Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермолиз (болезнь Лайелла) являются жизнеугрожающими нежелательными явлениями лекарств. Однако риск развития данного нежелательного явления зависит от типа препарата.

Корейские авторы проанализировали основные этиологические факторы развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермолиза, используя национальную базу данных.

Методы

Информация для когортного ретроспективного анализа была взята из национальной базы данных Южной Кореи. Исследователи использовали данные за 2011 год.

Результаты

  • Критериям включения удовлетворяли 187 пациентов, из них у 33 синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермолиз был расценен как очень вероятный, у 101 – как вероятный и у 57 – как возможный.
  • Наиболее часто лекарственным препаратом, ответственным за развитие данной аллергической реакции, был аллопуринол (19 случаев), за ним шли противоэпилептические препараты карбамазепин (17 случаев) и ламотриджин (13 случаев), антибиотик амоксициллин (9 случаев) и ингибитор карбоангидразы дорзоламид (9 случаев).
  • Большинство случаев (78,8%, 52 из 66), связанных с применением аллопуринола, карбамазепина, ламотрилжина, дорзоламида и мелазаломада происходили между 13 и 44 днями после начала терапии.
  • Любопытно, что препарат для течения глаукомы дорзоламид входил в топ препаратов, вызывающих синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермолиз, тогда как сульфониламидные антибиотики, которые традиционно считаются лидерами этого списка, не были частой причиной нежелательных явлений. Исследователи отмечают, что различия могут быть продиктованы генетическим особенностями и частотой назначения антибиотиков.

Источник: Yang M-S et al. Searching for the culprit drugs for Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis from a nationwide claim database in Korea. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8:690-695.


Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Некролиз токсический эпидермальный (синдром Стивенса-Джонсона). Клинические рекомендации.

Некролиз токсический эпидермальный (синдром Стивенса-Джонсона)

  • Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Российским обществом дерматовенерологов и косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 16 июня 2016 г.)

Оглавление

Ключевые слова

  • Синдром Стивенса-Джонсона
  • Токсический эпидермальный некролиз
  • Лекарственные реакции
  • Тяжелые аллергические реакции

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

МКБ – международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ССД – синдром Стивенса-Джонсона

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭЛР – эпидермолитическая лекарственная реакция

HLA-B (Human Leukocyte Antigens ) – человеческий лейкоцитарный антиген B

Термины и определения

Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз – эпидермолитические лекарственные реакции – острые тяжелые аллергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром Стивенса-Джонсона – острая тяжелая аллергическая реакция, характеризующаяся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированная приемом лекарственных препаратов [1].

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона (ССД) развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболевания выяснить не удается. Описано более 100 лекарственных препаратов разных групп, вызывающих развитие ЭЛР: противосудорожные (карбамазепин, фенобарбитал), антиподагрические (аллопуринол), сульфаниламиды, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам), антиретровирусные (при ВИЧ-инфекции). Для заболевания характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 нед), необходимый для формирования иммунного ответа. Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзим-опосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки (CD8+ Т-лимфоциты). Выявлена генетическая предрасположенность (антигены HLA-B).Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса-Джонсона, выделяют: сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пироксикам, хлормазанон, пенициллины [2].

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость синдромом Стивенса-Джонсона оценивается как 1-6 случаев на миллион человек. Синдром Стивенса-Джонсона может возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возрастает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз), больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями. Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от синдрома Стивенса-Джонсона составляет 5-12% [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

L51.1 – Синдром Стивенса-Джонсона;

L51.2 – Токсический эпидермальный некролиз.

1.5. Классификация

В зависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие формы ЭЛР:

  1. Синдром Стивенса-Джонсона – менее 10% поверхности тела;
  2. Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) – более 30% поверхности тела;
  3. Промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).

1.6 Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей. Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.

Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание [1–4].

Неблагоприятные прогностические факторы течения ССД:

  1. Возраст > 40 лет – 1 балл;
  2. ЧСС > 120 в мин. – 1 балл;
  3. Поражение > 10% поверхности кожи – 1 балл;
  4. Злокачественные новообразования (в т.ч. в анамнезе) – 1 балл;
  5. В биохимическом анализе крови:
  • уровень глюкозы > 14 ммоль/л – 1 балл;
  • уровень мочевины > 10 ммоль/л – 1 балл;
  • бикарбонаты < 20 ммоль/л – 1 балл.

Вероятность летального исхода: 0–1 баллов (3%), 2 балла (12%), 3 балла (36%), 4 балла (58%), >5 баллов (90%).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При синдроме Стивенса-Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления синдрома Стивенса-Джонсона, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

  • Рекомендуется определение симптома Никольского.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При синдроме Стивенса-Джонсона может быть положительным симптом Никольского.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Отмечается анемия, лимфопения, эозинофилия (редко); нейтропения является неблагоприятным прогностическим признаком.

  • При необходимости (в сложных диагностических случаях) рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Наблюдаются некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, в дерме воспалительная инфильтрация выражена незначительно или отсутствует.

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика

  • При поражении глаз, слизистых оболочек полости рта и носа с целью коррекции терапии рекомендуются консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При увеличении площади поражения кожи свыше 10% поверхности тела рекомендуется консультация врача-комбустиолога с целью решения вопроса о переводе пациента в ожоговый центр.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендуется немедленная отмена приема препарата, спровоцировавшего развитие заболевания, увеличивает выживаемость при коротком периоде его полувыведения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется в сомнительных случаях отменить прием всех препаратов, не являющихся жизненно необходимыми, и в особенности тех, прием которых был начат в течение последних 8 недель.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется назначение системной терапии одним из следующих глюкокортикостероидных препаратов:

преднизолон** 1–2 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

дексаметазон** 12–20 мг в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

  • Рекомендуется назначение инфузионной терапии:

калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400,0 мл внутривенно капельно, на курс 5–10 вливаний [5, 6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)

натрия хлорид 0,9% 400 мл внутривенно капельно на курс 5–10 вливаний [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Допустимо чередование различных схем.

  • Рекомендуется в случаях недостаточной эффективности системных глюкортикостеродных препаратов:

введение внутривенных иммуноглобулинов в дозе ?2 г/кг/сутки [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: введение высоких доз (?2 г/кг/сутки) внутривенных иммуноглобулинов в течение первых 3-х суток от начала заболевания снижает уровень летальности в 1,7 раза.

циклоспорин А перорально в дозе 3 мг/кг/сутки в течение первых 10 дней, затем – 2 мг/кг/сутки – 10 дней и 1 мг/кг/сут – еще 10 дней [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Рекомендуется для обработки эрозий на коже, поражении слизистой оболочки полости рта наружная терапия растворами антисептических препаратов:

раствор перекиси водорода 1%, 2 раза в день [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

раствор хлоргексидина 0,05%, 2 раза в день [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

раствор перманганата калия 1 : 5000, 2 раза в день [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Наружная терапия заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Не следует проводить обширное и агрессивное удаление некротически измененного эпидермиса, поскольку поверхностный некроз не является преградой для реэпителизации и может ускорять пролиферацию стволовых клеток посредством воспалительных цитокинов.

  • Рекомендуется при поражении глаз назначать глазные капли с 0,05% раствором циклоспорина 2 раза в день [11].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Лечение поражений глаз необходимо проводить под наблюдением врача-офтальмолога.

  • Не рекомендуется использовать глазные капли с антибактериальными препаратами в связи с частым развитием синдрома «сухого глаза» [11].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Рекомендуются для обработки эрозий у детей анилиновые красители, не содержащие спирта: водный раствор бриллиантового зеленого [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Лечение детей требует интенсивного междисциплинарного взаимодействия врачей-педиатров, врачей-дерматологов, врачей-офтальмологов, врачей-хирургов [12,13]. Необходимы контроль за жидкостным балансом, электролитами, температурой и артериальным давлением; асептическое вскрытие еще упругих пузырей (покрышку оставляют на месте); микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках; уход за глазами и полостью рта; антисептические мероприятия; неадгезивные раневые повязки; помещение больного на специальный матрац; адекватная обезболивающая терапия; осторожная лечебная гимнастика для предупреждения контрактур.

3.2. Хирургическое лечение

  • Рекомендуется механическая деструкция ранних синехий в случае их формирования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

3.3 Иное лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика рецидивов синдрома Стивенса-Джонсона заключается в исключении препаратов, вызвавших данное заболевание. Рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием препаратов, вызвавших синдром Стивенса-Джонсона.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

Выполнен общий (клинический) анализ крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов

Проведена терапия системными глюкокортикостероидными препаратами

Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление)

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  2. Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  3. Горланов Игорь Александрович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  4. Самцов Алексей Викторович – профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
  5. Хайрутдинов Владислав Ринатович – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи;
  2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — это две формы одного и того же опасного для жизни заболевания кожи, которые вызывают сыпь, шелушение кожи и язвы на слизистых оболочках.

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз обычно вызваны лекарственными препаратами или инфекциями.

Типичные симптомы обоих заболеваний включают отслоение кожи, повышение температуры, боли в теле, плоскую красную сыпь и волдыри и язвы на слизистых оболочках.

Пострадавших людей обычно госпитализируют в ожоговое отделение, вводят жидкости, а также иногда лекарственные препараты, а прием всех подозреваемых препаратов прекращают.

Характерной особенностью данных заболеваний является отслоение кожи. Отслаивается весь верхний слой кожи (эпидермис), иногда в виде листов с больших участков тела ( Структура и функции кожи Структура и функции кожи Кожа — это самый большой орган тела. Она выполняет множество важных функций, в том числе защищает организм от травм; осуществляет регуляцию температуры тела; поддерживает водно-электролитный. Прочитайте дополнительные сведения

Синдром Стивенса-Джонсона вызывает отслаивание только небольших участков кожи (поражая менее 10 % тела).

Токсический эпидермальный некролиз вызывает отслаивание больших участков кожи (поражая более 30 % тела).

При поражении от 15 до 30 % площади поверхности тела считается, что имеет место наложение синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза.

При обеих формах образование волдырей на слизистых оболочках обычно происходит в полости рта, в области глаз и влагалища.

Оба расстройства могут представлять угрозу для жизни.

Почти половина случаев синдрома Стивенса-Джонсона и почти все случаи токсического эпидермального некролиза вызваны реакцией на лекарственные препараты, чаще всего сульфамидные и другие антибиотики; противосудорожные препараты, такие как фенитоин и карбамазепин; и некоторые другие препараты, например, пироксикам или аллопуринол. Некоторые случаи вызваны бактериальной инфекцией, введением вакцин или реакцией «трансплантат против хозяина» Реакция «трансплантат против хозяина» Переливания выполняются для увеличения способности крови переносить кислород, восстановления объема крови в организме и решения проблем, связанных со свертываемостью крови. Переливание, как. Прочитайте дополнительные сведения . Иногда причину определить невозможно. У детей с синдромом Стивенса-Джонсона наиболее вероятной причиной является инфекция.

Эти заболевания возникают во всех возрастных группах. Эти заболевания с большей вероятностью возникают у людей с трансплантатом костного мозга, системной красной волчанкой Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка — хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, которое может поражать суставы, почки, кожу, слизистые оболочки и стенки кровеносных. Прочитайте дополнительные сведения (особенно у людей с пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii). В семьях может отмечаться склонность к развитию одного из этих заболеваний.

Симптомы ССД и ТЭН

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз обычно начинаются через 1–3 недели после начала применения препарата (если они вызваны препаратом) с повышения температуры, головной боли, кашля, кератоконъюнктивита (воспаление конъюнктивы и роговицы глаза) и ломоты в теле. После этого на коже лица, шеи и туловища появляются изменения в виде плоской красной сыпи, которая затем часто неравномерно распространяется на остальные части тела. Области сыпи расширяются и распространяются, часто образуя в центре волдыри. Кожа волдырей очень дряблая и легко сдирается, часто при легком прикосновении или оттягивании кожи, и волдыри отслаиваются в течение 1–3 дней.

При синдроме Стивенса-Джонсона поражается менее 10 % поверхности тела. При токсическом эпидермальном некролизе отслаиваются большие участки кожи и поражается более 30 % поверхности тела. Пораженные участки болезненны, и человек чувствует себя очень больным, с ознобом и повышением температуры тела. У некоторых людей выпадают волосы и ногти. Могут поражаться ладони и подошвы.

При обоих расстройствах язвы появляются на слизистых оболочках, выстилающих ротовую полость, горло, задний проход, половые органы и глаза. Повреждение слизистой оболочки полости рта затрудняет прием пищи, и закрытие рта может быть болезненным, так что у человека может наблюдаться слюнотечение. Глаза могут становиться очень болезненными и припухшими и настолько заполняются корками, что их невозможно открыть. Роговица может покрыться шрамами. Также может поражаться отверстие, через которое проходит моча (уретра), что делает мочеиспускание затрудненным и болезненным. Иногда поражаются слизистые оболочки органов пищеварения и дыхательных путей, что приводит к диарее, кашлю, пневмонии и затрудненному дыханию.

Потеря кожи при токсическом эпидермальном некролизе похожа на сильные ожоги и столь же опасна для жизни. Люди чувствуют себя очень плохо и не могут принимать пищу или открыть глаза. Из больших, оголенных, поврежденных участков могут просачиваться огромные количества жидкости и солей. Люди с данным расстройством очень подвержены нарушению функций органов. У них также существует риск возникновения инфекции на участках с поврежденными, незащищенными тканями. Такие инфекции являются наиболее частой причиной смерти у людей с этим расстройством.

Диагностика ССД и ТЭН

Иногда биопсия кожи

Обычно врачи могут диагностировать синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз на основании внешнего вида пораженной кожи и слизистых оболочек, симптомов (преобладание боли, а не зуда), скорости развития поражения кожи и величины такого поражения.

Могут брать образец кожи, который исследуют под микроскопом ( биопсия кожи Биопсия Врачи могут поставить диагноз многих кожных заболеваний путем простого осмотра кожи. Полный осмотр кожи включает исследование волосистой части головы, ногтей и слизистых оболочек. Чтобы лучше. Прочитайте дополнительные сведения

Прогноз при ССД и ТЭН

При токсическом эпидермальном некролизе смертность у взрослых может составлять до 25 % и может быть даже выше у пожилых пациентов с очень выраженными волдырями. Согласно оценкам, смертность среди детей составляет менее 10 %.

При синдроме Стивенса-Джонсона смертность составляет приблизительно 5 %.

Лечение ССД и ТЭН

Лечение в ожоговом центре или отделении интенсивной терапии

Возможно, циклоспорин, кортикостероиды, плазмаферез, иммуноглобулин или иммунодепрессанты

Людей с синдромом Стивенса-Джонсона или токсическим эпидермальным некролизом госпитализируют. Прием любых препаратов, которые, как подозревают, являются причиной одного из этих расстройств, немедленно прекращается. По возможности, людей лечат в ожоговом центре или отделении интенсивной терапии и с особой тщательностью, чтобы избежать инфекции (см. Сильные ожоги сильные ожоги. Ожоги — это поражения тканей под воздействием тепловой энергии, электричества, радиации или химических веществ. Ожоги вызывают различной тяжести боль, волдыри, отеки и утрату кожного. Прочитайте дополнительные сведения

Применение лекарственных препаратов для лечения этих заболеваний является спорным, хотя теоретически некоторые препараты могут быть потенциально эффективными, однако ни один из них не продемонстрировал явного улучшения выживаемости. Циклоспорин может уменьшать продолжительность активного образования волдырей и отслоения кожи и, возможно, увеличивает показатели выживаемости. Некоторые врачи считают, что введение больших доз кортикостероидов в течение первых нескольких дней является полезным, в то время как другие полагают, что кортикостероиды не следует применять, поскольку они могут увеличивать риск возникновения серьезных инфекций. При развитии инфекции врачи немедленно вводят антибиотики.

Врачи могут проводить плазмаферез Аферез При аферезе у человека забирают кровь, а затем возвращают после удаления из нее различных компонентов. Аферез можно использовать для: получения нормальных компонентов крови от донора, чтобы. Прочитайте дополнительные сведения . Во время данной процедуры у пациента забирают кровь и отделяют плазму от клеток крови и тромбоцитов. Благодаря данной процедуре из крови удаляются некоторые вещества, к которым, возможно, относятся лекарственные препараты и антитела (белки иммунной системы), способные вызывать данное расстройство.

Для лечения токсического эпидермального некролиза врачи могут внутривенно вводить иммуноглобулин человека. Это вещество может помочь предотвратить дальнейшее повреждение за счет блокирования антител.

Могут быть назначены препараты, называемые иммунодепрессантами. Иммунодепрессанты ослабляют (подавляют) иммунную систему и помогают предотвратить ее атаку на собственные ткани организма. Одним из видов иммунодепрессантов являются препараты, ингибирующие фактор некроза опухоли (ФНО). Ингибиторы ФНО, такие как инфликсимаб и этанерцепт, назначают людям с синдромом Стивенса-Джонсона или токсическим эпидермальным некролизом для подавления воспаления.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Какие виды лечения, воздействующие на весь организм, лучше всего подходят для лечения тяжелых кожных реакций (синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз)?

Лечение тяжелых кожных реакций с помощью этанерцепта (лекарства, которое действует на определенную часть иммунной системы), а не стероидов (которые в целом угнетают иммунную систему), может привести к снижению числа смертей от синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза.

Мы не уверены в эффективности других видов лечения, таких как стероиды и циклоспорин (лекарства, действующие на иммунную систему) или иммуноглобулины (антитела, вырабатываемые естественным путем). Нам нужно больше исследований, проводимых в разных местах, в которых сравнивается эффективность и безопасность наиболее значимых видов лечения.

Что вызывает тяжелые кожные реакции?

Некоторые лекарства могут вызывать тяжелые кожные реакции, известные как синдром Стивенса-Джонсона (ССД), более тяжелое состояние, известное как токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), или перекрестный синдром (ССД/ТЭН). На коже образуются крупные волдыри, которые оставляют болезненные язвы. Пораженная кожа в конечном итоге отслаивается (некротизируется). Случаи заболевания редки, но могут быть смертельными, если они приводят к инфекциям или проблемам, затрагивающим другие органы.

Тяжелые кожные реакции являются неотложными состояниями и требуют лечения в больнице, часто в отделении интенсивной терапии или ожоговом отделении. Лечение включает в себя поддерживающую терапию, например, инфузионная терапия и питание, уход за ранами и обезболивающие препараты.

Что мы хотели выяснить?

В дополнение к поддерживающей терапии, лечение, принимаемое перорально или инъекционно, включает лекарства, действующие на иммунную систему (например, этанерцепт) и внутривенные иммуноглобулины (антитела)

Мы хотели выяснить, насколько хорошо эти средства помогают при лечении тяжелых кожных реакций.

Что мы сделали?

Мы искали исследования всех используемых в настоящее время видов лечения, принимаемых через рот или вводимых в виде инъекций для лечения СДС, ТЭН или перекрестного синдрома СДС/ТЭН. Нас интересовали исследования, в которых сравнивали один из этих видов лечения с другим или с поддерживающей терапией, чтобы определить, работает ли один из них лучше другого.

Что мы обнаружили?

Мы нашли 9 исследований с участием 308 человек (взрослых и нескольких детей), которые проводились в Индии, Европе, Китае и Тайване. Мы обнаружили три рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) (вид исследования, в котором участников в случайном порядке определяют в одну из двух или более групп лечения). В остальных шести исследованиях сравнивали эффективность одного вида лечения по сравнению с другим, без случайного распределения участников по видам лечения (обсервационное исследование). У большинства пациентов, участвовавших в исследованиях (там, где это сообщалось), было заболевание средней тяжести, причем сыпь поражала от 44% до 51% поверхности их тела. Исследования проводились в ожоговых отделениях, отделениях интенсивной терапии и стационарных больничных палатах.

Основные результаты

Доказательства по сравнению лечения без стероидов с лечением с использованием стероидов были получены только в двух обсервационных (наблюдательных) исследованиях с участием 56 человек; мы не уверены в этом результате из-за отсутствия доверия к доказательствам: в среднем, из 1000 человек, получающих стероиды, 232 человека имеют риск смерти, по сравнению с 91 человеком из каждых 1000 человек, не получающих стероиды. О числе дней до полного заживления кожи и продолжительности пребывания в больнице не сообщалось.

Доказательства по сравнению лечения иммуноглобулинами с лечением без использования иммуноглобулинов были получены в одном обсервационном исследовании с участием 36 человек; мы не уверены в этих результатах из-за отсутствия доверия к доказательствам: в среднем, из каждых 1000 человек, получающих иммуноглобулины, 55 человек имеют риск смерти, по сравнению со 167 из каждых 1000 человек, не получающих иммуноглобулины. Кожа людей, которым вводили иммуноглобулины, заживала примерно на три дня быстрее, и пациенты проводили в больнице на два дня меньше.

По сравнению со стероидами, этанерцепт может уменьшить число смертей: в среднем на каждые 1000 человек, получающих этанерцепт, 83 человека умирают от осложнений тяжелой кожной реакции (обычно инфекции), по сравнению со 163 из каждых 1000 человек, получающих стероиды (данные 1 РКИ с участием 91 человека). В группах исследования этанерцепта и стероидов возникали нежелательные побочные эффекты (такие как проблемы с дыханием или тяжелые инфекции), но было неясно, привели ли они к прекращению лечения у участников. В других исследованиях не сообщали о нежелательных эффектах, которые привели к отмене лечения. О числе дней до полного заживления кожи и продолжительности пребывания в больнице не сообщалось.

Доказательства по сравнению лечения циклоспорином с лечением иммуноглобулинами, были получены в 1 обсервационном исследовании у 22 человек; мы не уверены в этом результате из-за отсутствия уверенности в доказательствах: в среднем из каждых 1000 человек, получавших циклоспорин, 65 человек имеют риск смерти, по сравнению с 500 из каждых 1000 человек, получающих иммуноглобулины. О числе дней до полного заживления кожи и продолжительности пребывания в больнице не сообщалось.

Ни в одном исследовании не оценивали продолжительность пребывания в отделениях интенсивной терапии.

Каковы ограничения этих доказательств?

Мы не уверены в наших результатах, потому что они получены в ходе немногочисленных исследований с небольшим числом участников. В большинстве исследований способ проведения исследований мог повлиять на результаты исследования.

Насколько актуальны эти доказательства?

Доказательства актуальны по состоянию на март 2021 года.

Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)

Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз – это тяжелые кожные реакции гиперчувствительности. Наиболее частой причиной является прием лекарственных препаратов, в особенности содержащих сульфа-группу, противоэпилептические и антибактериальные средства. Пятнистые высыпания быстро распространяются и сливаются с последующим образованием эпидермальных пузырей, некрозом и отторжением поверхностных слоев. Диагноз обычно очевиден по клинической картине исходных высыпаний и клиническому синдрому. Лечение заключается в поддерживающей терапии; применяется циклоспорин, плазмаферез или внутривенное введение иммуноглобулина, ранняя терапия кортикостероидами и ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа. Смертность может достигать 7,5% у детей и 20-25% у взрослых, но снижается при раннем начале лечения.

Синдром Стивена-Джонса (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) клинически сходны, за исключением распространенности высыпаний. Согласно одному широко используемому определению, поражение < 10% площади поверхности тела наблюдается при CДС и > 30% поверхности тела – при ТЭН; поражение от 10 до 30% поверхности тела рассматривается как перекрестный синдром CДC/ТЭН.

Это заболевание поражает от 1 до 5 чаловек на миллион населения. Частота развития, степень тяжести или оба эти показателя потенциально повышены у реципиентов трансплантата костного мозга, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, инфицированных Pneumocystis jirovecii Инфекция Helicobacter pylori Helicobacter pylori – это широко распространенный возбудитель инфекции желудка, который вызывает такие патологии, как гастрит, язвенную болезнь, аденокарциному и низкодифференцируемую. Прочитайте дополнительные сведения , у пациентов с системной красной волчанкой Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения

Этиология ССД и ТЭН

Прием лекарственных препаратов обусловливает более 50% случаев CДC и до 95% случаев ТЭН. Чаще всего развитие заболевания обусловлено приемом следующих препаратов:

Препараты, содержащие сульфо-группу (например, сульфасалазин)

Другие антибиотики (например, аминопенициллины [обычно ампициллин или амоксициллин], фторхинолоны, цефалоспорины)

Противосудорожные препараты (например, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, вальпроевая кислота и ее производные, ламотриджин)

Нестероидные противовоспалительные препараты (например, пироксикам и кетопрофен)

Антиретровирусные препараты (например, невирапин)

Различные другие препараты (например, аллопуринол, хлормезанон)

Случаи заболевания, не связанные с приемом лекарственных препаратов, рассматриваются как обусловленные:

Инфекционным процессом (главным образом при инфицировании Mycoplasma pneumoniae)

Изредка причину не могут выявить.

Патофизиология ССД и ТЭН

Точный механизм развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза неизвестен; однако, согласно одной из теорий считается, что измененный метаболизм лекарственного препарата (например, неспособность выводить реактивные метаболиты) у некоторых пациентов является триггером цитотоксической реакции в кератиноцитах на антигены лекарственных средств, опосредованной Т-клетами. CD8 + T-клетки были идентифицированы как важные медиаторы в образовании волдырей.

Полученные данные указывают на то, что гранулизин, высвобождаемый цитотоксическими Т-клетками и натуральными киллерными клетками, может играть роль в гибели кератиноцитов; концентрация гранулизина в жидкости волдыря коррелирует с тяжестью заболевания. Интерлейкин-15 также повышен у пациентов с ССД/ТЭН и, как было установлено, увеличивает выработку гранулизина. Другая теория состоит в том, что взаимодействие между Fas (рецептор на поверхности клеток, участвующий в апоптозе) и его лигандами, в частности растворимой формой Fas-лиганда, высвобождаемой мононуклеарными клетками, ведет к гибели клеток и формированию волдырей. Предполагается возможность наличия генетической предрасположенности к СШД/TЭН.

Симптомы и признаки ССД и ТЭН

В течение 1–3 недель после начала приема препарата, вызывающего заболевание, у больных начинается продромальный период в виде недомогания, лихорадки, головной боли, кашля и кератоконъюнктивита. Затем внезапно на коже лица, шеи и верхней части туловища появляются пятна, часто мишеневидные. Эти пятна одновременно появляются на разных участках тела, сливаются с образованием крупных плоских пузырей, покрышка которых отторгается в течение 1–3 дней. Ногти и брови могут отторгаться вместе с эпителием. Могут быть вовлечены ладони и ступни. Характерны болезненность кожи, слизистых оболочек и глаз. В некоторых случаях диффузная эритема является первым патологическим состоянием кожи при токсическом эпидермальном некролизе.

При тяжелом токсическом эпидермальном некролизе крупные пласты эпителия отслаиваются со всей поверхности тела в местах давления (симптом Никольского), обнажая влажные болезненные участки кожи красного цвета. У почти 90% больных, помимо отслаивающегося эпидермиса отмечаются болезненные корки и эрозии в ротовой полости, кератоконъюнктивит и высыпания на гениталиях (например, уретрит, фимоз, синехии влагалища). Эпителий бронхов может также отслаиваться, вызывая кашель, диспноэ, пневмонию, отек легких и гипоксию. Могут развиваться гломерулонефрит и гепатит.

Диагностика ССД и ТЭН

Часто биопсия кожи

Диагноз часто очевиден по внешнему виду высыпаний и быстрому прогрессированию симптомов. При гистологическом исследовании отслоившейся кожи выявляется характерный признак – некротические изменения эпителия.

Дифференциальная диагностика синдрома Стивенса–Джонсона (ССД) и раннего токсического эпидермального некролиза (ТЭН) включает мультиформную эритему Многоформная эритема Многоформная эритема – это воспалительная реакция, характеризующаяся образованием мишеневидных высыпаний. Возможно поражение слизистой оболочки полости рта. Диагноз ставится на основе клинических. Прочитайте дополнительные сведения Синдромом токсического шока Синдром токсического шока (СТШ) Синдром токсического шока обусловлен экзотоксинами стафилококков или стрептококков. Проявления включают высокую температуру, гипотонию, диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность. Прочитайте дополнительные сведения Эксфолиативной эритродермией Эритродермия Эритродермия определяется как эритема, которая покрывает более 70% площади поверхности тела. Она отражает максимальную тяжесть различных заболеваний кожи. Диагностика включает сбор анамнеза. Прочитайте дополнительные сведения Паранеопластической пузырчаткой Вульгарная пузырчатка Вульгарная пузырчатка – это редко встречающееся потенциально смертельное аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием внутриэпидермальных пузырей и обширных эрозий на видимо непораженной. Прочитайте дополнительные сведения У детей ТЭН возникает реже и его следует отличать от стафилококкового синдрома ошпаренной кожи Стафилококковый синдром ошпаренной кожи Стафилококковый синдром ошпаренной кожи – это острый эпидермолиз, вызванный стафилококковым токсином. Наиболее склонны к развитию этого заболевания новорожденные и дети. Симптомами являются. Прочитайте дополнительные сведения

Прогноз при ССД и ТЭН

Тяжелый токсический эпидермальный некролиз сходен с обширными ожогами; пациенты остро больны, могут быть не способны открыть глаза или принять пищу и страдают от массивной потери жидкости и электролитов. Они подвержены высокому риску присоединения вторичной инфекции, развития мультиорганной недостаточности и смерти. При раннем начале терапии выживаемость достигает 90%. Шкала оценки степени тяжести токсического эпидермального некролиза предлагает систематическую оценку 7 независимых факторов риска в течение первых 24 ч после госпитализации пациента для определения риска летального исхода для конкретного больного.

Шкала оценки степени тяжести токсического эпидермального некролиза (SCORTEN)

Сопутствующее онкологическое заболевание

Частота сердечных сокращений (ударов в минуту)

Содержание азота мочевины крови в сыворотке крови

≤ 28 мг/дл (10 ммоль/л)

> 28 мг/дл (10 ммоль/л)

Площадь поражения тела в первый день осмотра

≥ 20 мЭкв/л (≥ 20 ммоль/л)

Глюкоза сыворотки крови

≤ 250 мг/дл (≤ 13,88 ммоль/л)

> 250 mg/dL (> 13.88 mmol/L)

* Другие факторы риска указывают на более высокие баллы и более высокий уровень смертности (%) следующим образом:

0–1 = 3,2% (ДИ: от 0,1 до 16,7)

2 = 12,1% (ДИ: от 5,4 до 22,5)

3 = 35,3% (ДИ: от 19,8 до 53,5)

4 = 58,3% (ДИ: от 36,6 до 77,9)

≥ 5 = > 90% (ДИ: от 55,5 до 99,8)

ДИ = доверительный интервал.

Данные из Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al: SCORTEN: A severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. Journal of Investigative Dermatology 115:149–153, 2000. doi: 10.1046/j.1523-1747.2000.00061.x

Лечение ССД и ТЭН

Возможно применение кортикостероидов, плазмафереза, внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) или ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа

Лечение наиболее эффективно при распознавании синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза на ранних стадиях и проведении лечения в условиях дерматологического стационара или отделения интенсивной терапии; при тяжелом заболевании может понадобиться лечение в ожоговом отделении Лечение Ожоги – повреждения кожи и других мягких тканей в результате термических, лучевых, химических и электрических воздействий. Ожоги различают по глубине поражения (поверхностное и глубокое неполнослойное. Прочитайте дополнительные сведения Плазмаферез Плазмаферез Аферез – это процесс разделения клеточных и растворимых компонентов крови с помощью прибора. Аферез часто проводится на донорах, цельная кровь которых центрифугируется для получения отдельных. Прочитайте дополнительные сведения позволяет удалить реактивные метаболиты или антитела и может рассматриваться в качестве метода лечения. Раннее лечение высокими дозами ВВИГ в дозе 2,7 г/кг в течение 3 дней блокирует антитела и Fas-лиганды. Однако, несмотря на некоторые впечатляющие начальные результаты, полученные при применении высоких доз ВВИГ при токсическом эпидермальном некролизе, дальнейшие клинические испытания с участием небольших когорт продемонстрировали противоречивые результаты, а ретроспективный анализ показал отсутствие улучшений и даже более высокую смертность, чем ожидалось ( 1 Справочные материалы по лечению Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз – это тяжелые кожные реакции гиперчувствительности. Наиболее частой причиной является прием лекарственных препаратов, в особенности. Прочитайте дополнительные сведения

Ингибиторы ФНО-альфа инфликсимаб и этанерцепт помогут уменьшить воспаление.

Талидомид также был проверен, но использование этого препарата увеличивает уровень смертности, и в настоящее время противопоказан.

Справочные материалы по лечению

1. Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al: Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol 71(5):941–947, 2014. doi: 10.1016/j.jaad.2014.07.016

Основные положения

Лекарственные препараты вызывают > 50% случаев синдрома Стивенса – Джонсона (ССД) и до 95% случаев токсического эпидермального некролиза (ТЭН), но потенциальными причинами могут быть инфекция, вакцинация и болезнь «трансплантат против хозяина».

Подтверждают диагноз с помощью биопсии (обнаружение некротического эпителия), если клинические характеристики (например, кольцевидные поражения прогрессируют в буллы, вовлечение глаз и слизистых оболочек, положительный симптом Никольского, шелушение кожи) не являются убедительными.

Раннее лечение позволяет снизить высокий уровень смертности, о котором часто сообщают в литературе.

За исключением легких случаев лечение СДC/ТЭН проводится в ожоговом отделении и отделении интенсивной терапии.

Если поражены глаза, требуется консультация офтальмолога.

В тяжелых случаях рассматривайте возможность применения циклоспорина и плазмафереза.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Читайте также: