Порэнцефалическая киста на МРТ

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Х. Н. Максудова, Л.М. Шашкина, Д.К. Расулова

Порэнцефалия — наличие в головном мозгу содержащих жидкость полостей. Последние могут быть как единичными, так и множественными, чаще располагаются симметрично и связаны с желудочковой системой. Наша статья описывает клинический случай пациента с врожденной порэнцефалией , с которой он прожил всю свою жизнь без каких либо мозговых симптомов. Которая была обнаружена в 59 лет при МРТ обследовании.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Х. Н. Максудова, Л.М. Шашкина, Д.К. Расулова

Реабилитационно-экспертные особенности симптоматической эпилепсии у пациентов с детским церебральным параличом

Влияние противоэпилептических препаратов на частоту врожденных пороков развития у детей, рожденных от женщин с эпилепсией

PORENCEFALIYA: CLINICAL CASE

Porencefaliya is the presence in the brain containing fluid cavities. the last one may be single or multiple, often arranged symmetrically and are associated with the ventricular system. This article describes a clinical case of a patient with congenital porencefaliey. He lived with her for a lifetime without gross focal symptoms and is found in 59 years on MRI examination.

Текст научной работы на тему «Порэнцефалия: случай из практики»

и эффективность АЭП в отношении приступов во время беременности в зависимости от формы эпилепсии. Действие АЭП в течение последнего триместра беременности может в

действительности оказаться более разрушительным для нервно- психического развития ребенка.

1 Адамян Л.В., Карлов В.А., Жидкова И.А., Брагинская С.Г. /Особенности ведения беременности и родов у женщин, страдающих эпилепсией/ Проблемы репродукции. Спец. выпуск. Материалы III Международного Конгресса по репродуктивной медицине. -2009. - С.54.

2 Доброхотова Ю.Э., Гехт А.Б., Локшина О.Б., Шин С.М.Б, Ухтунова Ю.М. /Особенности течения беременности у женщин, страдающих эпилепсией (обзор литературы) / / Проблемы репродукции. - 2005. - № 4. - С. 51-56.

3 Жидкова И.А., Карлов В.А., Брагинская С.Г., Златорунская М.А., Абдулаева З.А. /Исходы беременностей и родов у женщин, страдающих эпилепсией/ Преемственность поколений - основа развития неврологии. Юбилейный сборник научных работ (под редакцией проф. И.Д.Стулина). - М.: 2008. - С. 7-11.

4 Карлов В.А., Адамян Л.В., Жидкова И.А., Брагинская С.Г., Кунькина Ю.Б. /Эпилепсия и материнство / Ж. «Новая аптека». - 2009. -№3. - С. 89-93.

5 Apeland T., Mansoor M.A., Standjord R.E. /Antiepileptic drugs as independent predictors of plasma total homocysteine levels/ Epilepsy Res. -2001. - № 47. - Р. 27-35.

6 Crawford P. /Best Practice Guidelines for the Management of Women with Epilepsy/ Epilepsia. - 2005. - vol.46 (9). - Р.117-124.

7 Tomson T., Gusev E.I., Guekht A.B. /Management of epilepsy in pregnancy. Epilepsy in modern medicine /Proceedings of the conference -2009. - Р. 407-421.

8 Yerby M S. /Teratogenicity and antiepileptic drugs: potential mechanisms. /Int Rev Neurobiol. - 2008. - vol.83. - P.181-204.

Ё.Н. МАДЖИДОВА, М.С. МАМБЕТКАРИМОВА

ЭПИЛЕПСИЯМЕН АУЬ^АН ЭЙЕЛДЕРДЕН ТУЬ^АН БАЛАЛАРЫНА ЭПИЛЕПСИЯFА КАРСЫ ПРЕПАРАТТАРДЬЩ ЭСЕР1

Тушн: Бершген макалада жукт эйелдерде жэне олардан туылган балаларына эпилепсияга карсы препараттардьщ эсер етуш багалау мэл1меттер1 бершген. ЖуктШк кезшде эпилепсияга карсы препараттарды колдау урыктыц дамуына эсерш типзед жэне дизэмбриогенез стигмаларын тудырады. Жукттк кезшде терапия ушш ЭКП тацдауда ЭКП салыстырмалы тератогенд1 потенциалын (туа пайда болган акаулардыц болуы жэне когнитивт дамуына эсерЦ жэне эпилепсия турше байланысты жукттк кезшдеп ЭКП тшмдтгш ескеру кажет.

ТYЙiндi свздер: эпилепсия, жуктШк, нэрестелер, эпилепсияга карсы препараттар.

Y.N. MAJIDOVA, M.S MAMBETKARIMOVA

Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan

EFFECT OF DRUGS ON ANTICONVULSIVE INCIDENCE OF CONGENITAL MALFORMATIONS IN CHILDREN

BORN TO WOMEN WITH EPILEPSY

Resume: This article presents data assessing the impact of the use of antiepileptic drugs (AEDs) in pregnancy in the state of children born to them. It has been found that taking AEDs during pregnancy contributes to the development of the fetus and stigmas. When selecting AEDs for treatment during pregnancy should take into account the relative teratogenic potential of AEDs (development of congenital anomalies and impact on the further cognitive development) and the effectiveness of AEDs against attacks during pregnancy depending on the form of epilepsy.

Keywords: epilepsy, pregnancy, newborns, antiepileptics

Х. Н. МАКСУДОВА, Л.М. ШАШКИНА, Д.К. РАСУЛОВА

Ташкентский Педиатрический медицинский институт Кафедра неврологии, детской неврологии с медицинской генетикой г. Ташкент, Узбекистан

ПОРЭНЦЕФАЛИЯ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Порэнцефалия — наличие в головном мозгу содержащих жидкость полостей. Последние могут быть как единичными, так и множественными, чаще располагаются симметрично и связаны с желудочковой системой. Наша статья описывает клинический случай пациента с врожденной порэнцефалией, с которой он прожил всю свою жизнь без каких либо мозговых симптомов. Которая была обнаружена в 59 лет при МРТ обследовании.

Ключевые слова: порэнцефалия, неврологические нарушения, киста головного мозга, желудочки головного мозга, пластичность.

Порэнцефалия — наличие в головном мозгу содержащих так и множественными, чаще располагаются симметрично и

жидкость полостей. Последние могут быть как единичными, связаны с желудочковой системой. Основание пузыря

Больной И.М.1954 г.р.(59 л.) Жалобы на общую скованность, медленную походку, дрожание рук, нарушение речи,

снижение памяти. Со слов больного рос здоровым ребенком: второй ребенок в семье, моторные навыки по возрасту, в 1,5 года начал ходить, развитие речи по возрасту, из перенесённых заболеваний отит, простуды. Учился в общеобразовательной школе. В 18 лет прошёл медицинскую комиссию, был призван в армию, служил 2 года в Горьковской области в России. После демобилизации работал служащим до выхода на пенсию. Женат имеет 2-х детей. Начиная с 2008 года появились дрожание в правой, а затем и в левой руках, стало трудно ходить из-за скованности в ногах, нарушилась речь. Нарастала общая скованность, усиливалось дрожание рук, появилось дрожание языка, заметил снижение памяти, нарушение сна. В неврологическом статусе: гипомимия, снижена реакция на конвергенцию и аккомодацию, лицо в покое симметричное, при оскаливании зубов легкая сглаженность правой носогубной складки, язык при высовывании уклоняется вправо, отмечается тремор языка. Парезов нет. Олиго-брадикинезия. Мышечный тонус повышен в конечностях по пластическому типу, симптом зубчатого колеса в локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах с 2-х сторон. Тремор в кистях по типу «счёта монет». Сухожильные рефлексы оживлены, больше справа. Повышенная сальность и потливость кожных покровов. Отмечается навязчивость. Больному было проведено всестороннее исследование, в том числе МРТ головного мозга (10.05.2012 г.), на которой были выявлены признаки порэнцефалической кисты левой теменно-височной-затылочной областей головного мозга. Атрофия коры полушарий. Гидроцефалия (ex vacuo). Агенезия мозолистого тела (рисунок 3).

порэнцефалической кисты с третьем и боковым желудочками, а также с субарахноидальным пространством. Обнаружение порэнцефалической кисты у данного больного было полной неожиданностью, потому что, у него нет, и не было в детстве очаговых нарушений характерных при его наличии или они были слишком малозаметными. Считается, что порэнцефалические кисты ишемической этиологии чаще бывают расположены в бассейне средней мозговой артерии и при одностороннем поражении в 80 % случаев располагаются слева (4), как и у нашего больного. Причиной врожденной порэнцефалии может быть аномалия развития мозговых артерий, их спазм, эмболическая окклюзия сосуда плацентарными фрагментами. Причинами постнатальных вторичных порэнцефалий могут быть травмы, нейроинфекции, инсульты. При тщательном анализе анамнестических данных нашего больного не было установлено наличие, каких либо заболеваний, которые послужили бы причиной образования вторичных порэнцефалий. В связи, с чем порэнцефалию у данного больного посчитали врожденным. Обнаружение порэнцефалии у больного в возрасте 58 лет явилось случайной находкой, как для врачей, так и для больного. Отсутствие очаговой неврологической

симптоматики у больного при наличии грубого морфологического дефекта в головном мозге можно объяснить пластичностью и компенсаторными возможностями детского мозга. Пластичность и компенсаторные возможности детского мозга базируются на следующих свойствах организма ребенка и его нервной системы: во первых, гибель частей нейронов и их дефицит нейрональной сети полноценно компенсируется запуском аксодендритного ветвления сохранившихся нервных клеток с образованием новых дополнительных межнейрональных связей; во вторых, компенсация поврежденых нейронов и нейрональных сетей в мозге осуществляется за счет подключения соседних нейрональных групп к выполнению утраченной или недоразвитой функции. Здоровые нейроны, их аксоны, дендриты как активно работающие, так и резервные в борьбе за функциональную территорию «захватывают» освобожденные погибшими нервными клетками синаптические площадки, т.к. на ранних стадиях

нейроонтогенеза клетки коры больших полушарий еще поливалентны неспециализированы и не связаны с конкретной функцией (3). Облегчает им принятия на себя смежных и более отдаленных функциональных обязанностей пораженных отделов мозга. Мозг ребенка раннего возраста характеризуется избыточностью функционального задействования нейронов (в том числе и будущих резервных), избыточностью их дендритного ветвления и связей в нейрональных сетях (окончательный отбор функционально наиболее эффективных нейронов и их связей ещё не произошёл), что и определяет большую пластичность мозговых структур и функциональных систем, чем моложе ребёнок (2). Так мы объяснили отсутствие клинических симптомов органического поражения головного мозга при наличии порэнцефалической кисты в левой теменно - височно - затылочной областях у нашего

больного. Больному в детстве не делали МРТ исследование, он благополучно провёл детство, молодость и средний период жизни и только в 58 лет, когда появились возрастные изменения в головном мозге (сосудистого генеза) узнал о наличии грубых морфологических изменений в головном мозге.

Учитывая вышеописанные явления, при выявлении очаговой неврологической симптоматики у больных любого возраста необходимо широко применять современные нейровизуализирующие методы исследования. Тем не менее, наличие врожденных и приобретенных грубых патоморфологических изменений в головном мозге не является «приговором» для больного,

высокоорганизованная нервная ткань способна самовозрождению, что даёт шанс на благоприятный исход.

Рисунок 2 - Макропрепарат головного мозга при истинной порэнцефалии (фронтальный разрез): внутримозговая кистозная полость (указана стрелками), сообщающаяся с боковым желудочком и поверхностью полушария головного мозга

1 Петрухин А.С. Клиническая детская неврология. - М.: 2008. - 129 с.

2 Скворцов И.А., Ермоленко Н.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. - М.: 2003. - 259 с.

3 Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей. - М.: 2000. - 345 с.

4 Справочник педиатра по организации медицинской помощи детям [Текст] : научное издание / ред.Устинович А.К. - Минск : Беларусь, 1985. - 222с.

5 ЯхноН.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. - М.: 2003. - Т.2. - 169 с.

Х. Н. МАКСУДОВА, Л.М. ШАШКИНА, Д.К. РАСУЛОВА

Ташкент Педиатрияльщмедицина институты Неврология, медицинальщ генетикамен балалар неврологиясы Ташкент цаласы, взбекстан

ПОРЭНЦЕФАЛИЯ: ТЭЖ1РИБЕДЕП ЖАГДАЙ

Тушн: Порэнцефалия — бас миында суйыктыгы бар куыстардьщ болуы. Содгылары б1реу, сонымен катар б1рнеше болуы мумган, жш симметриялы орналасады жэне карыншалык жуйемен байланысады. Б1здщ макалада клиникалык жагдай наукас туа б1ткен порэнцефалиямен жэне ол ем1р бойы милык симптомсыз гумыр кешкен. 59 жасында МРТ тексеру кезшде аныкталган. ТYЙiндi свздер: порэнцефалия, неврологиялык бузылыстар, бас миынын торсылдагы, бас миынын карыншалары, сертмдщп.

KH.N. MAKSUDOVA, L.M. SHASHKINA, D.K. RASULOVA

Department of neurology, child neurology with medical genetw

PORENCEFALIYA: CLINICAL CASE

Resume: Porencefaliya is the presence in the brain containing fluid cavities. the last one may be single or multiple, often arranged symmetrically and are associated with the ventricular system. This article describes a clinical case of a patient with congenital porencefaliey. He lived with her for a lifetime without gross focal symptoms and is found in 59 years on MRI examination. Keywords: porentsefaliya, neurological disorders, cyst of brain ventricles of brain plasticity

Г.Т. МАМРАЖАПОВА, К. Б. ЫРЫСОВ

Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И. К. Ахунбаева, кафедра нейрохирургии. г. Бишкек, Кыргызстан

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Ключевые слова: геморрагический инсульт, путаменальное кровоизлияние, перифокальная ишемия.

Введение. Внутримозговые кровоизлияния

Опыт лечения геморрагического инсульта ПЛ как при консервативном, так и при оперативном лечении имеет весьма неутешительные результаты [1,5, 9,10,12]. Несмотря на отсутствие доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение последних десятилетий хирургическая активность колеблется от полного отказа от операций до 20% активности [1,4,5,9,10]. При этом среди практикующих врачей хирургия внутримозговых гипертензионных

кровоизлияний ПЛ носит неформальный титул «хирургии разочарований» в связи с тем, что сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией.

Сложность выбора хирургической тактики в каждом конкретном случае, при отсутствии данных о преимуществах того или иного метода, приводят к тому, что в отношении геморрагического инсульта ПЛ нет четко установленных показаний к объему и виду оперативного вмешательства [1, 3, 6, 11].

Целью настоящей работы явилось уточнение показаний к консервативному и оперативному лечению больных с геморрагическим инсультом и сравнительный анализ результатов лечения.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 362 больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями. Всем больным при поступлении выполняли компьютерную или магнитно-резонансную томографию с ангиопрограммой, УЗИ брахицефальных сосудов и допплерографию. Результаты и обсуждение. Показаниями к оперативному лечению больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями ПЛ были:

1) Объем гематомы более 35 мл. 2) Наличие срединной дислокации от 5 мм и более.

Противопоказания к операции: 1) Снижение уровня

бодрствования от 6 баллов и ниже по шкале ком Глазго (ШКГ). 2) Тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации. 3) Возраст больных старше 75 лет. При объеме гематомы более 60 мл и дислокации срединных структур 7 мм и более проводили трепанацию черепа и удаление гематомы.

Показаниями к пункционному удалению гематомы были: 1) Объем гематомы ПЛ до 60 мл. 2) Дислокация срединных структур до 7 мм. 3) Уровень бодрствования не меньше 11 баллов по ШКГ.

Из 362 больных кровоизлияние ПЛ выявлено у 202 (55,8%). Среди всех больных с кровоизлияниями ПЛ прооперировано 65 больных, не оперированы 137 больных. Таким образом, оперативная активность среди больных с кровоизлияниями ПЛ составила 32,1%. Среди неоперированных больных средний возраст составил 66,4 года (самому молодому было 36 лет, самому старшему 89 лет). Мужчин было 48,7%, женщин 51,3%. Среди оперированных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по ШКГ летальность составила 14,2%, при 10 баллах и меньше - 61,5%.

Средний возраст прооперированных больных составил 61 год (самому молодому было 39 лет, самому старшему 78 лет). Среди прооперированных больных было 58,5% мужчин и 41,5% женщин.

Среди оперированных больных у 47,6% уровень бодрствования был 11-13 баллов по ШКГ, у 52,4% - от 10 до 8 баллов. Летальность в группе больных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по ШКГ составила 45%, при 810 баллах - 58,8%.

Из 65 прооперированных пациентов у 45 (69,3%) была выполнена трепанация черепа, удаление внутримозговой гематомы. Летальность в данной группе больных составила 64,4%. В первую очередь такая высокая летальность обусловлена тем, что у 34 из 45 больных уровень бодрствования был от 10 до 8 баллов по ШКГ. У 20 (30,7%) больных было выполнено пункционное удаление внутримозговой гематомы. Летальность составила 16%. Значительно более низкие цифры летальности в данной группе, в сравнении с больными, оперированными с применением открытого доступа, в

Порэнцефалия

Порэнцефалия – редкое врожденное заболевание, характеризующееся кистозной дегенерацией и энцефаломаляцией с образованием порэнцефалических кист. Термин по-разному используется среди рентгенологов, его самое широкое определение - расщелина или кистозная полость в головном мозге, а его более узкое определение - фокальная кистозная область энцефаломаляции, которая сообщается с желудочковой системой и/или субарахноидальным пространством.

Терминология

В данной статье под термином «порэнцефалия» будет пониматься кистозное поражение головного мозга вследствие энцефалокластического повреждения (внутриутробные инфекции или ишемия), ограниченное белым веществом и которые сообщается с желудочковой системой и/или субарахноидальным пространством.

Клиническое представление

Поскольку порэнцефалические кисты широко различаются по размеру и расположению, клинические проявления также варьируют. Для пациентов с порэнцефалическими кистами характерны как бессимптомное течение, так и глубокие нарушения.

Часто признаки и симптомы проявляются на первом году жизни, причем спастичность и эпилептические приступы являются одними из самых ранних проявлений. Также часто встречаются нарушения речи, умственная отсталость и моторный дефицит.

Окружность головы также может варьировать. В некоторых случаях наличие перетяжек (синехий) в кисте может создавать односторонний клапанный эффект, что приводит к увеличению размеров кисты, нарастанию гидроцефалии и, соответственно, увеличению окружности головы.

Патология

Порэнцефалические кисты – достаточно редкая врожденная аномалия. Обычно кисты ограничены белым веществом головного мозга. Считается, что их появление связано с энцефаломаляцией вследствие локального инсульта на ранних этапах гестации. Глиозные изменения возникают в том случае, если ишемическое событие произошло на более поздних сроках, обычно после начала 3 триместра, хотя в некоторых случаях глиоз может развиваться и при инсультах на сроках ранее 20 недель.

Этиология

  • перинатальная ишемия головного мозга;
  • травма;
  • инфекция;
  • антенатальное внутримозговое кровоизлияние;
  • семейные случаи порэнцефалиии: мутации в гене COL4A1 (т.н. COL4A1-ассоциированные заболевания) приводят к снижению прочности сосудов, что приводит к антенатальным/перинатальным геморрагическим инсультам;

Радиографические признаки

УЗИ

При УЗ-исследовании в антенатальный период могут визуализироваться одна/несколько внутричерепных кист, которые сообщаются с желудочковой системой и/или субарахноидальным пространством. Также может наблюдаться асимметрия боковых желудочков – смещение срединного эха.

КТ

Порэнцефалические кисты проявляются в виде интракраниальных кист с кхорошо очерченными краями и центральной плотностью, соответствующей таковой для ЦСЖ. Не наблюдается масс-эффекта на прилежащую паренхиму, хотя кисты большого размера могут оказывать локальное воздействие. Порэнцефалические кисты не имеют солидного компонента и не накапливают контрастное вещество.

МРТ

Как и на КТ, порэнцефалические кисты хорошо визуализируются при МРТ, и часто их локализация соответствует сосудистой территории. Кисты ограничены белым веществом головного мозга, в котором может наблюдаться глиоз (как говорилось выше, это зависит от период, в котором произошел инсульт; чаще наблюдается в семейных случаях). Еще раз стоить отметить, что поверхность кисты не выстилается серым веществом, что характерно для арахноидальных кист и шизэнцефалии. Обычно кисты сообщаются с желудочковой системой и/или субарахноидальным пространством.

Содержимое кист по сигнальным характеристикам идентично таковым для ЦСЖ:

  • Т1: гипоинтенсивное;
  • Т2: гиперинтенсивное;
  • FLAIR: подавление сигнала содержимого;
  • DWI: нет рестрикции диффузии;

Лечение и прогноз

Все мероприятия носят поддерживающий характер. Тяжесть нарушений в некоторой степени связана с размером и расположением кист.

Порэнцефалическая киста

Порэнцефалическая киста — это формирование в головном мозге патологических полостей разной формы и размера, заполненных жидкостью. Заболевание возникает первично во внутриутробном периоде под воздействием генетических, тератогенных или гипоксических влияний, а также вторично — на фоне энцефалитов, церебральных кровоизлияний. Порэнцефалия проявляется эпилептическими приступами, снижением двигательных функций, отставанием в интеллектуальном развитии. Диагностика болезни требует выполнения МРТ, КТ, нейросонографии и ЭЭГ. Лечение проводится консервативным (антиконвульсанты, дегидратанты, ноотропы) или хирургическим способом.

МКБ-10


Общие сведения

Впервые термин «порэнцефалия» употреблен 1859 г. при описании дефекта мозговых полушарий у новорожденных. Истинная врожденная порэнцефалия более известна под названием шизэнцефалия. Тяжелая степень патологии называется поликистозом головного мозга. Частота встречаемости составляет около 2-3 случая на 100000 населения, половых различий в заболеваемости нет. Порэнцефалические кистозные образования не теряют своей актуальности в детской неврологии, что связано с отсутствием эффективных методов терапии, риском необратимого неврологического дефицита.


Причины

Первичная (истинная) порэнцефалическая киста формируется во время внутриутробного развития ребенка под действием генетических мутаций (COL4A1, EMX2), гипоксии плода, тератогенных факторов (химические токсины, нейроинфекции, некоторые медикаменты) и обычно манифестирует у новорожденных. Точные причины врожденного порока пока не установлены. Этиологическая структура вторичной порэнцефалии более изучена и включает следующие факторы:

  • Воспалительные процессы. Формирование порэнцефалии возможно у пациентов с менингитами, энцефалитами, вентрикулитами, которые имеют затяжное или хроническое течение. Патологические изменения вызваны разрастанием соединительной ткани, заполнением ликвором образовавшейся полости.
  • Внутримозговые кровоизлияния. Возникновение порэнцефалических кист возможно при резорбции и организации больших очагов, появившихся после ЧМТ, геморрагического инсульта. Нередко это встречается у новорожденных, перенесших гипоксию или родовую травму головы.
  • Оперативные вмешательства. К ятрогенным факторам развития кистозной полости относят осложнения после пункции церебральных желудочков, в том числе при плохом функционировании шунта, продолжающемся гипертензионно-гидроцефальном синдроме.

Патогенез

Порэнцефалия возникает в период внутриутробного развития в результате нарушений морфогенеза церебральных нервных тканей либо при разнообразных расстройствах церебрального кровообращения. В патогенезе играют роль генетически обусловленные нарушения структуры сосудов (при наличии патологических цепей коллагена), тератогенные влияния. У новорожденных важным звеном механизма формирования кистозных образований является гипоксически-ишемическая энцефалопатия.

Размеры патологических полостей широко варьируют, в тяжелых случаях они занимают все мозговое полушарие. Изнутри новообразования имеют гладкую поверхность, покрытую эпендимоподобной оболочкой. Микроскопически определяются участки гетеротопированной коры головного мозга. Порэнцефалические кисты могут быть заполнены ликвором либо кистозной жидкостью, которая имеет желтый цвет, содержит много белковых включений.

Симптомы порэнцефалической кисты

Клиническая симптоматика весьма разнообразна, что зависит от размеров, количества, локализации объемных образований. Крупные кистозные полости манифестируют в период новорожденности или на первом году жизни ребенка. Первыми признаками обычно становятся различные виды судорожных приступов: генерализованные тонико-клонические, простые и сложные фокальные припадки, фокальные пароксизмы со вторичной генерализацией.

Уже в первые месяцы жизни определяется патологическая спастичность мышц, из-за чего у новорожденного или младенца отмечается скованность движений с уменьшенной амплитудой, становление моторных навыков отстает от возрастных норм. Постепенно двигательные нарушения прогрессируют: развиваются парезы и параличи мускулатуры, в процесс вовлекаются мышцы бульбарной группы, что проявляется расстройствами глотания, гуления, произношения первых слов.

Неврологические признаки во многом определяются расположением порэнцефалической кисты. Зачастую поражается зрительный анализатор: снижается острота зрения, сужаются зрительные полей, появляются фотопсии. Поражение височной доли головного мозга чревато ощущением шума в голове, вестибулярными нарушениями, затруднениями речевого развития. При повреждении мозжечка жалобы дополняются тремором рук, неустойчивостью позы и походки.

По мере взросления ребенка когнитивный дефицит становится более заметным. Больные с большими порэнцефалическими кистами значительно отстают в речевом развитии, часто вообще не говорят или изъясняются отдельными словами. Дети страдают различной степенью умственной отсталости, не могут обучаться в обычных классах. Также нередки случаи психических отклонений, прежде всего — расстройств аутистического спектра.

Осложнения

При крупных церебральных полостях у новорожденных первых дней жизни наступают тяжелые нарушения витальных функций, которые заканчиваются смертью в неонатальном периоде. Если ребенка удается спасти, у него выявляется глубокий неврологический дефицит, отсутствует психомоторное развитие, требуется медицинская помощь в отделении интенсивной терапии. Такие пациенты погибают в раннем возрасте.

При формировании синехий в кистозной полости скапливается избыточное количество ликвора, что является предиктором развития гидроцефалии. В таких случаях у новорожденных наблюдается увеличение размеров и деформация головы, учащение судорожных припадков, нарушения сознания. При комбинации порэнцефалии с агенезией мозолистого тела происходит усугубление двигательных нарушений, повышается риск возникновения фармакорезистентной эпилепсии.

Диагностика

При клиническом осмотре новорожденного неонатологом, детей другого возраста ‒ педиатром, а затем детским неврологом определяются разнообразные очаговые признаки: односторонний гемипарез, бульбарный синдром, гипорефлексия, симптомы когнитивного дефицита. К обследованию привлекается детский офтальмолог для оценки состояния глазного дна. Чтобы подтвердить наличие порэнцефалических кист, проводятся следующие диагностические исследования:

  • Нейросонография. УЗИ головного мозга — информативный метод обследования новорожденных, с помощью которого визуализируются заполненные жидкостью церебральные полости, определяется их размер и локализация. По показаниям исследование дополняют УЗДГ церебральных сосудов.
  • МРТ головного мозга. Самый точный метод верификации диагноза, который показывает все структурные изменения нервной ткани, используется для дифференциальной диагностики истинных кистозных полостей (выстланы диспластическим серым веществом коры) и вторичной порэнцефалии (образования изнутри покрыты белым веществом мозга). Допускается для обследования новорожденных и грудных детей.
  • КТ головного мозга. Компьютерная томография выполняется у детей старшего возраста, у взрослых. Новорожденным и младшим детям производится в исключительных случаях по назначению врача. По данным снимков удается обнаружить объемное полое новообразование, которое не имеет солидного компонента, не поглощает рентген-контрастное вещество. Характерная особенность — отсутствие масс-эффекта даже при большом размере порэнцефалической кисты.
  • ЭЭГ. Всем больным с судорожным синдромом, включая новорожденных, рекомендуется электроэнцефалография для исследования электрической активности мозга. По ее результатам обнаруживаются участки спонтанной эпилептиформной активности, как правило, сопровождающиеся вторичной билатеральной синхронизацией.

В современной неврологии истинная порэнцефалия в большинстве случаев диагностируется антенатально в ходе планового ультразвукового скрининга беременности. Информация о наличии аномалии необходима акушерам-гинекологам для рационального выбора тактики родоразрешения, планирования экстренной помощи новорожденным в течение первых часов жизни.

Лечение порэнцефалических кист

Специфическая помощь пациентам с порэнцефалическими кистами не разработана, поэтому лечение сводится к поддерживающей терапии. Больные находятся под диспансерным наблюдением детского невролога, в программу обследования входят регулярное проведение нейровизуализации для контроля размеров кисты. В индивидуальный план лечения при порэнцефалии, составленный в соответствии с клиническими проявлениями болезни у пациента, могут включаться:

  • Противосудорожная терапия. Для купирования эпилептических приступов подбираются индивидуальные комбинации антиконвульсантов разного типа действия. Требуется постоянный контроль их эффективности, учитывая частые случаи фармакорезистентных судорог при порэнцефалических кистах.
  • Симптоматическая терапия. Чтобы активизировать кровоснабжение и трофику церебральных тканей, показаны нейрометаболические препараты, ноотропы, средства, улучшающие микроциркуляцию. При повышении внутричерепного давления применяются осмодиуретики, салуретики.
  • Нейрохирургическое лечение. Если возможен оперативный доступ к кистозной полости, осуществляется ее вскрытие, аспирация жидкого содержимого, иссечение сосудистого сплетения. При осложненном течении заболевания необходимо вентрикулоперитонеальное или вентрикулоатриальное шунтирование.
  • Реабилитация. Для улучшения координации движений и мышечной силы назначается кинезиотерапия, механотерапия, массаж. Детям необходимы занятия с логопедом, дефектологом, нейропсихологом.

Прогноз и профилактика

При некрупных порэнцефалических кистах прогноз благоприятный, если отсутствует грубый неврологический дефицит. Большие образования, занимающие значительную часть головного мозга несовместимы с жизнью: наблюдается внутриутробная гибель плода либо смерть новорожденного. Профилактика истинной порэнцефалии предполагает правильное ведение беременности и подготовку к родам, вторичной — своевременное лечение воспалительных и сосудистых патологий ЦНС.

1. МРТ-паттерны гипоксически-ишемического поражения головного мозга у доношенных новорожденных/ Т.В. Мелашенко, А.В. Поздняков, В.С. Львов, Д.О. Иванов// Педиатр. — 2017. — №6.

2. Порэнцефалия: случай из практики/ Х.Н. Максудова, Л.М. Шашкина, Д.К. Расулова// Вестник КазНМУ. — 2015. — №2.

Порэнцефалическая киста

Порэнцефальная киста. Это образование в головном мозге патологических полостей различной формы и размера, которые заполнены жидкостью. Заболевание возникает в первую очередь во внутриутробной фазе под влиянием генетических, тератогенных или гипоксических влияний, а во вторую - на фоне энцефалита, кровоизлияния в мозг. Порэнцефалия проявляется эпилептическими припадками, снижением двигательных функций и умственной отсталостью. Для диагностики заболевания необходимы МРТ, компьютерная томография, нейросонография и ЭЭГ. Лечение консервативное (противосудорожные препараты, дегидраторы, ноотропы) или хирургическое.


Порэнцефалическая киста

Дополнительные факты

Термин «порэнцефалия» впервые был использован в 1859 году для описания дефекта полушарий головного мозга у новорожденных. Истинная врожденная порэнцефалия более известна как шизэнцефалия. Серьезная степень патологии называется поликистозом головного мозга. Заболеваемость составляет примерно 2–3 случая на 100 000 населения, гендерных различий в заболеваемости нет. Постреакционные кистозные образования не теряют своего значения в детской неврологии, что связано с отсутствием эффективных методов лечения, риском необратимого неврологического дефицита.

Причины

Первичная (истинная) порэнцефальная киста формируется при внутриутробном развитии ребенка под влиянием генетических мутаций (COL4A1, EMX2), гипоксии плода, тератогенных факторов (химические токсины, нейроинфекции, некоторые лекарственные препараты) и обычно проявляется у новорожденных. Точные причины врожденного порока пока не выяснены. Этиологическая структура вторичной порэнцефалии изучена более подробно и включает следующие факторы:
• воспалительные процессы. Формирование порэнцефалии возможно у больных менингитом, энцефалитом, вентрикулитом, имеющим затяжное или хроническое течение. Патологические изменения вызваны разрастанием соединительной ткани, которая заполняет образовавшуюся полость спинномозговой жидкостью.
• кровоизлияние в мозг. Возможно образование порэнцефальных кист при рассасывании и организации крупных очагов, появившихся после ЧМТ, геморрагического инсульта. Это часто происходит у новорожденных, перенесших гипоксию или родовую травму головы.
• Оперативные вмешательства. К ятрогенным факторам развития кистозной полости относятся осложнения после пункции желудочков головного мозга, в том числе нарушение работы шунта, продолжающийся гипертонически-гидроцефальный синдром.

Патогенез

Клиническая картина

Клинические симптомы сильно различаются в зависимости от размера, количества и расположения новообразований. Большие кистозные полости проявляются в период новорожденности или на первом году жизни ребенка. Первыми признаками обычно являются различные типы приступов: генерализованные тонико-клонические, простые и сложные фокальные приступы, фокальные приступы с вторичной генерализацией.
Патологическая спастичность мышц выявляется уже в первые несколько месяцев жизни, из-за чего у новорожденного или малыша наблюдается скованность движений с пониженной амплитудой, развитие моторики отстает от возрастной нормы. Постепенно прогрессируют двигательные нарушения: развиваются параличи и параличи мышц, в процесс вовлекаются мышцы бульбарной группы, что выражается в нарушениях глотания, мурлыканья и произношения первых слов.
Неврологические признаки во многом определяются расположением порэнцефальной кисты. Часто поражается зрительный анализатор: снижается острота зрения, сужаются поля зрения, появляются фотопсии. Поражение височной доли головного мозга чревато ощущением шума в голове, вестибулярными нарушениями, затруднениями речевого развития. При поражении мозжечка жалобы дополняются тремором рук, нестабильностью осанки и походки.
По мере взросления ребенка когнитивный дефицит становится более выраженным. Пациенты с крупными порэнцефалическими кистами значительно отстают в речевом развитии, часто вообще не разговаривают или выражаются отдельными словами. Дети страдают различной степенью умственной отсталости и не могут учиться в обычных классах. Также нередки случаи психических расстройств, особенно расстройств аутистического спектра.
Ассоциированные симптомы: Нарушение походки. Слабость мышц (парез). Судороги. Судороги в ногах. Тонико-клонические судороги. Тремор. Тремор рук. Шаткая походка.

Возможные осложнения

При больших полостях головного мозга у новорожденных в первые дни жизни возникают серьезные нарушения жизненно важных функций, которые заканчиваются летальным исходом в неонатальном периоде. Если ребенок спасен, у него глубокий неврологический дефицит, отсутствует психомоторное развитие, требуется медицинская помощь в реанимации. Такие пациенты умирают в раннем возрасте.
При образовании синехий в кистозной полости скапливается чрезмерное количество спинномозговой жидкости, что является предиктором развития гидроцефалии. В таких случаях у новорожденных наблюдается увеличение размеров головы и деформация головы, учащение припадков и нарушение сознания. Когда порэнцефалия сочетается с агенезом мозолистого тела, двигательные нарушения усугубляются и повышается риск лекарственно-устойчивой эпилепсии.

Диагностика

При диспансерном осмотре новорожденного у неонатолога, детей разного возраста - у педиатра, затем у детского невролога определяются различные очаговые признаки: односторонний гемипарез, бульбарный синдром, гипорефлексия, симптомы когнитивного дефицита. В обследовании участвует детский офтальмолог, который оценивает состояние глазного дна. Для подтверждения наличия порэнцефальных кист проводятся следующие диагностические исследования:
• Нейросонография. УЗИ головного мозга - информативный метод обследования новорожденных, с помощью которого визуализируются полости мозга, заполненные жидкостью, определяются их размер и расположение. По показаниям исследование дополняется УЗИ сосудов головного мозга.
• МРТ головного мозга. Наиболее точный метод диагностической верификации, который показывает все структурные изменения нервной ткани, используется для дифференциальной диагностики истинных кистозных полостей (покрытых диспластическим серым веществом коры) и вторичной порэнцефалии (внутренние образования покрыты белым веществом головного мозга). ). Допускается для обследования новорожденных и младенцев.
• Компьютерная томография головного мозга. Компьютерная томография проводится детям старшего возраста, взрослым. Новорожденным и детям раннего возраста проводится в исключительных случаях по назначению врача. По изображениям можно обнаружить полое объемное новообразование, не имеющее твердого компонента и не поглощающее рентгеноконтрастные вещества. Одна особенность - отсутствие масс-эффекта даже при большой порэнцефалической кисте.
• ЭЭГ. Всем пациентам с судорожным синдромом, в том числе новорожденным, рекомендуется электроэнцефалография для исследования электрической активности головного мозга. Его результаты выявляют области спонтанной эпилептиформной активности, обычно сопровождающейся вторичной двусторонней синхронизацией.
В современной неврологии истинная порэнцефалия в большинстве случаев диагностируется антенатально при рутинном ультразвуковом обследовании беременности. Информация о наличии аномалии необходима акушерам-гинекологам для рационального выбора тактики родоразрешения, планирования неотложной помощи новорожденным в первые часы жизни.

Лечение

Специального ухода за пациентами с порэнцефальными кистами не разработано, поэтому лечение ограничивается поддерживающей терапией. Пациенты находятся под амбулаторным наблюдением детского невролога, а программа обследования включает регулярную нейровизуализацию для контроля размера кисты. Индивидуальный план лечения порэнцефалгии, составленный с учетом клинических проявлений заболевания пациента, может включать:
• Противосудорожная терапия. Для купирования эпилептических припадков подбираются индивидуальные комбинации противосудорожных средств с разным типом действия. В связи с частыми случаями лекарственно-устойчивых приступов в постреакционных кистах требуется постоянный контроль их эффективности.
• Симптоматическое лечение. Для активации кровоснабжения и трофикы тканей головного мозга показаны нейрометаболические, ноотропные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию. При повышении внутричерепного давления применяют осмодиуретики, салуретики.
• Нейрохирургическое лечение. Если возможен оперативный доступ к кистозной полости, производится ее вскрытие, аспирация жидкого содержимого, иссечение сосудистого сплетения. При осложненном течении заболевания требуется вентрикулоперитонеальное или вентрикуло-предсердное шунтирование.
• Реабилитация. Для улучшения координации движений и силы мышц назначают кинезитерапию, механотерапию, массаж. Детям необходимы занятия у логопеда, дефектолога, нейропсихолога.

Прогноз

При небольших порэнцефальных кистах прогноз благоприятный, если нет грубого неврологического дефицита. Крупные образования, занимающие значительную часть мозга, несовместимы с жизнью: наблюдается внутриутробная гибель плода или гибель новорожденного. Профилактика истинной порэнцефалии предполагает правильное ведение беременности и подготовку к родам, своевременное вторичное лечение воспалительных и сосудистых заболеваний центральной нервной системы.

Список литературы

1. МРТ-паттерны гипоксически-ишемического поражения головного мозга у доношенных новорожденных/ Т.В. Мелашенко, А.В. Поздняков, В.С. Львов, Д.О. Иванов// Педиатр. — 2017. — №6.
2. Порэнцефалия: случай из практики/ Х.Н. Максудова, Л.М. Шашкина, Д. Расулова// Вестник КазНМУ. — 2015. — №2.
3. Болезни детей раннего возраста/ под ред. И.М. Лысенко. — 2014.
4. Клиническая детская неврология/ А.С. Петрухин. — 2008.

Кисты в голове: настоящие и мнимые

Хорошее диагностическое оборудование клиник необходимо, но может сослужить злую шутку: хирургические операции при этих условиях иногда становятся избыточными.


Мы продолжаем серию публикаций, посвященных заболеваниям нейрохирургического профиля. Проект подготовлен совместно с МБОО помощи детям с нейрохирургическими заболеваниями «Ты ему нужен». Мы хотим, чтобы эти «страшные» диагнозы не давили на родителей и не отнимали у них надежду. В наших публикациях лучшие специалисты и опытные родители расскажут о путях излечения и преодоления, дадут рекомендации и покажут, что жизнь может продолжаться при любых, даже таких сложных, заболеваниях.

Частота хирургических вмешательств по таким показаниям, как «киста головного мозга», увеличилась не потому, что увеличилась заболеваемость. Увеличилось количество рентгенологических снимков, обнаруживших – часто совершенно случайно – кисты в головном мозге. Или другие патологии, описанные специалистами как кисты, но ими не являющиеся. А риск, сведенный к минимуму при таких операциях, и хорошее их финансирование привели к тому, что кисты оперируют тогда, когда нужно и тогда, когда мягко говоря, это нецелесообразно.

Итак, разберемся, что такое киста, как ее отличить от ненастоящей кисты и какая именно киста требует хирургического лечения, вместе с Дмитрием Юрьевичем Зиненко, доктором медицинских наук, зав.отделением нейрохирургии Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени Ю.Е.Вельтищева.

«Страшные» названия


Что такое киста? Киста (другое ее название «ликворная киста») – полость, заполненная жидкостью, имеющая капсулу изолирующую ее от других ликворосодержащих пространств.

Чаще всего за консультацией к нейрохирургу обращаются родители детей, у которых была обнаружена ретроцеребеллярная киста. И хотя это словосочетание пугает и даже доводит до паники родителей, надо сказать, что этими словами рентгенологи описывают вариант нормы. Чаще всего это вообще не киста (то есть не изолированная полость, заполненная жидкостью), и хирургического лечения она не требует.

Детей до двух лет с диагнозом ретроцеребеллярная киста надо показать нейрохирургу, чтобы избежать развития гидроцефалии.

Другой вариант нормы – киста шишковидной железы. Едва ли не самая частая случайная находка на МРТ. Хирургического лечения не требует.

Эпидермоидная или дермоидная киста – это не настоящая киста. Она заполнена не жидкостью, а придатками кожи – фолликулами, сальными железами, волосами, хрящевой тканью и пр. По своей структуре она больше похожа на опухоль и требует такого же лечения, как при опухоли, – удаления.

Порэнцефалическая киста возникает обычно в том месте, где в результате гипоксии или кровоизлияния погибла часть мозга, это место заполняется жидкостью. Сама по себе такая киста не мешает развитию и не требует обязательного хирургического лечения.

Киста прозрачной перегородки в подавляющем большинстве случаев является вариантом нормы, но, при больших размерах, может привести к нарушению ликвороциркуляции, что требует хирургического лечения.

Детям, у которых ликворная киста быстро увеличивается, вызывает повышение внутричерепного давления, неврологическую симптоматику или эпиприступы, показано хирургическое лечение.

Если ребенку сделали снимок и обнаружили кисту, не впадайте в панику! Получив описание рентгенологического снимка, прежде всего, обратите внимание на заключение. Если в заключении написано: «Патологических отклонений нет», скорее всего, никакого хирургического вмешательства вам не потребуется. Даже если где-то вам встречается слово «киста», скорее всего, оно понадобилось рентгенологу для описания нормального состояния. На всякий случай уточните у него, нужна ли консультация нейрохирурга.

Когда нужна консультация нейрохирурга

Новорожденные сегодня практически поголовно обследуются с помощью нейросонографии (УЗИ-исследования головного мозга). Во время этого исследования у младенцев часто находится та или иная киста. Если киста большая, специалисты, скорее всего, порекомендуют сделать МРТ. Если нет – будут наблюдать. Консультации у нейрохирурга требует быстро увеличивающаяся киста, или киста вызывающая эпиприступы или иную неврологическую симптоматику.

Если в возрасте нескольких месяцев у ранее здорового ребенка появляются признаки повышенного внутричерепного давления и на обследовании обнаруживается киста – необходимо хирургическое лечение.

Когда ребенка старшего возраста обследовали по поводу черепно-мозговой травмы и случайно нашли кисту – речь НЕ идет о хирургическом лечении.

Если обследование назначено в связи с задержкой речи, задержкой развития, то найденная киста – повод проконсультироваться с хирургом, чтобы понять связана ли эта киста с данной симптоматикой.

Когда ребенок школьного возраста обследуется в связи с появлением у него сильных головных болей, то найденную кисту необходимо обсудить с нейрохирургом. Возможно, операция поможет устранить причину этих болей.

Если ребенок, который занимается единоборствами или боксом проходит обязательное МРТ (юным спортсменам положено проходить обследование перед соревнованиями), в ходе которого у него случайно обнаруживается киста, необходимо получить у нейрохирурга консультацию о возможности занятий этими видами спорта. Киста без дополнительной симптоматики у детей старшего возраста обычно не опасна для жизни. Но имеет противопоказания для занятий контактными травмоопасными видами спорта, в первую очередь единоборствами и боксом, в меньшей степени футболом и хоккеем. Хирургического лечения такая киста не требует.

Методы лечения ликворной кисты


Самые частые показания к хирургическому лечению кисты: слишком быстро растет, является причиной эпиприступов, вызывает неврологический дефицит, киста мешает ребенку развиваться.

Возможна установка стента (катетера), соединяющего полость кисты и желудочков. Бывает, что операция оказывается неэффективной и вынуждает применить другой способ лечения – шунтирование.

Шунтирующая операция (сегодня практически не используется как первичный метод лечения), хотя и позволяет быстро уменьшить размеры кисты, но создает пожизненную зависимость от шунтирующей системы. Если можно избежать этого метода, нейрохирурги стараются его избежать.

Однако при лечении детей раннего возраста (до двух лет), а также при лечении кист, которые были осложнены кровоизлиянием, шунтирующие операции бывают неизбежны.

В целом, операции по лечению кисты имеют невысокий риск осложнений в руках опытных врачей. Такая операция предполагает госпитализацию всего на три-четыре дня и несколько последующих консультаций у хирурга. Отклонения от этого правила случаются лишь в 10% случаев.

Чаще всего в такой ситуации применяется эндоскопическая операция, но в части случаев правильнее является открытый микрохирургический доступ. Непосвященный человек разницы после операции не увидит, размер доступа в полость мозга будет одинаковый. В данном случае для пациента не так важно, каким именно инструментом делается эта операция. Важно сделать так, чтобы пациенту стало лучше.

Киста, которая мешала учиться


У Анастасии Клыковой из Ленинградской области трое детей. Когда родному Настиному сыну Федору было шесть лет, в их семье с разницей в полгода появилось двое приемных детей. Так вышло. Сначала Настя вовлеклась в переписку по поводу одного отказного мальчика с таким же врожденным заболеванием, как у ее Федора (порок развития кишечника). И… не смогла не забрать его домой.

«Подумаешь», – подумала Настя. «Шесть лет живем с одним таким мальчиком, проживем и с двумя». А через полгода дома появилась еще и девочка Вика, удивительно похожая на саму Настю.

А потом Федор пошел в школу, и стало происходить что-то странное. Было видно, что учиться ему тяжело. Он отсиживался под партой или рисовал, сидя на подоконнике, а вот писать и читать у него не получалось.

После очередного родительского собрания Настя подумала: «Мẏка для всех» и забрала Федора из школы. Решила его обследовать, чтобы понять, в нем самом ли дело. Да и грамотный психиатр посоветовала: исключите сначала органические причины.

Органические причины нашлись: МРТ подтвердила кисту в головном мозге. Сама по себе киста может не причинять беспокойств. А может – причинять. Может быть причиной школьных трудностей Федора, а может и не быть. На Настю лег сложнейший выбор: делать операцию или не делать.

Переписка, консультации… Врачи высказывали диаметрально противоположные мнения.

«Поэтому я ходила к нескольким, чтобы понять, где наш врач, довериться ему и перестать дергаться». Настя согласилась на операцию в НИИ им. А.Л.Поленова в Санкт-Петербурге.

Во время операции в кисте нашли доброкачественную опухоль, которую было не видно на снимке. Спустя время многие врачи говорили, что ждать было нельзя: опухоль – это прямое показание к операции.

В тот год, после операции, Федор увлекся римскими цифрами. И вместо обычного для второклассника сложения-вычитания арабских цифр, проделывал то же самое с римскими. «Просто ему нравилось видеть растерянное мамино лицо, которая не могла его проверить», – смеется Настя.

Мальчик и сейчас живет полноценной жизнью, разводит муравьев и головастиков. Гостит летом у бабушки. Что делает? Читает «Гарри Поттера» в неправильном переводе и ищет ошибки. А Настя признается, что в тот момент ей сильно помогли именно ее приемные дети.

«Мысль была четкая: не было бы младших, я бы сошла с ума. А так мое внимание рассредоточивалось: садик, утренник, гольфы, платья, банты. Это помогало не зацикливаться».

Скачайте памятку, в ней много полезной информации: контактов врачей, информации по лечению, уходу и реабилитации.

Иллюстрации Оксаны Романовой

Читайте также: