Септо-оптическая дисплазия - клиника, диагностика

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 20.12.2024

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Септооптическая дисплазия (СОД)

2. Определения:
• Сочетание гипоплазии зрительного нерва и аномалий средней линии головного мозга ± гипофункции гипофиза
• Недавние исследования позволяют предположить, что гипоплазия зрительного нерва, гипофункция гипофиза и отсутствие ППП, часто сочетающиеся при СОД, не связаны между собой эмбриологически:
о Гипоплазия зрительного нерва - основная причина врожденной слепоты
• СОД плюс: этот термин используют для обозначения случаев с дополнительными пороками развития головного мозга:
о Этот термин может означать связь гипоплазии зрительного нерва, эндокринной дисфункции и отставания в развитии с сочетанными пороками развития головного мозга

б) Лучевая диагностика септооптической дисплазии:

1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Отсутствие ППП:
- Наличие рудиментарных передних листков не противоречит диагнозу

(Слева) На схематическом изображении показан проводящий путь зрительного анализатора. В рамку выделена область, которая видна при последующем 3D УЗИ. Она включает зрительный перекрест и зрительный тракт, обхватывающий ствол мозга.
(Справа) При 3D УЗИ под небольшим углом видны зрительные тракты (калиперы), расположенные спереди от ствола мозга В. Измерения сравнивают с нормативами. Иногда у плодов с отсутствующей ППП, но с нормальными размерами зрительного тракта не наблюдается нарушений зрения.

2. УЗИ при септооптической дисплазии:
• Отсутствие ППП:
о Передние рога соединяются по средней линии
о Во фронтальной плоскости передние рога с плоской или квадратной вершиной сходятся книзу
• Мозолистое тело сформировано, но может иметь меньшую, чем в норме, толщину
• Незначительная вентрикуломегалия (при узелковых уплотнениях стенки желудочков можно предположить гетеротопию серого вещества)
• Стекловидное тело используют как акустическое окно через глазное яблоко для визуализации оболочки зрительного нерва:
о Разрешения УЗИ недостаточно для того, чтобы отличить оболочки зрительного нерва от самого нерва
о Средний диаметр оболочки зрительного нерва в глазнице - 1,2 мм к 22-й неделе гестации и 2,6 мм к 36-й неделе
• 3D УЗИ:
о Реконструкция поверхности зрительного перекреста позволяет оценить размеры задней части зрительного тракта
о Диаметр зрительного тракта плода (в миллиметрах) = 0,0451951 + 0,0925759 х срок гестации (в неделях)
• 3D УЗИ и наблюдение за выборкой из 13 плодов с отсутствием ППП:
о 9 - с нормальным развитием зрительного тракта и нормальным зрением впоследствии
о 4 - с гипоплазией зрительного тракта:
- 2 прерванные беременности, диагноз гипоплазии зрительного нерва подтвержден патологоанатомическим исследованием
- 2 живых новорожденных: 1 слепой, 1 с односторонней гипоплазией, нарушением зрения и движений глазных яблок

3. МРТ при септооптической дисплазии:
• Обнаруживаемые симптомы аналогичны данным УЗИ
• МРТ позволяет выявить дополнительные патологические изменения, которые не видны при УЗИ:
о Гетеротопия серого вещества, шизэнцефалия, дисгенезия мозолистого тела
о Слияние столбов свода головного мозга (часто пропускают при СОД):
- Считалось специфическим признаком лобарной ГПЭ. Сейчас известно, что оно встречается и при других аномалиях средней линии
• В III триместре используют режим Т1-ВИ для получения сигнала низкой интенсивности от зрительного нерва на фоне сигнала высокой интенсивности от окружающей нерв жировой ткани глазницы:
о Толщина зрительного нерва ~ толщина внешних мышц глазного яблока

4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о Необходимо тщательное исследование всех плодов с отсутствующей ППП
о На всех детализированных изображениях головного мозга ищут структуры переднего отдела в форме якоря:
- В переднезаднем направлении они включают: ППП (ограниченную передними рогами), колено мозолистого тела, околомозолистую борозду и переднюю межполушарную борозду
о Важную роль играет МРТ, особенно если телосложение матери или положение плода затрудняют проведение УЗИ

(Слева) На увеличенном изображении нормально сформированного переднего отдела у плода на 30-й неделе гестации визуализируются межполушарная борозда, передняя часть мозолистого тела (колено), свод головного мозга и ППП в форме коробки между передними рогами боковых желудочков.
(Справа) На аналогичном изображении переднего отдела у другого плода видны межполушарная борозда, передняя часть мозолистого тела (колено) и раздельные столбы свода мозга ППП, которая должна находиться между передними рогами в отсутствует. При рождении ребенка была констатирована СОД.

в) Дифференциальная диагностика септооптической дисплазии:

1. Другие причины отсутствия ППП:
• АМТ:
о Боковые желудочки параллельны
о Кольпоцефалия (боковые желудочки в форме слезы)
о Патологическое направление мозолисто-краевой/около-мозолистой артерий
• Лобарная ГПЭ:
о Извилина пересекает среднюю линию (проще всего увидеть при МРТ)
о Непарная передняя мозговая артерия
о Могут выявляться пороки развития лицевого черепа
• Открытая шизэнцефалия:
о Односторонняя или двусторонняя расщелина паренхимы головного мозга, выстланная серым веществом:
- Расщелина расположена между поверхностью коры больших полушарий и стенкой желудочка
• Стенка желудочка может быть выгнута в сторону дефекта
• Изолированная агенезия прозрачной перегородки:
о При отсутствии ППП новорожденным требуется тщательное послеродовое обследование
о Следует исключить диагноз изолированного отсутствия перегородки

(Слева) При УЗИ глазницы в косой плоскости, проходящей через глазное яблоко, виден зрительный нерв в оболочке (маркеры). На 32-й неделе гестации диаметр в 1,1 мм меньше нормы, что позволяет предположить у плода с отсутствующей ППП гипоплазию зрительного нерва.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ на срезе, проходящем через глазницу, визуализируется нормально сформированный зрительный нерв (в отличие от комплекса зрительного нерва и его оболочки, различимых при УЗИ) в жировой ткани глазницы. Как показывает опыт, размер нерва должен примерно совпадать с размером внешних мышц глазного яблока. При проведении МРТ по поводу отсутствия ППП всегда необходимо исследовать зрительные нервы.

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Чаще всего гипоплазия зрительного нерва имеет спорадический характер
о Единственная связь гипоплазии зрительного нерва прослеживается с юным возрастом матери/первыми родами
• Генетика:
о Сложно отделить мутации, ведущие к гипоплазии зрительного нерва, от мутаций, служащих причинами других аномалий средней линии головного мозга

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Небольшой размер зрительного перекреста и нервов:
о Редкие/отсутствующие миелиновые волокна
о В 20% случаев наблюдается односторонняя гипоплазия зрительного нерва

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Диагноз СОД ставят на основании клинических наблюдений. Точные диагностические критерии до сих пор не установлены

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Гипоплазия зрительного нерва возникает в случае юного возраста матери при первой беременности
• Эпидемиология:
о СОД наблюдается у 1:10 000 живорожденных младенцев
о Агенезия ППП отмечается в общей популяции с частотой 2-3:100 000
о Соотношение полов: М = Ж

3. Естественное течение и прогноз:
• Ретроспективный анализ данных 80 детей с СОД, диагностированной на основании наличия >2 критериев, перечисленных ниже:
о Гипоплазия зрительного нерва, агенезия/дисгенезия прозрачной перегородки или мозолистого тела, гипоталамо-гипофизарная дисфункция:
- Гипоплазия зрительного нерва в 96% случаев (диагноз поставлен после выявления страбизма или нистагма)
- Гипоталамо-гипофизарная дисфункция в 55% случаев:
Наблюдали в 36% случаев в сочетании с гипоплазией зрительного нерва + дисгенезией прозрачной перегородки/мозолистого тела
Наблюдали в 15% случаев в сочетании с гипоплазией зрительного нерва, без дисгенезии прозрачной перегородки/мозолистого тела
Наблюдали только в 4% случаев в сочетании с дисгенезией прозрачной перегородки/мозолистого тела, без гипоплазии зрительного нерва
• Гипоплазия зрительного нерва сопровождалась:
о Гипоталамической дисфункцией:
- Нарушение регуляции температуры тела
- Пере-/недоедание, повышенная жажда
- Нарушение циклов сна
о Гипофункцией гипофиза в 75% случаев
о Задержкой развития в 71% случаев
о Расстройствами аутистического спектра
• Часто у детей с гипоплазией зрительного нерва выявляются аномалии строения мозолистого тела:
о У плода может отсутствовать ППП
о Пороки развития мозолистого тела часто сопровождаются отставанием в развитии, но не нарушением функции гипофиза
• Прогноз зависит от тяжести и сопутствующих пороков:
о Наличие симптоматики со стороны плода позволяет заподозрить более тяжелый вариант порока

4. Лечение септооптической дисплазии:
• Точная оценка состояния новорожденного эндокринологом-педиатром и офтальмологом
• У детей в возрасте

е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Не стоит связывать отсутствие ППП с «техническими причинами»
• ППП - маркер нормального развития ЦНС
о Ее отсутствие может быть признаком неврологической патологии
• Клинический диагноз изолированной СОД ставят новорожденным:
о Он требует стандартного офтальмологического обследования и подтверждения нормальной функции эндокринных желез
о Проведение такого обследования у плода невозможно
• Даже если отсутствие ППП не имеет эмбриологической связи с гипоплазией зрительного нерва, следует обследовать плод для выявления аномалий средней линии головного мозга/зрительного перекреста

Видео УЗИ головного мозга плода в норме

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.9.2021

Септооптическая дисплазия

Септооптическая дисплазия – врожденное заболевание, относящееся к порокам прозэнцефалической группы, характеризуется аномалиями развития зрительного нерва, гипофиза и прозрачной перегородки. Симптомами этого состояния являются нистагм и другие зрительные нарушения, признаки эндокринных расстройств (задержка роста и полового созревания), возможно развитие умственной отсталости. Диагностика септооптической дисплазии производится на основании данных общего осмотра больного, офтальмологических исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга, а также молекулярно-генетических анализов. Специфическое лечение не разработано, симптоматические мероприятия включают в себя коррекцию зрения и заместительную гормональную терапию при эндокринных расстройствах.

Общие сведения

Септооптическая дисплазия (синдром де Морсье) – врожденное нарушение развития головного мозга и зрительного аппарата различной (в том числе и генетической) природы. Причинами этого состояния, помимо генетических мутаций, могут выступать инфекции матери во время вынашивания ребенка, молодой возраст родителей, сосудистые нарушения у женщины. Название «септооптическая дисплазия» ввел французский педиатр Де Морсье, который в 1956 году составил наиболее обширное и полное описание этого состояния. В настоящий момент под синдромом Де Морсье врачи-генетики подразумевают только наследственную форму септооптической дисплазии. На сегодняшний день общая встречаемость этого заболевания (как приобретенных, так и наследственных форм) составляет примерно 1 случай на 10 000 новорожденных, мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Выраженность септооптической дисплазии может значительно отличаться у разных больных – от практически полного отсутствия симптомов до тяжелых нарушений, осложненных ДЦП, отставанием в физическом и умственном развитии.

Причины септооптической дисплазии

Септооптическая дисплазия наследственного характера развивается по причине мутаций в гене HESX1, расположенного на 3-й хромосоме. Этот ген принадлежит к обширному классу гомеобоксных генов, принимающих активное участие в регуляции процессов эмбриогенеза. В частности, HESX1 регулирует эмбриональное развитие структур головного мозга (прозрачной перегородки, гипофиза, хиазмы, зрительного нерва), поэтому его мутации приводят к развитию септооптической дисплазии. Кроме этого, доказано участие данного гена в регуляции осевой и двухсторонне-симметричной структуры тела. На сегодняшний день выявлено четыре типа миссенс-мутаций гена HESX1, наличие которых обуславливает появление признаков септооптической дисплазии, все они наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Выраженность симптомов заболевания может существенно различаться – от незначительных зрительных нарушений (миопии, косоглазия) до яркой клинической картины со слепотой, гипопитуитаризмом и тяжелой умственной отсталостью. Исследователи пока не нашли взаимосвязи между типом мутации HESX1 и тяжестью симптомов септооптической дисплазии. Возможно, развитие этого заболевания является результатом совокупного влияния как внутренних (генетических), так и внешних факторов. Также остается неясным то обстоятельство, что у детей молодых матерей (в возрасте менее 23 лет) септооптическая дисплазия возникает чаще, а ее наследственная разновидность протекает намного тяжелее.

Патогенез септооптической дисплазии заключается в нарушении процесса дифференцировки эмбриональных тканей в области зачатков гипофиза, хиазмы, мозолистого тела и других структур мозга. По этой причине данное заболевание в тяжелых случаях может сопровождаться другими неврологическими симптомами – детским церебральным параличом, умственной отсталостью. Практически всегда при септооптической дисплазии выявляются те или иные нарушения зрения и эндокринные расстройства, обусловленные пороками развития гипофиза. Из-за этого возможно возникновение вторичных патологий, вызванных аномальной функцией желез внутренней секреции.

Симптомы септооптической дисплазии

Возраст появления симптомов септооптической дисплазии сильно варьирует у разных больных, в тяжелых случаях диагноз может быть поставлен в первые дни и месяцы жизни, при стертой форме заболевания – лишь в младшем или даже старшем детском возрасте. Обычно первым проявлением патологии становится развитие горизонтального нистагма, обусловленное гипоплазией зрительного нерва. Еще раньше при осмотре ребенка могут определяться признаки эндокринной недостаточности гипофиза: гипогликемия, уменьшенный размер половых органов, аномальная желтуха. В редких случаях в первые месяцы жизни при септооптической дисплазии возникают судорожные припадки, длительное сохранение транзиторных рефлексов и другие неврологические нарушения.

По мере роста ребенка, страдающего септооптической дисплазией, может выявляться отставание как в физическом, так и в интеллектуальном развитии. Патологии зрения нарастают, нередко случаются эпилептические припадки. У таких больных обычно раньше, чем у сверстников, начинается процесс полового созревания, обусловленный эндокринными расстройствами. Однако в ряде случаев эндокринные нарушения могут быть выражены довольно слабо или совсем отсутствовать. Такая же ситуация и с задержкой психического развитием больных септооптической дисплазией – она колеблется от нормального интеллекта до глубокой умственной отсталости. Последняя может указывать на наличие сопутствующих пороков развития головного мозга – голопрозэнцефалии, гипоплазии мозолистого тела. Непостоянство симптомов и различная степень их выраженности значительно осложняет диагностику септооптической дисплазии.

Диагностика и лечение септооптической дисплазии

Для определения септооптической дисплазии используются результаты общего осмотра больного, неврологические и офтальмологические исследования, магнитно-резонансная и компьютерная томография, молекулярно-генетические анализы. При осмотре может обнаруживаться отставание в физическом развитии (у детей раннего возраста), раннее наступление полового созревания (у подростков), признаки множественной гормональной недостаточности. Офтальмологическое обследование может выявить нистагм и признаки гипоплазии зрительного нерва – уменьшение размеров диска зрительного нерва, ослабление всех пиков на ЭРГ, полную слепоту. Однако по клинической картине диагностировать септооптическую дисплазию достаточно проблематично, поскольку это состояние характеризуется значительной вариабельностью симптомов.

На магнитно-резонансной томографии определяется отсутствие или выраженное недоразвитие прозрачной перегородки, аплазия или гипоплазия зрительного нерва, в ряде случаев – недоразвитие мозолистого тела. Выявляются нарушения в формировании гипофиза, в особенно тяжелых случаях септооптической дисплазии могут обнаруживаться другие пороки центральной нервной системы, например, голопрозэнцефалия. Биохимический анализ крови позволяет подтвердить наличие недостаточности гормона роста (соматотропина) и других гормонов гипофиза. Молекулярно-генетическая диагностика осуществляется врачом-генетиком, производится прямое секвенирование гена HESX1 с целью подтверждения мутаций. Отсутствие генетических дефектов не является поводом для исключения септооптической дисплазии, так как заболевание может возникать вследствие причин ненаследственного характера. «Золотым стандартом» в диагностике этого состояния являются данные МРТ и КТ.

Специфического лечения септооптической дисплазии не существует, применяют симптоматические и паллиативные лечебные мероприятия. При наличии эндокринных нарушений назначают заместительную терапию, схема которой зависит от характера гормональной дисфункции, что определяется в рамках анализа крови. В большинстве случаев септооптической дисплазии нарушения зрения практически не поддаются коррекции. Симптоматическая терапия включает в себя применение противосудорожных препаратов (при эпилептических припадках) и ноотропных средств, работу детских психологов с больным ребенком при умственной отсталости.

Прогноз и профилактика септооптической дисплазии

Прогноз септооптической дисплазии чаще всего неопределенный из-за сильной вариабельности проявлений заболевания. При наличии тяжелой гипоплазии зрительных нервов, гипофиза, прозрачной перегородки существует крайне высокий риск летального исхода в раннем детстве из-за многочисленных нарушений. Аналогично ухудшают прогноз септооптической дисплазии сопутствующие патологии – детский церебральный паралич, голопрозэнцефалия. Во многих случаях заболевание протекает достаточно благоприятно – симптомы ограничиваются незначительными нарушениями зрения, иногда наличием слабо выраженной умственной отсталости, повышенным риском судорожных припадков. Профилактика септооптической дисплазии возможна только в отношении форм заболевания, обусловленных ненаследственными причинами – инфекционными болезнями матери, ее молодым (юным) возрастом, сосудистыми нарушениями во время беременности.

Соединительнотканная дисплазия

Соединительнотканная дисплазия – группа полиморфных в клиническом отношении патологических состояний, обусловленных наследственными или врожденными дефектами синтеза коллагена и сопровождающихся нарушением функционирования внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто соединительнотканная дисплазия проявляется изменением пропорций тела, костными деформациями, гипермобильностью суставов, привычными вывихами, гиперэластичной кожей, клапанными пороками сердца, хрупкостью сосудов, мышечной слабостью. Диагностика основана на фенотипических признаках, биохимических показателях, данных биопсии. Лечение соединительнотканной дисплазии включает ЛФК, массаж, диету, медикаментозную терапию.

Соединительнотканная дисплазия – понятие, объединяющее различные заболевания, обусловленные наследственной генерализованной коллагенопатией и проявляющиеся снижением прочности соединительной ткани всех систем организма. Популяционная частота соединительнотканной дисплазии составляет 7-8%, однако предполагается, что отдельные ее признаки и малые недифференцированные формы могут встречаться у 60-70% населения. Соединительнотканная дисплазия попадает в поле зрения клиницистов, работающих в разных медицинских областях – педиатрии, травматологии и ортопедии, ревматологии, кардиологии, офтальмологии, гастроэнтерологии, иммунологии, пульмонологии, урологии и др.

Причины

В основе развития соединительнотканной дисплазии лежит дефект синтеза или структуры коллагена, белково-углеводных комплексов, структурных белков, а также необходимых ферментов и кофакторов. Непосредственной причиной рассматриваемой патологии соединительной ткани выступают различного рода воздействия на плод, приводящие к генетически детерминированному изменению фибриллогенеза внеклеточного матрикса. К таким мутагенным факторам относятся:

неблагоприятная экологическая обстановка,
неполноценное питание и вредные привычки матери,
стрессы,
отягощенное течение беременности и пр.

Некоторые исследователи указывают на патогенетическую роль гипомагниемии в развитии соединительнотканной дисплазии, основываясь на выявлении дефицита магния при спектральном исследовании волос, крови, ротовой жидкости. Синтез коллагена в организме кодируется более 40 генами, в отношении которых описано свыше 1300 видов мутаций. Это обусловливает разнообразие клинических проявлений соединительнотканных дисплазий и усложняет их диагностику.

Классификация

Соединительнотканная дисплазия подразделяются на дифференцированные и недифференцированные. К числу дифференцированных дисплазий относятся заболевания с определенным, установленным типом наследования, четкой клинической картиной, известными генными дефектами и биохимическими нарушениями. Наиболее типичными представителями данной группы наследственных заболеваний соединительной ткани служат синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана, несовершенный остеогенез, мукополисахаридозы, системный эластоз, диспластический сколиоз, синдром Билса (врожденная контрактурная арахнодактилия) и др. Группу недифференцированных соединительнотканных дисплазий составляют различные патологии, чьи фенотипические признаки не соответствуют ни одному из дифференцированных заболеваний.

По степени выраженности выделяют следующие виды соединительнотканных дисплазий: малые (при наличии 3-х и более фенотипических признаков), изолированные (с локализацией в одном органе) и собственно наследственные заболевания соединительной ткани. В зависимости от преобладающих диспластических стигм различают 10 фенотипических вариантов соединительнотканной дисплазии:

Марфаноподо6ная внешность (включает 4 и более фенотипических признака скелетной дисплазии).
Марфаноподо6ный фенотип (неполный набор признаков синдрома Марфана).
МАSS-фенотип (включает поражение аорты, митрального клапана, скелета и кожи).
Первичный пролапс митрального клапана (характеризуется ЭхоКГ-признаками митрального пролапса, изменениями со стороны кожи, скелета, суставов).
Классический элерсоподобный фенотип (неполный набор признаков синдрома Элерса-Данлоса).
Гипермобильный элерсоподобный фенотип (характеризуется гипермобильностью суставов и сопутствующими осложнениями – подвывихами, вывихами, растяжениями, плоскостопием; артралгиями, вовлечением костей и скелета).
Гипермобильность суставов доброкачественная (включает повышенный объем движений в суставах без заинтересованности костно-скелетной системы и артралгий).
Недифференцированная соединительнотканная дисплазия (включает 6 и более диспластических стигм, которых, однако, недостаточно для диагностики дифференцированных синдромов).
Повышенная диспластическая стигматизация с преимущественными костно-суставными и скелетными признаками.
Повышенная диспластическая стигматизация с преимущественными висцеральными признаками (малыми аномалиями сердца или других внутренних органов).

Поскольку описание дифференцированных форм соединительнотканной дисплазии подробно дано в соответствующих самостоятельных обзорах, в дальнейшем речь пойдет о ее недифференцированных вариантах. В том случае, когда локализация соединительнотканной дисплазии ограничена одним органом или системой, она является изолированной. Если дисплазия соединительной ткани проявляется фенотипически и захватывает, как минимум, один из внутренних органов, данное состояние рассматривается как синдром соединительнотканной дисплазии.

Симптомы соединительнотканной дисплазии

Фенотипические признаки

Внешние признаки соединительнотканной дисплазии представлены конституциональными особенностями, аномалиями развития костей скелета, кожи и др. Пациенты с дисплазией соединительной ткани имеют астеническую конституцию: высокий рост, узкие плечи, дефицит массы тела. Нарушения развития осевого скелета могут быть представлены сколиозом, кифозом, воронкообразной или килевидной деформациями грудной клетки, ювенильным остеохондрозом.

Краниоцефальные стигмы соединительнотканной дисплазии нередко включают долихоцефалию, нарушения прикуса, аномалии зубов, готическое небо, несращение верхней губы и нёба. Патология костно-суставной системы характеризуется О-образной или Х-образной деформацией конечностей, синдактилией, арахнодактилией, гипермобильностью суставов, плоскостопием, склонностью к привычным вывихам и подвывихам, переломам костей.

Со стороны кожных покровов отмечается повышенная растяжимость (гиперэластичность) или, напротив, хрупкость и сухость кожи. Нередко на ней без видимых причин возникают стрии, пигментные пятна либо очаги депигментации, сосудистые дефекты (телеангиэктазии, гемангиомы). Слабость мышечной системы при соединительнотканной дисплазии обусловливает склонность к опущению и выпадению внутренних органов, грыжам, мышечной кривошее. Из других внешних признаков соединительнотканной дисплазии могут встречаться такие микроаномалии, как гипо- или гипертелоризм, лопоухость, асимметрия ушей, низкая линия роста волос на лбу и шее и др.

Изменения со стороны внутренних органов

Висцеральные поражения протекают с заинтересованностью ЦНС и вегетативной нервной системы, различных внутренних органов. Неврологические нарушения, сопутствующие соединительнотканной дисплазии, характеризуются вегето-сосудистой дистонией, астенией, энурезом, хронической мигренью, нарушением речи, высокой тревожностью и эмоциональной неустойчивостью. Синдром соединительнотканной дисплазии сердца может включать в себя пролапс митрального клапана, открытое овальное окно, гипоплазию аорты и легочного ствола, удлинение и избыточную подвижность хорд, аневризмы коронарных артерий или межпредсердной перегородки.

Следствием слабости стенок венозных сосудов служит развитие варикозного расширения вен нижних конечностей и малого таза, геморрой, варикоцеле. Пациенты с соединительнотканной дисплазией имеют склонность к возникновению артериальной гипотензии, аритмий, атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокад, кардиалгий, внезапной смерти.

Кардиальным проявлениям нередко сопутствует бронхолегочный синдром, характеризующийся наличием кистозной гипоплазии легких, бронхоэктазов, буллезной эмфиземы, повторных спонтанных пневмотораксов. Характерно поражение ЖКТ в виде опущения внутренних органов, дивертикулов пищевода, гастроэзофагеального рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Типичными проявлениями патологии органа зрения при соединительнотканной дисплазии служат близорукость, астигматизм, дальнозоркость, нистагм, косоглазие, подвывих и вывих хрусталика.

Со стороны мочевыделительной системы может отмечаться нефроптоз, недержание мочи, почечные аномалии (гипоплазия, удвоение, подковообразная почка) и пр. Репродуктивные нарушения, ассоциированные с соединительнотканной дисплазией, у женщин могут быть представлены опущением матки и влагалища, метро- и меноррагией, самопроизвольными абортами, послеродовыми кровотечениями; у мужчин возможен крипторхизм. Лица, имеющие признаки соединительнотканной дисплазии, склонны к частым ОРВИ, аллергическим реакциям, геморрагическому синдрому.

Диагностика

Заболевания из группы соединительнотканных дисплазий не всегда диагностируются правильно и своевременно. Часто больные с теми или иными признаками дисплазии наблюдаются у врачей разных специальностей: травматологов, неврологов, кардиологов, пульмонологов, нефрологов, гастроэнтерологов, офтальмологов и др. Распознавание недифференцированных форм соединительнотканной дисплазии усложняется отсутствием единых алгоритмов диагностики.

Наибольшей диагностической значимостью обладает выявление совокупности фенотипических и висцеральных признаков. С целью обнаружения последних широко применяются ультразвуковые (ЭхоКГ, УЗИ почек, УЗИ органов брюшной полости), эндоскопические (ФГДС), электрофизиологические (ЭКГ, ЭЭГ), рентгенологические (рентгенография легких, суставов, позвоночника и др.) методы. Выявление характерных полиорганных нарушений, главным образом, со стороны опорно-двигательной, нервной и сердечно-сосудистой систем с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии соединительнотканной дисплазии.

Дополнительно исследуются биохимические показатели крови, система гемостаза, иммунный статус, проводится биопсия кожи. В качестве метода скрининг-диагностики соединительнотканной дисплазии предложено проводить исследование папиллярного рисунка кожи передней брюшной стенки: выявление неоформленного типа папиллярного рисунка служит маркером диспластических нарушений. Семьям, где имеются случаи соединительнотканной дисплазии, рекомендуется пройти медико-генетическое консультирование.

Лечение соединительнотканной дисплазии

Специфического лечения соединительнотканной дисплазии не существует. Пациентам рекомендуется придерживаться рационального режима дня и питания, оздоровительных физических нагрузок. С целью активизации компенсаторно-приспособительных возможностей назначаются курсы ЛФК, массажа, бальнеотерапии, физиотерапии, иглорефлексотерапии, остеопатии.

В комплексе лечебных мероприятий, наряду с синдромальной медикаментозной терапией, используются метаболические препараты (L-карнитин, коэнзим Q10), препараты кальция и магния, хондропротекторы, витаминно-минеральные комплексы, антиоксидантные и иммуномодулирующие средства, фитотерапия, психотерапия.

Прогноз

Прогноз соединительнотканной дисплазии во многом зависит от степени выраженности диспластических нарушений. У пациентов с изолированными формами качество жизни может не нарушаться. У больных с полисистемным поражением повышен риск ранней и тяжелой инвалидизации, преждевременной смерти, причинами которой могут выступать фибрилляция желудочков, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты, геморрагический инсульт, тяжелые внутренние кровотечения и др.

Дисплазия шейки матки

Под дисплазией шейки матки понимают атипические изменения эпителия в ее влагалищной части, относящиеся к предраковым процессам. На ранних стадиях своего развития дисплазия шейки матки является обратимым заболеванием, поэтому ее своевременное обнаружение и устранение является надежным способом профилактики онкологического риска. В отличие от эрозии, возникающей при механическом травмировании тканей, при дисплазии нарушения затрагивают клеточные структуры тканей, выстилающих шейку матки. Заболевание дисплазией шейки матки приходится, в основном, на возраст 25-35 лет и составляет 1,5 случая на 1000 женщин. Отсутствие явных клинических симптомов при дисплазии шейки матки на первый план в диагностике ставит инструментальные, клинические и лабораторные методики.

МКБ-10

В отличие от эрозии, возникающей при механическом травмировании тканей, при дисплазии нарушения затрагивают клеточные структуры тканей, выстилающих шейку матки. Заболевание дисплазией шейки матки приходится, в основном, на возраст 25-35 лет и составляет 1,5 случая на 1000 женщин. Для понимания, патологических процессов, происходящих при дисплазии шейки матки, необходимо составить представление об особенностях ее анатомо-физиологического строения.

Виды дисплазии шейки матки

Нижний, узкий, цилиндрический отдел матки, частично расположенный в брюшной полости и частично вдающийся во влагалище (соответственно надвлагалищная и влагалищная часть), представляет собой шейку матки.

Влагалищную часть шейки матки обследуют при помощи влагалищных зеркал во время гинекологического осмотра. Внутри по шейке матки проходит узкий цервикальный (шеечный) канал длиной 1-1,5 см, один конец которого (наружный зев) открывается во влагалище, а другой (внутренний зев) – в полость матки, соединяя их.

Изнутри цервикальный канал выстлан слоем эпителиальных цилиндрических клеток и содержит шеечные железы, продуцирующие слизь. Слизистый секрет шеечного канала препятствует заносу микрофлоры из влагалища в матку. Эпителиальные цилиндрические клетки имеют ярко-красный цвет.

В зоне наружного маточного зева эпителиальные цилиндрические клетки шеечного канала переходят в многослойный плоский эпителий, покрывающий стенки влагалища, влагалищной части шейки матки и не имеющий желез. Плоский эпителий окрашен в бледно-розовый цвет и имеет многослойную структуру, состоящую из:

базально-парабазального слоя - самого нижнего, глубокого слоя эпителия, образуемого базальными и парабазальными клетками. Базальный слой плоского эпителия граничит с нижерасположенными тканями (мышцами, сосудами, нервными окончаниями) и содержит молодые клетки, способные к размножению путем деления;
промежуточного слоя;
функционального (поверхностного) слоя.

В норме клетки базального слоя округлой формы, с одним крупным круглым ядром. Постепенно созревая и перемещаясь в промежуточный и поверхностный слои, форма базальных клеток уплощается, а ядро уменьшается в размере. Достигнув поверхностного слоя, клетки становятся уплощенными с очень маленьким ядром.

Дисплазия шейки матки характеризуется нарушениями в строении клеток и слоев плоского эпителия. Измененные эпителиальные клетки становятся атипичными – крупными, бесформенными, с множественными ядрами и исчезновением разделения эпителия на слои.

Дисплазия шейки матки может затрагивать различные слои клеток плоского эпителия. Выделяют 3 степени дисплазии шейки матки в зависимости от глубины патологического процесса. Чем больше слоев эпителия поражено, тем тяжелее степень дисплазии шейки матки. По международной классификации выделяют:

Легкую дисплазию шейки матки (CIN I, дисплазия І) – изменения в строении клеток выражены слабо и затрагивают нижнюю треть многослойного плоского эпителия.
Умеренную дисплазию шейки матки (CIN II, дисплазия ІІ) – изменения в строении клеток наблюдаются в нижней и средней трети толщи плоского эпителия.
Тяжелую дисплазию шейки матки или неинвазивный рак (CIN III, дисплазия ІІІ) – патологические изменения встречаются во всей толще эпителиальных клеток, но не распространяются на сосуды, мышцы, нервные окончания, как при инвазивном раке шейки матки, затрагивающем эти структуры.

Причины дисплазии шейки матки

Наиболее часто развитие дисплазии шейки матки вызывают онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ-16 и ВПЧ-18). Эта причина выявляется у 95-98% пациенток с дисплазией шейки матки. При длительном нахождении в организме и клетках плоского эпителия (1-1,5 года), папилломавирусная инфекция вызывает изменения в строении клеток, т. е. дисплазию. Этому способствуют некоторые отягощающие фоновые факторы:

иммунодефицит – подавление иммунной реактивности хроническими заболеваниями, стрессами, лекарственными препаратами, неправильным питанием и т. д.;
табакокурение активное и пассивное – увеличивает вероятность развития дисплазии шейки матки в 4 раза;
затяжные хронические воспаления половых органов;
нарушения гормонального фона, вызванные менопаузой, беременностью, употреблением гормоносодержащих лекарств;
ранняя половая жизнь и роды;
травматические повреждения шейки матки.

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки практически не дает самостоятельной клинической картины. Скрытое течение дисплазии наблюдается у 10% женщин. Гораздо чаще к дисплазии шейки матки присоединяется микробная инфекция, вызывающая патологические симптомы кольпита или цервицита: жжение или зуд, выделения из половых путей необычного цвета, консистенции или запаха, иногда с примесью крови (после использования тампонов, полового акта и т.д.). Болевые ощущения при дисплазии шейки матки практически всегда отсутствуют. Дисплазии шейки матки могут иметь длительное течение и самостоятельно регрессировать после соответствующего лечения воспалительных процессов. Однако, обычно процесс дисплазии шейки матки носит прогрессирующее течение.

Дисплазия шейки матки часто протекает вместе с такими заболеваниями, как остроконечные кондиломы влагалища, вульвы, заднего прохода, хламидиоз, гонорея.

Отсутствие явных клинических симптомов при дисплазии шейки матки на первый план в диагностике ставит инструментальные, клинические и лабораторные методики.

Диагностика дисплазии шейки матки

Схема диагностики дисплазии шейки матки состоит из:

осмотра шейки матки при помощи влагалищных зеркал – с целью обнаружения видимых глазом, клинически выраженных форм дисплазии (изменение окраски слизистой, блеск вокруг наружного зева, пятна, разрастание эпителия и др.);
кольпоскопии – осмотра шейки матки кольпоскопом – оптическим аппаратом, увеличивающим изображение более чем в 10 раз и одновременное проведение диагностических проб - обработки шейки матки раствором Люголя и уксусной кислоты;
цитологического исследования ПАП-мазка – при дисплазии шейки матки исследование под микроскопом соскоба, полученного с разных участков, позволяет выявить атипичные клетки. Также с помощью ПАП-мазка обнаруживаются клетки-маркеры папилломавирусной инфекции, имеющие сморщенные ядра и ободок, являющиеся местом локализации вируса папилломы человека;
гистологического исследования биоптата – фрагмента ткани, взятого в ходе биопсии шейки матки из зоны, подозрительной на дисплазию. Является наиболее информативным методом выявления дисплазии шейки матки;
иммунологических ПЦР-методов – для выявления ВПЧ-инфекции, установления штаммов вируса и вирусной нагрузки (концентрации вируса папилломы в организме). Выявление наличия или отсутствия онкогенных типов ВПЧ позволяет определить выбор метода лечения и тактику ведения пациентки с дисплазией шейки матки.

Лечение дисплазии шейки матки

Выбор способа лечения дисплазии шейки матки определяется степенью дисплазии, возрастом женщины, размером зоны поражения, сопутствующими заболеваниями, намерениями пациентки сохранить детородную функцию. Ведущее место в лечении дисплазии шейки матки занимают:

Иммуностимулирующая терапия (иммуномодуляторы, интерфероны и их индукторы) – показаны при обширных поражениях и течении дисплазии шейки матки, склонном к рецидивам.
Методы хирургического вмешательства:

деструкция (удаление) атипичного участка с помощью криотерапии (воздействия жидким азотом), электрокоагуляции, радиоволновой терапии, аргонового или углекислого лазера;
оперативное удаление зоны дисплазии шейки матки (конизация) или всей шейки матки (ампутация).

При степени дисплазии І и ІІ, небольших размерах измененной зоны, молодом возрасте пациентки часто выбирается выжидательная тактика ввиду высокой вероятности самостоятельного регресса дисплазии шейки матки. Проведение повторных (каждые 3-4 месяца) цитологических исследований и получение двух положительных результатов, подтверждающих наличие дисплазии шейки матки, является показанием к решению вопроса о хирургическом лечении. Лечение дисплазии ІІІ проводят онкогинекологи, с использованием одного из хирургических способов (включая конусовидную ампутацию шейки матки).

Перед проведением любого из способов хирургического лечения дисплазии шейки матки назначается курс противовоспалительной терапии, направленной на санацию инфекционного очага. В результате этого нередко уменьшается степень дисплазии шейки матки или происходит ее полное устранение.

Реабилитация после лечения

После проведения хирургического лечения дисплазии шейки матки период реабилитации длится около 4 недель. В это время могут отмечаться:

боли ноющего характера внизу живота на протяжении 3-5 дней (длительнее всего – после деструкции лазером);
выделения из половых путей - обильные, иногда с запахом на протяжении 3-4 недель (длительнее всего - после проведения криодеструкции);
обильное, длительное кровотечение из половых органов, интенсивные боли внизу живота, подъем температуры тела до 38 °С и выше – служат показаниями для немедленной медицинской консультации.

С целью скорейшего выздоровления, более быстрого заживления и предотвращения осложнений, необходимым является соблюдение полового покоя, исключение спринцеваний, подъема тяжестей, использования гигиенических тампонов и точное выполнение всех рекомендаций и назначений врача.

Наблюдение и профилактика дисплазии шейки матки

Первый контроль излеченности дисплазии шейки матки проводится спустя 3-4 месяца после хирургического лечения. Берутся цитологические мазки с последующими ежеквартальными повторами в течение года. Отрицательные результаты, показывающие отсутствие дисплазии шейки матки, позволяют в дальнейшем проводить обследование планово, при ежегодных диспансерных осмотрах.

Для профилактики дисплазии шейки матки и ее рецидивов рекомендуется:

включение в рацион питания всех микроэлементов и витаминов, в особенности витаминов А, группы В, селена;
своевременная санация всех очагов инфекций;
отказ от табакокурения;
применение барьерной контрацепции (при случайных половых контактах);
регулярное наблюдение гинеколога (1-2 раза в год) с исследованием цитологического соскоба с шейки матки.

Перспективы лечения дисплазии шейки матки

Современная гинекология имеет эффективные методы диагностики и лечения дисплазии шейки матки, позволяющие избежать ее перерождения в рак. Раннее выявление дисплазии шейки матки, соответствующая диагностика и лечение, дальнейший регулярный врачебный контроль позволяют излечить практически любую стадию заболевания. После применения хирургических методик частота излеченности дисплазии шейки матки составляет 86-95%. Рецидивное течение дисплазии шейки матки наблюдается у 5-10% пациенток, перенесших хирургическое вмешательство, вследствие носительства папилломавируса человека или неполного иссечения патологического участка. При отсутствии лечения 30-50% дисплазий шейки матки перерождаются в инвазивный рак.

Септо-оптическая дисплазия - клиника, диагностика

Диагностика септооптической дисплазии на МРТ, КТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Септооптическая дисплазия (СОД)
2. Синонимы:
• Синдром де Морсье
• Сидром Kaplan-Grumbach-Hoyt
• Супраселлярная дисгенезия
• Септооптическитипофизарная дисгенезия
3. Определение:
• Гетерогенные изменения характеризуются гипоплазией зрительного нерва (ГЗН), отсутствием прозрачной перегородки, дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы:
о Де Морсье (1956): описаны семь пациентов с септооптической дисплазией (СОД)
о Hoyt (1978): описано сочетание септооптической дисплазии (СОД) с гипопитуитаризмом
• Некоторые авторы считают септооптическую дисплазию (СОД) и лобарную голопрозэнцефалию «перекрывающимися» состояниями
• СОД плюс: аномалии зрительных нервов/хиазмы, прозрачной перегородки, гипофиза + кортикальные дисплазии

б) Визуализация септооптической дисплазии (СОД):

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Отсутствие прозрачной перегородки, малые размеры хиазмы зрительных нервов
• Локализация:
о Зрительные нервы, гипофиз, прозрачная перегородка
• Размеры:
о Малые размеры зрительных нервов
о Малые размеры гипофиза в сочетании с эктопией его задней доли
о Отсутствие прозрачной перегородки
• Морфология:
о Корональные срезы:
- Уплощение крыши желудочков
- Заострение книзу передних рогов боковых желудочков

2. КТ при септооптической дисплазии (СОД):
• Бесконтрастная КТ:
о Отсутствие прозрачной перегородки
о Большие размеры боковых желудочков
о Малые размеры зрительных отверстий глазниц на аксиальных и корональных срезах

(а) МРТ, последовательность, получаемая в устойчивом состоянии (FIESTA) с толщиной среза 1 мм, аксиальный срез: определяется значительное истончение интраорбитального отдела правого зрительного нерва. Последовательности, основанные на намагниченности в устойчивом состоянии, идеально подходят для оценки зрительных нервов, как в интраорбитальных, так и в интракраниальных отделах.
(б) МРТ, последовательность, получаемая в устойчивом состоянии (FIESTA) с толщиной среза 1 мм, аксиальный срез: у того же пациента определяются малые размеры интракраниального отдела правого зрительного нерва. Сравните его с нормальным левым зрительным нервом.

3. МРТ при септооптической дисплазии (СОД):
• Т1-ВИ:
о Исследование в трех взаимно перпендикулярных плоскостях имеет ключевое значение для выявления всех изменений:
- Отсутствие прозрачной перегородки (может быть представлена фрагментарно)
- Уплощение крыши передних рогов боковых желудочков, заострение их книзу
- Малые размеры зрительных нервов/их хиазмы (подавление сигнала от жира помогает в визуализации зрительных нервов)
- ± тонкая воронка гипофиза, малые размеры передней доли гипофиза
- ± эктопия задней доли гипофиза
- Каллозально-форникальная непрерывность или слияние по средней линии структур свода
- Тонкое мозолистое тело
- Вертикальное расположение гиппокампов
- ± гипоплазия/аплазия обонятельных нервов
- ± шизэнцефалия
- ± гетеротопия, полимикрогирия
- Средне-заднемозговые аномалии (короткий средний мозг, малые размеры моста, толстая пластинка четверохолмия, дисплазия червя) являются значительными, хотя и в недостаточной степени признанными, компонентами спектра аномалий септооптической дисплазии
• Т2-ВИ:
о Гипоплазия серпа (особенно в передних отделах) ± гипомиелинизация
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о ± эктопия задней доли гипофиза
о Задержка контрастирования передней доли гипофиза на динамических сканах

4. Ангиография:
• Обычные

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Корональные, сагиттальные тонкие срезы через турецкое седло/орбиты
о Используйте подавление сигнала от жира или CISS/FIESTA/SPACE для лучшей визуализации зрительных нервов

(а) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: мозолистое тело растянуто, свод мозга имеет низкое расположение, что предполагает отсутствие прозрачной перегородки. Хиазма зрительных нервов имеет очень маленькие размеры, а воронка гипофиза значительно истончена.
(б) МРТ, Т1 -ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента подтверждается отсутствие прозрачной перегородки, наряду с которым визуализируются другие аномалии развития мозга, такие как задняя сильвиева полимикрогирия, а также наличие трансмантийных столбиков гетеротопированного серого вещества, проходящих от верхушки правого затылочного рога до медиальной затылочной коры. (а) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: аномалия развития мозолистого тела в виде его прерывания в области колена в сочетании с аномальным утолщением и уплощением его ствола. Хиазма зрительных нервов истончена, воронка гипофиза не визуализируется, а его передняя доля уменьшена в размерах.
(б) МРТ, Т1 -ВИ, корональный срез: у этого же пациента определяется очень маленькие размеры зрительных трактов, воронки гипофиза и его передней доли. Нижние отделы передних рогов заострены и изгибаются вокруг свода мозга.

в) Дифференциальная диагностика септооптической дисплазии (СОД):

1. Синдромы, симптомы которых перекрываются с симптомами септооптической дисплазией:
• Оптико-инфундибулярная дисплазия, нормально сформированная прозрачная перегородка
• Шизэнцефалия в сочетании с отсутствием прозрачной перегородки

2. Синдром Каллмана:
• Отсутствие обонятельных нервов
• ± аномалии зрительных структур, прозрачной перегородки, гипофиза

3. Голопрозэнцефалия:
• Сходна с СОД
о Многие считают ГПЭ и СОД одной и той же патологией 4. Изолированная эктопия задней доли гипофиза:
• Нормально сформированные зрительные нервы/их хиазма, прозрачная перегородка

г) Патология септооптической дисплазии (СОД):

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Теории:
- Наследственный дефект срединных структур (легкая разновидность голопрозэнцефалии)
- Или вторичная дегенерация волокон зрительных нервов вследствие поражения головного мозга
- Или сосудистые нарушения (полевой дефект) во время эмбрионального развития головного мозга
- Повреждение головного мозга и зрительных нервов в период около шестой недели гестации
- Тератогены: цитомегаловирус, противосудорожные препараты, алкоголь, материнский диабет
• Генетика:
о Большинство являются спорадическими
о Некоторые имеют аутосомно-доминантное или рецессивное наследование
о В некоторых случаях наблюдаются мутации в гене HESX1:
- Гомозиготные мутации = полный синдром
- Гетерозиготные мутации = более легкие гипофизарные фенотипы
о Инактивация HESX1 (3р21,2—3р21.2) за счет Arg53Cys замены приводит к недостаточности передней доли гипофиза (не встречается при спорадической СОД)
о Также описаны мутации FGFR1, PROKR2
• Ассоциированные аномалии:
о Септооптическая дисплазия (СОД) часто сочетается с другими аномалиями развития головного мозга:
- Наиболее часто = шизэнцефалия
- Перисильвиева полимикрогирия

2. Течение и прогноз:
• Гипоталамические и гипофизарные кризы; внезапная смерть (гиперкортицизм)
• Зависит от выраженности сопутствующих аномалий развития головного мозга и гипофиза

3. Лечение:
• Заместительная гормональная терапия

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте септооптическую дисплазию (СОД) у детей малого роста с отсутствием прозрачной перегородки
2. Советы по интерпретации изображений:
• Малые размеры зрительных нервов в сочетании с эктопией задней доли гипофиза и отсутствием прозрачной перегородки

Читайте также: