Показания для операции при переломе лопатки

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Техника, этапы операции при переломе лопатки

а) Положение пациента:
- Операции с использованием задних доступов и комбинированных переднего, заднего и/или верхнего доступов чаще всего выполняются в положении на боку:
• Оперируемая конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем (рис. 8, А и Б)
• Под противоположную подмышечную впадину подкладывается валик
• Голова, шея, грудь и таз пациента должны быть адекватно фиксированы
• Под все костные выступы и периферические нервы (например, малоберцовый нерв) подкладываются мягкие подушки
• Плечевой пояс пациента широко обрабатывается с захватом верхней части шеи, передней грудной стенки до срединной линии, середины груди в дистальном направлении и линии остистых отростков сзади
- Операции с использованием переднего и верхнего/передневерхнего доступов выполняются в положении пляжного кресла
• Оперируемая конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем
• Голова и шея надежно фиксируются
• Грудная клетка и таз также фиксируются к операционному столу
• Вдоль внутреннего края лопатки укладывается валик, позволяющий сместить лопатку кпереди
• Для увеличения доступа к заднему отделу плечевого сустава можно использовать специальное позиционирующее устройство для операций в положении пляжного кресла
- Редко операции с использованием заднего доступа выполняются в положении на животе:
• Оперируемая конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем либо укладывается вдоль тела пациента
• Голова и шея пациента, а также эндотрахеальная трубка надежно фиксируются
• Под все костные выступы подкладываются мягкие подушки
- Рекомендуется рентгенологический контроль с использованием С-дуги:
• В положении на боку С-дуга устанавливается в области головы пациента (рис. 9)
• В положении пляжного кресла С-дуга устанавливается параллельно операционному столу также со стороны головы пациента (рис. 10)

Рисунок 8 Рисунок 9 Рисунок 10

Нюансы укладки пациента:
• Перед обработкой операционного поля необходимо убедиться в возможности адекватного интраоперационного рентгенологического контроля
• Обработка и отграничение операционного поля стерильным бельем должны обеспечивать адекватный доступ к передней, верхней и задней поверхности плечевого пояса (см. рис. 8, А и Б)
• Предпочтителен эндотрахеальный наркоз, обеспечивающий возможность полной миорелаксации (при необходимости) во время операции

Ошибки укладки пациента:
• Недостаточно надежная фиксация голо-вы/шеи и туловища, особенно в положении пляжного кресла, может привести к дестабилизации положения пациента во время операции

Оснащение:
- Положение на боку:
• Валики и подушки для укладки
• Упор для укладки конечности
- Положение пляжного кресла:
• Стандартный операционный стол или специальное позиционирующее устройство для операций в положении пляжного кресла

б) Порты и доступы:

Рисунок 11

1. Передний дельтовидно-грудной доступ:
- Передний дельтовидно-грудной доступ используется при переломах переднего края суставной впадины, внутрисуставных переломах суставной впадины и переломах верхней части суставной впадины в т.ч. с переходом на клювовидный отросток
- Разрез кожи проксимально начинается на уровне середины ключицы в области клювовидного отростка и следует косо дистально над дельтовидно-грудным интервалом в направлении прикрепления дельтовидной мышцы (рис. 11)
- В пределах доступа формируется дельтовидно-грудной интервал, головная вена отводится латерально (предпочтительно) или медиально
- Ключично-грудная фасция рассекается вдоль наружного края объединенного сухожилия вверх до клюво-акромиальной связки, последняя при этом оставляется интактной
- Обнажается клювовидный отросток (при необходимости)
- Локализуется и коагулируется или лигируется передняя огибающая плечевую кость артерия
- Выполняется тенотомия или релиз сухожилия подлопаточной мышцы от малого бугорка и релиз подлежащей капсулы сустава
- Для увеличения обзора передняя капсула с лоскутом надкостницы мобилизуется вдоль передней и медиальной поверхности шейки плеча
- Выполняется релиз ротаторного интервала
- Для доступа к суставной впадине используется ретрактор головки плеча

Рисунок 12

2. Задний доступ:
- Задний доступ используется при переломах заднего края суставной впадины, внутрисуставных переломах суставной впадины, переломах шейки лопатки, переломах тела лопатки (в т.ч. ости лопатки) и переломах акромиального отростка
- Разрез кожи начинается в области задненаружного угла акромиона и следует горизонтально вдоль ости лопатки, затем меняет направление на вертикальное вдоль внутреннего края лопатки (рис. 12)
- Дельтовидная и трапециевидная мышцы (для последующего восстановления) вместе с покрывающей их фасцией мобилизуются от ости лопатки
- При переломах акромиального отростка разрез может быть расширен вперед и латерально для поднадкостничного выделения акромиона
- Вдоль внутреннего края лопатки рассекается фасция, закрывающая интервал между ромбовидными и подостной/малой круглой мышцами
- При использовании доступа Judet подостная и малая круглая мышцы мобилизуются в области подостной ямки в направлении изнутри наружу, обеспечивая визуализацию тела и шейки лопатки
- При использовании модифицированного доступа Judet формируется интервал между подостной и малой круглой мышцами, что обеспечивает доступ к шейке лопатки::
• Если необходим более значительный доступ, над подостной мышцей может быть сформирован еще один интервал, а подостная мышца при этом отведена каудально
- Для доступа к внутрисуставным переломам суставной впадины выполняется тенотомия подостной и малой круглой (при необходимости) мышц и задняя капсулотомия
- Вместо этого может быть использован модифицированный задний поддельтовидный доступ с использованием разреза вдоль задней подмышечной складки:
• Плечо отводится до 90°, что позволяет расслабить дельтовидную мышцу и отвести ее вверх
• После отведения дельтовидной мышцы формируется модифицированный доступ Judet

3. Верхний или передневерхний доступ:
- Верхний или передневерхний доступ используется при переломах клювовидного отростка, верхней части суставного отростка с переходом на клювовидный отросток, переломах акромиального отростка и переломах ключицы
- Разрез кожи представляет собой «сабельный» разрез вдоль линий Лангера или поперечный разрез чуть ниже и параллельно ключице (при переломах ключицы)
- Дельтовидная мышца разводится вдоль волокон на границе передней и средней порции мышцы
- Для увеличения доступа дельтовидная мышца может быть мобилизована от переднего края акромиона и ключицы
- Для доступа к суставной впадине раскрывается ротаторный интервал
- При переломах ключицы рассекается подкожная мышца шеи, концы фрагментов ключицы выделяются поднадкостнично

4. Выбор доступа в зависимости от типа перелома:
- Внесуставные переломы шейки лопатки:
• При переломах в области нижней части шейки или наружного края лопатки рекомендуется использовать интервал между подостной и малой круглой мышцами (модифицированный доступ Judet)
• При переломах, требующих более значительного обнажения шейки и тела лопатки, рекомендуется мобилизация подостной и малой круглой мышц в области подостной ямки (доступ Judet)
- Внутрисуставные переломы суставной впадины:
• При переломах переднего отдела суставной впадины используется дельтовидно-грудной доступ с тенотомией или релизом подлопаточной мышцы от малого бугорка и передней капсулотомией
• При переломах в области верхней части суставной впадины с распространением на клювовидный отросток:
Используется верхний чрездельтовидный доступ
Можно использовать и дельтовидно-грудной доступ с тенотомией или релизом подлопаточной мышцы от малого бугорка. Межфрагментарные компрессирующие винты в таком случае вводятся чрескожно
- При переломах заднего отдела суставной впадины используется задний доступ с тенотомией подостной и малой круглой мышц и задней капсулотомией
- Переломы акромиального отростка:
• При переломах с переходом на акромион разрез вдоль ости лопатки, являющийся частью заднего доступа, продлевается вперед вдоль акромиона, фрагменты которого выделяются поднадкостнично
- Переломы ключицы:
• Разрез выполняется параллельно и несколько ниже ключицы
• Можно использоваться «сабельный» разрез по ходу линий Лангера
- Переломы клювовидного отростка:
• Дельтовидно-грудной доступ с чрескожным введением канюлированных винтов
• Можно использовать верхний доступ

Ошибки техники:
- Передний доступ:
• Во избежание рубцовой контрактуры разрез не должен следовать вдоль передней подмышечной складки
• Избыточная тракция объединенного сухожилия может привести к повреждению мышечно-кожного нерва и поэтому должна быть исключена
• В нижней части доступа необходимо защитить подмышечный нерв
- Задний доступ:
• Ограниченные доступы в области межмышечных интервалов не позволят адекватно обнажить зону перелома тела и шейки лопатки
• Визуализация задневерхней порции шейки лопатки из заднего доступа ограничена и может потребовать мобилизация надостной мышцы, что сопряжено с опасностью повреждения надлопаточного нерва. В подобных случаях нерв необходимо локализовать и защитить
• Мобилизацию подостной мышцы в области спино-гленоидной вырезки следует выполнять аккуратно во избежание избыточной тракции надлопаточного нерва
- Верхний и передневерхний доступ:
• По ходу доступа необходимо защитить надключичные нервы
• Доступ обеспечивает лишь ограниченную визуализацию суставной впадины

Оснащение:
• Самофиксирующиеся ретракторы
• Ретракторы суставной впадины

Спорные вопросы:
• При некоторых типах внутрисуставных переломов возможна флюороскопически и/или артроскопически ассистированная чрескожная внутренняя фиксация

в) Техника операции:

Рисунок 13 Рисунок 14

1 этап: обнажение перелома:
- После удаления гематомы, фиброзной ткани и/или костной мозоли с помощью элеваторов Кобба и костных ложек визуализируются края фрагментов:
• На рисунке 13 показан передний отдел суставной впадины
• На рисунке 14 показан доступ Judet к телу лопатки, в один из фрагментов введен винт Шанца
- Во фрагменты (например, клювовидный отросток, ость лопатки или шейку лопатки) вводятся резьбовые стержни Шанца или стержни малого наружного фиксатора для мобилизации и репозиции
- Для провизорной фиксации перелома можно воспользоваться спицами Киршнера

Ошибки 1 этапа операции:
• Многооскольчатые переломы суставной впадины и шейки лопатки (переломы VI типа) может быть лучше лечить консервативно

Оснащение 1 этапа операции:
• Резьбовые стержни Шанца
• Костные ложки
• Элеваторы Кобба
• Спицы Киршнера
• Малый наружный фиксатор

Рисунок 15 Рисунок 16 Рисунок 17 Рисунок 18 Рисунок 19 Рисунок 20

2 этап: фиксация перелома:
- Переломы шейки лопатки:
• Вдоль заднего края фрагмента суставной впадины и наружного края лопатки укладывается отмоделированная 3,5-мм тазовая реконструктивная пластина или премоделированная лопаточная пластина (рис. 15, А-В):
Для подтверждения адекватной репозиции фрагментов доступ к наружному краю лопатки можно расширить
• Можно воспользоваться отмоделированной U-образной 3,5-мм тазовой реконструктивной пластиной, которая укладывается вдоль нижней поверхности ости лопатки и вдоль наружного края лопатки, перекрывая собой перелом в области шейки лопатки (рис. 16)
• Еще одной альтернативой является использование двух пластин, одна из которых укладывается вдоль наружного края лопатки и заднего края суставной впадины, а другая — вдоль ости лопатки (рис. 17, А и Б):
При использовании модифицированного доступа Judet можно воспользоваться 2,0- или 2,7-мм пластинками и винтами
• На послеоперационных рентгенограммах в передне-задней (рис. 18, А), подмышечной (рис. 18, Б) и Y-лопаточной (рис. 18, В) проекциях показан окончательный вид фиксации перелома лопатки, представленного ранее на рисунках 4, 5 и 6
- Переломы края суставной впадины (рис. 19, А-В):
• Если фиксация фрагментов в принципе возможна, то выполняется их фиксация компрессирующими канюлированными винтами (рис. 20, А и Б)
• При оскольчатых переломах фрагменты удаляются и выполняется костно-пластическое замещение дефекта (например, трикортикальным костным трансплантатом из подвздошного гребня)
• При небольших отрывных переломах (костное повреждение Банкарта) фрагмент иссекается и выполняется рефиксация периартикулярных мягких тканей к краю суставной впадины
- Переломы суставной впадины:
• Для фиксации верхнего фрагмента суставной впадины используются межфрагментарные компрессирующие винты, которыми фрагмент фиксируется к оставшейся части впадины (см. рис. 18, А-В):
Направляющие спицы для винтов вводятся чрескожно или через передний доступ под флюороскопическим контролем
Спицы вводятся вдоль верхнего края суставной впадины у основания клювовидного отростка в оставшуюся часть впадины. Необходимо убедиться, что спицы проведены внесуставно
По спицам канюлированным сверлом формируется канал и измеряется длина винтов
Затем по спицам вводятся винты
• При оскольчатых переломах суставной впадины сначала репонируются и фиксируются отмоделированной реконструктивной пластиной или межфрагментарными компрессирующими винтами крупные фрагменты, а затем более мелкие (см. рис. 18, А-В):
Для контроля репозиции выполняется артротомия. Периартикулярные мягкие ткани фиксируются шовными якорями
- Двойные разрывы верхнего плечевого подвешивающего комплекса (например, переломы шейки лопатки и ключицы)
• Переломы ключицы фиксируются премоделированной пластиной
• Переломы акромиального отростка фиксируются одним из двух способов:
Канюлированными винтами и стягивающей проволочной петлей (предпочтительно) или спицами и стягивающей проволочной петлей (см. рис. 18, А-В)
Премоделированной пластиной
• Переломы клювовидного отростка фиксируются одним из двух способов:
Межфрагментарными винтами
Путем удаления фрагмента (небольшие фрагменты верхушки) с рефиксацией объединенного сухожилия к оставшейся части клювовидного отростка нерассасывающимися швами

Ошибки 2 этапа операции:
- Необходимо соблюдение мер предосторожности во избежание повреждения:
• Надлопаточного нерва (при установке металлоконструкций вблизи спино-гленоидной вырезки и фиксации переломов верхнего края суставной впадины)
• Мышечно-кожного нерва (при переломах клювовидного отростка)
• Подмышечного нерва (при переломах нижнего края суставной впадины)

Оснащение 2 этапа операции:
• Отмоделированные 3,5-мм реконструктивные пластины (блокируемые или неблокируемые)
• 2,0- или 2,7-мм пластины или винты
• Промоделированные пластины (ключичная, акромиальная, лопаточная)
• Канюлированные межфрагментарные компрессирующие винты
• Спицы Киршнера для провизорной фиксации фрагментов
• Винты Шанца или стержни малого наружного фиксатора для манипуляций с фрагментами
• Гибкая проволока для фиксации проволочной петлей (переломы акромиального отростка)
• Шовные якоря для рефиксации мягких тканей

3 этап: закрытие раны:
- Передний доступ:
• Подлопаточная мышца восстанавливается с использованием нерассасывающегося шовного материала №2
• Закрывается ротаторный интервал
• Операционная рана ушивается послойно
• При необходимости рана активно дренируется
- Задний доступ:
• При использовании доступа Judet подостная и малая круглая мышцы возвращаются в подостную ямку, медиальные края этих мышц подшиваются к мягким тканям вдоль внутреннего края лопатки нерассасывающимся шовным материалом №2
• Подкожная фасция лоскута Judet плотно ушивается для уменьшения натяжения кожи и профилактики формирования гематомы, серомы или гипертрофического кожного рубца
• Кожа ушивается послойно
• При необходимости рана активно дренируется

Спорные вопросы 3 этапа операции:
• При сочетанных переломах шейки лопатки и ключицы фиксация последней может косвенно стабилизировать перелом шейки лопатки
• Изолированные переломы клювовидного и акромиального отростков с минимальным смещением зачастую лечат консервативно

Показания для операции при переломе лопатки

Перелом тела и ости лопатки. Диагностика и лечение

Переломы лопатки относятся к сравнительно редким повреждениям и встречаются, как правило, у больных в возрасте от 40 до 60 лет. Существует множество разновидностей переломов лопатки. Часто переломам лопатки сопутствуют вывихи, например вывих плеча с переломом заднего края суставной ямки.

Классификация переломов лопатки

Переломы лопатки классифицируют на основе анатомии и далее подразделяют в зависимости от степени смещения или раздробления.

Переломы лопатки:
- Класс А: переломы тела или ости
- Класс Б: переломы акромиального отростка
- Класс В: переломы шейки
- Класс Г: переломы суставной ямки
- Класс Д: переломы клювовидного отростка

Лопатка на протяжении всего своего тела и ости покрыта толстым слоем мышц. Надостная мышца покрывает ямку ости, в то время как подостная покрывает ямку ниже ости лопатки. Передняя поверхность лопатки отделена от ребер подлопаточной мышцей. Эти мышцы защищают и поддерживают лопатку. Лопатка прикрепляется к осевому скелету только посредством акромиально-ключичного сочленения. Остальная часть лопатки поддерживается толстым слоем окружающей мускулатуры. Другие мышцы крепятся к лопатке и при переломах могут оказывать смещающее действие.

Трехглавая мышца плеча прикрепляется к нижнему краю суставной ямки, в то время как короткая головка двуглавой, плече-клювовидная и большая грудная мышцы прикрепляются к клювовидному отростку.
Обычные рентгенограммы при повреждениях лопатки должны включать переднезаднюю фронтальную и боковую проекции.

Класс А: переломы тела и ости лопатки

Механизм повреждения — это, как правило, прямой удар в область лопатки. Чтобы вызвать перелом тела или ости, необходима значительная сила, и эти переломы могут быть осложнены или замаскированы сопутствующими повреждениями. В типичных случаях смещение бывает незначительным в связи с защитой окружающими мышцами и периостом.

Больного беспокоит боль. Над местом повреждения отмечаются припухлость и точечные кровоизлияния. Поврежденная конечность приведена, больной сопротивляется попыткам отведения. Первые 90° отведения конечности выполняются в основном за счет лопатки и поэтому боли в области лопатки усиливаются.

Для определения этих переломов, как правило, достаточно обычных снимков в переднезадней и боковой проекциях. При незначительных переломах тела помощь в диагностике могут оказать тангенциальные косые проекции.

Переломы лопатки с повреждением тела или ости обычно являются следствием воздействия значительной тупой повреждающей силы и могут сочетаться с несколькими угрожающими жизни повреждениями.
1. При подозрении на перелом лопатки следует иметь в виду вероятность пневмоторакса.
2. Эти повреждения часто сочетаются с переломами ребер или компрессионными переломами позвонков.
3. Часто в сочетании с переломами лопатки наблюдаются переломы как верхних, так и нижних конечностей.
4. Изредка при этих переломах отмечаются повреждения подмышечной артерии, нерва или плечевого сплетения.

Лечение перелома и ости лопатки

Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию поддерживающей или поддерживающей и охватывающей повязкой в сочетании с применением льда и анальгетиков. Важно исключить вероятность угрожающих жизни больного сопутствующих повреждений с самого начала лечения. Настоятельно рекомендуется раннее начало ограниченных двигательных упражнений. Примерно после 2 нед иммобилизации допустима ограниченная двигательная активность по мере переносимости боли.

Как было упомянуто ранее, лечение этих переломов может осложниться сосудисто-нервными или висцеральными повреждениями.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Перелом лопатки

Перелом лопатки – это нарушение целостности лопатки в результате травматического воздействия. Происходит довольно редко и обычно сочетается с переломами ребер. Проявляется болью в лопаточной области, отеком и ограничением движений верхней конечности. В некоторых случаях отмечается подкожное кровоизлияние или плечевой гемартроз. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных физикального осмотра и рентгенологического исследования. Методика лечения зависит от места перелома лопатки, может заключаться в наложении фиксирующей повязки или скелетного вытяжения длительностью в 1 мес.

МКБ-10

Общие сведения

Переломы лопатки достаточно редко наблюдаются в травматологии, составляют 0,3-1,5% от общего количества скелетных травм. Как правило, возникают одновременно с переломами ребер. Перелом акромиального отростка может сочетаться с переломом либо вывихом акромиального конца ключицы, перелом суставного отростка – с вывихом плеча. Травматическое повреждение чаще выявляется у мужчин трудоспособного возраста, пик заболеваемости приходится на 40-60 лет.

Причины

Переломы лопатки возникают при бытовых, уличных и производственных травмах, автодорожных происшествиях. Локализация повреждения определяется механизмом травмы:

Прямое воздействие: падение на спину, сильный удар. Преобладает в структуре заболеваемости, наблюдается при переломах углов, ости, тела лопатки.
Непрямое воздействие: падение с упором на кисть либо на область локтевого сустава при отведенной конечности. Становится причиной переломов шейки, клювовидного, акромиального отростков лопатки, суставной впадины.

Патогенез

Наиболее сложными являются многооскольчатые переломы тела, а также переломы акромиального отростка, шейки лопатки, при которых чаще наблюдается смещение костных фрагментов. Перелом суставной впадины относится к категории внутрисуставных, может оказывать негативное влияние на функцию плечевого сустава из-за нарушения целостности суставной поверхности, особенно при наличии свободно лежащих отломков.

Классификация

В современной травматологии и ортопедии используют систематизацию переломов лопатки с учетом локализации, что позволяет подобрать оптимальную тактику лечения и составить прогноз. Различают следующие виды травм:

многооскольчатые, поперечные, продольные переломы тела лопатки;
переломы акромиального и клювовидного отростков лопатки;
перелом хирургической и анатомической шейки лопатки;
перелом суставной впадины;
перелом нижнего и верхневнутреннего углов;
перелом ости лопатки.

Симптомы перелома лопатки

Клиническая картина определяется локализацией перелома. При повреждениях углов, ости и тела кости возникает болевой синдром, в пораженной зоне появляется отечность, обусловленная кровоизлиянием в близлежащие мягкие ткани. Локальный отек обычно соответствует форме лопатки, интерпретируется как симптом «треугольной подушки». Выявляются умеренные ограничения движений верхней конечности, самостоятельный подъем руки невозможен.

Деформация при переломах со смещением визуализируется не всегда из-за выраженной отечности, которая также затрудняет пальпацию и может стать причиной гиподиагностики. При ощупывании может определяться смещение отломков, костная крепитация, патологическая подвижность. Пальпация области повреждения резко болезненна.

При переломах суставной впадины пациент жалуется на боли в проекции плечевого сустава. Сустав отечен, деформирован, обнаруживается резкое ограничение движений. Контуры окружающих костных структур изменены, отмечается выстояние акромиона, западение тканей под акромиальным отростком. При пальпации иногда выявляется костный хруст.

Переломы клювовидного отростка и акромиона проявляются местной болезненностью и отечностью окружающих мягкотканных структур. В проекции перелома формируется кровоподтек, достигающий максимума к 2-3 суткам. Движения ограничены, пальпация болезненна, иногда обнаруживается крепитация.

Осложнения

Изредка переломы лопатки осложняются травмами плечевого сплетения, подмышечной артерии либо нерва. При нарушении целостности сосуда может наблюдаться интенсивное внутреннее кровотечение. При разрыве и сдавлении нерва отмечаются расстройства чувствительности и движений, которые иногда полностью или частично сохраняются после заживления перелома. При повреждении суставной впадины лопатки возникает гемартроз.

У некоторых больных в отдаленном периоде выявляется «флотирующая» (излишне подвижная) лопатка, развитие которой обусловлено атрофией окружающих мышц. К числу поздних осложнений внутрисуставных переломов относят артроз плечевого сустава, ограничение движений различной степени выраженности. После консервативного лечения внутрисуставных повреждений иногда диагностируются привычные вывихи плеча.

Диагностика

Обследование осуществляется в условиях приемного покоя травматологического отделения, диагноз выставляется по результатам консультации травматолога. Применяются следующие методы:

Внешний осмотр. В пользу перелома лопатки в зависимости от его локализации свидетельствуют наличие «треугольной подушки», характерное ограничение движений, резкая болезненность. Несомненными признаками перелома являются патологическая подвижность отломков и костная крепитация.
Рентгенография. Является основным методом инструментальной диагностики. При большинстве переломов выполняют рентгенограммы лопатки в прямой и боковой проекциях. При повреждении суставной впадины показана рентгенография плечевого сустава.
Другие визуализационные методики. Имеют вспомогательное значение. Для уточнения особенностей перелома и расположения фрагментов при многоокольчатых переломах назначают КТ лопатки. Для оценки состояния окружающих структур производят МРТ мягких тканей.
Пункция плечевого сустава. Осуществляется при травмах суставной впадины. Является лечебно-диагностической манипуляцией, позволяет подтвердить наличие крови в полости сустава, провести ее эвакуацию.

При наличии сопутствующих травм (повреждений грудной клетки, позвоночника) перечень диагностических методик расширяют. При разрыве либо сдавлении сосудисто-нервного пучка план обследования включает консультации сосудистого хирурга, невролога или нейрохирурга.

Лечение перелома лопатки

Первая помощь

На догоспитальном этапе руку на стороне поражения фиксируют косыночной повязкой либо проволочной шиной. При подозрении на внутрисуставное повреждение или разрыв сосуда прикладывают холод (пакет или грелку со льдом, обернутые полотенцем) к области сустава. При интенсивных болях дают анальгетики. Попытки вправления строго запрещаются из-за возможности развития вторичного смещения.

Консервативная терапия

При поступлении травматолог выполняет местное обезболивание области перелома. Метод иммобилизации определяется локализацией повреждения:

При переломах без смещения накладывается повязка Дезо, поддерживающая предплечье и фиксирующая плечо к груди. В подмышечную впадину подкладывают валик. На 10-11 день повязку снимают, руку пациента подвешивают на косыночную повязку.
При переломе акромиона со смещением отломков используется отводящая шина сроком на 4-6 недель.
Лечение переломов суставной впадины и шейки лопатки со смещением проводится с использованием накожного или скелетного вытяжения сроком на 1 месяц. В последующем накладывают торакобрахиальную повязку на 3 недели.

Полное сращение наступает в течение 1-2,5 месяцев. В первые дни при сильных болях внутримышечно вводят анальгетики. Больным назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтическое лечение. Применяют следующие физиопроцедуры:

УВЧ – способствует расширению сосудов, активизации кровообращения и тканевого обмена;
магнитотерапия – стимулирует образование костной ткани;
интерференционные токи – ускоряют рассасывание кровоподтеков, уменьшают болевой синдром, устраняют отечность;
лекарственный электрофорез – использование местных анестетиков позволяет снизить выраженность болевого синдрома, применение гидрокортизона уменьшает воспаление.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при переломах лопатки применяется редко. В качестве показаний рассматривают

внутрисуставные повреждения, если фрагменты смещены на 5 и более миллиметров, линия перелома распространяется на четверть и более суставной поверхности;
переломы шейки, если отломки смещены более чем на 10 мм, угол наклона суставной впадины изменен на 40 и более градусов;
подвывихи плеча;
повреждение верхнего поддерживающего комплекса (вывихи и переломы ключицы).

При изолированных травмах обычно осуществляют накостный остеосинтез лопатки небольшими пластинами. Повреждения поддерживающего комплекса могут потребовать сложных вмешательств с одновременной пластикой акромиально-ключичного сочленения, наружной или интрамедуллярной фиксацией ключицы, иммобилизацией лопатки с использованием винтов либо пластин. После операции верхнюю конечность фиксируют в положении отведения. Пациенту назначают антибиотикотерапию и обезболивающие средства, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз

Прогноз при переломе лопатки в большинстве случаев благоприятный. Переломы без смещения хорошо срастаются, не влекут за собой негативных последствий. При повреждениях со смещением, особенно внутрисуставных возможны ограничения движений, дегенеративно-дистрофические изменения. При сопутствующих травмах нерва могут наблюдаться невропатии.

Профилактика

Превентивные меры включают профилактику бытового травматизма, соблюдение правил дорожного движения, следование правилам техники безопасности на производстве. При повреждениях верхних отделов грудной клетки важна настороженность травматолога в отношении возможных сопутствующих травм лопатки.

а) Показания:

- Внутрисуставные переломы суставной впадины лопатки со значительным смещением (рис. 1):
• Переломы края суставной впадины:
Со смещением >10 мм
Вовлечение > четверти переднего края суставной впадины
Вовлечение > трети заднего края суставной впадины
• Ступенька суставной поверхности >4 мм
• Нарушение центрации головки плеча относительно суставной впадины
• Значительное разобщение фрагментов суставной впадины

Рисунок 1 Рисунок 2 Рисунок 3

- Переломы шейки и внесуставные переломы лопатки (рис. 2):
• С медиальным смещением >10—20 мм
• С угловым смещением >45° в полуфронтальной плоскости на рентгенограмме в Y-лопаточной проекции
• С медиальным смещением >15 мм и угловым смещением >30°
• С гленополярным углом

- Переломы шейки лопатки в сочетании с переломами ключицы («флотирующее плечо»)

- Переломы акромиального отростка со значительным смещением

- Переломы клювовидного отростка со значительным смещением

- Повреждения верхнего плечевого подвешивающего комплекса:
• Переломы клювовидного отростка с вывихом акромиально-ключичного сустава (АКО) III степени
• Сочетанные переломы клювовидного и акромиального отростков
• Переломы основания клювовидного отростка и переломы шейки лопатки
• Переломы клювовидного отростка и переломы дистального конца ключицы I типа
• Переломы акромиального отростка и вывиха АКС III степени
• Сегментарные переломы акромиального отростка
• Переломы суставной впадины и разрывы верхнего плечевого подвешивающего комплекса

- Редкие показания к хирургическому лечению переломов тела лопатки:
• Проникновение латерального края фрагмента тела в плечелопаточный сустав
• Внутриплевральная пенетрация костного фрагмента
• Отрывные переломы нижнего угла лопатки со смещением и крыловидной деформацией лопатки
• Болезненный неправильно консолидированный перелом тела лопатки
• Ложный сустав
• Открытый перелом

Ошибки при выборе показаний:
• Учитывая высокую частоту сочетанных повреждений хирургическое лечение может быть отсроченным
• Необходимы хорошее знание анатомии и достаточный хирургический опыт
• При использовании комбинированных доступов по поводу сложных переломов операция может продолжаться несколько часов. Обязательным условием такой длительной операции является стабильность состояния пациента

Спорные вопросы:
• Большинство переломов лопатки лечатся консервативно
• У пациентов пожилого возраста с низкими функциональными запросами удовлетворительный результат консервативного лечения может быть получен даже несмотря на наличие показаний к хирургическому лечению
• Хирургическая стабилизация сложных переломов лопатки требует достаточно широкой мобилизации окружающих мягких тканей, что чревато выраженными послеоперационными рубцовыми изменениями и возможным ограничением подвижности лопатки

Рисунок 4 Рисунок 5 Рисунок 6

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Диагностика сопутствующих повреждений:
• Кожные покровы, голова, грудная стенка, легкие, брюшная полость и таз
• Травмы одноименного плечевого пояса и верхней конечности
- Неврологическое обследование
- Сосудистое обследование
- Рентгенография:
• Передне-задняя проекция лопатки (рис. 4, А)
• Чрезлопаточная Y-проекция лопатки (см. рис. 4, Б)
• Подмышечная проекция плечелопаточного сустава (см. рис. 4, В)
- Компьютерная томография (рис. 5, А-Д)
• Трехмерные реконструкции (рис. 6, А-Г)

Рисунок 7

в) Хирургическая анатомия:
- Костная анатомия (рис. 7, А и Б):
• Четыре области лопатки характеризуются достаточным для внутренней фиксации объемом костной кости:
Шейки суставной впадины
Ость лопатки
Наружный край лопатки
Клювовидный отросток
- Прикрепления мягкотканных структур (мышц и сухожилий) (см. рис. 7, А и Б)
- Расположение нервных структур:
• Плечевое сплетение
• Мышечно-кожный нерв
• Подмышечный нерв
• Надлопаточный нерв
• Лучевой нерв
- Расположение сосудистых структур:
• Подмышечная артерия
• Передняя и задняя огибающие плечевую кость артерии
• Артерия, огибающая лопатку

Оскольчатый перелом

Оскольчатый перелом – нарушение целостности кости с образованием трех и более отломков. Является одним из самых сложных типов переломов, обычно сопровождается смещением фрагментов, может быть закрытым либо открытым, вне- либо внутрисуставным. Причиной возникновения оскольчатого перелома обычно становится воздействие по оси кости, однако возможно также повреждение при перпендикулярном приложении силы. Диагноз выставляется на основании характерных клинических признаков (неестественного положения конечности, крепитации, патологической подвижности и т. д.) и данных рентгенографии. В зависимости от вида повреждения возможно консервативное либо оперативное лечение.

Оскольчатый перелом – перелом, при котором образуется более двух костных отломков. Может возникать в любой анатомической области, однако чаще страдают длинные трубчатые кости: большеберцовая, плечевая, локтевая, лучевая и бедренная. Обычно является сложным повреждением, сопровождается смещением отломков. По сравнению с другими типами переломов, которые встречаются в травматологии, при таких травмах возрастает вероятность интерпозиции мягких тканей, сдавления или повреждения сосудов и нервов.

Нередко из-за большого количества отломков возникают трудности в ходе репозиции, поскольку фрагменты не удается должным образом сопоставить или удержать при помощи гипсовой повязки. Эта проблема становится особенно значимой при репозиции внутрисуставных оскольчатых переломов, так как при подобных повреждениях для полноценного функционирования сустава необходимо очень точно восстановить конфигурацию суставных поверхностей. Вследствие перечисленных проблем и осложнений при таких повреждениях часто показано хирургическое вмешательство. Лечением оскольчатых переломов занимаются травматологи.

Оскольчатые переломы плечевого пояса и верхних конечностей

Оскольчатые переломы ключицы обычно встречаются у взрослых. В большинстве случаев целостность кости нарушается в средней трети, при этом фрагменты смещаются из-за тяги мышц. Пациент жалуется на боль, движения ограничены, в области повреждения определяется деформация и отек. При смещении отломков возможно укорочение надплечья. При повреждении нервов выявляются нарушения чувствительности. При повреждении крупных сосудов возможно массивное кровотечение. Пальпация при подобных травмах должна быть максимально бережной и осторожной, поскольку давление на кость может стать причиной смещения мелких отломков и разрыва или сдавления ранее интактных сосудов и нервов.

Для подтверждения диагноза назначается рентгенография ключицы. Лечебная тактика зависит от положения костных фрагментов. При отсутствии осложнений производится закрытая репозиция с наложением колец Дельбе (при незначительном смещении), повязки Смирнова-Ванштейна, восьмиобразной повязки или повязки Сейра. При повреждении плечевого сплетения, а также наличии фрагмента, направленного острым концом в сторону сосудов и нервов, показано оперативное лечение – остеосинтез ключицы спицей, пластиной, штифтом или гвоздем Богданова.

Оскольчатые переломы плечевой кости могут возникать в любых отделах сегмента. Причиной обычно становится падение на руку, реже – удар или выворачивание руки. При повреждении верхней трети (переломы головки, переломы шейки плеча) наблюдается отек и деформация плечевого сустава. Движения в суставе резко ограничены, крепитация может не выявляться. Переломы проксимальных отделов, как правило, протекают относительно благоприятно. Обычно хорошего результата удается достичь с использованием консервативных методов – репозиции и последующей фиксации. При невозможности сопоставить отломки выполняется остеосинтез головки плеча винтами либо остеосинтез хирургической шейки плеча пластиной или спицами.

При оскольчатых переломах диафиза плеча выявляется деформация, отек, крепитация и патологическая подвижность. Возможно сдавление или нарушение целостности лучевого нерва или, реже, артерии. При повреждениях нижних отделов (переломах межмыщелкового возвышения, головчатой возвышенности и блока) локтевой сустав отечен, деформирован, движения невозможны. При переломах диафиза и нижней трети плеча нередко возникают трудности в процессе сопоставления отломков.

Тактика лечения выбирается с учетом осложнений и данных рентгенографии плечевой кости. При повреждении артерии показана неотложная операция. В остальных случаях обычно проводят репозицию либо накладывают скелетное вытяжение. Если отломки не удается сопоставить, осуществляют остеосинтез диафиза плечевой кости пластиной или спицами. Хирургическое вмешательство по восстановлению нерва обычно производят в отдаленном периоде. При отсутствии натяжения показан шов нерва, в остальных случаях – пластика поврежденного нервного ствола.

Оскольчатые переломы костей предплечья могут быть внутри- и внесуставными, расположенными в нижней, средней и верхней трети сегмента. В числе внутрисуставных переломов – оскольчатый перелом локтевого отростка, перелом головки луча и повреждение Мальгеня (перелом локтевого отростка в сочетании с вывихом костей предплечья). При всех перечисленных видах повреждений наблюдается отек и деформация сустава. Движения резко ограничены или невозможны. Тактика лечения определяется с учетом данных рентгенографии локтевого сустава. Часто требуется хирургическое вмешательство: остеосинтез локтевого отростка пластиной, спицами или винтами, резекция головки лучевой кости.

Оскольчатые диафизарные переломы костей предплечья являются достаточно распространенной травмой. Сопровождаются видимой деформацией, патологической подвижностью, крепитацией, отеком, нарушением оси конечности. Удержание отломков после репозиции при таких травмах нередко становится сложной задачей даже в случае простых поперечных или косых переломов, поскольку фрагменты повторно смещаются из-за тяги мышц. При наличии отломков задача еще больше усложняется, поэтому часто приходится прибегать к оперативному лечению. Тактику хирургического вмешательства определяют с учетом данных рентгенографии предплечья. Возможен остеосинтез пластиной или штифтом, в некоторых случаях выполняют остеосинтез костей предплечья аппаратом Илизарова.

Оскольчатые переломы луча в типичном месте также нередки. Обычно наблюдается смещение отломков. Лучезапястный сустав деформирован, отечен, движения резко затруднены. Крепитация нехарактерна. На рентгенографии лучезапястного сустава выявляется перелом с наличием различного количества фрагментов. В большинстве случаев смещение удается устранить в ходе закрытой репозиции, в отдельных случаях необходим остеосинтез дистального метаэпифиза луча винтами, спицами или пластиной.

Оскольчатые переломы таза и костей нижних конечностей

Оскольчатые переломы таза возникают при интенсивном травмирующем воздействии (автодорожная травма, падение со значительной высоты), часто сочетаются с нарушением непрерывности тазового кольца и являются тяжелым повреждением, сопровождаемым развитием травматического шока. Возможно повреждение заднего и переднего полукольца, боковых масс крестца и вертлужной впадины. Выявляется выраженный болевой синдром. Движения ограничены, опора на ноги невозможна, наблюдается вынужденное положение конечностей, зависящее от вида перелома. Диагноз выставляется на основании данных рентгенографии таза. При смещении осуществляется скелетное вытяжение.

Оскольчатые переломы бедра, как правило, возникают в нижней или средней трети, реже – в области вертела. Оскольчатые шеечные переломы наблюдаются очень редко. Повреждение сопровождается болью, деформацией, отеком и возникновением патологической подвижности. Опора невозможна. При травмах нижней и средней трети часто выявляется крепитация. При внутрисуставных повреждениях определяется гемартроз. Диагноз уточняют на основании данных рентгенографии бедра, при вертельных переломах – рентгенографии тазобедренного сустава, при повреждениях нижней трети – рентгенографии коленного сустава.

КТ коленного сустава. Оскольчатый перелом латерального мыщелка большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Лечение вертельных переломов чаще консервативное, с использованием скелетного вытяжения. При нестабильных повреждениях выполняется остеосинтез вертельных переломов изогнутой пластиной, трехлопастным гвоздем или спонгиозными винтами. Лечение диафизарных оскольчатых переломов может быть консервативным (скелетное вытяжение) либо оперативным. Хирургическое вмешательство показано при невозможности адекватно сопоставить отломки вследствие интерпозиции мягких тканей. В настоящее время даже при неплохих результатах консервативного лечения операции часто проводятся для ранней активизации больных и предотвращения посттравматических контрактур. Выполняется остеосинтез диафизарного перелома бедра пластиной или штифтом. Лечение оскольчатых переломов нижней трети чаще оперативное, показанием является неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие ротации мыщелков, интерпозиции мягких тканей или большого количества отломков. Проводится остеосинтез мыщелков бедра болтами, пластиной или винтами.

Оскольчатые переломы голени являются распространенной травмой, образуются вследствие прыжка с высоты или удара по голени. Нередко становятся следствием автодорожных происшествий (бамперный перелом). Повреждения в нижних отделах чаще возникают при подворачивании конечности. При внутрисуставных переломах верхней трети (в т. ч. при переломах мыщелков большеберцовой кости) отмечается боль, гемартроз, значительный отек и деформация коленного сустава. Крепитация может отсутствовать. Диафизарные переломы сопровождаются резкой болью, деформацией, нарушением оси конечности, крепитацией и патологической подвижностью. При переломах в нижней трети (повреждении лодыжек) выявляется деформация и выраженный отек голеностопного сустава; крепитация наблюдается далеко не всегда.

Лечение переломов верхних отделов чаще хирургическое, проводится для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Выполняется остеосинтез мыщелков большеберцовой кости пластиной или винтами. При диафизарных переломах возможно наложение скелетного вытяжения на 4 недели, в последующем – долечивание в гипсовой повязке. Однако из-за сложности консервативного сопоставления значительного количества отломков и необходимости предотвращения контрактур в наши дни при подобных повреждениях все чаще используются оперативные методики: наложение аппарата Илизарова, остеосинтез костей голени пластиной, винтами либо штифтами. При переломах лодыжек, как правило, придерживаются консервативной тактики. Если фрагменты не удается сопоставить в ходе закрытой репозиции, прибегают к остеосинтезу лодыжек пластиной, винтами или натягивающей петлей. Иногда осуществляют трансартикулярную фиксацию спицами.

Читайте также: