Симптомы перфорации и разрыва пищевода

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Симптомы перфорации и разрыва пищевода

Ятрогенная перфорация пищевода наиболее часто происходит при эзофагоскопии, особенно если имеется стеноз, подлежащий дилатации. Риск перфорации имеется также при введении в желудок обычного или назогастрального зонда, а также при интубации трахеи, особенно если ее выполняют вслепую. Излюбленные места перфорации - область трех сужений пищевода и грушевидных карманов.

При подозрении на разрыв пищевода жизненно важно по возможности раньше выполнить медиастинотомию, торакотомию или лапаротомию в зависимости от места возможного повреждения.

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обусловлен внезапным повышением внутрипищеводного давления при рвоте или рубцовом стенозе и относительно часто встречается у лиц с привычной рвотой и у злоупотребляющих алкоголем. Клиническая картина отличается драматизмом и проявляется кровавой рвотой, мучительной болью за грудиной и в межлопаточной области, а также в левом верхнем квадранте живота и в области почек, бледностью, быстрым падением артериального давления, затруднением дыхания и быстрым сердечно-сосудистым коллапсом.

Эзофагография при синдроме Бурхаве (разрыве пищевода)

Особенно частой причиной тупой травмы пищевода бывают дорожно-транспортные происшествия, при которых удар грудной клеткой о рулевое колесо вызывает разрыв стенки пищевода. В результате локального некроза стенки пищевода возможно также развитие трахеопищеводного свища.

Основным симптомом таких повреждений пищевода является кашель при глотании. Разрыв нижней трети пищевода обычно бывает результатом тупой травмы грудной клетки.

Открытые проникающие повреждения пищевода обычно затрагивают его шейный отдел и происходят в результате удара острым предметом в область шеи или верхней части грудной клетки. Основным симптомом таких повреждений является истечение слюны или пищи из раны.

При любом повреждении пищевода необходима эзофагоскопия. При незначительном повреждении слизистой оболочки герметичность стенки пищевода можно восстановить, введя в пищевод на 4-6 дней зонд, а при больших проникающих повреждениях мышечного слоя его стенки показана торакотомия.

Синдром Маллори-Вейсса. Клиническая картина синдрома Маллори-Вейсса проявляется в профузном бессимптомном кровотечении из верхнего отдела ЖКТ. Кровотечение бывает обусловлено разрывом слизистой оболочки пищевода и желудочно-пищеводного соединения вследствие тяжелой рвоты или интенсивных рвотных позывов.

В большинстве случаев синдром Маллори-Вейсса развивается у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, хотя его причиной могут быть также злокачественная опухоль, чрезмерная рвота беременных и некоторые другие заболевания. К другим клиническим проявлениям данного синдрома относятся бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый пульс, а у некоторых больных также симптомы шока.

В большинстве случаев кровотечение спонтанно останавливается в первые 24-48 часов, но иногда для остановки кровотечения прибегают к эндоскопии. Летальный исход наблюдается редко.

а) Диагностика разрыва пищевода. Диагноз основывается на клинической картине - одновременном появлении хирургической эмфиземы шеи, острого абдоминального синдрома, пневмоторакса и затрудненного дыхания.

б) Дифференциальный диагноз. Разрыв диафрагмы, ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, инфаркт миокарда.

в) Лечение разрыва пищевода. Открытое хирургическое вмешательство, в частности торакотомия, с первичным ушиванием дефекта пищевода, дренирование плевральной полости и средостения и назначение при необходимости антибиотиков широкого спектра действия.
Все варианты операций при перфорации пищевода представлены на сайте в разделе "Хирургия пищевода".

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода – нарушение целостности всех слоев пищеводной стенки в результате какого-либо заболевания, травмы, ятрогенного вмешательства. В клинике перфорации пищевода преобладают боль за грудиной и в верхних этажах живота, рвота с примесью свежей либо измененной крови, одышка, явления интоксикации. Для постановки диагноза достаточно проведения обзорной рентгенографии ОГК, контрастного рентгенологического исследования, эзофагоскопии. При небольших перфорациях, произошедших за несколько часов до поступления в стационар, возможно консервативное лечение; в остальных случаях требуется экстренное оперативное вмешательство.

Общие сведения

Перфорация пищевода встречается крайне редко – пациенты с этим диагнозом составляют менее 1% всех больных в отделениях торакального профиля. В структуру данного диагноза включают и синдром Бурхаве – спонтанный разрыв пищевода, который может насчитывать до 15% всех случаев этого заболевания. Данная патология у мужчин встречается в три раза чаще, чем у женщин. Перфорация в шейном отделе органа составляет четвертую часть всех случаев и возникает при проникающих ранениях шеи, ятрогенных вмешательствах, попадании инородных тел. Спонтанные разрывы пищевода чаще происходят во внутрибрюшном его отделе. Четверть случаев перфораций этой локализации обусловлены ранениями, остальные - проведением эндоскопических исследований.

Причины перфорации пищевода

Перфорация пищевода может классифицироваться как самостоятельная нозологическая единица (сюда относят все случаи спонтанного разрыва пищевода – синдрома Бурхаве) и как осложнение других заболеваний. К числу таких патологий относят инородные тела пищевода, ожоги, опухоли, эзофагиты, язвы пищевода, аневризму аорты, проникающие ранения грудной клетки. Кроме того, к перфорации пищевода могут приводить и различные ятрогенные вмешательства: лучевая терапия, эндоскопические исследования, интубация трахеи, операции на органах грудной клетки, постановка катетеров в магистральные сосуды и др. Известно, что перфорацию пищевода в подавляющем большинстве случаев (80%) вызывают именно ятрогенные причины.

При перфорации пищевода изнутри (эндоскопом, желудочным зондом, интубационной трубкой, инородным телом, бужом) формируется ложный ход, чаще всего слепо оканчивающийся в клетчатке средостения и не затрагивающий окружающие органы. Иногда возможно ранение органов и сосудов средостения с формированием гнойного медиастинита.

Классификация перфораций пищевода учитывает их локализацию (в шейном, внутригрудном, внутрибрюшном отделе, в нескольких отделах), вовлечение стенок органа (передняя, правая, задняя, левая, их сочетание, циркулярная перфорация), этиологию, сопутствующие патологические процессы (варикозное расширение вен, рубцы и другие заболевания пищевода). Если перфорация пищевода произошла вследствие травмы, указывается ее механизм: спонтанный разрыв, инородное тело, медицинская манипуляция, пневматическая либо гидравлическая травма; огнестрельное, колотое либо резаное ранение; тупая травма шеи, груди, живота.

Больные с эзофагитом, язвой пищевода любой этиологии относятся к группе риска по возникновению перфорации пищевода, которая формируется при наличии у них обильной рвоты, нарушений пищевого поведения (склонность к неконтролируемому перееданию), сверхинтенсивных физических нагрузок.

Симптомы перфорации пищевода

Чаще всего первым симптомом перфорации пищевода является обильная неукротимая рвота сначала с примесью алой крови, а затем кофейной гущи. Сразу после начала рвоты возникает интенсивная боль за грудиной и в области желудка, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку и имитирующая инфаркт миокарда либо прободную язву желудка. Появляется и быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. Пациент жалуется на затрудненное дыхание, одышку.

В течение первых часов после перфорации пищевода нарастают явления шока (бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия), затем появляются симптомы медиастинита и интоксикации. У пожилых пациентов в одном случае из десяти клиника перфорации пищевода отсутствует.

При локализации перфорации пищевода в шейном отделе возможно развитие флегмоны шеи, во внутригрудном отделе – медиастинита, плеврита, перикардита; в брюшном – перитонита. При любой локализации перфорации развивается шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Дифференцировать перфорацию пищевода следует со всеми заболеваниями, сопровождающимися клиникой кардиогенного шока (инфаркт миокарда, ТЭЛА), а также спонтанным пневмотораксом, инородным телом без разрыва пищевода, синдромом Меллори-Вейса, перфоративной язвой желудка, ущемлением диафрагмальной грыжи, разрывом диафрагмы, синдромокомплексом острого живота; синдромом Хаммена у рожениц.

Диагностика перфорации пищевода

При подозрении на перфорацию пищевода в первую очередь необходимо провести обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости: они выявят жидкость и воздух в плевральных полостях и брюшной полости, эмфизематозность клетчатки средостения и шеи. Для выявления локализации дефекта в пищевод вводится водорастворимый контраст, и производятся снимки в положениях на спине, на животе, на боку. Миграция контрастного вещества в околопищеводную клетчатку позволит определить локализацию и размеры перфорации пищевода.

Затем пациентам с подозрением на перфорацию пищевода назначается консультация врача-эндоскописта. Необходимо провести эзофагоскопию жестким эндоскопом (не раздувая пищевод воздухом) для выяснения точного расположения и конфигурации перфорации пищевода. Во время эзофагоскопии производится эвакуация отделяемого из патологической полости в околопищеводной клетчатке (гноя, пищевых масс, контрастного вещества и т. д.). Кроме того, в ходе эндоскопии предоставляется возможность безопасно провести зонд в желудок.

Лечение перфорации пищевода

Выбор тактики лечения при перфорации пищевода зависит от многих факторов. Консервативная терапия возможна в следующих ситуациях: незначительные ранения пищевода (рыбьей костью, биопсийной иглой) без повреждения органов средостения; ятрогенная перфорация пищевода диаметром не более полутора сантиметров, длиной хода не более двух сантиметров с удовлетворительным оттоком гноя в просвет пищевода и отсутствием повреждения окружающих органов и медиастинальной плевры; при ятрогенной перфорации склерозированного пищевода с длиной хода в клетчатке не более трех сантиметров. В случае перфорации склерозированного пищевода консервативная тактика обусловлена тем, что рубцовые изменения формируются и в околопищеводной клетчатке, что препятствует распространению гноя. Консервативное лечение пациентов с перфорацией пищевода может осуществляться в отделении хирургии (тогда в обязательном порядке проводится консультация гастроэнтеролога) или гастроэнтерологии. Терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов широкого профиля.

Во всех остальных случаях в течение суток после перфорации пищевода должна быть проведена экстренная операция. Целью оперативного вмешательства является прекращение поступления содержимого в медиастинальную клетчатку (путем ушивания перфорации пищевода), дренирование клетчатки. При нарушении целостности пищевода в его нижних отделах может потребоваться укрепление линии швов, введение зонда в желудок для предотвращения заброса желудочного содержимого в область перфорации, а через нее - в плевральную полость. До заживления швов на стенке пищевода кормление производится через гастростому.

Прогноз и профилактика перфорации пищевода

Прогноз при перфорации пищевода зависит от многих факторов: временного интервала от ранения пищевода до начала операции, наличия сопутствующей патологии и осложнений, локализации и размеров перфорации и т. д. При неблагоприятном стечении обстоятельств летальность может достигать 50-75%. Профилактика перфорации пищевода всегда вторична и включает в себя предупреждение заболеваний, которые могут привести к данному состоянию, исключение ятрогенных повреждений пищевода, своевременное выявление и лечение больных булимией.

Симптомы перфорации и разрыва пищевода

Центральная районная больница, Добринка, Липецкая область

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7): 83‑84

Кочуков В.П. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):83‑84.
Kochukov VP. The spontaneous rupture of the esophagus (the Burhave syndrome). Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(7):83‑84. (In Russ.).

Центральная районная больница, Добринка, Липецкая область

Адекватная хирургическая тактика определяется прежде всего своевременно поставленным правильным диагнозом.

Синдром Бурхаве - это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления. Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод при спазме его фарингоэзофагеального сфинктера приводит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой.

Заболевание встречается относительно редко - 2-3% всех наблюдений повреждения пищевода.

В мировой литературе к 1998 г. описано немногим более 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода.

Самым большим опытом диагностики и лечения повреждений пищевода в нашей стране располагает Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Среди 850 больных с проникающими повреждениями пищевода у 53 (6,2%) авторы выявили спонтанные и гидравлические разрывы. Из 30 больных с разрывом пищевода у 3 констатирован спонтанный разрыв.

Своевременная диагностика данного синдрома представляет большие трудности ввиду редкости, разнообразия клинической картины и неосведомленности большинства врачей.

Предполагают, что к спонтанному разрыву пищевода чаще всего приводят следующие причины: интенсивная рвота, после обильного приема пищи, алкоголя, поднятие тяжестей, однако в ряде наблюдений связать спонтанный разрыв пищевода с каким-либо известным фактором не удается. Способствовать резкому повышению внутрипищеводного давления может сознательное желание предотвратить рвоту в «неудобном» месте, например за столом на банкете, отсюда и название «банкетный пищевод».

Классическая клиническая картина синдрома Бурхаве представлена триадой Маклера - рвота, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, сильная боль в грудной клетке.

Кроме того, у большинства больных могут быть одышка, явления шока, боли в животе, чаще в эпигастральной области, отсюда часто этих больных оперируют с подозрением на прободную язву желудка.

В первые часы с момента заболевания преобладает болевая симптоматика, позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.

В диагностике, кроме общеклинических методов исследования, обязательно используют обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости, исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом, эзофагоскопию, компьютерную томографию.

Основным методом лечения является хирургический - ушивание поврежденного участка пищевода, укрепление швов прядью большого сальника, стенкой проксимального отдела желудка, а также активное дренирование средостения и плевральных полостей. Для разгрузки пищевода и энтерального питания накладывают гастро- или еюностому, считают, что гастростома целесообразна при сохраняющейся открытой ране пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, в остальных ситуациях она может быть заменена трансназальным дренажем.

Послеоперационная летальность колеблется от 25 до 85%.

Мы располагаем опытом успешного лечения спонтанного разрыва пищевода, с которым столкнулись впервые за 25 лет хирургической практики.

Больной И., 49 лет, поступил в хирургическое отделение центральной районной больницы 14.03.03, через 2 ч с момента заболевания, с выраженной болью в животе после обильного приема кваса и с клинической картиной прободной язвы желудка. Выполнена лапаротомия, признаков перфорации желудка не выявлено. Состояние больного в раннем послеоперационном периоде оставалось тяжелым, появились признаки двустороннего пневмоторакса, подтвержденного при рентгенологическом исследовании, плевральные полости дренированы с обеих сторон. В связи с тяжестью состояния больного и подозрением на спонтанный разрыв пищевода на 2-е сутки для дальнейшего лечения он переведен в торакальное отделение областной клинической больницы.

При поступлении состояние больного тяжелое, предъявляет жалобы на сильные боли за грудиной, слабость, температура тела до 38 °С. Пульс 102 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. По дренажам из плевральных полостей выделяется мутная жидкость. Больному в экстренном порядке выполнена рентгеноскопия пищевода с урографином в объеме 60 мл, при этом затека контрастного вещества не обнаружено. С целью исключения спонтанного разрыва пищевода выполнена эзофагогастроскопия, при этом на расстоянии 40 см от резцов обнаружен дефект в нижней трети пищевода овальной формы, размером 20×22×12 мм с рваными краями и грязно-серым налетом. Аппарат гастроскопа провалился в полость, содержимым которой являлись пищевые массы. Заключение после проведения эзофагогастроскопии: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит. С учетом клинических данных и результатов эзофагогастроскопии установлен диагноз: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит, состояние после диагностической лапаротомии, двусторонний пневмоторакс, состояние после дренирования плевральных полостей с обеих сторон.

После предоперационной подготовки 14.03 (22 ч 30 мин - 00 ч 30 мин) в экстренном порядке выполнены релапаротомия, ушивание разрыва нижней трети пищевода, фундопликация по Ниссену-Роззетти, трансхиатальное дренирование заднего средостения, гастростомия, дренирование брюшной полости, проведение назогастрального зонда.

В послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения проводилась антибактериальная комплексная терапия, парентеральное и энтеральное питание, активная аспирация из плевральных полостей. 15.03 выполнена рентгенография органов грудной клетки, при этом отмечены расширение средостения, жидкость в правой плевральной полости, увеличение зон инфильтрации в среднем и нижнем легочном поле, уплотнение корней легких.

На 5-е сутки удален назогастральный зонд, на 7-е сутки после контрольного рентгенологического исследования удалены дренажи из плевральных полостей. На 22-е сутки при отсутствии отделяемого из заднего средостения дренаж удален.

При контрольной эзофагогастроскопии на 23-и сутки на правой стенке нижней трети пищевода обнаружен линейный рубец до 2 см с ровными краями.

09.04 больной в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое отделение центральной районной больницы для реабилитации. Необходимо отметить, что нормализация температуры наступила только на 12-е сутки после повторной операции, до этого момента у больного была фебрильная температура. При определении микрофлоры из средостения обнаружена Ps. auereinosa с обильным ростом, чувствительная к амикацину, офлоксацину.

Таким образом, успех лечения больного со спонтанным разрывом пищевода был обеспечен правильно выбранной хирургической тактикой и грамотным выполнением хирургического вмешательства.

Комментарий

Были допущены ошибки в диагностике при поступлении больного: отсутствие рентгенологического обследования грудной и брюшной полостей при поступлении в ЦРБ, при которых могли быть выявлены пневмомедиастинум, расширение тени средостения и экссудат в плевральных полостях, отсутствие пневмоперитонеума. Диагностическая рентгеноконтрастная эзофагоскопия, предпринятая после обзорной рентгеноскопии грудной клетки, могла содействовать своевременной диагностике.

Разрыв пищевода

Разрыв (перфорация) пищевода может быть вызван травмой или же являться спонтанным. Спонтанный разрыв пищевода также банкетным пищеводом или синдромом Бурхаве. Это особый вид травмы, при которой стенки совершенно здорового пищевода разрываются вследствие внутрипищеводного давления. В гастроэнтерологии перфорация пищевода и спонтанный разрыв пищевода различаются, прежде всего, по причинам возникновения.

Разрыв пищевода может быть полным либо частичным. В первом случае повреждается вся толща стенки органа, а втором – одна или несколько ее оболочек.

Причины

Если говорить о перфорации пищевода, то она может произойти при проведении различных лечебно-диагностических процедур: интубация трахеи, трахеостомия, кардиодилатация, хирургические вмешательства в области шеи, грудины, живота и прочих медицинских манипуляций. Также к разрыву пищевода могут привести язвенные и опухолевые образования, инородные тела, химические ожоги. Также возможно повреждение стенки пищевода при проникающих ранениях в область шеи или грудной клетки.

Если же внутри пищевода повышается давление, может произойти спонтанный разрыв стенки органа. Основной причиной данного состояния является тяжелая рвота, которая может возникнуть при употреблении больших объемов спиртного или переедании. Чаще всего разрыв пищевода происходит тогда, когда человек пытается насильно сдерживать позывы к рвоте. Именно поэтому патологическое состояние получило название «банкетный пищевод».

В редких случаях спонтанный разрыв пищевода возникает при следующих обстоятельствах:

натуживание при родах или подъеме тяжестей;
сильный кашель;
тупая травма живота;
эпилептический приступ.

В группу риска входят лица мужского пола старше шестидесяти лет.

Симптомы разрыва пищевода

При разрыве пищевода обычно наблюдается следующая клиническая картина:

в процессе тяжелой рвоты неожиданно возникает очень сильная, резкая боль в подложечной области и грудине. Иногда боль отдает в поясницу или левоенадплечье;
появляется холодный пот;
кожные покровы бледнеют;
дыхание становится прерывистым, поверхностным, затруднённым;
учащается пульс;
усиливаются боли в груди в процессе глотания;
появляется эмфизема шеи – скопление воздуха в подкожной жировой ткани.

Диагностика

В диагностике разрыва пищевода рассматриваются данные анамнеза, а также ряда инструментальных и физикальных исследований:

обзорная рентгенография грудной клетки;
рентген брюшной полости;
рентгенография пищевода с применением водорастворимого контрастного вещества;
при необходимости назначается проведение фарингоскопии, медиастиноскопии, эзофагоскопии.

В ходе диагностики очень важно исключить иные патологии, которые могут иметь схожие симптомы: инфаркт миокарда, язвенную болезнь, приступ острого панкреатита и т.д. Для этого при необходимости может выполняться ультразвуковое исследование аорты, эхокардиография, ультразвуковое исследование плевральных полостей, лапароскопия и прочие исследования.

Лечение разрыва пищевода

Как правило, лечение при разрыве пищевода возможно только хирургическим путем, хотя при свежих травмах гортанной части пищевода может назначаться и консервативная терапия. Также операции можно избежать при неполном разрыве стенки пищевода. В таких ситуациях пациента обязательно госпитализируют, назначают обезболивающие и антибактериальные препараты, а также полностью исключают питание через рот. При ухудшении самочувствия больного проводится срочное хирургическое вмешательство.

Если у пациента диагностирован разрыв шейного отдела пищевода, выполняется шейная медиастинотомия и устанавливается двупросветный дренаж. При повреждении грудного отдела пищевода, если с момента разрыва прошло не более суток, хирургами выполняется торакотомия, дефект ушивается и укрывается плевральным лоскутом. Если с момента травмы прошло больше времени, ушивание пищевода не производится, но принимаются паллиативные меры:

Профилактика

В основе профилактики повреждений стенок пищевода лежит осторожность при выполнении любых эндоскопических процедур, хирургических манипуляций и любых медицинских вмешательств. Чтобы не допустить спонтанного разрыва органа, следует избегать переедания и злоупотребления алкоголем, тяжелых и резких физических нагрузок.

Перфорации пищевода как осложнение инструментального исследования

Более чем в 80% случаев перфорации пищевода являются ятрогенными. Возможными их причинами могут быть:

• проведение диагностических и лечебных мероприятий (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация, назогастральная интубация);

• истончение стенки и перфорация пищевода на фоне склеротерапии (например, проводимой по поводу варикозных вен пищевода), при лекарственном или радиационном эзофагите;

• заболевания пищевода и средостения, особенно при опухолях, перипроцессах, язвах, химических ожогах, аневризме аорты;

В настоящее время эндоскопия вышла далеко за рамки «осмотра», понятие «эндоскопия» стало значительно шире. Благодаря возросшим техническим возможностям эндоскопов, а также созданию специального инструментария (щипцов для биопсии, цитологических щеток, захватов, ножниц, трубок-катетеров, кюреток, игл, петель, диатермических электродов и резцов) можно выполнять разнообразные диагностические и лечебные вмешательства. Не удивительно, что гастродуоденоскопия превратилась в рутинный метод обследования. Однако не следует забывать, что это инвазивная процедура, связанная с определенным риском осложнений, среди которых, кроме перфорации пищевода — кровоизлияния, кровотечения, инфицирование (гепатиты В и С, Helicobacter pylori), аллергические реакции, нарушения деятельности сердца, легких, печени, почек.

Перфорация пищевода была относительно частым осложнением ригидной эзофагоскопии. При использовании гибкой эндоскопии риск перфорации мал и составляет от 0,02 до 0,1–0,31% при выполнении диагностической эндоскопии и от 2,6 до 4% — при лечебной. По данным английских исследователей, риск возникновения перфорации зависит от опыта эндоскописта, возраста пациента и патологии пищевода. Чаще (в 69% случаев) стенка пищевода повреждается в нижней его трети.

Существуют технические аспекты выполнения верхней эндоскопии, позволяющие уменьшить риск такого осложнения.

1. Выполнение всей процедуры под контролем зрения — «красное пятно» в окуляре эндоскопа должно удержать от его дальнейшего проведения вперед. Необходимо визуализировать просвет либо путем инсуфляции воздуха, либо просто «отойти» назад.

2. Исключение преодоления возникшего сопротивление проведению эндоскопа путем чрезмерного применения силы. Кроме того, расположение правой руки на отметке не ближе 20 см от конца аппарата позволяет более безопасно войти в пищевод и уменьшить риск перфорации грушевидных синусов, так как конец эндоскопа будет обладать «пружинящим эффектом».

3. Выполнение пациентам эндоскопии только при адекватной седации. Резкий поворот головы или изменение положения тела пациента может привести к опасным последствиям.

Однако не всегда подобные предосторожности помогают избежать развития перфорации. При ряде заболеваний, приводящих к истончению стенки пищевода, таких как химические ожоги (в особенности некротический эзофагит), тяжелый рефлюкс-эзофагит или лекарственные поражения пищевода с образованием язв, рак, дивертикулы пищевода с дивертикулитом, риск перфорации возрастает. Заболевания, связанные с сужением просвета пищевода — рак, ахалазия кардии, послеожоговые и сформировавшиеся в результате рефлюкса стриктуры, — также связаны с повышенным риском перфорации при попытках насильственного преодоления или дилатации сужения.

Различают полные (перфорация) и неполные повреждения пищевода. Неполное повреждение — это разрыв в пределах одной или нескольких оболочек. Полное повреждение — разрыв всей толщи стенки органа. При локализации повреждения в шейном отделе пищевода развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; в грудном отделе — медиастенит, при повреждениях плевры — плеврит, перикарда — перикардит, в брюшном отделе — перитонит.

Обычно первым признаком перфорации пищевода является резкая боль по ходу пищевода, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при кашле, глотании, глубоком вдохе. Характеристика боли зависит также от локализации перфорации: разрыв шейного отдела сопровождается болью и пальпаторной болезненностью в области шеи; для разрыва грудного отдела характерна боль в спине, за грудиной или в животе. Интенсивная боль приводит к развитию шока у 25% пациентов (у седатированных больных она может быть невыраженной). При инструментальной перфорации подкожная эмфизема (над ключицей и на шее) может появиться через несколько часов после проведения процедуры, особенно при небольших размерах повреждения. Другие возможные симптомы: пневмоторакс, пневмомедиастинум, тахикардия, дисфагия, дыхательные нарушения, тошнота, рвота, гиперсаливация, дисфония и рвота кровью. Поздними признаками перфорации пищевода, свидетельствующими о развитии воспалительного процесса в средостении, являются повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), нарастание токсемии и шока.

Разрыв пищевода следует подозревать у каждого пациента, испытывающего характерную боль вскоре после инструментального исследования пищевода, продолжительной рвоты или кашля. Диагностика перфорации пищевода не должна вызывать сложностей, однако, по данным Banks и соавторов, у 45% пациентов этот диагноз был поставлен только через 24 часа, а у 23% — на вскрытии.

1. Прежде всего, необходимо назначить рентгенологическое исследование грудной клетки: признаками перфорации являются подкожная эмфизема, расширение тени средостения, наличие в средостении полостных образований с уровнями жидкости, пневмомедиастинум и плевральный выпот.

2. Подтвердить диагноз, определить уровень разрыва и в определенной степени — величину перфорации можно при эзофагографии (исследование прохождения контрастного вещества по пищеводу; для исследования необходимо применять водорастворимый контраст). Однако имеются данные о частых ложноотрицательных результатах.

3. Компьютерная томография грудной клетки позволяет выявить абсцессы и воздух в средостении, участки скопления воздуха и жидкости.

4. Перфорационное отверстие не всегда легко визуализируется при эндоскопии, особенно при наличии кровотечения. Поэтому эндоскопия является резервным диагностическим методом.

5. При плевральной пункции может быть получен выпот с высоким содержанием амилазы (если этот выпот имеется).

Профилактика осложнений при эндоскопии подразумевает решение общих и частных задач. К общим задачам относятся тщательно продуманная организация работы плановой и неотложной эндоскопической службы, достаточное число профессионально подготовленных врачей, специальное обучение врачей-эндоскопистов, хорошая техническая оснащенность эндоскопического кабинета и отделения. Частными задачами профилактики являются строгое соблюдение правил выполнения эндоскопических исследований и операций, знание опасностей, которые могут возникнуть при их проведении, тщательная организационная и техническая подготовка каждого исследования, проведение специальных профилактических мероприятий.

Самопроизвольный разрыв пищевода называют синдромом Бурхаве. Данный синдром впервые описан в 1724 г. голландским врачом H. Boerhaave. Предрасполагающим фактором считают изменения в мышечном слое стенки пищевода. Главным этиологическим фактором является резкое повышение внутрипищеводного давления в результате нарушения координации открытия сфинктеров пищевода на фоне возможной неполноценности его стенок. Чаще всего разрыв происходит в нижней трети грудного отдела пищевода. В большинстве случаев разрыву предшествует натужная рвота, после которой появляется боль за грудиной, иррадиирующая в поясницу, левое плечо, при этом больной бледнеет, возникает тахикардия, затруднение дыхания. Рентгенологическая картина соответствует левостороннему пневмотороксу и/или пневмомедиастиному. Прогноз для данных пациентов плохой — по данным некоторых авторов, смертность достигает 100%.

Читайте также: