Торакотомия

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Торакотомия – это хирургическое вскрытие грудной клетки, позволяющее получить доступ к расположенным в плевральной полости органам. Считается одним из самых травматических хирургических вмешательств. Может быть терапевтической и диагностической, плановой и экстренной. В ряде случаев, начинаясь как диагностическая, операция торакотомии в процессе переходит в лечебную – например, при выявлении опухоли, которую можно иссечь прямо сейчас.

Кому проводят торакотомию? Прежде всего, это страдающие от различных заболеваний легких пациенты, у которых диагностирован туберкулез, гнойное воспаление или наличие в легких различных новообразований. Также это хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с заболеваниями плевры – серозной оболочки, покрывающей легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки, а также нарушениями функционирования, травмами и опухолями пищевода и верхней части желудка.

Показания к проведению торакотомии

Хирургическое вскрытие грудной клетки чаще всего производится в следующих случаях:

  • остановка сердца;
  • скопление в плевральной полости большого объема воздуха;
  • внутреннее кровотечение в грудной полости;
  • травмирование сердечной мышцы и крупных регионарных кровеносных сосудов;
  • патологическое скопление в перикарде жидкости;
  • нагноение плевры;
  • наличие в трахее или бронхах инородных тел крупного диаметра;
  • выявление у пациента новообразований в области сердца, перикарда, пищевода, легких, плевры;
  • открытая и закрытая формы туберкулеза.

При этом в экстренном порядке данное хирургическое вмешательство проводится пациентам с ранениями в область сердца или плевральную полость, а также с угрожающими жизни состояниями. Во всех остальных случаях операция проводится планово. В целях диагностики торакотомия проводится в основном для биопсии, а также для уточнения характера новообразования и того, распространенилась ли опухоль на соседние органы. Кроме того, если результатов анализов или инструментальных исследований недостаточно, торакальные хирурги могут провести вскрытие грудной клетки для отслеживания эффекта от проведенного лечения.

Неправильным было бы не упомянуть о противопоказаниях к проведению торакотомии. Это серьезнейшая операция, и их немало. Прежде всего, это наличие у пациента гемофилии и прочих нарушений свертываемости крови, а также декомпенсированных сердечно-сосудистых и пульмонологических патологий, тяжелых заболеваний печени, почек и других внутренних органов. Неоперабельные злокачественные опухоли и инфекционные заболевания в остром течении также являются противопоказаниями.

Как подготовиться к проведению торакотомии?

Как самостоятельная операция, торакотомия предусматривает тщательную подготовку к ее проведению. Эта подготовка включает в себя анализы крови, а также рентген грудной клетки, ЭКГ, проведение спирометрии, сдачу анализов на гепатиты, ВИЧ и сифилис.

Пациент непременно должен согласовать прием любых препаратов со своим лечащим врачом. При этом аспирин и другие лекарства, способствующие разжижению крови, находятся под строжайшим запретом – их прием может спровоцировать сильную кровопотерю во время операции. Применение общего наркоза предусматривает обязательное предварительное очищение кишечника с помощью клизмы и запрет на употребление воды и пищи хотя бы за 12 часов до начала операции.

Важно! Как минимум за месяц до назначенной для проведения торакотомии даты откажитесь от сигарет! Торакальные хирурги нашего медицинского центра в Рязани настоятельно рекомендуют заблаговременно начать тренировать сердечно-сосудистую и дыхательную систему. С этой целью ежедневно проходите в нормальном темпе не менее 3 км.

В отличие от торатоскопии – эндоскопического доступа в плевральную полость – хирургическое вскрытие грудной клетки длится около трех часов, а в особо сложных случаях и дольше. Оно проводится под общим наркозом.

Восстановление пациента после этого хирургического вмешательства проводится под пристальным вниманием врачей. В период реабилитации он может страдать от сильных болей, поэтому особое внимание уделяется послеоперационному обезболиванию. Во избежание развития у больного воспалительного процесса в этот период ему назначается антибиотикотерапия.

О торакотомии для пациентов детского возраста

Эта информация поможет вам подготовиться к торакотомии в центре MSK Kids. Она также поможет вам понять, чего ожидать в процессе выздоровления. В этом материале слова «вы» и «ваш» относятся к вам или к вашему ребенку.

Прочтите этот материал хотя бы один раз до операции и используйте его для справки во время подготовки к операции.

Информация об операции

Слово «торакальный» относится к «тораксу», то есть грудной клетке (см. рисунок 1). В грудной клетке находятся сердце и легкие.

Рисунок 1. Грудная клетка

Рисунок 1. Грудная клетка

У вас 2 легких, по одному с каждой стороны грудной клетки. Легкие состоят из долей. Левое легкое — из двух долей, а правое — из трех. Легкие окружены двумя слоями тонкой ткани, называемой плеврой.

Торакотомия — это хирургический разрез (надрез) на груди. Она выполняется в случаях, когда нужно провести операцию на одном из легких или расположенных рядом органах.

При проведении торакотомии ваш хирург сделает разрез на одной стороне спины под лопаткой (см. рисунок 2). Выбор стороны, с которой производится разрез, зависит от того, какое легкое оперируют.

Рисунок 2. Торакотомический разрез

Рисунок 2. Торакотомический разрез

До операции

Медсестра/медбрат даст вам указания по подготовке к операции. Обязательно выполняйте все указания врача и медсестры/медбрата. Если у вас возникнут вопросы, позвоните своему врачу.

  • Эпидуральный катетер: некоторым пациентам обезболивающее лекарство может вводиться через эпидуральный катетер (тонкую гибкую трубку в области позвоночника). При этом лекарство будет вводиться рядом со спинным мозгом.
  • Катетер периферического нерва (нервный блокатор): некоторые пациенты могут получать обезболивающее лекарство через катетер периферического нерва, также называемый нервным блокатором. В этом случае обезболивающее лекарство попадает непосредственно в нервы, находящиеся в области проведения операции.
  • Внутривенное введение (intravenous (IV)) обезболивающих препаратов: некоторым пациентам обезболивающее лекарство может вводиться в вену через капельницу.
  • Пероральное введение обезболивающих: в некоторых случаях используются пероральные обезболивающие лекарства (которые следует проглотить).

После операции вам будут вводить лекарство одним или сразу несколькими из этих способов.

Во время операции

На операционном столе вы будете лежать на боку. Вам введут анестезию (лекарство, под действием которого вы уснете). Как только вы уснете, ваш хирург сделает:

  • Разрез на спине ниже одной из лопаток. Это позволит ему получить доступ к легкому.
  • Один или два небольших разреза на груди с той же стороны, что и разрез на спине. Именно здесь ваш хирург установит дренажную(-ые) трубку(-и) для удаления крови, жидкости и воздуха вокруг легких после операции.

Центральный венозный катетер

Некоторым пациентам во время операции также устанавливают временный центральный венозный катетер (ЦВК). ЦВК — это тонкая гибкая трубка, которая вводится в большую вену под ключицей. Наличие ЦВК облегчает введение в организм жидкостей и лекарств и означает, что вам не понадобится их вводить путем многочисленных инъекций.

Чтобы получить дополнительную информацию о ЦВК, ознакомьтесь с материалом О центральном венозном катетере у пациентов детского возраста .

После операции

После операции вы проснетесь в палате пробуждения (Post Anesthesia Care Unit, PACU). После размещения в послеоперационной палате медсестра/медбрат приведет ваших близких.

Медсестра/медбрат будет следить за температурой вашего тела, а также за пульсом, артериальным давлением и уровнем кислорода. Вы будете получать кислород через тонкую трубочку, которая располагается под носом и называется носовой канюлей.

Также к вашему телу будут подключены другие трубки и устройства, которые будут способствовать восстановлению.

    Вам установят 1 или 2 плевральные дренажные трубки. Плевральные дренажные трубки будут идти из области разреза к дренажному устройству (см. рисунок 3).

Рисунок 3. Плевральная дренажная трубка и дренажное устройство

Рисунок 3. Плевральная дренажная трубка и дренажное устройство

Вы будете находиться в послеоперационной палате до тех пор, пока полностью не придете в себя и пока не утихнет боль. Когда позволит ваше состояние, вас переведут в отделение интенсивной терапии для детей (Pediatric Intensive Care Unit (PICU)) или в стационарное отделение. То, в какое именно отделение вас переведут, будет зависеть от вашего возраста. Здесь медсестра/медбрат расскажет вам, как восстановиться после операции.

Ниже описаны некоторые рекомендации, которые помогут сделать этот процесс более безопасным.

  • Очень важно, чтобы после операции вы ходили. Это поможет предотвратить образование сгустков крови в ногах и снизит риск развития пневмонии (инфекции легких). По возможности старайтесь ходить каждые 2 часа.
  • Используйте стимулирующий спирометр. Это поможет расширить легкие, что предотвратит развитие пневмонии. Дети младшего возраста вместо спирометра могут пускать мыльные пузыри или использовать вертушки.
  • Во время бодрствования каждые 1–2 часа выполняйте дыхательную гимнастику и упражнения, стимулирующие откашливание.

Медсестра/медбрат предоставит вам информационный материал Информация о торакотомии. Из него вы узнаете, что делать и что ожидать в каждый из дней периода выздоровления.

Вы можете использовать контрольный список целей для выписки, чтобы отслеживать ход выздоровления. Мы отправим этот контрольный список на вашу учетную запись MyMSK. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Frequently Asked Questions About the MyMSK Goals to Discharge Checklist.

Перед выпиской из больницы осмотрите свой разрез вместе с медсестрой/медбратом, чтобы знать, как выглядит разрез. Возможно, при этом вам понадобится зеркало. Это поможет вам заметить изменения, когда вы вернетесь домой.

Часто задаваемые вопросы

Во время пребывания на стационарном лечении

Буду ли я испытывать боль после операции?

Вы будете испытывать болевые ощущения после операции. Врач и медсестра/медбрат будут регулярно спрашивать вас о болевых ощущениях. Если необходимо, вам дадут лекарства для снятия боли. Если боль не утихает, сообщите об этом врачу или медсестре/медбрату. Обезболивание крайне необходимо для того, чтобы вы могли откашливаться, глубоко дышать, использовать стимулирующий спирометр, а также вставать с постели и ходить.

Когда будет извлечена плевральная дренажная трубка?

Вам будут периодически делать рентгенографию легких для наблюдения, пока у вас установлена плевральная дренажная трубка. Как только состояние легких придет в норму, эту трубку удалят. На место введения трубки наложат повязку. Снять повязку можно не ранее чем через 48 часов (2 дня) после извлечения плевральной дренажной трубки, если медсестра/медбрат не даст вам иных указаний.

Смогу ли я принимать пищу?

После операции вы сможете принимать пищу. Соблюдение сбалансированной диеты с высоким содержанием белка поможет вам восстановиться после операции. Ваш рацион должен включать источник здорового белка при каждом приеме пищи, а также фрукты, овощи и цельные злаки.

Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Как помочь ребенку с питанием во время лечения.

После выписки из стационара

Что такое послеоперационная анкета Recovery Tracker?

Нам нужно знать, как вы себя чувствуете после выписки из больницы. Чтобы иметь возможность и дальше оказывать вам медицинскую помощь, мы будем ежедневно отправлять вопросы в вашу учетную запись MyMSK в течение 10 дней после вашей выписки из больницы. Эти вопросы называют послеоперационной анкетой Recovery Tracker.

Эти вопросы называют послеоперационной анкетой Recovery Tracker. Это займет у вас всего 2–3 минуты. Ваши ответы на эти вопросы помогут нам понять, как вы себя чувствуете и что вам нужно.

Буду ли я чувствовать боль, когда вернусь домой?

Длительность присутствия боли и дискомфорта у каждого человека разная. У некоторых пациентов боли в области разреза, ощущение стянутости или боль в мышцах могут наблюдаться в течение 6 месяцев или дольше. Это не означает, что с вами что-то не так. Следуйте приведенным ниже рекомендациям.

  • Принимайте обезболивающие лекарства в соответствии с полученными указаниями и по мере необходимости.
  • Позвоните вашему врачу, если назначенное лекарство не снимает боль.
  • По мере заживления разреза боль будет становиться слабее, и вам будет требоваться все меньше обезболивающего лекарства. Для облегчения боли и дискомфорта подойдут обезболивающие препараты, отпускаемые без рецепта, такие как acetaminophen (Tylenol ® ) или ibuprofen (Advil ® или Motrin ® ). Соблюдайте указания своего лечащего врача, касающиеся дозировки этих препаратов.
  • Обезболивающие лекарства должны помочь вам вернуться к привычному образу жизни. Принимайте достаточное количество лекарства, чтобы вы могли спокойно выполнять упражнения, но при этом соблюдайте рекомендации своего лечащего врача. Пероральные обезболивающие лекарства наиболее эффективны через 30–45 минут после их приема, поэтому их следует принимать заблаговременно.
  • Следите за временем приема обезболивающих лекарств. Лучше всего принимать их при первых проявлениях боли. При усилении боли они уже не будут столь эффективны.

Могу ли я принимать душ?

Вы можете принять душ через 48 часов (2 дня) после извлечения плевральной дренажной трубки. Теплый душ расслабляет и помогает уменьшить мышечную боль.

В душе используйте мыло, чтобы аккуратно промыть разрезы. После душа насухо промокните эти зоны чистым полотенцем и не накладывайте повязку на разрезы (при отсутствии выделений). Позвоните своему врачу, если вы заметили покраснение или выделения из разреза.

В первые 2 недели после операции не погружайте разрезы в воду (например, в ванне или бассейне).

Как мне ухаживать за разрезами?

У вас будет 1 основной хирургический разрез на спине и 1 или 2 меньших разреза на груди в местах введения плевральной дренажной трубки. У вас может возникнуть некоторое онемение под и над разрезом. Это связано с тем, что ваши ребра были раздвинуты, и некоторые нервы были повреждены.

Основной хирургический разрез
  • Ко времени выписки из стационара ваши разрезы, сделанные в ходе операции, начнут заживать.
  • Ваши разрезы будут закрыты посредством хирургического клея (Dermabond ® ) или бумажной ленты (Steri-Strips ® ), которые впоследствии самостоятельно отслоятся или отклеятся.
  • При наличии выделений из разрезов запишите их количество и цвет, после чего свяжитесь со своим лечащим врачом.
Маленький(-е) разрез(-ы) для введения плевральной дренажной трубки
  • На разрезы для введения плевральной дренажной трубки будет наложена повязка.
  • Не снимайте повязку с разрезов в течение 48 часов (2 дней) после извлечения плевральной дренажной трубки, если только повязка не намокнет. В случае намокания повязки смените ее как можно скорее.
  • Из разреза(-ов) возможны жидкие выделения желтого или розового цвета. Это нормально. Наложите на область повязку (например, Band-Aid ® ) или кусочек сухой марли. При необходимости поменяйте повязку.

Как я могу предотвратить запоры?

После операции у вас может быть запор (опорожнение кишечника происходит реже, чем обычно). Это распространенный побочный эффект приема обезболивающих лекарств. Чтобы избежать запоров:

  • Принимайте отпускаемые без рецепта лекарства, например лекарство для размягчения стула докузат натрия (Colace ® ) и слабительное сенна (Senokot ® ). Продолжайте их принимать до тех пор, пока не прекратите прием обезболивающих.
    • Принимайте по _____ капсулы докузата натрия 3 раза в день.
    • Принимайте 2 таблетки сенны перед сном.

    Как помочь легким восстановиться?

    • Продолжайте заниматься спортом или ходить не менее 30 минут в день. Это позволит вам окрепнуть, улучшит самочувствие и будет способствовать восстановлению легких. Вернувшись домой, продолжайте использовать стимулирующий спирометр, надувать пузыри через соломинку или дуть на вертушки, а также делать глубокую дыхательную гимнастику и упражнения, стимулирующие откашливание.
    • Пейте жидкость, чтобы мокрота не была густой и легко отхаркивалась. Спросите у своего врача, сколько жидкости вам следует выпивать ежедневно. Большинству пациентов рекомендуется выпивать не менее 8 стаканов (объемом 8 унций [240 мл]) воды или других жидкостей в день.
    • В зимние месяцы включайте в спальне увлажнитель воздуха. Соблюдайте инструкции по очистке этого устройства. Часто меняйте в нем воду.
    • Постарайтесь защититься от простуды. Избегайте близких контактов с людьми, у которых болит горло или наблюдаются симптомы простудных заболеваний или гриппа. Если вы все же заболели, позвоните своему врачу или медсестре/медбрату.

    Нормально ли чувствовать усталость после операции?

    Обычно у человека, перенесшего операцию, меньше сил, чем обычно. Продолжительность периода восстановления отличается у разных людей. Повышайте активность с каждым днем по мере возможностей. Обязательно соблюдайте баланс между периодами активности и периодами отдыха. Отдых является важным условием вашего выздоровления.

    Могу ли я вернуться к привычному образу жизни?

    Важно, чтобы после операции вы вернулись к своим привычным занятиям. Распределите их выполнение на весь день. Пешие прогулки и подъем по лестнице — превосходный пример допустимой физической нагрузки. Постепенно увеличивайте расстояние, которое вы проходите пешком. Поднимайтесь по лестнице медленно, отдыхая и останавливаясь по мере необходимости.

    Ваш организм сам подскажет вам, когда вы переутомляетесь. Увеличивая интенсивность нагрузок, обращайте внимание на самочувствие. Вы можете заметить, что у вас больше сил по утрам или во второй половине дня. Планируйте свои дела на то время дня, когда вы чувствуете себя энергичнее.

    Могу ли я летать на самолете?

    Не летайте на самолете, пока не обсудите это со своим врачом во время первого приема после операции.

    Когда я смогу поднимать тяжести?

    Большинству пациентов нельзя поднимать ничего тяжелее 10 фунтов (4,5 кг) в течение не менее 4–6 недель после операции. Однако это зависит от типа перенесенной операции. Спросите у своего врача, как долго вам следует воздерживаться от поднятия тяжестей.

    Когда я смогу заниматься спортом?

    Не занимайтесь спортом до тех пор, пока ваш врач не подтвердит, что это безопасно. Когда вы возобновите эти занятия, помните — чтобы вернуться к прежнему уровню активности, вам потребуется время. Начните с легкой нагрузки и наращивайте активность по мере улучшения самочувствия.

    После операции в связи с тяжелым заболеванием, вы можете испытать новое для вас чувство подавленности. Многие люди говорят, что иногда им хотелось плакать, они испытывали печаль, обеспокоенность, нервозность, раздражение или злость. Может оказаться, что вы не в состоянии сдерживать некоторые из этих чувств. Если это случится, постарайтесь найти эмоциональную поддержку.

    Когда состоится мой первый визит к врачу после операции?

    При выписке из стационара врач или медсестра/медбрат высшей квалификации сообщат дату вашего последующего визита. В ходе этого визита врач подробно обсудит с вами результаты лабораторных исследований и поинтересуется процессом восстановления.

    В каких случаях следует позвонить врачу или медсестре/медбрату

    Позвоните своему врачу или медсестре/медбрату, если у вас:

    • появилась или усугубилась одышка;
    • температура 100,4 °F (38 °C) или выше;
    • возникла боль, которая не проходит после приема обезболивающих лекарств;
    • наблюдается покраснение, припухлость, неприятный запах или гнойные выделения из разреза;
    • отсутствует стул в течение 3 дней или дольше;
    • появились любые новые симптомы;
    • возникли какие-либо вопросы или опасения.

    Контактная информация

    Если у вас появились вопросы, задайте их непосредственно сотруднику вашей медицинской бригады. Вы можете связаться с ними с понедельника по пятницу, с 9:00 до 17:00.

    Если вы являетесь пациентом центра MSK и вам нужно обратиться к медицинскому сотруднику после 17:00, в выходные или праздничные дни, позвоните по номеру 212-639-7900. Попросите соединить вас с дежурным детским хирургом.

    17.6. Торакотомия

    Торакотомия - оперативный доступ к органам грудной полости путем послойного рассечения грудной стенки.

    Доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы (рис. 17.7, 17.8):


    Рис. 17.7. Оперативные доступы к легкому:

    а - передне-боковая торакотомия; б - боковая торакотомия; в - задне-боковая торакотомия


    Рис. 17.8. Оперативные доступы к сердцу:

    а, б - передние левосторонние доступы; в - продольная стернотомия; г - чрездвухплевральный доступ

    1) чресплевральную торакотомию - доступ в плевральную полость к легкому, а также через плевральную полость к органам средостения;

    2) внеплевральную торакотомию (экстраплевральную) - доступ к органам средостения без рассечения плевры.

    Выполняют как право-, так и левостороннюю чресплевральную торакотомию с рассечением межреберья, при необходимости проводят резекцию ребра или пересечение смежных ребер.

    Способы чресплевральной торакотомии:

    • передне-боковые (верхняя, средняя, нижняя);

    • задне-боковые (средняя, нижняя); боковая;

    • чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией (доступ по Бакулеву-Мешалкину).

    • продольная стернотомия (трансстернальная) - оперативный доступ к органам переднего средостения и магистральным сосудам, при котором проводят рассечение грудины. Различают полную продольную, частично продольную, продольно-поперечную и поперечную стернотомию;

    • околопозвоночная внеплевральная торакотомия по И.И. Насилову, Г.А. Баирову.

    Основные доступы к органам грудной полости:

    • чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией. Передне-боковые и задне-боковые доступы имеют свои особенности, достоинства и недостатки.

    Наименее травматичной для мышц грудной стенки является передне-боковая торакотомия, при которой не пересекают широкие мышцы спины. Передне-боковой доступ наиболее косметичен, особенно для женщин. При передне-боковом доступе в наименьшей степени нарушаются функции второго легкого и сердечно-сосудистой системы, так как во время операции средостение смещается в здоровую сторону незначительно. При положении больного лежа на спине уменьшается возможность затекания мокроты в бронхиальное дерево этого легкого, что облегчает проведение наркоза.

    Передне-боковой доступ малотравматичен, обеспечивает широкий доступ к сосудам корня легкого. Разрез дает достаточный доступ

    ко всем отделам легкого. Этот доступ представляет лучшую возможность войти в грудную полость и ориентироваться при наличии сращений висцеральной и париетальной плевры в задне-боковых отделах грудной полости и по диафрагме.

    Передне-боковая торакотомия по П.А. Куприянову

    Обезболивание: наркоз.

    Положение больного: лежа на спине с подложенным валиком со стороны операции. Руку больного на стороне операции фиксируют так, чтобы плечо было расположено под прямым углом.

    Техника выполнения. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступив кнаружи от парастернальной линии, опускают по дуге до проекции четвертого межреберья и проводят до средней или задней подмышечной линии. В вертикальной части разреза следует несколько отступить кнаружи от парастернальной линии и пересечь волокна грудинного отдела большой грудной мышцы с таким расчетом, чтобы затем при ушивании раны иметь достаточно мышечной ткани для наложения второго ряда швов. У женщин разрез проходит под молочной железой, отступив на 2 см от нижней складки. Молочную железу отводят кверху. Горизонтальную часть разреза проводят по верхнему краю V ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов.

    По рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции рассекают пригрудинные и реберные волокна большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) и далее раздвигают ее волокна. В задней части разреза отводят кнаружи передний край m. latissimus dorsi. После рассечения межреберных мышц рассекают fascia endothoracica и париетальную плевру. В медиальном углу раны надо остерегаться повреждения a. thoracica interna. Для предупреждения этого необходимо вести разрез под контролем пальца, не доводя на 2-3 см до края грудины. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. При необходимости выполняют резекцию ребра или пересечение двух смежных ребер.

    Торакотомия


    Содержание

    Разновидности торакотомии

    Переднебоковая торакотомия

    Удобна широким доступом к передней поверхности лёгкого и сосудам корня лёгкого.

    Положение больного на столе: На спине с приподнятым больным боком; рука больной стороны согнута в локтевом суставе и фиксирована над головой пациента [1] .

    Техника выполнения: Разрез производится по ходу V ребра от края грудины до средней подмышечной линии, отводится кнаружи широчайшая мышца спины. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье: ткани межреберья рассекаются на всём протяжении кожной раны. При необходимости расширения доступа пересекаюся вышележащие (III или IV) рёберные хрящи [2] .

    Применение: Правосторонняя и левосторонняя пневмонэктомия, удаление верхней и средней доли правого лёгкого [1] .

    Преимущества: Малая травматичность, удобство положения тела больного для проведения наркоза и оперативного вмешательства, предупреждение попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое, удобство выделения главного бронха и удаления трахеобронхиальных лимфоузлов.

    Недостатки: Доступно только переднее средостение, трудности при ушивании и герметизации раны.

    Заднебоковая торакотомия

    Положение больного на столе: На животе.

    Техника выполнения: Разрез между внутренним краем лопатки и позвоночником. Рассекаются трапециевидная и обе ромбовидные мышцы. Угол лопатки огибается до средней подмышечной линии (до края большой грудной мышцы). Производится поднадкостничная резекция VI ребра, рересекаются шейки V и VII рёбер.

    Применение: Резекция задних участков лёгкого, мобилизация нижнего отдела трахеи и её бифуркации, включая контрлатеральный главный бронх, пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи [1] .

    Преимущества: Удобна для вмешательства на бронхиальном дереве, имеется возможность соединения обширной резекции] грудной стенки с торакопластикой без изменения положения тела больного.

    Недостатки: Высокая травматичность.







    Боковая торакотомия

    Является наиболее распространённой.

    Положение больного на столе: На здоровом боку, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы (на уровне молочной железы у женщин). Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении (рис. 2) [1] .

    Техника выполнения: Разрез кожи по ходу V ребра от угла лопатки или задней подмышечной линии, ниже и на 2-3 см кнутри от соска (у женщин — огибая молочную железу снизу) до среднеключичной линии (рис. 3). Широчайшая мышца спины рассекается лишь на 3-4 см. Тупым путём расслаиваются мышечные волокна передней зубчатой мышцы. Межрёберные мышцы рассекаются по передней поверхности грудной клетки, а кзади от передней подмышечной линии пальцем разрываются до головок рёбер (возможно такое разделение и по передней поверхности до грудины). Плевральная полость вскрывается в V межреберье (рис. 4).

    Применение: Различные по объёму операции на лёгких независимо от локализации патологического процесса, а также операции на органах средостения и диафрагме.

    Преимущества: Малотравматична. Позволяет подойти к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах плевральной полости.

    Недостатки: Опасность попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое при отсутствии раздельной интубации.

    Аксиллярная торакотомия

    Относится к малоинвазивным доступам.

    Положение больного на столе: На боку. Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного таким образом, чтобы подмышечная область была хорошо доступна [2] .

    Техника выполнения: Рарез от края широчайшей мышцы спины сверху вниз в косом направлении к боковому краю большой грудной мышцы. Рассекается или расслаивается передняя зубчатая мышца. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье.

    Применение: Небольшие оперативные вмешательства на поверхности лёгкого.

    Преимущества: Отсутствие в зоне разреза большого мышечного массива, малозаметность послеоперационного рубца.

    Недостатки: Невозможность подхода к корню лёгкого [2] .

    Парастернальная торакотомия

    Положение больного на столе: На спине с подложенным вдоль позвоночника с отступом на 3-5 см валиком на опрерируемой стороне.

    Техника выполнения: Разрез параллельно и на 3 см латеральнее края грудины длиной 6 см с последующей субперихондральной резекцией 2 (или более) рёберных хрящей на протяжении 2-3 см. Внутренние грудные артерия и вена отводятся медиально. Обнажённая плевра отводится латерально или, при необходимости, вскрывается.

    Применение: Парастернальная биопсия, медиастиноскопия, ревизия и биопсия опухолей средостения.

    Недостатки: Возможность ревизии средостения только с одной стороны [2] .

    Осложнения

    Осложнения после торакотомии возникают в 6-12 % случаев [2] . Основными из них являются:

    Мини-торакотомия: новое слово в хирургии клапанов сердца


    В Институте коронарной и сосудистой хирургии прооперировали пациента Дмитрия Ф. 47 лет с диагнозом миксоматоз митрального клапана – это патологическое изменение створок клапана и подклапанного аппарата, при котором клапан теряет свою функцию, провисает в полость левого предсердия, заставляя сердце работать вхолостую и вызывая сердечную недостаточность.

    Полгода назад Дмитрий чувствовал себя прекрасно: занимался любимой работой, уделял время спорту и не вспоминал о врожденном пороке сердца. Казалось, что этот диагноз он просто перерос, как обычную детскую болезнь. Однако после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) мужчина стал испытывать неприятные симптомы: появилась боль в груди, усталость и слабость, а в какой-то момент Дмитрий подловил себя на том, что с трудом поднимается по лестнице на второй этаж – мешает одышка.

    После визита к врачу и первых обследований врачи посоветовали обратиться в Центр им. А.Н. Бакулева: срочно требовалась операция по замене митрального клапана. Упущенное время могло привести к необратимым последствиям.

    При выборе методики хирурги Центра Бакулева выбрали малотравматичный торакальный метод: при этом варианте вмешательство на сердце выполняется через небольшой разрез между ребер. Операцию по замене митрального клапана механическим протезом выполняли под контролем видео-аппаратуры: камера, установленная в операционном поле, передавала изображение на большой монитор, позволяя хирургу видеть сердце так же, как это бы происходило при открытой операции. Следуя классической методике, хирург провел иссечение клапана, наложение швов, фиксацию протеза и герметизацию камер сердца.

    Ранее при подобной операции пациенту делали срединную стернотомию – тотальный разрез грудины, который обеспечивает свободный доступ к сердцу. В настоящее время эта практика используется в более сложных случаях, когда вместе с заменой клапана требуется выполнить ряд других манипуляций, например, провести аортокоронарное шунтирование и т.д.

    Преимущества торакального вмешательства очевидны: пациент практически сразу может вернуться к полноценной физической активности, а у больных старшего возраста реже возникают осложнения, связанные с заживлением шва после стернотомии.

    Дмитрий Ф. провел в клинике чуть более недели. После контрольной эхокардиографии и анализов, которые оказались хорошими, он был выписан домой и уже вернулся к своей привычной, активной жизни.

    «Миниинвазивная хирургия имеет достаточно большую историю, - прокомментировал операцию один из основателей миниинвазивного подхода д.м.н., профессор И.И. Скопин. - Впервые эти операции были сделаны в Отделении реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий Бакулевского Центра под руководством Л.А. Бокерия. Тогда для доступа к сердцу хирурги использовали частичную стернотомию, небольшое рассечение грудины. По этой методике были сделаны сотни операций, написаны десятки монографий.

    Сейчас наступил другой период развития этой проблемы. Операции стали выполняться из небольшого разреза, правосторонней торакотомии. Размер разреза составляет всего 5-8 см, а при проведении вмешательства используется видео-торакоскопическая техника, т.е. весь ход манипуляций хирург может контролировать благодаря камере и монитору, на который выводится изображение. Протезирование митрального клапана механическим протезом из мини-доступа с видеоподдержкой выполнялось в нашем Центре впервые, до этого мы делали в основном реконструктивные операции на митральном и трикуспидальном клапанах. Следует сказать, что операция прошла достаточно гладко. Больной здоров, и будет выписан в ближайшее время».

    Операцию провела хирургическая бригада: врач сердечно-сосудистый хирург, к.м.н. А.В. Вавилов, ассистент врач сердечно-сосудистый хирург, к.м.н. Г.Г. Алексанян, анестезиолог И.В. Сирадзе, перфузиолог Э.В. Хасигова, операционная медицинская сестра А.Г. Мокульская.

    Читайте также: