Тампонада сердца

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284

Случай нераспознанной ятрогенной тампонады сердца жидкостью для парентерального питания

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

В статье на примере летального исхода в результате тампонады сердца препаратами для парентерального питания вследствие ятрогенного повреждения правого предсердия, совершенного при катетеризации подключичной вены, изложены особенности проведения комиссионных экспертиз по «врачебным делам» и связанные с этим трудности. Показано, что сложность и многообразие решаемых вопросов в подобных экспертизах привлекают повышенное внимание к данной проблеме не только судебных медиков, но и специалистов в области медицинского права и юриспруденции. Дефекты оказания медицинской помощи (на примере наступления смерти пациента В., 43 лет, связанной с нарушением техники выполнения катетеризации магистральных сосудов) имеют в своей основе субъективный («человеческий») фактор и могут допускаться медицинским персоналом любого лечебного учреждения независимо от его регионального расположения.

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284

Судебная медицина призвана способствовать улучшению лечебной помощи населению путем оценки качества лечения с использованием специальных судебно-медицинских знаний. Оценка тяжести вреда здоровью, причиненного медицинскими работниками вследствие ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей, относится к одной из основных практических и научных задач, стоящих перед судебной медициной [1].

По отчетным данным региональных ГСМЭУ страны, при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз у 45,5—53,5% больных выявляют признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи [1, 2]. Современная медицина немыслима без применения большого количества инъекций. Так, по данным ряда исследователей, в России ежедневно выполняют более 1 млн инъекций для лечения, иммунизации и диагностических исследований. Параллельно с увеличением числа инъекций нарастает и число последствий парентерального введения лекарственных средств, а длительное нахождение внутривенных катетеров нередко сопровождается появлением различных постинъекционных осложнений, среди которых практически «привычными» остаются флебит и тромбоз вен, часто сочетающиеся с окклюзией внутрисосудистых катетеров и т. д. [2—5].

В экспертной практике нередки случаи проведения судебно-медицинских экспертиз по поводу миграции катетеров или их частей в сосудистое русло [6—9]. В нашей практике при производстве повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы встретился редкий случай осложнения катетеризации подключичной вены в виде ятрогенного повреждения стенки правого предсердия проводником катетера с последующей тампонадой сердца жидкостью для парентерального питания. Приводим данное наблюдение.

13 мая 2009 г. в результате несчастного случая на производстве гр. В., 43 лет, доставлен в одну из районных больниц Московской области с диагнозом «открытый перелом средней трети левого бедра. Термический ожог II—III A степени обеих голеней, правой кисти, площадью 14% поверхности тела. Ушибленные раны, ссадины левого бедра. Шок I—II стадии.»

15 мая в состоянии средней тяжести переведен в одну из центральных клиник Москвы травматологического профиля для дальнейшего лечения. В приемном покое после осмотра дежурным врачом-травматологом пациенту произведены хирургическая обработка ожоговых поверхностей, иссечение нежизнеспособных тканей с наложением асептических повязок, а также наложение скелетного вытяжения на левую нижнюю конечность. Вечером того же дня (22.00) в отделении анестезиологии и реанимации ему была проведена катетеризация правой подключичной вены.

18 мая поставлен клинический диагноз: «комбинированная травма. Открытый монофокальный двухрычаговый перелом дистального отдела левой бедренной кости. Ожоги II—III степени обеих голеней, задней поверхности дистального отдела правого бедра, правой кисти». После осмотра анестезиологом, исключившим абсолютные противопоказания к оперативному вмешательству, 18 мая в период с 11.00 до 13.15 проведена операция — «остеосинтез левой бедренной кости аппаратом П. 3 модели, некрэктомия обеих голеней». После операции в отделении анестезиологии и реанимации проводилось динамическое наблюдение, включавшее инфузионно-трансфузионную терапию.

19 мая в 19.00 врач-анестезиолог произвел замену подключичного катетера по проводнику. Продолжали инфузионную терапию, включавшую традиционное парентеральное питание, а с 20 мая добавили препараты аминостерил, аминоплазмол и липофундин в объеме 300 мл.

21 мая в 18.50 отметили резкое ухудшение состояния пострадавшего: снизились показатели центральной гемодинамики, произошла остановка дыхания. Врач реанимационного отделения по данным ЭКГ и мониторинга диагностировал тромбоэмболию легочной артерии (?), инфаркт миокарда (?), острую дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность. При оказании медицинской помощи у гр-на В. обнаружили отсутствие обратного тока крови по центральному катетеру, в связи с чем выполнена катетеризация левой подключичной вены. Проводимые реанимационные мероприятия не дали положительного эффекта, и в 01.30 22 мая 2009 г. констатировали смерть гр-на В.

За период с 15 по 22 мая 2009 г. в обследовании и лечении пострадавшего принимали участие 6 врачей клиники из двух разных отделений: травматологии и ортопедии, анестезиологии и реанимации.

Окончательный клинический диагноз, установленный в клинике: «инфаркт миокарда (?), массивная тромбоэмболия легочной артерии (?). Комбинированная сочетанная травма: открытый перелом на границе нижней трети и средней трети левой бедренной кости. Термический ожог II—III степени обеих голеней, нижней трети правого бедра и правой кисти, площадью 25%. Ожоговая болезнь, септико-пиемическая стадия; состояние после оперативного вмешательства: остеосинтез левой бедренной кости аппаратом П. 3 модели, некрэктомия обеих голеней. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, кардиогенный шок, острая дыхательная недостаточность, левосторонняя нижнедолевая пневмония».

Судебно-медицинское исследование трупа гр-на В. проведено 23 мая 2009 г. При наружном исследовании 1 среди следов медицинских манипуляций отметили следующее: «… на коже правой подключичной области марлевый тампон, фиксированный двумя полосками пластыря, под ним четыре точечные ранки с красновато-коричневыми краями. Аналогичного вида фиксированный тампон располагался в левой подключичной области, под которым также были выявлены четыре раны с помарками подсохшей крови». При внутреннем исследовании трупа в жировой клетчатке обеих подключичных областей были выявлены прерывистые темно-красные кровоизлияния (слева 2×2 см, справа 4,5×5 см) со слабым буроватым оттенком по краям, без заметного отека окружающих тканей. Легкие без очаговых уплотнений, передние края только верхних долей на ограниченных участках мягкие, вся остальная часть долей тестоватая. Легочная плевра гладкая, по междолевым поверхностям слегка студневидная, под ней определяются многочисленные точечные и мелкопятнистые темно-красные кровоизлияния, преимущественно на задней поверхности долей. На разрезах легочная ткань синюшно-красная с отдельными мелкими более темными пятнами, в нижних отделах темная буровато-красная, маловоздушная. С поверхности разрезов стекает красноватая пенистая жидкость. Легочный рисунок не усилен, стенки бронхов утолщены. Лимфатические узлы в области ворот легких и на уровне бифуркации трахеи мелкие, темно-серые. Масса правого легкого 750 г, левого 680 г. Сердечная сорочка напряжена, в ее полости выявлено около 250—300 мл жидкости молочно-белого цвета с едва уловимым коричневатым оттенком. Выстилка сорочки и наружная оболочка сердца гладкие, с немногочисленными точечными серо-красными кровоизлияниями. Сердце размером 10,5×11,5×5 см, дряблое на ощупь, спереди прерывисто покрыто жиром. Наружная оболочка сердца тонкая гладкая, почти прозрачная, без кровоизлияния. В области задненаружной поверхности обоих предсердий, с захватом задней стенки правого ушка, с переходом на заднюю стенку правого желудочка имеется участок белесовато-белого цвета размером 9×6,5 см с неровными границами. При надрезах эпикарда в этом месте из-под него при поглаживании выделяется небольшое количество молочно-белой жидкости. На фоне этого участка, от области устья верхней полой вены и далее к наружному краю правого предсердия и желудочка, прослеживается участок неправильно полосовидной формы размером 7,5×2 см, на котором выявляются многочисленные точечные и мелкопятнистые серо-красные кровоизлияния. В наружной части указанного участка, примерно в 2 см от наружного края предсердия, на фоне более многочисленных мелких кровоизлияний имеется щелевидный дефект (рана) эпикарда длиной 0,3 см, расположенный в косогоризонтальном направлении, с мелкофестончатыми краями. Полости сердца расширены, содержат следовые количества жидкой крови, выстилка их гладкая. Под эндокардом левого желудочка, в области выносящего тракта и сосочковых мышц, определяются отдельные бледно-синюшные прерывистые полосовидные участки. Под эндокардом задней стенки правого предсердия, на уровне устий полых вен, охватывая С-образно нижнюю полуокружность нижней полой вены, на участке 6×4 см выявляются прерывистые скопления вещества молочно-белого цвета. Здесь же имеются повреждения эндокарда и двух тонких пучков гребенчатых мышц с чуть разволокненными краями, которые отстоят от дефекта оболочки примерно на 1,5 см вправо. Между указанными повреждениями прослеживаются сплошное буроватое кровоизлияние шириной до 0,5 см и едва заметный тонкий канал, соединяющий наружную и внутренние оболочки сердца. Створки сердечных клапанов правильной формы, тонкие, эластичные, слабо прокрашены кровяным пигментом, сосочковые мышцы увеличены в объеме, сухожильные нити короткие, слегка утолщены. Стенки венечных артерий мягкие, не утолщены, под их внутренней оболочкой выявляются плоские желтоватые бляшки, суживающие просвет менее 1/3. Тип кровоснабжения правый, толщина мышцы левого желудочка 1,3 см, правого 0,3 см. Миокард на разрезах желтовато-коричневый, блестящий, выглядит малокровным, с участками в виде мелких темно-синюшных пятен прокрашивания кровяным пигментом по ходу сосудов и отдельными серыми прослойками. Масса сердца 350 г.

Согласно результатам биохимического исследования жидкости, взятой из области перикарда, содержание глюкозы 62,9 ммоль/л (норма 3,5—5,8 ммоль/л).

При судебно-гистологическом исследовании были выявлены очаговые и мелкоочаговые кровоизлияния в эпикарде предсердия с неравномерной реакцией (от отдельных лейкоцитов до очагово-диффузной лейкоцитарно-лимфоцитарной инфильтрации во всех слоях сердца по типу перимио-эндокардита), наложения фибрина на эпикарде в одном из срезов».

Судебно-медицинский диагноз (из Акта по исследованию трупа гр-на В.). «Проникающее в полость перикарда повреждение стенки правого предсердия (катетером?). Тампонада сердечной сорочки жидкостью для парентерального питания. Жидкая кровь в полостях сердца, точечные и мелкопятнистые субплевральные кровоизлияния. Резко выраженный отек легких, мозга и его оболочек. Двусторонний гидроторакс (по 200 мл), гидроперитонеум (следы). Морфологические признаки застойного полнокровия печени и селезенки. Комбинированная сочетанная травма: открытый поперечный перелом левого бедра на границе нижней и средней третей. Термические ожоги II—III степени голеней, задней поверхности правого бедра и правой кисти. Состояние после наложения скелетного вытяжения и аппарата внеочагового остеосинтеза. Жировая эмболия сосудов легких».

Заключение из Акта судебно-медицинского исследования (выборочно): «Причиной смерти гр-на В., 43 лет, явилась тампонада сердца жидкостью для парентерального питания. Сквозное повреждение задней стенки правого предсердия со стороны внутренней оболочки в виде разволокнения двух пучков гребенчатых мышц и тонким (колотым) раневым каналом общей длиной около 1,5 см, направленным в косовосходящем направлении справа налево и снизу вверх, окруженным муфтообразным кровоизлиянием в ткани по его ходу. Со стороны наружной оболочки повреждение в виде тонкого щелевидного дефекта (рана) длиной 0,3 см с мелкофестончатыми краями; располагается на фоне мелких сливающихся кровоизлияний, образующих участок неправильной полосовидной формы. Под эндо- и эпикардом, вокруг повреждений — следы вещества молочно-белого цвета. Скопление в сердечной сорочке до 300 мл жидкости молочно-белого цвета слабого коричневатого оттенка, концентрация глюкозы в которой 62,9 ммоль/л (норма 3,5—5,8 ммоль/л). Возможности лабораторного отделения бюро СМЭ не позволили точно установить состав жидкости, обнаруженной в полости сердечной сорочки. Ряд данных, а именно: цвет жидкости, способ введения в организм, а также высокая концентрация глюкозы, дают основание считать, что этим веществом могло быть прежде всего лекарственное средство для парентерального питания. Объем указанной жидкости с учетом стандартной скорости ее введения в организм (редкие капли), а также проявления воспалительной клеточной реакции в повреждениях сердца дают основание считать, что перфорация (сквозная колотая рана) стенки правого предсердия произошла не менее чем за сутки до наступления смерти гр-на В.».

С учетом того, что в лечении гр-на В. принимали участие сразу несколько медицинских специалистов, для следствия принципиально важным было установить, когда пострадавшему был установлен катетер, причинивший травму сердца, и в результате чьих действий.

Последующие три комиссионные экспертизы, проводившиеся в 2009, 2010 и 2011 г., решали комплекс вопросов (от 18 до 22), среди которых на первом месте стоял вопрос о давности повреждения сердца. В результате проведения повторного гистологического исследования микропрепаратов сердца экспертные комиссии пришли к единодушному мнению, что к моменту наступления смерти гр-на В. давность причинения повреждения стенки правого предсердия составила не менее 3 сут, на что указывает диффузная инфильтрация всех слоев стенки сердца нейтрофилами с участками некроза эндокарда и кардиомиоцитов, наложениями уплотненных фибриновых масс, инфильтрированных нейтрофилами. Участие в данных экспертизах врачей-рентгенологов и изучение ими медицинской документации и рентгенограмм гр-на В., выполненных 19 и 21 мая 2009 г., подтвердило неправильное (излишне глубокое) расположение дистального конца катетера в правых отделах сердца начиная с 19 мая 2009 г., а также постепенное расширение сердечной тени и сглаженности границ сердечных дуг к 21 мая 2009 г.

Внимательное изучение данного экспертного случая доказывает, что казуистика осложнений катетеризации магистральных вен в хирургической и анестезиологической практике достаточно разнообразна. По данным Г.Е. Рубана (цит. по [8]), классификация таких осложнений включает следующее:

1. Осложнения вследствие нарушения техники пункции: возникновение подкожной эмфиземы, пневмоторакса, гемоторакса, травмирование легких; наружное кровотечение и гематомы при ошибочной пункции подключичной артерии вместо вены; истечение лимфы наружу, образование хилоторакса из-за повреждения грудного лимфатического протока; повреждение бронха с инфузией жидкости в верхние дыхательные пути; прокол трахеи с образованием подкожной эмфиземы; повреждение возвратного нерва, звездчатого узла, диафрагмального нерва.

2. Осложнения вследствие повреждения или изменения положения катетера и проводника: заброс проводника в полость сердца («катетерный эмболизм»); ускользание катетера в полость сердца и в легочную артерию; отломок проводника в паравенозной клетчатке; полный перегиб катетера в верхней полой вене; узлообразование катетера в верхней полой вене в виде восьмерки.

3. Осложнения вследствие неправильного ухода за катетером: паравенозное введение жидкости из-за самоизвлечения катетера из вены; обильное кровотечение или воздушная эмболия при разгерметизации катетера (выпадение пробки); свертывание крови в катетере из-за недостаточного промывания гепарином; возникновение воздушной эмболии, микроинфарктов легких, инфарктпневмонии, абсцедирования легких из-за аспирации воздуха во время манипуляции с катетером.

4. Осложнения, связанные с длительным пребыванием катетера в вене: тромбоз подключичной вены, правого предсердия; синдром верхней полой вены; свободный шаровидный тромб в правом предсердии; тромбоэмболия легочной артерии; нагноение подкожной клетчатки; «катетеризационный» сепсис, септикопиэмия, медиастинит, инфарктпневмония, инфаркт миокарда, септический миокардит.

Данный экспертный случай ятрогенного повреждения проводником катетера стенки правого предсердия с последующей тампонадой сердца жидкостью для парентерального питания расширил перечисленные группы осложнений, связанных одновременно с нарушением техники пункции и изменением положения катетера в магистральном сосуде.

Заключение

Приведенный случай подтверждает положение о том, что производство судебно-медицинских заключений, связанных с оценкой качества проводимого лечения по факту неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, в том числе закончившихся летальным исходом, вне всяких сомнений является наиболее сложным, длительным, трудоемким видом экспертной деятельности, требующим участия большого количества самых разных медицинских специалистов в качестве равноправных членов экспертных комиссий.

Указанная особенность, сложность и многообразие решаемых вопросов в экспертизах «по врачебным делам» отражаются в повышенном внимании к данной проблеме не только со стороны судебно-медицинских экспертов и руководителей ГСМЭУ страны, но и специалистов в области медицинского права и юриспруденции [10—33]. Среди дефектов оказания медицинской помощи доля осложнений, связанных с техникой выполнения медицинских манипуляций, в настоящее время остается достаточно высокой и, по данным разных авторов [9, 10, 17, 19, 24, 33], составляет от 3,5 до 10%.

Необходимо принимать во внимание, что подобные дефекты оказания медицинской помощи, имеющие в своей основе субъективный (человеческий) фактор, к сожалению, может допускать медицинский персонал любого лечебного учреждения независимо от региона, в том числе централизованных и высокоспециализированных медицинских центров.

Конфликт интересов отсутствует.

1 Результаты исследования трупа гр-на В. и данные лабораторных и специальных исследований, а также выводы экспертных комиссий представлены в сокращенном виде.

Тампонада сердца - симптомы и лечение

Что такое тампонада сердца? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кокориной Елены Ивановны, кардиолога со стажем в 10 лет.

Над статьей доктора Кокориной Елены Ивановны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Мария Старосоцкая и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Тампонада сердца (Cardiac tamponade) — это скопление жидкости в полости перикарда, или околосердечной сумке. Камеры сердца при этом сдавливаются и оно не может полноценно сокращаться.

Типичные признаки тампонады сердца: дискомфорт и боль в груди, одышка и учащённое поверхностное дыхание. Острая тампонада может сопровождаться обмороком или внезапным коллапсом, т. е. резким снижением артериального давления, головокружением и потерей сознания.

Точная частота развития тампонады сердца в России неизвестна. В США это состояние встречается примерно в двух случаях на 10 000 человек [12] .

Тампонада сердца может развиться как осложнение различных заболеваний.

К основным причинам тампонады сердца относятся:

туберкулёз;
торакоскопическая радиочастотная абляция, диагностическая пункция перикарда и кардиохирургические операции;
повреждение грудной клетки при травме, ушибе и ранении;
онкологические болезни;
аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, склеродермия и ревматоидный артрит;
курсы лучевой терапии;
ежедневные рентгенологические исследования в течение 1–2 недель либо несколько обследований в один день на расположенные близко области (рентген рекомендуется делать не чаще, чем раз в три недели);
работа в условиях радиоактивности; ;
тяжёлая стадия хронической болезни почек ;
расслоение аорты при заболеваниях соединительной ткани, например при синдроме Марфана и аневризме аорты;
бактериальная инфекция (стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка); ; ;
пневмоперикард [2][3][4] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы тампонады сердца

При резком скоплении жидкости в полости перикарда, например из-за ранения сердца, симптомы будут развиваться молниеносно. При постепенном накоплении жидкости на фоне хронического воспаления они будут стёртыми [1] [11] .

Симптомы тампонады вызваны снижением сердечного выброса и застоем крови в большом круге кровообращения.

Снижение сердечного выброса проявляется следующими симптомами:

частым сердцебиением и снижением артериального давления;
увеличением частоты дыхания;
спутанностью сознания.

Признаки застоя крови по большому кругу кровообращения:

расширение и набухание вен шеи и верхней части грудной клетки;
боль в верхней половине живота и правом подреберье, которая возникает из-за растяжения фиброзной капсулы печени;
при медленном развитии тампонады увеличивается печень, жидкость скапливается в брюшной полости, появляются отёки рук и ног.

Также могут возникать давящие боли и тяжесть в груди. Острое развитие тампонады может сопровождаться обмороками, состоянием шока и клинической смертью.

По мере снижения ударного объёма левого желудочка появляется спутанность сознания, возбуждение и развивается шок. Кровь перестаёт нормально поступать в головной мозг, поэтому симптомы могут напоминать инсульт: появляются судороги, несвязная речь и слабость мышц [1] [2] .

Патогенез тампонады сердца

Перикард — это фиброзно-серозный мешок, состоящий из двух листков, которые окружают сердце. Толщина перикарда составляет 1–2 мм, между его листками содержится 15–35 мл жидкости. Перикард играет роль механического барьера: он не даёт сердцу соприкасаться с окружающими тканями и оберегает его правые камеры от чрезмерного расширения.

Давление в полости перикарда варьирует от 6 мм рт. ст. в конце вдоха до 3 мм рт. ст. в конце выдоха. Снижение давления на вдохе способствует заполнению кровью правых камер сердца. Благодаря разнице давлений в полости перикарда, предсердий и желудочков сокращается сердце. Его клапаны позволяют регулировать давление в полостях и кровь, собранная от внутренних органов, поступает в правые отделы сердца. Затем она попадает в лёгочные сосуды, проходит по лёгким, насыщаясь кислородом, и поступает в левые отделы сердца, откуда разносится по внутренним органам, отдавая им кислород.

Из-за скопления крови, жидкости, гноя, газа или тромбов в полости перикарда нарушается движение крови и изменяется давление в предсердиях, желудочках и перикарде. В результате сердце перестаёт нормально сокращаться.

На фоне повышенного давления в полости перикарда кровь из большого круга кровообращения перестаёт поступать в правое предсердие и снижается ударный объём левого желудочка. Сердце не может выполнять свою насосную функцию. Его камеры пустеют, снижается выброс крови и работа сердца останавливается. Симптомы тампонады развиваются, когда давление между правыми отделами сердца и полостью перикарда полностью исчезает [1] [2] [3] .

Классификация и стадии развития тампонады сердца

Тампонада сердца — это осложнение других заболеваний, её классификации не существует. Различаются только скорость, с которой накапливается жидкость в полости перикарда. Например, если пациент получил травму грудной клетки с проникающим ранением сердца, то большой объём крови стремительно, за минуты, поступает в полость перикарда и происходит сдавление сердца. Другой пример — перикардит, при котором жидкость накапливается медленно. В этом случае тампонада развивается постепенно в течение часов или дней.

В первом случае у пациента резко падает давление, нарушается сознание и требуется экстренная помощь. Во втором случае он жалуется на боли в груди, одышку и тахикардию, нужна неотложная помощь [5] .

Осложнения тампонады сердца

Долгосрочные осложнения появляются при медленном развитии тампонады. При быстром или массивном накоплении жидкости симптомы выражены ярко и без медицинской помощи пациент может погибнуть.

Постепенное накопление жидкости в полости перикарда приводит к застою в большом круге кровообращения. В результате нарушается венозный отток от внутренних органов, жидкость проникает через стенку сосудов в естественные полости и скапливается в брюшной полости. Такое состояние называют асцитом.

Кроме того, из-за застоя венозной крови и нарушения оттока в правые отделы сердца увеличивается печень, что проявляется болью в правом подреберье. При длительной тампонаде может развиться кардиальный цирроз печени.

При перикардите, помимо тампонады, может возникать миокардит и эндокардит. Эти заболевания в дальнейшем приводят к сердечной недостаточности, которая сохраняется после купирования тампонады и воспалительного процесса. Также часто листки перикарда слипаются и появляются спайки, что нарушает сократимость сердца. При выраженном воспалении в миокарде могут появляться рубцы, имитирующие перенесённый инфаркт миокарда.

Диагностика тампонады сердца

При резком появлении симптомов необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Если симптомы нарастают постепенно, нужно обратиться к кардиологу. Желательно посетить кардиолога приёмного покоя в стационаре: он может экстренно сделать ультразвуковое исследование сердца и при подтверждении тампонады — немедленную пункцию перикарда.

Сбор анамнеза

На приёме у врача нужно обязательно рассказать обо всех симптомах, хронических заболеваниях, перенесённых операциях, травмах, инфекциях и принимаемых препаратах.

Объективное обследование

С помощью объективного обследования можно выявить учащение сердцебиения, расширение яремных вен и увеличение печени. При большом объёме выпота приглушены тоны сердца, при простукивании слышно, что границы абсолютной тупости сердца расширены. Абсолютная тупость сердца — это область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая лёгочной тканью, поэтому при простукивании слышен абсолютно тупой звук.

Лабораторная диагностика

Результаты анализов крови важны при медленном течении заболевания. По общему и биохимическому анализу можно выявить маркеры воспаления: повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), числа лейкоцитов, уровня С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Также очень важно определить маркеры повреждения миокарда: уровень тропонина и МВ-фракции креатинфосфокиназы.

Инструментальная диагностика

При стремительном развитии симптомов проводится эхо- и электрокардиография. Эти методы позволяют максимально быстро поставить диагноз и оказать экстренную помощь [10] .

Эхокардиография (УЗИ сердца) — это наиболее информативный метод, позволяющий оценить объём жидкости в перикарде, уменьшение объёмов полости правого предсердия и правого желудочка при наполнении кровью и другие признаки, которые сможет интерпретировать только врач.

При проведении рентгена грудной клетки можно увидеть увеличение тени сердца, что указывает на сердечный выпот, особенно если до этого была рентгенограмма с нормальным размером сердца [1] [3] [4] .

Дифференциальная диагностика

Тампонаду сердца важно отличать от плеврального выпота, лёгочной эмболии, пневмоторакса, констриктивного перикардита, различных видов шока — гиповолемического, кардиогенного, инфекционно-токсического и т. д. [4]

Также при диагностике важен характер выпота (есть ли в нём эритроциты с белками крови, гной или воспалительная жидкость). При подозрении на онкологию жидкость, взятую при пункции, отправляют на цитологическое исследование, для диагностики бактериальной инфекции — на посев и ПЦР-исследование [8] .

Лечение тампонады сердца

Лечением тампонады занимаются кардиохирурги, торакальные хирурги совместно с кардиологами.

Хирургическое лечение

Единственный эффективный способ лечения тампонады — это пункция перикарда. При такой процедуре врач прокалывает перикард с помощью иглы и шприцем откачивает жидкость. Перед проведением пункции пациенту дают кислород, чтобы предотвратить развитие гипоксии головного мозга на фоне плохого поступления крови [4] .

Пункция перикарда занимает от 15 до 60 минут, после чего пациента обязательно оставляют под наблюдением в стационаре на 2–3 дня. При проведении декомпрессионной пункции перикарда в первую же минуту улучшаются показатели гемодинамики, уменьшается одышка и боль в груди.

Дренирование полости перикарда можно выполнить с помощью открытой операции: для доступа к сердцу рассекают грудину или грудные мышцы, затем рану сердца ушивают или удаляют тромб и промывают полость перикарда. Этот метод применяется при кровотечении в перикард, гнойном выпоте и тромбозах в полости перикарда [1] [2] [3] .

Операция может приводить к осложнениям, например пневмотораксу или травме сердечной мышцы. Однако спасти пациента другим способом нельзя, поэтому польза от операции превышает возможные риски.

Медикаментозная терапия

При резком снижении артериального давления и периферических признаках шока (посинение рук, ног и лица) могут быть внутривенно введены средства, усиливающие силу сердечного выброса, например Добутамин.

При тампонаде сердца нельзя применять мочегонные или сосудорасширяющие средства. Они могут привести к резкому падению сердечного выброса и ускорить смерть больного.

Если тампонада развилась в результате декомпенсации хронической сердечной недостаточности, помимо неотложной терапии важно подобрать препараты для постоянного приёма: бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и т. д. [6]

Прогноз. Профилактика

При своевременно проведённой пункции прогноз благоприятный. В дальнейшем он зависит от течения основного заболевания. Без медицинской помощи при развёрнутой картине заболевания пациент погибает.

После лечения тампонады сердца необходимо наблюдаться у кардиолога: через неделю после выписки из стационара или проведения пункции перикарда, затем спустя 1, 3 и 6 месяцев. Перед посещением кардиолога нужно выполнить электрокардиографию и эхокардиографию. Эти исследования помогут исключить повторное скопление жидкости и нарушение ритма.

Для профилактики тампонады сердца нужно своевременно выявлять и лечить заболевания, приводящие к её развитию. После травм и операций важно контролировать состояние сердца с помощью УЗИ.

Тампонада перикарда

Тампонада перикарда (другое название – тампонада сердца) представляет собой чрезвычайно опасный патологический процесс (часто очень быстро развивающийся), который может с высочайшей долей вероятности привести к смерти человека.

Критически важными условиями своевременной диагностики и успешного лечения опасного заболевания является высокая квалификация кардиолога и хорошее оснащение медицинского учреждения, в котором он работает. Если Вас беспокоят боли в области сердца или другие симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии тампонады перикарда, рекомендуем срочно обратиться в Международный медицинский центр ОН КЛИНИК, клиники которого находятся в шаговой доступности от станций метро в центре столицы. Опыт наших кардиологов и находящееся в их распоряжении передовое лечебно-диагностическое оборудование – залог быстрого, безопасного и качественного диагностирования и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и тампонады перикарда.

Что такое "тампонада перикарда"

Перикард – эта наружная оболочка сердца, состоящая из двух листков, между которыми есть полость, заполненная небольшим количеством (в нормальном состоянии – от 5 до 30 мл) жидкости – так называемого выпота, служащего смазкой во время трения листков. Внутреннее давление в перикарде отсутствует.

Тампонада перикарда возникает, если в результате повреждений или осложнения воспалительного процесса различной этиологии в полости начинает скапливаться большее, чем положено, количество жидкости (это может быть кровь, гной, лимфа, выпот). В принципе оболочка сердца может выдержать свыше литра жидкости (при этом давление в перикарде практически не увеличивается), но при условии – ее медленном накоплении. Если накопление происходит быстро, достаточно 100 -200 мл жидкости, чтобы давление в перикарде начало резко увеличиваться вплоть до того, что сравнивается с диастолическим давлением в желудочках. Итог: сердечные камеры и ближайшие участки полых вен сдавливаются, желудочки недостаточно наполняются кровью во время диастолы (расслабленное состояние сердечной мышцы в интервале между сокращениями), ударная емкость и сердечный выброс уменьшаются.

Тампонада может быть острой (развивается в считанные часы, угрожает жизни человека и требует срочного медицинского вмешательства) и хронической, которая, разумеется, тоже требует лечения, но позволяет поспешать не торопясь.

К основным причинам тампонады перикарда относятся:

кровотечение в полость перикарда при закрытых и открытых травмах грудной клетки и сердца;
неудачное проведение биопсии миокарда, установки венозного катетера, зондирования и других медицинских манипуляций, а также хирургических вмешательств;
расслоение аневризмы аорты;
внезапный разрыв сердца у больных с инфарктом миокарда;
туберкулезный, острый идиопатический или гнойный перикардит;
злокачественные опухоли в сердце и легких;
красная волчанка и другие системные заболевания;
прием некоторых препаратов.

Диагностика заболевания включает оценку жалоб пациента на типичные проявления заболевания, а также такие методы обследования, как ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ, эхокардиография, импульсная допплерография, катетеризация правых отделов сердца.

Неотложная помощь при тампонаде перикарда заключается в срочном дренировании (удалении избыточной жидкости) из полости оболочки сердца. Перикардиоцентез проводится под контролем ЭхоКГ при постоянном мониторинге артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления. Дальнейшее лечение зависит от специфики заболевания, приведшего к тампонаде. В случае угрозы повторной тампонады рекомендуется хирургическое вмешательство – перикардиотомия (рассечение перикарда с целью дренирования) и тотальная перикардиотомия (удаление большей части наружной оболочки сердца).

Преимущества лечения сердечный заболеваний в ОН КЛИНИК

Большой опыт и постоянно накапливаемые новые знания делают каждого кардиолога ОН КЛИНИК высококлассным специалистом. Вместе они представляют команду экстра-класса, которая, используя самое современное лечебно-диагностическое оборудование, способна решить самую сложную кардиологическую проблему. Особенно это важно для ранней диагностики наиболее опасных заболеваний, к которым, безусловно, относится тампонада перикарда.

Успешное лечение некоторых патологий требует постоянного наблюдения за состоянием больного. Поэтому при необходимости мы предлагаем нашим пациентам воспользоваться услугами комфортабельного стационара.

Когда следует срочно обратиться к квалифицированному врачу

В зависимости от формы тампонады перикарда могут отмечаться следующие симптомы:

тяжесть в грудной клетке;
одышка;
внезапная слабость;
холодный пот;
ощущение страха смерти;
тахикардия и учащение дыхания;
гипотония;
парадоксальный пульс (сокращение пульсовых волн на вдохе).

В наиболее тяжелых случаях (например, при разрыве миокарда или аорты), могут наблюдаться обморок и геморрагический коллапс.

Не доводите заболевание до крайности. Любое недомогание в области сердца требует немедленное обращение к квалифицированному специалисту. Обратитесь в ОН КЛИНИК, и наши опытные и внимательные кардиологи обязательно Вам помогут.

Соколова С.В., терапевт. Кардиология в ОН КЛИНИК: как снизить риск наступления инфаркта.

Тампонада сердца

Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные тоны сердца и расширение шейных вен. Постановка диагноза осуществляется клинически и часто с использованием эхокардиографии у кровати пациента. Проводят неотложное лечение с применением пункции перикарда или перикардиотомии.

Наличие жидкости в перикарде может привести к нарушению наполнения сердца кровью, что вызывает снижение сердечного выброса, а в некоторых случаях – шок Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения и смерть. Если жидкость накапливается медленно (например, по причине хронического воспаления), перикард может растягиваться до размещения в нем от 1 до 1,5 л жидкости, прежде чем произойдет нарушение сердечного выброса. Однако при быстром накоплении жидкости, как это происходит при травматическом кровотечении, объем накопления менее 150 мл может стать причиной тампонады.

При травмах причиной является, скорее, проникающий, а не тупой механизм. Рана часто расположена между сосками (для ран, нанесенных спереди) или между лопатками (для ран, нанесенных сзади). Тампонада по причине тупой травмы включает разрыв камеры сердца, который обычно является летальным, прежде чем пациенты могут быть доставлены для проведения лечения.

Симптомы и признаки тампонады сердца

Классическими проявлениями у пациентов с тампонадой сердца считают триаду Бека, состоящую из следующих проявлений:

Приглушенные тоны сердца

Увеличение венозного давления (например, расширение шейных вен)

Тем не менее, гипотензия у травматологических пациентов имеет множественные потенциальные причины, приглушенные тоны сердца может быть сложно оценить во время шумной процедуры травматологической реанимации, а расширение шейных вен может отсутствовать по причине гиповолемии. Также проявлениями тампонады является парадоксальный пульс Парадоксальный пульс Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное. Прочитайте дополнительные сведения 10 мм рт.ст., но эти показатели также бывает сложно оценить в шумной обстановке.

Диагностика тампонады сердца

Часто проведение эхокардиографии у кровати пациента

Постановка диагноза может быть затруднена. Наличие триады Бека рассматривается как диагностический признак, но ее проявления могут отсутствовать или сложно распознаваться. Кроме этого, напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной. Прочитайте дополнительные сведения (Расширенная целенаправленная оценка с сонографией при травме) может быть диагностической и может быть выполнена во время начальной оценки и реанимации, но может быть ложноотрицательной. Диагноз иногда предполагается по причине отсутствия реакции на процедуру восполнения объёма циркулирующей крови.

Лечение тампонады сердца

В некоторых случаях перикардиотомия или создание перикардиального окна

Субксифоидальный перикардиоцентез проводят для нестабильных пациентов при подозрении на тампонаду сердца. По возможности, проводят электрокардиографический мониторинг во время ввода иглы для подъема ST-сегмента (с указанием контакта с эпикардом и при необходимости вывода иглы). Перикардиоцентез применяют при выжидательной тактике. Забор всего 10 мл крови может нормализовать артериальное давление. Тем не менее, отрицательный результат при аспирации крови не исключает диагноз; свежая кровь в перикарде часто коагулирует.

Для пациентов, диагноз которых подтвержден или подозревается, показаны более радикальные процедуры, такие как торакотомия с перикардиотомией или создание субксифоидального перикардиального окна. В случае, если присутствует надлежащим образом обученный медицинский персонал, а состояние пациента является нестабильным, и у него не наблюдается реакция на другие реанимационные мероприятия, торакотомию с перикардиотомией можно провести у кровати пациента в условиях неотложной помощи. В противном случае процедура выполняется в операционном зале, как только это становится возможным.

Ключевые моменты

Тампонада сердца наиболее часто обусловлена проникающей раной, нанесенной между сосков (для ран, нанесенных спереди) или лопаток (для ран, нанесенных сзади).

Триада приглушенных тонов сердца, гипотония и вздутие шейных вен являются диагностическими признаками, но они не всегда присутствуют; при их отсутствии, если подозревается данный диагноз, следует провести эхокардиографию у кровати пациента.

Субксифоидальный перикардиоцентез применяют при выжидательной тактике; его результаты могут быть ложноотрицательными, создание перикардиального окна или перикардиотомия дают более точные результаты.

Тампонада сердца у собак

Перикард (или околосердечная сумка) – тонкая соединительнотканная оболочка, окружающая сердце. Выполняет защитную функцию, препятствует смещению сердца при изменении положения тела, предотвращает чрезмерное растяжение сердца, т.е. способствует сохранению оптимальной формы сердечного силуэта. Внутренняя поверхность перикарда выстлана мезотелиальными клетками, которые выделяют небольшое количество серозной жидкости, позволяющей сердцу свободно скользить внутри перикардиального мешка. В норме в перикардиальной полости содержится мл свободной жидкости.

Тампонада сердца – угрожающее жизни состояние, сопровождающееся скоплением избыточного количества свободной жидкости в полости перикарда. Давление жидкости на сердечные камеры препятствует адекватному наполнению сердца кровью, сердечный выброс при этом стремительно падает, также наблюдается резкое снижение артериального давления. Столь значимое изменение гемодинамики может привести к гибели животного.

Тампонада сердца может быть острой или хронической. При острой тампонаде сердца выраженное ухудшение состояния животного наблюдается при скоплении гораздо меньшего объема свободной жидкости, чем при хронической форме. Во втором случае перикард постепенно растягивается, гипертрофируется под воздействием избыточного давления и становится способным вместить несколько сотен мл выпота.

Признаки тампонады сердца

Симптомы тампонады сердца у собак:

частый, слабый пульс;
низкая температура тела;
тяжелое дыхание; ;
увеличение живота в объеме (асцит);
депрессия, летаргия; .

Стабилизация пациента возможна только в условиях стационара.

Причины тампонады сердца

Причины, приводящие к тампонаде сердца у собак:

идиопатический выпот (нет выявленной причины);
опухоль сердца, разрыв опухоли;
разрыв левого предсердия;
травма;
разрыв интраперикардиальной кисты.

Диагностика

Диагноз ставится на основе данных физикального обследования, эхокардиографии сердца. позволяет оценить объем образовавшегося выпота, поставить предварительный диагноз. Так, при наличии опухоли сердца, специалист может визуализировать патологические массы, при разрыве предсердия – нарушение целостности сердца.

Лечение

Если у пациента диагностирована тампонада сердца, показано немедленное проведение перикардиоцентеза. Полость перикарда пунктируется специальным катетером, жидкость откачивается, что способствует декомпрессии сердца. Правый желудочек и правое предсердие расправляются, происходит восстановление сердечного выброса, стабилизация артериального давления. Процедура проводится только в условиях стационара под контролем УЗИ. Во время процедуры животное получает оксигенотерапию, врач мониторирует сердечный ритм, артериальное давление и общее состояние пациента.

Дальнейший прогноз зависит от причины, вызвавшей тампонаду сердца.

(с) Ветеринарный центр лечения и реабилитации животных "Зоостатус".
Варшавское шоссе, 125 стр.1. тел. 8 (499) 372-27-37

Читайте также: