Современная иммунотерапия опухолей.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

За последние десятилетия онкология сделала большой шаг вперед – как в отношении ранней диагностики, так и методов инновационной терапии. Принципиально новой областью лечения онкологических заболеваний стала иммунотерапия.

Александр Павлович Серяков, д.м.н., профессор, врач-онколог, гематолог, лучевой терапевт высшей категории, отличник здравоохранения РФ,руководитель Онкоцентра «СМ-Клиника»

Наша «Неделя онконастороженности» завершается. Мы постарались поговорить о том, что должно пригодиться врачам первичного звена на приемах, надеюсь, эти сведения были вам действительно полезны. Чтобы понять, почему важно быть онконастороженным, достаточно просто пересмотреть цифры: сравнить процент успешности лечения онкологических заболеваний, выявляемых на I-II стадии и на поздних стадиях. И все станет понятно. Выявляя болезнь «на старте», мы даем пациенту шанс на быстрое и результативное восстановление.

Однако разговор о современной онкологии будет, на мой взгляд, неполным, если не вспомнить про передовые методики лечения пациентов. Конечно, прекрасно, если мы были внимательными – отправили пациента к «узкому» специалисту, на диагностику, и пациент оказался здоров, а наши опасения напрасны. К сожалению, так бывает не всегда. Я и мои коллеги по роду деятельности постоянно сталкиваемся с ситуацией, когда болезнь у пациента все-таки выявлена и подтверждена. И возникает вопрос: «Доктор, что дальше?» Вот об этом я и хочу сказать.

За последние 2-3 десятилетия онкология сделала невероятный шаг вперед. И это не пустые слова. Операции по удалению опухолей все чаще выполняются лапароскопически, «через три прокола», в открытой хирургии необходимости все меньше. Появились новые, более мягкого действия, лекарственные препараты, сопроводительная терапия, которая очень помогает пациентам. Химиотерапевтическое лечение может назначаться таргетно, что снижает нагрузку на организм, позволяет точечно воздействовать на опухолевые клетки. Я неоднократно наблюдал и продолжаю наблюдать за тем огромным потенциалом, который заключает в себе таргетная терапия. Если интересно, пишите мне на почту (мой электронный адрес есть в презентации к вебинару и лекции о раке молочной железы), поделюсь с вами самыми интересными кейсами. Вообще, если есть вопросы – пишите, буду рад ответить.

Принципиально новой областью лечения онкологических заболеваний является иммуноонкология. Этот метод получил «второе дыхание» в 2018 году – после того, как Нобелевской премии в области медицины были удостоены иммунологи Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё за открытия в области иммунотерапии рака. Многие мои коллеги (и я не исключение) считают, что иммунотерапия – это будущее онкологии. Поэтому остановлюсь на иммунотерапии подробнее.

Принцип действия иммунотерапии

Наша иммунная система уникальна. Если нам удается настроить ее на борьбу с инфекциями или опухолями, результат порой оказывается удивительным. Да, сейчас, используя широкие возможности иммунитета, мы умеем бороться не с каждой опухолью. Но возможности иммунотерапии постоянно растут.

Итак, иммунная система – сложнейший саморегулирующийся механизм, состоящий из различных клеток, молекул, взаимодействующих между собой, и умеющий разделять всё, с чем он сталкивается, на «свое» и «чужое». Она выявляет и разрушает патологически измененные атипичные (в том числе опухолевые клетки) собственных тканей. За распознание «чужого» ответственны Т-клетки. Их около 100 миллионов различных видов, и они постоянно находятся в поиске в нашем организме всего чужеродного.

