Своевременность релапаротомии. Когда выполнять релапаротомию?
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 20.12.2024
дренированием брюшной полости одно или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми по стандартной технике к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полос ти в межоперативном периоде. В случаях гнойно некротиче ского поражения забрюшинного пространства или при панк реатогенном перитоните высокоэффективно использование дренажей Пенроза.
Завершение первичной операции
Варианты завершения первичной операции при распростра ненном перитоните определены выбором дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме «по требованию» или «по программе».
В первом случае операцию заканчивают послойным уши ванием раны брюшной стенки. При наличии выраженного ки шечного пареза или выраженных признаков воспаления вис церальной и париетальной брюшины возможно ушивание только кожи с подкожной клетчаткой. Ущерб от образовав шейся вследствие такой методики вентральной грыжи «ком пенсируется» предотвращением гибели больного от прогрес сирующего перитонита или синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Доктрина применения метода этапного или программиру емого хирургического лечения традиционно включает следу ющие позиции:
■ заболевание не подвергается однократной хирургичес кой коррекции даже при условии возможности одномо ментного выполнения адекватного объема оперативного вмешательства;
■ операция связана с повышенным риском развития тяже лых интраабдоминальных осложнений, что определяет необходимость своевременного полного контроля и кор рекции состояния органов брюшной полости;
■ тяжесть физического состояния больного не позволяет
в данное время выполнить необходимый объем хирурги ческого вмешательства.
В современной хирургии перитонита эти позиции опреде ляют конкретные показания к выбору этапного метода лече ния, а именно:
■ разлитой фибринозно гнойный или каловый перитонит;
■ признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
Pravka_Peritonit_Alans_press.qxd 28.09.2006 14:50 Page 82
Перитонит. Практическое руководство
■ невозможность одномоментной ликвидации или надеж ной локализации источника перитонита;
■ состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;
■ синдром интраабдоминальной гипертензии;
■ стадия перитонита, соответствующая тяжелому сепсису
Технологии программируемых ревизий и санаций брюш ной полости при выборе открытого или полуоткрытого режи ма этапного хирургического лечения перитонита подробно описаны в разделе «Релапаротомия».
В последние годы интенсивное развитие эндовидеохирур гических технологий обеспечило возможность выполнения программированной или возникающей по показаниям пов торной санации брюшной полости без релапаротомии. Имею щиеся для этого специальные элеваторы позволяют избежать необходимости массированной инсуффляции газа в брюшную полость и успешно производить ревизию и санацию различ ных ее отделов.
Pravka_Peritonit_Alans_press.qxd 28.09.2006 14:50 Page 83
Релапаротомия в хирургии распространенного перитонита
В. С. Савельев, М. И. Филимонов, П. В. Подачин, В. А. Ступин
В последние десятилетия метод релапаротомии достаточно широко используется в хирургической практике. По сводным статистическим данным, частота релапаротомий в конце 70 х годов ХХ столетия составила 0,6—3,86%, а в 90 е гг. пре высила 7%. Объяснение этому росту — не увеличение числа хирургических и тактических ошибок, а профильное измене ние структуры и тяжести хирургических ургентных заболева ний, в первую очередь возрастание значимости распростра ненного перитонита.
Наряду с возрастанием частоты релапаротомий измени лась структура показаний к релапаротомии «по требованию» и «по программе» в сторону увеличения удельного веса прог раммируемых вмешательств. Показания к повторной лапаро томии «по требованию» возникают в связи с прогрессировани ем интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениями. Показания к плановой релапаротомии — «по программе» — устанавливают во время первой операции на основании многофакторной интраоперационной оценки хи рургической ситуации.
Релапаротомия «по требованию»
Неблагоприятное течение перитонита при первой операции не прогнозировалось.
Релапаротомию «по требованию» производят по следую щим показаниям:
■ в связи с прогрессированием основного заболевания — не устраненный первичный источник перитонита, появле ние новых источников, третичный перитонит. В основе прогрессирования патологического процесса может ле жать стадия и распространенность перитонита, исключа ющая возможность однократной хирургической коррек ции при первой операции, неадекватный объем первой операции или неэффективность послеоперационной кон сервативной терапии. Таким образом, необходимость ре лапаротомии «по требованию» является следствием воз
Pravka_Peritonit_Alans_press.qxd 28.09.2006 14:50 Page 84
Перитонит. Практическое руководство
можной ошибки в определении показаний к этапному хи рургическому лечению;
■ осложнения основного заболевания, лечение которых тре бует повторной операции. Среди осложнений перитонита, которые требуют повторного оперативного вмешательства в различные сроки послеоперационного периода, следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшинной клетчатки, кровотечения в брюшную по лость или ЖКТ, спаечную кишечную непроходимость;
■ обострение или возникновение в послеоперационном пе риоде конкурирующих хирургических заболеваний. На иболее часто это кровотечения из хронических и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфора ция язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, острый панкреатит и т. д.;
■ осложнения, возникающие вследствие нарушения хирур гической техники, — недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятро
генного происхождения, инородные тела брюшной полос ти, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза, соскальзывания лигатур или клипп. Косвенно в эту группу осложнений следует отнести перфорации ЖКТ на фоне длительной интубации, особенно при попытках сверхак тивной аспирации кишечного содержимого вакуумным от сосом, а также перфорации стресс язв.
Противопоказания к повторному вмешательству может оп ределить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого правила составляют случаи продолжающихся внут рибрюшных или желудочно кишечных кровотечений, когда экстренное оперативное лечение не имеет альтернативы.
Своевременное установление показаний к релапаротомии «по требованию» у больных распространенным перитонитом на фоне интенсивной посиндромной терапии и протезирования функций органов является довольно сложной задачей. Как пра вило, в такой ситуации диагностика осложнений определяется фактом прогрессирующего или внезапного ухудшения состоя ния больного или отсутствия тенденции к его улучшению при адекватной интенсивной терапии. Важное значение в клиничес кой диагностике свершившейся абдоминальной катастрофы имеет прогрессирующая системная воспалительная реакция (СВР) и не поддающийся медикаментозной и физиотерапевти ческой стимуляции парез кишечника. Естественно, диагности
Pravka_Peritonit_Alans_press.qxd 28.09.2006 14:50 Page 85
Релапаротомия в хирургии распространенного перитонита
ческий алгоритм в этой ситуации начинается с исключения тех осложнений, которые имеют абсолютные клинические, лабора торные и инструментальные подтверждения, и параллельного использования всех возможных методов визуализации состоя ния брюшной полости, первым в числе которых стоит оценка характера отделяемого по дренажу брюшной полости.
Дренирование брюшной полости более века считается ак сиомой хирургии перитонита. Этот тезис безоговорочно под держивается всеми практикующими хирургами и до сегод няшнего дня не имеет альтернативы. Не каждый хирург мо жет назвать случай, когда само по себе дренирование брюш ной полости вело к каким либо серьезным осложнениям, в то время как многим больным дренаж воистину спас жизнь, или как минимум позволил избежать длительных диагностичес ких размышлений в определении лечебной тактики.
В плане определения показаний к релапаротомии эта про цедура максимально информативна и в качественном, и в ко личественном отношении.
Обильное поступление крови по дренажу в любые сроки послеоперационного периода всегда определяет показания к экстренной релапаротомии, невзирая на тяжесть состояния больного.
Поступление по дренажу желчи у больного, перенесшего ре зекцию желудка или ушивание перфоративной язвы, также свидетельствует о необходимости повторного чревосечения, од нако сроки выполнения этой операции могут корригироваться с целью подготовки больного. Аналогичной тактики следует при держиваться в случае поступления из брюшной полости кишеч ного содержимого. Надежды на то, что свищ сформируется раньше, чем перитонит вызовет полиорганные нарушения, как правило, тщетны. Кроме того, успешное ведение больного с на ружным свищом, особенно тонкокишечным, даже в современ ной хирургии представляет довольно сложную задачу, связан ную и с необходимостью локализации процесса, и с защитой тканей передней брюшной стенки, и с компенсацией потерь би ологических жидкостей.
Поступление по дренажу брюшной полости желчи у больно го, перенесшего билиарную операцию, служит тревожным признаком, однако далеко не всегда ведет к релапаротомии, по казания к которой в этой ситуации определяются лишь клини кой распространенного перитонита или формирования абсцес са брюшной полости. В остальных случаях предпочтительнее выжидательная тактика. Необходимость релапаротомии опре деляется в зависимости от характера повреждения желчных
Pravka_Peritonit_Alans_press.qxd 28.09.2006 14:50 Page 86
Перитонит. Практическое руководство
путей, установленного по данным рентгенологических (фисту лография), эндоскопических (ЭРХПГ) и УЗИ.
Отсутствие отделяемого по дренажу ни в коем случае не может расцениваться как свидетельство благополучия, так же как и обильное серозное отделяемое в объеме 300—500 мл в сутки еще не является признаком катастрофы.
Роль визуализационных методов диагностики
Дальнейшая диагностическая программа установления пока заний к релапаротомии «по требованию» обязательно включа ет применение неинвазивных методов ультразвукового скани рования или КТ брюшной полости, не усугубляющих тяжесть состояния больного. Признаками, убеждающими в необходи мости релапаротомии, являются:
■ наличие свободной или осумкованной жидкости в брюш ной полости;
■ состояние кишечника, соответствующее механической кишечной непроходимости;
■ нарушение магистрального кровотока висцеральных ор ганов;
■ признаки гнойно деструктивного поражения забрюшин ной клетчатки или гематом;
■ наличие инородных тел брюшной полости. Установление одного из этих факторов, а тем более их соче
тания, обусловливают значимые показания к релапаротомии даже при отсутствии клиники СВР. Исключение, пожалуй, составляют случаи абсцессов брюшной полости, осумкован ных гематом и панкреатогенного перитонита, когда очаг мо жет быть дренирован под контролем визуалиционных методов диагностики. К сожалению, следует помнить, что даже такой высокоточный метод, как КТ, не обеспечивает дифференци альной диагностики инфицированных и неинфицированных скоплений жидкости, а в 30—40% случаев при инфицирован ных неосумкованных очагах возможен ложноотрицательный результат исследования.
Завершают диагностический поиск диагностический ла важ, лапароскопия и видеоревизия органов брюшной полости. По информативности и надежности диагностики послеопера ционных внутрибрюшных осложнений видеоревизия сравнима со стандартной релапаротомией при, казалось бы, минималь ной травматичности исследования. Кроме того, эндоскопичес кое вмешательство позволяет успешно ликвидировать такие ос ложнения, как спаечная кишечная непроходимость и кровоте
Pravka_Peritonit_Alans_press.qxd 28.09.2006 14:50 Page 87
Релапаротомия в хирургии распространенного перитонита
чение, осуществить санацию и дренирование брюшной полости при визуальном контроле. Однако существует другая точка зре ния, согласно которой в «послеоперационном животе», харак теризующемся нарушением анатомо топографических взаимо отношений органов и выраженным адгезивным процессом, ви деоревизия имеет ограниченные диагностические и лечебные возможности в сравнении с традиционной хирургической тех никой при равной, а возможно, и большей операционной трав ме. Поэтому многие хирурги склоняются к мнению, что дилем му — выполнять лапароскопию или релапаротомию — следует решать в пользу последней.
Согласно статистическим данным, 5—7% повторных чрево сечений носят чисто диагностический характер. Следует ли признавать это хирургической ошибкой? Насколько диагности ческая релапаротомия безвредна? Повторное вмешательство, ес тественно, усугубляет тяжесть состояния больного. Числовое выражение этого в сравнении с дооперационными результатами у больных перитонитом составляет в среднем +3—4 балла по шкале ТФС. В первую очередь ухудшение связано с нарушени ем параметров гемодинамики и в большинстве случаев корриги руется в ближайшем послеоперационном периоде.
Безусловно, диагностическая релапаротомия ухудшает прогноз заживления операционной раны за счет большего риска нагноения и эвентрации, хотя доказательных свиде тельств этого практически нет и характер заживления раны в большей мере определяется не фактом повторной операции, а техникой исполнения релапаротомии.
Таким образом, когда исчерпан весь арсенал диагностичес ких средств, исключающих экстраабдоминальный источник СВР, а убедительных признаков внутрибрюшных осложне ний не выявлено, все сомнения должны разрешаться в пользу активных действий, то есть релапаротомии, и это ни в коем случае не будет тактической ошибкой.
Последние годы в нашей клинике применяется метод, по лучивший название минирелапаротомия. Суть метода заклю чается в том, что на протяжении 4—5 см средней трети лапа ротомной раны снимают швы с кожи и апоневроза, края раны разводят и осуществляют ревизию брюшной полости визуаль но и при помощи метода «шарящего катетера», тупфера или дигитальной ревизии. По результатам ревизии рану либо по слойно зашивают, либо (при обнаружении кишечного содер жимого, гноя, желчи, фибринозного или геморрагического выпота в значительном объеме) выполняют релапаротомию в полном масштабе.
Pravka_Peritonit_Alans_press.qxd 28.09.2006 14:50 Page 88
Перитонит. Практическое руководство
Интегральные системы оценки тяжести состояния боль ного — возможность прогноза.
Поскольку становится очевидным, что у больного перито нитом классических симптомов абдоминальной катастрофы в послеоперационном периоде ожидать не следует, ключ к ус тановлению показаний к релапаротомии лежит в изучении ди намики течения послеоперационного периода. Только сопос тавление изменений отдельных симптомов и параметров в их динамике может дать возможность прогнозировать дальней шее течение перитонита, а следовательно, провести повторную операцию до развития основных симптомов катастрофы в брюшной полости. Отсюда вытекает необходимость детальной оценки тяжести состояния больного, которая привела к созда нию так называемых балльных систем оценки тяжести состоя ния или прогнозирующих индексов.
В настоящее время разработано большое количество различ ных систем оценки тяжести состояния больных перитонитом. В основу любой системы оценки положен комплекс практичес ки значимых признаков, определяющих факторы риска и прог ноз течения заболевания. Предполагается, что больные с одина ковым количеством баллов будут иметь равный риск летального исхода. Наиболее часто используемые системы: APACHE II, SOFA, MODS. Любая из них позволяет достоверно прогнозиро вать исход лечения, а оценка состояния больного по шкале APACHE II или SOFA может служить относительным показани ем к проведению этапных вмешательств.
Большой практический интерес представляет прогности ческий индекс релапаротомий (ПИР), предложенный группой аргентинских хирургов под руководством д ра J. F. Pusajo
Критерии, используемые для расчета прогностического индекса релапаротомий
Своевременность релапаротомии. Когда выполнять релапаротомию?
Своевременность релапаротомии. Когда выполнять релапаротомию?
Если производить лапаротомию спустя 24—72 ч после первичной операции, то сращения между органами и париетальной брюшиной еще весьма рыхлые, и вы легко можете проникнуть в любой отдел живота, в том числе и провести «тотальную» ревизию брюшной полости. Со временем органы брюшной полости и париетальная брюшина все более прочно спаиваются между собой плотными, зрелыми сращениями, богатыми сосудами, которые рискованно разделять. Понятно, что разделение абдоминальных сращений между 1-й и 4-й неделей после первичной операции может представлять серьезную опасность, в отличие от подобной манипуляции в более поздние сроки.
Следовательно, при ранней релапаротомии вы можете без труда разделить все сращения и полностью избавиться от межпетлевых скоплений.
При поздней релапаротомии можно обнаружить расположенный в центре живота плотный конгломерат спаянных между собой кишечных петель. Не трогайте его! Разделение петель в этой стадии опасно и непродуктивно, так как основные скопления находятся скорее всего на периферии: выше — под диафрагмой или под печенью, ниже — в тазу или по сторонам — в области латеральных каналов.
При релапаротомии острое разделение сращений редко бывает необходимо. Ваши пальцы — лучший инструмент для их разделения и проникновения в анатомические пространства брюшной полости.
Помните: там где ткани выглядят нормально, не увлекайтесь их разделением с помощью инструментов, используйте осторожную препаровку пальцами, и они приведут вас именно туда, где находится гной.
При расхождении швов анастомоза осуществляют его выключение с помощью соответствующей энтеростомии или, если это невозможно, с помощью трубчатого дренажа. Повторное ушивание отверстия, возникшего в линии швов, всегда связано с высокой летальностью.
Более подробно об этом смотрите в нашей соответствующей статье.
Использование дренажей в подобных случаях спорно, однако их определенно следует избегать при планируемой повторной ревизии брюшной полости.
Введение дренажей может быть рассмотрено при заключительной лапаротомии, но здесь преимущество дренирования должно быть тщательно сопоставлено с риском повреждения висцеральных органов, весьма ранимых после недавней релапаротомии.
Как порой в жизни «слишком много» чего-нибудь бывает вредно, так и слишком много спланированных релапаротомии не приносят больному большой пользы. Когда остановиться? В большинстве программ ревизионных лапа-ротомий решение об их прекращении должно основываться на макроскопических признаках очищения брюшной полости и твердом убеждении в том, что источники контаминации полностью контролируются. Достоверная оценка здесь требует опыта и взвешенного клинического подхода. Если сохраняется персис-тирующее течение перитонита, несмотря на, казалось бы, уверенный контроль за источником, думайте о третичном перитоните.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Своевременность релапаротомии. Когда выполнять релапаротомию?
В связи с расширением показаний к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и их объема, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, увеличилось число послеоперационных осложнений, требующих ранней (в первые 3 нед послеоперационного периода) релапаротомии. Частота их, согласно литературным данным, составляет от 0,5 до 7% [2, 5, 8, 10, 12].
Диагностика этих осложнений трудна, особенно перитонита, кишечной непроходимости, в результате чего релапаротомии выполняются поздно. Результаты повторных вмешательств зависят в первую очередь от их своевременности [9, 11]. Нередко возникшее в послеоперационном периоде осложнение приводит к развитию новых и, следовательно, к повторным чревосечениям. Релапаротомии характеризуются некоторыми техническими и тактическими особенностями, сложны, требуют большого хирургического опыта [1, 6]. Летальность после них высока - от 29,65 до 80%, а при послеоперационном перитоните достигает 90% [4, 8, 12, 13].
Этим объясняется непроходящий интерес хирургов к теме интраабдоминальных осложнений, идет поиск новых методов диагностики и лечения, совершенствуются уже известные, успешно внедряются малоинвазивные технологии [3, 11].
Целью работы является анализ структуры ранних послеоперационных осложнений, причин их развития и методов лечения за последние 5 лет по сравнению с данными 30-летней давности (1970-1980 гг.).
Материал и методы
За последние 5 лет (2005-2009 гг.) в клинике произведено 5286 лапаротомий по поводу различных заболеваний и травм органов брюшной полости. Ранняя релапаротомия (в первые 3 нед послеоперационного периода) выполнена 82 (1,55%) больным, которым сделано в общей сложности 95 повторных вмешательств.
В первый раз в экстренном порядке оперированы 74 (90,1%) пациента, из них 70 (85,4%) - в условиях перитонита. В диагностике заболеваний и возникших осложнений применяли современные лабораторные и инструментальные методы.
Результаты и обсуждение
По поводу послеоперационного перитонита оперированы 42 человека (0,79% общего числа лапаротомий и 51,2% повторно оперированных), причем 5 больным осуществлено по две релапаротомии и одному - 3. Это осложнение развивалось в основном после экстренных вмешательств, произведенных в условиях перитонита, лишь у 2 пациентов - после плановых. Показанием к релапаротомии в большинстве наблюдений была недостаточность швов анастомоза. В 3 наблюдениях к послеоперационному перитониту привели диагностические ошибки: неверная оценка жизнеспособности кишки при ущемленной грыже, мезентериальном тромбозе. Развития перитонита, связанного с тактическими врачебными ошибками (неадекватный объем вмешательства, недостаточная санация и неадекватное дренирование брюшной полости), не отмечено. Анализируя причины осложнений, следует указать, что 80% повторно оперированных больных были в возрасте старше 60 лет, более половины из них оперированы по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта, тяжелой тупой травмы живота с повреждением внутренних органов, проникающих ранений брюшной полости. По сравнению с данными 30-летней давности частота послеоперационного перитонита среди всех интраабдоминальных осложнений увеличилась: в 1980 г. - 0,47% всех лапаротомий и 30% повторно оперированных, что отмечают и другие авторы [7-9, 11]. Увеличение частоты послеоперационных перитонитов обусловлено чрезвычайной тяжестью состояния больных острыми заболеваниями органов брюшной полости, поздними сроками поступления больных уже с клинической картиной распространенного перитонита, тяжестью сопутствующих заболеваний, ростом заболеваемости опухолями желудочно-кишечного тракта. Увеличилось число больных с перфорацией острых язв желудка, тонкой кишки, возникающей после операций у лиц пожилого и старческого возраста, длительно лечившихся гормонами, нестероидными противовоспалительными средствами. При бактериологических исследованиях в случае перитонита стала чаще встречаться микрофлора, резистентная к противомикробным препаратам (в 25,1% бактериологических посевов).
В диагностике послеоперационного перитонита применяли современные методы исследования - УЗИ, лапароскопию. Лапароцентез с шарящим катетером, широко использовавшийся ранее, с внедрением в практику лапароскопии применяли редко. Однако инструментальные исследования не исключают тщательного наблюдения за больными в динамике с констатацией и анализом нехарактерных для нормального течения послеоперационного периода клинических проявлений, особенно длительного пареза кишечника.
При распространенном гнойном послеоперационном перитоните с флегмоной передней брюшной стенки, каловом перитоните, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом, опухолями желудочно-кишечного тракта, ведущими к резкому снижению резистентности организма, замедлению процессов регенерации, релапаротомию завершали формированием лапаростомы (20 наблюдений). После основных этапов операции на петли кишечника укладывали сальник, на него - салфетку, смоченную антисептической мазью. Вдоль краев операционной раны, отступя от них 5 см, пришивали блоковидными швами капроновой нитью с длинными концами отрезки силиконовых трубок. Между кожными краями раны помещали салфетку с антисептиком, длинные концы нитей завязывали на «банты» так, чтобы края раны не соприкасались друг с другом. При последующих санациях брюшной полости банты развязывали, после ее проведения вновь завязывали. Первую санацию осуществляли через 24 ч, последующие - с учетом состояния больного. Число санаций составило от 2 до 14. Считали необходимым трансназальное тотальное зондирование тонкой кишки. Кроме того, во время операции проводили фибробронхоскопию с санацией бронхиального дерева 0,5% раствором диоксидина для профилактики нозокомиальной пневмонии, играющей существенную роль в прогнозе лечения. Показаниями к прекращению санаций и ушиванию брюшной полости служили нормализация температуры тела, лабораторных показателей, включая лейкоцитарный индекс Кальф-Калифа, купирование пареза кишечника, отсутствие гнойного выпота в брюшной полости, воспалительных изменений брюшной стенки. Преимущества лапаростомии перед релапаротомией в случае развития осложнений очевидны: меньшая травматичность, поскольку не приходится каждый раз заново вскрывать брюшную полость; своевременная диагностика и коррекция развивающихся осложнений; плановый характер программных санаций, отсюда возможность выполнения их опытными хирургами. Общее обезболивание позволяет осуществить тщательный туалет брюшной полости (мы проводим его в гетеротермическом режиме в сочетании с ультразвуковой кавитацией аппаратом УРСК 7Н-18), вскрыть формирующиеся гнойники, ушить дефекты анастомоза.
Под контролем иммунологических исследований широко применяли иммуностимулирующую терапию (переливание свежезамороженной плазмы, ронколейкин, продигиозан). Наиболее информативным тестом в иммунологических исследованиях являлась фагоцитарная реакция нейтрофилов периферической крови, которая не только характеризовала состояние фагоцитоза у больных, но и была прогностическим критерием в оценке исходов повторных вмешательств.
Из 42 больных умерли 19 (45,2%). Причиной смерти 15 пациентов был перитонит, 4 - тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии - 3, инфаркт миокарда - 1). Прослеживается четкая зависимость результатов лечения от сроков выполнения релапаротомии с момента развития осложнения. По сравнению с показателями 30-летней давности (52,5%) летальность при послеоперационном перитоните снизилась, что мы склонны объяснять своевременной диагностикой, применением лапаростомии, современных антибактериальных препаратов, иммуностимулирующей терапии.
По поводу абсцессов брюшной полости релапаротомия произведена 8 из 15 больных с этим осложнением, что значительно меньше, чем 30 лет назад, так как широкое применение лучевой диагностики и пункционных технологий сократило число повторных операций. К релапаротомии прибегали при наличии множественных гнойников, глубоком их расположении, когда они были недоступны для пункции либо нельзя было исключить какое-то другое осложнение. При абсцессах малого таза, гнойниках, прилежащих к передней брюшной стенке, поддиафрагмальных и подпеченочных гнойниках, доступных для пункций, применяли малоинвазивные методики (пункции, дренирование под контролем УЗИ). Диагностика абсцессов брюшной полости обычно не представляла сложности. Гипертермия, признаки интоксикации, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево позволяли заподозрить осложнение, а УЗИ подтверждало диагноз. Летальных исходов в этой группе больных не было.
В связи с послеоперационным кровотечением оперированы 22 больных, из них 1 дважды. Следует отметить, что основной его причиной у большинства больных было системное нарушение процессов свертываемости крови при интенсивной длительной желтухе, длительном приеме антикоагулянтов, после обширных резекций печени. Чаще стали встречаться кровотечения из острых лекарственных язв желудочно-кишечного тракта, они отмечались в послеоперационном периоде у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями, вынужденных длительное время лечиться гормональными препаратами, антикоагулянтами. По-прежнему наблюдаются аррозионные кровотечения у больных, оперированных по поводу панкреонекроза с флегмоной забрюшинного пространства. В клинике разработан и применен новый способ дренирования забрюшинного пространства при инфицированном панкреонекрозе, осложненном флегмоной забрюшинной клетчатки, - ретроперитонеостомия. Она позволяет широко и адекватно дренировать ложе поджелудочной железы, забрюшинное пространство, что способствует быстрейшей ликвидации гнойного процесса. Аррозионные кровотечения при этом заболевании после внедрения ретроперитонеостомии не наблюдались. В 6 наблюдениях кровотечение в брюшную полость было связано с погрешностями гемостаза у больных с тупой травмой живота с размозжением печени, селезенки, поджелудочной железы, забрюшинными гематомами и проникающими ранениями брюшной полости (прорезывание, соскальзывание лигатур).
После релапаротомии по поводу послеоперационного кровотечения умерли 6 больных, но непосредственной причиной смерти это осложнение стало у 3 человек. В остальных 3 наблюдениях массивная кровопотеря способствовала развитию недостаточности швов анастомоза и перитонита, который не удалось купировать.
Резко сократилось число эвентраций: 4 (0,07%) на 5286 лапаротомий, а 30 лет назад среди причин релапаротомии они занимали второе место после перитонита (0,35%). При плановых вмешательствах в настоящее время эвентрации не наблюдается. Это объясняется принятой в клинике установкой: обязательным применением у «опасной» категории больных при ушивании брюшной стенки так называемых провизорных швов, которые накладывали через все слои (кроме брюшины), отступя от краев раны 2 см, в количестве 3-4 и снимали позднее обычных. К «опасной» категории относим пациентов старше 60 лет, истощенных, с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, т.е. пациентов с нарушением процессов регенерации. Перед плановой операцией и после экстренной таким больным проводили иммуностимулирующую терапию. Естественно, для снижения числа эвентраций в последние годы имело значение широкое применение лапароскопических вмешательств, а у больных с перитонитом - лапаростомии. Общеизвестно, что высокая контаминация брюшной полости патогенной флорой, длительный парез кишечника способствуют инфицированию передней брюшной стенки, развитию ее флегмоны с последующим прорезыванием швов. Временное закрытие брюшной полости при лапаростомии по методу клиники с окончательным ушиванием ее после купирования воспалительного процесса предупреждает развитие эвентраций. В клинике разработан и метод ушивания брюшной стенки при этом осложнении: на силиконовых трубках швами через все слои брюшной стенки, кроме брюшины. Мы считаем обязательным при эвентрации осуществлять полноценную ревизию брюшной полости, чтобы не пропустить какого-либо другого осложнения, иначе простое ушивание раны было бы неадекватным вмешательством. В сочетании с иммуномодулирующей терапией такая тактика дает хорошие результаты - повторных эвентраций, кишечных свищей не наблюдалось.
Значительно уменьшилась частота послеоперационной кишечной непроходимости - 5 наблюдений (0,09% всех лапаротомий и 6,1% повторно оперированных против 0,28 и 18% соответственно 30 лет назад). В 4 наблюдениях она имела спаечный характер, у 1 больного с желчнокаменной болезнью и пузырно-дуоденальным свищом была вызвана миграцией в тонкую кишку желчного камня. Уменьшение частоты кишечной непроходимости как причины релапаротомии, безусловно, связано с широким внедрением лапароскопических операций. Поскольку это осложнение развивается в основном после вмешательств, произведенных в условиях перитонита, применение в его лечении лапаростомии, обязательным компонентом которой считаем назоинтестинальную интубацию, также играет положительную роль. Летальных исходов после релапаротомий по поводу послеоперационной кишечной непроходимости не было.
В последние годы не отмечалось релапаротомий в связи с развитием послеоперационного панкреатита. Объяснений этому несколько. Ранее это осложнение наблюдалось в основном после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни, вмешательств на желчных протоках и поджелудочной железе. Количество резекций желудка в настоящее время резко снизилось, а четко выверенная хирургическая тактика при операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, профилактическое применение современных антиферментных препаратов (соматостатина, октреотида), даларгина позволяют предупредить развитие послеоперационного панкреатита либо купировать его без оперативного пособия.
Механическая желтуха, обусловленная повреждением внепеченочных желчных протоков при экстренной лапароскопической холецистэктомии (иссечение участка общего желчного протока с клипированием проксимального отдела), стала причиной релапаротомии в одном наблюдении. Гепатикоэнтеростомия с выключением по Ру петли тощей кишки, произведенная через 2 сут после первой операции, способствовала выздоровлению больного.
В качестве положительного момента также следует отметить, что в результате применения новых эффективных методов исследования, прежде всего лапароскопии, исчезла необходимость в диагностических («напрасных») релапаротомиях при подозрении на внутрибрюшные осложнения, которые 30 лет назад составляли 2,7% всех повторных вмешательств.
Из 82 повторно оперированных умерли 25 (30,5%), 30 лет назад летальность после релапаротомии составляла 38,0%. У 21 больного причиной смерти послужил перитонит.
Таким образом, по сравнению с ситуацией 30-летней давности количество послеоперационных осложнений, требующих релапаротомии, остается на прежнем уровне, но изменилась их структура. Как и 30 лет назад, наиболее часто осложнения развиваются после операций на кишечнике, после вмешательств по поводу травм органов брюшной полости, что связано, как правило, с поздними сроками поступления больных, тяжестью состояния. В связи с применением новых оперативных технологий, профилактических мероприятий число некоторых осложнений (эвентрация, кишечная непроходимость) резко сократилось, процент же послеоперационных перитонитов, кровотечений возрос. О причинах этого уже шла речь выше. Снижение летальности после релапаротомии объясняется улучшением диагностики осложнений и своевременностью повторных вмешательств, применением в лечении послеоперационного перитонита - основной причины смерти больных - лапаростомии, позволяющей управлять течением послеоперационного периода.
Некоторые осложнения, развивающиеся после лапароскопических вмешательств (гематомы, желчные затеки), мы успешно ликвидировали с помощью релапароскопии через старые троакарные проколы (11 наблюдений), что, несомненно, менее травматично для больного и позволяет снизить количество релапаротомий. То же самое можно сказать о чрескожных, контролируемых УЗИ пункциях ограниченных жидкостных скоплений.
Таким образом, профилактика послеоперационных интраабдоминальных осложнений заключается прежде всего в своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении острых заболеваний органов брюшной полости и травм, так как они развиваются преимущественно после экстренных вмешательств, произведенных в условиях перитонита.
Своевременность релапаротомии. Когда выполнять релапаротомию?
1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ
1. Белокуров Ю.Н., Винцукевич А.Н., Бурдин А.П., Рыбачков В.В. // Комиссионный подход и проблема экстренных релапаротомий. Всеросийская конференция хирургов. – Пермь, 1985. С. 150-151.
5. Савельев В.С., Гологорский В.А. Релапаротомия в ургентной хирургии // Всероссийская конференция хирургов. – Пермь, 1985. С. 145-146.
6. Сандаков П.Я., Старикова А.И. Определение показаний к релапаротомии при распространенном перитоните // Хирургический журнал им. Н.И.Пирогова. – 2014. № 4. С. 16-19.
Внимание хирургов к релапаротомии всегда было и остается настороженным. Актуальность дилеммы (консервативная или оперативная тактика) не ослабевает и в настоящее время. Это объясняется тем, что данная операция в настоящее время не является редкостью, выполняется чаще вынужденно при осложнениях, сопровождается высокой летальностью, по данным разных авторов достигая 40 %-50 % [1, 4, 6].
Большинство авторов едины в утверждении: релапаротомия – это оперативное вмешательство, выполняемое повторно по поводу осложнений. Однако по срокам, в течение которых эти операции проводятся, мнения расходятся. Одни, к релапаротомиям относят те оперативные вмешательства, которые предпринимаются в ранний послеоперационный период по поводу осложнений, возникших до выписки больного из стационара. Вместе с тем, другие оппоненты это понятие расширяют, разделяя сроки выполнения повторной операции на отдельные периоды, включающие ранний и поздний [2, 3, 6].
В действительности, первая точка зрения методологически недостаточно обоснована, так как при этом искусственно приравнивается причинно-следственная связь между болезнью или операцией и их осложнениями, которые приходится устранять при повторном поступлении больного в стационар. Кроме того, при таком подходе невозможно четкое разграничение между релапаротомией и повторным оперативным вмешательством, выполняемым по поводу патологии, несвязанной с предыдущим заболеванием или операцией. Отсюда более оправдано понимать релапаротомию как повторное вскрытие брюшной полости, направленное на устранение осложнений болезни либо операции независимо от сроков их возникновения.
По нашему мнению, в классификации релапаротомии необходимо выделять причину: осложнения заболевания либо осложнения операции, а также периоды: ближайший – ранний или поздний и отдаленный. Кроме того, – срочность операции, ее объем и характер оперативного вмешательства. Подразделение осложнений в зависимости от заболевания или операции имеет важное теоретическое и практическое значение, так как они принципиально отражают причину релапаротомии, которая, как правило, подвергается ретроспективному анализу.
К сожалению, в литературе нет единого мнения о критериях, характеризующих границу между ранней и поздней релапаротомией, выполняемыми в ближайший период. Так, Журавский А.Е. (1974г) считает за условную единицу ранней релапаротомии заживление операционной раны – временной период от 5 дней до 3 недель после операции [3,6]. Очевидно, что такое подразделение: «на раннюю и позднюю релапаротомию»- недостаточно полно раскрывает все многообразие и тяжесть патологических изменений, имеющихся у больного, которому предстоит операция.
Мы придерживаемся традиционного подразделения периодов выполнения релапаротомии. К ранним следует относить оперативные вмешательства, проводимые по поводу осложнений еще до нормализации отклонений клинических и лабораторных показателей, обусловленных заболеванием. К поздним – операции, выполняемые в период уже стойкой стабилизации клинических и лабораторных показателей [3, 5]. Оперативное вмешательство по поводу осложнения, возникшего после выписки больного из стационара, следует считать отдаленной релапаротомией [3,5].
Срочность выполнения операций определяется видом развившихся осложнений и степенью риска для больного. Примером может служить внутрибрюшное кровотечение или порыв абсцесса в брюшную полость и др., когда откладывание оперативных вмешательств невозможно, а весь комплекс лечебных мероприятий должен быть сокращен до минимума или проводиться параллельно с операцией, т.е. экстренно.
При ряде осложнений (частичная кишечная непроходимость, кишечные свищи и др.), оперативные вмешательства могут проводиться по срочным показаниям, после адекватной предоперационной подготовки, в сроки – до суток и более.
В особых случаях, при неизбежности возникновения послеоперационного осложнения, хирург вправе предусмотреть релапаротомию с диагностической или лечебной целью, и она считается уже плановой, т.е. программированной релапаротомией. К этой категории можно отнести и оперативные вмешательства, причиной которых бывают неадекватность выбора метода операции или погрешность ее исполнения.
Не менее важным является обозначение объема релапаротомии. Устранение большинства внутрибрюшных катастроф требует исполнения более широкого доступа, расширенного объема. Под этим подразумевается использование широкого срединного или других доступов и приемов для устранения операционных ошибок. Релапаротомия ограниченного объема включает, как правило, применение только ограниченных или атипичных доступов, чаще всего для вскрытия и дренирования гнойников.
Выделяется в классификации релапаротомий раздел, отражающий характер операции (радикальная или паллиативная), что необходимо для оценки возможностей оперативного лечения осложнений в различные периоды их возникновения.
Таким образом, эти «уточнения» дополняют и отражают суть релапаротомий с патофизиологической точки зрения, не противоречат существующим традициям, что позволяет выявить неиспользованные резервы при лечении больных в условиях неотложной хирургии.
ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ РЕЛАПАРОТОМИЙ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
Несмотря на развитие медицины, внедрение новых технологий актуальность проблемы релапаротомий остается высокой, особенно в экстренной хирургии. Частота релапаротомий колеблется от 0,5 до 7% общего числа хирургических вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости. Летальность после релапаротомии остается высокой и составляет от 23,6 до 71,2%. В представленных наблюдениях основное число релапаротомий были выполнены по требованию, что составило 12 (85,7%), релапаротомии «по программе» – 2 (14,3%). В 6 (42,9%) случаях причиной релапаротомиий были технические ошибки, в 5 (35,7%) – присоединение нового заболевания, 2 (14,3%) – тактическая ошибка, 1 (7,1%) – необоснованная релапаротомия. Умерло 2 (14,3%), выздоровело – 12 (85,7%), развившееся осложнение после релапаротомии наблюдалось в 1 случае.
Ключевые слова: релапаротомия, причины релапаротомий, хирургические болезней
Введение.Несмотря на внедрение современных методов диагностики, разработке алгоритмов в тактике и лечения, риск развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, особенно после экстренных операций остается высоким. И в этой связи одним из сложных моментов в практической деятельности хирурга является принятие решения повторного хирургического вмешательства у пациентов при развившихся осложнениях в раннем послеоперационномпериоде.
Частота релапаротомий колеблется от 0,5 до 7% общего числа хирургических вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости. Летальность после релапаротомииостается высокой и составляет от 23,6 до 71,2% [Ахунджанов Б.А. и соавт., 1981; Гостищев В.К. исоавт., 1989; Стручков В.И. и соавт., 1981]. Это связано не только с трудностями в своевременной диагностике развившегося осложнения, но и морально-психиологическими аспектами (Алиев С. А., 1998).В результате релапаротомии по поводу абдоминальных осложнений в 30-72% наблюдений выполняются поздно и часто необоснованно [Ахунджанов Б.А. и соавт., 1981; Батян Н.П., 1982; Гостищев В.К. и соавт., 1982).
Причины, по которым возникает необходимость проведения релапаротомии обусловлены многими факторами: неблагоприятным течением заболевания по поводу которой выполнена первоначальная операция, развитие острого заболевания, не связанной с первоначальной патологией, обострение сопутствующей патологии, не коррегированной во время первой операции в силу отсутствия условий для симутанной операции, допущенными техническими и тактическими ошибками. Основными причинами релапаротомии являются внутрибрюшные осложнения: разлитой и отграниченный перитонит, непроходимость кишечника, эвентрация, кишечные свищи, кровотечение. Среди них перитонит занимает ведущее место. На долю которого приходится от 46 до 75,1% всех повторных вмешательств в брюшной полости(Белокуров Ю.Н. и соавт., 1989; Гостищев В.К. и соавт., 1989).
По данным В. П. Петрова и соавт. (1994), при возникновении внутрибрюшных осложнений после операций на желудке, требующих выполнения релапаротомии, диагностические, тактические и технические ошибки допускались в 26,0%, в том числе и во время самой релапаротомии(Савельев В. С.).Но все же,развитие послеоперационных осложнений, по поводу которых выполняется релапаротомия, не всегда связана лишь с допущенными хирургическимиошибками(Миннегалиев М. М., 2000).Необходимость в релапаротомии может возникнуть после любого, даже технически безупречно выполненного оперативного вмешательства [Гулов М. К., 2004; Кузин Н. М., 2006).
Трудность диагностики осложнения в раннем послеоперационном периоде связана с тем, что клиническая картина менее выражена, симптомы стерты, так как развитие осложнения протекает на фоне проводимой интенсивной терапии. Только своевременная диагностика развившегося осложнения и повторное своевременное вмешательство может увенчаться успехом в лечении таких пациентов. Решение проблемы лежит в тщательном анализе каждого случая релапаротомии в клинической практике и профилактике развития ранних послеоперационных осложнений. Когда ситуация уже имеет место, то риск неблагоприятного исхода становится выше.
Материал и методы. Нами анализированы случаи релапаротомии с 2011-2012 г.г. Всего больных было 14, которым были выполнены повторные вмешательства. Частота среди всех экстренных оперативных вмешательств составила 0,7%.Мужчин было 9 (64,3%), женщин 5 (35,7%). Средний возраст больных составил 41 лет. Средний койко-день после релапаротомии составил 17,5. По срокампоступления до 12 часов с момента заболевания было 7 пациентов (50,0%), до 24 часов – 4 (28,6%) и до 72 часов – 3 (21,4%).
По срокам релапаротомия была выполнена у 1 пациента через 1 сутки, у 6 – через 3 суток, у 5 – через 4 суток.
С острой абдоминальной патологией госпитализированы и оперированы11 (78,6%), с травмой органов брюшной полости 3 (21,4%). С целью диагностики ранних осложнений после первичной операции больным проводились дополнительные методы исследования: УЗИ брюшной полости, КТ, ЭФГДС, минилапаротомия.
Результаты исследования. Анализируя представленный материал основное число релапаротомий были выполнены по требованию, что составило 12 (85,7%), релапаротомии «по программе» – 2 (14,3%). Изначально, после первой операции, в этих 12 случаях не было показаний для программированной лапаросанации, поэтому операции завершены ушиванием брюшной полости наглухо с оставлением контрольных дренажей. Программированная лапаросанация в 2 случаях была наложена ввиду позднего обращения больных и при первичной операции установлен распространенный перитонит с множественными межпетельными абсцессами, где однократная санация брюшной полости была не эффективна.
В 6 (42,9%) случаях причиной релапаротомиийбыли технические ошибки, в 5 (35,7%) – присоединение нового заболевания, 2(14,3%) – тактическая ошибка, 1 (7,1%) – необоснованная релапаротомия. Что касается технических ошибок, повлекших повторное вмешательство, нами в эту группу осложнений были отнесены несостоятельность швов межкишечного анастомоза, ушитой язвы 12-перстной кишки, тонкой кишки, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, которая наблюдалась в 1 случае. В этом случае сформировался абсцесс правой подвздошной ямке с затеком в малый таз.
Вторую большую группу составили пациенты, у которых в раннем послеоперационном периоде развилась острая патология: рецидивное кровотечение из острых язв желудка и 12-перстной кишки не увенчавшихся успехом консервативными методами лечения, перфорации острых язв тонкой кишки, острая спаечная тонкокишечная непроходимость. В этой связи применение в послеоперационном периоде у больных в первые 3 суток нахождения в отделении реанимации и получавших Н2 блокаторы (фамотидин) с целью профилактики острых изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 3 случаях не предотвратили кровотечения.
В 2 случаях имело место допущенная тактическая ошибка: 1 больному с гигантской язвой тела желудка, осложненное продолжающимся кровотечением было выполнено прошивание язвы. Через 4 суток у больной был рецидив кровотечения из места прошитой язвы, 1 больному с проникающим ножевым ранением живота выполнена лапаротомия, но на 2 сутки после операции было выявлено повреждение почки.
В 1 случае показания к релапаротомии были расширены. Но это был тот случай, когда после проведенных дополнительных исследований все же оставались сомнения, и было принято решение в пользу повторной операции.
Особенно была затруднена диагностика послеоперационного осложненияв 3 случаях, где пациенты находились на продленной ИВЛ.Интоксикация у этих пациентов сохранялась, но не было четких клинико-лабораторных данных, а полученная информация УЗИ брюшной полости не развеяла сомнения,и намибыла использована минилапаротомия, путем снятия 2-3 швов с операционной раны и проведения ревизии брюшной полости шарящим катетером или тупфером на наличие гнойного экссудата. В одном случае при этом обнаружили наличие тонкокишечного содержимого, и больной был взят на релапапротомию, а 2 случаях убедились об отстутствии патологических примесей в брюшной полости.
Умерло 2 (14,3%), выздоровело – 12 (85,7%), развившееся осложнение после релапаротомии наблюдалось в 1 случае, где сформировался тонкокишечный свищ, который открылся в операционную рану и процесс был отграниченным, поэтому повторное вмешательство не было показанным.
Клиническая диагностика послеоперационного перитонита всегда затруднена, так она протекает на фоне не полностью разрешившегося перитонита по поводу которого выполнена первичная операция. Выраженной клинической симптоматики не наблюдается, симптомы стерты. Но всегда настораживает сохранение или нарастание симптомов интоксикации после 3 суток интенсивного лечения. Только тщательное динамическое наблюдение и выявление отдельных симптомов поможет заподозрить и затем уточнить развившееся послеоперационное осложнение. И в этой связи возникает необходимость в клинической практике использование прогностических интегральных систем оценки тяжести состояния больных с перитонитом. Нами использован прогностический индекс релапаротомий (ПИР), предложенный группой аргентинских хирургов под руководством J.F. Pusajo (1993).
Таблица 1 — Критерии, используемые для расчета прогностического индекса релапаротомий
Читайте также: