Субарахноидальные кровоизлияния. Клиника субарахноидальной гематомы.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы.
Признаки САК возникают внезапно, без предвестников: начинается резкая головная боль (напоминающая «удар по голове»), тошнота, повторная рвота, часто наступает утрата сознания. Характерно психомоторное возбуждение. Диагноз обычно подтверждается методом компьютерной томографии и, в некоторых случаях, люмбальной пункцией. Лечение субарахноидального кровоизлияния из аневризмы хирургическое, возможно применение методов интервенционной радиологии и терапевтические пособия, направленные на предотвращение рецидива кровоизлияния и снижение риска его осложнений. C 1930-х годов применяется краниотомия с клипированием шейки аневризмы, с 1990-х годов внедряется менее травматичная операция — эндоваскулярная установка микроспирали или баллона под контролем ангиографии.
САК — одна из форм острого нарушения мозгового кровообращения, и составляет от 1 % до 7 % случаев ОНМК. САК — угрожающее жизни состояние, которое может привести к тяжёлой инвалидизации пациента даже в случае ранней диагностики и адекватного лечения. До половины случаев САК заканчиваются летальным исходом, 10-15 % больных погибают ещё до поступления в стационар.

Диагностика САК начинается с анализа истории болезни и физикального осмотра пациента с целью обнаружения симптомов САК и дифференциальной диагностики с другими неврологическими заболеваниями. Окончательный диагноз ставится после проведения КТ-исследования, высокочувствительного к САК и помогающего выявить его в 95 % случаев. Через несколько дней после состоявшегося САК более чувствителен метод МРТ.
Люмбальная пункция, при которой с помощью иглы забирается на анализ спинномозговая жидкость, обнаруживает признаки САК в 3 % случаев с нормальной КТ-картиной. В связи с этим, люмбальная пункция показана пациентам с отрицательным результатом на КТ у пациентов с клинической картиной САК. При люмбальной пункции на анализ берутся три пробы ликвора. О субарахноидальном кровоизлиянии можно утверждать, если повышение содержания эритроцитов выявляется одинаково во всех трёх пробирках. Если количество эритроцитов снижается от пробирки к пробирке, более вероятно, что кровь в ликворе связана с травмированием мелких сосудов в результате пункции (так называемая «путевая кровь»). Ликвор также исследуется на наличие билирубина (продукта распада гемоглобина) — оценивается ксантохромия (пожелтение после центрифугирования); для более объективной оценки применяется спектрофотометрия. Ксантохромия и спектрофотометрия остаются надежными способами выявления САК спустя несколько дней после начала головной боли. Для использования этих методов необходим интервал в 12 часов от начала САК, которые требуются для распада гемоглобина.
Поскольку САК обнаруживается лишь в 10 % случаев с типичной головной болью, необходим дифференциальный диагноз с менингитом, мигренью и тромбозом венозных синусов. Внутримозговое кровоизлияние, при котором кровь поступает непосредственно в вещество головного мозга (геморрагический инсульт), встречается в два раза чаще, чем субарахноидальное кровоизлияние, и часто ошибочно принимается за него. Достаточно распространены случаи, когда САК ошибочно диагностируется как мигрень или головная боль напряжения, в связи с чем своевременно не выполняется КТ. В 2004 году такие ошибки наблюдались в 12 % случаев, чаще при небольших кровоизлияниях с отсутствием нарушения сознания. Задержка с правильной диагностикой приводила к ухудшению состояния больных. В некоторых случаях головная боль регрессирует самостоятельно, и никаких иных симптомов не наблюдается. Этот тип головной боли называется «сторожевой головной болью», поскольку указывает на небольшой кровоподтёк («сторожевой кровоподтёк») из аневризмы. Сторожевая головная боль требует проведения КТ и люмбальной пункции, так как в течение трёх недель возможно повторное кровоизлияние.
После верификации диагноза субарахноидального кровоизлияния, необходимо выявить его источник. При подозрении на разрыв артериальной аневризмы, необходима её визуализация методом ангиографии сосудов головного мозга (который позволяет осуществить одновременное эндоваскулярное хирургическое вмешательство) или КТ-ангиографии.

Рис.Артериограмма, демонстрирующая эндоваскулярно облитерированную аневризму (обозначена желтой стрелкой) задней мозговой артерии с остаточным аневризматическим мешком.

Профилактика САК: проведение МРТ, МРА при развитии упорных головных болей пульсирующего характера, сопровождающихся различной неврологической симптоматикой, эпилептических припадков с целью раннего выявления сосудистых мальформаций1головного мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние

Человеческий мозг – сложная система взаимосвязанных и взаимозависимых элементов, обеспечивающих нормальное функционирование всего организма. Любой сбой в этой системе может привести к необратимым последствиям, особенно если это нарушение кровоснабжения какого-либо участка. Одно из самых опасных состояний, представляющих реальную угрозу жизни – субарахноидальное кровоизлияние. Об особенностях, причинах и методах лечения этой патологии вы узнаете из нашего материала.

Что это такое

Наш головной мозг надежно защищен от внешних воздействий несколькими оболочками помимо костей черепа: твердой мозговой, паутинной и мягкой мозговой. Кроме оболочек, структуры центральной нервной системы защищает цереброспинальная жидкость – ликвор.

Твердая мозговая оболочка – это толстый слой фиброзной ткани, на всем своем протяжении сращенный с внутренней поверхностью черепа. Паутинная оболочка – тонкий фиброзный слой, плотно прилегающий к твердой оболочке. Мягкая (сосудистая) оболочка также состоит из рыхлой соединительной ткани, пронизанной сосудами.

Между паутинной и мягкой оболочками находится заполненное ликвором пространство – подпаутинное (субарахноидальное). Именно в этом пространстве расположены магистральные артерии, кровоснабжающие головной мозг. При попадании крови в субарахноидальное пространство в результате травмы или разрыва аневризмы, развивается субарахноидальное кровоизлияние (САК).

САК – одна из разновидностей геморрагического инсульта с тяжелыми, а во многих случаях фатальными последствиями. Попадание крови в пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, резко повышает внутричерепное давление и приводит к развитию отека и ишемии головного мозга. Следствием кровоизлияния может стать угнетение сознания, паралич и даже летальный исход.

По данным ВОЗ, частота САК среди всех видов мозговых кровоизлияний составляет от 14 до 20 случаев на 100 тыс. населения, причем данные об эпидемиологии сильно варьируются по странам. Больше всего случаев отмечается в Финляндии и Японии (22,5 на 100 тыс. населения), а меньше всего – в Китае (2 случая в год на 100 тыс.). В России по данным московского региона – 14 случаев на 100 тыс. В первые полгода смертность от САК достигает 60%, женщины подвержены данному виду острого нарушения мозгового кровообращения в 1,24 раза чаще, чем мужчины. Среди других видов инсульта доля САК не превышает 5%.

Причины

Причины САК разделяют на первичные и вторичные.

Первичные причины

На долю САК по первичным (нетравматическим) причинам приходится около 80% субарахноидальных кровоизлияний. К ним относятся:

• Аневризма сосудов головного мозга – самая частая причина САК. Мешотчатая аневризма крупных сосудов, снабжающих значительные по размеру зоны мозга, например, аневризма сонной или передней мозговой артерии, при разрыве мгновенно заполняет субарахноидальное пространство кровью. Такое кровоизлияние в 25% наблюдений заканчивается летальным исходом в первые 24 часа от начала заболевания.
• Сосудистые мальформации – плотный клубок расширенных кровеносных сосудов, образующийся на стадии эмбрионального развития. Патология связана с отсутствием капиллярной сети между венами и артериями на определенных участках кровеносной системы, из-за чего артериальная кровь попадает в вены, не отдавая питательные вещества и не выводя углекислый газ.
• Заболевания сосудов воспалительного характера или дистрофия их стенок, например, васкулит.
• Новообразования различной этиологии в головном мозге, инфекционное поражение головного или спинного мозга.
• Бесконтрольный прием препаратов для разжижения крови, гормональных контрацептивов и некоторых других лекарственных препаратов.

Вторичные причины

Основная вторичная причина субарахноидального кровоизлияния – черепно-мозговая травма. При ушибе головного мозга тяжелой степени или сдавлении головного мозга кровь разливается в субарахноидальное пространство из поврежденных сосудов. Такая патология иногда возникает у новорожденных при прохождении родовых путей при клинически узком тазе у матери.

Кровоизлияние также может стать следствием резкого повышения артериального давления, например, на фоне злоупотребления алкогольными напитками.

Факторы риска

Факторы риска САК также подразделяются на две группы: модифицируемые (изменяющиеся) и немодифицируемые (постоянные).

Модифицируемые факторы риска САК:

• курение – степень риска зависит от количества выкуриваемых сигарет, через некоторое время после того, как человек бросил курить, риск развития САК возвращается к обычному уровню;
• артериальная гипертензия – постоянно повышенное давление крови на стенки сосудов создает угрозу их целостности;
• хронический алкоголизм;
• наркотическая зависимость;
• длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Немодифицируемые факторы риска:

• наличие подобной патологии у прямых близких родственников,
• астеничное (худощавое) телосложение, анемия, сниженная масса тела,
• некоторые генетические патологии, например, аутосомный доминантный поликистоз почек и ряд наследственных синдромов, например, Элерса-Данло – заболевание, связанное с дисфункцией соединительной ткани из-за нарушения процесса выработки коллагена.

Помимо этого, заболевание чаще встречается у женщин. А в целом, риск развития САК увеличивается с возрастом: чаще всего кровоизлияние происходит у людей 50-60 лет.

Классификация

Классификация САК необходима для определения степени тяжести состояния и выработки тактики проведения первоочередных терапевтических мероприятий. В настоящее время в клинической практике используется несколько классификаций.

Рисунок 2. Как выглядит субарахноидальное кровоизлияние на диагностическом снимке. Источник:Brazilian Journal of Psychiatry (Creative Commons Attribution Non-Commercial License)

По классификации Б.А. Самотокина и В. А. Хилько выделяется три степени тяжести состояния больного после кровоизлияния:

• I – у пациента полностью сохранено сознание, он жалуется на головную боль. При осмотре обнаруживаются оболочечные симптомы – светобоязнь, повышение температуры, желание лечь на бок и подтянуть колени к животу. Из очаговых симптомов кровоизлияния определяются лишь глазодвигательные – больной фиксирует взгляд в одну сторону.
• II – на этой стадии больной может находиться в сопоре (ступоре), появляются выраженные вегетативные нарушения вместе с очаговыми и оболочечными признаками инсульта.
• III – кома, из которой пациента крайне редко удается вывести.

В классификации Ханта и Хесса выделяется пять степеней тяжести самочувствия больного. От рассмотренной классификации она отличается тем, что первая стадия по их мнению протекает без симптомов или с небольшой головной болью, а вторая подразделяется на две дополнительных по степени проявления оболочечных симптомов.

В классификации Фишера вид кровоизлияния оценивается по данным компьютерной томографии, в ней выделяется четыре группы:

• I группа – КТ не показывает наличие кровив субарахноидальном пространстве,
• II – диффузное кровоизлияние или сгустки крови в субарахноидальном пространстве толщиной до 1 мм,
• III – сгустки крови в субарахноидальном пространстве толщиной более 1 мм,
• IV – сгустки крови в субарахноидальном пространстве в сочетании с внутрижелудочковым или внутримозговым кровоизлиянием.

Всемирная федерация нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (WFNS) предлагает оценивать тяжесть состояния по пятибалльной шкале в зависимости от степени неврологического дефицита. Такая классификация помогает выработать правильную тактику лечения и адекватно определить прогноз.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Основной симптом САК – внезапная резкая головная боль. До разрыва сосуда и кровоизлияния в субарахноидальное пространство человек может не подозревать о наличии у себя патологии, но после выхода крови состояние ухудшается с каждой минутой.

Источник: AndreyPopov / Depositphotos

Характер и выраженность симптомов зависит от характера кровоизлияния и его стадии.

Догеморрагический период

Около 10-15% больных чувствуют симптомы приближающегося САК в период от двух недель до одних суток до сосудистой катастрофы.

Для догеморрагического периода характерны следующие симптомы:

• периодические сильные головные боли,
• тошнота и головокружение,
• онемение конечностей,
• проблемы со зрением,
• расстройство речи и другие очаговые признаки.

При аневризме больших размеров симптоматика периода до САК может соответствовать клиническим признакам новообразования в головном мозге.

Острый период

В момент кровоизлияния обычно отмечают следующие клинические признаки:

• острая нестерпимая головная боль, достигающая пика примерно через 2 часа после разрыва сосуда,
• утрата сознания, нарушение сознания,
• генерализованные судороги,
• психические расстройтсва.

При внезапном возникновении хотя бы одного из указанных симптомов необходимо срочно вызвать скорую помощь. При любом кровоизлиянии в мозг прогноз восстановления зависит от сроков оказания экстренной специализированной помощи, поэтому первые часы от начала заболевания являются критическими.

При отсутствии медицинской помощи патологические явления нарастают: кровь постепенно смешивается со спинномозговой жидкостью, иногда вызывая усиление неврологических симптомов:

• приступы тошноты и рвоты,
• тахикардию,
• расширение зрачка на той стороне, где произошло кровоизлияние,
• явную асимметрию лица,
• частое мочеиспускание с потерей контроля над позывами,
• светобоязнь, потерю остроты зрения,
• внезапное отвердение мышц спины и шеи,
• значительное повышение температуры.

Длительная утрата сознания свидетельствует о выраженном внутричерепном кровоизлиянии.

Атипичные формы САК

Течение САК у трети больных идет по нестандартному сценарию, и кровоизлияние по симптомам часто напоминает другие патологии:

• Форма ложной мигрени. У больных появляется резкая сильная головная боль, как при приступе мигрени. Сознание при этом сохраняется ясным. Через 3-7 дней появляются симптомы кровоизлияния, при этом состояние пациента неуклонно ухудшается.
• Форма ложной гипертонии. По клиническим проявлениям САК напоминает гипертонический криз: сильная головная боль появляется на фоне значительного повышения артериального давления. Точный диагноз ставится после всестороннего обследования или после повторного инсульта.
• Ложновоспалительная форма по симптоматике схожа с менингитом. Для нее характерна сильная головная боль, менингеальные симптомы, повышение температуры до 37,5-380, редкий пульс, тошнота, нарушение дыхательного ритма.
• Форма ложного психоза. Больной дезориентирован в обстановке, перевозбужден, у него появляются бред и галлюцинации. Такая симптоматика характерна для разрыва аневризмы передней мозговой артерии.

Важно! Для правильной постановки диагноза и скорейшей помощи пациенту с САК необходимо срочно провести всестороннее обследование.

Осложнения САК

САК часто сопровождается осложнениями, значительно ухудшающими прогноз выживания и воссьтановления. Все осложнения делятся на три группы:

• внутричерепные, проявляющиеся устойчивой функциональной несостоятельностью, расстройствами психики и органическими нарушениями;
• не имеющие отношения к мозговой деятельности – дыхательная и сердечная недостаточность, нарушения в работе системы пищеварения, патология почек и мочевыделительной системы, тромбоэмболия легочной артерии;
• связанные с оказанием медицинской помощи.

Одним из наиболее грозных осложнений, сопутствующих САК и значительно ухудшающих исходы, является развитие вазоспазма церебральных сосудов с отсроченной ишемией головного мозга.

Диагностика

От своевременной и точной диагностики причины САК зависит жизнь пациента. Для постановки правильного диагноза необходимо в кратчайшие сроки провести комплекс диагностических мероприятий, включающий:

• МРТ головного мозга. Исследование позволяет визуализировать место кровоизлияния и точно определить его распространенность. В режиме реального времени врач получает изображение всех отделов головного мозга и оценивает масштаб поражения и вероятную локализацию источника кровоизлияния.
• Компьютерная томография помогает определить стадию САК, его выраженность и выявить наличие крови в желудочках мозга или веществе мозга.
• Люмбальная пункция. Цереброспинальную жидкость, полученную при люмбальной пункции, исследуют на наличие крови. Анализ целесообразно проводить через 12 часов после появления первых клинических признаков, поскольку раньше кровь не сможет попасть в спинальное субарахноидальное пространство.
• Церебральная ангиография сосудов головного мозга. Введение в сосуды контрастного вещества позволяет исключить или подтвердить наличие аневризмы, стеноз сосудов и другую патологии церебральных сосудов.

Кроме аппаратных методов исследования проводится первичный осмотр и сбор анамнеза, назначается анализ крови для определения критериев свертываемости и выявления возможного воспаления.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Терапевтическая тактика при САК определяется причиной и степенью тяжести кровоизлияния. Если причиной стал разрыв аневризмы, то показана экстренная операция в ранние сроки с учетом наличия возоспазма мозговых сосудов и ишемии головного мозга.

Первая помощь больному с подозрением на САК включает следующие мероприятия:

• введение анальгетиков и противорвотных препаратов,
• назначение слабительных средств и блокаторов H2-рецепторов,
• снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей,
• нормализацию артериального давления.

Дальнейшее лечение зависит от результатов комплексного обследования.

Рисунок 3. Пежимание вздувшегося участка сосуда. Источник: Barrow Neurological Institute / YouTube

Базисная и специфическая терапия

Основная цель первого этапа терапии – нормализовать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и восстановить биохимические процессы.

Для нормализации состояния проводится симптоматическая терапия: назначаются противосудорожные, седативные средства и препараты для профилактики соматических осложнений.

Остановить кровотечение консервативными методами невозможно, но своевременное лечение способно минимизировать риск церебральной ишемии.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – основной метод лечения САК, но его эффективность зависит от времени и условий проведения операции. В ранние сроки после кровоизлияния возможно выключить из кровотока разорвавшуюся аневризму для профилактики повторных, опасных для жизни кровоизлияний. Во время операции из базальных цистерн удаляют сгустки крови для профилактики вазоспазма и ишемии головного мозга.

Прогноз и профилактика

Прогноз по субарахноидальному кровоизлиянию при отсутствии специфического обследования и лечения неблагоприятный. При аневризматических САК в первые сутки после кровоизлияния погибают 25% пациентов, в первый месяц после кровоизлияния - до 45%, в первые полгода после кровоизлияния - до 60% пациентов.

Для предотвращения САК необходимо соблюдать профилактические меры:

• следить за артериальным давлением и своевременно лечить гипертоническую болезнь,
• вести здоровый образ жизни: полностью отказаться от курения и свести к минимуму употребление любых алкогольных напитков,
• если у кого-то из близких родственников было кровоизлияние в мозг, необходимо регулярно проходить скрининг,
• следить за весом и правильно питаться: в рационе должны преобладать овощи, фрукты, нежирное мясо и продукты, богатые витаминами и клетчаткой,
• при обнаружении аневризмы необходимо строго соблюдать все врачебные рекомендации.

Заключение

Субарахноидальное кровоизлияние – смертельно опасная патология. Если вы знаете, что ваши близкие входят в группу риска по этому заболеванию, внимательно следите за состоянием их здоровья. Вызов скорой помощи при первых тревожных признаках патологии спасет вашему родному человеку жизнь и поможет сохранить привычное качество жизни.

Источники

2. Veldeman M., Höllig A., Clusmann H., Stevanovic A., Rossaint R., Coburn M. Delayed cerebral ischaemia prevention and treatment after aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Br J Anaesth. 2016 ;117(1):17–40.

3. Long B., Koyfman A., Runyon MS. Subarachnoid Hemorrhage: Updates in Diagnosis and Management. //Emerg Med Clin North Am - 2017 - Vol.35 - №4 - p.803-824.

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одним из видов экстрааксиального внутричерепного кровоизлияния и характеризуется наличием крови в субарахноидальном пространстве.

Эпидемиология

Возникает обычно у пациентов среденго возраста, обычно до 60 лет [2]. Cубарахноидальные кровоизлияния встречаются при инсультах в 3% случаев, и в 5% случаев при инсультах вызывают смертельный исход [2].

Клиническая картина

Клиника у пациентов развивается внезапно, в виде резкой головной боли (напоминающей «удар по голове» и которая обычно описывается пациентом, как наихудшая боль в его жизни). Часто сочетается с светобоязнью и менингизмом. У значительного числа пациентов (почти половины [2]), сочетается с угнетением и потерей сознания, некоторые пациенты в последующем возвращаются в сознание. Фокальный неврологический дефицит часто сочетается с головной болью или появляется вскоре после её начала [2]. Пациенты, в зависимости от клинической картины, могут быть разделены на 5 групп, наиболее часто для этого используются шкала Hunt-Hess, которая позволяет прогнозировать исход заболевания. Иногда используют шкалу Фишера или шкалу комы Глазго.

Патология

Выделяют три патерна субарахноидальных кровоизлияний, каждый из которых имеет свою этиологию, лечение и прогноз [4]:

1. супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением. и основная цистерна.
2. изолированно по конвексу больших полушарий.

Этиология

Причины возникновения включают [1]:

(ассоциированно с ушибом головного мозга)
• спонтанное
  : 85% [1] : 10% [4]
  • дуральная артерио-венозная фистула
  • спинальная артериовенозная мальформация
  • венозный инфаркт [1]
  • апоплексия гипофиза
  • прием кокаина
  • церебральный васкулит [6]

  Факторы риска

  факторы риска включают [2]:

  • семейный анамнез
  • артериальная гипертензия
  • злоупотребление алкоголем
  • патология соединительной ткани
    • аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
    • Синдром Элерса — Данлоса IV типа

    Диагностика

    Хотя МРТ более чувствительна чем КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах и к выявлению причин кровоизлияния, логистические ограничения и меньшая доступность в большинстве случаев приводит к тому, что первоначальным исследованием обычно является компьютерная томография.

    Компьютерная томография

    Чувствительность КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах связанна с количеством крови и временем, прошедшим с момента кровоизлияния.
    Диагноз подозревается при наличии высокоплотного прокрашивания субарахноидальных пространств.
    В большинстве случаев наблюдается около Виллизиевого круга, поскольку большинство мешотчатых аневризм локализуется в этой области (~65%), или в Сильвиевой щели (~30%) ref needed. Небольшие по количеству крови кровоизлияния могут иногда быть выявлены за счет скопления в медножковой цистерне или в виде гиперденсивного треугольника в затылочном роге бокового желудочка [5]. Субарахноидальные кровоизлияния разделяют на 4 категории в соответствии со шкалой Фишера, в зависимости от количества крови.

    Магнитно-резонансная томография

    МРТ чувствительна к наличию крови с субарахноидальных пространствах и может хорошо её визуализировать в первые 12 часов, обычно, в виде гиперинтенсивности в субарахноидальных пространствах на FLAIR изображениях [3]. Изображения взвешенные по магнитной восприимчивости так же чувствительны к продуктам распада гемоглобина.
    МР ангиография и МР венография могут выявить аневризму или иной источник кровотечения. Однако МРТ уступает КТ, за счет более низкой доступности, более длительного времени сканирования, больших сложностей с транспортировкой и наблюдением за пациентом во время исследования (особенно нестабильными или интубированными пациентами).

    ЦАГ: ангиография

    Цифровая субстракционная ангиография остается "золотым стандартом" в диагностике сосудистых патологии и в большинстве клиник, даже при выявленной при КТ или МРТ причине кровоизлияния, перед хирургическим вмешательством выполняется субстракционная ангиография. Преимущества ЦАГ:

    1. высокое пространственное разрешение: позволяет лучше визуализировать мелкие сосуды, шейку аневризмы и прилежащие сосуды
    2. временное разрешение: визуализируется поступление и вымывание контраста в сосудистой мальформации, давая важную информацию о питающих сосудах (нарп. артериовенозные мальформации (АВМ) или дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ))
    3. Кроме того, исходя из причины, эндоваскулярное вмешательство может быть показано как лечебная манипуляция (напр. койлинг аневризмы).

    Лечение и прогноз

    Лечение зависит от основной причины кровоизлияния, однако, независимо от его источника, встречаются
    следующие осложнения и базовые подходы к их лечению:

    • повышение внутричерепного давления
      • часто требуется ВЧД мониторинг -может потребоваться дренаж
      • triple H терапия (Гемодилюция, Гипертензия, Гиперволемия)
      • блокаторы кальциевых каналов (напр. нимодипин)
      • эндоваскулярное вмешательство (напр. внутриартериально введение вазодилятаторов (таких как NO) и/или баллонная ангиопластика)

      Прогноз значительно зависит от:

      • причины субарахноидального кровоизлияния
      • степени субарахноидального кровоизлияния
      • наличия сопутствующих повреждений/патологии

      Малые травматические субарахноидальные кровоизлияния или малые перимезеэнцефальные кровотечения имеют хорошие прогнозы с незначительными долгосрочными последствиями. Аневризматические субарахноидальные кровоизлияния V степени, наоборот, имеют плохой прогноз и требуют более агрессивного лечения.

      Дифференциальный диагноз

      Важно понимать, что гиперденсивность патогномонична не только для субарахноидального кровоизлияния. Другие диагностические варианты включают:

      Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

      
      

      Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной, очень выраженной головной болью, обычно с потерей или нарушением сознания. Часто развивается вторичный сосудистый спазм, который вызывает очаговую ишемию головного мозга, менингизм и гидроцефалию, которая сопровождается стойкой головной болью и заторможенностью. Диагноз устанавливается на основании результатов КТ или МРТ. При отсутствии изменений по данным нейровизуализации проводится анализ цереброспинальной жидкости. Лечение включает в себя поддерживающую терапию и нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство, предпочтительно в специализированном инсультном центре.

      Этиология САК

      Субарахноидальное кровоизлияние возникает вследствие выхода крови в пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочкой. В целом, наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является черепно-мозговая травма Черепно-мозговая травма (ЧМТ) Травматические повреждения головного мозга представляют собой физическое повреждение ткани мозга, которое ведет к временному или постоянному нарушению функции мозга. Диагноз ставят на основании. Прочитайте дополнительные сведения . Приблизительно в 85% случаев САК обусловлено разрывом врожденных мешотчатых или гроздеподобных аневризм. Кровотечение может остановиться спонтанно. Разрыв аневризмы может произойти в любом возрасте, но чаще случается в возрасте 40–65 лет.

      Менее частые причины – микотические аневризмы, артериовенозные мальформации и заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

      Патофизиология САК

      Попавшая в субарахноидальное пространство, кровь вызывает асептический менингит с повышением внутричерепного давления на несколько дней или недель. Вторичный сосудистый спазм может привести к очаговой ишемии мозга; примерно у 25% больных развиваются симптомы ТИА Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является очаговой ишемией головного мозга, которая вызывает внезапные, проходящие неврологическиесимптомы и не сопровождается постоянным инфарктом мозга. Прочитайте дополнительные сведения или ишемического инсульта Ишемический инсульт Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном. Прочитайте дополнительные сведения

      Симптомы и признаки субарахноидального кровоизлияния

      Острая интенсивная головная боль достигает пика в течение нескольких секунд. Обычно сразу наблюдается кратковременная потеря сознания, но иногда это происходит через несколько часов. Могут развиться тяжелые неврологические нарушения, которые в течение нескольких минут или часов оказываются необратимыми. Пациенты могут быть дезориентированы и беспокойны. Возможно развитие судорожных припадков.

      В начале заболевания ригидность заднешейных мышц не выражена, за исключением случаев, когда у пациента происходит грыжеобразование в миндалинах мозжечка. Однако, в течение первых 24 часов по мере развития асептического менингита появляются умеренный или выраженный менингизм, рвота, двусторонние патологические подошвенные рефлексы. Могут развиться изменения частоты сердечных сокращений и дыхания.

      В течение 5–10 дней часто сохраняется лихорадка, стойкая головная боль и спутанность сознания. Вторичная гидроцефалия может вызывать головную боль, оглушение и двигательные нарушения, сохраняющиеся в течение нескольких недель. Рецидив кровотечения может ухудшить имеющиеся симптомы или вызывать новые.

      Диагностика САК

      Обычно проводится бесконтрастная КТ; при отсутствии изменений на КТ – люмбальная пункция

      Диагноз субарахноидального кровоизлияния устанавливается на основании характерных симптомов. Исследования необходимо проводить как можно быстрее, прежде чем повреждение станет необратимым.

      Неконтрастная КТ осуществляется в течение 6 часов после появления симптомов. МРТ не уступает по чувствительности, однако чаще всего менее доступна в экстренных ситуациях. Ложноотрицательные результаты имеют место, если объем крови небольшой, или пациент настолько анемичен, что кровь на снимках имеет одинаковую плотность с мозговой тканью.

      Если у пациента имеются симптомы САК, но отсутствуют изменения по данным нейровизуализации или ее неотложное проведение невозможно, то проводится люмбальная пункция Люмбальная пункция (поясничный прокол) Люмбальную пункцию используют для следующих целей: Оценка внутричерепного давления и состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (см. таблицу Аномалии состава спинномозговой жидкости при различных. Прочитайте дополнительные сведения . Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на повышение внутричерепного давления, поскольку внезапное снижение давления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) может нивелировать тампонирующий эффект тромба на разорванной аневризме, провоцируя дальнейшее кровотечение.

      Здравый смысл и предостережения

      Субарахноидальное кровоизлияние подозревают при достижении пика головной боли, острой ее интенсивности в течение нескольких секунд после появления, или вызова потери сознания.

      Если есть подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, а КТ его не показывает, или является недоступной, нужно сделать люмбальную пункцию; однако люмбальная пункция противопоказана, если есть подозрение на повышенное внутричерепное давление.

      Изменения в анализе ликвора, которые позволяют заподозрить субарахноидальное кровоизлияние, включают в себя

      Повышенное количество эритроцитов (RBC)

      У пациентов с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство как можно скорее после начального кровоизлияния выполняют обычную мозговую ангиографию; к альтернативным методам относят магниторезонансную ангиографию и КТ-ангиографию. Необходимо исследовать с помощью ангиографии все 4 артерии (2 сонные и 2 позвоночные артерии), поскольку у до 20% пациентов (в основном у женщин) возможно наличие множественных аневризм.

      Субарахноидальное кровоизлияние может приводить к изменениям на ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST). При этом могут возникать обморочные состояния, имитирующие инфаркт миокарда. Другие возможные изменения ЭКГ могут включать в себя удлинение интервалов QRS или QТ и симметричную инверсию заостренных или глубоких зубцов Т.

      Прогноз при САК

      При первом кровоизлиянии из аневризмы летальность составляет около 35%, еще 15% больных гибнут при повторном разрыве в последующие несколько недель. После 6 месяцев вероятность повторного разрыва составляет около 3% в год. В целом, прогноз при церебральных аневризмах смертельный, несколько лучше при АВМ и наиболее благоприятен в тех случаях, когда при ангиографии четырех сосудов патология не выявляется, вероятно потому, что источник кровотечения был мал и смог самостоятельно закрыться. У выживших больных часто выявляется неврологическое повреждение, даже после оптимального лечения в острый период.

      Лечение САК

      Лечение в специализированном инсультном центре

      Нимодипин для предотвращения спазма сосудов

      Окклюзия аневризмы, являющейся первопричиной

      Пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, при возможности, следует лечить в специализированном инсультном центре.

      Постельный режим является обязательным. Беспокойство и головную боль лечат симптоматически. Назначают слабительные для предотвращения запоров, вызывающих болезненный стул.

      Антикоагулянты и антиагреганты противопоказаны.

      Для предотвращения сосудистого спазма применяется нимодипин перорально по 60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня, однако при этом необходимо контролировать артериальное давление в желательных пределах (обычно целевым является среднее артериальное давление в диапазоне от 70 до 130 мм рт.ст. и систолическое артериальное давление в диапазоне 120–185 мм рт.ст.).

      При появлении клинических признаков острой гидроцефалии следует рассмотреть вопрос о проведении наружного вентрикулярного дренирования.

      Аневризмы должны подвергаться эмболизации с целью снижения риска рецидива кровотечения. Для этого во время эндоваскулярной операции в аневризму вводятся разделяемые спирали. Альтернативные методы лечения при наличии доступа к аневризме – ее клипирование или стентирование, особенно у больных с поддающимися хирургическому удалению гематомами или с острой гидроцефалией. Если больной в сознании, то большинство сосудистых нейрохирургов предпочитают делать операцию в первые 24 часа, чтобы минимизировать риск повторного кровотечения или вазоспазма с развитием инфарктов мозга. Если после субарахноидального кровоизлияния прошло более 24 часов, то некоторые нейрохирурги часто проводят операцию спустя не менее 10 дней; это снижает риск, связанный с формированием вторичной ишемии, но увеличивает риск повторного кровотечения и увеличения общей летальности.

      Справочные материалы по лечению

      Основные положения

      К возможным осложнениям после субарахноидального кровоизлияния относятся антисептический менингит, сужение кровеносных сосудов, гидроцефалию, повторные кровотечения и отек мозга.

      Субарахноидальное кровоизлияние подозревают, если острая головная боль очень сильная в момент возникновения и достигает пиковой интенсивности в течение нескольких секунд или вызывает потерю сознания.

      При подтверждении субарахноидального кровоизлияния, сканируют обе сонные и обе позвоночные артерии с использованием обычной церебральной ангиографии, магниторезонансной ангиографии или КТ-ангиографии, поскольку у многих пациентов присутствуют множественные аневризмы.

      Если возможно, пациента направляют на лечение в специализированный инсультный центр.

      Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

      Субарахноидальные кровоизлияния. Клиника субарахноидальной гематомы.

      Субарахноидальные кровоизлияния. Клиника субарахноидальной гематомы.

      Субарахноидальные кровоизлияния, особенно у более молодых лиц, почти всегда исходят из аневризм артерий основания мозга. Характерны внезапно появляющиеся головные боли, часто в одной половине головы, с позывами на рвоту или со рвотой, в тяжелых случаях — с последующей потерей сознания и тоническо-клоническими судорогами. Клиническая картина при этом зависит от местоположения аневризмы и величины кровоизлияния. Субарахноидальное кровоизлияние так называемого апоплектиформного типа в отличие от паралитического типа протекает без неврологических очаговых симптомов.

      Особую форму представляет офтальмоплегическая аневризма внутренней сонной артерии на ее отрезке в кавернозном синусе (синдром кавернозного синуса). Оказывая давление на мозговые нервы в стенках синуса, она вызывает боли и нарушения чувствительности в области тройничного нерва, нарушения со стороны зрачков (мидриаз) и параличи глазных мышц. Аневризма, лежащая внутри седла, может явиться редкой причиной хиазмального синдрома. Пульсирующий экзофтальм, сопровождающийся иногда выслушиваемым шумом, встречается при редкой артерио-венозной аневризме в кавернозном синусе.

      Внутрицеребрально расположенные ангиомы являются сосудистыми опухолями с непосредственным переходом более крупных артерий в вены. Клинически они могут выражаться в неврологических явлениях выпадения, рецидивирующих субарахноидальных кровоизлияниях, в большинстве случаев сопровождающихся сильными головными болями (односторонними).или эпилептическими припадками. На рентгенограммах в опухоли часто видны обызвествления. Как и при аневризмах, диагноз решается данными ангиографии сонной артерии. Так же как и при ангиоме, наблюдаемые иногда у больных гипертонией поверхностно расположенные кровоизлияния в белое вещество мозга могут вести к мучительнейшим сильнейшим головным болям без тяжелых нарушений сознания.

      
      

      Болезнь Стёрдж—Вебер—Краббе (Sturge-Weber-Krabbe) (angiomatosis encephalotrigeminalis) встречается очень редко, характеризуется триадой: naevus flammeus, врожденная глаукома и эпилептические припадки на почве церебрального ангиоматоза.

      Головные боли, наступающие через некоторое время после травмы черепа, всегда подозрительны на образование гематомы. В то время как впидуральная гематома, вызванная разрывом средней мозговой артерии при переломах черепа, приводит остро, через несколько часов, к тяжелой картине болезни, при хронической субдуральнои гематоме на почве венозного кровотечения первые явления наступают иногда только спустя месяцы после травмы, часто незначительной. Медленно нарастающее давление изливающейся крови, к которому мозг способен широко приспособляться, часто ведет к трудно объяснимым клиническим картинам, так что здесь тщательно собранный анамнез приобретает особое значение.

      Неврологические очаговые симптомы даже при больших гематомах могут совершенно отсутствовать или запутывать топическую диагностику, причем часто у больного на первый план выступают психические изменения.

      Отграничить с уверенностью субдуральную гематому от сотрясения или контузии мозга часто возможно только с помощью специальных методов исследования (электроэнцефалография, пневмоэнцефалография).

      Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
      См. подробнее в пользовательском соглашении.

      Читайте также:

        
      • Азотный наркоз. Токсичность кислорода
        
      • Синдром Марфана. Деформация Маделунга, болезнь Лери — Вейля
        
      • Отравления сероводородом и их профилактика
        
      • Апластическая анемия
        
      • Вакцинная экзема и оспенноподобные высыпания Капози. Заразительный моллюск