История развития метода

Дж. Эллисон и Т. Хондзё независимо друг от друга занимались изучением механизмов «торможения» иммунной системы. Так, Эллисон выявил особенность белка CTLA-4 «тормозить» действие иммунитета, а Хондзё обнаружил белок с названием PD-1, обладающий аналогичной функцией.
Этот «иммунный тормоз» по-английски называется «checkpoint» («чекпойнт»). Именно активация чекпойнтов («контрольных точек»), расположенных на поверхности иммунных клеток, подавляет развитие иммунного ответа. Их действие как бы убеждает Т-лимфоциты, что все в порядке и атаковать некого. Раковые клетки используют чекпойнты, чтобы увернуться от иммунной системы. Но если ослабить действие «контрольных точек», иммунная система вновь бросается на борьбу со злокачественными клетками.

В 2011 году первый иммунопрепарат (чекпойнт-ингибитор), основанный на функции белка CTLA-4, был одобрен в США для лечения больных с неоперабельной метастазирующей меланомой. Впоследствии началась разработка и использование ингибиторов, взаимодействующих с белком PD-1. К 2014 году были проведены исследования, в результате которых получили одобрение еще два препарата для терапии меланомы и по одному для лечения рака почки и легкого. К 2016 году появились ингибиторы для лечения лимфомы Ходжкина, рака мочевого пузыря, а в 2018 году, после присуждения Нобелевской премии Эллисону и Хондзё разработка новых средств стала непрерывной. На данный момент врачи-онкологи применяют для лечения пациентов разные виды иммунотерапии.

Модуляторы работы иммунитета

Модуляторы работы иммунитета улучшают работу иммунитета не против каких-то определенных компонентов раковых клеток, а в целом. В первую очередь, это цитокины (интерфероны, интерлейкины, факторы роста). Сегодня в онкологии главным образом применяют два препарата из группы цитокинов, – интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон-альфа.

Интерлейкин-2 – молекула, которая переносит биохимические сигналы между лейкоцитами. Он ускоряет рост и размножение иммунных клеток. Этот препарат находит применение при распространенном раке почек, метастатической меланоме. В настоящее время ведутся исследования по возможности применения в онкологии других типов интерлейкинов, таких как ИЛ-7, ИЛ-12, ИЛ-21.
Интерфероны – вещества, принимающие участие в борьбе с вирусами и опухолевыми клетками. Существует три типа интерферона, названных по буквам греческого алфавита – альфа, бета и гамма. Для лечения рака применяют препараты интерферона-альфа. Они помогают усилить противоопухолевый иммунный ответ, непосредственно замедлить рост раковых клеток и кровеносных сосудов, которые обеспечивают опухоль кислородом и питательными веществами. Интерферон-альфа применяют при раке почек, меланоме, волосатоклеточном лейкозе, некоторых типах лимфомы, саркоме Капоши.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела (МАТ) –искусственные аналоги иммунной системы, заменители собственных антител человека. Каждое из них имеет конкретную мишень - определенное вещество, вырабатываемое опухолевыми клетками.

Различные МАТ действуют по-разному:

фиксируются на опухолевых клетках и делают их «заметными» для иммунитета;
непосредственно разрушают опухоль;
разрушают мембрану опухолевых клеток;
блокируют рост опухоли или кровеносных сосудов, доставляемых опухолевым клеткам питательные вещества и кислород;
блокируют вещества, которые мешают иммунитету распознавать рак

МАТ можно использовать в качестве транспортеров к опухолевым клеткам других лекарственных препаратов. Например, можно прикрепить к молекуле антитела химиопрепарат или радиоактивную частицу. К моноклональным антителам относятся и ингибиторы контрольных точек иммунитета.
Принцип применения чекпойнт-ингибиторов – универсальность. Используется один препарат, который работает при многих опухолях. Например, ингибитор PDL-1, работает и при опухоли легкого, и опухоли желудка, и опухоли кишки, и т.д. (в отличие от химиопрепаратов, которые «специализируются» на тех или иных видах опухолей: при опухоли молочной железы применяются одни агенты, при опухоли кишки – другие).
На сегодняшний день в арсенале онкологов имеется несколько иммуноонкологических препаратов этой группы: пембролизумаб, ипилимумаб, ниволумаб, атезолизумаб, дурвалумаб. Данные препараты воздействуют как минимум на несколько звеньев иммунной системы.

Клеточная иммунотерапия

Суть клеточной иммунотерапии состоит в том, что у пациента берут собственные иммунные клетки, активируют их против компонентов опухоли, затем размножают новый активированный «клон» в лаборатории и возвращают в организм больного. Это помогает уменьшить или полностью уничтожить опухоль.

Самым перспективным вариантом клеточной терапии является получение лимфоцитов, генетически модифицированных для приобретения ими химерного антигенного рецептора, распознающего мишень на поверхности опухолевых клеток, – так называемая CAR-T-терапия. Это наиболее сенсационная иммунотерапия рака: первые испытания показали вплоть до 90% ответа у пациентов с рецидивом рефрактерного лимфобластного лейкоза, причем, половина пациентов полностью излечивается от этого неизлечимого иначе заболевания.

Противораковые вакцины

Одно из недавних открытий медицины заключается в том, что организм человека можно привить не только против инфекций, но и против злокачественного новообразования. Единственной запатентованной противоопухолевой вакциной сегодня является «Sipuleucel-T» против рака предстательной железы, утвержденная FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) в США в 2010 году. Для стимуляции иммунного ответа пациенту вводят вещества, которые вырабатывают опухолевые клетки.

Может ли иммунотерапия применяться в комбинации с другими видами лечения рака?

Иммунотерапия комбинируется с химио- и с таргетными препаратами. Например, интерлейкин-2 иногда сочетают с химиотерапией и другими цитокинами. При этом его действие усиливается, но следует отметить, что повышается и риск серьезных побочных эффектов.

Другой пример, – терапия рака легкого. Для лечения этого заболевании необходимо определить PD-L1-экспрессию, чтобы выбрать современную тактику лечения. Если пациент ослаблен, у него небольшой объем поражения других органов и тканей, можно назначить пембролизумаб в монорежиме. Если пациент в удовлетворительном состоянии и/или имеется большая опухолевая масса, возможно проведение комбинированной иммунохимиотерапии, независимо от уровня PD-L1.

Третий пример – самая неблагоприятная форма рака молочной железы – тройной негативный рак с метастазами. Если у женщины выявлена данная форма рака, то необходимо провести иммуногистохимическое исследование для определения экспрессии PD-L1 и выявление мутаций в генах BRCA1/BRCA2 (частая наследственная предрасположенность при этом варианте рака). При выявлении экспрессии PD-L1 в первой линии иммунохимиотерапии возможно назначение комбинации атезолизумаба и химиопрепарата наб-паклитаксела.

Перспективы применения иммунотерапии в онкологии

Подчеркну, что иммунотерапия не может назначаться всем пациентам подряд. На сегодняшний день показаниями к иммунотерапии являются около 12 видов онкозаболеваний. Очень важными маркерами ответа на иммунотерапию являются экспрессия PD-L1 и наличие микросателлитной нестабильности (MSI-H).

Иммунотерапия пока не применяется при лечении первичных опухолей головного мозга, сарком мягких тканей, гормончувствительных опухолей молочной железы, но несмотря на это клинические исследования ведутся, разрабатываются и тестируются новые иммунопрепараты, и мы очень надеемся на позитивные результаты.

Несмотря на то, что иммунотерапия, как и все другие виды лечения онкозаболеваний, не универсальна («отвечают» на неё приблизительно 20-30% пациентов), она способна излечить от заболевания полностью, позволить контролировать болезнь в течение длительного времени.

У себя в Онкоцентре мы применяем иммунотерапевтическое лечение уже несколько лет. Назначаем препараты для лечения метастатической формы колоректального рака, гепатоцеллюлярного рака, рака желудка, немелкоклеточного и мелкоклеточного рака легкого, уротелиального раке, лимфомы Ходжкина, рака шейки матки, меланомы, тройного негативного рака молочной железы, почечно-клеточного рака и других форм злокачественных новообразований. С каждым годом возможности победы над раком растут. Давайте помнить об этом. И сообща – каждый со своей стороны – заботиться о тех, кто нуждается в нашей помощи и нашем внимании.

Как усовершенствовать иммунотерапию рака

Иммунотерапия — современное перспективное направление в лечении онкологических заболеваний, но на данный момент оно эффективно лишь при определенных типах рака, у 10–30% пациентов. Почему в остальных случаях иммунопрепараты не помогают — пока не совсем понятно. Недавно ученые обнаружили новые механизмы, которые, возможно, помогут продвинуться в понимании этого вопроса.

В организме существуют разные типы иммунных клеток, каждый из которых выполняет свои функции. Регуляторные T-лимфоциты помогают поддерживать баланс: они заставляют иммунитет работать настолько сильно, чтобы эффективно уничтожать чужеродные агенты, но не позволяют ему быть слишком агрессивным, дабы он не атаковал собственные клетки организма.

Профессор Дарио Вигнали (Dario Vignali) из Питтсбургского университета (США) объясняет:

Регуляторные T-лимфоциты при онкологических заболеваниях приносят вред, так как они подавляют иммунную систему, не давая ей уничтожать раковые клетки. Логичным решением может показаться создание препаратов, которые будут инактивировать регуляторные T-лимфоциты, но они могут привести к угрожающим жизни аутоиммунным осложнениям, поэтому они не подходят для лечения онкологических больных. Таким образом, нам нужно разработать методы лечения, которые воздействовали бы на T-лимфоциты в опухоли, но не затрагивали бы находящиеся вне её.

Белок, который помогает подавлять противоопухолевый иммунитет

Несколько лет назад ученые открыли белок нейропилин-1 (Nrp1), который есть на поверхности практически всех регуляторных T-лимфоцитов, находящихся в опухолевой ткани. Он необходим для того, чтобы иммунные клетки могли выживать и нормально работать в агрессивной опухолевой микросреде. Тем самым Nrp1 помогает подавлять противоопухолевый иммунитет и способствует выживанию опухоли.

Во время экспериментов на мышах блокировка Nrp1 помогала снизить активность регуляторных T-лимфоцитов в опухолевой ткани, но не в других частях организма. Таким образом, удавалось уничтожить рак, не вызывая тяжелых аутоиммунных реакций.
Интересен и тот факт, что лишенные Nrp1 регуляторные T-лимфоциты не только перестают блокировать иммунные реакции, но и сами становятся их активными участниками. А во время клинических исследований обнаружилось, что прогноз тем хуже, чем больше белка Nrp1 находится на иммунных клетках.

Замечательные свойства гамма-интерферона

Во время экспериментов на генетически модифицированных мышах ученые обнаружили, что гамма-интерферон играет ключевую роль в эффективности таргетной терапии, направленной на белок PD1, который подавляет противоопухолевые иммунные реакции.
Когда ученые удалили из регуляторных T-лимфоцитов рецептор к интерферону-гамма, иммунотерапия перестала работать.

Авторы исследования считают, что сделали большой шаг вперед. Возможно, в будущем интерферон-гамма или другой похожий препарат можно будет применять в клинической практике, чтобы активировать противоопухолевый иммунитет без нежелательных аутоиммунных реакций.

Иммунотерапия рака

Иммунотерапия – один из современных и активно развивающихся методов лечения рака. Он направлен на мобилизацию собственных ресурсов иммунной системы пациента против клеток опухоли. Благодаря иммунотерапии удается повысить эффективность лечения при поздних стадиях рака, когда другие лекарственные препараты дают минимальный положительный результат.

Показания

В онкологии иммунотерапию применяют при ограниченном перечне злокачественных опухолей. Известно множество механизмов, которые помогают атипичным клеткам ускользать от иммунного ответа, однако не на все эти механизмы можно повлиять. Поэтому иммунотерапия пока еще не может назначаться при любых видах рака. Список нозологий достаточно обширный. В качестве примера можно привести следующие виды опухоли:

Меланома.
Метастатический рак предстательной железы.
Рак мочевого пузыря.
Рак молочной железы.
Рак легкого.
Колоректальный рак.
Глиобластома.
Рак легкого.
Почечно-клеточная карцинома и др.

В настоящее время разрабатываются препараты, которые могут повлиять и на другие механизмы иммунологического надзора. Поэтому не исключено, что в ближайшем будущем область применения метода в онкологии будет расширяться.

Виды иммунотерапии

Иммунотерапия может быть специфической и неспецифической, активной и пассивной. В каждом случае применяются разные препараты, которые отличаются по механизму действия. В «Евроонко» активно применяются ингибиторы контрольных точек (специфическая пассивная иммунотерапия).

Иммунные контрольные точки (ИКТ) – это специфические белки, которые находятся на поверхности клеток и блокируют иммунный ответ, направленный на их уничтожение. То есть они помогают иммунной системе распознать «своих и чужих». Кроме того, ИКТ помогают предупредить аутоиммунные процессы в организме. Чужеродные клетки, например, клетки бактерий, не имеют на своей поверхности ИКТ, поэтому активно подвергаются «уничтожению».

Однако некоторые виды опухолей научились обходить такую защиту. Они, как и нормальные клетки, могут содержать на своей поверхности точно такие же контрольные точки, за счет чего и распознаются иммунной системой как «свои». В результате иммунитет бездействует, и опухоль может спокойно развиваться. Ингибиторы контрольных точек позволяют снять такую маскировку. Существует несколько видов специфических белков, поэтому препаратов из данной группы тоже несколько. Важно понимать, что ингибиторы контрольных точек влияют и на нормальные клетки, что приводит к развитию побочных реакций, что справедливо и в отношении других методов лечения. Поэтому такие препараты назначают не всем пациентам.

Каждый онкологический пациент обладает индивидуальным антигенным составом опухоли и индивидуальными особенностями иммунного ответа. Поэтому иммунотерапию назначают после комплексного обследования, в которое обязательно входят молекулярно-генетические методы диагностики. К последним относятся иммуногистохимия, определение мутаций в опухолевых клетках и др. Все эти виды исследований доступны в «Евроонко».

Иммунотерапия в «Евроонко»

Современные международные протоколы лечения.
Огромная команда врачей экспертного уровня.
Оригинальные препараты последнего поколения.
Отсутствие очередей на лечение.
Индивидуальный и комплексный подход.

Наши врачи готовы оказать профессиональную медицинскую помощь даже в самых тяжелых случаях. При этом мы стараемся сделать ее доступной для каждого. За счет этого стоимость лечения зачастую ниже, чем в других странах (Израиль, США, Германия и др.).

Врачи «Евроонко» в Санкт-Петербурге

Зам. главного врача по лечебной части, врач-онколог, химиотерапевт

Зав. онкологическим отделением, маммолог, химиотерапевт

Стоимость иммунотерапии в «Евроонко»

Наименование услуги	Цена
Консультация врача-химиотерапевта, первичная	6 900 руб.
Консультация врача-химиотерапевта, к.м.н.	10 500 руб.
Проведение иммунотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов)	19 000 руб.
Определение экспрессии PD-L1	11 700 руб.
Определение микросателлитной нестабильности MSI	22 900 руб.

Специальные предложения

Лечение пациентов проводится в соответствии со стандартами и рекомендациями наиболее авторитетных онкологических сообществ. «Евроонко» является партнёром Фонда борьбы с раком. ВНИМАНИЮ ПАЦИЕНТОВ: Рекомендации по лечению даются только после консультации у специалиста. Ваши персональные данные обрабатываются на сайте в целях его корректного функционирования. Если вы не согласны с обработкой ваших персональных данных, просим вас покинуть сайт. Оставаясь на сайте, вы даёте согласие на обработку ваших персональных данных.

Сведения и материалы, размещенные на сайте , подготовлены исключительно в информационных целях и не являются медицинской консультацией или заключением. Авторы информационных материалов сайта не могут гарантировать применимость такой информации для целей третьих лиц и не несут ответственности за решения третьих лиц и связанные с ними возможные прямые или косвенные потери и/или ущерб, возникшие в результате использования информации или какой-либо ее части, содержащейся на сайте.

Противоопухолевая иммунотерапия рака пищевода может стать альтернативой химиотерапии

Комбинированная иммунотерапия улучшает общую выживаемость пациентов с плоскоклеточным раком пищевода по сравнению с химиотерапией, а комбинация иммунотерапии и химиотерапии повышает выживаемость без прогрессирования.

Плоскоклеточный рак пищевода занимает восьмое место по распространенности среди онкологических заболеваний. Уровень экспрессии лиганда рецептора программируемой клеточной гибели 1 (PD-L1) на клетках опухоли служит независимым фактором прогноза заболевания. PD-L1 – трансмембранный белок, который в норме экспрессируется на поверхности клеток иммунной системы и участвует в подавлении аутоиммунных реакций. При связывании с рецепторами PD-1 на мембране лимфоцитов PD-L1 блокирует их цитотоксическую активность. Экспрессия PD-L1 на поверхности раковых клеток позволяет опухоли избегать контроля со стороны иммунной системы и определяет клинический ответ на иммунотерапию.

На ежегодной конференции Американского общества клинической онкологии представлены результаты III фазы клинического исследования иммунотерапии и комбинации иммунотерапии с химиотерапией первой линии у пациентов с неоперабельной метастатирующей плоскоклеточной карциномой пищевода (n=970), не проходивших ранее курс иммуно- или химиотерапии.

Пациентам первой группы одновременно назначали комбинацию ниволумаба (Опдиво ® ) в дозе 3 мг/кг и ипилимумаба (Ервой ® ) в дозе 1 мг/кг; пациенты второй группы получали ниволумаб 240 мг в комбинации с химиотерапией (цисплатин+5-фторурацил); пациенты третьей группы проходили курс химиотерапии без иммунотерапии. Эффективность лечения оценивали по показателям общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования у всех пациентов и отдельно у пациентов с PD-L1-положительным статусом опухоли. Увеличение экспрессии PD-L1 (≥1%) было выявлено у 473 пациентов (PD-L1+).

Спустя 13 месяцев лечения было продемонстрировано клинически значимое улучшение общей выживаемости в ответ на комбинированную иммунотерапию (15.4 месяца; отношение рисков, ОР 0.54; P<0.0001),) и комбинацию иммунотерапии и химиотерапии (13.7 месяцев; ОР 0.64; P=0.001), в том числе у PD-L1+ пациентов по сравнению с химиотерапией (9.1 месяц).

У PD-L1+ пациентов выживаемость без прогрессирования была значительно выше при использовании комбинации ниволумаба с химиотерапией (ОР 0.65; P=0.0023) по сравнению с химиотерапией. Улучшение выживаемости без прогрессирования при использовании комбинированной иммунотерапии в этой группе пациентов не достигло статистической значимости. Профиль безопасности иммунотерапии соответствовал профилю безопасности химиотерапии.

Таким образом, комбинированная иммунотерапия продемонстрировала улучшение общей выживаемости в подгруппе пациентов с положительной экспрессией PD-L1, хотя выживаемость без прогрессирования не достигла клинически значимого эффекта, что ограничивает использование комбинированной иммунотерапии в качестве первой линии терапии.

Возможности современной иммунотерапии

Иммунотерапия, вопреки расхожему мнению, - один из самых старых методов лечения злокачественных опухолей, ему уже более 100 лет. Первое лекарственное лечение, которое описано в медицинской литературе, было сделано в конце 19 века, когда впервые для лечения злокачественной опухоли предложили использовать один из методов – токсин Coley, который мы бы сегодня отнесли к иммунотерапии.

За 100 лет истории изучения иммунной системы, наше представление о самой работе этого органа существенно изменялись. Изначально ученые предполагали, что иммунная система - это такая система, которая должна нас защищать от внутренних и внешних врагов, используя все силы и возможности, которые есть у нее в арсенале. Это три отдельных звена - неспецифическое звено, гуморальный иммунитет и клеточный иммунитет, которые вместе обеспечивают защиту организма, как три богатыря в русских сказках. Такое представление бытовало довольно долго, однако, чем больше изучали иммунную систему, тем больше понимали, что это значительно более сложно устроенная система, там очень много механизмов.

Компоненты иммунной системы:

Эффекторы (специфические и неспецифические) - те клетки, которые непосредственно выполняют роль защиты, которые должны убить опухолевые клетки. Их можно сравнить с солдатами. Как у солдат есть армия, сепцназ, милиция, так и у иммунной системы есть более и менее специализированные клетки, но их главная задача - уничтожать врага, в том числе - опухолевые клетки.
Регуляторы – клетки-«чиновники», которые определяют, кому работать, что делать, как и когда. С работой этих регуляторных механизмов связаны последние успехи и прорывы онкоиммунологии. Мы научились влиять на регуляторы и давать возможность иммунной системе работать так, как она должна.
Антиген-презентирующие клетки - своего рода учителя, которые обучают иммунную систему и обеспечивают активность специфических эффекторов, которые наиболее узко направлены. Эти клетки указывают иммунной системе, против кого бороться, показывают, кто друг, а кто враг. Эти клетки очень важны, именно потому, что они обеспечивают такое распознавание.

Почему иммунная система не срабатывает при злокачественной опухоли?

Во-первых - опухоль может маскироваться от иммунной системы. На ней могут быть слабые антигены, это те молекулы, которые иммунная система может распознать, тот маркер, на основании которого система решает хорошая это клетка или плохая, убить ее или поддержать.

Опухолевая клетка учится защищаться от антигенов, иммунная система может их плохо распознавать. К сожалению, часто в опухолевой клетке используются те сам антигены, которые есть во всех других тканях, иммунная система в норме приучена не реагировать на них. Соответственно не будет противоопухолевого иммунного ответа.

То есть опухоль использует некоторые элементы маскировки, как бы предъявляет иммунной системе фальшивый паспорт, что она «своя».

Безусловно, есть связанная с опухолевыми процессами иммунная супрессия, чтобы расти, опухоль должна подавить иммунную систему. У опухоли есть регуляторные вещества, которые она секретирует в кровь, которыми она отображает стоп сигнал на поверхности клетки. Иммунная система, даже если видит опухолевые клетки, то клетки-«солдаты», которые должны убить опухоль, могут прийти к ней и получить сигнал, что этого делать не надо.

Методы иммунотерапии

Вакцинотерапия
С помощью вакцинотерапии мы можем обучить иммунную систему бороться с опухолевыми клетками. Как правило, это происходит «в пробирке», вне организма, т.е. вне влияния подавляющих действий опухоли. Мы можем обучить иммунные клетки больного распознавать опухоль или ее отдельные части. Потом эти обученные клетки возвращаются в организм и работают: они активируют имунную систему и нацеливают ее на опухоль.
Цитокины
Другой метод – цитокины, своего рода стимуляторы, допинг для иммунной системы. Если мы введем цитокины, мы можем ускорить и улучшить функции иммунной системы. Однако мы не всегда знаем, какая функция будет усилена. Если в организме есть противоопухолевый иммунный ответ, мы его активируем. Проблема истощения иммунных клеток решится, они получат силы, чтобы реализовать противоопухолевый иммунный ответ. Если же иммунная система, наоборот, защищает опухоль от организма, дает ей расти, то мы можем усилить эту функцию.
Антитела
Мы можем заменить часть функций иммунной системы, использовать антитела - такие молекулы, которые распознают конкретный белок, и даже часть белка, на опухолевой клетке. Таким образом иммунная система получает своего рода маркер. По антителу она может найти опухолевую клетку и уничтожить ее. Это один из первых методов иммунотерапии который дал прогресс в этой области. Благодаря ему появилось понятие таргетной терапии. На сегодняшний день в онкологии используется множество моноклональных антител, это современные препараты такие как Мабтера, Герцептин, которые успешно применяются при раке молочной железы. К сожалению, ограничение этого метода - именно целенаправленность. Опухоль меняется в процессе своего развития. Ее клетки могут научиться обходится без мишени или объяснить иммунной системе, что их не надо атаковать.
Эффекторные клетки
Другая замена функций иммунной системы – использование искусственно созданных или специально выращенных эффекторных клеток. Они запрограммированы уничтожать определенную опухоль. В организме они могут найти и обезвредить опухолевые клетки. Но этот метод, как и антитела, очень узко направлен. Кроме того, не всегда удается длительно сохранять такие клетки у пациента.
Ингибиторы сигнальных молекул
Наибольший успех, которого мы сегодня достигли, связан с применением ингибиторов сигнальных молекул. Это молекулы, которые останавливают стоп-сигнал в иммунной системе. Когда опухолевые клетки пытаются защититься с помощью активации таких стоп-сигналов, мы их можем отключить. Иммунная система продолжит атаковать опухолевую клетку, невзирая на то, какие сигналы она получает.
Этот метод позволил нам достигнуть значительного прогресса в лечении меланомы кожи, рака легкого, почечно-клеточного рака и других.

Опухоли головы, шеи, лимфопролиферативные заболевания, рак молочной железы, колоректальный рак - современная иммунотерапия без моноклональных антител в этих опухолях практически немыслима.

Новые методы терапии тоже входят в широкую клиническую практику. Активно изучаются различные методы вакцинотерапии, методы замещения функций иммунной системы, это генетически модифицированные эффекторные клетки. Таким образом на сегодняшний день иммунотерапия стала неотъемлемым компонентом комплексного лечения злокачественных опухолей.

Практически любой метод лечения при злокачественном процессе, так или иначе, затрагивает иммунную систему. И дает возможность иммунной системе сработать и вызвать длительный, продолжительный иммунный ответ. Сегодня вопрос излечения, даже на распространенной стадии процесса - это уже не фантастика а реальность, которой возможно удастся достичь очень скоро. Безусловно, наибольшую эффективность мы можем получить, когда комбинируем различные методы терапии.

На диаграмме «Взаимодействия различных методов противоопухолевого лечения» представлены возможные комбинации отдельных методов терапии, при этом зеленым отмечены комбинации с доказанной эффективностью, а красным – сочетания методов, изучающихся в настоящее время.

Мы знаем, что модуляторы иммунологического синапса и цитокины хорошо сочетаются и с химиотерапией, и с хирургическим лечением. Мы активно используем лучевую терапию как один из компонентов иммунотерапевтического подхода к лечению. Мы используем различные ингибиторы тирозинкиназ, которые также работают для иммунной системы. Мы используем адоптивную клиническую терапию, то есть заместительную иммунотерапию.

Иммунотерапия на сегодняшний день это один из основных методов системной терапии злокачественных опухолей. Комплексный подход и индивидуализация лечения в дальнейшем обеспечит еще большую эффективность этого вида терапии.

Новик Алексей Викторович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела онкоиммунологии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова

Читайте также: