Советы при анальной трещине

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Клизма при анальной трещине. Диета при анальной трещине.

Клизмы как метод лечения трещин заднего прохода применяются с древних времен. При этом учитывается несколько сторон действия клизм: а) размягчение каловых масс и облегчение акта дефекации; б) дезинфицирующее; в) обезболивающее; г) вяжущее и кровоостанавливающее действие лекарственного состава клизмы. В зависимости от эпохи и взглядов врачей лекарственный состав клизм менялся я видоизменялся самым различным образом.

Нет необходимости перечислять все дезинфицирующие, обезболивающие, вяжущие и кровоостанавливающие средства, которые изолированно или в комбинациях, начиная с настоя ромашки и кончая новейшими антисептиками и антибиотиками, могут быть внесены в воду для клизмы. Следует лишь понять смысл этого лечения, чтобы рационально его применять.

Клизма должна быть объемистой, не менее половины кружки. Чем объемистее клизма, тем лучше. Воду нужно вводить под давлением, высоко подняв кружку, чтобы она разбивала и размывала кал. После того как поставлена клизма, необходим перерыв в 15—30 минут, чтобы вода окончательно размягчила плотный кал, обычно скапливающийся в дистальном отделе толстой кишки. Только после повторных и очень настоятельных позывов на низ больной должен пойти в туалетную комнату.

Если больной совершает акт дефекации без клизмы, то у него вначале идет плотная, слежавшаяся каловая пробка, которая ежедневно надрывает трещину. Совсем иначе совершается акт дефекации после того, как правильно поставлена клизма. Первичная пробка разбивается, размывается, исчезает. При дефекации идет довольно узкая струя воды, в которую включены кусочки кала. Заднепроходное отверстие не перерастягивается. Трещина не надрывается. Акт проходит совершенно безболезненно. Избыточный спазм сфинктера после дефекации не наступает, для этого нет болевого раздражения.

Достаточно на 3—4 дня предохранить трещину от надрыва, чтобы она покрылась корочкой. Нужно еще 3—4 дня, чтобы она зажила окончательно. Это происходит, если больной систематически имеет стул после клизмы и если трещина не надрывается при одной из дефекаций.

Спазм, вызывающий боли, совершенно снимается первой же клизмой, полностью исчезают боли, и больные чувствуют себя совершенно здоровыми. Однако мы всегда предупреждаем больных, что, несмотря на исчезновение болей в благоприятных случаях в первые же Дни, клизмы нужно ставить ежедневно в течение 10—14 дней, чтобы трещина прочно зажила и дополнительный опазм сфинктера заднего прохода полностью исчез.

Среди других методов терапии трещин заднего прохода применение лечебных клизм — способ наиболее простой, эффективный и доступный самим больным. Клизму мы рекомендуем ставить больным каждое утро сразу после пробуждения, не дожидаясь позыва на дефекацию. Если днем или вечером будет второй позыв, то дефекация должна совершаться также только после клизмы.

Больным настойчиво рекомендуется ни одного акта дефекации в течение 10—14 дней не совершать без клизмы. Достаточно бывает один раз пропустить клизму, чтобы под влиянием неразмытой плотной каловой пробки снова произошел разрыв трещины и все лечение нужно начинать сначала. При острых трещинах этот метод нередко приводит к излечению.

Диета больных, страдающих трещиной заднего прохода, должна быть направлена на борьбу с запорами, «а обеспечение мягкого, кашицеобразного характера выбрасываемых больным экскрементов. Иавестно, что высококалорийная пища, содержащая мало клетчатки — масло, яйца, мясо, сливки, белый хлеб, печенье, каши манная, рисовая и пр.— предрасполагает к запорам. Наоборот, пища, содержащая много шлаков, клетчатки — овощи, фрукты, черный хлеб, каши из грубых круп — гречневая, пшенная, овсяная и др.— раздражает нервы кишечника, стимулирует перистальтику, вызывает образование «ала, обильного по количеству, но мягкого то консистенции.

В процессе лечения должно быть совершенно запрещено употребление алкогольных напитков, а также должны быть исключены все раздражающие виды нищи — перец, уксус, горчица, маринады, консервы, соления, копчености.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Анальная трещина

Анальная трещина, называемая также трещиной заднего прохода — это разрыв (рана) слизистой оболочки анального (заднепроходного) канала. Чаще всего анальная трещина (АТ) имеет линейную форму, несколько реже встречаются разрывы эллипсовидной или треугольной форм.

АТ является одним из наиболее часто диагностируемых проктологических заболеваний, причём обнаруживают его преимущественно у пациентов в возрасте до 50-60 лет, а вот у пожилых людей трещины заднего прохода возникают реже.

Причины

Различают две основные причины образования АТ: механические травмы и сосудистые патологии.

Механические повреждения могут произойти в результате воздействия следующих факторов:

Запор : плотные и сухие каловые массы разрывают слизистую оболочку при прохождении по анальному каналу.
Анальный секс : причиной разрыва становится нехватка или даже полное отсутствие лубриканта, из-за чего во время фрикций возникает недопустимо сильное натяжение стенок слизистой заднего прохода.
Посторонние предметы : травма является результатом введения в задний проход плохо смазанного наконечника клизмы, секс-игрушек и пр.
Диагностические процедуры : АТ образуются при неаккуратном проведении проктологического осмотра с использованием медицинских инструментов.
Роды или поднятие тяжестей : травмы возникают из-за чрезмерно высокого давления в прямой кишке или напряжения сфинктера.

АТ сосудистого происхождения образуются как следствие длительно нелеченных воспалительных заболеваний, приведших к дистрофии слизистой оболочки анального канала: атеросклероз, геморрой, проктит, тромбофлебит, хронические заболевания ЖКТ. Нередко АТ возникает при диарее, сопровождающейся выраженным воспалением заднего прохода.

Симптомы

Признаками образования анальной трещины являются следующие симптомы, локализованные строго в области заднего прохода:

Кровотечение . Кровянистые выделения скудные, всегда алого цвета, не смешаны с калом. Чаще всего больные замечают кровь на туалетной бумаге, нижнем белье или на конечной части каловых масс. После завершения дефекации кровотечение прекращается до следующего посещения туалета. Обильные и непрекращающиеся кровотечения возможны только при сильных разрывах, что случается очень редко.
Боль . Болевые ощущения всегда резкие, по своему характеру напоминают порез лезвием, а возникают в момент выхода каловых масс наружу. После завершения дефекации боль быстро утихает. Если трещина имеет большие размеры, воспалена или подверглась изъязвлению, то боль может сохраняться часами или даже постоянно.
Зуд . Ощущается внутри анального канала. Интенсивность и продолжительность зависят от особенностей клинической картины АТ.

У длительно нелеченных АТ характер болевых ощущений может меняться: они становятся в большей степени жгучими, длятся долго даже в отсутствие воспалительного процесса и часто возникают не в момент дефекации, а спустя 20-40 минут после. Ещё один симптом хронической АТ — появление хронических запоров, вызванных болевым спазмом сфинктера.

Способы лечения

АТ, возникшие не позднее 4-8 недель назад, успешно поддаются консервативным методам терапии:

Нормализация стула посредством коррекции рациона питания: употребление продуктов, богатых клетчаткой (чернослив, варёная свекла) и полное исключение продуктов раздражающего действия (острое, жареное, алкоголь).
При упорных запорах назначают слабительные препараты мягкого действия.
Применение ректальных свечей и мазей ранозаживляющего и противовоспалительного действия.
При развитии устойчивого сфинктероспазма больным прописывают курс специальных инъекций для расслабления мышц анального сфинктера.

Хирургическое лечение

На втором месяце АТ подвергается процессу омозоления: края трещины гранулируются, а на её дне появляется слой соединительной ткани. Такая трещина называется каллезной и самостоятельно зажить уже не сможет.

Для устранения каллезной анальной трещины область разрыва приходится иссекать с последующим ушиванием освеженных краев раны. Раньше такие операции выполнялись при помощи обычного скальпеля или электроножа, но в последние годы проктологи используют более прогрессивный метод — иссечение анальных трещин аппаратом «Сургитрон».

Сургитрон выполняет разрез высокочастотными радиоволнами, без повреждения окружающих тканей, что значительно ускоряет заживление и минимизирует риск послеоперационного воспаления.

Осложнения

Запоры . Страх боли часто вызывает у пациентов запоры соматического характера, которые трудно поддаются лечению.
Парапроктит (воспаление параректальной клетчатки). Возникает по причине инфицирования области трещины патогенными микроорганизмами и часто требует хирургического вмешательства.
Пектеноз (рубцевание стенок анального канала). Длительно продолжающееся воспаление вызывает фиброзные изменения в тканях заднего прохода, что приводит к необратимому сужению (стенозированию) анального канала. Патология может быть устранена только при помощи хирургической операции.

Важно уточнить, что осложнения при АТ развиваются исключительно в ситуации, когда больные игнорируют патогенную симптоматику дольше одного месяца или пробуют лечиться «домашними методами».

Клинический прогноз

При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз всегда благоприятный: вне зависимости от того, какой применялся метод терапии, анальные трещины быстро и успешно излечиваются. Вероятность рецидива при этом зависит от соблюдения пациентами всех врачебных предписаний — в особенности по части диетического питания для регуляции стула.

Анальная трещина: ответы на наиболее часто задаваемые вопросы

Анальная трещина является одним из самых распространённых заболеваний заднего прохода. С подобной проблемой к проктологу обращается около 15% всех пациентов — и превысить этот показатель удаётся лишь геморрою, с которым к врачу приходит около 40% посетителей.

Ранее медицинский центр «Формула здоровья» уже подробно рассказывал, что такое анальная трещина, какие факторы провоцируют её возникновение, какими симптомами она проявляется, а также перечислял современные методы лечения разрывов слизистой оболочки заднепроходного канала. Вместе с тем многие вопросы, которые остро волнуют пациентов со столь деликатным заболеванием, так и остались без ответа.

1. Как отличить анальную трещину от геморроя?

Без осмотра специалиста сделать это крайне затруднительно, потому что симптоматика обоих заболеваний схожа: боль и кровотечение во время акта дефекации и/или после него, а также зуд и/или ощущение дискомфорта в заднем проходе.

Наличие у пациента наружного геморроя не упрощает задачу предварительной диагностики, поскольку это не взаимоисключающие проблемы: в ряде случаев пациенты имеют одновременно и геморрой, и анальную трещину.

Условную доврачебную дифференциацию поможет выполнить сравнение отличительных симптомов, характерных для рассматриваемых заболеваний:

Острая, возникает в начале акта дефекации и быстро стихает после его завершения.

Чаще тупая, давящая и постоянная, слабо зависящая от характера дефекации.

Алая, тёмно-красная или тёмно-вишнёвая.

Чаще скудное — несколько капель, до 1 чайной ложки. Редко — обильное.

Может быть разной интенсивности.

Характер кровотечений

Только после дефекации.

Не всегда прямо зависит от посещения туалета.

Зуд или дискомфорт

Спазм ануса

Слизистые выделения

2. Может ли анальная трещина переродиться в рак толстой кишки?

В целом анальные трещины не склонны к озлокачествлению, а потому никогда не рассматриваются в качестве предракового состояния.

С другой стороны, если процесс носит запущенный характер, теоретически нельзя исключить вероятности перерастания трещины в полноценный свищ прямой кишки, который всегда сопровождается инфицированием и воспалением аноректального сегмента, что расценивается как онкологически предрасполагающий фактор.

3. Можно ли навсегда избавиться от анальной трещины?

Проктология рассматривает анальные трещины как рецидивирующую патологию, однако это утверждение не носит безусловного характера.

Если разрыв слизистой заднепроходного канала произошёл вследствие механического воздействия (анальный секс, диагностические процедуры и пр.), то вероятность рецидива расценивается как минимальная — при условии прохождения пациентом полного курса соответствующей терапии.

Прогноз значительно ухудшается, если основной причиной трещины является дистрофия слизистой оболочки анального канала, возникшая как результат запущенного внутреннего геморроя, нелеченного атеросклероза и т. д. В этом случае разрыв может возникать повторно, если пациент не будет соблюдать рекомендации по профилактике анальных трещин: регуляция стула, избегание физических нагрузок, лечение основного заболевания.

4. Не лучше ли сразу прооперировать трещину?

Если трещина возникла менее месяца назад и ещё не имеет признаков омозоления краев, то её вполне можно вылечить консервативными методами, как обычную рану.

Этим анальные трещины принципиально отличаются от геморроя, который достаточно редко поддаётся консервативной терапии.

5. Каким методом лучше оперировать анальную трещину?

Всего существует три основных способа хирургического лечения разрыва слизистой оболочки анального канала:

1. Скальпелем: трещина иссекается, а края раны ушиваются. По состоянию на сегодня метод практически нигде не применяется по причине его высокой травматичности и низкой эффективности.

2. Лазером: при помощи лазерного луча заданной мощности края трещины освежевываются, а сам разрыв коагулируется. Этот метод достаточно болезненный и практически бесполезный для лечения застарелых трещин.

3. Радиоволновым способом: разрыв удаляется бесконтактным путём при помощи аппарата «Сургитрон», который генерирует сфокусированный «пучок» радиоволн, позволяющих рассекать ткани и коагулировать раны. Способ безболезнен и имеет минимальный риск последующего рецидива.

Таким образом, если у пациента имеется выбор, лучше всего отдать предпочтение радиоволновому методу терапии.

6. Может ли анальная трещина зажить самостоятельно?

Это возможно при соблюдении следующих условий:

Все перечисленные условия должны быть выполнены в течение ближайших 5-7 дней, в противном случае самостоятельное заживление расценивается как маловероятное.

7. Что делать, если возле трещины появился анальный полип?

В этой ситуации выход только один — незамедлительная операция по удалению полипа, поскольку такие опухолевые образования рассматриваются как потенциально предраковые. Анальную трещину тоже необходимо удалить, чтобы предупредить повторное образование полипов.

Трещина заднего прохода неуточненная (K60.2)

Анальная трещина (трещина заднего прохода) представляет собой дефект стенки анального канала длиной 1-2 см щелевидной или треугольной формы, верхний конец которого доходит до гребешковой (зубчатой) линии.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Трещины заднего прохода разделяют на:

1. Острые трещины ("Острая трещина заднего прохода" - K60.0). Острая трещина заживает в течение 1-2 недель. Имеет линейную или щелевидную форму; мягкие ровные края.

2. Хронические трещины ("Хроническая трещина заднего прохода" - K60.1). Хроническая трещина сохраняется более 6 недель. Имеет плотные каллезные края, дно может быть с фибринозным налетом. По краям трещины появляются разрастания грануляционной ткани (из-за постоянного скопления здесь секрета прямой кишки), которые называются пограничными или сторожевыми бугорками. Их нередко принимают за анальные полипы, так как они могут выпадать наружу.

- заднюю анальную трещину (на 6-ти часах); встречается в 85-90% случаев;
- переднюю анальную трещину (на 12 часах); встречается в 10-15% случаев;
- множественные анальные трещины (передние и задние); встречаются в 1-2% случаев;
- боковая анальная трещина; встречается в единичных случаях.

Этиология и патогенез

Точные причины развития анальных трещин неизвестны, но инициирующим фактором считается травма при трудном прохождении каловых масс. Однако у многих людей, страдающих запорами, анальные трещины либо не появляются, либо быстро заживают.

Наряду с запором и затрудненной дефекацией этиологически значимыми состояниями могут считаться поносы.

Предрасполагающими заболеваниями являются проктиты, колиты, геморрой и прочие.
У женщин трещины могут образовываться во время родов и при неправильном ведении послеродового периода, когда первый стул не вызывают клизмой или слабительным.

Эпидемиология

Возраст: трудоспособный возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Данные по эпидемиологии анальных трещин различны.
По мнению зарубежных исследователей, распространенность во взрослой популяции составляет около 0,3%. По данным исследователей РФ, заболевание составляет 10 -11,7 % в структуре проктологических заболеваний.

Пол. По данным западных исследователей, различий в заболеваемости между полами не наблюдается, хотя передняя трещина чаще развивается у женщин (25%), чем у мужчин (8%). По данным российских исследователей, женщины страдают примерно в 2 раза чаще, чем мужчины (Семионкин, 2004).

Возраст. Подавляющее большинство пациентов находятся в трудоспособном возрасте - 20-60 лет, с пиком заболеваемости до 45 лет. Заболевание может встречаться и у пожилых людей.

Факторы и группы риска

- низкое содержание растительной клетчатки в пище;
- использование опиоидов или других препаратов, влияющих на моторику кишечника;
- беременность (последний триместр) и роды;
- хроническое нарушение моторики кишечника (запор или диарея).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в анусе во время и после акта дефекации; кровотечение из прямой кишки; примесь крови в стуле; спазм анального сфинктера

Cимптомы, течение

Для анальной трещины характерна триада симптомов:
- боль во время или после акта дефекации (у 90% пациентов);
- незначительное кровотечение (60% пациентов);
- спазм анального сфинктера (70% пациентов).

Боль при острой трещине характеризуется как нестерпимая, острейшая, жгучая. Боль связана с актом дефекации и длится после него до нескольких часов. Она может иррадиировать в поясницу, реже - в низ живота. Иногда боль рефлекторно вызывает расстройство мочеиспускания. Кровотечения необильные и отмечаются в виде узкой полоски крови на кале.

Дополнительные симптомы:
- зуд в анальной области (20% пациентов);
- боязнь акта дефекации (стулобоязнь) - чувствительность признака не уточнена;
- ощущения разрыва ткани ануса (60% пациентов);
- интермиттирующие (непостоянные) симптомы (у 60% пациентов).

Физикальный осмотр

Осмотр проводится в положении пациента на левом боку с приведенными к туловищу ногами или в гинекологическом кресле в положении на спине. Трещина (или ее часть) видна при раздвижении ягодиц.

Острая трещина имеет гладкие ровные края, дно ее представлено мышечной тканью анального сфинктера. С течением времени дно и края трещины покрываются грануляционной тканью с фиброзным налетом. В дальнейшем, что характерно для хронической трещины, по краям происходит разрастание соединительной ткани, а в тканях, окружающих ее, развиваются воспалительные и трофические изменения.
В области внутреннего, а иногда и наружного, краев появляются участки избыточной ткани - анальные бугорки (приблизительно в 20% случаев).
В воспалительные и трофические изменения вовлекаются нервные окончания на дне трещины, способствуя возникновению незаживающей язвы.

Пальцевое исследование прямой кишки невозможно или затруднено вследствие спазма анального сфинктера и выраженной боли. В этом случае исследование следует временно отложить или провести под местной анестезией.

Диагностика

Диагноз устанавливается клинически. Дополнительные (инструментальные) методы диагностики применяются у ограниченной группы лиц по показаниям.

3. УЗИ сфинктеров (особенно внутреннего) осуществляется с целью выявления дефектов. Традиционно применяется у женщин с развившимися трещинами во время беременности или имевшими акушерские травмы (разрывы).

Лабораторная диагностика

При задней или передней анальной трещине никаких лабораторных тестов для подтверждения диагноза не требуется.
В случае бокового расположения трещины или рецидивов трещины необходимо провести специфические лабораторные тесты, включая биопсию, для исключения другой патологии (см. раздел "Дифференциальная диагностика").
Обычно при трещинах в стуле выявляют примесь свежей крови.

Дифференциальный диагноз

- эритема;
- хроническая усталость;
- боль в суставах;
- увеличение лимфатических узлов;
- светобоязнь;
- покраснение глаз, помутнение зрения, узелки конъюнктивы;
- паралич лицевого нерва.
Для саркоидоза характерны боковые анальные трещины.
Диагноз подтверждается рентгенологическими методами исследования грудной клетки и биопсией.

3. Туберкулез. Анамнез туберкулеза. Клиника туберкулеза:
- увеличение лимфатических узлов;
- вздутие живота, боли в животе;
- увеличение печени;
- лихорадка;
- потеря веса более 10% массы тела, анорексия;
- недомогание, ночная потливость.
Для туберкулеза характерна боковая локализация трещин.
Диагноз подтверждается с помощью рентгенологических методов, биопсии, выделения культуры из трещин. Применяются серологические методы диагностики туберкулеза.

4. ВИЧ-инфекция. Установленный диагноз ВИЧ-инфекции или факторы риска (высокая вирусная нагрузка у матери, совместное использование игл при в/в употреблении наркотиков, не использование средств защиты при сексуальных контактах). Диагноз подтверждается лабораторными методами.

6. Сифилис. Незаживающие трещины. Выявление принадлежности к группе риска (половой контакт с инфицированным человеком, проституция, промискуитет , сифилис у матери, наличие других ЗППП). Диагноз подтверждается рентгенологически.

Осложнения оперативного вмешательства:
- задержка мочи;

Лечение

Цель лечения анальный трещин: ликвидация запоров и боли, связанной с дефекацией; заживления трещины.

Немедикаментозные средства:
- коррекция приема лекарств, которые могут вызвать запоры;
- увеличение количества растительной клетчатки в пище;
- увеличение количества потребляемой жидкости;
- теплые ванны после дефекации могут уменьшить боль.

Медикаментозная терапия

Первая линия:
- неопиатные анальгетики могут облегчить дефекацию (не рекомендуется применение более 3 недель);
- минеральные масла облегчают акт дефекации;
- средства, размягчающие стул и увеличивающие его объем;
- слабительные различных групп (по показаниям).

Вторая линия:

1. Топические нитраты: нитроглицерин в виде ректальных свечей (например, Rectiv) или нитроглицериновая мазь 0,2-0,4% 2 раза в день, в течение 6 недель. Возможны побочные действия, уменьшающиеся через несколько дней регулярного приема.

2. Топическое применение дилтиазема: внутрь или мазь ректально. Назначается многими врачами для пациентов с сильными побочными действиями на фоне применения топических нитратов, при противопоказаниях к назначению нитратов или при отсутствии эффекта от их применения. Также, как вариант, может быть назначен нифедипин (внутрь).

Хирургические методы

Показанием является отсутствие эффекта от консервативной терапии острой анальной трещины в течение 3-4 недель, рецидивы хронической трещины.

Операцией выбора преимущественно является сфиктеротомия, выполняемая под общей, спинальной или, в отдельных случаях, местной анестезией. Также оперативное лечение может включать в себя дилатацию сфинктера, иссечение трещины или клапана.

Осложнением оперативного лечения считается недержание кала, особенно у женщин, которые вследствие родов имеют слабый или короткий сфинктер. Эти пациенты должны быть дополнительно обследованы с помощью аноректальной манометрии и УЗИ сфинктера. Они должны быть предупреждены о возможности осложнений и временном недержании жидкого кала и газов после операции.

Прогноз

Примерно у 60% пациентов достигается заживление анальной трещины в сроки от 6 до 8 недель. Еще у 20% пациентов заживление наступает после курса дилтиазема. Около 30% требуют хирургического варианта лечения вследствие возникновения рецидива.
Отказ от диеты с высоким содержанием клетчатки после заживления трещины провоцирует ее рецидив в 30-70%. Этот показатель может быть снижен до 15-20%, если пациенты продолжают соблюдать диету.

Анальная трещина - симптомы и лечение

Что такое анальная трещина? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданова Дениса Валерьевича, проктолога со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Богданова Дениса Валерьевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Анальная трещина — рана, дефект слизистой, возникающий на стыке анодермы (эпителия анального канала) и слизистой оболочки прямой кишки. Форма дефекта чаще линейная, встречаются эллиптические раны и раны треугольной формы. Возникшая впервые острая трещина приносит весьма болезненные ощущения больному, в основном во время дефекации. [1] [2] Заболевание носит социальную значимость, занимая 3-е место среди проктологических нозологий и возникая чаще у лиц молодого, трудоспособного возраста.

Причины образования раневого дефекта, фиссуры — травмы слизистой прямой кишки или анодермы (от твердого кала, как следствие запоров; при повышении внутрибрюшного давления, беременности, родах, поднятии тяжестей; после анального секса, применения секс-пособий; после медицинских процедур — например, клизм; в результате хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, дисбиоза толстого кишечника; при злоупотреблении алкоголем, длительной диарее и пр.)

Дефект может заживать спонтанно или под воздействием фармакологических препаратов — так и случается в 90% случаев острых трещин. Оставшаяся часть рискует попасть в число пациентов с хронической анальной трещиной (ХАТ).

Переход острой формы заболевания в хроническую происходит под действием ряда факторов:

стойкий спазм внутреннего сфинктера анального канала (ВнАС). Сфинктерометрия в ряде исследований показала наличие спазма всех волокон внутреннего сфинктера у 87% испытуемых и дистальной порции у оставшихся 13% — то есть все обследуемые имели спазм ВнАС; [3]
регулярное нарушение консистенции каловых масс (плотный стул приводит к дополнительному травмированию стенок кишки, мешающему процессам регенерации);
отсутствие своевременного и адекватного лечения.

Период, определяющий хронизацию трещины, — обычно 1,5-2 месяца. Существующий в анодерме более 8 недель дефект диагностируется как хроническая анальная трещина. Длительность патологического процесса определяет последующий выбор терапии.

Хроническая трещина требует более агрессивной тактики лечения, чаще с применением хирургических методов, поскольку в области трещины появляются патологические изменения, препятствующие нормальному заживлению тканей. Это и разрушение эластических волокон мышечного слоя на дне язвы, и формирование рубцовой ткани по краям трещины, и образование грануляций в дистальном отделе линейного дефекта (т. н. «сторожевой» бугорок), и появление гипертрофии, уплотнения прямокишечной крипты в проксимальной части трещины (т.н. анального сосочка).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы анальной трещины

При острых трещинах:

Режущая боль при дефекации. Характер болей индивидуален, иногда больные описывают их как ощущение «битого стекла» в заднем проходе. Резкий дискомфорт, боли носят кратковременный характер — несколько минут во время испражнения.
Кровь алого, неизмененного цвета. Выделяется в начале акта дефекации, чаще в виде алой полоски, капель на кале.

Общие кровопотери при острой патологии незначительны и не приводят к анемизации больного. Самые значимые для пациентов проявления — это резкая болезненность во время стула. Если отмечаются обильные кровотечения, это может свидетельствовать о сопутствующем геморрое.

При хронических трещинах:

Болевые ощущения несколько отличаются от таковых при острой патологии. Длительность болей может быть до нескольких часов. Интенсивность их, как правило, сильнее. Боли описываются пациентами, как жгуче-режущие. Боли могут отсутствовать при дефекации и начинаться спустя 20-40 минут после нее.
Выделения крови незначительные. В большинстве случаев могут вовсе отсутствовать.
Сфинктероспазм. Проявляется затруднением при отхождении кала.

Триада перечисленных симптомов, особенно боли и сфинктероспазм, может послужить причиной появления боязни дефекации, усугубляя нарушения стула и препятствуя тем самым адекватному заживлению хронических анальных трещин. Хроническое воспаление в зоне дефекта анодермы приводит к деструкции эластических волокон в анодерме, отчего последняя теряет свою пластичность, в ней изменяется течение процессов регенерации.

Еще один симптом, встречающийся в небольшом проценте случаев — зуд в области раны.

Многие исследования [4] [5] указывают на наличие сопутствующего хронического воспалительного процесса в аноректальной области при трещинах. Криптиты, проктиты, папиллиты осложняют течение заболевания. Последовательность появления болезней — образовалась ли сначала трещина, или первичными были хронические воспалительные процессы в кишечнике — при сочетании данных нозологий ответ на вопрос бывает строго индивидуальным, терапия же подобных сочетанных патологий практически не различается.

Патогенез анальной трещины

В большинстве случаев образование острой трещины является следствием травмы анодермы или слизистой прямой кишки. Травмирующим агентом чаще всего бывают плотные каловые массы. Запоры, будь то алиментарные, атонические, рефлекторные или неврогенные, приводят к поверхностному повреждению целостности анального канала.

Второй ключевой момент в формировании трещины, особенно хронической анальной трещины — стойкий спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС). Если наружный сфинктер, который состоит из волокон поперечно-полосатой мускулатуры, является произвольно регулируемым, то внутренний сфинктер, в составе которого присутствуют гладкомышечные клетки, регулируется непроизвольно. Базальный тонус ВнАС большую часть времени контролируется симпатической частью нервной системы, и поэтому сфинктер практически все время находится в состоянии максимального сокращения (это обеспечивает до 85% базального тонуса, остальную часть запирательной функции ВнАС дополняют геморроидальные узлы). При измерении величина назального тонуса АС составляет 90-100 мм.рт.ст, что практически равняется значениям давления в ветвях нижней прямокишечной артерии.

Механизмы, регулирующие тонус ВнАС:

Автономные постганглионарные нервные парасимпатичекие и симпатические волокна;
Нервные сплетения (Ауэрбаховский и Мейснеровский) в стенке толстой кишки. Эти образования контролируют и перистальтику, и локальные рефлексы, в том числе ингибиторный рефлекс, расслабляющий ВнАС. Сплетения относятся к норадренергическим, и оксид азота, являясь медиатором в синапсах данных волокон, приводит к релаксации ВнАС;
Уровень внеклеточного Ca, транспортирующегося через каналы L-типа.

Считается, что возникновение первичного дефекта слизистой не приводит к физиологически быстрому заживлению у ряда больных из-за особенностей строения ЖКТ — малой величины аноректального угла, снижения перфузии крови в области передней и особенно задней комиссуры и недостаточности ректального ингибиторного рефлекса (РАИР). В инструментальных исследованиях выявлены частые случаи (до 85%) недоразвития конечных ветвей внутренней срамной и нижней прямокишечной артерий, питающих эндотелий и подлежащие ткани в области ишиоректальной ямки. Исследования, позволившие установить данный факт: постмортальная ангиография и допплеровская флоуметрия у здоровых лиц. [6]

Подробные исследования микробной флоры лиц, страдающих анальными трещинами, подтвердили факты нарушения симбионтного равновесия в микрофлоре дистальных отделов толстого кишечника (в т.ч. резкое снижение или исчезновение в ее составе лакто и бифидобактерий), увеличение персистентного потенциала патогенных микроорганизмов (увеличение их антилизоцимной активности). [7]

Дополнительное патологическое влияние имеет повышенный уровень провоспалительных цитокинов, антител к эндотелию, и снижение выработки оксида азота.

Все перечисленные факторы в различной степени выраженности способствуют нарушениям процессов регенерации и хронизации анальных трещин.

Классификация и стадии развития анальной трещины

Классифицируют трещины заднего прохода по длительности патологического процесса [1]:

Острыми трещинами считаются дефекты слизистой, анодермы, возникшие 4-8 недель назад, без наличия рубцовых, соединительнотканных разрастаний в области дна и краев раны.

Хронические фиссуры заднего прохода появляются вследствие длительно не заживающих острых трещин, они характеризуются наличием соединительной ткани в области дна, присутствием гипертрофированного анального сосочка и грануляций в виде «сторожевого» бугорка. Длительно существующая, нелеченная или неадекватно леченная трещина может приводить к развитию каллезной ткани в области дефекта (т.н. каллезная трещина).

По расположению раневого дефекта чаще встречаются задние трещины, реже передние или множественные трещины. Характерно их расположение вдоль срединной линии.

Задние трещины образуются в анатомически «слабой» области схождения волокон мышц наружного анального сфинктера, из-за чего подвижность и эластичность стенки здесь снижена.

Множественные трещины могут располагаться напротив друг друга, т.н. «зеркальное» расположение.

Передние трещины обычно диагностируются у женщин, ввиду особенностей анатомического строения (ригидность, малоподвижность передней стенки обусловлена прикреплением к ней ректовагинальной перегородки).

Расположение фиссур по боковым стенкам анального канала встречается не часто.

Осложнения анальной трещины

Осложнения — прямое следствие хронических воспалительных процессов в перианальной области.

Парапроктит. Перситирующие, патогенные штаммы микроорганизмов с повышенной антилизоцимной активностью, или даже сравнительно «безобидные» аэробные бактерии в криптах, при сниженной перфузии крови, становятся источниками инфекционных осложнений — парапроктитов. Предраспологающим фактором к развитию свищей прямой кишки являются особенности строения крипты, а вернее, ее размер и строение анальной железы (ее разветвленность). Наиболее глубокие крипты сами по себе служат входными воротами для инфекции, затрудняя отток из открывающихся в них анальных желез. [8] А если учесть, что наиболее крупные крипты расположены по задней стенке прямой кишки, и туда же открывается большинство анальных желез (их выводные протоки расположены в области 7-12 часов условного циферблата), то излюбленная локализация анальной фиссуры по задней стенке, в районе 6 ч., несет в себе дополнительные риски по развитию парапроктитов.

Пектеноз. Пектеноз — рубцовое изменения стенок анального канала, приводящее к стойкому его сужению. Хронические воспалительные процессы при трещинах заднего прохода неизменно приводят к развитию фиброзных изменений в тканях, когда нормальные мышечные и эластические волокна в области поверхностного эпителиального дефекта замещаются соединительными тканями. Иногда такие процессы носят достаточно обширную локализацию и фиброзное замещение происходит на протяжении всей окружности сфинктера (особенно при множественных трещинах). Развивающиеся рубцовые изменения приводят к необратимому стенозированию (сужению) анального канала. Подобное состояние требует сложной восстановительной операции с радикальным иссечением фиброзной ткани.

Усугубление запоров из-за боязни дефекации. Сильные, жгучие боли во время или после стула вызывают психологические изменения, т.н. «боязнь дефекации». Это психосоматическое состояние замыкает патологический круг, усиливая проблемы с опорожнением кишечника и приводя к дополнительной травматизации стенок прямой кишки.

Диагностика анальной трещины

При проведении диагностического обследования простую трещину заднего канала дифференцируют с полипом анального канала, раком слизистой дистального отдела прямой кишки и анодермы, туберкулезной и сифилитической язвами (твердый шанкр при первичном сифилитическом комплексе). Кроме того, следует провести тщательное исследование слизистой прямой кишки для исключения трещины, сопутствующей неспецифическому язвенному колиту или болезни Крона. Последние нозологии особенно вероятны при множественных трещинах, при отсутствии спазма сфинктера.

После опроса больного проводится осмотр аноректальной области, пальцевое исследование и аноскопия. Ректороманоскопия необходима для изучения состояния слизистой прямой кишки, с целью исключения патологических процессов в толстом кишечнике (болезни Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественных новообразований и пр.).

При острой трещине обнаруживается эллиптический, линейный или даже треугольной формы поверхностный дефект эпителия пограничной области (в месте перехода анодермы в слизистую прямой кишки). Края дефекта часто неправильной формы, неровные. Во время осмотра возможно небольшое кровотечение из раны.
При хроническом процессе могут быть обнаружены фиброзные изменения краев трещины — грануляции («сторожевой» бугорок) в дистальной части разрыва и разросшиеся ткани гипертрофированного анального сосочка (иногда ошибочно принимаются за фиброзный полип анального канала). Края трещины сглажены, приподняты. На дне визуализируются волокна сфинктера.

При выраженном спазме сфинктера, сильном болевом синдроме зачастую полноценно провести визуализацию, диагностику хронической трещины не представляется возможным. Также трудности возникают при наличии лишнего веса у пациента, когда анальная воронка относительно глубокая и осмотреть анальный канал полностью не представляется возможным. В подобных случаях можно применить блокаду с анестетиками.

Лечение анальной трещины

Острые фиссуры заднего прохода показаны к консервативной терапии.

1. Патогенетически обоснованным и обязательным компонентом в комплексном лечении является нормализация стула, профилактика запоров. Мягкий стул исключит дополнительную травматизацию раневой поверхности.

2.Нормальное течение репаративного процесса обеспечат меры по снижению сфинктероспазма: применение 0,4% нитроглицериновой мази [3] 2 р/д или другого донатора оксида азота — 1% мази изосорбита динитрата 3 р/д с длительностью лечения в 8 недель. Побочные эффекты препаратов нитроглицеринового ряда (головные боли, тахикардия, ортостатическая гипотензия, тахикардия) побуждают досрочно прекратить лечение в 20% случаев.

Адекватную замену выбирают среди нифедипиновой мази (2% гель-дилтиазем) или инъекций ботулотоксинами (БТ). Последние переносятся больными сравнительно хорошо, имеют стойкий эффект даже после 1 инъекции — до 2-3 месяцев. Дозировку подбирают индивидуально, исходя из массы пациента и способа введения. Из немногих отрицательных эффектов можно назвать временное развитие несостоятельности анального сфинктера, инконтиненции.

Если отсутствует эффект от консервативного лечения, есть признаки хронизации трещины, возникают осложнения (пектеноз, свищ) — это показания к хирургическому лечению.

Хронические трещины

В отдельных случаях лечение начинают с медикаментозных средств, описанных в вышеизложенном разделе. Основным методом лечения все же является хирургическое лечение. При показаниях к оперативному лечению операцией выбора становится иссечение трещины с дозированной боковой сфинктеротомией ВнАС [10]. Обоснованным объемом рассечения называют длину разреза, соответствующую протяженности самой трещины, и избежание рассечения мышечных волокон выше зубчатой линии (для профилактики инконтиненции). В послеоперационном периоде для дополнительного сфинктеродилатирующего эффекта применяют нитроглицериновые мази. Имеются достоверные данные о положительном эффекте применения топического метронидазола после фиссуротомии. [9]

Топическая антибактериальная терапия в большинстве случаев значительно сокращает длительность болевого синдрома (до 5 дней вместо стандартных 28) [7] и снижает клинические и объективные проявления неспецифического проктита значительно раньше, чем у пациентов без применения антибиотикотерапии.

Прогноз. Профилактика

Логичными мерами в отношении предупреждения появления фиссур заднего прохода является устранение причин, способствующих их появлению:

Коррекция питания, лечение запоров и нормализация стула. Употребление достаточного количества балластных веществ: пищевых волокон, клетчатки. Максимальное исключение из рациона рафинированных продуктов, высокоуглеводистой пищи (изделий из сдобного теста, хлеба высшего сорта, кондитерских изделий и т. п.). Включение в меню большого количества овощей, кисломолочных продуктов.
Если алиментарная коррекция не приводит к нормализации стула, применяют фармпрепараты (осмотические и контактные слабительные).
Исключение прочих факторов, приводящих к травматизации слизистой прямой кишки.
Лечение хронических заболеваний ЖКТ.
Устранение дисбиоза кишечника. [11]

При своевременном лечении и полноценной профилактике прогноз заболевания благоприятный, в большинстве случаев отмечается полное излечение.

Читайте также: