Телеангиэктатическая остеосаркома - лучевая диагностика

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

1. Саркомы костей: эпидемиология классификация лучевая диагностика

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ
Саркомы костей:
эпидемиология
классификация
лучевая диагностика
Белышева Я.В.
305 группа
Санкт-Петербург, 2019

Саркомы костей – группа злокачественных опухолей
мезенхимального происхождения, развивающихся из
раных типов соединительной ткани: костной,
хрящевой, волокнистой
• быстрое гематогенное метастазирование
• неблагоприятный исход
Опухоль

3. Эпидемиология

В России ежегодно регистрируется 10 000 новых
случаев – 1% всех злокачественных новообразований
• 35% случаев – остеосаркома, затем хондросаркома
(25%) и саркома Юинга (16%)
• Бимодальный тип распределения возрастной кривой

4. Локализация

• Остеосаркома чаще возникает в метафизах длинных
трубчатых костей
• Костномозговые саркомы располагаются в метафизах и
диафизах с быстрым распространением по длиннику
кости
• Гигантоклеточная опухоль поражает эпифизы
• Хондросаркома часто располагается в костях таза
• Саркома Юинга чаще всего на костях конечностей, затем
таз, ребра и позвонки

5. Факторы риска

1. Лучевая терапия (костных кист, лимфомы
Ходжкина)
2. Генетическая предрасположенность
Синдром Ли-Фраумени (ген TP53)
Синдром Вернера (прогерия взрослых)
Синдром Ротмунда – Томсона (поражения кожи)
Синдром Блума (ген BLM)
Наследственная ретинобластома (ген Rb1)
3. Болезнь Педжета
4. Фиброзно-хрящевая дисплазия
5. Интенсивный рост кости (высокие подростки,
особенно мальчики)

6. Классификация опухолей костей (морфологическая,по МКБ-О, 2017 г.)

Опухоли костной ткани:
• Остеома, БДУ
• Хондробластическая остеосаркома
• Фибробластическая остеосаркома
• Телеангиэктатическая остеосаркома
• Остеосаркома при болезни Педжета костей
• Мелкоклеточная остеосаркома
• Центральная остеосаркома
• Внутрикостная высокодифференцированная о-ма
• Остеоидная остеома, БДУ
• Паростальная остеосаркома
• Периостальная остеосаркома
• Поверхностная о-ма высокой степени злокачественности
• Интракортикальная остеосаркома
• Остеобластома, БДУ
• Агрессивная остеобластома

Опухоли хрящевой ткани:
• Остеохондрома
• Остеохондроматоз, БДУ
• Хондрома, БДУ
• Хондроматоз, БДУ
• Юкстакортикальная хондросаркома
• Юкстакортикальная хондрома
• Хондробластома, БДУ
• Хондробластома, злокачественная
• Миксоидная хондросаркома
• Мезенхимальная хондросаркома
• Хондромиксоидная фиброма
• Светлокеточная хондросаркома
• Дедифференцированная
хондросаркома

Гигантоклеточные опухоли:
• Гигантоклеточная опухоль костей (БДУ, злокачественная)
Прочие опухоли костей:
• Саркома Юинга
• Адамантинома длинных костей
• Оссифицирующая фиброма (фиброостеома, остеофиброма)

9. Рентгено-морфологическая классификация клиники Мауо

10. Стадирование

11. Диагностика. Общие принципы

Основные клинические признаки:
• Боль (упорная, прогрессирующая, усиливающаяся по
ночам, плохо купируется анальгетиками)
• Пальпируемая припухлость
• Нарушение функции конечности
Участки структурной перестройки становятся видны при
достижении определенных размеров, которые зависят
от:
• расположения очага
• объема пораженной части кости
• архитектоники губчатого вещества
• массива окружающих мягких тканей

12. План обследования

1. Анализ анамнестических данных и жалоб,
клинический осмотр
2. Лабораторные методы обследования:
полный общий анализ крови
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин,
электролиты, оценка функции печени)
коагулограмма
ЭКГ
ЭхоКГ
3. R-графия поражённого сегмента скелета в 2-х
стандартных проекциях
4. МРТ + КТ поражённого костного сегмента
5. КТ (предпочтительно) или R-графия органов
грудной клетки в прямой и боковой проекциях

6. УЗИ брюшной полости, забрюшинного
пространства, периферических лимфоузлов,
поражённого сегмента;
7. Сцинтиграфия костей скелета;
8. Биопсия + гистологическое исследование
биоптата опухоли.
Выполнение ПЭТ с целью первичного стадирования
не рекомендуется.

14. Рекомендуемый диагностический алгоритм при остеосаркоме

15. Лучевая диагностика

Необходимо подчеркнуть, что без участия
квалифицированного рентгенолога
диагностическая задача, стоящая перед
клиническим патологом, становится
трудновыполнимой, а порой и невозможной

16. Рентгенография

• Позволяет поставить точный диагноз либо
распознать злокачественный характер опухоли
• Желательно получить снимок всей кости
Типичная картина:
• одиночные или множественные очаги
• литической, склеротической или смешанной
деструкции
• с нечеткими контурами
• разрушением кортикального слоя
• выходом процесса в мягкие ткани
• формированием периостальной реакции

17. Виды периостальных реакций

18. Компьютерная томография

Показана при
• локализации процесса в сложных для
рентгенографии анатомических областях
• больших мышечных массивах, окружающих
Позволяет определить:
• наличие мягкотканного компонента
• состояние кортикального и губчатого вещества
кости
• точную информацию о структуре

Фрагмент рентгенограммы
больной 20 лет
Фрагмент рентгенограммы
больного 12 лет
Больная 13 лет,
остеосаркома (рентген + КТ)

20. Эхография

Возможности ограничены
Позволяет выявить мягкотканный
компонент:
• Установить его
структуру
• Взаимоотношение
с крупными сосудами
• Выбрать место для
биопсии
Остеосаркома крестца

21. Ангиография

• Исследование кровотока в очаге
поражения
Гиперваскуляризованные саркомы
имеют более агрессивное течение и
худший прогноз
• Данные являются недостаточно
патогномоничными
Остеосаркома
плечевой кости

23. Магнитно-резонансная томография

Основное показание – определение местного
распространения опухоли
• Позволяет выявить инвазию прилежащих СНП,
суставных поверхностей, костного мозга
• Максимально точное предоперационное
определение границ опухоли и вычисление
степени некроза
Ограничения:
• Металлосодержащие конструкции

Остеосаркома

Остеосаркома - злокачественная костеобразующая опухоль, находится на втором месте по частоте возникновения после множественной миеломы. Встречается в 20% случаев среди всех первичных опухолей костей и бывает первичной и вторичной формы, каждая из которых имеет разную эпидемиологию и распределение локализации. Хотя рентгенография может привнести в диагностику много информации, МРТ используется при локальном стадировании оценивая внутрикостное распространение опухоли (напр. вовлечение в процесс пластинки роста / эпифиза) и мягкотканный компонент. Компьютерная томография органов грудной клетки и сцинтиграфия играют определенную роль в стадировании путем диагностики отдаленных метастазов.

Эпидемиология

Остеосаркома может быть как первичной, так и вторичной, обе формы имеют различное демографическое распределение:

  • первичная остеосаркома: обычно возникает у молодых пациентов(10-20 лет), до 75% возникает в возрасте до 20 лет, поскольку зоны роста более активны в юношеском и подростковом периодах [3]; несколько чаще встречается у мальчиков
  • вторичная остеосаркома: возникает в пожилом возрасте; обычно за счет дегенеративной малигнизации при болезни Педжета, обширного инфаркта костного мозга, в зоне лучевой терапии по поводу иного заболевания, остеохондроме и остеобластоме.

Клиническая картина

Пациенты обычно имеют жалобы на боли в костях, иногда сопровождающиеся увеличением объема или отеком мягких тканей. Иногда заболевание диагностируется за счет возникновения патологического перелома.

Распределение первичных и вторичных остеосарком имеет различия:

  • первичная остеосаркома обычно возникает в метафизе длинных трубчатых костей, с предрасположенностью возникновения в области коленного сустава, до 60% первичных остеосарком локализуются в данной области
  • вторичные остеосаркомы, на оборот, имеют широкое распределение за счет различия предрасполагающих факторов и состояний, с большей предрасположенностью поражений плоских костей, особенно костей таза (излюбленной локализации болезни Педжета).

Патология

Остеосаркомы могут быть разделены на множество подтипов, в зависимости от степени дифференциации, локализации в кости и гистологического варианта [3].

В зависимости от подтипа, радиологической картины, демографических данных можно выделить:

  • интрамедулярная: ~80%
    • остеосаркома высокой степени: в основном обсуждаемая в данной статье
    • телеангиэктатическая остеосаркома
    • остеосаркома низкой степени
    • интракортикальная остеосаркома
    • параостальная остеосаркома
    • периостальная остеосаркома
    • экстаоссальная остеосаркома

    Макроскопическая картина

    Макроскопически остеосаркома представляет собой крупную опухоль, поверхность разреза гетерогенная и представляет собой области кровоизлияний, фиброза и кистозной дегенерации.

    Гистология

    Микроскопически - слабо выраженные трабекулы кости, клеточный плеоморфизм и фигуры митоза. Могут встречаться фиброциты и хондробласты.

    Локализация

    • бедро: ~40% (особенно дистальные отделы)
    • большеберцовая кость: ~16% (особенно проксимальные отделы)
    • плечевая кость: ~15%

    Другие, менее частые локализации:

    • малоберцовая кость
    • кости таза
    • нижняя челюсть
    • верхняя челюсть
    • позвоночник

    Сопутствующая патология

    Маркеры

    Может быть повышен уровень щелочной фосфатазы в плазме (особенно при распространенном заболевании).

    Диагностика

    Рентгенография

    Традиционная рентгенография продолжает играть важную роль в постановке диагноза. Типичными находками при остеосаркоме высокой степени являются:

    • деструкция кортикальной пластинки
    • деструкция широко распространяется вдоль и поперек кости в виде сливающихся мелких очагов (изъеденость молью)
    • агрессивная периостальная реакция
    • отражает сочетание костной ткани, кальцинированного матрикса и остеоида
    • слабо-отграниченное "пушистое" или "облаковидное" напр. в виде колец и арок при поражении хрящевого матрикса

    Компьютерная томография

    Роль КТ заключается в дополнении биопсии и стадировании процесса. КТ добавляет мало информации к рентгенографии. Исключением из этого правила является преимущественно литическое поражение, при котором небольшое количество минерализованного материала может не визуализироваться как при рентгенографии, так и на МРТ [4].

    Магнитно-резонансная томография

    МРТ позволяет тщательно стадировать и оценить распространенность опухоли перед резекцией конечности, особенно при оценке внутрикостного распространения опухоли и вовлечения в процесс окружающих мягких тканей, важна при оценке пластинки роста, поскольку до 75-88% метафизарных опухолей пересекают эпифизарную пластинку роста [4].

    • T1
      • мягкие ткани неминирализованного компонента: промежуточная интенсивность МР сигнала
      • минерализованный / обызвествленный компонент: низкая интенсивность МР сигнала
      • перифокальный отек: промежуточная интенсивность МР сигнала
      • разбросанные области кровоизлияний будут иметь различную интенсивность МР сигнала в зависимости от стадии распада продуктов гемоглобина
      • контрастное усиление: повышение МР сигнала от солидного компонента опухоли
      • мягкие ткани неминирализованного компонента: высокая интенсивность МР сигнала
      • минерализованный / обызвествленный компонент: низкая интенсивность МР сигнала
      • перифокальный отек: высокая интенсивность МР сигнала

      Лечение и прогноз

      Современный подход включает локальное МРТ стадирование до проведения биопсии, сцинтиграфии и КТ сканирования грудной клетки для выявления отдаленных метастазов.
      Лечение, при его возможности, требует агрессивной хирургической тактики, часто в виде ампутации конечности с последующей химиотерапией. Если возможно частичное сохранение конечности курс химиотерапии (для уменьшения опухоли) предшествует хирургическому вмешательству, в последующем выполняется резекция кости и установка эндопротеза. Результаты лечения зависят от множества факторов, таких как возраст, пол, локализация, размер и тип опухоли, но наиболее важным фактором является гистологическая степень некроза после индукционной химиотерапии; 90% гистологического некроза характеризуется гораздо лучшим прогнозом [6]. В настоящее время 5-летняя выживаемость после адекватной терапии составляет примерно 60-80% [4].
      Наиболее частыми осложнениями остеосаркомы являются патологический перелом и метастатическое поражение костей, легких и регионарных лимфатических узлов.

      Дифференциальный диагноз

      Базовый дифференциальный ряд включает:

      При локализации в заднемедиальных отделах бедра дополнительно дифференцируется с:

      Телеангиэктатическая остеосаркома - лучевая диагностика

      Телеангиэктатическая остеосаркома - лучевая диагностика

      а) Терминология:
      • Злокачественная костеобразующая опухоль, характеризующаяся наличием крупных пространств, заполненных кровью

      (Слева) КТ, аксиальная проекция, костный режим: у женщины 27 лет визуализируются признаки деструкции головки и шейки малоберцовой кости с небольшим фрагментом распознаваемой кости, но с остеоидным матриксом. Новообразование очень крупное и с более низким затуханием, чем мышца.
      (Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1: у этой же пациентки, в новообразовании визуализируются уровни жидкости, а также зоны высокоинтенсивного сигнала, свидетельствующие о кровоизлиянии. Оба признака типичны для телеангиэктатической остеосаркомы (ОС).       (Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим STIR: на большей части новообразования визуализируются множественные уровни жидкости.
      (Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: уровни жидкости скрыты, однако визуализируется интенсивно накапливающее контрастное вещество образование, а также признаки периферического отека. Визуализируются множественные очаги некроза опухоли, что типично для агрессивной природы тилеангиэктатической ОС. При соответствующем лечении уровень выживаемости при подобных новообразованиях аналогичен таковому при обычной ОС.

      б) Визуализация:
      • Локализация: в 90% поражаются метафизы трубчатых костей; другое расположение встречается редко:
      о Дистальный отдел бедренной кости (48%) > проксимальный отдел большеберцовой кости (14%), проксимальные отделы плечевой и бедренной костей
      • Литический, частично отграниченный очаг:
      о В одних частях может визуализироваться узкая переходная зона, в других - широкая
      о Обращайте внимание на области с нечетким переходом нормальной кости в патологически измененную
      о Аневризмальное поражение кортикального слоя имеет место в 75%, однако рельефное увеличение наблюдается реже (19%)
      о Спабовыраженный матрикс, как правило, представлен небольшими периферическими включениями (58%)
      • МРТ, режим Т1: неоднородный сигнал близкий или немного превосходящий по интенсивности сигнал от мышцы:
      о Возможно включение высокоинтенсивных зон, обусловленных метгемоглобином
      о Небольшие периферические низкоинтенсивные участки, обусловленные кальцификацией
      • Последовательности, чувствительные к жидкости:
      о Уровни жидкость-жидкость визуализируются в 90%
      о В структуре образования визуализируются плотные, часто периферические, узловые участки
      • Контрастное вещество накапливается на периферии и любой узловой тканью

      в) Клинические особенности:
      • Встречается редко; 4-12% от всех остеосарком
      • Чаще всего в возрасте 10-20 лет; широкий возрастной диапазон
      • Уровень пятилетней выживаемости, аналогично обычной остеосаркоме, достигает 68%
      • Лечение: как при обычной остеосаркоме

      Остеосаркома (краткая информация)

      Остеосаркома - это рак костей, дети им заболевают редко. В этом тексте Вы получите важную информацию о болезни, о её формах, как часто ею заболевают дети и почему, какие бывают симптомы, как ставят диагноз, как лечат детей и какие у них шансы вылечиться от этой формы рака.

      Оглавление

      Что такое остеосаркома?

      Остеосаркома – это редкая злокачественная опухоль, рак костей. Эту болезнь медики считают сóлидной опухолью [ солидная опухоль‎ ]. Она возникает из мутировавших клеток [ клетка‎ ] костей. Так как опухоль вырастает в самих костях (костной ткани), поэтому её называют первичной опухолью костей. Этим она отличается от метастазов в кости [ метастазы‎ ], которые могут давать злокачественные опухоли, выросшие в других органах. Остеосаркомы бывают разных видов. Большинство из них очень быстро растёт и даёт метастазы по организму. Поэтому если их не лечить, то болезнь смертельна.

      Как часто остеосаркома встречается у детей?

      Если говорить о злокачественных опухолях костей, то остеосаркома – это самый частый вид рака костей. В Германии из миллиона детей и подростков младше 15 лет ежегодно остеосаркомой заболевает примерно 2 (иногда 3) ребёнка, то есть около 40 пациентов в год. В этом возрасте у детей среди всех видов рака остеосаркома составляет примерно 2,3%.

      Правда, нужно сказать, что бóльшая часть заболевших детей – это дети старше 10 лет. Как правило, это подростки в период полового созревания (пубертатный период). Причём чем старше возраст ребёнка, тем чаще встречается у них остеосаркома. По статистике чаще всего остеосаркомой заболевают дети от 15 до 19 лет. Поэтому можно говорить о том, что именно в этом возрасте остеосаркома - это самый частый вид рака (более 5%). Девочки заболевают чаще всего в 14 лет, а мальчики – в 16 лет. Мальчики болеют чаще девочек.

      В каких органах вырастает остеосаркома и как болезнь расходится по организму?

      В основном остеосаркома вырастает в длинных трубчатых костях рук и ног, а именно в участках рядом с суставами (в медицине они называются метафиз костей). Более 50% всех остеосарком – это остеосаркомы вблизи коленного сустава.

      Опухоль может охватывать только кости и костный мозг‎ . Но чаще всего она переходит и на соседние мягкие ткани, например, на соединительные ткани, жировые ткани, мускулы и/или на ткани периферических нервов.

      Примерно у 10-20% детей и подростков уже к моменту диагноза чётко видны метастазы‎ на снимках. Однако всегда надо исходить из того, что у абсолютно всех детей опухоль уже успела дать мельчайшие метастазы (их называют микрометастазы). И они ушли по кровеносной и лимфатической системе в другие органы. Их не видно на снимках только потому, что они действительно мельчайшего размера. Чаще всего остесаркомы дают метастазы в лёгкие (около 70 %), реже – в кости и другие органы. Но метастазы могут быть одновременно и в лёгких, и в костях.
      Очень редко (у менее, чем у 5 % заболевших детей) опухоль с самого начала начинает расти сразу в разных костях. В этом случае говорят о многоочаговой форме болезни.

      Какие микроскопические особенности есть у остеосаркомы? Какие бывают виды опухоли?

      Типичной особенностью остеосаркомы является то, что опухолевые клетки (в отличие от здоровых клеток, из которых растут кости) начинают производить незрелую костную ткань (остеоид). Это значит, что хотя из них и вырастает основное костное вещество, но в нём нет кальцинирования. Уже только по этой черте можно отделить остеосаркому от других опухолей костей.

      Кроме этого микроскопические особенности у остеосаркомы очень многообразны, поэтому биологические свойства опухоли иногда бывают очень разными. Большинство остеосарком у детей и подростков начинают очень быстро расти и давать метастазы, то есть являются высокозлокачественными. Лишь очень немногие формы являются низкозлокачественными или среднезлокачественными.

      Всемирная Организация Здравоохранения ( классификация ВОЗ‎ ) делит остеосаркомы в зависимости от их микроскопических особенностей на несколько типов:

      • классическая остеосаркома (высокозлокачественная)
      • телеангиэктатическая остеосаркома (высокозлокачественная)
      • мелкоклеточная остеосаркома (высокозлокачественная)
      • низкозлокачественная центральная остеосаркома (низкозлокачественная)
      • вторичная остеосаркома (как правило, высокозлокачественная)
      • параоссальная остеосаркома (как правило, низкозлокачественная)
      • периостальная остеосаркома (среднезлокачественная)
      • высокозлокачественная поверхностная остеосаркома (высокозлокачественная)

      Чаще всего дети заболевают классической остеосаркомой. Это примерно 80-90 % всех случаев. Поэтому классификация ВОЗ‎ предлагает разделять эту группу на подвиды. Все остальные виды остеосарком встречаются редко (менее 5%). В плане лечения остеосаркомы обязательно учитывают степень её злокачественности.

      Почему дети заболевают остеосаркомой?

      Никто точно не знает, почему у детей появляется остеосаркома. Предполагают, что болезнь связана с интенсивным ростом детского организма, а также генетическими [ генетический‎ ] причинами.

      Также говорят о некоторых факторах, при которых повышается риск заболеть остеосаркомой. Например, радиоактивное излучение, которое ребёнок получил во время лучевой терапии [ лучевая терапия‎ ]. Или определённые виды клеточного яда ( цитостатик‎ и), которые применяются в курсах химиотерапии для лечения некоторых форм рака. Они могут разрушать генетический материал клеток, из которых состоят кости. И в результате начинает вырастать опухоль кости.
      Кроме того удетей и подростков с определёнными врождёнными наследственными болезнями, например, двусторонняя ретинобластома‎ или синдром Ли-Фраумени‎ , риск заболеть остеосаркомой выше. Разные хронические костные болезни, такие, как, например, болезнь Педжета‎ , также могут привести к остеосаркоме.

      Но у большинства заболевших детей (90%) так и не удаётся найти ни одного из этих факторов риска.

      Какие бывают симптомы болезни?

      Чаще всего то место, где вырастает остеосаркома, болит и/или опухает.

      Боли могут появляться спонтанно. Они становятся заметны при физической нагрузке. То место, где растёт опухоль, может припухать, быть горячим на ощупь, может покраснеть. Движения ребёнка затрудняются. И поначалу думают, что это последствия какой-то спортивной травмы или какого-то воспаления костной ткани. Иногда какая-то мелкая травма приводит к перелому кости в том месте, где растёт опухоль (врачи называют его "патологический перелом"). У некоторых детей (5%) этот перелом является первым симптомом, по которому находят саму болезнь. А болеть начинает только тогда, когда опухоль начинает расти внутри кости и окружающих её мягких тканях.

      Если болезнь уже перешагнула начальную стадию, то могут появиться такие симптомы общего болезненного состояния, как высокая температура, потеря веса, слабость и/или утомляемость. От появления первых симптомов до того, как будет поставлен точный диагноз, может пройти от нескольких недель до месяцев.

      Если у ребёнка/подростка появляются такие жалобы, как мы рассказали выше, это ещё не значит, что надо подозревать у него остеосаркому или какую-то другую злокачественную опухоль костей. Но мы всегда рекомендуем обращаться к опытному детскому врачу, если у детей начинают болеть кости. Именно потому, чтобы исключить подозрение на какой-то злокачественный процесс.

      Как диагностируется остеосаркома?

      Если после наружного осмотра [ наружный осмотр‎ ] ребёнка и в истории болезни [ анамнез‎ ] у педиатра есть подозрение на злокачественную опухоль костей, врач выдаёт направление в клинику со специализацией по этой форме онкологии (детская онкологическая больница).
      Потому что, если подозревают такую опухоль, то полное обследование проводят специалисты разного профиля. Во-первых, они должны подтвердить диагноз, действительно ли у ребёнка злокачественная опухоль костей. Во-вторых, если диагноз подтверждается, они должны сказать, какой конкретный тип опухоли у ребёнка и насколько болезнь успела распространиться по организму. Только ответив на эти вопросы, можно оптимально спланировать тактику лечения и давать прогноз‎ .

      Исследования по снимкам и образцов тканей: Подозрение на злокачественную опухоль костей чаще всего подтверждают рентген‎ овские снимки. Дополнительно с помощью таких методов диагностики по снимкам как магнитно-резонансная‎ томография (МРТ) и компьютерная томография‎ (КТ) можно точно оценить размер опухоли, где именно она выросла, а также увидеть границы опухоли с соседними структурами (например, с мышцами и сухожилиями, или суставными сумками). Также на этих снимках можно хорошо находить так называемые „прыгающие“ метастазы‎ („скип“-метастазы). Снимки МРТ (по сравнению со снимками КТ) дают более точную информацию о том, как опухоль выросла внутри костного мозга и в соседних мягких тканях. Поэтому на этапе начальной диагностики врачи предпочитают работать с ними, а также с рентгеновскими снимками костей. Чтобы окончательно подтвердить диагноз остеосаркомы, обязательно берут образец опухолевой ткани ( биопсия‎ ), который исследуют разные специалисты.

      Уточнение диагноза и поиск метастазов: Чтобы найти метастазы, делают рентгеновские снимки и компьютерную томографию лёгких, а также сцинтиграфию [ сцинтиграфия‎ ] костей. Когда детей лечат по стандартизированным исследовательским протоколам, то им также проводят другую визуальную диагностику. Это могут быть, например, снимки ПЭТ ( позитронно-эмиссионная томография‎ ). Далее исследователи сравнивают, какие виды визуальной диагностики являются более информативными [ методы исследования по снимкам‎ ].

      Исследования и анализы до курса лечения: До начала лечения у детей проверяют, как работает сердце ( эхокардиограмма‎ – ЭхоКГ), проверяют слух ( аудиометрия‎ ), почки и лёгкие, а также делают разные анализы крови. Если во время лечения наступают какие-то изменения, то их обязательно сравнивают с начальными результатами обследования. В зависимости от этого тактика лечения может корректироваться.

      Как составляют план лечения?

      После того, как поставили окончательный диагноз, врачи составляют план лечения. Специалисты, которые ведут пациента, составляют индивидуальную программу лечения (т.н. риск-адаптированное лечение), в которой учитываются определённые моменты. Их называют факторами риска ( прогностические факторы‎ ‎), и от них зависит прогноз‎ болезни.

      Важные прогностические факторы‎ у детей с остеосаркомой – это конкретный тип опухоли, где именно она выросла и насколько она уже успела распространиться по организму. Ответы на эти вопросы даёт та диагностика, о которой мы рассказали выше. Также большое значение имеет то, насколько опухоль можно удалить хирургическим путём (то есть полностью, или нет), и как болезнь отвечает на химиотерапию [ химиотерапия‎ ]. Всё это учитывается, когда врачи составляют план лечения. Его цель – получить максимально эффективные результаты лечения.

      Как лечат остеосаркому?

      Детей с остеосаркомой всегда лечат с помощью операции (локальная терапия) и химиотерапии [ химиотерапия‎ ]. Только в очень редких случаях, то есть детям с одним из видов низкозлокачествееной остеосаркомы, достаточно только хирургического вмешательства. В лечении не так важна лучевая терапия‎ ‎. Её могут назначить, если опухоль невозможно удалить полностью. В общей сложности курс лечения длится приблизительно от 9 до 12 месяцев.

      Лечение делится на несколько этапов:

      Химиотерапия до операции (предоперационный курс)

      Как правило, лечение начинается с курса химиотерапии (около 10 недель). Этот курс может называться предоперационной химиотерапией, неоадьювантной химиотерапией, или индукционной химиотерапией. Его цель – уменьшить размер опухоли и убить её возможные метастазы‎ . Это помогает сделать операцию более щадящей и более безопасной, и одновременно максимально эффективной. Кроме того химиотерапия способна убивать даже самые маленькие, ещё невидимые микрометастазы, и таким образом блокировать дальнейший рост опухоли.

      Чтобы убить по возможности все злокачественные клетки, используют комбинацию из нескольких препаратов. Эти медикаменты задерживают рост клеток (цитостатик‎и). Они уже доказали свою наибольшую эффективность у детей с остеосаркомой. В первую очередь это такие препараты, как метотрексат, адриамицин и цисплатин. Дети получают цитостатик‎ и за несколько курсов. В это время они лежат в больнице. В перерывах между курсами химиотерапии их обычно отпускают домой. Только если у ребёнка появляются тяжёлые побочные эффекты (осложнения), его снова кладут в больницу.

      Операция

      Сразу после окончания химиотерапии опухоль удаляют хирургическим путём (по возможности полностью). Если у ребёнка есть метастазы, их также удаляют во время операции, чтобы увеличить шансы на полное выздоровление. Сегодня хирургическая техника достигла такого прогресса, что в большинстве случаев удаётся удалять опухоль и при этом сохранять тот орган, в котором она выросла. То есть детям больше не ампутируют конечности.

      После операции патолог‎ изучает удалённую остеосаркому. В своём заключении он должен оценить, насколько хорошо болезнь ответила на предоперационный курс химиотерапии. Для этого замеряется уровень оставшихся живых опухолевых клеток. Если он меньше 10%, то говорят о хорошем ответе на терапию. Таких результатов удаётся добиться примерно у половины всех детей с остеосаркомой.
      Если опухоль и/или метастазы невозможно удалить полностью, то дополнительно могут назначить облучение‎ всей зоны опухоли.

      Химиотерапия после операции (послеоперационный курс)

      После операции дети получают те же цитостатики, о которых мы рассказали выше, ещё как минимум 18 недель (послеоперационный курс химиотерапии). К ним могут добавляться также другие препараты, например, ифосфамид, этопозид, интерферон альфа. Это зависит от того, как болезнь ответила на лечение (то есть на предоперационный курс химиотерапии) и по какой конкретно схеме/плану терапии лечат ребёнка. Также послеоперационный курс химиотерапии может проводиться несколько дольше.

      Как лечат рецидивы?

      У детей с рецидив‎ ом болезни (также как и у детей с первичной остеосаркомой) опухоль и все её очаги необходимо полностью удалять хирургическим путём. Тогда есть шанс на полное выздоровление.
      Если спустя больше двух-трёх лет после постановки диагноза остеосаркомы у ребёнка находят только единичные (изолированные) метастазы в лёгких, то иногда достаточно только хирургической операции. Во всех остальных случаях дети снова получают курсы химиотерапии. В них могут назначаться такие препараты, как карбоплатин, этопозид или ифосфамид. В тех ситуациях, когда возможна лишь паллиативная терапия‎ , ребёнку могут назначать облучение. В целом прогноз‎ для детей с рецидивом неблагоприятный.

      По каким протоколам лечат детей?

      В мире во всех крупных лечебных центрах детей и подростков с остеосаркомой лечат по стандартизированным протоколам. В Германии такие программы/ протоколы лечения называются исследования оптимизации терапии‎ . По ним лечат всех заболевших детей. Это клинические исследования, они контролируются. Их цель – увеличивать эффективность лечения (медики говорят о долговременной выживаемости). Одновременно они стремятся снижать осложнения от лечения и отдалённые последствия на организм ребёнка.

      В Германии детей с остеосаркомой до июня 2011 г. лечили по протоколу EURAMOS 1. Этот протокол был разработан кооперированной научно-исследовательской группой по работе с остеосаркомой COSS (сокращение от названия группы "Cooperativen Osteosarkom-Studiengruppe"). Группа COSS была создана в германском Обществе Детских Онкологов и Гематологов (Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, GPOH) и она тесно работает с другими ведущими исследовательскими группами. По этому протоколу работают многочисленные детские клиники и детские онкологические центры по всей Германии, а также клиники других европейских и северо-американских стран. Центральный исследовательский офис немецкой группы находится в клинике детской и подростковой медицины в госпитале Св. Ольги в городе Штуттгарт (руководитель: профессор др. мед. Штефан Билак).

      Сейчас набор пациентов в исследование по протоколу закончен. Поэтому всех детей лечат по регистру COSS-Register, пока не откроется приём новых пациентов в новый протокол. Фактически лечение построено по всем клиническим рекомендациям из предыдущего протокола. Для тех детей, которые успели пройти приём (то есть до 30.06.2011 г.) в исследование по протоколу EURAMOS 1, и дальше работают все требования протокола.

      Какие шансы вылечиться от остеосаркомы?

      У детей и подростков с остеосаркомой прогноз‎ ‎ болезни зависит от нескольких причин. Главными из них являются: конкретный тип опухоли, где именно она выросла, насколько болезнь успела распространиться по организму к моменту постановки диагноза, как опухоль ответила на курс химиотерапии до операции, насколько возможным было полное хирургическое удаление опухоли.

      За последние три десятилетия результаты лечения злокачественной остеосаркомы достигли большого прогресса, когда всех заболевших детей стали лечить по единым протоколам (исследования оптимизации терапии). Благодаря тому, что лечение стало комбинированным, особенно после введения интенсивных стандартизированных курсов полихимиотерапии, доля выздоравливающих составляет 60% - 70%. О благоприятном прогнозе обычно говорят, если опухоль была полностью удалена хирургическим путём и болезнь хорошо отвечала на курс химиотерапии.

      Хорошие шансы на выздоровление у детей с опухолями рук или ног, которые не дали метастазы – около 70%. Но здесь очень важно, как болезнь отвечает на курс химиотерапии. Если хорошо (то есть у ребёнка после проведённого курса осталось меньше 10% живых опухолевых клеток), то это считается гораздо лучшим прогнозом по сравнению с тем, когда болезнь плохо отвечает на лечение. При плохом ответе сразу повышается риск рецидива. Шансы на то, что рецидива будет, составляют менее 50%.

      Если у ребёнка опухоль выросла на туловище, или опухоль очень большого размера, то прогноз считается менее благоприятным, чем у детей с опухолями конечностей, или с небольшими опухолями. Если есть метастазы, то важно, где именно они находятся и можно ли их удалить. У детей с единичными метастазами в лёгких, которые можно хирургически удалить, шансы на выздоровление выше, чем у детей с метастазами в кости, или с многоочаговой остеосаркомой.

      Необходимое замечание: когда мы называем проценты выздоровевших детей, это значит, что мы даём только точную статистику по этой форме рака у детей. Но никакая статистика не может предсказать, выздоровеет конкретный ребёнок, или нет. Сам термин "выздоровление" надо понимать прежде всего как "отсутствие опухоли". Потому что современные методы лечения могут обеспечивать долговременное отсутствие злокачественной опухоли. Но у них есть нежелательные побочные эффекты и поздние осложнения. Поэтому детям после лечения нужна реабилитация‎ ‎. Также им нужна ещё долгое время ортопедическая помощь.

      Экстраскелетные остеосаркомы

      Автор: Файзуллина Р. Р., ветеринарный врач-онколог Ветеринарной клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

      Неостеогенные (экстраскелетные) остеосаркомы (ЭОС) – это злокачественные опухоли мезенхимальной мягкой ткани, которые содержат в себе ряд неопластических клеток, характерных для костной ткани (остеобластные, хондробластные и фибробластные клетки), и продуцируют остеоидную, неопластическую костную или хондроидную матрицу (при этом процесс протекает без участия первичной костной ткани). Эти опухоли наблюдаются у людей и домашних животных (собак, кошек, лошадей), могут встречаться в самых разных органах и системах. Описаны случаи возникновения ЭОС в желудочно-кишечном тракте, подкожной клетчатке, селезенке, печени, коже, почках, мочевом пузыре, мышцах, щитовидной железе, слюнной железе, надпочечниках, глазах, молочной железе.

      Неостеогенные остеосаркомы встречаются крайне редко, чаще подвержены пожилые животные, половой предрасположенности не наблюдается. ЭОС подразделяют на две группы: 34 % составляют остеосаркомы мягких тканей (soft-tissue osteosarcomas; STOs) и 64 % – остеосаркомы молочной железы (mammary gland osteosarcomas; MGOs), согласно данным, опубликованным в статье «Экстраскелетные остеосаркомы у собак: ретроспективное исследование 169 случаев (1986–1996)» 9

      Остеосаркомы мягких тканей (STOs) встречаются в основном у пожилых собак (данные о половой предрасположенности отсутствуют, средний возрастной диапазон животных – от 2 до 15 лет). Наиболее высокие риски развития этой патологии наблюдаются у биглей и ротвейлеров. Размеры опухолей варьируются от 2,5 до 30 см. Клиническая картина изменяется в зависимости от локализации опухоли. Возможны потеря веса, отказ от корма, острый живот, гемабдомен при локализации в висцеральных органах. При локализации вне брюшной полости чаще всего определяется подкожная масса, рост которой может длиться от нескольких недель до нескольких лет.

      Метастазирование чаще гематогенное, реже лимфогенное. Среднее время выживаемости пациентов составляет около 26 дней. Смерть наступает от местного рецидивирующего опухолевого процесса.

      Наиболее частое расположение остеосарком – каудальные молочные пакеты (М4–М5). Также возможно одновременное присутствие других новообразований в области молочных пакетов (карциномы, аденомы, мягкотканные саркомы). Макроскопически опухоль в большинстве случаев выглядит как хорошо ограниченная инкапсулированная масса, но в зависимости от стадии процесса она может прорастать в нижележащие ткани. Размер опухоли варьируется от 2 до 30 см. Часто отмечается ее медленный рост в течение нескольких лет и резкий, агрессивный рост за несколько недель до обращения в клинику.

      Этиология и патогенез

      У собак выявлена связь с оставленными в местах проведенной хирургии гемостатическими губками.

      У кошек часто развитие данных опухолей связывают с постинъекционной саркомой (feline injection-site sarcoma; FISS).

      Патогенез опухоли неясен, однако есть предположение, что развитие этих опухолей происходит из популяций недифференцированных мезенхимальных клеток с остеогенным потенциалом.

      Диагностика

      Визуальная диагностика

      На обычных рентгенограммах, КТ и МРТ, как правило, обнаруживается большая масса мягких тканей с частичной минерализацией.

      Рентгенография показывает массу, возможно, с периферической кальцификацией, подобной зрелой кости или гетеротопической оссификации (под гетеротопической оссификацией понимают образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма).

      Компьютерная томография показывает массу с окостеневшим ободом.

      Магнитно-резонансная томография. Неограниченная часть опухоли демонстрирует гетерогенную и относительно выраженную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях и сигнал гиперинтенсии на T2-взвешенных изображениях.

      Сцинтиграфия показывает интенсивное накопление радиоактивности в опухоли.

      Ангиография. Может проявляться гиперваскуляризация опухоли.

      Морфологическая диагностика

      Общим для всех вариантов является наличие отложенной в тканях неопластической кости в кружевной, трабекулярной или листообразной форме.

      Остеобластная экстраскелетная остеосаркома – наиболее распространенный вариант. Опухолевые клетки напоминают злокачественные остеобласты. Костная матрица преобладает.

      Фибробластная экстраскелетная остеосаркома.

      Экстраскелетная хондроидная остеосаркома с преобладанием злокачественного хряща в опухолевой матрице.

      Смешанная остеосаркома: присутствует как злокачественный хрящ, так и злокачественная костная матрица.

      Телеангиэктатическая остеосаркома характеризуется наличием кист, заполненных кровью и выложенных злокачественными клетками.

      Мелкоклеточная остеосаркома – опухоль, состоящая из мелких клеток, напоминающих строение сарком.

      Хорошо дифференцированная экстраскелетная остеосаркома – редкий вариант опухоли. Она содержит обильную костную массу, депонированную в хорошо сформированных трабекулах, окруженную минимально атипичным компонентом шпиндельных клеток.

      Лечение

      Основным способом лечения экстраскелетной остеосаркомы является широкая хирургическая резекция, цель которой – достичь микроскопически отрицательных полей.

      Адъювантная химиотерапия, а также предоперационная лучевая терапия- стандарт в лечении онкологии человека, хотя экстраскелетная остеосаркома является относительно химиорезистентной по сравнению с костными остеосаркомами. Применение химиотерапии или лучевой терапии является спорным в связи с недостаточным количеством исследований. В некоторых исследованиях сообщается 14 , что проведение адъювантной химиотерапии увеличивает выживаемость пациентов. Чаще всего используются препараты платины (цисплатин, карбоплатин в стандартных дозировках 300 мг/м 3 1 раз в 3 недели; доксорубицин), также есть упоминания о применении длительной метрономной терапии (доксициклин, циклофосфамид, тоцерониб) после проведения основного курса.

      Прогноз

      Прогноз у пациентов с экстраскелетной остеосаркомой плохой.

      Среднее время выживания пациентов с STO составляло 26 дней. Основной причиной смерти был местный рецидив (92 %).

      Среднее время выживания пациентов с MGO составляло 90 дней. Основной причиной смерти были метастазы в легкие.

      Факторы, влияющие на прогноз:

      Размер опухоли менее 15 см в диаметре ассоциируется с более длительным безрецидивным периодом.

      У пациентов с неостеогенными остеосаркомами, образовавшимися в каудальных молочных железах, среднее время выживания составляет 225 дней, а с локализованными в краниальных молочных железах – 90 дней.

      Гистологический тип опухоли, фибробластический или хондробластический гистологический подтип и уменьшенная пролиферативная активность, измеряемая индексом Ki-67, также относятся к благоприятным факторам прогноза. Хорошо дифференцированные варианты могут вести себя более индолентным образом.

      Высокий уровень щелочной фосфатазы является плохим прогностическим фактором.

      Однако достоверность этих прогностических факторов не подтверждена в крупных исследованиях.

      Клинический случай неостеогенной саркомы молочной железы у собаки

      Собака породы английский бульдог, возраст 10 лет, не кастрирована.

      Поступила на прием с жалобой от владельцев на проявление со стороны животного апатии, нежелания двигаться, кроме того, наблюдался достаточно быстрый рост опухоли.

      История развития клинических признаков: около года назад появилось образование в области каудальных молочных пакетов, 1,5 месяца назад начался его стремительный рост.

      Клинические признаки: апатия, нежелание двигаться, наличие массы в области каудальных молочных пакетов.

      Физикальный осмотр: в области паха имеется образование диаметром около 20 см, подвижное, твердое, хорошо ограниченное, в области 4–5-го молочных пакетов – множественные образования, мягкие, подвижные (рис. 1).

      При проведении компьютерной томографии с контрастом были выявлены новообразования молочных желез: пятый молочный пакет справа, размер образования 12 × 10 см. Структура неоднородная, центр минерализован, на контрастных сериях определяются бессосудистые участки (предположительно некроз) (рис. 2а, б).
      Четвертый молочный пакет слева – множественные образования, не имеющие четких границ между собой, размер 11 × 7 см, структура неоднородная, кистозная (рис. 2а).

      Оба новообразования питаются за счет каудальных надчревных артерий. На момент исследования не было выявлено структурных изменений, характерных для метастатического процесса в паренхиме легких, лимфатических узлах печени, селезенки, а также других данных, свидетельствующих о метастатическом процессе.

      Анализы крови: клинический анализ крови – в пределах нормы, наблюдалось повышение щелочной фосфатазы до 910 МЕ/л (норма 20–150).

      Лечение

      Животному была проведена билатеральная мастэктомия. Боковой хирургический край – 2 см, глубокий край – фасции живота. Закрытие дефекта осуществлялось лоскутом коленной складки.

      Послеоперационный период прошел без осложнений. Макроскопически первая опухоль представляла собой солидарное образование каменистой плотности, заключенное в псевдокапсулу с множественными очагами некроза на разрезе и отеком по периферии без видимой инвазии в брюшную стенку (рис. 3, 4). Второе новообразование состояло из нескольких слившихся между собой мягкотканных опухолей, имеющих схожее макроскопическое строение. Обе опухоли были отправлены на гистологию, боковой и глубокий края – на выявление неопластических клеток.

      Дополнительно был проведен курс химиотерапии, использовали карбоплатин 300 мг/м 3 , 1 раз в 3 недели, 4 курса. На данный момент времени (после оперативного вмешательства прошло 5 месяцев) пациент жив, признаков опухолевого процесса не наблюдается.

      Морфологический диагноз. Новообразование молочной железы, M5, левая сторона: ткань содержит не заключенное в капсулу и плохо ограниченное новообразование, митотический индекс низкий (1 метафаза / 10 полей зрения при сильном увеличении); неопластические клетки с остеоидом или островками гиалинового хряща и костными трабекулами (рис. 5, 6). Новообразование молочной железы, M4, правая сторона: наблюдается не заключенное в капсулу и плохо отграниченное новообразование, которое сформировано нодулами из рыхло расположенных веретеновидных клеток, залитых в обильный слизеподобный матрикс. Выраженная клеточная атипия с митотическим индексом (1 метафаза / 10 полей зрения при сильном увеличении) (рис. 7).

      Новообразование молочной железы № 1, расположенное на пятом молочном пакете, слева (М5): остеосаркома хондробластного типа, степень I.

      Новообразование молочной железы, локализованное в области четвертого молочного пакета, № 2 (М4), правая сторона: саркома, плохо дифференцированная.
      Края, латеральный и глубокий: эктазия канальцев, многоочаговая, легкая, неопластические клетки отсутствуют.

      Автор статьи выражает благодарность:

      Азаровой М. С., ветеринарному врачу визуальной диагностики Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии.

      Татьяне Лазич (Tatjana Lazic), DVM, MS, PhD, DACVP, патоморфологу, США.

      Список литературы:

      Paolo Pazzi, Samantha Tompkins, Robert M. Kirberger. Canine spirocercosis-associated extraskeletal osteosarcoma with central nervous system metastasis. J S Afr Vet Assoc. 2013 Apr 24;84(1):E1-4. doi: 10.4102/jsava.v84i1.71.

      Miller M. A., Aper R. L., Fauber A., Blevins W. E., Ramos-Vara J. A. Extraskeletal osteosarcoma associated with retained surgical sponge in a dog. J Vet Diagn Invest, 2006.

      Selmic L. E., Griffin L. R., Rector M. H., Lafferty M., Pool R., Ehrhart N. P. Treatment of extraskeletal osteosarcoma at a previous injection site resulting in prolonged survival in 1 dog. Can Vet J, 57: 950–954, 2016.

      Eva Hellmen. Journal of Veterinary Science & Technology Canine Mammary Osteosarcomas. Department of Anatomy, Physiology and Biochemistry, Swedish University of Agricultural Sciences, Uppsala, Sweden. Journal of Veterinary Science & Technology. ISSN: 2157-7579

      Pompei Bolfa, Cosmin Muresan, Gabriel Borza, Andras Nagy, Flaviu Tabaran, Adrian Gal, Marian Taulescu, Cornel Catoi. Extraskeletal Subcutaneous Osteosarcoma of the Rump in a Rottweiler: A Case Report.

      Byungjoon Seung, Junghyung Ju, Seunghee Cho, Soohyeon Kim, Hwan Choi, Junghyang Sur. Extraskeletal chondroblastic osteosarcoma of the subcutaneous tissue in a Maltese dog. Turkish Journal of Veterinary and Animal Sciences.

      Holmberg B. J., Farese J. P., Taylor D. et al. Osteosarcoma of the humeral head associated with osteochondritis dissecans in a dog. J Am Anim Hosp Assoc, 40, 246–249, 2004.

      Kuntz C. A., Dernell W. S., Powers B. E., Withrow S. Extraskeletal osteosarcomas in dogs: 14 cases. J Amer Anim Hosp Assoc, 34, 26–30, 1998.

      Lagenbach A., Anderson M. A., Dambach D. M., Sorenmo K. U., Shofer F. D. Extraskeletal osteosarcoma in dogs: A retrospective study of 169 cases (1986-1996). J Amer Anim Hosp Assoc, 34, 26–30, 1998.

      Meuten J. D. Tumors in domestic animals. Blackwell Publishing Company, Iowa State, 4th edition, 2002.

      Reinhardt S., Stockhaus C., Teske E. et al. Assessment of cytological criteria for diagnosing osteosarcoma in dogs. J Small Anim Pract, 46, 65–70, 2005.

      Slayter M. V., Boosinger T. R., Pool R. R., DNmmrich K. Misdorp W., Larsen S. Histological Classification of Bone and Joint Tumors of Domestic Animals. World Health Organization. 2nd series, vol.1. Armed Forces Institute of Pathology, American Registry of Pathology, Washington D. C., 1994.

      Stimson E. L., Cook W. T., Smith M. M. et al. Extraskeletal osteosarcoma in the duodenum of a cat. J Am Anim Hosp Assoc, 36, 332–336, 2000.

      Читайте также: