Суммарная инициация свертывания крови. Внутрисосудистые антикоагулянты

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Коагулограмма - это комплексное исследование гемостаза, которое позволяет оценить состояние разных звеньев свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови и выявить риск гиперкоагуляции (чрезмерного свертывания) или гипокоагуляции (кровотечения).

Синонимы русские

Гемостазиограмма: протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение, фактор I (первый) свертывающей системы плазмы, антитромбин III (АТ3), активированное частичное тромбопластиновое время, продукт деградации фибрина.

Синонимы английские

Coagulation studies (coagulation profile, coag panel, coagulogram): Prothrombin time (Pro Time, PT, Prothrombin time ratio, P/C ratio); International Normalized Ratio (INR); Fibrinogen (FG, Factor I); Antithrombin III (ATIII Activity, Heparin Cofactor Activity, Serine Protease Inhibitor); Activated Partial thromboplastin time (aPTT, PTT); D-Dimer (Fibrin degradation fragment).

Метод исследования*

* Различаются для некоторых регионов.

Единицы измерения

% (процент), г/л (грамм на литр), сек. (секунда), нг/мл DDU (нанограмм на миллилитр D-димер единицы).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Система гемостаза состоит из многих биологических веществ и биохимических механизмов, которые обеспечивают сохранение жидкого состояния крови, предупреждают и прекращают кровотечения. Она поддерживает баланс между свертывающими и противосвертывающими факторами. Значительные нарушения компенсаторных механизмов гемостаза проявляются процессами гиперкоагуляции (чрезмерного тромбообразования) или гипокоагуляции (кровотечения), которые могут угрожать жизни пациента.

При повреждении тканей и сосудов компоненты плазмы (факторы свертывания) участвуют в каскаде биохимических реакций, результатом которых является образование фибринового сгустка. Существуют внутренний и внешний пути свертывания крови, которые отличаются механизмами запуска процесса коагуляции. Внутренний путь реализуется при контакте компонентов крови с коллагеном субэндотелия стенки сосуда. Для данного процесса необходимы коагуляционные факторы XII, XI, IX и VII. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином (фактором III), высвобожденным из поврежденных тканей и сосудистой стенки. Оба механизма тесно взаимосвязаны и с момента образования активного фактора X имеют общие пути реализации.

Коагулограмма определяет несколько важнейших показателей системы гемостаза.Определение ПТИ (протромбинового индекса) и МНО (международного нормализованного отношения) позволяет оценить состояние внешнего пути свертывания крови. ПТИ рассчитывается как отношение стандартного протромбинового времени (времени свертывания контрольной плазмы после добавления тканевого тромбопластина) к времени свертывания плазмы пациента и выражается в процентах. МНО – это стандартизованный в соответствии с международными рекомендациями показатель протромбинового теста. Он вычисляется по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / протромбиновое время контроля) х МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) – коэффициент чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта. МНО и ПТИ обратно пропорциональные показатели, то есть повышение МНО соответствует снижению ПТИ у пациента, и наоборот.

Исследования ПТИ (или близкого ему показателя - протромбина по Квику) и МНО в составе коагулограммы помогают выявить нарушения во внешнем и общем путях свертывания крови, связанные с дефицитом или дефектом фибриногена (фактора I), протромбина (фактора II), факторов V (проакцелерина), VII (проконвертина), X (фактора Стюарта – Прауэр). При снижении их концентрации в крови протромбиновое время увеличивается по отношению к контрольным лабораторным показателям.

Плазменные факторы внешнего пути коагуляции синтезируются в печени. Для образования протромбина и некоторых других факторов свертывания необходим витамин К, недостаточность которого приводит к нарушениям каскада реакций и препятствует образованию тромба. Этот факт используется в лечении пациентов с повышенным риском тромбоэмболий и сердечно-сосудистых осложнений. Благодаря назначению непрямого антикоагулянта варфарина подавляется витамин К – зависимый синтез белков. ПТИ (или протромбин по Квику) и МНО в коагулограмме используются для контроля терапии варфарином у пациентов с факторами, способствующими тромбообразованию (например, при тромбозе глубоких вен, наличии искусственных клапанов, антифосфолипидном синдроме).

Помимо протромбинового времени и связанных с ним показателей (МНО, ПТИ, протромбина по Квику) в коагулограмме могут определяться другие показатели системы гемостаза.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. Продолжительность АЧТВ зависит от уровня высокомолекулярного кининогена, прекалликреина и факторов свертывания XII, XI, VIII и менее чувствительно при изменениях уровней факторов X, V, протромбина и фибриногена. АЧТВ определяют по длительности образования кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального тромбопластина. Увеличение АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений, уменьшение – с тромбозом. Данный показатель отдельно используют для контроля терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином).

Фибриноген – фактор свертывания крови I, вырабатывающийся в печени. Благодаря действию коагуляционного каскада и активных ферментов плазмы он превращается в фибрин, который участвует в образовании кровяного сгустка и тромба. Дефицит фибриногена может быть первичным (вследствие генетических нарушений) или вторичным (из-за чрезмерного потребления в биохимических реакциях), что проявляется нарушением образования стабильного тромба и повышенной кровоточивостью.

Фибриноген является также острофазовым белком, его концентрация в крови повышается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей и воспалением. Определение уровня фибриногена в составе коагулограммы имеет значение в диагностике заболеваний с повышенной кровоточивостью или тромбообразованием, а также для оценки синтетической функции печени и риска сердечно-сосудистых заболеваний с осложнениями.

Противосвертывающая система крови препятствует образованию избыточного количества активных факторов свертывания в крови. Антитромбин III – главный естественный ингибитор свертывания крови, который синтезируется в печени. Он ингибирует тромбин, активированные факторы IXa, Xa и XIIa. Гепарин в 1000 раз усиливает активность антитромбина, являясь его кофактором. Пропорциональное соотношение тромбина и антитромбина обеспечивает стабильность системы гемостаза. При первичном (врождённом) или вторичном (приобретенном) дефиците АТ III процесс коагуляции крови не будет своевременно остановлен, что приведет к повышенной свертываемости крови и высокому риску тромбоза.

Сформировавшийся тромб с течением времени подвергается фибринолизу. D-димер является продуктом деградации фибрина, который позволяет оценить фибринолитическую активность плазмы. Данный показатель значительно повышается при состояниях, сопровождающихся внутрисосудистым тромбозом. Он также используется при динамическом наблюдении за эффективностью антикоагулянтной терапии.

Для чего используется исследование?

Для общей оценки свертывающей системы крови.
Для диагностики нарушений внутреннего, внешнего и общего путей свертывания крови, а также активности противосвертывающей и фибринолитической систем.
Для обследования пациента перед оперативным вмешательством.
Для диагностики причин невынашивания беременности.
Для диагностики ДВС-синдрома, венозного тромбоза, антифосфолипидного синдрома, гемофилии и оценки эффективности их лечения.
Для мониторинга антикоагулянтной терапии.

Когда назначается исследование?

При подозрении на ДВС-синдром, тромбоэмболию легочной артерии.
При планировании инвазивных процедур (хирургических вмешательств).
При обследовании пациентов с носовым кровотечением, кровоточивостью десен, кровью в стуле или моче, кровоизлияниями под кожу и в крупные суставы, хронической анемией, обильными менструальными выделениями, внезапной потерей зрения.
При обследовании больного с тромбозами, тромбоэмболиями.
При обнаружении волчаночных антител и антител к кардиолипину.
При наследственной предрасположенности к нарушениям системы гемостаза.
При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболий.
При тяжелых заболеваниях печени.
При повторных выкидышах.
При контроле системы гемостаза на фоне длительного применения антикоагулянтов. Референсные значения*

Протромбин по Квику: 70 - 120 %.
МНО: 0.8 - 1.2.
Фибриноген: 2.0 - 3.9 г/л.
Антитромбин III: 83.0 - 128.0 %.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): 25.1 - 36.5 сек.
D-димер: МНО и ПТИ

Причины повышения МНО и снижения ПТИ (или протромбина по Квику) в коагулограмме

(Свидетельствуют о возможном дефиците факторов внешнего пути гемостаза и склонности к повышенной кровоточивости).

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) в период гипокоагуляции.
Гипофибриногенемия (дефицит фактора I).
Дисфибриногенемия (синтез дефектного белка, не способного участвовать в каскаде биохимических реакций).
Наследственный или приобретенный дефицит факторов II, V, VII.
Дефицит фактора X (например, пурпура при амилоидозе).
Дефицит витамина К.
Геморрагическая болезнь новорождённых.
Мальабсорбция с нарушением всасывания жиров (вследствие целиакии, хронической диареи).
Острый лейкоз.
Антифосфолипидный синдром.
Застойная сердечная недостаточность.
Патология печени (гепатит, цирроз, алкогольная болезнь печени).
Обструкция желчевыводящих путей, механическая желтуха. .
Синдром Золлингера – Эллисона (аденома поджелудочной железы).
Синдром токсического шока.
Нефротический синдром (избыточное выделение с мочой факторов V и VII).
Пероральный прием антикоагулянтов (варфарина).

Причины понижения МНО и повышения ПТИ (или протромбина по Квику) в коагулограмме

(Указывают на склонность к образованию тромбов).

ДВС-синдром (период гиперкоагуляции).
Тромбоз глубоких вен (начальные стадии).
Полицитемия.
Беременность (последние месяцы).
Повышение активности фактора VII.

Причины увеличения АЧТВ в коагулограмме

(Указывают на преобладание гипокоагуляции).

Дефицит факторов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В), XI, XII, X, V, II.
Дефицит фактора Виллебранда.
Дефицит прекалликреина.
Гипо- или афибриногенемия.
Дефицит витамина К.
ДВС-синдром (хронический или острый в период гипокоагуляции).
Цирроз печени, печеночная недостаточность.
Мальабсорбция.
Лейкоз.
Применение прямых и непрямых антикоагулянтов и фибринолитиков.

Причины уменьшения АЧТВ в коагулограмме

(Указывают на преобладание тромбообразования).

ДВС-синдром (фаза гиперкоагуляции).
Злокачественные новообразования.
Острая кровопотеря (непосредственно перед взятием анализа).

Фибриноген

Причины повышения уровня фибриногена в коагулограмме

(Указывают на повышенный риск образования тромбов и развития сердечно-сосудистых осложнений).

Острая инфекция (например, пневмония, туберкулез).
Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, реактивный артрит).
Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда.
Ожоги.
Рак (молочных желез, почек, желудка).
Множественная миелома.
Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз).
Гломерулонефрит, нефротический синдром, нефроз.
Беременность.
Эклампсия.
Цереброваскулярная болезнь, инсульт.
Гепатит.
Послеоперационный период.
Ревматическая лихорадка.
Повреждение тканей.

Причины снижения уровня фибриногена в коагулограмме

(Могут свидетельствовать о повышенном риске кровотечения).

Дисфибриногенемия.
Наследственная афибриногенемия.
ДВС-синдром.
Фибринолиз.
Гемофилия А и В.
Патология печени (гепатит, цирроз).
Аборт.
Преждевременная отслойка плаценты.
Поздняя стадия онкологического заболевания.
Эмболия (амниотической жидкостью, меконием, жиром, тканью).
Анемия.
Эклампсия.
Лейкоз.
Мальабсорбция.
Шок.
Сепсис.
Посттрансфузионные реакции.

Антитромбин III

Причины повышения уровня антитромбина III в коагулограмме

(Повышенный риск кровотечения).

Состояния, сопровождающиеся холестазом (вирусный гепатит, панкреатит, рак поджелудочной железы).
Трансплантация почки.
Дефицит витамина К.
Терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарином).
Менструация.
Гиперглобулинемия.

Причины снижения уровня антитромбина III в коагулограмме

(Повышается риск тромбообразования; увеличивается вероятность повторных выкидышей у беременных).

Врождённый дефицит АТ III.
ДВС-синдром.
Тромбоз глубоких вен.
Патология печени (цирроз, печеночная недостаточность).
Нефротический синдром.
Состояния, сопровождающиеся потерей белка.
Тромбоэмболия легочных артерий.
Инфаркт миокарда.
Воспалительные заболевания кишечника.
Раковые заболевания.
Период беременности (поздние сроки) или новорождённости (первые дни).
Трансплантация печени.
Мальабсорбция.
Послеоперационный период.
Сепсис.

D-димер

Причины повышения уровня D-димера в коагулограмме

(Указывают на чрезмерное тромбообразование и фибринолиз).

Артериальный и венозный тромбоз.
Тромбоэмболия легочной артерии.
ДВС-синдром.
Эклампсия.
Фибринолиз.
Инфаркт миокарда.
Острая инфекция, активный воспалительный процесс.
Беременность (последние месяцы).
Заболевания печени.
Злокачественные новообразования.
Послеоперационный период.
Травма.

Что может влиять на результат?

Факторы, искажающие результат анализа:

присутствие волчаночного антикоагулянта в крови пациента (напрямую ингибирует факторы коагуляции);
резко повышенный или сниженный гематокрит;
переливание компонентов донорской крови за последний месяц (искажает показатель фибриногена, АЧТВ).

Факторы, увеличивающие МНО и ПВ и снижающие ПТИ (или протромбин по Квику):

употребление алкоголя, жирной пищи;
лекарственные препараты: антибиотики, анаболические стероиды, аспирин (в больших дозах), ацетаминофен, аллопуринол, варфарин, витамин А, гепарин, глюкагон, диуретики, ингибиторы МАО, индометацин, канамицин, клофибрат, кортикотропин, левотироксин, меркаптопурин, метилдофа, мефенаминовая кислота, митрамицин, налидиксовая кислота, неомицин, нортриптилин, пропилтиоурацил, резерпин, стрептомицин, сульфаниламиды, тамоксифен, тетрациклины, толбутамид, фенилбутазон, фенитоин, хинидин, хинин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, холестирамин, циметидин, этанол.

Факторы, уменьшающие МНО и ПВ и повышающие ПТИ (или протромбин по Квику):

избыточное поступление с пищей витамина К (содержится в говяжьей или свиной печени, зеленом чае, брокколи, нуте, капусте, репе, сое, зеленых листовых овощах);
диарея и рвота (в связи с дегидратацией и увеличением вязкости крови);
лекарственные препараты: викасол (аналог витамина К), антациды, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, барбитураты, гризеофульвин, дигиталис, диуретики, колхицин, кортикостероиды, кофеин, ксантины, мепробамат, пероральные контрацептивы, рифампицин, теофиллин, фенобарбитал, хлоралгидрат.

Факторы, увеличивающие АЧТВ: антибиотики, аспарагиназа, аспирин, варфарин, гепарин, тромболитические препараты (стрептокиназа, урокиназа), хинин, холестирамин, циклофосфамид, эноксапарин.

Факторы, увеличивающие содержание фибриногена: эстрогены, пероральные контрацептивы.

Препараты, снижающие уровень фибриногена: атенолол, вальпроевая кислота, гиполипидемические препараты, кортикостероиды, прогестерон, тромболитические препараты (стрептокиназа, урокиназа), фторурацил, эстрогены, продукты деградации фибрина, никотин.

Препараты, увеличивающие содержание АТ III: анаболические стероиды, андрогены, прогестеронсодержащие пероральные контрацептивы, варфарин.

Препараты, снижающие содержание АТ III: гепарин, эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы, фибринолитики, L-аспарагиназа, фторурацил. Оперативное вмешательство, длительный постельный режим.

Факторы, увеличивающие содержание D-димера: тромболитические препараты (стрептокиназа, альтеплаза, урокиназа), эстрогенсодержащие препараты, высокое содержание ревматоидного фактора или онкомаркера СА 125 в крови.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Кардиолог, хирург, акушер-гинеколог, уролог, педиатр, гепатолог, гематолог, флеболог.

Исследование системы гемостаза (коагулограмма)

Значение анализа: коагулограмма (лат. coagulatio свертывание, сгущение + греч, gramma линия, изображение) или гемостазиограмма — сложный комплексный анализ. Врач оценивает не столько каждый конкретный показатель в отдельности, сколько цельную картину свертывания крови.

Забор крови

Не допускается в течение 8 часов (желательно 12) до сдачи анализов прием пищи, в том числе, сок, чай, кофе, алкоголь. Можно пить воду. Забор крови на гемостазиограмму проводится в специальные пробирки с голубой крышкой, содержащие цитрат натрия. Цитрат натрия связывает ионы кальция и предотвращает процесс свертывания крови. Кровь необходимо набирать точно до метки, нанесенной на пробирку. При нарушении соотношения кровь-цитрат интерпретация тестов затруднительна. После забора кровь тщательно и аккуратно перемешивается с цитратом без резкого встряхивания. При сдаче гемостазиограммы на фоне или после приема лекарственных препаратов влияющих на свертывание крови, их необходимо обязательно указывать в направительном бланке.

Тесты коагулограммы

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Тест на внутренний путь свертывания крови. В свертывании крови по внутреннему пути участвуют 3 витамин К- зависимых фактора (II, IX, X), фактор XII, высокомолекулярный кининоген (ВМК), прекалликреин (ПК), а также антигемофильные глобулины А (фактор VIII:C), В (фактор X) и С (фактор XI). Активация внутреннего пути в организме происходит при повреждении сосудистой стенки, контакте с чужеродной поверхностью, при избытке адреналина, биогенных аминов, циркулирующих иммунных комплексов и др. Снижение активности — при недостаточности факторов, в том числе антгемофильных глобулинов, избытке антикоагулянтов (гепарин, волчаночные антикоагулянты и др.).

Показания к исследованию:

Скрининговый тест состояния свертывающей системы.
Исследование патологии свертывания крови.
Контроль гемостаза при лечении гепарином.
Диагностика гемофилии.
Диагностика антифосфолипидного синдрома.

Клиническая интерпретация

Укрочение АЧТВ — признак тромбофилии или синдрома ДВС. Удлинение АЧТВ: ДВС, снижение синтеза факторов свертывания при заболеваниях печени, массивные гемотрансфузии, введение гепарина (удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза), дефицит факторов внутреннего пути, дефицит витамина К, присутствие ингибиторов свертывания, наличие волчаночного антикоагулянта (ВА), наличие гемофилии.

Протромбиновый тест (ПТ)

ПТ является тестом на внешний (быстрый) механизм гемокоагуляции. В свертывании крови по внешнему пути участвуют витамин К-зависимые факторы VII, Х, фактор V, и тканевой фактор (ТФ) или тканевой тромбопластин, который запускает реакцию свертывания крови. При физиологических условиях ТФ попадает в кровь из поврежденных или разрушенных клеток, в том числе лейкоцитов, макрофагов, клеток опухолей, и активирует процесс свертывания крови. Снижение активности наблюдается при недостатке факторов свертывания крови из-за естественного или индуцированного лекарствами снижения синтеза.

Проторомбиновый тест в коагулограмме выражается двумя показателями:

Активность факторов протромбинового комплекса по Квику в %.

Это принятый в мире способ выражения ПТ. Расчет проводится по калибровочному графику, построенному при разведении донорской (контрольной) плазмы. Не соответствует принятому только в России протромбиновому индексу (ПТИ).

Показания к исследованию:

Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
Исследование патологии свертывания крови.
Контроль гемостаза при лечении антикоагулянтами непрямого действия.
Оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса.

Повышение активности (увеличение %) — склонность к тромбофилии.

Снижение активности (снижение %):

Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V, VII и X факторов.
Идиопатическая семейная гипопротромбинемия.
Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия.
Дефицит витамина К в диете (II, VII, IХ и X факторы образуются в гепатоцитах в присутствии витамина К).
Дефицит витамина К у матери (геморрагический диатез у новорожденного).
Прием лекарственных средств — антагонистов витамина К (антикоагулянтов непрямого действия — варфарина и др.), и усиливающих их действие препаратов: анаболических стероидов, клофибрата, глюкагона, тироксина, индометацина, неомицина, оксифенбутазона, салицилатов; гепарина, урокиназы и др.).

МНО (международное нормализованное отношение).

Используется только при лечении антикоагулянтами непрямого действия (варфарин и др.). Для скринига и оценки функции печени не используется.

Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения антикоагулянтами непрямого действия, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом.

МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно — снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

При применении варфарина рекомендуется выполнять следующие правила:

Применять варфарин в соответствии со сроком годности.
При приеме варфарина ограничивать потребление витамина К.
Отодвигать прием варфарина от приема пищи, т. к. препарат сорбируется пищей.
Помнить, что ряд лекарственных средств тормозит действие препарата: барбитураты, кортикостероиды, пероральные контрацептивы, мепробамат и др.

Тромбиновое время

Тромбиновое время — это срок, в течение которого происходит превращение фибриногена в фибрин в цитратной плазме после добавления к ней тромбина. Скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов. Тест на конечный этап свертывания крови.

Показания к назначению исследования.

Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
Определение дефицита или дефективности фибриногена.
Оценка состояния пациента при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдроме).
Снижение синтетической функции печени.
Выявление присутствия в крови вторичных антикоагулянтов — продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).

Клиническая интерпретация.

Укорочение — склонность к тромбофилии, риск тромбозов.

Удлинение: гипо- и дисфибриногенемия, наличие физиологических (гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные антитела) ингибиторов тромбина, парапротеинемия, уремия, иногда волчаночные антикоагулянты (ВА).

Фибриноген

Фибриноген — по международной номенклатуре фактор I (первый) свертывающей системы крови. Вырабатывается печенью и поступает в кровь. Под действием тромбина растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который и составляет основу сгустка. Образование фибрина проходит несколько этапов (образование мономеров фибрина, полимеризация, стабилизация сгустка).

Фибриноген является белком острой фазы воспаления, поэтому повышается при воспалительных и некротических процессах, влияет на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость оседания эритроцитов увеличивается). Рост концентрации фибриногена в плазме повышает вязкость крови и коррелирует с увеличением риска тромботических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе беременности происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы крови.

Показания к назначению анализа:

Патология свертывания крови.
Предоперационное обследование.
Обследование при беременности.
Наличие сердечно-сосудистой патологии.

Клиническая интерпретация.

Увеличение: воспаление, некроз, курение, заболевания почек, коллагенозы, новообразования, атеросклероз, введение эстрогенов (в том числе пероральных контроцептивов), беременность, др.

Снижение: врожденный дефицит, ДВС, печеночно-клеточная недостаточность, острый фибринолиз, лейкозы, инфекционный мононуклеоз, токсикоз беременности, змеиные яды, введение некоторых лекарственных препаратов (рептилаза, фибраты, фенобарбитал, анаболические гормоны, андрогены, вальпроевая кислота и др.) и фибринолитиков (стрептокиназа, урокиназа, актилизе и др.).

Антитромбин III (АТ III)

Антитромбин III — основной фермент противосвертывающей системы крови, на долю которого приходится до 75% антикоагулянтной активности. Это гликопротеин, который синтезируется в клетках печени. Без гепарина инактивация тромбина антитромбином III протекает медленно. При наличии гепарина процесс инактивации развертывается очень быстро. Поэтому АТ III называют плазменным кофактором гепарина. В случае значительного снижения уровня АТ III гепарин почти не оказывает своего антикоагулянтного действия. При уровне АТ III в плазме ниже 60% резко возрастает риск тромбозов.

Показания к применению.

Наследственный дефицит АТ III.
Лечение гепарином профилактическое и при ДВС-синдроме.
Хирургические вмешательства.
Беременность и роды.

Клиническая интерпретация.

Повышение уровня: воспалительные процессы; острый гепатит; холестаз; дефицит витамина К; прием варфарина, острый панкреатит; менструация; прием анаболических стероидов.

Снижение уровня: нарушение синтеза в печени, быстрое потребление при введении гепарина в больших дозах, массивное образование тромбина (ДВС-синдром), врожденный дефицит, лечение L-аспарагиназой поздних гестозов, прием пероральных контроцептивов, 3 триместр беременности.

Фибринолитическая активность (ХЗФ)

Фибринолитическая активность — это скорость растворения фибринового сгустка плазмином и другими фибринолитиками, содержащимися в плазме крови. При определение фибринолиза традиционным эуглобулиновым методом тест у здорового человека длится 3-5 часов, что несовместимо с современными требованиями к лабораторным исследованиям. Поэтому в качестве теста для оценки скорости растворения фибрина отечественными производителями был предложен так называемый XIIа-зависимый или Хагеман-зависимый фибринолиз (фактор XII — это фактор Хагемана). Он проходит при активации контактной фазы каолином и у здорового человека длится всего 4-12 мин. Метод является базовым, так как чувствителен к различной патологии в плазменных протеолитических системах. При ДВС-синдроме начинается закономерное угнетение данного вида фибринолиза уже на 1 стадии. Тест также может применяться для оценки эффективности тромболитической терапии.

Клиническая интерпретация.

Активация фибринолиза (укорочение времени растворения сгустка) встречается достаточно редко и связано, как правило, со снижением уровня фибриногена или увеличением содержания плазминогена и его активаторов (панкреатит, онкологические заболевания, шок, цирроз печени, патология беременности, терминальные состояния и др.).

Угнетение фибринолиза (удлинение времени растворения сгустка) отмечается при гиперфибриногенемии, врожденном снижении и дефекте плазминогена, гепаринотерапии, дефиците плазминогена и его факторов (рецидивирующие венозные тромбозы, системные васкулиты, сепсис, нефротический синдром, снижение синтеза плазминогена в печени), при нарушении активности плазменной калликреин-кининовой системы.

Оценка уровня тромбинемии (активации внутрисосоудистой системы свертывания крови)

У здорового человека в крови присутствует преимущественно фибриноген. Остальные промежуточные продукты превращения фибриногена в фибрин находятся в минимальном количестве. При ряде форм патологии, характеризующихся внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии) под действием свободного тромбина идет постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин и накопление фибрин-мономерных комплексов.

Активация фибринолиза сопровождается образованием продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), которые взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Специфическими продуктами деградации фибрина под действием плазмина и других фибринолитиков являются Д-димеры. Их концентрация в крови пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина.

Используемые лабораторные тесты

Тест позволяет оценить количественно уровень растворимого фибрина плазмы, или, другими словами, уровень тромбинемии. Рост количества РФМК наблюдается при тромбозе, тромбофилими, на поздних сроках беременности в соответствии с ростом содержания фибриногена. Тест также может использоваться для оценки эффективности и достаточности антикоагулянтной терапии по конечному ее результату — ликвидации тромбинемии (полученные величины в пределах референтных значений).

Этаноловый тест

При повышении уровня тромбинемии и наличии в исследуемой плазме комплексов фибрин-мономеров с продуктами фибринолиза и фибриногеном под влиянием этанола образуется желеобразный сгусток (положительный результат, 1). Коррелирует с РФМК. У здорового человека сгустка не образуется (тест отрицательный, 0).

Д-димеры

Повышенный уровень D-димера обнаруживается при многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, массивные повреждения тканей или хирургические операции, сердечная недостаточность, инфекции, воспаления, неопластические состояния).

Несмотря на ограниченную специфичность теста (около 50%), определение D-димера имеет преимущества по сравнению с измерением других маркеров коагуляции и фибринолиза, так как D-димер образуется только из конечного продукта превращения фибриногена в фибрин — нерастворимого фибрина, то есть он является продуктом лизиса тромба. При первичном фибринолизе и дисфибриногенемиях уровень D-димера не меняется.

На концентрацию D-димера в крови влияют такие факторы как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии и др. На фоне приема антикоагулянтов уровень D-димера постепенно снижается, а тромболитическая терапия вызывает повышение уровня D-димера.

Для теста наиболее характерна отрицательная диагностическая значимость (около 100%), т. е. отрицательный результат с высокой долей вероятности позволяет исключить диагноз тромбоза.

У беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности (с гестозом, преэклампсией), а также у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

Повышение уровня D-димера установлено у лиц старше 80 лет.

Показания к назначению анализа.

Диагностика тромботических состояний. Тромбоз глубоких вен (тест исключения). Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
Осложненное течение беременности.
Мониторинг тромболитической терапии.

Повышение уровня.

Артериальные и венозные тромбы (в т. ч. тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).
ДВС-синдром.
Инфекции, сепсис.
Воспаление (небольшое повышение).
Болезни печени.
Обширные гематомы.
Наличие ревматоидного фактора.
Беременность.
Хирургические вмешательства.
Возраст старше 80 лет.
Онкологические заболевания.
Тромболитическая терапия.

Суммарный средний индекс тромбогенности

Суммарный средний индекс тромбогенности (ССИТ) — это расчетный показатель, который позволяет оценить направление сдвига в системе гемостаза пациента, результат взаимодействия всех систем гемостаза: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической, антифибринолитической. При превышении референтных пределов (ССИТ > 1,1) пациент склонен к гиперкоагуляции, при снижении (ССИТ < 0,8) — к гипокоагуляции. Оценка результатов конкретных тестов позволяет определить, за счет каких механизмов гемостаза нарушилось равновесие и какие меры необходимо предпринять для его восстановления.

Суммарная инициация свертывания крови. Внутрисосудистые антикоагулянты

а) Взаимодействие между внешним и внутренним путями. Суммарная инициация свертывания крови. Схемы внутреннего и внешнего путей демонстрируют, что после повреждения кровеносного сосуда свертывание происходит двумя путями одновременно. Тканевой фактор запускает внешний путь, тогда как контакт фактора XII и тромбоцитов с коллагеном сосудистой стенки инициирует внутренний путь.

Внешний путь инициации свертывания крови Внутренний путь инициации свертывания крови

Главным различием между внешним и внутренним путями является скорость их развития. Внешний путь имеет взрывной характер; сразу после того, как он инициируется, скорость его развития вплоть до образования сгустка ограничивается только количеством тканевого фактора, высвобождаемого из травмированных тканей, и количеством факторов X, VII и V в крови. При серьезной тканевой травме свертывание происходит примерно в течение 15 сек. Внутренний путь осуществляется гораздо медленнее: сгусток обычно образуется в течение 1-6 мин.

Видео физиология остановки кровотечения (гемостаза) - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин

Предупреждение свертывания крови в нормальной системе кровообращения. Внутрисосудистые антикоагулянты

а) Факторы эндотелиальной поверхности. Вероятно, наиболее важными факторами предупреждения свертывания в нормальной сосудистой системе являются: (1) гладкая поверхность эндотелиальных клеток, препятствующая контактной активации внутренней системы свертывания; (2) слой гликокаликса на эндотелии (гликокаликс — мукополисахариды, адсорбированные на поверхностях эндотелиальных клеток), который отталкивает свертывающие факторы и тромбоциты, предупреждая активацию свертывания; (3) связанный с эндотелиальной мембраной белок тромбомодулин, связывающий тромбин. Связывание тромбина с тромбомодулином замедляет процесс свертывания не только путем удаления тромбина, но и потому, что комплекс тромбомодулин-тромбин активирует плазменный белок — протеин С, который действует как антикоагулянт путем инактивации активированных факторов V и VIII.

Когда эндотелиальная стенка повреждается, исчезает ее гладкость, а также слой глигокаликса и тромбомодулина, что активирует и фактор XII, и тромбоциты, запуская внутренний путь свертывания. Если фактор XII и тромбоциты вступают в контакт с субэпителиальным коллагеном, активация становится еще более мощной.

б) Антитромбиновое действие фибрина и антитромбин III. К наиболее важным антикоагулянтам крови относят те, которые удаляют тромбин из крови. Самыми мощными из них являются: (1) волокна фибрина, формирующиеся во время свертывания; (2) альфа-глобулин, называемый антитромбином III, или антитромбин-гепариновым кофактором.

При формировании сгустка около 85-90% тромбина, образованного из протромбина, адсорбируется фибриновыми волокнами по мере их образования. Это помогает предупредить распространение тромбина на остальную кровь и, следовательно, предупреждает чрезмерное распространение тромба.

Тромбин, не поглощенный волокнами фибрина, вскоре объединяется с антитромбином III, который дополнительно блокирует эффект тромбина, связанного с фибрином, а также инактивирует сам тромбин в течение следующих 12—20 мин.

в) Гепарин. Гепарин — другой мощный антикоагулянт, но в норме его концентрация в крови низкая, поэтому только при особых физиологических условиях гепарин оказывает значительное противосвертывающее действие. Однако в гораздо более высоких концентрациях его широко используют в медицинской практике в качестве фармакологического агента для предупреждения внутрисосудистого свертывания.

Молекула гепарина представляет собой сильно отрицательно заряженный конъюгированный полисахарид. Сам по себе он практически не имеет антикоагулянтных свойств, но при его объединении с антитромбином III эффективность антитромбина III в отношении удаления тромбина возрастает в сотни и тысячи раз. Следовательно, в присутствии избытка гепарина удаление антитромбином свободного тромбина из циркулирующей крови происходит практически мгновенно.

Комплекс гепарина с антитромбином III, кроме тромбина, удаляет некоторые другие активированные факторы, еще больше усиливая эффективность антикоагуляции. К этим другим факторам относятся активированные факторы XII, XI, X и IX.

Гепарин синтезируется многими клетками организма, но особенно большое его количество выделяют базофильные тучные клетки, расположенные в соединительной ткани, окружающей все капилляры. Эти клетки постоянно секретируют небольшое количество гепарина, который диффундирует в систему кровообращения. Базофилы крови, функционально почти идентичные тучным клеткам, выделяют небольшое количество гепарина в плазму.

Тучные клетки в изобилии представлены в тканях, окружающих капилляры легких, и в меньшей степени — капилляры печени. Легко понять, почему в этих областях должно быть много гепарина, поскольку в капилляры легких и печени попадают много эмболических сгустков, формируемых в медленно текущей венозной крови: достаточное количество гепарина предупреждает дальнейший рост этих сгустков.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Теории и модели свертывания крови

Основными функциями гемостаза являются поддержание жидкого состояния крови и быстрое купирование кровоточивости из места повреждения сосудистой стенки. В этом процессе принимают участие клетки крови, эндотелий сосудов и циркулирующие в крови белки – факторы свертывания крови и фибринолиза, активаторы и ингибиторы. Нарушение тонкого баланса взаимодействия всех этих компонентов, в том числе из-за врожденной недостаточности некоторых из них, приводит к развитию различных заболеваний (тромбоэмболических синдромов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ишемии и инфарктов органов, гемофилии), нередко фатальных. Нарушение гемостаза происходит при таких видах патологии, как атеросклероз, иммунные и онкологические заболевания, акушерские осложнения и многие другие.

Создание первой научной теории свертывания крови в 1872 г. принадлежит русскому ученому Шмидту А.А., позже была дополнена, модифицирована и сформулирована как классическая ферментативная теория свертывания крови, которая в литературе получила название теории Шмидта-Моравица. До разработки современной клеточной теории свертывания крови для понимания механизмов гемостаза использовали «каскадную» модель свертывания крови (Davie E.W., Ratnoff O.D.; Macfarlane R.G., 1964 г.), где процесс свертывания крови подразделяется на первичный и вторичный гемостаз, с выделением «внешнего», «внутреннего» путей активации тромбина и «общего пути» (см. схему свертывания крови). Условным третьим этапом свертывания крови является процесс лизиса кровяного сгустка (фибринового тромба) — фибринолиз.

Итак, согласно классической каскадной модели свертывания крови, активация коагуляционных факторов, приводящая к образованию фибрина, осуществляется двумя путями: внешним (тканевым) и внутренним (тромбоцитарно-сосудистым), в зависимости от характера активирующей поверхности на начальных этапах процесса свертывания крови.

Для внешнего пути такой поверхностью является тканевой фактор (ТФ), который выделяется из поврежденного эндотелия и активирует фактор (ф.) VII при участии ионов кальция.

Внутренний путь рассматривается как процесс, который начинается с активации ф.XII при контакте крови с поврежденной сосудистой стенкой (субэндотелиальными компонентами сосудистой стенки, в частности с коллагеном), и проходит цепь последовательных реакций активации факторов XI, IX и VIII.

Оба пути приводят к активации ф.Х, и с этого момента процесс свертывания крови протекает по общему пути свертывания. Фактор Ха со своим кофактором Va образует протромбиназный ферментативный комплекс, который на поверхности тромбоцитов активирует протромбин с образованием тромбина. Образовавшийся тромбин поступает в ток крови и превращает фибриноген в фибрин-мономеры. Последние спонтанно соединяются, образуя полимеры фибрина.

Несмотря на то, что каскадная модель не совсем верно отражает суть функционирования системы гемостаза, ее до сих пор с успехом используют для интерпретации базовых (скрининговых) коагуляционных тестов, в которых искусственно воспроизведены условия активации ф.X по внешнему пути (протромбиновый тест) или внутреннему пути (активированное частичное тромбопластиновое время, АЧТВ).

Примечательно, что слово « каскад» не совсем верно отражал суть функционирования системы гемостаза, так как в процессе коагуляции имеется множество перекрёстных реакций, а «каскад» подразумевает лишь последовательную цепочку процессов. Цепочки реакций внутреннего, внешнего и общего путей гемостаза in vivo работают не изолированно, а в тесном взаимодействии друг с другом и с тромбоцитами. Как оказалось, взаимосвязь путей свертывания подтверждается способностью комплекса ТФ-ф.VIIa активировать фактор IX, а также способностью факторов XIIa и Ха активировать фактор VII.

Несмотря на сходную структуру мембранных липидов, клетки, несущие тканевой фактор, и активированные тромбоциты экспрессируют рецепторы, которые локализуют на их поверхности различные компоненты свертывающей системы крови.

Именно факт локализации различных коагуляционных факторов на поверхностях субэндотелиальных клеток и тромбоцитов позволил по-новому пересмотреть последовательность включения их в процесс формирования фибринового сгустка.

Классическая теория свертывания крови оставляла слишком много вопросов. Например, с одной стороны, было неясно, какая поверхность в физиологических условиях является активатором. С другой стороны, было не понятно, почему возможность образования протромбиназного комплекса (ф.Xa и ф.Va) по одному пути не компенсирует поломку в другом. А именно, почему активация фактора X внешним путем через комплекс ТФ-ф.VIIa не компенсирует недостаток факторов VIII или IX у больного гемофилией.

Аналогичный вопрос возникает и в отношении пациентов с дефицитом фактора VII, у которых при отсутствии нарушений во внутреннем пути развиваются тяжелые проявления кровоточивости. Если внутренний путь начинается с активации фактора XII, то почему его дефицит не вызывает тенденции к кровоточивости. Почему дефицит факторов внутреннего пути (ф.VIII, ф.IX, ф.XI) приводит к выраженной кровоточивости при нормальной активности факторов внешнего пути, а глубокий дефицит факторов внешнего пути не сопровождается геморрагическим синдромом. В современной теории гемостаза предпринята попытка разрешить данные противоречия.

Клеточная модель свертывания не отрицает реакции взаимодействия и свойства факторов свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем, представленных в каскадной модели свертывания. Она признает наличие внешнего и внутреннего пути свертывания, но существенно их модифицирует.

1 фаза – инициация процесса свертывания крови, которая развивается за счет образования комплекса ТФ-ф.VIIa на поверхности субэндотелиальных клеток в месте повреждения сосудистой стенки и приводит к образованию незначительного стартового количества тромбина.

2 фаза – усиление процесса свертывания крови за счет активации тромбоцитов и целого ряда коагуляционных факторов тромбином, который образуется под влиянием комплекса ТФ-ф.VIIa.

3 фаза – распространение процесса свертывания крови с формированием теназного (ф.VIIIa/ф.IXa) и протромбиназного ф.Vа/ф.Xа/кальций/фактор III тромбоцитов) комплексов на поверхности активированных тромбоцитов. В результате образуется значительное количество тромбина («тромбиновый взрыв»), способного сформировать сгусток фибрина.

Инициация

Повреждение сосудистой стенки и/или внутрисосудистая активация клеток, экспрессирующих тканевой фактор, обеспечивает его контакт с ф.VII крови. Поскольку ТФ – интегральный мембранный белок, комплекс ТФ-ф.VIIa всегда связан с мембранной поверхностью клеток. Это важный момент, который объясняет локализацию коагуляционного каскада в зоне повреждения сосуда, то есть именно в том месте, где он необходим для остановки кровотечения.

Активный комплекс ТФ-ф.VIIa путем ограниченного протеолиза активирует факторы X и IX. При этом образовавшийся фактор IХа мигрирует с поверхности субэндотелиальных клеток, несущих ТФ, и связывается со специфическим рецептором на активированных тромбоцитах, которые находятся в непосредственной близости в зоне повреждения сосуда. Фактор Ха, оставаясь на поверхности субэндотелиальных клеток, вместе со своим кофактором – фактором Va расщепляет протромбин с образованием небольшого количества тромбина (ф.IIа).

Таким образом, в ходе инициации происходит активное взаимодействие эндотелия, тромбоцитов и факторов свёртывания крови. Повреждение (и/или дисфункция) эндотелия сосудов вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов и инициирует свёртывание крови. Активированные тромбоциты способствуют образованию тромбина. В свою очередь тромбин – мощный стимулятор агрегации тромбоцитов.

Усиление

Небольшое количество тромбина, образовавшегося в фазу инициации, активирует тромбоциты, факторы V, VIII и XI. Тромбин способствует высвобождению фактора VIII из комплекса с фактором Виллебранда, в результате образуется ф.VIIIa. Ф.XIa приобретает способность связываться с поверхностью тромбоцитов. Активированные небольшим количеством образовавшегося в фазу инициации тромбина факторы в следующую фазу (фазу распространения) обеспечивают формирование на тромбоцитарной матрице огромного количества тромбина, которое способно перевести фибриноген в фибрин. Таким образом, вышедший из фазы инициации тромбин выступает в качестве мощного усилителя коагуляции.

Распространение

В фазу распространения на поверхности активированных тромбоцитов происходит сборка, концентрация, активация факторов свёртывания и формируется теназный (ф.VIIIa/ф.IXa) комплекс. Теназный комплекс на поверхности тромбоцитов активирует ф.X, связанный со своим кофактором ф.Va, что ведет к образованию протромбиназного (ф.Va/ф.Xa) комплекса. Образовавшийся протромбиназный комплекс, в свою очередь, обеспечивает лавинообразное нарастание уровня тромбина. Тромбин вызывает гидролиз фибриногена до фибрина, а также активирует ф.ХIII, обеспечивающий стабилизацию фибриновых нитей и образование множества ковалентных перекрёстных связей между ними; такие прочные фибриновые волокна способны удерживать тромбоцитарную массу на месте повреждения. Затем происходит ретракция кровяного сгустка. Одновременно активируется фибринолитическая система.

Таким образом, по современным представлениям in vivo процесс свертывания крови является единым и связан с гемостатическими реакциями тромбоцитов. Благодаря их сложному рецепторному аппарату они не только участвуют в активации коагуляционных факторов, но и выполняют функцию регуляции всего процесса свертывания крови. Взаимосвязь тромбоцитов, факторов свертывания крови и сосудистой стенки постоянно уточняется.

Антитромбин III, % активности (АТ III, Antithrombin III, % Activity)

Метод определения Кинетический колориметрический (инактивация FХа, использование хромогенного субстрата).

Краткое описание исследования «Антитромбин III, % активности»

Антитромбин (антитромбин III) представляет собой гликопротеин, содержащий 432 аминокислоты, и относится к семейству серпинов (ингибиторов сериновых протеаз, serin protease inhibitors  SERPINS). При инициации процесса свертывания крови множество ферментативных реакций, которые ведут к каскадной активации факторов свертывания и генерации тромбина, большей частью осуществляется сериновыми протеазами. Они подлежат контролю со стороны ингибиторов сериновых протеаз, из которых для регуляции гемостаза наиболее важным является антитромбин. Синтез антитромбина происходит в основном в сосудистом эндотелии и клетках печени. В своей структуре молекула антитромбина имеет два специфических участка связывания: реактивный центр, который связывает сериновые протеазы, и гепарин-связывающий домен, ответственный за связывание с гепарином и родственными веществами, которые ускоряют ингибирование протеиназ.

В физиологических условиях антитромбин участвует в поддержании жидкого состояния крови и предотвращает тромбообразование вне зоны тромба. Антитромбин III, являясь естественным антикоагулянтом, тесно связан с процессом коагуляции крови, поддерживая в организме равновесие между прокоагулянтами и антикоагулянтами. Антитромбин ингибирует активные факторы свертывания – главным образом тромбин (фактор IIa) и фактор Ха, а также факторы VIIa, IXa, XIa, XIIa, калликреин и плазмин, образуя необратимый антитромбин-протеазный комплекс. Затем комплекс ингибитор-протеаза быстро выводится из кровотока (не более чем через 5 минут после образования) и разрушается, удаляя тем самым из кровотока тромбин и другие активные факторы свертывания и нарушая коагуляционный каскад образования тромба.

При самостоятельном воздействии инактивация тромбина антитромбином протекает медленно, по нарастающей. Антикоагулянтное действие антитромбина зависит от кофактора – гепарина. Связывание антитромбина c гепарином активирует конформационные изменения внутри антитромбина, что увеличивает его сродство к сериновой протеазе, способствует образованию комплекса антитромбин-протеаза и, в конечном счете, ингибирует свертывание крови. В естественных условиях кофакторами служат различные типы гепарин-подобных гликозаминогликанов, в том числе гепарансульфат на поверхности эндотелиальных клеток.

При каких состояниях снижается активность Антитромбина III

Дефицит антитромбина III может иметь как наследственный (вследствие врожденного дефекта), так и приобретенный характер (например - сниженная продукция при болезнях печени, ускоренное потребление, почечные потери при нефротическом синдроме).

Наследственный дефицит антитромбина III подразделяется на тип I (при котором наблюдается параллельное снижение как концентрации, так и активности) или тип II (разнонаправленные изменения активности и концентрации). Тип I в гомозиготном варианте приводит к тотальному дефициту продуктов гена антитромбина. Гетерозиготный генотип приводит примерно к 50% функциональной антитромбиновой активности. Дефицит типа II демонстрирует выработку измененного белка антитромбина, что приводит к потере его функции. Отмечается снижение общей антитромбиновой функциональной активности. Концентрация антитромбина при этом типе дефицита может быть нормальной, поэтому важное клиническое значение имеют именно исследования активности антитромбина. Дефект молекулы может влиять на реактивный центр (причем вариантный антитромбин может хуже связываться с одним ферментом, но нормально с другим), гепарин-связывающий домен или на то и другое.

Низкая активность или продукция антитромбина вследствие врожденного дефицита чаще всего проявляется тромбозом глубоких вен. Однако существует повышенный риск повторного неспровоцированного тромбоза необычной локализации – мозговых или мезентериальных вен. Первый случай тромбоза возникает в относительно молодом возрасте, риск тромбоза достигает пика в возрасте от 15 до 40 лет.

Приобретенный дефицит антитромбина III встречается гораздо чаще, может быть связан со снижением его синтеза при печеночной недостаточности, циррозе, недоедании, либо с прямой потерей антитромбина при различных патологических состояниях, включая нефротический синдром, а также наблюдаться в результате увеличенного потребления. Антитромбин теряется при коагулопатиях потребления, включая синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, микроангиопатии с тромбозом, злокачественные новообразования и гемотрансфузионные реакции. Уровень антитромбина менее 50–60% при сепсисе обычно ухудшает прогностические исходы, а уровень менее 20% коррелирует с летальным исходом.

С какой целью определяют Антитромбин III, % активности

Исследование антитромбина III в большинстве случаев проводят одновременно с коагулограммой, с целью выявления его приобретенного или врожденного дефицита, мониторинга лечения. Снижение уровня антитромбина III свидетельствует о риске тромбоза.

Читайте также: