Симпатическая офтальмия

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Офтальмия симпатическая (симпатическое воспаление) – это заболевание второго глаза, которое возникает вследствие хронического травматического иридоциклита первого глаза. Хронический иридоциклит первого глаза, возникший после проникающего ранения, называют симпатизирующим воспалением.

Этиология и патогенез. Чаще всего заболевание развивается после проникающего ранения другого глаза, реже — после хирургического вмешательства на глазном яблоке, прободной язвы роговицы, распадающейся опухоли сосудистой оболочки. В патогенезе симпатической офтальмии большую роль отводят аутоиммунным реакциям. Морфологические изменения при симпатическом и симпатизирующем воспалении тождественны. Гистологическая картина напоминает туберкулезную гранулему, от которой отличается отсутствием творожистого распада и туберкулезных микобактерий. Инфильтрация может быть очаговой или диффузной.

Клиническая картина. Симпатическое воспаление может возникнуть в различные сроки после травмы — от 2 нед. до многих лет. Часто случаи возникновения заболевания происходит через 1—2 мес. после ранения. Возможно развитие симпатического воспаления и спустя некоторое время (1—2 мес.) после несвоевременного удаления травмированного глаза.

Различают несколько клинических форм симпатического воспаления. Стертая, или абортивная, форма серозного иридоциклита — самое раннее проявление заболевания в виде легкой перикорнеальной инъекции глазного яблока, отека эндотелия роговицы или единичных мелких преципитатов на ее задней поверхности. Эти изменения выявляются только при биомикроскопии. Жалоб больной не предъявляет. Острота зрения не понижена. Стертая форма может возникнуть как при вяло текущем посттравматическом иридоциклите другого глаза, так и при его субатрофии без каких-либо воспалительных явлений. При несвоевременно начатом лечении воспалительные явления могут прогрессировать и приводят к развитию серофибринозного или фибринозно-пластического иридоциклита.

При серозном или серофибринозном иридоциклите появляются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока, мелкие беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, небольшой отек и гиперемия радужки, единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика и помутнения стекловидного тела. Образуются единичные синехии, которые легко разрываются под действием мидриатиков.

Наиболее часто встречается смешанная форма симпатического воспаления, при которой иридоциклит сочетается с явлениями нейроретинита. Нейроретинит может развиваться одновременно с иридоциклитом, иногда он является первым признаком заболевания. Нейроретинит характеризуется гиперемией диска зрительного нерва, смазанностью его границ и расширением вен. Острота зрения обычно сохраняется (за исключением тех случаев, когда снижение зрения обусловлено изменениями в переднем отделе увеального тракта). Атрофия зрительного нерва не развивается.

При панувеите воспалительный процесс распространяется на весь увеальный тракт. В переднем отделе увеального тракта развивается серозный или чаще серофибринозный иридоциклит, а в заднем — нейроретинит и очаговый хориоретинит. Очаговый хориоретинит возникает обычно через несколько месяцев от начала заболевания и служит признаком прогрессирования процесса. Первоначально в нижневнутренней половине глазного дна на крайней периферии появляются единичные желтовато-белые очажки округлой или овальной формы без пигмента. По мере прогрессирования заболевания число их увеличивается и они распространяются в нижнюю, а затем и верхнюю половину глазного дна. Иногда отложения пигмента различной формы и величины появляются в макулярной области. При этом понижается острота зрения.

Публикации в СМИ

Симпатическая офтальмия — тяжёлая форма гранулематозного увеита, возникающего на нетравмированном глазе при проникающем ранении другого глаза. Частота. 0,2–2% среди проникающих ранений глаза.

Этиология. Аутоиммунное симпатическое воспаление с участием Аг увеальной ткани и сетчатки травмированного глаза.
Факторы риска • Проникающие ранения в области роговицы и склеры или в области ресничного тела, осложнённые посттравматическим увеитом • Перенесённые внутриглазные операции — экстракция катаракты, ириденклейзис, операции по поводу отслойки сетчатки, витрэктомия и др. • Перфорация гнойной язвы роговицы • Ранение глаза, осложнённое эндофтальмитом • Распад меланомы сосудистой оболочки глаза (крайне редко).
Патоморфология. В увеальном тракте обнаруживают эпителиоидно- и гигантоклеточные гранулёмы с пигментом.
Клиническая картина • Симпатический серозный иридоциклит — смешанная инъекция глазного яблока, беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, отёк и гиперемия радужки, помутнения в стекловидном теле. При смешанной форме на глазном дне — гиперемия диска зрительного нерва, нечёткость его границ, расширение вен • Симпатический фибринозно-пластический иридоциклит — выраженная смешанная инъекция глазного яблока, быстрое образование передних и задних синехий, что приводит к сращению и заращению зрачка, бомбажу радужки, вторичной глаукоме, иногда развиваются гипотония и субатрофия глазного яблока • Смешанная форма: на глазном дне — мелкие желтовато-белые друзоподобные очаги, признаки экссудативного хориоидита в виде крупных желтовато-белых очагов, прикрытых отёчной сетчаткой.

Методы исследования • Биомикроскопия (мутность эндотелия роговицы, единичные преципитаты, вялость зрачковой реакции, гранулы пигмента на передней капсуле хрусталика) • Офтальмоскопия (папиллит, нейроретинит с гиперемией и отёком диска зрительного нерва).
Дифференциальная диагностика. Симпатическое раздражение, связанное с окулоокулярной реакцией (слезотечение, светобоязнь, конъюнктивальная или перилимбальная инъекция сосудов глаза, отсутствие признаков воспаления).

ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственная терапия — при наличии предметного зрения независимо от тяжести воспаления • Местно инстилляции атропина (1% р-р 3–4 р/сут), ГК (0,1% р-р дексаметазона 5–6 р/сут) • Субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции дексаметазона по 0,5 мл ежедневно (курс лечения — 8–12 инъекций) • Электрофорез с преднизолоном по эндоназальной методике (15–20 сеансов) • ГК, например преднизолон сначала 25–30 мг/сут с дальнейшим снижением дозы на 2,5 мг через каждые 5 дней до 15 мг/сут, затем — на 1,25 мг каждые 5 дней. Общая доза на курс лечения для взрослых — 700–1 000 мг, для детей — 500–700 мг. Лечение ГК проводят на фоне противодиабетической диеты, назначения солей калия, кальция, аскорбиновой кислоты, под контролем содержания глюкозы в крови. Длительность местного лечения свежих форм 6–12 мес, общего лечения — 2–6 мес • При резистентности к лечению ГК — цитостатики (циклофосфамид 100–125 мг/сут в течение 1–2 мес под контролем гемограммы).

Хирургическое лечение — энуклеация при отсутствии зрения.
Течение и прогноз • Заболевание возникает в любое время после проникающего ранения (от 2 нед до десятков лет), чаще — через 1–2 мес • Течение хроническое, рецидивирующее • Частота обострений варьирует от 1–2 в 5–10 лет до 1–2 ежегодно • При несвоевременном лечении заболевание приводит к потере глаза. Прогноз более благоприятен при нейроретините и серозном увеите.
Профилактика • Своевременная (до 2 нед после травмы) энуклеация слепого травмированного глаза (особенно на фоне рецидивирующего хронического увеита) • Применение современных микрохирургических малотравматичных методик первичной хирургической обработки травмированного глаза в сочетании с назначением адекватной противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде для предотвращения развития тяжёлого увеита.

МКБ-10 • H44.1 Другие эндофтальмиты

Код вставки на сайт

Офтальмия симпатическая

Симпатическая офтальмия (симпатическое воспаление)

Что такое симпатичекая офтальмия (симпатическое воспаление)

Заболевание второго глаза, возникающее вследствие хронического травматического иридоциклита первого глаза.

Этиология

Проникающее ранение другого глаза, осложнившееся вялотекущим иридоциклитом, реже хирургическое вмешательство на глазном яблоке или прободная язва роговицы.

Патогенез

Основную роль в воспалении второго глаза отводят аутоиммунным реакциям и действию антигенов тканей поврежденного глаза.

Симптомы симпатической офтальмии

Симптомы возникают в различные сроки — от 12–14 дней до нескольких месяцев и даже лет после травмы первого глаза. Стертая форма заболевания имеет характер серозного иридоциклита и выявляется только при биомикроскопии в виде отека эндотелия роговицы и единичных преципитатов на ее задней поверхности. При выраженном серозном или серозно-фибринозном ири-доциклите появляются слезотечение, светобоязнь, блефаро-спазм, смешанная инъекция глазного яблока, беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, отек и гиперемия радужки, единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика, синехии, помутнения стекловидного тела. Процесс часто сочетается с ней-роретинитом (гиперемия диска зрительного нерва, нечеткость его границ, расширение вен), иногда — с очаговым хориоре-тинитом. Изменения в преломляющих средах и сетчатке вызывают понижение зрения.

Лечение симпатической офтальмии

Местно — мидриатические средства в виде капель, мазей, порошка. Кортикостероиды—инсталляции 1% эмульсии гидрокортизона 4–5 раз в день, закладывание за веки 0,5% гидрокортизоновой мази 3–4 раза вдень, субконъ-юнктивальные инъекции 0,2–0,3 мл 0,5–1% эмульсии кортизона (гидрокортизона) или 0,4% раствора дексаметазона. В стадии стихания процесса рассасывающая терапия—электрофорез с папаином, фибринолизином и алоэ. Пиявки на висок. Антибиотики и сульфаниламиды; пенициллин по 150 000–200 000 ЕД 2–4 раза в сутки, на курс 6 000 000–7 000 000 ЕД, стрептомицин по 250 000–500 000 ЕД 1–2 раза в сутки, на курс 5 000 000–8 000 000 ЕД, тетрациклин с нистатином по 100 000 ЕД 4 раза в день в течение 5–10 дней, левомицетин по 0,5 г 3–4 раза в день в течение 5–7 дней, эритромицин по 0,5 г 4 раза в течение 5–7 дней, сульфапиридазин по 0,5 г (в первый день 2–4 таблетки, в последующие дни 1–2 таблетки) и другие препараты. Внутрь—преднизолон или дексаме-тазон по схеме. Во время приема преднизолона рекомендуется бессолевая диета с увеличением количества белков, внутрь—раствор ацетата калия. Показаны также бутадиен по 0,15 г 4 раза в день в течение 2–3 нед, димедрол по 0,03 г и глюконат кальция по 0,5 г3 раза вдень (1 мес).

Прогноз серьезный и зависит от своевременности лечения. Он более благоприятен при нейроретините и серозном увейте. Профилактика: своевременное и правильное лечение проникающих ранений глаза, его энуклеация в первые 14 дней после ранения при обширном повреждении, а также при иридоциклите, гипотонии, болезненности при пальпации и понижении зрения до светоощущения.

К вопросу об особенностях клинического течения симпатической офтальмии

Симпатическая офтальмия (СО) занимает особое место среди осложнений проникающей травмы глаза и внутриглазной хирургии. По данным подтвержденных исследований, частота СО после проникающих ранений глазного яблока составляет 0,2 — 0,4%, а после внутриглазной хирургии — 0,01 — 0,06% [1]. Как показывает практика, при травме первого глаза симпатическая офтальмия на втором возникает в среднем через 8 — 10 недель после повреждения, но не раньше, чем через 10 — 12 дней после травмы, и проявляется чаще всего в виде переднего увеита, хотя встречаются и особо тяжелые формы.

В связи с тем, что в патологический процесс при этом заболевании вовлекаются оба глаза и часто происходит полная потеря зрения, особое значение приобретает ранняя диагностика и выбор тактики ведения пациентов [1 — 3]. Между тем, в современных офтальмологических изданиях крайне редко встречаются работы, посвященные этому заболеванию. Поэтому мы решили поделиться собственным опытом диагностики и лечения данного заболевания с использованием наиболее современных теоретических подходов к ведению аутоиммунного симпатического воспаления.

Симпатическая офтальмия является редким заболеванием, и своевременная оценка критериев степени тяжести и возможного прогноза развития заболевания позволит в большинстве случаев избежать упорного рецидивирования процесса и, как следствие, стойкого значительного снижения зрительных функций и потери трудоспособности у молодых пациентов.

Цель — на основании собственного опыта и имеющихся достоверных практических наблюдений предложить критерии оценки степени тяжести течения СО для определения объема и предполагаемых сроков лечения.

Материал и методы

В нашей клинике под наблюдением находилось 7 пациентов с СО за период с 2004 по 2014 гг. Возраст пациентов варьировал от 24 до 48 лет, распределение по полу: 6 мужчин (86%) и 1 женщина (14%). Длительность наблюдения составила от 2 мес. до 10 лет. Все случаи СО развились после проникающей травмы глаза или операции на травмированном ранее глазу.

Результаты и обсуждение

Среди наблюдаемых нами пациентов у двоих СО протекала в виде переднего серозного увеита (28,6%), у троих — пластического увеита (42,8%), у двоих — генерализованного увеита (28,6%).

Клиника серозного увеита проявлялась в виде подострого воспалительного процесса переднего отрезка глаза с наличием немногочисленных мелких преципитатов на умеренно инъецированном глазу с жалобами на светобоязнь и слезотечение. При этом развитие аутоиммунного процесса достаточно быстро купировалось на фоне местного лечения кортикостероидами без последующего рецидивирования. Острота зрения и офтальмотонус оставались без изменений на протяжении всего периода наблюдения.

Течение пластического увеита у троих наблюдаемых в КОКБ пациентов отличалось большей тяжестью и упорством. Помимо преципитатов и перикорнеальной инъекции, биомикроскопировали наличие экссудата в передней камере и передних слоях стекловидного тела, а главное — быстрое формирование мощных круговых задних синехий, плохо поддающихся медикаментозному разрыву. Снижение зрения было зафиксировано во всех трех случаях от 0,7 до 0,3 (с коррекцией), однако в процессе лечения острота зрения восстановилась до исходной. Изменений офтальмотонуса зафиксировано не было. У этих пациентов для достижения эффекта потребовался гораздо более длительный курс лечения с подключением длительного системного применения кортикостероидов.

У двоих пациентов КОКБ аутоиммунное симпатическое воспаление протекало в виде генерализованного увеита с рецидивирующим течением, что потребовало неоднократного стационарного консервативного лечения с использованием пульс — терапии и значительно более высоких доз кортикостероидов при системном применении, а также хирургического лечения осложненной катаракты. На фоне ярко выраженного экссудативного и пролиферативного процесса в переднем сегменте и стекловидном теле появились гранулематозные очажки, известные как очажки Далена — Фукса, в отечной сетчатке с последующим развитием экссудативной отслойки сетчатки и неврита зрительного нерва. В силу того, что воспалительный процесс захватил все структуры и оболочки глаза, снижение зрительных функций было значительно выражено (до 0,01 — 0,02).

В одном случае наблюдали развитие вторичной офтальмогипертензии на фоне окклюзии зрачка и бомбажа радужки, которое удалось купировать путем передней лазерной мембранотомии на уже афакичном глазу. Известно, что наиболее тяжело протекает симпатическое воспаление в форме заднего увеита или нейроретинита. Эти формы СО, как правило, диагностируются поздно, когда отмечается значительное снижение остроты зрения. Кроме того, наличие мощного спаечного процесса с окклюзией зрачка и нарушение прозрачности сред существенно затрудняют диагностику. В таких случаях состояние глубоких отделов глаза можно оценить, используя такие инструментальные методы исследования, как ультразвуковое исследование (УЗИ), электрофизиологические исследования (ЭФИ), оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и хориоидеи.

Однако не всегда данные методы исследования доступны для врача — офтальмолога и пациента. Поэтому тщательная оценка клинических признаков заболевания не теряет свою актуальность и в современных условиях.

Очень важным моментом является постоянное динамическое наблюдение пациентов с СО желательно одним офтальмологом или наличие преемственности лечения. Как правило, таким больным требуется коррекция лечения, проводимого длительный период времени. В наших условиях своевременность такой коррекции не всегда возможна для пациентов, проживающих в сельской местности. По характеру клинического течения мы предложили выделить три степени тяжести СО: легкую, среднюю и тяжелую.

Итак, следует отметить, что прогноз СО зависит от многих факторов. Это и ранняя диагностика, и адекватное лечение, и тяжесть процесса, и наличие провоцирующих факторов и, возможно, неизвестные нам факторы.

Нам в процессе наших исследований хотелось бы предложить на обсуждение специалистов принципы определения критериев степени тяжести СО в зависимости от клинических признаков, что позволит систематизировать и классифицировать подходы к лечению (табл).

Таким образом, на основании данных, полученных в ходе наших исследований, предпринята попытка унифицировать подходы к определению критериев степени тяжести СО в зависимости от отдельных клинических симптомов и, соответственно, прогнозов по срокам и объему лечения.

Результаты исследования показывают необходимость тщательной оценки клинических признаков симпатической офтальмии для определения критериев степени тяжести процесса с последующим определением адекватного объема лечения в зависимости от выявленных клинических особенностей симпатического увеита.

Симпатическая офтальмия

Если один глаз у человека травмирован или прооперирован, но послеоперационный период проходит с осложнениями, и в этом состоянии глаз находится долго, есть вероятность, что заболеет и второй глаз. Как у малышей в детском саду – заплакал один, и через некоторое время плачет уже вся группа. Это явление в офтальмологии называется симпатической офтальмией. Причем болезнь второго глаза будет не та, от которой страдает первый.

Признаки

В основном симптомы на втором глазу возникают не сразу после ранения или травмы первого глаза, а через три-четыре недели, но известны случаи, когда второй глаз заболевал через несколько лет после травмы первого глаза.

Симптомы симпатической офтальмии разнообразны. Часто они имитируют клинику других заболеваний, поэтому очень легко ошибиться с диагнозом. Поэтому надо помнить, что симпатическая офтальмия возникает, только если один глаз уже некоторое время болен.

Для второго глаза характерны слезотечение, светобоязнь, блефароспазм (непроизвольное зажмуривание), ухудшение зрения, покраснение белков, пятна на роговице. Причем не обязательно, чтобы наблюдались сразу все симптомы, чаще проявляются один-два. Изменяется цветовосприятие, часто нарушается адаптация к свету.

Это заболевание может быть очень ярко выраженным, но иногда оно проявляется так слабо, что пациент сам не знает, что во втором глазу что-то не так.

Описание

Точная причина развития симпатической офтальмии неизвестна. Но врачи предполагают, что природа заболевания аутоиммунная, то есть, второй глаз заболевает «по ошибке». Когда болен один глаз, организм посылает к нему иммунные клетки. Но они не всегда попадают именно к больному глазу, часто они атакуют глаз здоровый. Под действием иммунных клеток в здоровом глазу развивается воспаление, причем поражаться могут различные части глаза. Чаще всего воспаление протекает по типу иридоциклита (воспаления радужной оболочки и реснитчатого тела).

Заболевание может протекать в фибринозной, серозной и смешанной формах.

При фибринозной форме в глазу образуется фибринозный экссудат (жидкость, богатая фибриногеном – белком, вырабатывающимся в печени и принимающем участие в гемостазе). Фибриноген на поверхности глаза может превращаться в фибрин и образовывать пленки. Позже может развиться вторичная глаукома. Цветовосприятие нарушается уже в начале заболевания. Также снижается световая адаптация. При этой форме заболевания зрение теряют очень часто.

При серозной форме выделяется серозный экссудат, в котором содержатся белок, лейкоциты и клетки мезотелия (однослойного плоского эпителия). При серозной форме также возможно развитие вторичной глаукомы. Сам патологический процесс протекает гораздо благоприятнее, и зрение в этом случае при своевременном лечении в половине случаев можно спасти.

Но чаще всего встречается смешанная -серозно-фибринозная форма симпатической офтальмии. Эта форма часто сочетается с нейроретинитом (воспаление зрительного нерва и сетчатки глаза) или с хориоретинитом (воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза). При этом заболевании часто наступает слепота.

Редко встречается невритическая форма симпатической офтальмии. Она начинается незаметно, все изменения происходят в глубине глаза. Однако через какое-то время пациент замечает, что зрение у него снижено и цветовосприятие нарушено. При этом в половине случаев заболевания глаз и зрение можно спасти.

Также симпатическая офтальмия может протекать по типу хориоидита (воспаления сосудистой оболочки глаза).

Причиной симпатической офтальмии могут быть и патогенные бактерии, например возбудитель туберкулеза.

Заболевание может протекать остро, но чаще оно медленно прогрессирует, периоды обострения сменяются периодами ремиссий.

Диагностика

Диагноз «симпатическая офтальмия» ставится на основании данных анамнеза и осмотра пациента. Часто диагноз подтверждается при гистологическом исследовании поврежденного глаза в случае его удаления.

Лечение

Лечат симпатическую офтальмию медикаментозно. Основное лечение – гормональные средства, обладающие мощным противовоспалительным эффектом. Дополнительно, по необходимости, назначают антибактериальную или противовирусную терапию.

Часто назначают физиотерапию – электрофорез с различными препаратами. Некоторые специалисты рекомендуют гирудотерапию.

Главное в лечении симпатической офтальмии – это вовремя ее диагностировать и своевременно начать терапию. Поэтому к офтальмологу нужно обращаться при малейшем ухудшении работы второго глаза. Иначе болезнь может привести к слепоте.

Профилактика

Специфической профилактики симпатической офтальмии нет. В качестве профилактики нужно своевременно лечить ранения глаза, правильно ухаживать за глазами после перенесенных операций.

Иногда для профилактики необходима энуклеация поврежденного глаза, то есть его удаление.

Читайте также: