Скелетные и мышечные осложнения параплегии - лучевая диагностика

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 29.12.2024

Скелетные и мышечные осложнения параплегии - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Скелетно-мышечные осложнения, связанные с параплегией

б) Визуализация:

• Декубитальные язвы:
о В зоне риска: крестцовая область, бугристость подвздошной кости, большой вертел
о Наблюдается воздух в раневом канале; ± достигает кости

• Остеопороз:
о Повышен риск перелома, особенно вокруг суставов нижней конечности при физиотерапии с избыточной нагрузкой
о Изначально могут выглядеть агрессивно у молодых, недавно парализованных пациентов:
- Субхондральные линейные просветления или метафизарные тяжи; картина по типу «кость, изъеденная молью» может имитировать инфекцию/опухоль

• Остеомиелит:
о Ассоциирован с декубитальными язвами
о Остеомиелит/дисцит позвоночника: высокий риск обусловлен синдромом нейрогенного мочевого пузыря, хронической вялотекущей инфекцией и венозным сплетением, идущим кверху по задней поверхности тел позвонков

(Слева) КТ, костное окно, аксиальный срез: в подвздошной мышце определяется мягкотканное объемное образование. В центре визуализируется аморфная область с плотностью кальцификата. Другие аномалии на этом изображении не наблюдаются.
(Справа) КТ, костное окно, аксиальный срез: изображение, полученное при исследовании того же пациента шесть недель назад, через две недели после перенесенной травмы, приведшей к параплегии. Наблюдается нормальная картина. С учетом времени между нормальной картиной и появлением объемного образования с кальцификацией (шесть недель), эти изменения являются диагностическим признаком незрелого гетеротопического костного образования у пациента в группе риска, обусловленного параплегией. (Слева) КТ, аксиальный срез: томограмма полученная при исследовании этого же пациента через две недели после травмы. В объемных образованиях левой поясничной мышцы и запирательных мышц с двух сторон визуализируются аморфные кальцификаты.
(Справа) КТ, аксиальный срез: аномалии мышц не определяются. Визуализируются установленные этому пациенту со свежей параплегией ректальный зонд и катетер в мочевом пузыре. Наличие множества аномалий шесть недель спустя и наличие такого фактора риска, как параплегия, позволяет установить диагноз гетеротопического окостенения.

• Гетеротопическое окостенение:
о Развивается у 16-53% пациентов с параплегией
о Околосуставное, особенно в области суставов, окруженных спазмированными мышцами
о Взрослые: обычно через 2-6 месяцев после паралича
о Дети: в среднем появляется через год после травмы

• Нейрогенная артропатия:
о Особенно высок риск нейрогенной артропатии позвоночника
о Локализация: ниже уровня стабилизирующего устройства
о Обычно не ассоциирована с околопозвоночным мягкотканным объемным образованием: должна помочь дифференцировать от дисцита

• Плоскоклеточный рак:
о Редкая опухоль костей, связана с длительным существованием раневого канала декубитальной язвы, достигающего кости
о Проводите дифференциальную диагностику с остеомиелитом; в дифференциальном диагнозе с карциномой помогают размеры мягкотканного объемного образования

• Атрофия хряща:
о ↓ продукции синовиальной жидкости при иммобилизации
о Аномальные крестцово-подвздошные сочленения наблюдаются у 61% пациентов

а) Определение:
• Скелетно-мышечные осложнения, связанные с параплегией

б) Визуализация осложнений параплегии:

• Декубитальные язвы:
о В зоне риска: крестцовая область, бугристость подвздошной кости, большой вертел
о Воздух в раневом канале; ± достигает кости

• Остеопороз:
о Изначально может выглядеть агрессивно у молодых, недавно парализованных пациентов: субхондральные линейные просветления или метафизарные тяжи; картина по типу «кость, изъеденная молью» может имитировать инфекцию/опухоль
о Со временем развивается диффузное ↓ плотности кости
о Повышен риску перелома, особенно в области суставов нижних конечностей при интенсивной физиотерапии

(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется зрелая костная ткань, расположенная в мягких тканях, окружающих тазобедренный сустав и характеризующаяся сигналом от костного мозга, схожим с сигналом от бедренной кости. Ближе к центру расположена область низкой интенсивности сигнала.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента спереди от скопления жидкости определяется зрелая кость. Следует помнить, что у пациентов с неврологическими расстройствами, в частности параплегией, высок риск развития ГО, особенно вокруг тазобедренных суставов. В центральной зоне зрелых гетеротопических костных образований может содержаться жидкость. (Слева) МРТ Т1ВИ, корональный срез: на томограмме, полученной при исследовании пациента с параплегией и декубитальной язвой в области крестца, в мягких тканях определяется область низкой интенсивности сигнала, ведущая к конфлюэнтной области низкой интенсивности сигнала в подвздошной кости. Конфлюэнтная, а не дымчатая, область низкой интенсивности сигнала на Т1 ВИ позволяет с уверенностью предполагать остеомиелит, а не ответную реакцию костного мозга. Обратите внимание на мышечную атрофию.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 ВИ, корональный срез: у этого же пациента определяется контрастирование мягких тканей и бугристости подвздошной кости. Абсцедирование не выявляется, но по результатам биопсии был подтвержден остеомиелит. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у этою пациента с параплегией определяется воздух в мягких тканях, что обусловлено хронической декубитальной язвой в подвздошной области. Наблюдается чистый край по ходу подвздошной кости после хирургического удаления инфицированной ранее кости.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, снимок полученный через шесть недель после агрессивного распада кости с изменением контура. Хотя эта картина может отражать быстрый остеолиз при инфекции, скорость деструкции кости также должна наводить на мысли о плоскоклеточном раке, подтвержденном по данным биопсии.

• Гетеротопическая оссификация (ГО):
о Часто встречающееся осложнение болезней спинного мозга, развивается у 16-53% пациентов с параплегией; при спастических состояниях встречается чаще, чем при вялых парезах
о В околосуставных областях, особенно в области суставов, окруженных спазмированными мышцами
о У взрослых обычно появляется через 2-6 месяцев после паралича:
- У детей возникает позже, чаще через год после травмы
- Прогрессирование окостенения соответствует временным промежуткам ГО любой локализации:
0-2 недели после начала: мягкотканное объемное образование, не отграниченное от мягких тканей
3-4 недели: в объемном образовании формируется аморфный остеоид; в прилегающей области может наблюдаться периостальная реакция
6-8 недель: вокруг похожего на кружево центрального костного объемного образования начинает формироваться более толстая «корка»
5-6 месяцев: формирование зрелой костной ткани
о Созревание ГО: характерная зональность на протяжении 2-6 месяцев
- Зрелая кортикальная костная ткань по периферии
- В центральной части находится менее зрелая костная ткань, ± мягкие ткани, кистозные области
о МР-картина при гетеротопической оссификации:
- Как и при КТ/рентгенографии, картина зависит от длительности заболевания; на любой стадии возможны отек костного мозга, периостальная реакция и периферический отек
- Ранняя стадия:
Т1 ВИ: изоинтенсивный сигнал по отношению к мышечной ткани; последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивный сигнал с неоднородностью
- Промежуточная стадия:
Т1 ВИ: изоинтенсивный сигнал по отношению к мышечной ткани, возможны местные искажения, связанные с жировыми прослойками; последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивное объемное образование с искривленными и неровными областями пониженной ИС, окружающими образование
«Кольцо» сигнала низкой интенсивности на Т2 ВИ может быть неполным, но позволяет дифференцировать ГО и костнообразующие опухоли
Ранний эквивалент зрелой краевой кортикальной костной ткани(при рентгенографии или КТ)
- Поздняя стадия:
Неоднородное костное объемное образование с четкими границами; может формироваться центральная кистозная область; нет ассоциированного отека

• Остеомиелит:
о Ассоциирован с декубитальными язвами:
- Может наблюдаться раневой канал ± воздух, достигающий области разрушения кости
- Изменения кости с нечеткими границами, разрушение кортикальной пластинки; периостальная реакция
- Картина может осложняться проведенным ранее дебридментом/резекцией кости
о Остеомиелит позвоночника/инфекция дискового пространства:
- ↑ риск, обусловленный синдромом нейрогенного мочевого пузыря, хронической вялотекущей инфекцией и венозным сплетением, идущим по задней поверхности тел позвонков
- Сужение дискового пространства, разрушение замыкательных пластинок тел прилегающих позвонков
- Околопозвоночное мягкотканное объемное образование о МР-картина при остеомиелите:
- Ранняя стадия: может наблюдаться лишь конфлюэнтная низкая ИС на Т1 ВИ, высокая ИС на Т2 ВИ, контрастирование
- Поздняя стадия: признаки разрушения кости и периостальная реакция (низкая ИС на Т1 ВИ, высокая ИС на Т2 ВИ)
- Абсцессы прилегающих тканей в виде ободка контрастирования вокруг жидкости с низкой интенсивностью сигнала на изображениях с контрастным усилением
- ± воздух с низкой интенсивностью сигнала, часто контра-стируется раневой канал

• Нейрогенная артропатия:
о У пациентов с параплегией особенно высок риск поражения позвоночника:
- Развивается ниже уровня стабилизирующей системы
о Движения позвоночника без поддержки на уровне параплегии приводит к фрагментированию остеопорозной костной ткани и разрыву поддерживающих связок:
- Потеря дискового пространства
- Фрагментация костной ткани
- Подвывихи, часто на нескольких уровнях
- Обычно не ассоциирована с околопозвоночными мягкотканными объемными образованиями; должно помогать при дифференциальном диагнозе с дисцитом

(Слева) Рентгенография таза в ПЗ проекции: редкий случай осложнения плоскоклеточного рака хронической инфекцией у пациента с длительной параплегией. Наблюдаются хронические изменения, характерные для параплегии, включая резекцию подвздошных костей, связанную с хроническим остеомиелитом, наличие воздуха в мягких тканях на фоне инфекции и деструкция крыла подвздошной кости.
(Справа) КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется объемное образование, деструкция крыла подвздошной кости и воздух в длительно существующем раневом канале. Прогноз при такой плоскоклеточной опухоли крайне неблагоприятный. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: выраженный подвывих и деструкция замыкательных пластинок позвонков с костным детритом на двух прилегающих уровнях. У этого пациента с параплегией наблюдается нестабильность на этом уровне грудного отдела позвоночника.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется нестабильность позвоночника в указанном промежутке В, обусловливающая сдавливание спинного мозга. Однако здесь нет околопозвоночного или эпидурального мягкотканного объемного образования для того, чтобы предположить инфекцию. Это случай нейрогенной артропатии позвоночника, обусловленной параплегией на более проксимальном уровне. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: исследование пациента с параплегией и взрывным переломом L1, фиксированным стержнями и стабилизирующим имплантом. Наблюдается деструкция костной ткани и нестабильность на два уровня ниже; это прилегающие области поражения при нейрогенной артропатии.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется распространенное контрастирование тел позвонков L5 и S1, межпозвонкового диска и околопозвоночных и эпидуральных выростов, характерное для инфекции в дисковом пространстве. У пациентов с параплегией высок риск инфекции и нейрогенной артропатии позвоночника: необходима дифференциальная диагностика.

• Плоскоклеточный рак:
о Редкая костная опухоль, связанная с длительным существованием раневого канала при декубитальной язве; раковая опухоль развивается по ходу раневого канала и достигает прилегающей костной ткани
о Крайне быстрое разрушение кости, неблагоприятный прогноз
о В круг дифференциального диагноза включают остеомиелит; в дифференциальном диагнозе помогает оценка размеров мягкотканного образования при карциноме

• Атрофия хряща:
о ↓ продукции синовиальной жидкости при иммобилизации
о Волокнистость, эрозия и резорбция хряща
о Сужение суставной щели крестцово-подвздошного, тазобедренного, коленного суставов:
- Аномалии крестцово-подвздошных сочленений наблюдаются у 61% пациентов с параплегией:
Околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, в некоторых случаях-анкилоз
Предполагаемая причина изменений в КП сочленении: хронический вялотекущий сепсис таза, обусловленный нейрогенным мочевым пузырем и проникновением инфекции через околопозвоночное венозное сплетение
Ряд авторов предполагает, что состояние обусловлено хроническим остеопорозом, атрофией хряща и механическим напряжением

в) Список использованной литературы:
1. Aebli N et al: Characteristics and surgical management of neuropathic (Charcot) spinal arthropathy after spinal cord injury. Spine J. 14(6):884-91, 2014

Рентгенограмма, КТ, МРТ при нетравматическом остеите лобковой кости

а) Определения:
• Аномальная картина при визуализации лобкового сочленения у лиц, не занимающихся спортом
• При этом признаки заболевания обычно наблюдаются в среднем или пожилом возрасте
• Дифференциальный диагноз с посттравматическим остеитом лобковых костей у молодых пациентов, занимающихся профессиональным спортом (боли в паху)

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Субхондральный склероз, кисты, неровность суставных поверхностей или резорбция в области лобкового сочленения

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обнаруживается случайно на рентгенограммах, КТ, МРТ, при сканировании костей скелета

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется аномальное лобковое сочленение с субхондральным склерозом и субхондральными кистами. Разрушение копи отсутствует.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: хорошо видны изменения при болезни отложения кристаллов. Изменения включают околосуставную минерализацию, образование субхондральных кист и гипертрофию капсулы. Схожие изменения наблюдаются в правой подвздошно-ягодичной сумке.

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Сужение лобкового сочленения:
- Иногда наблюдается расширение с признаками резорбции
о Субхондральный склероз и кисты
о Остеофиты и фрагментация кости
о Вакуум-феномен
о Хондрокальциноз и околосуставная минерализация

4. КТ при нетравматическом остеите лобковой кости:
• Имитирует картину при рентгенографии
• Может наблюдаться гипертрофия капсулы
• Растяжение сустава, обусловленное жидкостью
• ↑ чувствительность в диагностике хондрокальциноза, кальцификации капсулы

5. МРТ при нетравматическом остеите лобковой кости:
• Истончение и неровность хряща
• Изменения сигнала от костного мозга в субхондральной области:
о Одностороннее или двустороннее
о Симметричное или несимметричное
о Варьируют от отека (↓ интенсивности сигнала на Т1ВИ, ↑ интенсивности сигнала при последовательностях, чувствительных к жидкости) до склероза (↓ интенсивности сигнала при всех последовательностях)
• Субхондральные хрящи, остеофиты
• Гипертрофия капсулы
• Жидкость в сочленении
• Легкий отек прилегающих мягких тканей (жировой и мышечной):
о При распространенном отеке возможно наличие инфекции

6. Радиоизотопные исследования:
• Сканирование костей скелета:
о Увеличение поглощения рентгеноконтрастного вещества:
- Обычно по обе стороны от сочленения
- Симметричное или несимметричное
- При одностороннем увеличении поглощения говорит о наличии другого заболевания:
Стрессовые перелом, метастатическое поражение

(Слева) Сканирование костей скелета в прямой проекции: определяется часто обнаруживаемое повышение поглощения по обе стороны от лобкового сочленения. До тех пор, пока в этой области не появятся симптомы, эти изменения обычно относят к последствиям дегенеративного заболевания.
(Справа) МРТ, STIR, корональный срез: определяется жидкость в лобковом симфизе и воспалительные изменения в капсуле сустава и прилегающих мягких тканях. Наблюдается легкий отек костного мозга по обе стороны сочленения. Эти признаки нередко встречаются у пациентов пожилого возраста.

в) Дифференциальная диагностика нетравматического остеита лобковой кости:

1. Инфекция:
• Всегда подозревайте при:
о Перенесенных недавно инвазивных манипуляциях на органах мочеполовой системы
о Характерных симптомах инфекционного заболевания
• Разрушение кости, пузырьки воздуха
• Незрелость и неравномерное формирование новой костной ткани
• На МРТ может определяться распространенный отек прилегающих мягких тканей
• При характерной клинической картине может потребоваться пункция для подтверждения/исключения инфекции

2. Остеобластное метастатическое поражение:
• Обычно многоочаговое заболевание
• Возможно одностороннее увеличение поглощения при метастатическом поражении ветвей лонной кости:
о Помогает рентгенография; метастазы локализуются не субхондрально

3. Ревматологическое заболевание:
• Ревматоидный, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит
• Эрозии, избыточный периостит свидетельствуют об этой причине заболевания
• Проявления артрита наблюдаются по всему скелету

4. Гиперпаратиреоз:
• Резорбция субхондральной костной ткани

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Несколько причин:
- Вторичный остеоартрит:
Механическое поражение, являющее последствием микронестабильности: травма в молодом возрасте (травматический остеит лонных костей), несколько беременностей у женщин
Поздние стадии артрита с поражением лонного сочленения: ревматоидный, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит
- Болезнь отложения кристаллов
- Проводимые ранее инвазивные вмешательства на органах таза, МПС, особенно у женщин

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обнаруживается случайно
• Другие признаки/симптомы:
о В некоторых случаях возможно наличие симптомов
о Отсутствуют специфические визуализационные признаки, помогающие подтвердить или исключить аномальное лонное сочленение как причину болей
о При наличии симптомов необходимо подозревать наличие инфекции

2. Демография:
• Возраст:
о От среднего до старшего возраста:
- Встречаемость увеличивается с возрастом

Паралич

Параличом называют полную утрату произвольных движений в различных частях тела. Этот симптом возникает при многих заболеваниях нервной системы.

Произвольными движениями скелетной мускулатуры человека управляет моторная область коры головного мозга. В ней находятся гигантские нервные клетки (их называют пирамидными нейронами), отростки которых спускаются в спинной мозг.

В спинном мозге отросток каждой пирамидной клетки передает нервный импульс следующему нейрону, который несет его к соответствующей мышце. Если эта цепочка прерывается в результате врожденного порока развития, травмы или заболевания, возникает паралич.

Причины и механизм развития

объёмных образований в головном или спинном мозге;
острого нарушения мозгового или спинального кровообращения;
абсцессов мозга;
спинальных и черепно-мозговых травм;
демиелинизирующих заболеваний (рассеянного энцефаломиелита, рассеянного склероза);
воспаления спинного или головного мозга.

Произвольными движениями скелетных мышц управляет моторная зона коры головного мозга. В ней находятся пирамидные нейроны – гигантские нервные клетки, отростки которых спускаются в спинной мозг. Там отросток каждой пирамидной клетки передаёт нервный импульс следующему нейрону, который несёт его к соответствующей мышце. При прерывании цепочки в результате врождённой аномалии развития, патологического процесса или повреждения возникает паралич.

Двигательные нервные клетки, которые находятся в спинном мозге, не только принимают и передают нервные импульсы от головного мозга. Они сами осуществляют простые рефлексы, частично регулируют тонус мышц. Например, когда человек неосознанно отдёргивает руку от горячего предмета, его головной мозг почти не принимает в этом участия, поскольку нервная цепочка замыкается в спинном мозге.

Поэтому при повреждении коры головного мозга мышцы становятся вялыми лишь на некоторое время. Затем их тонус повышается, рефлексы усиливаются, но произвольные движения по-прежнему невозможны. Этот вид двигательного расстройства называют спастическим параличом.

Когда повреждаются двигательные нервные клетки спинного мозга или периферические нервы, к соответствующим мышцам вообще перестают поступать нервные импульсы. Они становятся вялыми, со временем уменьшаются в размерах. Развивается атрофия мышц. Такой паралич неврологи называют вялым.

В каких мышцах может развиваться паралич?

Параличи, в зависимости от повреждения того или иного отдела нервной системы, могут развиваться в разных частях тела. Параличи в разных группах мышц имеют следующие названия:

паралич одной верхней или нижней конечности – моноплегия;

паралич обеих ног или рук – параплегия, (возникает при повреждении спинного мозга);

паралич левой или правой половины тела – гемиплегия, (развивается у пациентов, страдающих инсультом);

тетраплегия – паралич всех четырёх конечностей,

Симптомы

Основной признак паралича – отсутствие мышечной силы в поражённой мышце или группе мышц. В зависимости от того, какая мышца поражена, у пациента может нарушаться походка, свисать голова, стопа, отсутствовать мышечная сила в конечностях. Параличи черепно-мозговых нервов проявляются следующими симптомами:

нарушением движения глазных яблок;

другими симптомами, которые связаны со слабостью или полным нарушением функции лицевых мышц.

Признаки центрального паралича прямо зависят от уровня поражения. Если патологический процесс развивается в центральной извилине коры головного мозга, функция верхней и нижней конечности выпадает с противоположной стороны патологического очага. При повреждении пирамидальных волокон ствола мозга головы возникает гемиплегия с противоположной стороны, сочетающаяся с центральным параличом мышц лица и половины языка. Двустороннее поражение центрального двигательного нейрона черепно-мозговых нервов проявляется псевдобульбарным параличом.

Центральный паралич проявляется следующими признаками:

повышением сухожильных рефлекторных восприятий, которое сопровождается расширением рефлексогенной зоны;

возникновением патологических рефлексов и синкинезий (непроизвольных движений конечностью или иными частями тела, которые сопутствуют другому пассивному или произвольному движению).

Повышение тонуса мышц происходит рефлекторно. При этом мускулатура находится в постоянном напряжении. Сопротивление осуществлению пассивных движений требует приложения значительных усилий.

Периферический паралич – результат поражения второго двигательного нейрона. Наблюдается послабление или полное отсутствие сухожильных рефлексов, снижение мышечного тонуса, атрофия мышц, дегенерация нервного волокна. Из-за гибели нервных волокон происходит разбалансировка мышцы. Клиническая картина периферического паралича зависит от уровня и степени поражения периферического нейрона. Если в патологический процесс вовлекаются передние рога и ядра черепных нервов, периферический паралич сочетается с мышечной атрофией и характерными фасцикулярными подёргиваниями.

Двигательные расстройства, обусловленные патологией ядер и ствола мозга, черепно-мозговых нервов, представляют собой бульбарный паралич. В случае деформации периферического нерва возникает паралич иннервируемой им мышцы. Из-за того, что периферические нервы содержат чувствительные волокна, у пациентов нарушается чувствительность. При поражении шейного, плечевого, поясничного и крестцового сплетений возникает периферический паралич мышц, которые иннервируются данным сплетением, и отсутствие чувствительности.

Обследование пациентов

Для того чтобы установить причину и вид паралича, неврологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациента. Во время опроса врач спрашивает у пациента, в каких мышцах отсутствует сила, когда он заметил расстройство двигательной функции и по какой причине оно возникло. Невролог уточняет, не было ли аналогичных заболеваний у родственников больного, не связывает ли он развитие патологического процесса с наличием вредных веществ (органических растворителей, солей тяжёлых металлов) в окружающей среде.

оценку мышечной силы по пятибалльной шкале;
поиск других симптомов неврологической патологии (асимметрии лица, отсутствия рефлексов, истончения мышц, косоглазия);
определение чувствительности, высоты рефлексов.

Обследование пациентов в клинике неврологии Юсуповской больницы проводят с помощью инновационных методов исследования. Электронейромиографию выполняют ведущие специалисты в области физиологии нервной системы – нейрофизиологи. Они с помощью компьютерной программы проводят оценку скорости проведения нервного импульса по нервным волокнам, определяют блоки проведения.

Анализируя данные электроэнцефалографии, оценивают электрическую активность разных участков головного мозга. С помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга послойно изучают строение этих анатомических структур, выявляют нарушение структуры их ткани, определяют наличие абсцессов (полостей, заполненных гноем), кровоизлияний, опухолей, очагов распада нервной ткани. Магнитно-резонансная ангиография позволяет оценить проходимость и целостность внутричерепных артерий, обнаружить объёмные процессы головного мозга. При наличии показаний пациенты имеют возможность получить консультацию нейрохирурга.

Комплексная терапия

Неврологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Схему терапии составляют в зависимости от заболевания, вызвавшего паралич, степени и уровня поражения нервной системы. Лечение центрального паралича проводят одновременно с терапией основного заболевания. Лекарственная терапия параличей направлена на усиление обмена веществ в нервах, микроциркуляции крови, улучшение нервной и синаптической проводимости.

Специалисты клиники реабилитации широко применяют физиотерапевтическое лечение параличей, различные виды массажа, лечебную физкультуру, рефлексотерапию. С помощью электрофореза в организм вводят медикаменты, улучшающие кровоснабжение поражённого участка мозга. При воспалительных заболеваниях нервной системы используют УВЧ и СВЧ-терапию. Электростимуляция в районе обездвиженной конечности, выполненная по двигательным точкам мышц-антагонистов, снимает повышенный тонус и снижает ответную рефлекторную реакцию парализованных мышц.

Электростимуляцию совмещают с иглорефлексотерапией и приёмом мышечных релаксантов. Чтобы снизить риск возникновения контрактур, физиотерапевты выполняют тепловые процедуры – аппликации тёплого озокерита или парафина. Положительную динамику иногда наблюдают при использовании холода.

Медикаментозную терапию центрального паралича проводят бензодиазепинами, баклофеном, дантроленом, антихолинэстеразными средствами. Физическую реабилитацию начинают с массажа. Спустя одну или полторы недели начинают занятия лечебной физкультурой.

Прогноз восстановления нарушенной двигательной функции зависит от заболевания, которое стало причиной паралича, степени тяжести и объёма поражения нервной системы. Для ускорения выздоровления пациента в Юсуповской больнице используют эрготерапию, механотерапию с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей, обеспечивают психологическую поддержку пациента.

Результат лечения пациента во многом зависит от того, своевременно ли начато восстановительное лечение и адекватна ли терапия. Поэтому при появлении первых признаков паралича звоните по телефону контакт-центра. Пациентов с остро развившимся параличом в клинику неврологии Юсуповской больницы госпитализируют ежедневно круглосуточно. Если нарушение двигательной функции развивается медленно, можно получить консультацию невролога в удобное время.

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей (периферических нервов)

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей - одни из частых и тяжелых видов травм

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде. Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Причины повреждений периферических нервов

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Клиническая картина

При закрытых травмах в случае ушиба (контузии) или сотрясения нерва изменений внутренней структуры нервного ствола не происходит, нарушения чувствительности и функции конечности носят временный, преходящий характер и, как правило, полностью обратимы. Нарушения функций при ушибе имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя 1-2 месяца отмечается их полное восстановление. Тем не менее, оставлять без внимания последствия таких травм нельзя, самостоятельная диагностика и лечение недопустимы, поскольку последствия «самолечения» могут быть необратимы. Необходимо незамедлительное обращение к врачу травматологу , хирургу, неврологу. Врач при необходимости может назначить дополнительные исследования, для уточнения степени повреждения нерва – электромиографию, УЗИ –исследование по ходу нервного ствола, иногда даже КТ и МРТ исследования. Только квалифицированный врач назначит Вам адекватное лечение.

Открытые повреждения периферических нервов. Волокна всех периферических нервов смешанного типа - двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих - вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности - снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика - в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи – сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

На верхней конечности

При травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья чаще всего поражается лучевой нерв - кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца.. Чувствительные расстройства выражены слабее - зона снижения или выпадения чувствительности задней поверхности плеча и предплечья и тыльной поверхности кисти 2 пальца без концевых фаланг. Отек кисти.

При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»). Снижение всех видов чувствительности (гипестезия) на стороне ладони (3 пальца) и концевых фалангах II, III, IV(безымянного) пальцев на тыльной стороне от ладони. Характерны боли и выраженные вегетативные проявления.

Травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»). Выражена атрофия межкостных мышц («рука скелета»). Чувствительность расстроена на локтевой половине кисти, V и половине IV пальца.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

На нижней конечности

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения - болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

Лечение

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.), применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль - анальгетиков. Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Оперативное лечение

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 месяцев со дня травмы и 2-3 недель после заживления раны, но и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 месяцев после травмы. В этом случае шансы на благоприятный исход лечения велики. Мы выполняем следующие виды операции: эпиневральный шов поврежденного нерва, в некоторых случаях или при необходимости с применением склеивания специальным клеем на основе фибрина производства компании BAXTER «ТИССУКОЛ». При наличие дефекта ткани нервного ствола выполняется пластика нерва аутотрансплантатом.

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву. В данной ситуации выполняется невролиз - бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке. Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

Запись на прием к врачу хирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области кистевой хирургии в клинике «Семейная».

Читайте также: