Смывы слизистой оболочки бронхов. Пункционная биопсия бифуркационных лимфоузлов

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Биопсия является важнейшим методом диагностики в онкологии. Для того чтобы получить образец ткани, могут применяться различные методики и способы забора. В частности, при необходимости исследовать лимфоузлы, достаточно часто назначается эксцизионная биопсия. Она подразумевает удаление лимфоузла целиком.

Показания и противопоказания

Как правило, исследование назначают с целью диагностики злокачественных новообразований разной локализации. При меланоме кожи проводится биопсия сторожевых лимфоузлов, которые расположены в непосредственной близости к первичной опухоли. Исследование помогает установить стадию заболевания и определить тактику лечения пациента.

Еще одно частое показание к биопсии лимфоузлов — подозрение на лимфому. Только после удаления лимфоузла и его последующего изучения можно определить точную разновидность заболевания, а от этого во многом будет зависеть процесс лечения.

Также биопсию назначают с целью диагностики неонкологических заболеваний — туберкулеза, лимфаденопатии, саркоидоза и др.

Биопсия является очень важным методом диагностики и характеризуется минимальной травматизацией тканей. Поэтому список противопоказаний к ее проведению небольшой. В него входят такие состояния, как нарушение свертываемости крови, воспалительные и инфекционные заболевания в области биопсии.

Как проводят биопсию лимфоузла

Перед исследованием пациенты должны пройти небольшую подготовку. Она подразумевает простое обследование, которое поможет определить состояние здоровья пациента и избежать осложнений после биопсии. Для этого назначается стандартное обследование — общий анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи. Если будет выполняться забор шейных лимфоузлов, то с целью исключения кифоза позвоночника врач может назначить рентгенологическое обследование.

Эксцизионную биопсию также называют открытой, так как она подразумевает формирование доступа к лимфоузлу. Процедуру проводят в условиях операционной. Предварительно область вмешательства обрабатывается и обезболивается. В большинстве случаев применяется местная анестезия, но иногда показан и внутривенный наркоз.

Биопсию начинают с разреза кожи в проекции лимфоузла. Затем хирург расслаивает ткани, выделяет лимфоузел и удаляет его. На завершающем этапе разрез ушивают косметическим швом. В зависимости от сложности, продолжительность биопсии может составлять от 10 до 30 минут.

Что делать после процедуры

После проведения эксцизионной биопсии врач даст пациенту все необходимые рекомендации касательно периода восстановления. Как правило, он протекает легко, быстро и не требует серьезных ограничений. Пациенту остается лишь ждать результатов исследования. В отличие от других лабораторных и инструментальных методов диагностики, результаты биопсии готовятся немного дольше — около 7-10 дней. Объясняется это достаточно трудоемким процессом приготовления срезов. Сначала удаленный лимфоузел необходимо зафиксировать в формалине, затем провести в спиртах, залить в парафиновый блок, нарезать на предметное стекло и изучить под микроскопом. Для уточнения диагноза могут назначаться дополнительные исследования, например, иммуногистохимия. На все эти этапы требуется достаточно много времени, поэтому и результат готовится относительно долго.

После того, как лечащий врач получит заключение из гистологической лаборатории, он сможет поставить точный диагноз и назначить необходимое лечение.

Смывы слизистой оболочки бронхов. Пункционная биопсия бифуркационных лимфоузлов

Исследование микрофлоры трахео-бронхиального дерева. Техника бактериологического посева из бронхиального дерева

Определение бактериальной флоры и чувствительности к антибиотикам в настоящее время является обязательным правилом в гнойной хирургии. Следовательно, не вызывает сомнения необходимость бактериологического исследования содержимого трахео-бронхиального дерева в процессе предоперационной подготовки перед резекцией легкого или консервативным лечением легочных нагноений.

Сравнительные исследования бактериальной флоры откашливаемой мокроты и бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии и из культи бронха при операции, убедительно демонстрируют качественно и количественно различный состав микрофлоры в мокроте и в бронхиальном содержимом, в то время как микрофлора последнего практически идентична по составу при бронхоскопическом и операционном исследовании (Correl и соавт., 1959; Krebs, 1962; Alfonso, Rescigno, Giuliano, Melillo, 1963; В. Д. Герасимова, 1965; В. А. Климанский, Ю. С. Красовский и Б. К. Кронштадская-Карева, 1965, и др.).

Опыт показывает, что антибиотикотерапия, особенно эндобронхиальная, приводит к изменению состава бактериальной флоры и чувствительности к антибиотикам. Поэтому в процессе консервативного лечения или предоперационной подготовки больных легочными нагноениями необходимо повторное бактериологическое исследование бронхиального содержимого (К. А. Цыбырнэ, 1963; В. И. Стручков, А. В. Григорян, В. И. Стручков и С. В. Лохвицкий, 1966).

Взятие материала для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам при бронхоскопии показано больным легочными нагноениями, а также всем больным, которым предполагается операция на легких. В последнем случае у больных, не нуждающихся в предоперационной санации бронхиального дерева, данные антибиотикограммы используются для выбора антибиотиков в послеоперационном периоде.

Для бактериологического исследования содержимого бронхов во время бронхоскопии мы применяем стерильный аспиратор из набора Фриделя, соединяемый с электронасосом. У больных с «сухими бронхами» нами используется разработанное в клинике общей хирургии I ММИ им. И. М. Сеченова приспособление (С. В. Лохвицкий): на зонд-ватодержатель (из набора Мезрина) с заранее приготовленным ватным тампоном одевается в виде чехла тонкая пластмассовая трубка несколько меньшей длины, чем зонд. Два таких зонда в чехлах и аспиратор стерилизуются в одном наборе.

Перед исследованием трубка-чехол надвигается на ватный тампон и в таком положении зонд проводится в исследуемый бронх. Здесь чехол сдвигается с тампона, которым берется мазок со стенки бронха, а перед удалением чехол вновь надвигается на тампон.

Таким образом, тампон, которым берется мазок из бронха, предохраняется от контакта с другими отделами трахео-бронхиального дерева и тубусом бронхоскопа. Для достоверности данных взятие мазка при бронхоскопии должно предшествсвать другим эндобронхиальным манипуляциям. При необходимости мазки могут быть взяты из различных отделов трахео-бронхиального дерева.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Наиболее распространен метод получения материала для цитологического исследования путем взятия смывов со слизистой оболочки бронхов (Herbut, Clerf, 1946; В. И. Иванов, 1960; Н. Н. Шиллер-Волкова, 1963; Г. Л. Феофилов, 1965, и др.).

Мы считаем показанным взятие смывов для цитологического исследования при периферической форме рака и локализации опухоли в сегментарных бронхах верхней доли, особенно слева, недоступных биопсии. Используется аспиратор из бронхоскопического набора Фриделя, соединяемый с электроотсосом.

После введения бронхоскопа в главный бронх пораженного легкого аспирируется бронхиальное содержимое, затем через металлическую трубку из набора Мезрина или полиэтиленовый катетер в бронх, в котором предполагается опухоль, вливается 10—15 мл стерильного физиологического раствора. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, а при бронхоскопии под наркозом — гипервентилируют его. Затем вновь вводится фриделевский аспиратор, в который насасываются промывные воды, при этом больному предлагают покашлять. Полученный материал направляется для цитологического исследования в патологоанатомическую лабораторию.
Н. Н. Шиллер-Волкова и Б. А. Рудявский при цитологическом исследовании содержимого бронхов подтвердили диагноз рака легкого в 83—89% случаев.

Определенное расширение диагностических возможностей бронхоскопии представляет пункционная биопсия. Чаще всего она используется для диагностической пункции бифуркационных лимфоузлов (Р. В. Кублицкий, 1964; В. Г. Шуклин, 1965, и др.). Пункционная биопсия бифуркационных лимфоузлов может быть произведена с помощью специальных игл, разработанных в НИИЭХАИиИ. Имеются иглы двух диаметров, включающие рекордовскую канюлю и мандрен. Над рабочей частью иглы расположена ограничивающая шайба, перемещением которой устанавливается требуемая глубина проникновения иглы в ткани (Г. И. Лукомский, В. Р. Белкин и Б. А. Смирнов, 1964).
Пункция производится в области заднего треугольника карины или несколько отступя от нее через задне-внутреннюю стенку правого главного бронха.

Обнаружение клеток злокачественного новообразования при пункции не является абсолютным признаком неоперабельности. так как бифуркационные лимфоузлы могут быть удалены при пульмонэктомии. Более достоверные сведения для определения операбельности дает медиастиноскопия (см. статью «Диагностические операции»), при которой удается установить не только наличие метастаза в лимфоузлы, но и отношение этих метастазов к трахее и средостению.

Pregowski (1963) использовал пункцию задней стенки нижнего отдела трахеи при бронхоскопии для введения газа в заднее средостение с целью пневмомедиастинографии. Этот метод может использоваться в диагностике опухолей заднего средостения, при определении операбельности рака легкого.

Показания к бронхоскопии. Абсолютные показания к диагностической бронхоскопии

Показания к применению диагностического метода определяются в зависимости от его доступности, объема получаемой информации и потребности клиники в этой информации. История бронхоскопии убедительно демонстрирует, как по мере совершенствования методики и развития торакальной хирургии расширялись показания к применению этого метода.

Подробная детализация показаний и противопоказаний к бронхоскопии имеет чрезвычайно большое значение. Бронхоскопия представляет один из основных диагностических методов в легочной хирургии и в клинике заболеваний системы дыхания в целом. Однако трудоемкость бронхоскопии не должна преуменьшаться, а произведенная без показаний или при наличии противопоказаний бронхоскопия может нанести вред больному.

Часто в зависимости от показаний выделяют три типа бронхоскопии: диагностическую, лечебную и профилактическую («туалетную») (И. Г. Климкович, 1960; Г. И. Лукомский, 1963; Г. Л. Феофилов, 1965, и др.). Нам представляется, что границу между лечебной и профилактической бронхоскопией провести довольно трудно. Так, И. Г. Климович отмечает, что профилактическая бронхоскопия производится для удаления гноя и слизи и для санации бронхиального дерева в предоперационном периоде. Г. И. Лукомский и Г. Л. Феофилов относят эти показания к лечебной бронхоскопии. В сущности профилактической («туалетной») бронхоскопией большинство исследователей считает интранаркозную (интраоперационную) или производимую сразу по окончании операции бронхоскопию.

При обсуждении показаний диагностической бронхоскопии предложены различные схемы. И. Г. Климкович (1960) выделяет следующие показания к бронхоскопии с диагностической целью:

1) для определения инородного тела в бронхе:
2) при подозрении на рак легкого;
3) при раке легкого для определения границы его распространения по бронху;
4) больным с хроническими нагноениями легких в возрасте свыше 40 лет для исключения рака легкого;

5) при сужениях трахеи и бронхов неизвестной этиологии;
6) при кровохарканье неизвестной этиологии;
7) для выяснения состояния культи бронха при операциях на легком;
8) при подозрении на туберкулез трахеи и бронхов;
9) для выяснения причин бронхиальной астмы.

Г. И. Лукомский и В. А. Спасская (1965) показанием к диагностической бронхоскопии считают:
1) немотивированный упорный кашель, особенно у лиц старше 40 лет;
2) кровохарканья и легочные кровотечения неясной этиологии;
3) явления стеноза бронхов и ателектаза;

4) затянувшиеся повторные пневмонии, не поддающиеся терапии;
5) необходимость биопсии и забор бронхиального содержимого для цитологического исследования;
6) необходимость установления гистологического строения опухоли, определение ее протяженности по бронхиальному дереву и отношение к бифуркации трахеи для решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению;

7) подозрение на туберкулез бронхов, хроническое неспецифическое воспаление легких, инородные тела трахеи и бронхов;
8) забор бронхиального содержимого для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

И. Петрикова (1964) определяет показания к бронхоскопии следующим образом:
1) кровохарканье;
2) бронхиальный синдром Суля — мучительный кашель, сопровождающийся нарушением подвижности и дренажной функции бронхов;
3) гнойные заболевания бронхов и легких;
4) стенозы бронхов;

5) туберкулез легких;
6) результаты исследований, где нельзя исключить опухолевый характер поражения;
7) системные заболевания (саркоидозы, гемобластозы и т. п.);
8) возможная аспирация инородного тела;
9) подготовка перед проведением резекции пли коллапсотерапии;
10) некоторые поражения сердечно-сосудистой системы. Бронхиальная астма.

Г. Л. Феофилов (1965) ставит показания к диагностической бронхоскопии более широко. Он считает, что диагностическому бронхоскопическому исследованию подлежат все больные с длительными заболеваниями легких независимо от возраста, тогда как в каждом конкретном случае должен решаться вопрос не столько о показаниях, сколько о противопоказаниях к исследованию.

Б. К. Осипов и Г. А. Алиева (1959), О. С. Шкроб (1964) считают применение бронхоскопии обязательной больным раком легкого.

Kassay (1960) абсолютными показаниями к бронхоскопии называет стеноз или обструкцию трахеи и бронхов, выделение гнойной мокроты, кровохарканье и наличие инородного тела. Kassay также считает бронхоскопию показанной при каждом торакальном заболевании, когда диагноз неясен, а терапия неэффективна.

Биопсия средостения

Наши врачи проводят чреспищеводную тонкоигольную биопсию объемных образований средостения под контролем эндосонографии (эндоУЗИ, ЭУС) — малоинвазивную, безопасную процедуру, которая помогает с высокой точностью выявить опухолевые очаги в лимфатических узлах грудной клетки при раке легкого. В этой статье мы подробно расскажем о данном методе диагностики, его преимуществах, а также о том, что такое средостение, и для чего проводят его биопсию.

Биопсия средостения — это диагностическая процедура, во время которой врач получает доступ в область тела, расположенную в центре грудной клетки между легкими, удаляет фрагмент патологически измененных тканей и отправляет его в лабораторию для гистологического, цитологического, молекулярно-генетического исследования.

Основное показание к биопсии средостения в онкологии — наличие увеличенных лимфатических узлов при раке легкого или иных онкологических заболеваниях рак легких, когда есть подозрение, что опухолевые клетки распространились в лимфатические узлы. [1,2]

Что такое средостение, и где оно находится?

Средостением называют комплекс тканей, расположенный между правой и левой плевральными полостями. Плеврой называют тонкую пленку из соединительной ткани, которая покрывает легкие (висцеральная плевра) и выстилает изнутри стенки грудной полости (париетальная плевра). Между висцеральным и париетальным листками плевры находятся узкие щели — плевральные полости.

Таким образом, средостение находится в центральной части грудной клетки, между легкими.

Хирурги и анатомы условно выделяют верхнее и нижнее средостение. В свою очередь, нижнее делится на переднее, среднее и заднее.

В средостении находится сердце, пищевод, трахея и другие важные органы: [2,3]

вилочковая железа (тимус) у детей;
блуждающий, диафрагмальный и другие нервы;
пищеводное нервное сплетение;
лимфатические узлы — именно они в первую очередь представляют интерес для онкологов во время биопсии средостения;
аорта;
верхняя полая вена, которая собирает кровь от верхней части тела;
легочный ствол — артерия, которая несет кровь в легкие;
грудной лимфатический проток — собирает лимфу и впадает в вены.

Какие патологические изменения можно выявить с помощью биопсии средостения?

В первую очередь биопсия средостения помогает обнаружить пораженные лимфатические узлы и уточнить стадию при раке легкого и ряде других онкозаболеваний. Эта информация нужна для того, чтобы составить оптимальный план лечения.

Также с помощью биопсии средостения можно диагностировать опухоли, локализующиеся в этой области, тимому (опухоль тимуса), лимфомы, лимфогранулематоз, саркоидоз, туберкулез. [1,4]

Как проводят биопсию средостения?

Существуют разные методики забора материала для исследования: [4,5,6]

Чрескожная пункционная биопсия. Хирург делает прокол между ребрами и вводит в средостение специальную иглу под контролем компьютерной томографии. С помощью этой иглы получают материал для анализа. При этом общий наркоз не применяют, во время процедуры пациент находится в сознании.
Медиастиноскопия с биопсией. Медиастиноскопия — термин, который обозначает эндоскопическое исследование средостения. Процедуру проводят под общей анестезией. Хирург делает разрез над грудиной и вводит через него тонкий эндоскоп с видеокамерой и источником света. Осматривают структуры средостения, находят патологически измененные лимфоузлы и выполняют биопсию.
Торакоскопия с биопсией средостения. Торакоскопией называют эндоскопическое исследование грудной полости. При этом специальный инструмент с видеокамерой — торакоскоп — вводят через разрез между ребрами. Через дополнительные разрезы вводят инструменты, с помощью которых можно провести биопсию, выполнить некоторые хирургические вмешательства. Процедуру проводят в операционной, пациент в это время находится под наркозом.
Медиастинотомия с биопсией. Медиастинотомия — это хирургическое вмешательство через разрез, термин дословно переводится как «вскрытие средостения». Это наиболее серьезное, травматичное вмешательство. К нему прибегают в случаях, когда биопсию не удается провести другими способами.

В «Евроонко» применяется современная методика — чреспищеводная тонкоигольная биопсия под контролем эндоУЗИ. Суть метода состоит в том, что в пищевод вводят эндоскоп, на конце которого расположен ультразвуковой датчик. С помощью УЗИ обнаруживают измененный лимфоузел, и в него с помощью всё того же эндоскопа вводят тонкую иглу через стенку пищевода.

В чем преимущества чреспищеводной тонкоигольной биопсии средостения?

Главное преимущество данного метода в том, что он малоинвазивный и не предусматривает вскрытия средостения или введения в него эндоскопа. Игла проходит по самой короткой траектории, так как пищевод сам является органом средостения. Риск осложнений минимальный и несопоставим ни с одним из альтеранативных способов получения опухолевого материала (чрезкожной биопсией, медиастиноскопии и тем более медиастинотомии).

В «Евроонко» применяется аппарат для эндоУЗИ с высоким разрешением, за счет чего врач прекрасно видит лимфатические узлы и окружающие ткани, направляет иглу точно в нужное место. Метод позволяет получать образцы патологических образований диаметром до 5 мм.

Чреспищеводная тонкоигольная биопсия под контролем эндоУЗИ отличается высокой точностью в плане постановки диагноза. Исследования показывают, что она позволяет многим пациентам избежать более серьезных и травматичных хирургических вмешательств. [6]

По данным различных исследований, точность метода составляет 85–90% — даже в случаях, когда другие методы биопсии оказались неэффективны.

Большим плюсом является отсутствие необходимости в «большом» наркозе. Врачи «Евроонко» проводят вмешательство в условиях легкой седациипод легкой седацией. Пациент находится в состоянии «медикаментозного сна» — это позволяет минимизировать неприятные ощущения.

В «Евроонко» есть возможность подобрать оптимальную иглу, соответствующую выполнению поставленных перед исследованием задач. Наши возможности позволяют провести не только цитологическое и гистологическое исследование опухолевой ткани, но и иммуногистохимию, генетический анализ. Это помогает разобраться, какие мутации произошли в опухолевых клетках, какие вещества они используют для обеспечения своей жизнедеятельности и бесконтрольного размножения.

В настоящее время рак легкого является наиболее изученным онкологическим заболеванием, к которому возможен подбор индивидуальной — персонализированной химиотерапии, а это возможно только при получении опухолевого материала и его детальном лабораторном исследовании. Тонкоигольная пункция под контролем эндосонографии в большинстве случаев позволяет это сделать в максимально быстрые сроки и с минимальным риском для пациента.

В конечном итоге всё это позволяет установить максимально точный диагноз, составить оптимальный план лечения, назначить персонализированную противоопухолевую терапию и улучшить прогноз для пациента. [7,8]

Читайте также: