Топография промежности. Промежность. Строение промежности.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Промежность, закрывающая выход из полости малого таза, образует вместе с его стенками нижний отдел брюшной полости — полость таза, в которой располагаются прямая кишка, мочевой пузырь, внутренние половые органы (у женщин), простата, семенные пузырьки и некоторые другие органы (у мужчин). Стенки таза образованы тазовыми костями, крестцом, копчиком, соединяющими их связками, а также мышцами, расположенными на внутренней поверхности этих костей (подвздошно-поясничная — в большом тазе, грушевидная, внутренняя запирательная). Через дно полости таза, закрытое мышцами и фасциями промежности, проходят конечный отдел прямой кишки, мочеиспускательный канал и влагалище (у женщин) (рис. 301,302).

Снаружи область промежности отделена от внутренней (медиальной) поверхности бедер промежностно-бедренными складками. Сзади промежность граничит с нижним краем больших ягодичных мышц. В области промежности располагаются наружные половые органы (мужские или женские), позади них находится заднепроходное отверстие. Кожа в области промежности богата потовыми и сальными железами, тонкая, по краям она постепенно утолщается. Вокруг заднего прохода имеются радиальные складки кожи, которая здесь сращена с наружным сфинктером заднего прохода. Подкожная клетчатка лучше выражена в задних отделах промежности.

Мышцы промежности, кроме тонких собственных фасций, покрыты общими для этих мышц фасциями. Это поверхностная (подкожная) фасция промежности, нижняя и верхняя фасции диафрагмы таза, а также нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы.

Поверхностная выстилающая фасция промежности (fascia investiens perinei superficialis) покрывает поверхностные мышцы промежности снизу, со стороны кожи. Эта фасция выражена слабо, она является частью общей подкожной фасции и продолжается на соседние с промежностью части тела, по бокам прирастает к седалищным буграм. В области мочеполовой диафрагмы поверхностная фасция прилежит снизу к ее поверхностным мышцам (поверхностным поперечным мышцам промежности, седалищно-пещеристым и луковично-губчатым мышцам). У мужчин поверхностная фасция продолжается в поверхностную фасцию полового члена.

Рис. 301. Топография органов малого таза мужчины:

1 — Crus of penis; 2 — Deep transverse perineal muscle; 3 — Ischium; 4 — Levator ani; 5 — Obturator membrane; 6 — Obturator extemus and intemus; 7— Urinary bladder; 8— Ductus deferens; Vas deferens; 9 — Psoas major; 10 — Transverse vesical fold; 11 — Supravesical fossa; 12 — Median umbilical fold; 13— Medial umbilical fold; 14— Lateral umbilical fold: Epigastric fold; 15— Lateral inguinal fossa; 16— Medial inguinal fossa; 17 — Linea terminalis; 18— Recto-vesical pouch; 19— Ligament of head of femur; 20— Ureter; 21 — Seminal gland; Seminal vesicle; 22 —- Ampulla of ductus deferens; 23 — Ischio-anal fossa; 24 — Prostate; 25 — Bulbo-urethral gland; 26 — Bulb of penis

Рис. 302. Топография органов малого таза женщины:

1 — Bulb of vestibule; 2 — Vaginal orifice; 3 — Greater vestibular gland; 4 — Vagina; 5 — Cervix of uterus; 6 — Obturator interims; 7— Uterine cavity; 8— Body of uterus; 9— Rectum; 10— Visceral pelvic fascia; 11 — Vesico-uterine pouch; 12— Urinary bladder; 13 — Levator ani; 14— Crus of clitoris; 15— Ischiocavernosus; 16 — External urethral orifice; External urinary meatus; 17— Labium minus; 18— Female urethra

В заднем отделе, позади мочеполовой диафрагмы, под поверхностной фасцией промежности находится нижняя фасция диафрагмы таза (fascia inferior diaphragmatis pelvis), покрывающая снизу наружный сфинктер заднего прохода. Нижняя фасция диафрагмы таза вплетается в клетчатку, окружающую задний проход, спереди срастается с задним краем мочеполовой диафрагмы, ее верхней и нижней фасциями, а латерально покрывает снизу мышцу, поднимающую задний проход. Фасция (вместе с этой мышцей) образует медиальную стенку седалищно-прямокишечной (седалищно-анальной) ямки — Вельпо ямки. В глубине этой ямки нижняя фасция диафрагмы таза срастается с фасцией внутренней запирательной мышцы, а также с латеральным краем подходящей сюда верхней фасции диафрагмы таза. Утолщенное место по линии сращения нижней и верхней фасций диафрагмы таза с фасцией внутренней запирательной мышцы называется сухожильной дугой мышцы, поднимающей задний проход (см. выше), или сухожильной дугой фасции таза. Это фасциальное сращение называют также латеральным фасциальным узлом малого таза.

Сверху, со стороны полости таза, мышцы диафрагмы таза (мышца, поднимающая задний проход) покрыты верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvissuperior), являющейся частью париетальной (пристеночной) фасции таза (fascia pelvis parietalis, s. fascia endopelvina), которая кверху продолжается во внутрибрюшную фасцию (fascia endoabdominalis). Верхняя фасция диафрагмы таза переходит на его стенки, по бокам срастается с фасциями внутренних запирательных и грушевидных мышц, а также с нижними ветвями лобковых и седалищных костей.

Кпереди верхняя фасция диафрагмы таза срастается с верхней фасцией мочеполовой диафрагмы (fascia superior diaphragmatis urogenitalis) — Коллиса фасция, покрывающей со стороны полости таза глубокие поперечные мышцы промежности и сфинктер мочеиспускательного канала и являющейся также частью париетальной фасции таза (Коллис (Колз) Абрагам (Colies Abraham, 1773—1843) — ирландский хирург и анатом). Снизу глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы покрыты ее нижней фасцией (fascia inferior diaphragmatis urogenitalis) — Макали- стера фасция (Макалистер Александр (Macalister Alexander, 1844—1919) — ирландский анатом). Таким образом, верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы охватывают с двух сторон, сверху и снизу, глубокие мышцы этой части промежности. Между этими двумя фасциями располагаются также бульбоуретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиниевы) у женщин.

Под лобковым симфизом верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются друг с другом и образуют утолщение — поперечную связку промежности (ligamentumtransversum perinei). Эта связка, располагающаяся впереди перепончатой части мочеиспускательного канала, не доходит до дугообразной связки лобка. Благодаря этому между двумя связками имеется узкая щель, через которую проходят кровеносные сосуды полового члена (клитора).

Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы и верхняя фасция диафрагмы таза, являющиеся частью париетальной фасции таза, сращены с уплотнениями соединительной ткани, расположенными между прямой кишкой, мочевым пузырем, влагалищем (у женщин) и другими органами и получившими в медицинской литературе название висцеральной фасции таза. Данные уплотнения соединительной ткани, не являющиеся, конечно, фасциями ни по происхождению, ни по назначению, играют большую роль в физиологии и клинике, так как укрепляют органы, удерживают их в естественном положении и отделяют друг от друга, что создает препятствия для распространения воспалительных процессов в полости малого таза. Такие уплотнения соединительной ткани образуются, как известно, возле (вокруг) органов, изменяющих в процессе жизнедеятельности объем и тонус.

Уплотнения соединительной ткани вокруг мышц называют фасциями, а возле постоянно изменяющих тонус внутренних органов, пульсирующих кровеносных сосудов их правильнее называть соединительнотканными влагалищами, капсулами, перегородками, мембранами. Одно из таких наиболее выраженных уплотнений соединительной ткани в полости таза имеется между нижним краем лобкового симфиза внизу, дном мочевого пузыря и простатой вверху. Оно образовано парными пучками уплотненной соединительной ткани, получившими названия лобково-простатической, или латеральной лобково-простатической, связки (ligamentum puboprostaticum, s. ligamentum lateralepuboprostaticum) и лобково-пузырной связки (ligamentum pubovesicale). Эти связки проходят в предпузырном клетчаточном пространстве, дном которого служит передний отдел мочеполовой диафрагмы. В этом пространстве располагаются рыхлая клетчатка, артерии, мочепузырное и предстательное венозные сплетения. Из предпузырного клетчаточного пространства возможны выходы в околопузырную клетчатку, а также на бедро через бедренный и запирательный каналы.

Между мочевым пузырем и простатой спереди и прямой кишкой сзади у мужчин имеется фронтально расположенная пластинка уплотненной соединительной ткани, получившая название позадипузырной (прямокишечно-пузырной) перегородки (septum retrovesicale). Указанную фронтальную соединительнотканную пластинку, которая у женщин лежит между мочевым пузырем и влагалищем, называют из-за ее плотного строения также брюшинно-промежностным апоневрозом — Денонвилье апоневроз, (Денонвилье Шарль (Denonvilliers Charles Pierre, 1808—1872) — французский анатом и хирург). В полости таза эта соединительнотканная пластинка отделяет околомочепузырное клетчаточное пространство от околопрямоки- шечного (у мужчин) или от околовлагалищного (у женщин). Вверху эта пластинка срастается с брюшиной. Возле конечного отдела прямой кишки имеются боковые и позадипрямокишечные клетчаточные пространства, дном которых служит диафрагма таза в виде мышцы, поднимающей задний проход и прикрывающей ее верхней фасцией диафрагмы таза.

Седалищно-анальная ямка (fossa ischioanalis). В области промежности по бокам заднепроходного отверстия расположена парная седалищно-анальная ямка призматической формы, заполненная жировой тканью (corpus adiposum fossae ischioanalis), в которой проходят кровеносные сосуды (см. рис. 301, 302). Открытая книзу и суженная кверху ямка на разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, напоминает треугольник, обращенный вершиной вверх. Вершина ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), которая образована соединением (сращением) фасции внутренней запирательной мышцы, верхней и нижней фасцией диафрагмы таза. Латеральная стенка седалищно-анальной ямки образована внутренней запирательной мышцей, покрытой фасцией, и внутренней поверхностью седалищного бугра. Медиальную стенку этой ямки образует наружная поверхность мышцы, поднимающей задний проход, и наружный сфинктер заднего прохода, покрытые нижней фасцией диафрагмы таза. Задняя стенка ямки сформирована задними пучками мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. В этом месте под передним краем большой ягодичной мышцы имеется углубление — ягодичный карман (recessus glutealis), сообщающийся с глубоким клетчаточным пространством ягодичной области. Поперечные мышцы промежности образуют переднюю стенку ямки. Глубина седалищно-анальной ямки у взрослого человека равна 5—7,5 см. Жировая ткань, заполняющая полость седалищно-прямокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластичной подушки в области промежности, в том числе и для нижних отделов прямой кишки.

Биологическая библиотека - материалы для студентов, учителей, учеников и их родителей.

Наш сайт не претендует на авторство размещенных материалов. Мы только конвертируем в удобный формат материалы, которые находятся в открытом доступе и присланные нашими посетителями.

Если вы являетесь обладателем авторского права на любой размещенный у нас материал и намерены удалить его или получить ссылки на место коммерческого размещения материалов, обратитесь для согласования к администратору сайта.

Разрешается копировать материалы с обязательной гипертекстовой ссылкой на сайт, будьте благодарными мы затратили много усилий чтобы привести информацию в удобный вид.

6.8 Топография промежности и ее половые различия

Промежность (perineum) представляет собой комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, а по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боковые точки промежности седалищные бугры, впе-реди — нижнюю точку лобкового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очертания промежности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет эту область на две части, имеющие форму треугольников. Передневерхняя часть получила название мочеполовой области (regio urogenitalis), а ниж-незадняя — заднепроходной области (regio analis).

В пределах мочеполовой области находится мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной области — диафрагма таза. Через диафрагму таза проходит прямая кишка. У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспус-кательный канал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мочеполовая диафрагма представлена глубокой поперечной мышцей промежности и верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы.

Диафрагма таза образуется за счет мышцы, поднимающей задний проход и верхней и нижней фасций диафрагмы таза.

Мочеполовая и заднепроходная области представлены 2-мя слоями мышц (поверхностным и глубоким) и фасциями.

Мышцы мочеполовой области:

1) поверхностный слой мышц: поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis), седалищно-пещеристая (m. ischiocavernosus), луковично-губчатая (m. bulbospongiosus);

2) глубокий слой мышц: глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus), сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae).

Мышцы заднепроходной области:

а) поверхностный слой мышц: наружный сфинктер заднего прохода (m.sphincter ani externus);

б) глубокий слой мышц: мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), копчиковая мышца (m. coccygeus).

Послойная топография мочеполовой области:

2) подкожная жировая клетчатка;

3) поверхностная фасция;

4) поверхностный слой мышц;

5) нижняя фасция мочеполовой диафрагмы;

6) глубокий слой мышц;

7) верхняя фасция мочеполовой диафрагмы.

Послойная топография заднепроходной области:

б) подкожная жировая клетчатка;

в) поверхностная фасция;

г) нижняя фасция диафрагмы таза;

д) поверхностный слой мышц;

е) глубокий слой мышц;

ж) верхняя фасция диафрагмы таза.

Таким образом, в заднепроходной области и поверхностный и глубо-кий слои мышц лежат между верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мышцы мочеполовой области расположены таким образом, что глубокий слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы.

Глава 7 операции на органах малого таза

7.1 Техника дренирования гнойно-мочевых затеков при травме органов таза

Наиболее важным при ранении мочевого пузыря считают отношение повреждения к брюшной полости (внебрюшинное или внутрибрюшинное). Суть операции при повреждении мочевого пузыря состоит в восстановле-нии целостности мочевого пузыря, отведении из него мочи и дренирова-нии мочевых затеков при их наличии.

Ранения передней и боковой стенок легкодоступны и ушиваются 2-х-рядными кетгутовыми швами. Труднодоступные раны в области дна и шейки мочевого пузыря ушивают погружным швом со стороны его полос-ти. К раневому отверстию снаружи подводят дренажи. Концы дренажей в зависимости от локализации или расположения мочевой инфильтрации выводят через надлобковую рану разрезом по Куприянову или через запи-рательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Отведение мочи из пу-зыря осуществляют с помощью дренажной трубки, выведенной через над-лобковый свищ. После введения в околопузырное пространство дренаж-ных трубок операционную рану зашивают послойно хромированным кет-гутом. На кожу накладывают шелковые швы.

При внутрибрюшинном разрыве пузыря производят нижнюю средин-ную лапаротомию. Находят повреждение мочевого пузыря и ушивают его одно- или 2-х-рядными кетгутовыми швами с захватом в шов листка брю-шины. После наложения цистостомы и подведения в околопузырное про-странство дренажных трубок операционную рану зашивают и проверяют на герметичность.

При обширных повреждениях, а также в случаях, когда поврежден-ную стенку пузыря ушить невозможно, выведение дренажей через перед-нюю брюшную стенку не обеспечивает достаточного дренирования около-пузырного пространства. В этих случаях, а также для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря, прибега-ют к разрезу через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину в положение, как для промежностных опе-раций: с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощу-пав под кожей возвышение тонкой и длинной приводящей мышц бедра, проводят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по внутренней по-верхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим ее поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят на-ружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и ле-жащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а имен-но в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, подни-мающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку. Дрени-рование полости таза по Буяльскому-Мак-Уортеру в классическом вариан-те на практике применяют редко, т. к. почти всегда и плановые, и экстрен-ные операции на мочевом пузыре начинают с надлобкового доступа. По-этому наличие раны над лобком позволяет захватить проведенную со сто-роны бедра корнцангом дренажную трубку и вывести ее наружу. Исполь-зуя этот принцип, многие хирурги и урологи вообще не делают разреза на бедре, а под контролем пальца со стороны надлобковой раны проводят корнцанг в обратном направлении, т. е. со стороны полости таза через за-пирательное отверстие на бедро, что технически значительно проще и ме-нее травматично. Кроме того, пациенту не нужно придавать положение на столе, как для промежностных операций, а достаточно только слегка от-вести бедро. Для этого пальцем нащупывают из полости таза запиратель-ное отверстие и, скользя по пальцу, тупо проникают корнцангом через мышцу, поднимающую задний проход, далее по нижневнутреннему краю отверстия через запирательные мышцы и приводящие мышцы бедра до кожи. Кожу рассекают над клювом инструмента (длина разреза 1–2 см), захватывают дренажную трубку и проводят ее в таз.

Таким же путем со стороны таза под контролем пальца корнцанг можно вывести на промежность (метод Куприянова) или параректально через седалищно-прямокишечную ямку. Среди возможных осложнений перечисленных методов дренирования клетчаточных пространств таза сле-дует указать на повреждение запирательных сосудов и нерва при наруше-нии техники операции, а также на недостаточно полное дренирование, свя-занное с неправильной установкой дренажных трубок.

Топографическая анатомия промежности

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. В хирургической анатомии считают область, ограниченную спереди нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей, в нижнелобковых отделах - седалищными буграми и крестцово-бугорными связками, кзади -крестцом и кобчиком, сверху - верхней фасцией тазовой диафрагмы, снизу -кожными покровами. Боковая граница промежности соответствует кожной бедренно-промежностной складке. К области промежности относятся также наружные мужские и женские половые органы.

По своей форме промежность напоминает ромб, сторонами которого являются: спереди — седалищные кости таза, а сзади — нижние края больших ягодичных мышц. Линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет промежность на две области: мочеполовую (rеgio urogenitalis) и заднепроходную (region analis). Иногда рассматривают область лобка как отдельную .

По форме эти отделы напоминают треугольники и в хирургической анатомии их так и называют: верхний мочеполовой треугольник и нижний заднепроходной. Мочеполовой треугольник спереди отграничен лобковым углом, образованным нижними ветвями лобковых костей, а снизу - условной линией, соединяющей седалищные бугры. С боков - нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике распологается мочеполовая диафрагма таза (diaphragma urogenitale). Через которую у женщин проходит влагалище и уретра, у мужчин — только уретра.

Границами заднепроходного треугольника являются: спереди условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади копчиковая кость; с боков крестцово бугорные связки. В этом треугольнике, как у мужчин, так и у женщин, распологается диафрагма таза (diaphragma pelvis) и проходит прямая кишка.

Кожа в области промежности более тонкая в центре, особенно вокруг заднепроходного отверстия пигментирована, утолщается по направлению к боковым отделам. Вокруг заднепроходного отверстия имеются радиально расположенные складки кожи, которые формируются за счет сращения мышечных волокон наружного сфинктера заднего прохода с кожей. В подкожной клетчатке, отличающейся неравномерной толщиной, распологается поверхностная фасция, которая чрезвычайно тонкая, но в некоторых местах за счет сращения с подкожной клетчаткой она утолщается. Подобные утолщения отмечаются в области сухожильного центра промежности и на границе области при переходе поверхностных фасций на ягодичную область возле седалищных бугров.

В пределах мочеполовой области поверхностная фасция фиксируется к сухожильному центру и шву промежности. Кпереди фасция истончается и переходит у мужчин на половой член, формируя его поверхностную фасцию, а у женщин дает многочисленные отроги к коже больших половых губ. В заднепроходной области фасция фиксируется к коже заднепроходного отверстия и отдает отроги к наружному сфинктеру. В области седалищно — прямокишечной ямки она теряет пластинчатое строение, но отдает множественные отроги как к коже, так и к жировому телу ямки. Этим объясняется быстрое распространение воспалительного процесса вглубь при подкожных абсцессах промежности.

Подкожное клетчаточное пространство на протяжении имеет различную толщину, но относительно свободно открыто кпереди. В результате этого мочевые инфильтраты и флегмоны локализованы в мочеполовой области, могут легко распространяться на мошонку, половой член, переднюю брюшную стенку. В пределах прямокишечной области оно имеет широкие связи с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки.

Связующим звеном всех листков промежностной фасции является сухожильный центр промежности, от которого помимо фасций берут начало луковично- губчатая мышца m.bulbospongiosus, наружный сфинктер заднего прохода, в который вплетаются волокна поверхностной и глубокой поперечных промежностных мышц. От сухожильного центра промежности в сторону мочеполовой области отходят фасциальные листки: поверхностная фасция промежности, верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы. Первая из них образует влагалище для луковично-губчатой и седалищно-пещеристых мышц и находящихся в их толще луковицы и ножек полового члена (у мркчин), и для луковицы преддверия влагалища (ее венозным сплетением) и ножек клитора (у женщин).

Кнаружи эта фасция фиксируется к нижнему краю седалищных и лобковых костей, кпереди вместе с мышцами она переходит на половой член (клитор) и образует его собственную фасцию. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы покрывает глубокую поперечную мышцу промежности и нарркный сфинктер мочеиспускательного канала (у мужчин) или сфинктер мочеиспускательного канала со сжимателем (у женщин). Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы покрывает указанные мышцы со стороны таза. Нижняя и верхние фасции срастаются по переднему и заднему краям глубокой поперечной мышцы промежности.

При этом в результате переднего сращения образуется поперечная связка (lig. transversum perinea) таза. Между этой связкой и дугообразном связкой, распологающейся в нижнем углу симфиза, формируется щель, через которую проходит тыльная вена полового члена (клитора). Через эту щель по паравазальной клетчатке инфекция из околопростатического пространства может проникать в клетчатку наружных половых органов. Кнаружи обе эти фасции срастаются с надкостницей лобковой кости и запирательной фасцией на уровне передней части полового канала (канал Олькокки), из которого в толщу мочеполовой диафрагмы проникают ветви от внутренних половых сосудов и нервов.

В пределах мочеполовой области различают поверхностное и глубокое клетчаточное пространство промежности. Поверхностное — ограничено поверхностной фасцией промежности и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы; глубокое - верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Оба пространства замкнуты.

Седалищно- прямокишечная (ишиоректальная ) ямка

Представляет собой углубление ограниченное снаружи фасцией наружной запирательной мышцы, ветвью седалищной кости седалищных бугров, изнутри — фасцией промежности, которая покрывает мышцу, поднимающую задний проход, снизу — кожными покровами. Вершина этого пространства, которое заполнено жировой клетчаткой находится на расстоянии 5-6 см от кожных покровов у лиц средней упитанности, у лиц повышенной упитанности - значительно выше.

Основание седалищно-прямокишечной ямки, которое обычно служит местом оперативного доступа ограничено сзади — ягодичной мышцей, спереди - поверхностной поперечной мышцей промежности, снаружи — седалищным бугром, изнутри — задним проходом. В клетчаточном пространстве седалищно-прямокишечной ямки распологается прямокишечный сосудисто-нервный пучок, ветви которого осуществляют кровоснабжение и иннервацию наружного сфинктера и дистальной части прямой кишки.

Основные стволы полового нерва и одноименных сосудов находятся в дубликатуре фасции наружной запирательной мышцы - в половом канале. Седалищно- прямокишечная ямка сообщается через малое седалищное отверстие с поверхностным подъягодичным клетчаточным пространством.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова

Анатомия промежности. Топография промежности

Анатомия промежности включает участок тела, который с разных сторон ограничен лобком, копчиковой вершиной и буграми седалища с горбово-крестцовыми связками. Если ноги отведены или согнуты, она имеет ромбическую форму, которая образована за счет костного аппарата лобка и седалища, а также остисто-крестцовых связок, укрытых большими седалищными мышцами.

Различия в анатомии промежности мужчин и женщин

В середине промежности в переднезадней стороне расположен сухожильный шов. У мужчин он уходит в шов мошоночный. Промежность - нижняя стенка туловища. Тем самым она укрывает малый таз снизу. Сквозь нее идут канал мочеиспускания, влагалище и прямая кишка у женщин.

Функция промежности

Промежность способствует удержанию органов таза на своих местах. Препятствует бесконтрольному выведению отходов жизнедеятельности человека, регулирует вывод мочи и кала.

Важно знать топографическую анатомию таза и промежности. На этом нужно заострять особое внимание, если идет речь о пациенте женского пола. Особенности строения всегда учитываются хирургами во время вмешательства при ликвидации разрывов промежности 1 степени в период родов.

Строение

Акушерская промежность - это мышечный отрезок между большими половыми губами и отходниковым отверстием. Термин используется исключительно в узком смысле слова.

В широком смысле анатомия определяет промежность как соединение переднего и заднего треугольника.

Передний треугольник - это район, относящийся к мочеполовой системе. Заполнен фронтальной мышечно-фасциальной пластинкой. Она же мочеполовая диафрагма. Содержит проходящие глубоко поперечные волокна и два листа фасций. Последние закрывают мышечные волокна вверх и вниз. Перед мочеиспускательным каналом мышечно-фасциальная пластинка не доходит до соединения лобка и формирует связку промежности, идущую поперечно. Участок между поперечной и кольцеобразной связками сращения лобка входят в артериальные структуры либо полового члена, либо клиторальной области.

Задний треугольник - это район прямой кишки, переходящий в задний проход. Заполняет дно таза диафрагмой горизонтально. Она формируется за счет сплетения обеих мышц, поднимающих задний проход, а также обеих волокнистых структур копчика с фасциями. Посредством диафрагмы таза кишечник заканчивается задним проходом. Посредством диафрагмы мочеполовой структуры у мужчин идет канал мочеиспускания, мошоночный мешок и корень члена, у женщин - части наружной половой системы.

Анатомия мышц промежности

Мышечные волокна образуют глубокий и поверхностные слои.

Слои диафрагмы рядом с мочеполовой системой:

1. Поверхностные: губчато-луковичные, пещеристо-седалищные, поперечные поверхностные.

2. Глубокие: поперечно-глубокие, закрыватель канала мочеиспускания.

Губчато-луковичные слои имеют парную структуру, замыкают нижнюю латеральную часть и губчатый участок. Сращиваются с такими же слоями на обратной стороне. Вместе формируют продольный шов. Основная функция: сжатие канала мочеиспускания для вывода мочи или семенной жидкости. У женщин делятся на две части, которые сужают влагалище.

Пещеристо-седалищные волокна идут от обоих бугров седалища. Крепятся к пещеристому телу. Основная функция: сжатие венозных проходов клитора или члена; утолщение полового члена и его поднятие во время заполнения кровью пещеристого тела.

Поперечно-поверхностные слои - это парные структуры, которые лежат между двумя диафрагмами. Начинаются от бугров седалища с обеих сторон. Направлены к центру сухожилий в целях укрепления.

Поперечно-глубокая мышца - плоская волокнистая структура, обволакивающая перепонки канала мочеиспускания. Идет от бугров седалища и низа костного аппарата седалища к середине для формирования шва сухожилия. Крепит диафрагму мочеполовой системы. Содержит в себе канал для испускания мочи, а также влагалище. В месте прохода канала мочеиспускания мышечные волокна окольцовывают его, формируя своеобразный замыкатель. Он служит клапаном мочеиспускательного канала.

Мышцы, нисходящие к промежности

Ткани, отвечающие за подъем заднего прохода, а также копчиковые мышцы формируют глубокий слой.

Мышца, поднимающая анальное отверстие, выглядит как плоский треугольник, который идет к опускающейся части костей лобка, ликторским пучкам внутри закрывающей мышцы, а также дну таза у ости седалища. Часть мышц идет в обратном направлении, чтобы ограничить подвижность прямого участка кишечника. Сращивается с пучками на обратной стороне. Другая половина мышц идет по бокам простаты и мочевого пузыря (у женского пола - влагалища). В этом месте они срастаются с волокнами, окружающими мочевой пузырь и влагалище, затем переходят в обратное направление, где крепятся к нижним третям позвоночника и копчиково-анальным связкам.

Мышца копчика лежит позади диафрагмы таза. Начинается от костного аппарата седалища и остисто-крестцовых связок. Крепится по бокам нижнего отдела позвоночника.

Мышца диафрагмы таза формирует слой на поверхности.

К ней относится волокно-замыкатель анального отверстия. Согласно анатомии промежности, оно расположено по анальному кругу выше основной мышцы, отвечающей за поднятие заднего прохода. Работает как внешний произвольный закрыватель выхода прямой кишки. Совместно с пучками мышц формирует полукруг. Пучки, лежащие на поверхности, уходят в подкожную клетчатку, пучки которой, в свою очередь, начинаются от нижней трети позвоночного столба, а заканчиваются в центре сухожилий. Самые глубокие участки охватывают задний проход, а также мышцу, отвечающую за его подъем.

Ликторские пучки таза и промежности

Стенки пространства таза, а также органов малого таза обрамляются ликторскими пучками.

В промежности женщин и мужчин выделяют следующие ликторские пучки:

собственно тазовые;
париетальные тазовые пучки;
висцеральные;
пучки брюшинной и промежностной областей;
верхние пучки диафрагмы таза;
нижние пучки диафрагмы таза;
верхние пучки диафрагмы мочеполовой системы;
нижние пучки диафрагмы мочеполовой системы;
пучки, лежащие на поверхности промежности.

Согласно анатомии промежности, ликторские пучки несут ограничивающую и укрепляющую функции.

Оперативная хирургия детского возраста - Топография мужской промежности

Под промежностью в топографической анатомии понимают область, ограниченную спереди лобковым симфизом, сзади — верхушкой копчика, с боков — седалищными буграми. На коже граница промежности проходит сбоку — по промежностно-бедренным складкам и сзади — по нижним краям ягодичных мышц. Линия, соединяющая седалищные бугры, делит промежность на мочеполовую и заднепроходную области (рис. 188).
По средней линии промежности проходит продольный валик — шов, переходящий и на мошонку. Кожа промежности в окружности заднепроходного отверстия срастается с мышечными пучками наружного сфинктера заднего прохода, образуя лучистые складки, постепенно переходящие в слизистую оболочку прямой кишки.
Подкожная жировая клетчатка обычно лучше развита в заднепроходной области.

Рис. 188. Топография мышц, сосудов и нервов мужской промежности.
1 — луковично-губчатая мышца; 2 — седалищно-пещеристая мышца; 3 — промежностные артерия и нерв; 4 — поверхностная поперечная мышца промежности; 5 — наружный сфинктер заднего прохода; 6 — внутренние половые артерия и нерв; 7 — заднепроходнокопчиковая связка; 8 — большая ягодичная мышца; 9 — нижние прямокишечные артерии, вены и нервы; 10 — глубокая поперечная мышца промежности; 11 —промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра; 12 —· приводящие мышцы бедра.

В этом слое находятся многочисленные сосуды и нервы — ветви срамных артерий, вены и нерва, а в анальном треугольнике, кроме того,— и наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus). Поверхностная фасция слабо выражена, собственная — в мочеполовой области образует фасциальный футляр для поверхностного слоя мышц: mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversus perinei profundus, образующих здесь своеобразный мышечный треугольник. Глубже перечисленных мышц залегает так называемая мочеполовая диафрагма, закрывающая выход из полости малого таза на протяжении от лобкового симфиза до седалищных бугров. В состав мочеполовой диафрагмы входит глубокая поперечная мышца промежности, покрытая со стороны промежности и полости малого таза плотными фасциальными пластинами.
Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы у переднего и заднего краев глубокой поперечной мышцы промежности переходят одна в другую, образуя, таким образом, замкнутый футляр для этой мышцы. Мочеиспускательный канал проходит через мочеполовую диафрагму, он прочно сращен с ее фасциальными образованиями. Поэтому при переломах боковых и седалищных костей со смещением костных отломков нередко рвется и мочеполовая диафрагма, вовлекая и стенку уретры.
Если удалить кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией сбоку от прямой кишки, то открывается выполненная жировой клетчаткой прямокишечно-седалищная ямка. Последняя ограничена снаружи седалищным бугром и внутренней запирательной мышцей, снутри и сверху — мышцей, поднимающей задний проход, сзади — нижним краем большой ягодичной мышцы, спереди — поверхностной поперечной мышцей промежности. Здесь располагается половой сосудисто-нервный пучок, который прилежит к внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы и окружен отрогами запирательной фасции, формирующими для него специальный канал. Воспалительные процессы прямой кишки нередко осложняются гнойным поражением клетчатки прямокишечно-седалищной ямки. Через прямокишечно-седалищную ямку иногда осуществляется подход к глубоким абсцессам, расположенным в подбрюшинном отделе полости малого таза. При этом следует помнить, что m. levator ani как со стороны промежности, так и со стороны малого таза покрыта фасциями (fasciae diaphragmatis pelvis inferior et superior). Последняя является частью париетального листка тазовой фасции.

ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

Мужской половой член состоит из трех пещеристых тел: двух парных (corpus cavernosum penis) и одного непарного — губчатого (corpus spongiosum penis). Задние края пещеристых тел полового члена расходятся и образуют ножки полового члена, которые крепятся к нижним ветвям лобковых костей. Они лежат на мочеполовой диафрагме и покрыты поверхностной фасцией промежности. Пещеристые тела плотно прилежат друг к другу и покрыты белочной оболочкой. Через всю длину губчатого тела проходит мочеиспускательный канал, который открывается наружным отверстием на головке полового члена. Задний конец губчатого тела несколько расширен, передний — утолщен, образует головку полового члена, с которой спаяны концы пещеристых тел. Пещеристые тела и губчатое тело окружены общей фасцией, объединяющей их в единое целое.
Кожа члена обладает хорошей подвижностью, а в области его головки образует большую складку — крайнюю плоть, полностью закрывающую головку полового члена (glans penis). Соприкасающиеся поверхности кожи препуциального мешка и головки полового члена, как правило, у новорожденного сращены между собой посредством эпителиальных спаек, которые препятствуют или полностью исключают открытие головки члена. Кровоснабжение полового члена осуществляется ветвями внутренней и наружной половых артерий (аа. pudendae internae et externae), которые располагаются в толще пещеристых тел, где они открываются в пещеристые пространства. Основным коллектором венозной крови является непарная v. dorsalis penis. Иннервация осуществляется половыми нервами (nn. pudendes), тазовым сплетением (plexus hypogastricus inferior) и возбуждающими нервами (nn. erigentes). Отток лимфы происходит в паховые и подвздошные лимфатические узлы.

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Мочеиспускательный канал, или уретра, представляет собой терминальный отдел мочевыводящих путей. В нем различают предстательную, перепончатую и губчатую части. На задней стенке предстательной части уретры в области семенного бугорка открываются семявыбрасывающие протоки и протоки предстательной железы. Перепончатая часть уретры наиболее узкая. Она простирается от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена. Циркулярные мышцы перепончатой части уретры формируют хорошо развитый произвольный сфинктер мочеиспускательного канала. Вместе с уретрой между фасциальными листками мочеполовой диафрагмы располагаются бульбоуретральные (куперовы) железы. Выводные протоки их открываются в луковичную часть уретры. Наиболее длинная часть уретры (45 мм) губчатая. Она имеет два расширения — в области луковицы уретры (bulbus urethrae) и головки полового члена.

МОШОНКА, ЯИЧКИ, СЕМЕННЫЕ КАНАТИКИ

Кожа мошонки тонкая, легкорастяжима. По средней линии имеется шов, переходящий на нижнюю поверхность корня полового члена. Мясистая оболочка (tunica dartos) хорошо развита, имеет перегородку, которая изолирует яички друг от друга. Подлежащая к ней наружная семенная фасция переходит в фасцию полового члена и поверхностную фасцию промежности. За ней следуют fascia cremasterica и мышца, поднимающая яичко (m. cremaster). Мышца, поднимающая яичко, соответствует поперечной мышце живота. Ее волокна располагаются преимущественно по передней поверхности семенного канатика и верхней части яичка. Под мышцей, поднимающей яичко, располагается внутренняя семенная фасция, являющаяся производной поперечной фасции живота. Эта оболочка прилежит к влагалищной оболочке яичка: поднимаясь кверху, она проникает через подкожное отверстие пахового канала, выстилая всю внутреннюю поверхность его.

Рис. 189. Оболочки яичка.
1 — семенной канатик; 2 — головка придатка яичка; 3 — привесок придатка яичка; 4 — верхняя связка придатка яичка; 5 — верхний конец яичка; 6 — привесок яичка; 7 — белочная оболочка яичка; 8 — передний край яичка; 9 — нижний конец яичка; 10 — нижняя связка придатка яичка; 11 —хвост придатка яичка; 12—синус придатка яичка; 13 — тело придатка яичка; 14 — влагалищная оболочка яичка; 15 — наружная семенная фасция; 16 — семявыносящий проток.
Влагалищная оболочка яичка является производной первичной брюшины — processus vaginalis, которая в области яичка имеет два листка — париетальный и висцеральный, между которыми формируется серозная полость, сообщающаяся у новорожденных детей с брюшной полостью.
На протяжении первых месяцев жизни верхняя и средняя части влагалищного отростка суживаются, а затем зарастают, образуя соединительнотканный тяж — lig. vaginalis testis. Таким образом, к концу периода младенчества связь между серозной полостью яичка и брюшной полостью прекращается.
У нормально развивающегося плода к моменту рождения яички опускаются в мошонку. У новорожденного их размеры невелики: вертикальный — 10,6 мм, поперечный — 5,6 мм, сагиттальный — 4,6 мм, масса их составляет 0,2 г. Правое яичко несколько больше левого.
Яичко имеет округлую, а иногда бобовидную форму с вогнутым задним и закругленным передним краем. Его медиальная и наружная поверхности выпуклые, гладкие (рис. 189). Белочная оболочка яичка — tunica albuginea относительно толстая, по заднему краю проникает в паренхиму железы, образуя mediastinum testis, от которого лучеобразно отходят фиброзные перегородки, делящие яичко на многочисленные дольки (до 250—300 долек).
Вдоль заднего края яичка располагается придаток. У новорожденных он относительно крупный, имеет хорошо выраженную головку, тело и хвост, от которого начинается семявыносящий проток. Боковые поверхности придатка покрыты висцеральным листком влагалищной оболочки, переходящей спереди на яичко, сзади — в париетальный листок.
Под семенным канатиком понимают комплекс анатомических образований, окруженных наружной семенной фасцией. В его состав входят семявыносящий проток, влагалищный отросток брюшины, кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Семенной канатик имеет протяженность от задней поверхности яичка до внутреннего отверстия пахового канала, где распадается на отдельные элементы. У новорожденных семенной канатик сравнительно толст, его окружность равна 14 мм. Между листками влагалищной оболочки яичка еще имеется полость — cavum vaginale, которая сообщается с брюшной полостью. С ростом ребенка структура семенного канатика несколько меняется. Между элементами канатика появляется жировая ткань, количество которой постепенно увеличивается, утолщается и m. cremaster. Последняя прилежит к передней поверхности семенного канатика и прикрыта тонким листком одноименной фасции.
Кровоснабжение яичка и семенного канатика осуществляется яичковой артерией (a. testicularis), отходящей от брюшной аорты, кремастерной (a. cremasterica) — ветвью нижней надчревной и артерией семявыносящего протока (a. ductus deferentis) — ветвью внутренней подвздошной артерии. Отток крови происходит по одноименным венам. Правая яичковая вена впадает непосредственно в нижнюю полую вену, ниже почечной вены, левая — в левую почечную вену. Иннервация яичка и семенного канатика, а также кожи мошонки осуществляется ветвями яичкового сплетения (plexus testicularis) и сплетения семявыносящего протока (plexus deferentialis).
Регионарные лимфатические узлы располагаются в паховой области по ходу внутренних подвздошных сосудов. От яичка лимфатические сосуды по ходу яичковой артерии и вены достигают парааортальных лимфатических узлов.

Читайте также: