Солитарная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки: признаки, гистология, лечение, прогноз

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 05.11.2024

Солитарная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки: признаки, гистология, лечение, прогноз

Опухоли и схожие образования пигментного эпителия сетчатки включают в себя врожденную гипертрофию пигментного эпителия сетчатки (congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium - CHRPE), гиперпластические новообразования ПЭС, связанные с семейным аденоматозным полипозом (familial adenomatous polyposis - FAP), простую врожденную гамартому, макулопатию по типу «торпеды, комбинированную гамартому, псевдоканцерозную реактивную гиперплазию, доброкачественную эпителиому (аденому) и злокачественную эпителиому (аденокарциному). Врожденная гипертрофия ПЭС далее подразделяется на солитарный и мультифокальный варианты, последний также известен как врожденная очаговая пигментация или «медвежьи следы».

Солитарная врожденная гипертрофия ПЭС-широко известная аномалия глазного дна, которой в офтальмологической литературе уделяется много внимания (1-28). Хотя это состояние считается врожденным, средний возраст на момент постановки диагноза составляет 45 лет (1).

Поздняя диагностика, вероятно, обусловлена тем, что обычно эта аномалия протекает бессимптомно и локализуется на средней периферии или периферии глазного дна и при обычной офтальмоскопии может оставаться незамеченной. Как правило, она представляет собой солитарное новообразование; в отличие от невуса или меланомы хориоидеи (4), расовой предрасположенности не выявлено.

Термином врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки также обозначают несколько отличающиеся от описанных выше мультифокальные изменения глазного дна, часто сопутствующие семейному аденоматозному полипозу и раку толстой кишки (15,16); эту патологию мы обсудим ниже. Такую терминологию нельзя признать удачной, поскольку типичная солитарная врожденная гипертрофия ПЭС, очевидно, не связана с высокой частотой семейного аденоматозного полипоза или раковых опухолей желудочно-кишечного тракта (17).

а) Клиническая картина. В обзоре 330 случаев солитарной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки представлено более подробное описание этого состояния (1). Клинически оно выглядит как четко отграниченная плоская или минимально проминирующая в стекловидное тело бляшка на глазном дне, от равномерно черной окраски до полностью беспигментной (1-28).

Как указывалось выше, большинство из этих аномалий локализуются на средней периферии или на периферии глазного дна. Только 2% из них развиваются в макулярной или перипапиллярной зоне. Новообразования в 88% случаев преимущественно пигментированные, в 12% случаев - непигментированные. Медиана максимального диаметра основания - 4,5 мм. В 43% случаев пигментированной врожденной гипертрофии ПЭС выявляются депигментированные очаги с четкими контурами, называемые лакунами. По краю большинства солитарных новообразований при врожденной гипертрофии ПЭС идет характерное беспигментное кольцо или «гало».

В 32% случаев в среднем через пять лет наблюдения отмечается увеличение лакун (1). В двух сериях наблюдений солитарной врожденной гиперплазии ПЭС при сроке наблюдения более пяти лет небольшое увеличение диаметра отмечалось в 74% и 83% случаев (1,3).

Касательно дифференциального диагноза, крупные новообразования, особенно на периферии глазного дна, могут быть очень похожи на меланому хориоидеи. При офтальмоскопии периферическое новообразование может субъективно создавать ложное впечатление значительно проминирующей в стекловидную полость опухоли.

В серии наблюдений из 330 случаев в 26% случаев диагноз направления был невус хориоидеи, в 15% случаев - меланома хориоидеи и в 48% случаев - неспецифическое новообразование глазного дна. Правильный диагноз врожденной гипертрофии ПЭС был поставлен в 9% случаев. Описанная в настоящей главе клиническая картина отличается от клинической картины невуса или меланомы и позволяет опытному врачу легко поставить диагноз клинически. В недавних публикациях, кроме того, описаны случаи роста узлового новообразования из очага солитарной врожденной гипертрофии ПЭС (18,19).

Частота развития и роста такого узлового новообразования в зоне врожденной гипертрофии ПЭС составляет, вероятно, около 1%. Постепенно у этих узловых новообразований появляются ретинальные сосуды-дренирующая вена и питающая артерия, развиваются желтые интрарегинальные экссудаты и экссудативная отслойка сетчатки (19). Эти изменения идентичны картине аденомы пигментного эпителия сетчатки, которую мы обсудим далее.

В одном случае была выполнена резекция глазной стенки, растущее амеланотическое узловое новообразование, развившееся из солитарной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, оказалось высокодифференцированной злокачественной эпителиомой (аденокарциномой) ПЭС (19). Эти опухоли описаны ниже в разделе, посвященном эпителиомам ПЭС.

СОЛИТАРНАЯ ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ СЕТЧАТКИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

Отмечается значительная вариабельность окраски, размеров и формы очагов солитарной врожденной гипертрофии ПЭС.

Небольшой очаг солитарной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки равномерной черной окраски у мужчины 54 лет. Более крупный очаг солитарной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки у подростка 17 лет: отмечаются черная окраска центральной части новообразования и менее пигментированная периферическая зона. Очаг солитарной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки у пациента 28 лет: определяются депигментированная лакуна и краевая светлая кайма. Образование имеет неправильную форму, но края у него ровные. Юкстапапиллярный очаг солитарной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки у мужчины 40 лет: вид образования сходен с таковым периферического образования на рисунке выше. Это очень необычная локализация подобного очага. Очаг солитарной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки возле экватора в нижнем квадранте у женщины средних лет. Обратите внимание на малозаметные лакуны в пределах новообразования. Крупный очаг солитарной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки у пациента 17 лет, направленного для энуклеации в связи с подозрением на меланому хориоидеи. Однако была диагностирована врожденная гипертрофия ПЭС и от энуклеации решено воздержаться.

б) Диагностика. При флюоресцентной ангиографии и ангиографии с индоцианином зеленым обычно на протяжении всего исследования наблюдается экранирование флюоресценции. Также в течение всего исследования, как правило, отмечаются постоянная гипофлюоресценция пигментированных зон и флюоресценция хориоидеи сквозь зоны депигментации.

При ультразвуковом исследовании определяется новообразование толщиной около 0,5-1,0 мм, однако этот метод не имеет диагностического значения. Изменения поля зрения варьируют от небольшой относительной скотомы до абсолютного дефекта поля зрения, как правило, это зависит от размеров новообразования.

При оптической когерентной томографии определяются истончение покрывающей новообразование сетчатки, утрата фоторецепторов; на нижележащую хориоидею образование отбрасывает умеренно плотную относительную тень, однако диагностическое значение выявляемых изменений также невелико (5-9).

При исследовании аутофлюоресценции новообразование выглядит темным вследствие отсутствия липофусцина (10). Обычно это новообразование не выявляется при КТ и МРТ.

в) Патологическая анатомия. При гистологическом исследовании очага врожденной гипертрофии ПЭС определяются пигментные эпителиальные клетки, более высокие и более плотно упакованные сферическими меланосомами по сравнению с нормальными клетками ПЭС, содержащими мелкие несколько вытянутые меланосомы. Эти аномалии развиваются в результате комбинации клеточной гиперплазии и гипертрофии. Наблюдается атрофия вышележащих фоторецепторов (11, 12).

г) Лечение. Лечение солитарной врожденной гиперплазии ПЭС заключается в периодическом наблюдении. Если развивается небольшое узловое новообразование, зачастую оно также требует лишь наблюдения в течение некоторого периода времени, поскольку прогрессирует очень медленно и обычно не вызывает снижения зрительных функций.

Если такой узел сопровождается экссудацией или скоплением субретинальной жидкости, возможно проведение лазерокоагуляции или криотерапии. Если разрастающийся узел вызывает появление складок сетчатки и ретинопатию макулярной области, выполняется витрэктомия и пилинг мембран. Прогноз при врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки обычно благоприятный.

Клинические примеры солитарной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки:

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.6.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС)

Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС) — плоские или с очень незначительным возвышением пигментированные области поражения пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) округлой или овальной формы с преимущественным расположением на средней периферии, а также в перипаииллярной или макулярной областях.

Пигментированный или беспигментный ореол может окружать область патологических изменений с множественными непигментированными участками без изменений внутри них. Диспигментированная форма врожденной гипертрофии ПЭС менее распространена. На оптической когерентной томографии (ОКТ) выявляется недостаточность фоторецепторов над областью патологических изменений, отсутствие аутофлюоресценции указывает на недостаточность липофусцина. На флюоресцеиновой ангиографии выявляется экранирование хориоидеи.

а) Распространенность. Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС) встречается у 1,2% населения.

б) Сочетанная патология. Муфты на сосудах, истончение сосудов и микроангиопатия, друзы, смежные участки дистрофии «белого без вдавления», а также линейные штрихообразные участки депигментации ПЭС вокруг и в области поражения. Область поражения постепенно увеличивается в диаметре, в 83% случаев скорость прогрессирования достигает 2 мкм/мм за месяц.

Плоская врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС) редко ассоциируется со снижением зрения. Редко (в 1,5% случаев) имеются узелковые включения. Снижение зрения может быть связано с макулярным отеком. Злокачественная трансформация происходит исключительно при наличии узелковых изменений.

в) Сочетание врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС) с аденоматозным полипозом кишечника. У большинства людей с ВГПЭС нет сопутствующих патологических изменений органа зрения или организма в целом. Однако множественные (более трех), двусторонние со смешанной пигментацией и беспигментные ВГПЭС являются специфическими маркерами аденоматозного полипоза кишечника (АПК) или семейного аденоматозного полипоза (САП).

При АПК ВГПЭС может быть овальной, рыбоподобной или неправильной формы и может быть окружена бледно-серым ореолом или рядом расположенной непигменти-рованной линейной полосой. Они вариабельны в размерах, от точечных до дисковидных различного диаметра и локализации.

г) Генетика. АПК — аутосомно-доминантное заболевание с распространенностью 1 на 8300 человек и предрасположенностью к озлокачествлению (около 1% от всех случаев колоректального рака). ВГПЭС может сочетаться с синдромом Гарднера (АПК с внекишечной манифестацией, например с остеомой, и десмоидные опухоли) и синдромом Туркота (сочетание САП и медуллобластомы), а также встречается в семьях с АПК без внекишечного роста.

Все заболевания связаны с мутацией гена АПК в хромосоме 5q21-22. ВГПЭС выявляется не у всех пациентов с фенотипом АПК, но при ее выявлении предполагается мутация между кодонами 463 и 1387. В семьях с выявленной ГВПЭС очень высокая пенетрант-ность.

У большинства пациентов с АПК развиваются множественные аденоматозные колоректальные полипы в период между вторым и четвертым десятилетиями жизни. У 90% пациентов злокачественная трансформация происходит к 50 годам. Контроль опухоли у носителей гена путем проведения колоноскопии начинают приблизительно через 12 лет, и, обычно, все заканчивается селективной колэктомией. Полипы также могут развиваться в желудке, тонком кишечнике, двенадцатиперстной кишке, последнее связано с высоким риском злокачественной трансформации.

У 10% пациентов развиваются десмоидные опухоли: доброкачественные, локально инвазивные фиброзные опухоли. Также встречаются остеомы нижней челюсти и аномалии зубов, такие как отсутствующие или добавочные зубы.

а - Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС).
Немного возвышающийся выраженный черный участок на средней периферии вызывающий небольшой дефект в поле зрения.
б - Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС) у пациента с семейным аденоматозным полипозом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Мультифокальная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ПЭС, медвежьи следы)

Мультифокальный вариант врожденной гипертрофии ПЭС также известен как врожденная очаговая групповая пигментация сетчатки или «медвежьи следы» (1-13). Обычно это ненаследуемое спорадическое состояние, но описан случай наличия этой аномалии у матери и у дочери (2).

Какая-либо другая сопутствующая патология глаз чаще всего отсутствует, но такие изменения описаны у пациентов с персистирующим гиперпластическим стекловидным телом на парном глазу (12), ретинобластомой, нейрофиброматозом и болезнью Коатса. Но, вероятно, такие сочетания случайны.

а) Клиническая картина. Мультифокальная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ПЭС, медвежьи следы) характеризуется наличием нескольких групп четко отграниченных плоских лилово-серых очагов, обычно занимающих какой-либо сектор глазного дна.

Каждую группу образуют от трех до тридцати отдельных пигментированных очагов размером от 0,1 до 3 мм, более крупные очаги локализуются дальше к периферии. Каждый отдельный очаг очень похож на очаги, наблюдаемые при солитарной форме врожденной гипертрофии ПЭС, но, как правило, имеет меньшие размеры, чем при монофокальном типе, и не имеет ни светлых лакун, ни беспигментной каймы (гало). Иногда клинически эти очаги выглядят беспигментными, в таких случаях их называют «следами белого медведя» (1).

Типичные клинические признаки помогают дифференцировать эту патологию от других многочисленных состояний, сопровождающихся появлением на глазном дне множественных пигментированных очагов. При электрофизиологических исследованиях сетчатки пациентов с мультифокальной врожденной гипертрофией ПЭС патологических изменений не выявляется. Как правило, очаги остаются стабильными.

Как уже отмечалось выше, недавно была установлена тесная связь множественных мелких пигментированных новообразований глазного дна с семейным аденоматозным полипозом и синдромом Gardner-заболеваниями, характеризующимися семейным раком толстой кишки. Хотя эту аномалию глазного дна также относят к врожденной гипертрофии ПЭС, на самом деле она отличается от мультифокальной формы врожденной гипертрофии ПЭС тем, что такие новообразования двусторонние, более хаотично распределены по глазному дну и часто имеют более неровные или зазубренные края.

Как оказалось, связь между типичными формами врожденной гипертрофии ПЭС и упомянутыми синдромами рака отсутствует (4). Этот вопрос обсуждается ниже в отдельной статье на сайте.

МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ СЕТЧАТКИ

Мультифокальная врожденная гипертрофия ПЭС также известна как врожденная очаговая групповая пигментация сетчатки или «медвежьи следы». Не мультифокальные очаги гипертрофии клинически и гистологически идентичны солитарной врожденной гипертрофии ПЭС. Как и солитарная форма, групповые очаги могут быть пигментированными или беспигментными, но беспигментный вариант встречается реже. Часто эти очаги занимают сектор глазного дна, мелкие очаги локализуются ближе к диску зрительного нерва, а крупные - ближе к периферии глазного дна.

Типичная мультифокальная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки у годовалого младенца. Беспигментная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки у десятилетней девочки. Такие изменения иногда называют «следами белого медведя». Секторальная мультифокальная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки у маленького мальчика. Семейный анамнез по раку толстой кишки не отягощен. Мультифокальная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки у двухлетнего ребенка с ретинобластомой. На парном глазу наблюдались аналогичные изменения; после его энуклиации выполнено мофологическое исследование. Макросъемка пигментного эпителия сетчатки энуклеированного парного глаза того же пациента, что и на рисунке выше: отмечаются очаги гиперпигментации. При электронной микроскопии одного из очагов, показанных на рисунке выше, в цитоплазме клеток пигментного эпителия сетчатки определяются крупные, плотно упакованные меланосомы (х4000).

б) Диагностика. При флюоресцентной ангиографии наблюдается гипофлюоресценция. При ОКТ определяется плоский очаг с фокальной атрофией наружных слоев сетчатки (6, 7). При исследовании аутофлюоресценции глазного дна наблюдается гипоаутофлюоресценция этих очагов (8, 9).

в) Патологическая анатомия. Гистологические изменения при мультифокальной врожденной гипертрофии ПЭС очень похожи на картину изменений при солитарной врожденной гипертрофии ПЭС (10,11). Однако с помощью световой и электронной микроскопии установлено, что пигментные гранулы сохраняют свою нормальную эллипсоидную форму, а гипертрофия и гиперплазия не выражены (10, 11).

г) Лечение. Мультифокальная врожденная гипертрофия ПЭС не требует лечения и подлежит лишь наблюдению при плановых осмотрах у офтальмолога. Прогноз благоприятный.

Врождённая гипертрофия пигментного эпителия сетчатки ("след медведя")

При врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки речь идет о нарушении формирования этого слоя в период внутриутробной жизни. Проявляется заболевание сгруппированной пигментацией, которая имеет внешнее сходство со следом медведя.

До конца патогенез гипертрофии сетчатки не изучен. Некоторые ученые полагают, что в результате формирования в патологической сетчатке макромеланосом происходит изменение катаболической функции. В результате клетки пигментного эпителия погибают, а на их месте формируются лакуны, или очаги гипогигментации.

Клинические проявления гипертрофии

При врожденной гиперплазии пигментного слоя сетчатки возникает очаговая гиперпигментация. По своей форме очаги гиперпигментации напоминают медвежий след. Окраска этих пятен может быть светло-коричневой или черной. Форма пятен округлая, а края гладкие или фестончатые. Вокруг очагов гиперпигментации можно обнаружить довольно обширную плакоидную область. Лакуны, формирующиеся при гиперплазии, могут носить одиночный или множественный характер. Сгруппированные очаги гиперпигментации (маленькие пучки или скопления) называют следом медведя. Размер этих скоплений может быть с маленький диск, а иногда достигает целого квадранта глазного дна. Типичной локализации для этих патологических изменений не выявлено. Центральная область сетчатки, то есть макула, довольно редко вовлекается в патологический процесс.

Заболевание может протекать бессимптомно. Иногда очаги гиперплазии увеличиваются в размерах или озлокачествляются. При выполнении флуоресцентной ангиографии на ранних стадиях патологий можно рассмотреть крупные сосуды хориоидальной оболочки, которые пересекают лакуны. При этом слой хориокапилляров отсутствует. На всем протяжении гипертрофированного участка можно выявить гипофлуоресценцию.

Диагностика

Световая микроскопия

Слой гипертрофированного пигментного эпителия представляет собой большие пигментные гранулы овальной формы. Фоторецепторы, которые прилежат к этой зоне, подвергаются дистрофии (наружные и внутренние сегменты). Также имеется утоление мембраны Бруха, а в лакунах с гипопигментацией отсутствуют фоторецепторы и пигментные эпителиальные клетки. Сосудистая оболочка при этом заболевании не изменена.

Инструментальные исследования

Во время выполнения флуоресцентной ангиографии в зоне гиперпигментации можно заметить блокаду фоновой флуоресценции хориоидеи. В гипопигментированных лакунах хориоидальный кровоток сохранен. Сеть сосудов, которая покрывает очаг изменения, невидима. Иногда имеются признаки облитерации капилляров, микроаневризм, сосудистых шунтов, отмечается разреженность структур, флуоресцеин может просачиваться.
При исследовании поля зрения могут возникать относительные скотомы, которые увеличиваются с возрастом. ЭОГ и ЭРГ сохраняются в норме.

Дифференциальная диагностика

Следует отличать врожденную гипертрофию пигментного эпителиального слоя сетчатки от меланомы, невуса хориоидеи, меланоцитомы. Также дифференциальную диагностику нужно проводить с реактивной гиперплазией этого слоя сетчатки, которая возникает в результате травмы, кровоизлияния, воспаления или приема токсических веществ.

Лечение

Лечения этого заболевания не проводят.

Прогноз

При отсутствии патологических изменений в зоне макулы снижения остроты зрения не отмечается.

Абиотрофия сетчатки ( Дегенерация сетчатки , Дистрофия сетчатки )

Абиотрофия сетчатки – разнородная группа наследственных заболеваний дистрофического характера, обусловленных постепенным разрушением сетчатки со снижением остроты зрения, а при некоторых формах - полной слепотой. Симптомы вариабельны: может наблюдаться снижение остроты зрения, гемералопия, нарушения цветового восприятия. Диагностика осуществляется офтальмологическими и генетическими методами (офтальмоскопия, электроретинография, флуоресцентная ангиография, изучение семейного анамнеза и выявлением дефектных генов). При большинстве форм абиотрофии сетчатки специфическое лечение отсутствует, симптоматическая и поддерживающая терапия способна ослабить некоторые симптомы и замедлить прогрессирование болезни.

МКБ-10

Общие сведения

Абиотрофия сетчатки (дегенерация сетчатки, дистрофия сетчатки) – патология органа зрения, при которой развивается дистрофия сетчатой оболочки глаза. Может быть частью симптомокомплекса некоторых наследственных заболеваний, выступать как самостоятельная патология, в некоторых случаях возможна вторичная дегенерация после травм и других воздействий.

Самостоятельные наследственные формы абиотрофии сетчатки имеют разную распространенность, в среднем она колеблется в пределах 1-10:10000. Механизм наследования различных форм может быть аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и сцепленным с полом. По этой причине наблюдаются сильные различия и в половом распределении заболевания – от равной поражаемости лиц обоих полов до практически полного превалирования мужчин среди заболевших (при Х-сцепленном наследовании). Генетически обусловленная абиотрофия сетчатки - наиболее распространенная причина потери зрения наследственного характера.

Причины

Этиология абиотрофии сетчатки различается в зависимости от конкретного типа заболевания. Общий механизм – мутация определенного гена или генов, которые кодируют специфические белки, участвующие в жизнедеятельности сетчатой оболочки глаза. При этом патогенез большинства форм изучен недостаточно.

Пигментная дистрофия сетчатки. Причиной наиболее распространенной формы абиотрофии сетчатки – пигментной дистрофии – могут являться более 150 вариантов мутаций в нескольких десятках генов, большинство из которых наследуются по аутосомно-доминантному типу. Почти четверть всех случаев пигментной абиотрофии сетчатки обусловлена различными мутациями в гене белка опсина. В гене белка фоторецепторов CRB1 мутация имеет рецессивный характер наследования, а в генах RP2 и RPGR – сцепленный с Х-хромосомой.

Существует редчайшая форма пигментной абиотрофии сетчатки с мутацией в митохондриальной ДНК и, следовательно, наследованием от матери потомству. Несмотря на огромное количество разнообразных вариантов первичного нарушения при пигментном ретините, патогенез заболевания в целом одинаков – происходит нарушение утилизации отработанных палочек, в результате чего они становятся источником токсинов в сетчатке. Из-за того, что концентрация палочек растет по направлению к периферии сетчатой оболочки, патологические изменения начинаются именно там, образование новых фоточувствительных клеток замедляется, что и ведет к снижению светочувствительности.

Белоточечная абиотрофия сетчатки ассоциируется с мутациями одного из четырех генов - RHO, PRPH2, RDH5 или RLBP1, при этом наиболее распространена форма, обусловленная изменениями гена PRPH2, кодирующего белок периферин. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Предполагается, что периферин участвует в стабилизации мембран фоторецепторов, главным образом палочек, поэтому нарушения в его структуре делают их менее устойчивыми и приводит к их разрушению. Белоточечная абиотрофия сетчатки имеет прогрессирующее течение, при этом первые нарушения (которые заметны при осмотре глазного дна в виде белых точек) образуются на периферии сетчатки.

Желтопятнистая абиотрофия сетчатки (болезнь Штаргардта) также обусловлена мутациями нескольких генов. Наиболее распространенная форма желтопятнистой дегенерации сетчатой оболочки связана с нарушением структуры белка ABCA4, который выполняет транспортные и энергетические функции в мембранах фоторецепторов. Эта форма заболевания наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Изменение структуры трансмембранного белка ABCA4 приводит к накоплению в сетчатке токсичных метаболитов (в частности, липофусцина), что и вызывает дистрофию светочувствительного слоя.

Другой вариант болезни Штаргардта с аутосомно-доминантным наследованием обусловлен изменением структуры белка ELOVL4, который контролирует образование длинноцепочных жирных кислот в тканях глаза. В этом случае дегенерация фоторецепторов связана с нарушением синтеза некоторых компонентов их мембран. Еще один тип желтопятнистой абиотрофии сетчатки ассоциируется с мутацией гена PROM1. Патогенез нарушений в этом случае досконально не изучен.

Абиотрофия сетчатки Беста вызвана мутациями гена BEST1, продуктом транскрипции которого является белок бестрофин, относящийся к классу анионных каналов. Наследование аутосомно-доминантное, патогенез дистрофии неизвестен.

Врожденная стационарная ночная слепота является генерализованной абиотрофией сетчатки с преимущественным поражением палочек, она также сопровождается другими нарушениями органа зрения – косоглазием, катарактой. Выделяют полную и неполную формы врожденной стационарной ночной слепоты, обе наследуются по Х-сцепленному механизму.

Полный тип обусловлен мутацией гена NYX, кодирующего белок, обеспечивающий передачу возбуждения от палочек биполярным клеткам. В результате этого передача информации от фоторецепторов нарушается, возникает гемералопия с практически полным отсутствием зрения в темноте, при этом острота и цветовое восприятие обычно не страдают.

Неполная форма связана с мутацией гена CACNA1F, продуктом которого является схожий белок, но он имеется как у палочек, так и у колбочек. При этом, однако, передача импульса не блокируется полностью, поэтому сумеречное зрение только ослаблено, но также страдает острота и цветовое восприятие.

Классификация

В офтальмологии все наследственные формы дистрофии сетчатой оболочки глаза делят на три группы:

Периферические, при которых нарушения возникают преимущественно по краям глазного дна, но при некоторых формах абиотрофии они могут прогрессировать и захватывать центральные области, вплоть до желтого пятна. Кроме того, при них сильнее всего страдает периферическое зрение, нарушается адаптация глаза к темноте, часто возникает гемералопия. К ним относят пигментную и белоточечную абиотрофию сетчатки.
Центральные, которые характеризуются преимущественным поражением желтого пятна и центральных областей глазного дна. При этом нарушается цветовое восприятие, сильно падает острота зрения. Именно такие проявления сопровождают болезнь Штаргардта и болезнь Беста.
Генерализованные. При некоторых мутациях или их сочетании абиотрофия сетчатки может затрагивать всю сетчатую оболочку глаза, поэтому некоторые исследователи выделяют и третью группу дистрофий – генерализованные. Врожденная стационарная ночная слепота относится именно к такому типу. Генерализованные нарушения сетчатки сопровождают другие наследственные заболевания – например, амавроз Лебера.

При этом из-за большого количества различных мутаций вышеописанное разделение несколько условно. Так, некоторые формы пигментной дистрофии могут приобретать генерализованный характер, а при мутации гена PROM1 (четвертый тип болезни Штаргардта) абиотрофия от центральных областей сетчатки может распространяться на периферию.

Симптомы абиотрофии сетчатки

Симптомы абиотрофии сетчатки довольно вариабельны из-за большого количества различных мутаций, которые приводят к развитию данной патологии. Но в тоже время, между различными вариантами дистрофии в пределах одной группы (периферические, центральные или генерализованные абиотрофии) имеется ряд схожих проявлений.

Периферические абиотрофии сетчатки (пигментная дистрофия, белоточечная абиотрофия) начинаются с преимущественного поражения палочек, поэтому одним из первых симптомов заболевания будет гемералопия. С прогрессированием патологии, при дальнейшем разрушении палочек, снижение ночного зрения может перерасти в его полную потерю – никталопию. Нарушается периферическое зрение, возникает концентрическая скотома, после которой поле зрения сужается настолько, что становится «трубчатым».

При белоточечной абиотрофии сетчатки более тяжелые нарушения чаще всего не развиваются, дневное зрение и цветовосприятие остается без изменений. В ряде случаев пигментной дистрофии в патологический процесс вовлекаются и колбочки, что ведет к падению дневного зрения, снижению его остроты и иногда полной слепоте. Течение заболевания может занимать десятки лет, хотя встречаются и быстротечные, а также ювенильные формы.

Центральные абиотрофии сетчатки характеризуются преимущественным поражением колбочек, концентрация которых наиболее высокая в области желтого пятна – поэтому их также называют макулодистрофиями. На первый план выступает резкое снижение остроты зрения, нарушается восприятие цветов, при полном разрушении фоторецепторов в центре глазного дна развивается центральная скотома.

Если патологический процесс не распространяется на периферические области сетчатки, то периферическое и сумеречное зрение затрагивается слабо. При формах абиотрофии, характеризующихся очаговым поражением фоторецепторов, развиваются слепые пятна в поле зрения. При особо тяжелых формах может возникать атрофия волокон зрительного нерва и полная слепота.

Полная форма врожденной стационарной ночной слепоты характеризуется выраженной никталопией с сохранением дневного зрения и цветового восприятия. При этом прогрессирования заболевания не происходит. Симптомами неполной формы ВСНС является умеренная гемералопия, пониженная острота зрения, аномалии цветового зрения, сложность адаптации к пониженной освещенности.

Пациенты с абиотрофией сетчатки должны быть проконсультированы генетиком и офтальмологом. Определение дистрофических процессов в сетчатой оболочке глаза производится на основании данных осмотра глазного дна, электроретинографии, исследования остроты зрения и цветового восприятия. Немаловажную роль играет изучение наследственного анамнеза, а также генетические исследования на предмет выявления мутаций в генах, ассоциированных с тем или иным типом абиотрофии сетчатки.

При пигментной дистрофии по периферии глазного дна выявляются очаги отложения пигмента, также они могут наблюдаться и на центральных участках при соответствующей форме заболевания. Отмечается сужение артериол сетчатки, а на поздних этапах возникает атрофия капилляров сосудистой оболочки глаза. В ряде случаев выявляется восковидная атрофия диска зрительного нерва. Электроретинография показывает значительное снижение амплитуды всех волн, что свидетельствует о резком уменьшении количества фоторецепторов в сетчатке. Секвенирование ДНК с целью выявления мутаций наиболее часто производится в отношении генов RP1, RHO, RDS, RLBP1, PRPF8 и ряда других.

Белоточечная абиотрофия сетчатки при осмотре глазного дна характеризуется наличием белых, иногда с металлическим оттенком, очагов, расположенных по периферии сетчатки. Артериолы сетчатой оболочки сужены, пигментные отложения представлены в единичном количестве, выявляется побледнение диска зрительного нерва. Изменения на электроретинографии выражены слабо и не являются надежным диагностическим критерием. Генетическая диагностика представлена секвенированием гена PRPH2.

При болезнях Штаргардта и Беста при офтальмоскопии обнаруживаются атрофические очаги светлого оттенка, нередко окруженные отложениями пигмента. Размеры и количество очагов может значительно отличаться и отражает тяжесть поражения сетчатой оболочки глаза. В основном они располагаются в центральных зонах, но могут распространяться и на периферию. На электроретинографии выявляется резкое снижение амплитуды волны А, что свидетельствует о преимущественном разрушении колбочек. Генетическая диагностика сводится к выявлению мутаций в генах ABCA4 и CNGB3 и изучению наследственного анамнеза.

Лечение абиотрофии сетчатки

Специфического этиотропного лечения любой формы абиотрофии сетчатки на сегодняшний момент не существует. В качестве поддерживающего лечения, задерживающего прогрессирование заболевания, используются препараты витаминов А, Е, рибофлавина. Сосудорасширяющие средства позволяют улучшить кровоснабжение сетчатки, что также замедляют дистрофические процессы.

В последние годы появились данные об успешном применении бионических имплантатов сетчатки (Argus, Argus 2), позволивших частично вернуть зрение пациентам, полностью утратившим его из-за абиотрофии. Некоторые наработки в области использования стволовых клеток, генной терапии также преследуют цель найти метод лечения абиотрофии сетчатки.

Из-за большого количества мутаций, которые являются причиной абиотрофии, и различного клинического течения дистрофических процессов в сетчатке прогноз практически всегда неопределенный. Некоторые типы пигментной дистрофии могут ограничиться гемералопией и нарушением периферического зрения, тогда как другие формы этой патологии ведут к полной слепоте. Путем приема препаратов витамина А в ряде случаев удается замедлить прогрессирование абиотрофии сетчатки, по некоторым данным использование солнцезащитных очков также позволяет достичь аналогичного результата.

Читайте также: