Симптом Голдена на рентгенограмме органов грудной клетки
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 21.12.2024
- Я с удовольствием предоставляю слово Ирине Александровне Соколиной для продолжения нашего разговора о патологии бронхов. Пожалуйста, Ирина Александровна, вам слово.
Ирина Александровна Соколина, кандидат медицинских наук:
Методом лучевой диагностики бронхиального дерева традиционно считается обычная рентгенография, линейная, при которой мы можем выявить такие изменения как изменение легочного рисунка, наличие признаков, указывающих на бронхоэктазы.
Для уточнения тех или иных изменений, которые выявляются при обычном бронхиологическом исследовании, возможно использование линейной томографии, которая позволяет детализировать характер патологических изменений. Длительное время для оценки бронхоэктазов использовалось бронхография.
В настоящее время, как вы уже видели, акцент в изменении легких все больше и больше смещается на применение компьютерной томографии (КТ), в выявлении дифференциальной диагностики патологических изменений в легких и в бронхиальном дереве.
Показаниями к компьютерно-томографическому изучению бронхиального дерева являются:
- кровохарканье неясной этиологии;
- больные с метастазами в головной мозг и надпочечники. Часто бронхиальные аденокарциномы, которые локализуются в бронхах, могут метастазировать в головной мозг.
- ателектазы, выявляемые при рентгенографии органов грудной полости:
- пациенты с затяжной пневмонией;
- пациенты с патологическими образованиями корня легкого;
- воспалительные заболевания бронхов (бронхоэктазы, бронхиолиты).
При КТ бронхи очень хорошо визуализируются. Во-первых, можно оценить анатомическое строение, нет ли каких-то аномалий, пороков развития. Во-вторых, очень хорошо можно оценить состояние стенки, состояние просвета, окружающей паренхимы, выявить воспалительные, склеротические изменения и так далее.
В норме соотношение диаметра бронха к диаметру рядом расположенной артерии около 0,7. У высоких пациентов соотношение может быть равно 1. Когда больше 1, то такие изменения, расширение бронха расценивается как бронхоэктазы.
Здесь представлены компьютерно-томографические срезы на разных уровнях. Мы имеем возможность видеть просветы всех бронхов, оценить состояние их стенок и окружающей легочной паренхимы. Для того чтобы лучше оценить характер патологических изменений, возможно использование КТ высокого разрешения.
Очень хорошо дифференцируются утолщенные стенки, наличие содержимого в просвете бронхов (бронхиолоэктазы), состояние бронхиальной обструкции.
Об экспираторной КТ Игорь Евгеньевич уже говорил. Она заключается в выявлении «воздушных ловушек». С помощью исследований КТ на выдохе возможно выявить «воздушные ловушки», которые представляют собой локальное отсутствие изменений отсутствия плотности легочной ткани.
С помощью построения реконструкции во фронтальной, сегетальной плоскости можно выявить распространенность этих изменений в легочной ткани и в каждой из долей отдельно.
При обычном исследовании мы видим аксиальные срезы. Построение мультипланарных реформаций позволяет нам оценить в пространстве те или иные изменения.
Приведем пример мальчика 7-ми лет, который в течение 4-х лет наблюдался с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом. При проведении КТ у него было выявлено инородное тело в просвете промежуточного бронха. Мы это хорошо видим в строении реконструкции во фронтальной плоскости. На мультисрезовых томографах за счет того, что возможно выполнить исследование тонкими срезами возможно выполнение виртуальной бронхоскопии.
Виртуальная эндоскопия. Пациент, который был на предыдущем слайде с инородным телом. Сейчас мы видим бифуркацию. Правый главный бронх отходит в верхний долевой бронх. В промежуточном бронхе структура представляет собой инородное тело.
Ко всему виртуальному надо и относиться соответствующим образом. Но применение виртуальной эндоскопии позволяет изучать поперечное сечение трахеи достаточно крупных бронхов диаметром более 2-х мм. Используется при стенозах, при каких-то органических поражениях. Позволяет предварительно в сложных случаях (как, например, у данного пациента) с эндоскопистом решить возможность лечебных мероприятий.
Объемные преобразования поверхностей позволяют получать истинно трехмерные изображения изучаемого объекта в любой плоскости. Это применяется в отношении патологии бронхов. Здесь приведем пример трахеобронхомегалии и многочисленных дивертикул трахеи.
Программа «проекции минимальной интенсивности» позволяет исследовать патологические процессы в бронхах и трахее. Мы видим воспалительные изменения в прикорневой области в верхней доле левого легкого. Оценить вовлеченность бронхов в этот патологический процесс.
Если говорить об основных рентгенологических признаках, которые включают и компьютерно-томографические патологии воздухопроводящих путей, то их можно разделить на три составляющих.
1. Патологические изменения бронхов (бронхит):
- сужение или расширение просвета;
- деформация просвета бронхов;
- изменение воздушности просветов.
2. Нарушение воздушности вентилируемых отделов легких:
- гиперинфляция, обусловленная бронхиальной обструкцией;
Это основные рентгенологические признаки.
Рентгенологическими признаками хронического бронхита являются изменения легочного рисунка. Его усиление и деформация. Утолщение стенок бронхов, что проявляется симптомами «трамвайных рельсов». В половине случаев при хроническом бронхите рентгенологическая картина может быть нормальной.
При КТ признаками хронического бронхита является утолщение стенок бронхов за счет воспаления фиброза. В норме стенки бронхов достаточно тонкие. Деформация наружных контуров бронхов, которая может быть обусловлена как отеком перебронхиального интерстиция, так и воспалительными изменениями.
Перебронхиальный фиброз приводит к различной степени деформации наружных контуров. Утолщение стенок приводит к сужению просветов бронхов. За счет нарушения бронхиальной проходимости все это может вызывать неравномерную воздушность легочной ткани в зоне патологических изменений.
Приведены примеры. Мы видим, как утолщена стенка бронхов на правом слайде. Завуалирован просвет бронхов в средней доле правого легкого, утолщены стенки, имеется содержимое в просвете бронхов.
Бронхоэктазы представляют собой локальное необратимое расширение стенки бронха. Рентгенологически проявляются выраженной сетчатой ячеистой деформацией легочного рисунка.
КТ является золотым стандартом выявления бронхоэктазов. Это неинвазивный метод. Она обладает очень высокой чувствительностью выявления и специфичностью. Практически около 100%.
Основными признаками бронхоэктазов являются расширения просвета бронха больше 1 относительно диаметра рядом находящейся артерии. Это отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии. Видимость просвета бронхов в кортикальных отделах легких.
Приведена бронхоэктатическая деформация одного из сегментарных бронхов.
КТ позволяет не только выявить бронхоэктазы, но и различить их по видам. Различают цилиндрические бронхоэктазы, которые представляют собой цилиндрическое расширение просвета бронха. Чаще всего это поствоспалительные бронхоэктазы в исходе воспалительных процессов.
Они имеют очень характерный симптом при компьютерно-томографическом исследовании – симптом кольца перстня с камнем или кольца с камнем. Кольцо (мы видим в нижней доле левого легкого) представляет собой расширенный просвет бронхов с достаточно толстыми стенками. Камешек – это рядом располагающаяся артерия.
Цилиндрические бронхоэктазы в основном формируются в исходе воспалительных процессов. Варикозные (веретенообразные) бронхоэктазы представляют собой неравномерные варикозно-расширенные просветы бронхов, которые часто могут заканчиваться кистовидными расширениями.
Чаще всего такие бронхоэктазы мы наблюдаем при аномалиях бронхиального дерева и при кистозном фиброзе. При патологических процессах, которые сопровождаются нарушением дренажной функции бронхов. Там формируются веретенообразные бронхоэктазы.
Мы можем хорошо оценить по КТ состояния, есть ли воспаления, то есть активность процесса. Либо это уже явления фиброза.
Мешотчатые бронхоэктазы характерны для бронхоэктатической болезни. Чаще это врожденные мешотчатые бронхокистовидные бронхоэктазы. При КТ мы видим мешотчатообразные структуры, которые могут содержать в себе горизонтальный уровень, различная степень заполнения содержимым может быть. Это свидетельствует о воспалении.
Таким образом, КТ позволяет не только лучше выявить бронхоэктазы, различить их по видам, но и оценить степень активности.
О бронхиальной обструкции очень подробно сегодня было рассказано. Она представляет собой неравномерную воздушность легочной паренхимы за счет вздутия вторичных долек и олигемии, без явных признаков деструкции.
Приведена плотность легочной паренхимы в различных отделах. Мы видим, что она не совсем равномерная.
Если говорить о клиническом значении и о применении КТ в диагностике изменений воздухопроводящих путей, то следует начать с аномалий и пороков развития бронхов. Это состояние, которое закладывается еще внутриутробно. Как правило, врожденное состояние. Но выявляется уже где-то на второй-третьей декаде жизни, если мы говорим о бронхах.
Агенезия (аплазия) легкого – это достаточно редко встречающийся порок. Агенезия представляет собой отсутствие легкого вместе с главным бронхом. Аплазия – отсутствие легкого при наличии рудиментарного главного бронха.
Клиническая картина заключается в повторных пневмониях, бронхитах, продуктивном кашле, одышке, отставании в физическом развитии. При осмотре мы можем выявить деформацию грудной клетки в виде западания или уплощения на стороне порока, поскольку отсутствует легкое.
При бронхоскопии выявляется отсутствие или рудимент главного бронха.
Характерная рентгенологическая картина при агенезии бронхов. Признаком является уменьшение объема грудной клетки на стороне поражения за счет отсутствия легкого. Сужение межреберных промежутков. Интенсивное однородное затенение на стороне порока. Он проявляется синдромом тотального затенения легкого на стороне порока.
Мы видим смещение средостения в эту сторону. Контуры диафрагмы и сердца не дифференцируются на этом фоне. Возможно пролабирование увеличенного единственного легкого через средостение – «легочная грыжа».
Приведен пример аплазии левого легкого в сочетании с сепарацией правого верхушечного бронха. Одно только правое легкое, которое значительно увеличено в размерах, пролабирует через переднее и заднее средостение, охватывая его. Мы видим только присутствие левого главного бронха и культю левого главного бронха. Полное отсутствие его долевых и сегментарных ветвей.
Сепарация правого верхушечного бронха. Правый главный бронх делится на передний и задний сегменты. Верхушечный отходит от трахеи.
Агенезия доли легкого не имеет клинического значения, так как гемиторакс заполняется увеличенной в размерах и нормально развитой долей (долями), которая функционально мало отличается от нормального легкого.
Но рентгенологически каким образом можно заподозрить этот порок. Вообще отсутствие чего-то можно заподозрить по смещению корня легкого, диафрагмы средостения.
Пациентка с агенезией верхней доли правого легкого. Смещение к верху корня. Правое легкое находится практически на одном уровне с левым, а должен находиться ниже, на межреберье. Незначительное смещение средостения. Трахея смещена вправо. Повышение воздушности верхних отделов правого легкого.
Аплазия доли легкого – это еще более редко встречающаяся аномалия. Развивается слепо заканчивающийся долевой бронх, который имеет продолжение в виде двух разветвлений. В культе недоразвитого бронха очень часто развивается хронический воспалительный процесс. Формируются кистовидные бронхоэктазы с наличием горизонтальных уровней.
Клиническая картина этого порока имеет сходство с бронхоэктатической болезнью.
Гипоплазия легкого представляет собой равномерное недоразвитие органа с редукцией бронхиального дерева. Клинически проявляется кашлем с мокротой, умеренной одышкой при физической нагрузке. Возможно, кровохарканьем.
При бронхоскопии возможно выявление нормальной или воспаленной слизистой оболочки бронхов. Наличие секрета в бронхах, смещение трахеи в сторону поражения.
При обычном рентгенологическом исследовании выявляется уменьшение объемов грудной клетки на стороне порока, сужение межреберей. Высокое стояние диафрагмы. Смещение органов средостения в сторону порока и ячеистая деформация легочного рисунка либо его обеднение на стороне недоразвитого легкого.
Показана гипоплазия левого легкого у ребенка. Здесь мы не видим культи главного бронха, как в случае аплазии. Здесь все-таки имеется деление главного бронха на долевые, сегментарные. Но имеется недоразвитие легочной ткани и формирование мешотчатых бронхоэктазов.
В то же время компенсаторное повышение воздушности правого легкого с формированием передней диастинальной грыжи.
Трахеобронхомегалия – порок развития, который характеризуется расширением трахеи и крупных бронхов вследствие врожденного недоразвития эластических и мышечных волокон, их стенок. Этот порок был описан в 1932-м году. Еще известен под названием синдрома P. Mounier-Khun.
Патогенетически, учитывая, что такие широкие бронхи, широкая трахея, происходит нарушение дренажно-очистительной функции и развитие постоянного рецидивирующего бронхиального дерева, развития бронхоэктазов.
Клинически проявляется характерным грубым «вибрирующим» кашлем, длительным отхаркиванием, рецидивирующей бронхолегочной инфекцией. Постепенно происходит развитие дыхательной недостаточности.
При бронхоскопии выявляют расширенный просвет трахеи и бронхов и слабость стенок бронхов. В плане диагностики возможно применение рентгенографии, КТ, бронхоскопии.
Пример. Пациент 43-х лет. С раннего детства – рецидивирующие гнойные бронхиты. В 25 лет ему был поставлен диагноз: Бронхоэктатическая болезнь. Бронхография ни разу не проводилась.
Что обращает на себя внимание уже при обычном рентгенологическом исследовании. Это резкое расширение трахеи. В норме поперечник должен составлять где-то 18 мм. Но у крупных людей он не превышает 22-х. Здесь мы видим значительное расширение трахеи и выраженную деформацию легочного рисунка в средних и нижних отделах с формированием кистовидных структур с горизонтальным уровнем.
Проведение КТ. Значительное расширение просвета трахеи, главных и долевых бронхов и формирование бронхоэктазов.
Синдром Вильямса Кемпбелла – это порок развития, который характеризуется полным отсутствием и недостаточным развитием хрящей бронхов от второго до 6-8 порядков, который проявляется генерализованными бронхоэктазами.
Этот порок был описан в 1860-м году. В основе лежит гипоплазия и полное отсутствие хрящей бронхов, которое приводит к экспираторному коллапсу бронхов среднего калибра. Вследствие этого нарушается дренажно-очистительная функция легких. Это все приводит к развитию гнойного эндобронхита и формированию бронхоэктазов.
Клиническая картина проявляется вентиляционными нарушениями и постоянными рецидивирующими бронхо-легочными инфекциями. При бронхоскопии выявляют катаральный и гнойный эндобронхит, дискенезию бронхиальных стенок.
Пример пациентки, которая около 3-х лет наблюдалась в туберкулезном диспансере с диагнозом: Очаговый туберкулез (то в стадии ремиссии, то обострение). В верхних отделах легких с обеих сторон на уровне второго заднего сегмента очагово-подобные уплотнения легочной ткани.
Хотя при линейной томографии очень хорошо видно (особенно слева), что они имеют вид линейных и ветвящихся структур.
При КТ мы очень хорошо видим, что причиной этих состояний являются двусторонние расширенные бронхи с наличием внутри бронхов содержимого, уплотнения, утолщения стенок бронхов. Двусторонний процесс, который при бронхологическом исследовании и при биопсии был верифицирован как синдром Вильямса Кемпбелла.
При мультипланарной реконструкции мы очень хорошо видим распространенность этих изменений.
При обострении бронхи заполнялись, имели вид очагово-подобных уплотнений при рентгенологическом исследовании. В фазе ремиссии вроде все проходило.
Солитарная киста представляет собой порок развития одного из мелких бронхов. Рентгенологическая картина зависит от состояния. До прорыва бронх это может быть округлая тень с четкими контурами. После прорыва бронх – круглая тонкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Синдром Зиверта Картагенера представляет собой триаду симптомов. Это бронхоэктазия с хроническим бронхитом, рецидивирующей пневмонией и бронхореей. Хронические синуситы с назальным полипозом и ринореей. Situs viscerum inversus totalis/partialis.
Клинический пример. Пациентка 43-х лет. В 1979-м году, когда ей было 10 лет, у нее определили декстра позицию сердца. Затем постепенно в течение жизни, начиная с 10-ти лет, постоянно беспокоил кашель. Нарастала гнойная мокрота в течение жизни, одышка на 4-м десятке и постоянно рецидивирующая пневмония.
В 1993-м году у нее были заподозрены бронхоэктазы. Бронхография не проводилась. К нам в клинику она поступила в 2002-м году. Она замужем, но детей нет. У нее никогда не было беременности. Было поставлено бесплодие.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки мы видим обратное расположение сердца (декстракардию).
При УЗИ потом было выявлено и обратное расположение всех органов. Изменение нижней доли правого легкого в виде ячеистой деформации легочного рисунка.
При КТ очень хорошо определялось, что правое легкое двухдолевое по расположению между левых щелей. Левое легкое трехдолевое, потому что мы видим и добавочную и главную междолевую щель. При КТ мы видим объемные уменьшения нижней доли с наличием многочисленных бронхоэктазов и в нижней доле, и в средней доле, и в левом легком – мешотчатых варикозных бронхоэктазов.
Были выявлены признаки полипозного синусита околоносовых пазух. Таким образом, у нас имеется триада. На основании этого пациентке был поставлен диагноз: Синдром Зиверта Картагенера. После лечения бронхоскопия, санационная бронхоскопия – достаточно хорошая, положительная динамика.
Имеются пороки развития бронхов, которые хорошо выявляются при КТ исследовании. Но могут быть еще различные варианты ветвления бронхиального дерева, что представляет собой трахеальный бронх, прежде всего. Он чаще встречается по правой стенке и располагается на 2 см выше карины.
В большинстве случаев никаких патологических изменений не выявляется. Выявляется, как правило, случайно при проведении КТ и бронхографии.
Трахеальный бронх – это собирательное понятие, потому что существует несколько вариантов его отхождения, когда верхушечный бронх отходит от трахеи (сепарация). Собственный трахеальный бронх, когда верхние долевые бронхи имеют нормальное количество.
Наиболее клинически значимая – это транспозиция верхнего долевого бронха. Когда весь верхний долевой бронх с сегментарными ветвями отходит от трахеи, это может иметь определенное значение при оказании анестезиологического пособия. Инкубационная трубка будет располагаться ниже.
Сепарация трахеального бронха.
У нас очень много осталось материала. Я думаю, что мы в следующий раз продолжим. Сейчас мы остановились в основном на аномалиях бронхиального дерева. С помощью КТ это хорошо выявляется. Очень длительно пациенты наблюдаются с другими диагнозами.
Симптом Голдена на рентгенограмме органов грудной клетки
а) Терминология:
• Смещение горизонтальной (малой) междолевой щели вверх и медиально вследствие ателектаза верхней доли правого легкого в сочетании с выпуклым контуром медиальных отделов щели вследствие наличия объемного образования в корне легкого
б) Рентгенография и КТ при симптоме Голдена:
• Рентгенография органов грудной клетки в ПП проекции:
- Смещение горизонтальной (малой) междолевой щели вверх и медиально
- Выпуклый контур горизонтальной (малой) междолевой щели в сторону верхней доли
- Объемное образование в корне правого легкого обусловливает выпуклый контур медиальных отделов щели в сторону нижней доли
• Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции:
- Смещение косой междолевой щели вперед и вверх
• КТ:
- Выявление эндобронхиального патологического образования, вызывающего обструкцию бронха - Стадирование злокачественного новообразования (например, выявление лимфаденопатии средостения или корней легких, метастазов в легких и др.)
- Внутривенное контрастное усиление в некоторых случаях может улучшить визуализацию центрального патологического образования, вызывающего обструкцию бронха
(а) У пациента с аденокарциномой легкого при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются объемное образование больших размеров в корне правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого и смещение горизонтальной междолевой щели вверх и медиально в виде перевернутой буквы «S» — симптом Голдена.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются полная обструкция правого верхнедолевого бронха, коллабированная верхняя доля правого легкого, отграниченная горизонтальной (малой) междолевой щелью, объемное образование в корне правого легкого и смещение косой (главной) междолевой щели вперед.
в) Дифференциальная диагностика:
• Ателектаз верхней доли правого легкого при отсутствии центрального объемного образования:
- Может сопровождаться смещением горизонтальной междолевой щели вверх и медиально
- Отсутствует выпуклость медиальных отделов щели, обусловленная центральным объемным образованием
г) Патоморфология:
• Симптом Голдена:
- Назван в честь доктора Росса Голдена, описавшего характерную конфигурацию междолевой щели в виде перевернутой буквы «S»
- Конфигурация в виде перевернутой буквы «S» формируется при смещении горизонтальной междолевой щели вверх и медиально с образованием выпуклости в прикорневой зоне вследствие центрального объемного образования
- Аналогичным образом при рентгенографии и КТ может выглядеть ателектаз любой доли легкого с наличием центрального патологического образования.
• Этиология:
- Рак легких (наиболее часто)
- Лимфаденопатия (часто вследствие метастазирования злокачественной опухоли)
- Новообразованиесредостения, вызывающее обструкцию бронха - Эндобронхиальные метастазы
(а) У пациента, страдающего раком пищевода, при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется лимфаденопатия средостения и корня правого легкого с формированием ателектаза верхней доли правого легкого и смещением горизонтальной междолевой щели вверх .
(б) У пациента с центральной карциноидной опухолью при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции визуализируются узелок в корне левого легкого, обусловленный опухолью, ателектаз верхней доли левого легкого и смещение косой междолевой щели вверх и медиально, что соответствует левостороннему симптому Голдена.
Особенности современного рака легкого: демография, патоморфология
а) Терминология. Рак легких представляет собой наиболее распространенное первичное новообразование легких. В качестве синонима иногда употребляют термин «бронхогенная карцинома», хотя известно, что во многих случаях злокачественная опухоль формируется за пределами визуализируемых бронхов. Этими терминами обычно описывают первичные злокачественные новообразования легких, связанные с воздействием сигаретного дыма или других ингаляционных канцерогенов.
б) Демографические данные. Несмотря на то что в течение последних трех десятилетий заболеваемость раком легких снижается, в США он занимает лидирующую позицию среди онкологических заболеваний по уровню смертности мужчин и женщин. Раклегких представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во многих промышленно развитых странах. Во всем мире рак легких является наиболее распространенным видом рака у мужчин и четвертым по частоте — у женщин.
По оценкам в США каждый год выявляют более 200000 новых случаев рака легких и более 150000 случаев смерти от данного заболевания. Рак легких поражает мужчин немногим чаще, чем женщин, при этом более характерен для пожилых пациентов, как правило, старше шестидесяти лет.
в) Факторы риска. Хотя этиология рака легких, по всей видимости, многофакторна, единственным наиболее важным фактором риска развития данного заболевания является курение сигарет. Так, установлено, что на уменьшение заболеваемости раком легких в США повлияло сокращение числа курильщиков. Также важным фактором риска считают воздействие окружающего табачного дыма при пассивном курении. К другим факторам риска развития рака легких относят воздействие канцерогенных веществ в окружающей среде, например радона, и на производстве, например асбеста. Также с повышенным риском развития рака легких связывают воздействие диоксида кремния, никеля, мышьяка и бериллия.
Риск развития рака легких повышается при некоторых заболеваниях. У лиц, перенесших рак легких, высок риск развития второго метахронного рака легких. Пациенты с раком молочной железы после лучевой терапии также характеризуются повышенным риском развития рака легких, особенно если они курят. К другой группе риска относят пациентов с ВИЧ-инфекцией и пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, особенно с идиопатическим легочным фиброзом, склеродермией и некоторыми фиброзирующими пневмокониозами.
г) Клинические проявления. У большинства пациентов с раком легких выявляются симптомы и признаки, характерные для данного заболевания. И только в 10% случаев рак легких протекает бессимптомно и обнаруживается случайно. Симптомы могут быть вызваны ростом первичной опухоли, интраторакальным и экстраторакальным распространением злокачественного новообразования или паранеопластическим синдромом, который, как известно, сопровождает раклегких. Предъявляемые жалобы часто неспецифичны и включают в себя как симптомы, обусловленные патологическими изменениями в грудной клетке, так и общие симптомы.
Для первичного рака легких, особенно для центральных его форм, более вероятно возникновение на ранних стадиях симптомов, связанных с бронхиальной обструкцией и ее последствиями (ателектаз и пневмония). Эти симптомы могут включать в себя кашель, одышку и гемофтиз. При наличии последнего для исключения рака легких заядлым курильщикам в возрасте старше 40 лет следует назначать КТ грудной клетки. Также могут быть жалобы на боли и дискомфорт в груди.
К возникновению схожих симптомов может приводить интраторакальное распространение новообразований. Одышка может выявляться при ателектазе, вызванном бронхиальной обструкцией, плеврите или канцероматозном лимфангите. При инвазии средостения может возникать синдром верхней полой вены, при инвазии диафрагмального нерва-паралич диафрагмы, при вовлечении в опухолевый процесс возвратного гортанного нерва-охриплость, при инвазии пищевода-дисфагия. Вовлечение париетальной плевры и прилежащей грудной стенки может сопровождаться локальной болью.
У пациентов с раком верхушки легкого может развиться синдром Панкоста, который проявляется симптомами, связанными с вовлечением в опухолевый процесс плечевого сплетения, и синдромом Горнера.
У пациентов с раком легких также могут выявляться симптомы, обусловленные формированием отдаленных метастазов. Часто поражаются кости, надпочечники, печень, лимфатические узлы и структуры центральной нервной системы. Характерны общие симптомы: анорексия, потеря массы тела, слабость, а также специфические симптомы, различающиеся в зависимости от пораженного органа, например боли в кости вследствие перелома. У пациентов с метастазами в головном мозге могут наблюдаться головная боль, судороги, неврологические расстройства и нарушения психики.
Наконец, у пациентов с раком легких могут выявляться ларанеопластические синдромы, или системные эффекты новообразования, не связанные с метастазами. Они, как правило, обусловлены воздействием биогенных веществ, производимых опухолью, и включают в себя гиперкальциемию, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, синдром Иценко-Кушинга и другие.
д) Патоморфология рака легких. По клеточному составу выделяют четыре основных гистологических типа рака легких: аденокарциному, плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак и крупноклеточный рак. К более редким гистологическим типам относят железисто-плоскоклеточный рак и саркоматоидную карциному. Патоморфологический диагноз устанавливают на основании результатов гистологического и цитологического исследований. В случае с дифференцированными новообразованиями постановка диагноза трудностей не вызывает.
Для диагностики малодифференцированных форм рака легких могут использоваться иммуногистохимический анализ и электронная микроскопия. Ранее главной задачей при гистологическом типировании было дифференцировать мелкоклеточный рак легких и немелкоклеточный рак легких (НМРЛ). Сегодня установлено, что большинство пациентов с раком легких обращаются к врачу на поздних стадиях, и при биопсии для цитологического или гистологического анализа доступен лишь небольшой образецткани. В то же время разработаны современные методы лечения пациентов с аденокарциномами и неуточненным НМРЛ, которые характеризуются мутациями рецептора эпидермального фактора роста (EGFR).
Таким образом, появилась потребность в использовании принятых в настоящее время диагностических критериев для оценки цитологических образцов и небольших биоптатов, с тем чтобы осуществлять типирование новообразований внутри группы НМРЛ и определять мутационный профиль. Это позволит устанавливать возможность лечения пациентов ингибиторами тирозинкиназы EGFR, пеметрекседом или бевацизумабом.
1. Аденокарцинома. Аденокарцинома представляет собой наиболее распространенный гистологический тип рака легких в США, на долю которого приходится около 38% всех случаев. Она характеризуется образованием желез и продукцией муцина. Хотя формирование аденокарциномы связано с курением, именно этот тип рака легких наиболее распространен среди некурящих, а также женщин. Для аденокарциномы характерна локализация в периферических отделах легких, но могут выявляться также и центральные опухоли.
Гистологическая классификация аденокарцином была пересмотрена и сейчас включает в себя атипичную аденоматозную гиперплазию (преинвазивный патологический процесс), аденокарциному in situ (преинвазивный злокачественный патологический процесс) и минимально инвазивную аденокарциному, характеризующуюся инвазивным компонентом небольшого размера (< 5 мм). Остальные типы аденокарцином представляют собой новообразования с инвазивным характером роста, которые классифицируют в соответствии с преобладающим гистологическим подтипом.
К основным подтипам относят аденокарциному с преобладающим ростом вдоль стенок альвеол, ацинарную, папиллярную, микропапиллярную и солидную муцинозную аденокарциномы. Также различают такие инвазивные варианты аденокарцином, как муцинозный, коллоидный, фетальный и кишечный. Инвазивные муцинозные аденокарциномы, ранее известные, как муцинозные бронхиолоальвеолярные карциномы (БАР), сейчас отделены от инвазивных немуцинозных аденокарцином. Формирование первых часто связано с мутацией вирусного онкогена саркомы крыс Кирстен (KRAS) и отсутствием тиреоидного фактора транскрипции 1.
Инвазивные муцинозные аденокарциномы часто характеризуются мультицентрическим ростом. В настоящее время термин БАР употреблять не рекомендуется. Патоморфологам следует проводить полуколичественный анализ патологического образования с целью определения относительного процентного содержания различных подтипов аденокарциномы с шагом 5-10%.
Помимо мутаций EGFR и KRAS, аденокарциномы могут характеризоваться мутациями киназы анапластической лимфомы. Данные молекулярные мишени интенсивно изучаются с целью разработки новых методов лечения.
2. Плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак представляет собой второй по распространенности гистологический тип рака легких в США, на долю которого приходится около 20% всех случаев. Плоскоклеточный рак в значительной мере связан с курением сигарет. Для него характерна центральная локализация: рост внутри просвета сегментарных бронхов с частым переходом на долевые и главные бронхи.
К характерным гистологическим особенностям относят формирование межклеточных мостиков, ороговение отдельных клеток и образование «роговых жемчужин» в дифференцированных новообразованиях.
3. Мелкоклеточный рак. На долю мелкоклеточного рака приходится около 14% случаев рака легких в США. Его развитие также тесно связано с курением. Это злокачественная опухоль с очень агрессивным характером роста, выявляемая, как правило, на стадии метастазирования, вследствие чего прогноз для пациентов крайне неблагоприятный. Для мелкоклеточного рака характерна центральная локализация: инфильтрация подслизистого слоя дыхательных путей с их циркулярным охватом и формированием стеноза. При этом эндолюминальное поражение обнаруживается редко. Часто выявляются метастазы во внутригрудных лимфатических узлах, причем они могут представлять собой единственную находку при исследовании, поскольку первичная опухоль во многих случаях не визуализируется.
Клетки мелкоклеточного рака характеризуются небольшим размером, скудным количеством цитоплазмы, гранулярным ядерным хроматином и отсутствием ядрышек. В опухоли определяются многочисленные фигуры митоза и обширные участки некроза. Мелкоклеточный рак относят к нейроэндокринным новообразованиям легких.
4. Крупноклеточный рак. На долю крупноклеточного рака приходится около 3% от всех случаев рака легких в США. Его развитие связывают с курением. Данный тип рака легких, как правило, проявляется в виде периферического объемного образования больших размеров. Диагноз крупноклеточного рака устанавливается путем исключения на основании отсутствия дифференцировки клеток в другой основной тип опухолевых клеток. Гистологически опухоль характеризуется наличием больших клеток с крупными ядрами и заметными ядрышками.
е) Методы визуализации. С учетом значительной изменчивости гистологических, морфологических и биологических особенностей первичного рака легких не удивительно, что лучевые признаки данного злокачественного новообразования весьма многообразны. Рак легких может проявляться в виде узелка в легочной ткани, объемного образования, консолидации или эндолюминального образования в проксимальных бронхах (со вторичным ателектазом или консолидацией). Почти в 70% случаев рак легких обнаруживается на поздних стадиях, когда выявляются метастазы в лимфатических узлах, плевре, легких, костях и других органах.
Таким образом, у пациентов с раком легких могут наблюдаться лимфаденопатия, плевральный выпот, множественные очаги в легких и метастазы в костях грудной клетки. Следовательно, врачам лучевой диагностики следует с особым вниманием относиться к интерпретации патологических изменений на рентгенограмме у пожилого курящего пациента, особенно при отсутствии симптомов инфекции или других неопухолевых заболеваний грудной клетки. Для диагностики пациентов также широко используют КТ грудной клетки, а в отдельных сложных случаях- МРТ. Методом выбора для стадирования рака легких является ФДГ-ПЭТ/КТ.
ж) Терапия. Лечение рака легких осуществляется в зависимости от стадии опухоли в момент его выявления и состояния здоровья пациента в целом. В случае локализованного новообразования оптимальным методом лечения является полная резекция опухоли с диссекцией лимфатических узлов. Пациентам, которым противопоказано хирургическое лечение, могут быть проведены стереотаксическая лучевая терапия или абляционные процедуры. На поздних стадиях заболевания могут быть применены комбинированные методы лечения — сочетание химиотерапии, лучевой терапии и таргетированной терапии.
з) Прогноз. В целом прогноз для пациентов с раком легких неблагоприятный: показатель пятилетней выживаемости составляет около 18%. Наиболее важным фактором, определяющим выживаемость пациентов, является стадия опухоли в момент ее выявления. Так, показатель пятилетней выживаемости у пациентов с локализованным заболеванием может достигать 52%. К сожалению, у большинства пациентов рак легких обнаруживают на поздних стадиях. Существует надежда, что внедрение в широкую практику программ скрининга рака легких в будущем позволит оказать положительное влияние на выживаемость пациентов.
и) Список литературы:
1. Siegel RL et al: Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin. 65(1):5-29, 2015
2. Ridge CA et al: Epidemiology of lung cancer. Semin Intervent Radiol. 30(2):93—8, 2013
3. Travis WD: Pathology of lung cancer. Clin Chest Med. 32(4):669-92, 2011
4. Travis WD et al: International association for the study of lung cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 6(2):244-85, 2011
5. Collins LG et al: Lung cancer: diagnosis and management. Am Fam Physician. 75(1):56-63, 2007
6. Daniels CE et al: Does interstitial lung disease predispose to lung cancer? Curr Opin Pulm Med. 11 (5):431-7, 2005
Симптомы в рентгенографии и КТ органов грудной клетки
Под симптомом понимают объект, качество или процесс, выявление которых указывает на наличие чего-либо характерного. В лучевой диагностике симптомы представляют собой конкретные признаки, обнаружение которых облегчает интерпретацию данных исследования, поскольку дает информацию о лежащих в основе заболевания отклонениях. В большинстве случаев распознавание лучевых признаков позволяет врачу лучевой диагностики определить локализацию патологических изменений, выявить отклонения от нормальной анатомии, сделать предположение о наиболее вероятной их этиологии, а также рекомендовать тактику дальнейшей диагностики и ведения пациента.
К настоящему времени описано множество лучевых симптомов для всех модальностей диагностической визуализации, причем продолжают внедряться все новые и новые признаки.
Первопроходцами в области диагностической визуализации органов грудной клетки - Бенджамином Фелсоном, Феликсом Флейшнером, Россом Голденом и другими-были описаны классические рентгенологические симптомы, которые продолжают использоваться в повседневной практике и сейчас. Эти симптомы выдержали испытание временем, и современные врачи лучевой диагностики по-прежнему изучают их, с тем чтобы улучшить навык интерпретации рентгенограмм.
Однако несмотря на то что эти признаки были описаны не одно десятилетие назад, часто встречается неверное представление о терминологии и фактическом смысле данных признаков. При этом крайне важно понимать их природу, поскольку интерпретация изображений грудной клетки представляет собой непростую задачу вследствие того, что некоторые существенные патологические изменения могут быть едва уловимы.
Всестороннее обсуждение лучевых симптомов при исследовании грудной клетки выходит за рамки данного пособия. В этой книге приведены лишь те из них, что могут быть наиболее полезны при диагностике пациентов с новообразованиями грудной клетки.
а) Рентгенологические симптомы. Рентгенологические симптомы делят на те, которые указывают на локализацию поражения, на его этиологию или на изменение топографо-анатомических взаимоотношений. Фактически, они могут давать информацию обо всех перечисленных выше особенностях патологических изменений. В некоторых случаях отсутствие определенного признака при наличии отклонений может облегчить установление их этиологии.
I. Локализация:
1. Симптом воздушной бронхограммы соответствует заполненным воздухом бронхам (в норме не визуализируемым на рентгенограмме), которые становятся видимыми на фоне консолидации легочной ткани. Таким образом, патологические изменения, проявляющиеся симптомом воздушной бронхограммы, локализуются в ткани легкого и, как правило, соответствуют пневмонии. При этом для ателектаза, вызванного обструкцией проксимального бронха новообразованием, характерно отсутствие данного симптома.
2. Симптом утраты контура соответствует внутрилегочной локализации патологических изменений на границе с сердцем или аортой, что приводит к тому, что контур последних на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции перестает визуализироваться. Аналогично может не выявляться контур диафрагмы или средостения. Обнаружение симптома утраты контура позволяет при знании основ лучевой анатомии устанавливать точную локализацию патологических изменений в грудной клетке. Данный вопрос был освещен в фундаментальном труде Фелсона «Установление локализации внутригрудных патологических изменений на рентгенограмме в передней прямой проекции».
Однако симптом утраты контура имеет большое значение и при оценке рентгенограммы органов грудной клетки, выполненной с помощью мобильного рентгеновского аппарата.
3. Шейно-грудной симптом представляет собой признак, который наиболее часто истолковывают неверно. Шейно-грудной симптом обозначает отсутствие визуализации верхнего контура объемного образования средостения на рентгенограмме в прямой проекции, если образование прилежит к мягким тканям шеи. Таким образом, объемное образование в верхнем отделе средостения по определению характеризуется шейно-грудной локализацией, если контур образования выше ключицы не визуализируется. К сожалению, данный симптом часто употребляют неверно для описания патологических участков, расположенных паравертебрально в надключичной области.
4. Симптом наложения корня легкого обозначает визуализацию корня легкого на фоне объемного образования при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции. Его выявление указывает на то, что патологическое образование локализовано не в сердце или корне легкого, а спереди или сзади от них. Данный симптом типичен для объемных образований, расположенных в передних отделах средостения с одной стороны.
5. Симптом неполного контура выявляется, когда контур патологического образования внелегочной локализации частично не визуализируется. В некоторых случаях его контур может определяться только в одной рентгенологической проекции. Обнаружение симптома неполного контура указывает на то, что патологическое образование расположено за пределами легких.
II. Изменение топографо-анатомических взаимоотношений:
1. Симптом «воздушного серпа» выявляется в левом легком при смещении верхней доли вследствие ее ателектаза и компенсаторной гипервентиляции нижней доли. Данный симптом представлен просветлением в виде серпа парааортальной локализации, обусловленным смещением верхушечного сегмента нижней доли левого легкого вверх.
III. Этиология:
1. Симптом Голдена указывает на ателектаз доли легкого, вызванный центральной опухолью. В классических случаях данный симптом соответствует ателектазу верхней доли правого легкого, при котором происходит смещение латеральных отделов горизонтальной междолевой щели вверх и медиально с формированием выпуклости кверху. При этом медиальные отделы горизонтальной междолевой щели вследствие центрального расположения объемного образования образуют выпуклость книзу. Таким образом, горизонтальная междолевая щель приобретает форму перевернутой буквы «S». При выявлении симптома Голдена при рентгенографии или КТ в качестве этиологии ателектаза следует предположить рак легких, что требует дообследования для исключения злокачественного новообразования.
б) Симптомы в КТ:
1. Симптом ореола обозначает наличие затемнений по типу «матового стекла» вокруг узелка или объемного образования в легком. В типичных случаях указывает на наличие геморрагии вокруг патологического участка при новообразованиях и оппортунистических инфекциях. Аденокарциномы, представленные частично солидными патологическими участками, могут характеризоваться «ореолом» в виде затемнений по типу «матового стекла» в случае роста опухоли вдоль стенок альвеол.
2. Симптом бронха отражает наличие видимого просвета бронха, подходящего к патологическому участку в легком. Описан при карциноидных опухолях и раке легких. Его выявление указывает на то, что биопсия патологического образования может быть выполнена посредством бронхоскопии.
(а) У мужчины 60 лет с диагнозом рак толстой кишки и жалобами на кашель и недомогание при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяются опухолеподобная консолидация легочной ткани больших размеров в области корня левого легкого с наличием воздушной бронхограммы и менее крупные узелки в обоих легких.
Воздушная бронхограмма соответствует проходимым дыха -тельным путям, окруженным консолидированной легочной тканью.
(б) У того же пациента при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в обоих легких визуализируются участки консолидации легочной ткани с воздушной бронхограммой.
Дифференциальный ряд включал метастазы, однако при исследовании мокроты был получен Streptococcus pneumoniae. (а) У мужчины 87 лет, страдающего раком легких на IV стадии, при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяется симптом утраты правого контура верхних отделов средостения и сердца вследствие ателектаза верхней и средней доли правого легкого. Следует отметить наличие юкстадиафрагмального пика справа.
(б) У того же пациента при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются ателектаз верхней и нижней долей правого легкого и центрально расположенное патологическое образование, вызывающее обструкцию правого верхнедолевого бронха. Юкстадиафрагмальный пик формирует нижняя добавочная щель. (а) При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется медиастинальный зоб, смещающий трахею вправо.
Контуры объемного образования средостения визуализируются только ниже ключиц, выше апертуры грудной клетки они не выявляются, что соответствует шейно-грудному симптому.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением на совмещенных изображениях определяется медиастинальный зоб больших размеров.
Его контуры на границе с легкими визуализируются, однако выше апертуры грудной клетки сливаются с контурами щитовидной железы. (а) У мужчины 54 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в паравертебральной области справа определяется шваннома, характеризующаяся четкой латеральной границей с прилежащей верхней долей правого легкого.
Поскольку выше ключиц контур образования визуализируется, то данная картина не является примером шейно- грудного симптома.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в паравертебральной области справа визуализируется шваннома характеризующаяся четкой границей с прилежащей верхней долей правого легкого. (а) У женщины 67 лет с тимомой при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в левых отделах средостения определяется объемное образование, на фоне которого виден корень левого легкого.
Картина соответствует симптому наложения корня легкого. Данное образование расположено спереди от корня левого легкого.
(б) У этой же пациентки при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции в передних отделах средостения визуализируется затемнение низкой интенсивности, соответствующее данному объемному образованию.
Выявление симптома наложения корня легкого в этом случае имеет большое значение, поскольку на рентгенограмме в боковой проекции объемное образование едва заметно. (а) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в передних отделах средостения слева определяется мягкотканное объемное образование с дольчатым контуром.
Между образованием и сосудистыми структурами средостения имеется прослойка мягких тканей. Образование расположено спереди от корня левого легкого.
(б) У той же пациентки при КТ с контрастным усилением визуализируются нижние отделы объемного образования.
С учетом локализации образования в передних отделах средостения слева понятно, почему на рентгенограмме на его фоне виден корень левого легкого что соответствует симптому наложения корня легкого. (а) У мужчины 61 года без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхних отделах левой половины грудной клетки определяется объемное образование с симптомом неполного контура, что указывает на его внелегочную локализацию.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на совмещенных изображениях в легочном (слева) и мягкотканном (справа) режимах в грудной стенке слева визуализируется липома, по плотности соответствующая жировой ткани.
Возникновение симптома неполного контура обусловлено уменьшением толщины образования к периферии и его расположением за пределами легких. (а) У женщины 62 лет с инвазивной аденокарциномой при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется полный ателектаз верхней доли левого легкого с формированием «воздушного серпа» вдоль дуги аорты и ее нисходящего отдела.
Следует отметить наличие слева симптома Голдена, который указывает на то, что причиной ателектаза является центральная опухоль. (б) У этой же пациентки при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции визуализируется смещение верхушечного сегмента нижней доли левого легкого вверх, характеризующегося четкой границей с дугой аорты и ее нисходящим отделом. (а) У женщины 73 лет с одышкой, анорексией и слабостью при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяются слабо выраженный ателектаз верхней доли левого легкого и симптом «воздушного серпа».
Выявление данных признаков имеет большое значение в случае отсутствия рентгенограммы органов грудной клетки в боковой проекции.
(б) У той же пациентки при КТ с контрастным усилением визуализируются объемное образование в верхней доле левого легкого, прорастающее бронх и полный ателектаз верхней доли левого легкого.
К аорте прилежит пневматизированная нижняя доля левого легкого. При биопсии была выявлена неходжкинская лимфома. (а) У мужчины 54 лет, страдающего плоскоклеточным раком легкого, при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяется полный ателектаз верхней доли левого легкого.
Следует отметить выпуклый контур ателектазированного легкого, что соответствует симптому Голдена. Классически описываемый в верхней доле правого легкого, этот симптом может визуализироваться и в других долях.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в верхней доле левого легкого визуализируется центральное объемное образование, вызвавшее ателектаз этой доли. Выпуклый контур опухоли и вогнутый контур ателектазированного легкого образуют характерную линию в форме буквы S. (а) У женщины 55 лет, страдающей мелкоклеточным раком легкого, при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется смещение корня левого легкого вниз вследствие полного ателектаза нижней доли левого легкого. Выпуклый контур ателектазированного легкого соответствует симптому Голдена и указывает на наличие центральной опухоли.
(б) У этой же пациентки при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции не визуализируется контур задних отделов левого купола диафрагмы, что соответствует симптому утраты контура и подтверждает наличие ателектаза нижней доли левого легкого. (а) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением (мягкотканный режим) определяются мягкотканное объемное образование, облитерирующее просвет левого нижнедолевого бронха, и ателектазированная нижняя доля левого легкого.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением (легочное окно) визуализируется S-образный контур нижней доли левого легкого, образованный выпуклым контуром объемного образования и вогнутым контуром ателектазированного легкого.
Симптом Голдена был описан в рентгенографии, но применим и в КТ органов грудной клетки, причем он может выявляться не только в верхней доле правого легкого, но и в других долях. (а) У мужчины 56 лет с метастазирующим раком грудной железы при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости (МIP-реконструкция) в обоих легких определяются множественные метастазы с симптомом ореола вследствие наличия геморрагического экссудата в окружающих очаги альвеолах.
(б) На совмещенных изображениях при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости (слева) и на микрофотографии препарата (справа, окрашивание ГЭ) определяется частично солидный узелок мягкотканной плотности с ореолом в виде затемнения по типу «матового стекла» вследствие роста опухоли вдоль стенок альвеол. (а) У женщины 68 лет при КТ с контрастным усилением в верхней доле левого легкого определяется узелок с дольчатым контуром, который охватывает левый верхнедолевой бронх.
(б) У той же пациентки при КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости визуализируется левый верхнедолевой бронх, который подходит к мягкотканному узелку.
В просвете бронха виден опухолевый компонент. С учетом обнаружения симптома бронха было рекомендовано проведение бронхоскопической биопсии, при которой была выявлена типичная карциноидная опухоль. (а) У женщины 68 лет, страдающей мелкоклеточным раком, при КТ с контрастным усилением определяются инфильтративное объемное образование в средостении, вызывающее обструкцию верхней полой вены, и множественные коллатеральные сосуды в грудной стенке и средостении.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением визуализируется интенсивное накопление контрастного вещества в IV сегменте печени, соответствующее симптому квадратной доли.
Выявление данного симптома при КТ брюшной полости требует немедленного изучения верхней полой вены с целью исключения злокачественного новообразования.
Читайте также: