Трахеостомическое отверстие в трахее при трахеопищеводном свище.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Все эндохирургические манипуляции у больных с трахеопищеводными соустьями требуют повышенной осторожности. Трахеопищеводная перегородка вблизи свища, как правило, истончена, поэтому опасно использовать лазер в непосредственной близости от краев свища: недостаточно контролируемое лазерное излучение может вызвать ожоговый некроз тканей вокруг свища и увеличить его размеры. Это же относится и к попыткам удаления опухолевых разрастаний в области трахеопищеводного дефекта. Здесь как нигде важно соблюдать основное правило бронхоскопической лазерной хирургии: направлять луч лазера только по оси дыхательной трубки, подвергая коагуляции и эвапоризации лишь те образования, которые выступают в ее просвет, и не допускать отклонения луча в сторону стенок трахеи и бронхов.

Введение и установка эндотрахеальных стентов у больных с трахеопищеводными свищами также требуют повышенной осторожности. Особенно это касается стентов Дюмона, которые при введении в трахею выталкивают из направителя вслепую. Если нижний край каудального конца стента в момент установки упрется в дистальный край свища, то при дальнейшем выталкивании стента он может вызвать линейный разрыв мембранозной стенки трахеи и трахеопищеводной перегородки. К сожалению, эти опасения вполне реальны.

Приводим наблюдение
Больная С, 47 лет, переведена из Московской городской клинической больницы № 83 18 июня 1998 г. в тяжелом состоянии, с явлениями стридора и выраженной дыхательной недостаточности, с признаками резкого истощения и с наличием гастростомы.

Больная поступила в отделение реанимации Московской городской клинической больницы № 83 15 июня в крайне тяжелом состоянии, без сознания с диагнозом: двусторонняя крупозная пневмония, отек легких. Интубирована оротрахеальной интубационной трубкой и переведена на ИВЛ. Проводилась массивная антибактериальная терапия. 21 апреля наложена трахеостома. 7 мая ИВЛ была прекращена, и больная оставлена на самостоятельном дыхании через трахеостомическую трубку. Проводили курс лечения постгипоксемической энцефалопатии, выполняли санационные бронхофиброскопии. 15 мая при очередной бронхоскопии на задней стенке трахеи на 3 см ниже трахеостомы обнаружен трахео пище водный свищ диаметром около 15 мм. 27 мая наложена гастростома по Кадеру.

В тот же день при бронхофиброскопии обнаружено сужение трахеи на уровне расположения манжетки трахеостомической трубки. 1 июня больная была деканюлирована, и к 14 июня трахеостомическое отверстие практически полностью закрылось. На этом фоне у больной отмечалось постепенное прогрессирование стридорозного дыхания.

При трахеоскопии 19 июня на расстоянии 4 см от голосовой щели в средней трети трахеи обнаружен декомпенсированный рубцово-грануляционный стеноз диаметром 4,5—5 мм (тубус бронхофиброскопа через сужение не проходит), протяженностью около 2,0 см (рис. 1.112, а). Сразу за сужением определяется трахеопищеводный дефект диаметром около 1,5 см (рис. 1.112, б). На уровне дефекта просвет трахеи сужен за счет образования рубцового тяжа поперек мембранозной стенки. В области свища гранулематозные разрастания.

Дистальные отделы трахеи обычного размера, в просвете бронхов обильная слизисто-гнойная мокрота. Учитывая тяжелое состояние и истощение больной, наличие аспирационной пневмонии и гнойного трахеобронхита, в качестве первого этапа лечения решено выполнить эндотрахеальную реканализацию трахеи с введением эндотрахеального стента.

Под внутривенным обезболиванием с миорелаксантами с помощью неодимового ИАГ-лазера 22 июня произведены эвапорация Рубцовых тканей и грануляций в области стеноза и бужирование просвета трахеи тубусом бронхоскопа. В область стеноза введен силиконовый стеноз Дюмона длиной 6 см с внутренним диаметром 13 мм и наружным диаметром 15 мм. При расправлении эндопротеза возникли значительные затруднения, потребовавшие извлечения его для повторного введения. После извлечения эндопротеза обнаружен линейный разрыв мембранозной стенки трахеи протяженностью около 5 см в дистальном направлении от края дефекта (рис. 1.112, в).

Рис. 1.112. Этапы эндоскопического лечения больной С, 47 лет, с декомпенсированным рубцовым стенозом трахеи, осложненным трахеопищеводным свищом (а—в — трахеобронхоскопия в положении больной лежа на спине; г — эзофагоскопия). Объяснение в тексте.

Выполнена срочная торакотомия (проф. О. О. Ясногородский). На всем протяжении выделена трахея, имеется продольный разрыв мембранозной стенки длиной до 6 см, начиная от трахеопищеводного свища; нижняя граница зоны разрыва в 2 см от бифуркации трахеи. Дефект ушит узловыми швами (дексон 3,0). Разобщено трахеопищеводное соустье. Ушит дефект пищевода.

В течение 3 сут больная находилась на ИВЛ через оротрахеальную интубационную трубку. Выполняли санационные бронхофиброскопии. 25 июня трубка извлечена, и больная начала дышать самостоятельно. 10 июля во время очередной санационной бронхофиброскопии обнаружен рецидив трахеопищеводного свища, а 20 июля появилось затрудненное стридорозное дыхание. 21 июля был диагностирован рестеноз трахеи диаметром до 3 мм. В тот же день была наложена повторная трахеостома.

Стенозированный участок трахеи немного ниже трахеостомы был расширен браншами зажима. На задней стенке трахеи ниже сужения обнаружен трахеопищеводный свищ диаметром около 1 см. В области свища обильные грануляции, перекрывающие просвет трахеи. В трахею под контролем бронхоскопа введен Т-образный стент Монтгомери с наружным диаметром 15 мм, нижний конец проведен за область свища и грануляций.

После введения Т-образного стента восстановились нормальная фонация и свободное дыхание через нос. При ежедневных санационных бронхофиброскопиях промывали бронхи фурагином и ласольваном. В результате повторных санаций отмечены уменьшение явлений трахеобронхита, нормальная фонация и отсутствие затрудненного дыхания.

При контрольном тесте с проглатыванием раствора метиленового синего отмечено очень небольшое подтекание красителя через свищ в дистальные отделы трахеи. Несмотря на это, решено начать прием пищи через рот. При приеме сухой пищи кашля и поперхивания не возникало, но при проглатывании жидкости появлялось небольшое першение в трахее. Общее состояние больной стало понемногу улучшаться, масса тела несколько увеличилась. 31 декабря больная была выписана домой.

Повторно госпитализирована 4 марта 1999 г. При трахеоскопии и эзофагоскопии 15 марта хорошо виден дефект в стенке трахеи и пищевода, прикрытый Т-образным стентом. При эзофагоскопии дефект располагается на расстоянии 20 см от зубного ряда (в средней трети пищевода). Размер дефекта 3 х 1,5 см, края гладкие, хорошо эпителизированные (рис. 1.112, г). 15 апреля выполнена тораколапаротомия (проф. О. О. Ясногородский, А. Ю. Моисеев). Произведены разобщение трахеопищеводного соустья, резекция нижней половины пищевода с последующей одномоментной пластикой пищевода желудочным стеблем. В трахее оставлен Т-образный стент. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана 12 мая в удовлетворительном состоянии. Питается естественным путем, свободно дышит через нос при закрытом наружном колене Т-образного стента.

Через 5 мес предпринята попытка удаления стента. Однако без него трахея спадается при дыхании за счет потери тонуса стенок (трахеомаляция) и выбухания мембранозной стенки над проведенным ретротрахеально пищеводом, сформированным из стенки желудка. В трахею вновь введен Т-образный стент Монтгомери.

Особенностью использования стентов «Polyflex» при сочетании стенозов трахеи и трахеопищеводных свищей является необходимость применения несколько более длинного стента и установка его таким образом, чтобы краниальный конец стента находился проксимальнее зоны трахеальной стриктуры как минимум на 2 см. В противном случае стент, не будучи плотно фиксированным в суженной части трахеи и не имея достаточной опоры на ее стенку в области трахеопищеводного дефекта (рис. 1.113), может сместиться в дистальном направлении, что наблюдалось у одной из наших пациенток (рис. 1.114).

Рис. 1.113. Механизм смещения стента «Polyflex» при недостаточной его фиксации в суженной части трахеи и отсутствии достаточной опоры на стенку последней в области трахеопищеводного дефекта (схема).

Рис. 1.114. Смещение стента «Polyflex» у больной с Рубцовым стенозом трахеи (трахеобронхоскопия в положении больной сидя).
а — положение каудального конца стента при его установке; б — смещение стента до бифуркации трахеи.

У больных с обширными трахеопищеводными дефектами без стеноза трахеи удержать стент в области дефекта еще труднее. Особенно это относится к тонкостенным стентам «Poly-flex». Дело в том, что, как было сказано в разделе "Эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование", эти стенты держатся в дыхательных путях за счет упругости своих стенок, приобретая в области сужения форму песочных часов. Если же сужения трахеи нет, а одна из ее стенок практически отсутствует, стенту не на чем держаться и он обязательно сместится. То же будет происходить и со стентами Дюмона, которые, будучи рассчитаны на стенозированную трахею, даже при максимальных имеющихся размерах не могут плотно упираться своими выступами в стенки широкой трахеи, особенно при отсутствии одной из ее опорных стенок. Возможным выходом из такой ситуации (конечно, только в тех случаях, когда хотя бы часть стента располагается в шейном отделе трахеи) может быть его фиксация к стенкам трахеи монолитной синтетической нитью. Методика такой фиксации выглядит следующим образом.

После установки стента с точным расчетом его проекции на поверхность шеи (этому способствует трансиллюминация передней стенки трахеи с помощью бронхофиброскопа) под контролем бронхоскопической оптики большой хирургической иглой (лучше круглой) прокалывают кожу на переднебоковой поверхности шеи в проекции стента. Удерживая стенку трахеи от смещения тубусом жесткого бронхоскопа, прокалывают стенку трахеи в области межхрящевого промежутка и стенку стента снаружи внутрь. Далее вкалывают иглу в противоположную стенку стента, прокалывают ее и стенку трахеи изнутри кнаружи, удерживая трахею от смещения пальцем.

Точки входа и выхода иглы на стенках стента контролируют с помощью оптики. При этом желательно, чтобы они располагались в передней части стента на расстоянии не более 0,5— 0,7 см друг от друга. Протянув иглу и нить через стенки трахеи и стента, концы нити фиксируют на коже шеи, завязав их (на силиконовых трубочках) так, чтобы нить не провисала в просвете стента. Монолитная синтетическая нить в отличие от шелка почти не вызывает инфицирования в местах проколов кожи. Можно также протянуть и завязать нить под кожей, как рекомендует М. А. Русаков (1999). Если значительная часть стента располагается в проекции шеи, более надежная фиксация будет достигнута при проведении второй нити на некотором расстоянии от первой. Такая фиксация стента является вполне адекватной, о чем свидетельствует приведенное наблюдение.

Больная О., 38 лет, 28 января 2003 г. госпитализирована в хирургическое отделение Московской городской клинической больницы № 13 с клинической картиной перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитого гнойного перитонита. Во время срочной лапаротомии произведены ушивание язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, промывание и дренирование брюшной полости. 6 февраля, на 9-е сутки после операции, возникло профузное кровотечение из области ушитой язвы.

Выполнены релапаротомия, иссечение язвы и пилоропластика. Течение послеоперационного периода осложнилось тромбозом правой подключичной и яремной вен, септической пневмонией и рецидивирующим кровотечением из зоны иссеченной язвы, которое было остановлено с помощью местной гемостатической терапии во время эзофагогастродуоденоскопии. Через несколько дней кровотечение повторилось.

В связи с повто2рными рецидивами кровотечения 19 февраля выполнена резекция /з желудка с формированием анастомоза по Ру. Все это время больная в крайне тяжелом состоянии находилась в реанимационном отделении на ИВЛ (28 сут) через оротрахеальную интубационную трубку.

Через 3 сут после экстубации появилось интенсивное кровохарканье, по поводу чего произведена бронхофиброскопия, во время которой обнаружен широкий трахеопищеводный свищ в верхней трети трахеи. Больная была вновь интубирована и переведена на зондовое питание. 9 апреля выполнена трахеоскопия под общим обезболиванием (проф. А. А. Овчинников). В подскладочном пространстве трахеи на мембранозной стенке обнаружен обширный пролежень на месте манжетки интубационной трубки, по нижнему краю которого имелся воспалительно-грануляционный вал, сужающий трахею на 1/2 просвета.

Сразу же за стриктурой, на расстоянии 2,5—3 см от голосовой щели, на границе мембранозной и правой стенок трахеи располагался обширный трахеопищеводный дефект длиной 25 мм. Нижний край дефекта находился на расстоянии 7 см от бифуркации трахеи. В трахею введен тонкостенный стент «Polyflex» длиной 60 мм с внутренним диаметром 18 мм. В связи с отсутствием лазерного оборудования в Московской городской клинической больнице № 13 попыток рассечения и бужирования стриктуры не производили. Верхняя часть стента была введена в просвет суженной части трахеи на расстояние около 1 см. Несмотря на это, на 5-е сутки после установки стент самопроизвольно сместился к килю трахеи и трахеопищеводный дефект вновь открылся. 15 апреля произведена коррекция положения стента, но на следующий день вновь отмечено его смещение.

Было решено заменить стент «Polyflex» на отечественный аналог стента Дюмона максимального размера. Для этого на фирме «Медсил» был заказан стент длиной 70 мм с внутренним диаметром 16 мм и наружным диаметром 18 мм. 24 апреля этот стент в сложенном и зафиксированном лигатурами виде с помощью бронхоскопического экстрактора под контролем ларингоскопа был введен в трахею и проведен через зону воспалительного стеноза в область дефекта мембранозной стенки.

В трахею введен тубус бронхоскопа, лигатуры, удерживающие стент в сложенном состоянии, срезаны бронхоскопическими ножницами. После этого стент самостоятельно расправился: Тем не менее через 5 сут и этот стент сместился в дистальном направлении, открыв верхнюю часть трахеопишеводного дефекта. 5 мая вновь выполнена трахеоскопия под общим обезболиванием, во время которой стент был установлен на первоначальное место и зафиксирован двумя лигатурами, проведенными через его стенки и стенки трахеи с помощью большой хирургической иглы. Концы лигатур закреплены (на силиконовых трубочках) на переднебоковых поверхностях шеи.
После трахеоскопии больная дышала самостоятельно. Признаков дыхательной недостаточности не было.

Через 3 дня был извлечен желудочный зонд, и пациентка начала питаться естественным путем. Проводили активную антибактериальную терапию аспирационной пневмонии, санационные бронхофиброскопии, во время которых контролировали положение стента и эпителизацию дефекта в трахее. Состояние больной значительно улучшилось, она стала вставать и самостоятельно передвигаться; к концу мая масса тела увеличилась более чем на 10 кг. Консультирована проф. А. Н. Погодиной по поводу трахеопищеводного дефекта, рекомендовано оперативное лечение в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

В заключение, отвечая на возможные вопросы, следует отметить, что попытка стентирования пищевода у больных с трахеопищеводными свищами, на наш взгляд, будет сопровождаться еще большими трудностями, так как стенки пищевода более мягкие, чем у трахеи, а существующие пищеводные стенты (или, как их нередко называют, протезы), рассчитаны на фиксацию в области сужения пищевода опухолью. Поэтому удержать стент в нужном месте в неизмененном просвете пищевода практически невозможно.

Уход после трахеостомии

Эта информация поможет вам узнать об уходе за собой после трахеостомии.

О трахее

Ваша трахея (дыхательное горло) является частью дыхательной системы. Ее длина составляет 4,5 дюйма (11 сантиметров), а располагается она в передней части шеи (см. рисунок 1). Она соединяет гортань (глотку) и легкие.

Рисунок 1. Установка трахеостомической трубки

Во время дыхания воздух проходит от носа или рта в гортань, а затем в трахею и дальше в легкие. Это так называемый дыхательный путь.

О трахеостомии

Трахеостомия — это операция по образованию хирургического отверстия в трахее. Оно облегчает дыхание и защищает дыхательные пути от закупоривания. Необходимость в трахеостомии может возникнуть, если:

дыхательные пути блокированы или сужены из-за наличия опухоли;
дыхательные пути блокированы или сужены из-за выделений (слизи);
вам предстоит операция, после которой вероятно появление отека, блокирующего или сужающего дыхательные пути.

Трахеостома может быть временной или постоянной. Ваш врач поговорит с вами о том, как долго вам нужно будет сохранять трахеостому.

О трахеостомической трубке

Трахеостомическая трубка — это полая трубка, которая вводится в трахеостому, чтобы не дать ей закрыться. После трахеостомии вам нужно будет постоянно носить трахеостомическую трубку.

Трахеостомическая трубка состоит из 3 частей (см. рисунок 2):

Внешняя канюля всегда остается на месте. Она не дает трахеостоме закрыться. Не снимайте внешнюю канюлю. Это может сделать только ваш врач или медсестра/медбрат.
Внутренняя канюля, которую можно двигать вперед и назад. Вы будете менять внутреннюю канюлю два раза в день. Это позволит предотвратить скопление выделений внутри канюли и блокирование дыхательных путей. Не вынимайте внутреннюю канюлю более чем на несколько минут. Фиксируйте ее в нужном положении, кроме случаев, когда вы выполняете замену канюли.
У вас будет трахеостомическая перевязь, которая обхватывает шею и подсоединяется к внешней канюле. Она будет удерживать трахеостомическую трубку в нужном положении.

Рисунок 2. Внутренняя и внешняя канюли

Общение после трахеостомии

С трахеостомой вы не сможете нормально разговаривать. Многие люди могут разговаривать, прикрывая отверстие трахеостомической трубки пальцем. Медсестра/медбрат научит вас это делать. Для облегчения общения вам дадут ручку и бумагу.

Не погружайтесь в воду (например, в ванну или бассейн).
Не занимайтесь плаванием с установленной трахеостомической трубкой. После удаления трубки нельзя заниматься плаванием, пока отверстие полностью не закроется.
Принимая душ, избегайте попадания струй или брызг воды непосредственно в трахеостому. Отвернув лицо от воды, направляйте струю так, чтобы она стекала ниже шеи, или используйте защитное приспособление для принятия душа, выданное медсестрой/медбратом.

При наличии трахеостомы важно использовать увлажнитель воздуха, особенно ночью. Это способствует разжижению выделений и предотвращает закупоривание трахеостомической трубки.

Уход после трахеостомии

Пока вы находитесь в больнице, медсестра/медбрат научит вас ухаживать за трахеостомой. Вы научитесь:

Отсасывать содержимое трахеи через трахеостомическую трубку. Это позволит удалить выделения из дыхательных путей и облегчить дыхание.
Очищать отсасывающий катетер. Это поможет предотвратить развитие инфекции.
Выполнять замену внутренней канюли. Это предотвращает ее закупоривание выделениями.
Очищать кожу вокруг трахеостомы. Это поможет предотвратить раздражение кожи.
Увлажнять вдыхаемый воздух. Это способствует разжижению выделений и облегчает их отсасывание.

После выписки из больницы с трахеостомой вам придется ухаживать за ней в домашних условиях. При выписке вам выдадут все, что для этого нужно. Также вы можете воспользоваться услугами медсестры/медбрата, которая(-ый) посещает пациентов на дому и оказывает помощь. Специалисты вашей лечащей команды обсудят с вами такую возможность.

Чтобы понять, как ухаживать за трахеостомой, вы можете воспользоваться следующими инструкциями.

Как отсасывать содержимое трахеи через трахеостомическую трубку

Медсестра/медбрат расскажет вам, с какой периодичностью выполнять эту процедуру.

Подготовьте все необходимое. Вам понадобятся:
- отсос с пластиковой трубкой;
- отсасывающий катетер;
- зеркало;
- миска или большая чашка с водой;
- 2-4 сухие марлевые салфетки;
- чистая сухая тканевая салфетка или бумажное полотенце.
Можно использовать настенное или настольное зеркало.
Тщательно вымойте руки водой с мылом или обработайте их спиртосодержащим антисептиком.
Подсоедините отсасывающий катетер к пластиковой трубке отсоса.
Расположите зеркало так, чтобы вам было видно отверстие трахеостомической трубки.
Включите отсос. (Если вы находитесь в больнице, то вам вместо этого нужно снять зажим с отсасывающей трубки).
Зажмите отсасывающий катетер большим и указательным пальцами, чтобы перекрыть отсасывание.
Сильно покашляйте, чтобы образовались выделения.
Продолжайте зажимать катетер. Вставьте его примерно на 3–5 дюймов (8–13 см) в трахеостомическую трубку.
Разожмите отсасывающий катетер, чтобы началось отсасывание. Не держите отсасывающий катетер в трахее дольше 10 секунд. Вам может стать трудно дышать.
Вращательными движениями медленно вытяните отсасывающий катетер из трахеостомы. Вращение катетера помогает собрать выделения по сторонам трахеи и трахеостомической трубки.
Вытрите выделения с внешней стороны отсасывающего катетера сухой марлей.
Промойте внутреннюю часть отсасывающего катетера от выделений, всосав в него немного воды.

Повторите описанные действия, если чувствуете, что у вас еще остались выделения, которые нужно убрать. Если необходимо повторить отсасывание более 2–3 раз, сначала отдохните несколько минут.

Убедитесь, что отсасывающий катетер и пластиковая трубка чистые. При необходимости промойте и протрите внешнюю поверхность и пропустите воду через внутреннюю поверхность всасыванием.
Отсоедините отсасывающий катетер от пластиковой трубки отсоса.
Положите отсасывающий катетер на сухую тканевую салфетку или бумажное полотенце.
Когда вы будете дома, слейте выделения из отсоса в унитаз. Не сливайте их в раковину. Они могут засорить слив. В больнице это сделает за вас сотрудник.

В домашних условиях меняйте отсасывающий катетер один раз в неделю или чаще, если он загрязнится или закупорится. Во время пребывания в больнице каждый раз используйте новый катетер.

По мере необходимости промывайте емкость отсоса водой с мылом.

Как менять внутреннюю канюлю и очищать кожу вокруг трахеостомы

Регулярно снимайте и осматривайте внутреннюю канюлю минимум 3 раза в день. Меняйте ее дважды в день: один раз утром и один раз вечером. Если вы видите скопление выделений внутри, смените ее раньше.

Старайтесь не менять внутреннюю канюлю чаще двух раз в день. Иначе вам может не хватить расходных материалов. Если вам необходимо регулярно менять внутреннюю канюлю чаще двух раз в день, позвоните своей лечащей команде и сообщите об этом.

Подготовьте все необходимое. Вам понадобятся:
- новая внутренняя канюля;
- 4–6 ватных тампонов или другое, нужное вам количество;
- зеркало.
Можно использовать настенное или настольное зеркало.
Тщательно вымойте руки водой с мылом или обработайте их спиртосодержащим антисептиком.
Станьте или сядьте перед зеркалом.
Держите внешнюю канюлю одной рукой. Открутите внутреннюю канюлю, осторожно сдавив боковой зажим другой рукой.
Вытяните внутреннюю канюлю (см. рисунок 3) и выбросьте ее. Не вынимайте внутреннюю канюлю из трахеостомической трубки более чем на несколько минут.

Рисунок 3. Вытягивание внутренней канюли

Если трахеостома сохраняется на более длительный срок, медицинский сотрудник заменит всю трахеостомическую трубку (внутреннюю канюлю, внешнюю канюлю и трахеостомическую перевязь) во время приемов у врача. Не вынимайте внутреннюю канюлю из трахеостомической трубки самостоятельно. У вас может не получиться вставить ее обратно в трахею. Не меняйте трахеостомическую перевязь, пока ваш врач не подтвердит, что это безопасно.

Как увлажнять вдыхаемый воздух

Для увлажнения вдыхаемого воздуха используйте увлажнитель. Если вам нужно дополнительное увлажнение, можно поместить кусочек влажной марли перед отверстием трахеостомической трубки. Он будет фильтровать, увлажнять и нагревать вдыхаемый вами воздух.

Подготовьте все необходимое. Вам понадобятся:
- 1 кусок марли размером 4 х 4 дюйма (10 х 10 см);
- тесемка такой длины, чтобы она свободно обхватывала шею;
- ножницы.
Вымойте руки водой с мылом или воспользуйтесь дезинфицирующим средством для рук на спиртовой основе.
Станьте или сядьте перед раковиной с зеркалом.
Намочите водой кусок марли. Отрежьте кусок тесемки такой длины, чтобы она свободно обхватывала шею.
Раскройте марлю и накиньте ее на тесемку. Поместите марлю перед отверстием трахеостомической трубки (см. рисунок 4). Завяжите тесемку на бантик на шее сзади, чтобы зафиксировать ее.

Рисунок 4. Увлажненная марля поверх отверстия трахеостомической трубки

Снятие трахеостомической трубки

Ваш врач снимет трахеостомическую трубку, когда она станет вам не нужна. Вы не почувствуете боли при удалении трубки. Вам не потребуется операция, а отверстие затянется само. В наложении швов нет необходимости.

Перед снятием трахеостомической трубки на внутреннюю канюлю надевается заглушка. Она закроет трахеостому, чтобы вы могли нормально дышать. В таком положении заглушка будет находиться не менее 24 часов. Если вы сможете нормально дышать с закрытой заглушкой, ваш врач снимет трахеостомическую трубку и наложит поверх трахеостомы повязку (бинт).

Стенозы трахеи

Трахея представляет собой трубку, которая связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие и из легких. У взрослых трахея начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на уровне тел 4-5 грудных позвонков делением на два главных бронха. Длина трахеи 10-13 см, ширина – 1,5 – 2,5 см.

Различают шейную и грудную части трахеи, граница между которыми соответствует яремной вырезке грудины спереди и второму грудному позвонку сзади. В грудном отделе трахеи выделяют три части: верхнегрудную, среднегрудную и надбифуркационную. Длина шейной части трахеи примерно 5 см, что соответствует 6-8 хрящевым кольцам. При разгибании шеи длина шейной части трахеи, как и число хрящей, существенно увеличивается. Начальные кольца трахеи располагаются на глубине 1,5-2см, на уровне яремной вырезкой - на глубине 4-6 см.

Спереди и с боков начальный отдел трахеи прикрыт щитовидной железой. Ниже железы спереди трахеи располагается претрахеальное клетчаточное пространство, в котором в грудной полости находится вилочковая железа. Кзади и несколько слева от трахеи лежит пищевод. В трахеопищеводной борозде слева на передней стенке пищевода проходит левый возвратный нерв. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи на правой боковой стенке пищевода. В средостении спереди трахеи на уровне 1 ребра проходит левая плечеголовная вена. Позади нее трахею примерно посередине пересекает плечеголовной ствол, который проходит косо слева направо, непосредственно примыкая к ее передней стенке. Справа от грудной части трахеи располагаются верхняя полая вена, непарная вена и правая плечеголовная вена. К бифуркации трахеи прилежит дуга аорты и левая общая сонная артерия. Кровоснабжение шейного отдела трахеи осуществляется преимущественно ветвями нижних щитовидных артерий, надбифуркационный отдел трахеи и главные бронхи кровоснабжаются бронхиальными артериями. Кроме того, источниками кровоснабжения трахеи являются также ветви подключичной, внутренней грудной и плечеголовной артерий. Сосуды входят в трахею по боковым стенкам несколько кпереди от трахеопищеводной борозды. Венозный отток осуществляется преимущественно через вены щитовидной железы.

История хирургии трахеи

Вмешательства на трахее известны давно. Их выполняли еще за 3500 лет до нашей эры в Древнем Египте и за 2000 лет в Индии. Старейшей и наиболее распространенной в настоящее время операцией на трахее является трахеостомия. О разрезах дыхательного горла при травме, сопровождающейся обструкцией дыхательных путей сообщалось еще за 1500 лет до нашей эры. Beatrous описал, как Александр Македонский кончиком своего меча выполнил трахеостомию солдату. Galen и Aretaeus во втором-третьем веках нашей эры также описывали эту операцию. В это время трахею именовали бурной артерией или трахеальной артерией, считая, что по ней проходит не только воздух, но и кровь. Имена хирургов, возможно выполнявших трахеостомию, не известны. До 19 века многие считали это вмешательство бесперспективным и вредным. Goodall в 1934 году провел исследование, при котором установил, что до 19 века было выполнено только 28 успешных трахеотомий. Сдерживало применение метода плохое знание анатомии и неудовлетворительные результаты. В связи с высокой смертностью до 18 века при удушье, вызванном обструкцией верхних дыхательных путей, чаще применяли кровопускание.

Первая успешная трахеотомия, по мнению Goodall, была выполнена в 1546 итальянским врачом A.M.Brasavola больному, которому цирюльник, вскрыл глоточный абсцесс, но из-за развившейся в дальнейшем обструкции верхних дыхательных путей отказался что-либо делать. В 1610 году M.A.Severino из Неаполя применял трахеостомию при эпидемии дифтерии, используя вертикальный разрез по Fabrizio d Aquapendente (16 век), который также предложил трахеостомическую трубку и вертикальный разрез на шее, но сам не выполнял операцию. Первую успешную операцию удаления инородного тела из трахеи выполнил N.Habicot в 1620 году. У 14-летнего мальчика, проглотившего во время игры 9 кусочков золота, завернутых в материю, наступила асфиксия из-за обтурации трахеи куском материи. Он выполнил трахеотомию, перевел кусок материи в пищевод и переместил сверток с золотом в желудок, который в дальнейшем вышел обычным путем. В своей работе «Вопросы хирургии» в 17 веке N.Habicot демонстрировал необходимый для этого инструментарий. Операция была названа им бронхотомией.

Термин «трахеостомия» впервые применил T.Fienus в 1625 году. В 1714 году G.Detharding предложил трахеотомию для спасения утопленников. В Национальной галерее в Лондоне есть картина, соответствующая этому периоду. На берегу реки лежит женщина с раной на шее в положении на боку. Считалось, что в этой позиции вода может вытечь из легких.

Рис.5. Картина Piero di Cosima в Национальной Галерее в Лондоне.

Первые резекции шейного отдела трахеи с анастомозом конец в конец выполнили на собаках Gluck и Zeller в 1881 году. Первую резекцию трахеи по поводу посттравматического стеноза шейного отдела трахеи успешно осуществил в 1886 году Kuster. В начале двадцатого века Nowakowski и Levit применяли для закрытия дефектов трахеи кожу, широкую фасцию бедра.

Циркулярная резекция трахеи наиболее долго из других вмешательств в торакальной хирургии внедрялась в практику, что было связано как с ее сложностью, так и с редкой необходимостью ее выполнения. Интерес к реконструктивным операциям на трахее возник в середине двадцатого века. Sanger во время Второй мировой войны и Griffith в 1949 году выполнили реконструктивные операции на бронхах и грудной части трахее. Одной из первых была публикация R.Belsey в 1950 году о резекции внутригрудной части трахеи. Belcher в 1950 году и Mathey в 1951 году осуществили анастомоз главных бронхов после случайного пересечения. J.Mathey в 1951 году впервые выполнил резекцию бифуркации трахеи. Увеличение в последние десятилетия числа больных с рубцовыми стенозами трахеи способствовало широкому внедрению реконструктивных операций на трахее в практику. Большое значение в становлении современной трахеальной хирургии имели работы хирургов, обладающих наибольшим опытом операций на трахее. Это работы J.Mathey, H.Eschapasse, F.G.Pearson, H.C.Grillo и в нашей стране М.И.Перельмана.

Стеноз трахеи

Стеноз трахеи может быть вызван рубцовыми изменениями стенки трахеи, сдавлением ее извне при опухолях средостения, новообразованиях щитовидной железы, аномалийными сосудами средостения и врожденной дезорганизацией тканей стенки трахеи, например при экспираторном стенозе.

Рубцовый стеноз трахеи характеризуется замещением нормальной стенки трахеи рубцовой тканью. Причиной ее появления является повреждение стенки трахеи с последующим развитием гнойно-некротического процесса обычно в месте давления манжеты интубационной трубки на стенку трахеи в процессе длительной искусственной вентиляции легких. Существенное значение в развитии стеноза имеет воспалительный процесс в области трахеостомы, давление конца трахеостомической трубки на стенку трахеи или рубцевание вследствие механического повреждения трахеи. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.

Рис.6. Механизм формирования стеноза трахеи
(Взято из W.W.Montgomery «Surgery of the laryngs, trachea, esophagus and neck», 2002).

В крайне редких случаях причину стеноза трахеи установить не удается. Подобный стеноз носит название идиопатического. Как правило, им страдают женщины среднего возраста. Плотный келоидный рубец захватывает преимущественно адвентицию верхней трети трахеи, имеет протяженность 1-3 см.

В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами трахеи. Благодаря достижением реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких стало возможным спасение больных, которые считались ранее безнадежными. Однако у многих из них через некоторое время развивается картина рубцового стеноза трахеи. По данным Корбера 1999г. стенозирование просвета трахеи после трахеостомии достигает 51%. Law 1993г. сообщил о 67% повреждений трахеи после трахеостомии. Морфологические изменения различны – от повреждения эпителия с образованием эрозий до трансмурального некроза стенки. Симптомы стеноза трахеи могут развиться через неделю или несколько месяцев после экстубации, но у 80% пациентов они появляются в течение первых 3 месяцев.

Профилактика – минимальная травма при трахеостомии, строгое соблюдение принципов асептики при любых манипуляциях на трахее, каждые 2 часа снижение давления в манжетке трахеостомической трубки, перемещение трубки по длине, замена трубки каждые 2 дня, антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности микрофлоры.

По этиологии: постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, идиопатический.
По локализации: гортань (с поражением подскладочного отдела, голосовых складок), шейный отдел трахеи, верхнегрудной, среднегрудной, надбифуркационный отделы трахеи, комбинированные поражения.
По степени сужения: 1 степень (просвет сужен на 1\3 диаметра дыхательного пути), 2 степень (от 1\3 до 2\3 диаметра), 3 степень (более 2\3 диаметра).
По распространенности: ограниченный (до 2 см), протяженный (более 2 см).
По анатомической форме поражения: переднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия.
По состоянию стенок трахеи: с трахеомаляцией, без трахеомаляции.
По наличию трахеостомы: с трахеостомой, без трахеостомы.

Данные анамнеза и появление одышки позволяют заподозрить стеноз трахеи. Одышка носит приступообразный характер, усиливается при небольшой физической нагрузке, уменьшается после откашливания вязкой мокроты. При прогрессирования стеноза отмечается шумное, слышное на расстоянии дыхание. Основными методами подтверждения стеноза и оценки степени сужения являются бронхоскопия и компьютерная томография.

В лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи принимают участие не только торакальные хирургии, но и отоларингологи, эндоскописты. Наибольший опыт лечения больных с данной патологией накоплен в РНЦХ им. Б.В.Петровского. Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи, однако она возможна, как правило, при ограниченных стенозах. Консервативное лечение применяют только в начальный период формирования стеноза или как паллиативное лечение при невозможности оперативного вмешательства. Оно заключается в антибиотикотерапии, аэрозольтерапии, применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Нормальный просвет трахеи восстанавливают с помощью ригидной бронхоскопии, удаляя избыточные грануляции или рассекая суженный участок трахеи с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия. Данное вмешательство можно выполнять не более 3-4 раз. Для сохранения адекватного просвета трахеи осуществляют стентирование ее на срок 4-6 месяцев. После удаления стента добиться сохранения стойкого просвета трахеи удается не более чем у трети больных. Бужирование стеноза трахеи тубусом ригидного бронхоскопа различного диаметра или дилатационным бронхоскопом применяется также при угрозе асфиксии в качестве экстренного паллиативного вмешательства.

При обширных поражениях трахеи выполнить ее резекцию не представляется возможным. В подобных случаях возможна трансплантация трахеи. В 2006 году в РНЦХ была выполнена успешная трансплантация трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи. Кровоснабжение трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы.

Трахеопищеводные свищи

Наиболее часто трахеопищеводные свищи возникают у больных раком пищевода при распаде опухоли, прорастающей в трахею. Другими причинами являются ранения пищевода и трахеи, перфорация пищевода при его бужировании по поводу рубцовых стриктур, пролежень от трахеостомической и интубационной трубок при длительной искусственной вентиляции легких.

Частота трахеопищеводных свищей не превышает 0,5% среди больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких. Как правило, трахеопищеводные свищи у этой группы больных возникают от избыточного давления манжетки интубационной трубки или давления дистального конца трахеостомической трубки на заднюю стенку трахеи при наличии в пищеводе зонда для энтерального питания, что приводит к ее ишемии, некрозу и образованию соустья между пищеводом и трахеей. Часто трахеопищеводные свищи сочетаются со стенозом трахеи, что существенно осложняет лечение таких больных. Заброс пищи в трахею приводит к гнойному трахеобронхиту с последующим развитием абсцедирующей пневмонии, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Питание у такого рода больных через рот исключается. Адекватное питание больного обеспечивается через энтеральный зонд или гастростому. Учитывая, что консервативное лечение больных с трахеопищеводными свищами малоэффективно, единственным радикальным способом ликвидации свища неопухолевой природы является оперативное вмешательство.

Клиническая диагностика трахеопищеводных свищей, как правило, не вызывает трудностей. Проявляются они приступообразным кашлем, который возникает во время приема пищи. Однако уточнение их локализации при рентгенологическом исследовании с барием и эзофагоскопии вызывает существенные трудности, особенно при небольших размерах свища. Более информативным оказывается трахеоскопия, при которой удается определить размеры свища, расстояние от голосовых связок и карины. Кроме того, значительную помощь в выявлении трахеопищеводных свищей оказывает также компьютерная томография.

Рис.9. Компьютерная томограмма больного
с трахеопищеводным свищом.

Рис. 10. Трахеоскопия больного
с трахеопищеводным свищом, осложненным стенозом трахеи.

Радикальным методом лечения трахеопищеводных свищей является разъединение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов в них и интерпозицией мышц между ними, обычно участка грудиноключичнососцевидной мышцы.

Резекция трахеи

Радикальной операцией, позволяющей удалить стенозированный участок трахеи или опухоль, является циркулярная резекция трахеи. До недавнего времени считалось, что можно безопасно резецировать 2 см трахеи. При необходимости резекции большего участка трахеи для его замещения применяли кожу, перикард, другие ткани, а также различные протезы. Показанием к циркулярной резекции трахеи по поводу стеноза является ограниченный рубцовый стеноз. Важной задачей предоперационной подготовки является адекватное восстановление просвета дыхательного пути с целью устранения гипоксии. Для решения этой задачи выполняют бужирование трахеи жестким бронхоскопом с оставлением больного на сутки на продленной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку.

Нецелесообразно выполнять резекцию трахеи при наличии трахеостомы. Ее необходимо предварительно ликвидировать путем эндопротезирования трахеи и ушивания дефекта за 2-3 недели до радикальной операции.

Стентирование трахеи

Различные эндоскопические методы расширения просвета трахеи широко применяются при стенозах доброкачественной и злокачественной природы. Бужирование стенозированного участка трахеи, скусывание опухоли или грануляций, лазерная резекция, фотодинамическая терапия и другие эндоскопические методы позволяют добиться быстрого, однако кратковременного восстановления просвета трахеи. Для предупреждения повторного сужения трахеи применяется ее стентирование. Этот метод является паллиативным методом лечения больных со стенозом трахеи и применяется при невозможности выполнения резекции трахеи или как этап в подготовке больного к радикальной операции. Стентирование возможно также при сужениях анастомозов после трансплантации легкого и циркулярных резекций. Наиболее часто показания для стентирования возникают при нерезектабельных злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, крупных метастазах в лимфоузлы средостения, вызывающих обструкцию верхних дыхательных путей с выраженной дыхательной недостаточностью.

Трахеальный стент.

Трахеальный стент в просвете трахеи.

Трахеостомия

Одними из типичных физических проявлений синдрома Хантера является короткая шея и необычно узкие дыхательные пути. Кроме того, из-за накопления мукополисахаридов миндалины и аденоиды могут стать увеличенными и блокировать дыхательные пути. Эти факторы могут и приводить к затрудненному дыханию во сне или во время бодрствования, не давая возможности вдыхать необходимое количество кослорода. Временное прерывание дыхания во сне, вызванное блокировкой дыхательных путей из-за расслабления мышц, или апноэ, - типичная проблема дыхательных путей у больных синдромом Хантера. Приток воздуха в легкие может быть улучшен при использовании процедуры трахеостомии.

Трахеостомия (трахея + stoma[греч.] - отверстие, проход) — операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

При трахеостомии помимо общехирургических инструментов — скальпеля, ножниц и др., используют острый трахеостомический крючок и трахеотомический расширитель. Среди множества трахеостомических канюль, изготавливаемых из металла, пластмасс, каучука, резины, стекла и других материалов, наиболее широкое распространение получили металлическая канюля Люэра, состоящая из наружной и свободно вставляемой в нее и извлекаемой внутренней трубки и подвижного щитка, а также подобные ей по конструкции пластмассовые жесткие и термопластические канюли. Применяют также трахеостомические канюли специального назначения: укороченные прямые — для отсасывания секрета из трахеи, удлиненные гибкие — для устранения стеноза в грудной части трахеи, с надувными манжетами — для создания герметичности между трубкой и стенкой трахеи при искусственной вентиляции легких. При выборе трахеостомической канюли в каждом конкретном случае необходимо учитывать возраст и пол больного, размеры трахеи.

Основные модели трахеостомических канюль:

а — металлическая канюля Люэра (1 — внутренняя трубка, 2 — подвижной щиток);

б — каучуковая канюля (1 — надувная манжета, 2 — ограничитель, 3 — трубка для надувной манжеты, 4 — трубка для проведения лечебных манипуляций);

в — удлиненные гибкие металлические канюли Кенига (1) и Брунса (2);

г — пластмассовая канюля с надувной манжетой (1 — трубка для надувания манжеты, 2 — ограничитель).

Операцию, как правило, проводят в операционной, по возможности под интубационным наркозом. Ее осуществляют в положении больного лежа на спине, под лопатки подкладывают валик. Стенку трахеи рассекают выше или ниже перешейка щитовидной железы (верхняя и нижняя трахеотомия). Верхнюю трахеотомию проводят преимущественно у взрослых. Перешеек щитовидной железы оттягивают книзу, трахею вскрывают продольным срединным разрезом на уровне второго — третьего — четвертого хрящей (для профилактики послеоперационного стеноза гортани и связанного с ним пожизненного ношения канюли первый хрящ следует тщательно оберегать от травмы). Иногда формируют отверстие в виде круглого окна. Нижнюю трахеотомию выполняют чаще у детей. Перешеек щитовидной железы при этом оттягивают кверху, трахею рассекают на уровне третьего — четвертого хрящей. В ряде случаев показана средняя трахеотомия с пересечением перешейка щитовидной железы.

После трахеотомии в рану вставляют трахеотомический расширитель, и еще раз убедившись, что просвет трахеи вскрыт, осторожно вводят канюлю соответствующего диаметра (номера). Кожную рану суживают несколькими швами, канюлю укрепляют на шее тесемками.

Схематическое изображение формирования трахеостомического отверстия в виде круглого окна путем иссечения передней стенки трахеи:

1 — перстневидный хрящ; 2 — левая доля щитовидной железы; 3 — иссекаемый фрагмент передней стенки трахеи; 4 — перешеек щитовидной железы.

В процессе трахеостомии могут наблюдаться трудности, связанные с формированием трахеостомы и введением канюли. Грубое и форсированное введение трахеостомической трубки нередко сопровождается травмой окружающих тканей, кровотечением, разрывом стенок трахеи с последующей ее деформацией и стенозом. Известны случаи введения трахеостомической канюли в околотрахеальную клетчатку, а также между слизистой оболочкой передней стенки трахеи и ее хрящами.

Схематическое изображение некоторых осложнений трахеостомии (на сагиттальном разрезе трахеи):

а — введение канюли при нерассеченной слизистой оболочке, в результате чего канюля попадает между слизистой оболочкой и хрящами трахеи;

б — надувная манжета разорвана, ее конец опустился вниз и закрыл просвет канюли;

в — деформация трахеи вследствие несоответствия кривизны канюли и трахеи;

г — неправильное положение канюли, при котором ее нижний конец травмирует заднюю стенку трахеи.

В послеоперационном периоде в среднем у 10—15% больных (чаще после экстренной трахеостомии) наблюдаются ранние и поздние осложнения. Значительное число осложнений возникает в результате закупорки канюли, несоответствия ее трахее по длине, диаметру или кривизне, неправильного положения канюли в трахее, ее смещения, выпадения, вклинения в правый главный бронх, использования неисправной канюли и др. Вследствие этого нередко развиваются трахеомаляция и некроз стенки трахеи с образованием трахеопищеводного свища, кровотечения, обильно разрастаются грануляции, наблюдаются нагноение раны, эмфизема мягких тканей и средостения, ателектаз легкого, аспирационная пневмония и др.

Все больные, перенесшие трахеостомию, нуждаются в тщательном уходе. Трахеостому следует рассматривать как рану, и все манипуляции, связанные с ней (перевязки, смена канюли, аспирация содержимого трахеи), проводить с соблюдением правил асептики и антисептики.

Внутреннюю трубку канюли периодически (по мере закрытия ее просвета слизью и корками) вынимают для чистки или замены. Замена старой трубки на новую поначалу может быть затруднена, но становится более легкой со временем. Вскоре после операции, если прооперированный участок не зажил должным образом, при удалении внутренней трубки внешняя трубка может провалиться и блокировать трахею. Имеется также риск неправильной установки новой внутренней трубки. Поскольку рана заживает, шансов, что неблагоприятная ситуация произойдет, становится меньше. По прошествию времени многие пациенты в конечном счете способны заменить трубку в домашних условиях.

Наружную трубку меняют редко, т.к. повторное ее введение в связи с быстрым сужением трахеостомического отверстия сопряжено со значительными трудностями. В случае необходимости замены наружной трубки больного укладывают как при операции, рану разводят крючками и лишь после этого трубку извлекают.

Наличие трахеостомии может также вести к существенному изменению образа жизни. Важно обсудить все меры предосторожности с врачом. После операции необходимо проводить гигиену хирургического разреза - возможно 4-5 раз в день. После того, как кожа заживет, достаточно пользоваться мылом, чтобы держать кожу чистой и сухой. Некоторые используют вокруг разреза кожи небольшое количество растворимой в воде мази антибиотика.

Cамое тяжелое, с чем приходится сталкиваться после трахеостомии - привыкание к новому способу дыхания и проблемы с голосом. Голос, пожалуй, приносит самые большие неудобства - может быть невозможным говорить или произносить звуки вообще. Однако при надлежащем обучении некоторые пациенты с могут научиться говорить.

Для человека с трахеостомической трубой действия, связанные с водой, могут быть опасны - имеется опасность попадания воды в легкие. Прием ванны возможен, однако некоторые предпочитают душ. Душ следует принимать с осторожностью, чтобы оградить трахеостомическую трубку от воды. Можно использовать хлопковый платок или шарф для защиты от посторонних частиц. С надлежащим уходом и консультациями с врачами трахеостомия может значительно помогать больным с синдромом Хантера, имеющим непроходимость верхних дыхательных путей.

Услуга доступна для абонентов МТС, Билайн, Мегафон, Tele2, Тинькофф Мобайл, Yota. Допустимый размер платежа — от 1 до 15 000 рублей. Стоимость отправки SMS на номер 3443 – бесплатно. Комиссия с абонента - 0%.

Мобильные платежи осуществляются через платёжный сервис MIXPLAT. Совершая платёж, вы принимаете условия Оферты.

Пункционно - дилятационная трахеостомия

Трахеостомия - это операция формирования искусственного наружного свища трахеи (трахеостомы) после вскрытия ее просвета. Рассечение стенки трахеи называется трахеотомией, и она является этапом выполнения трахеостомии.

Трахеостомия подразделяется на верхнюю, среднюю и нижнюю. Ориентиром для подразделения является перешеек щитовидной железы. Он прилежит к трахее спереди на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хрящей.

При верхней трахеостомии вскрытие просвета трахеи выполняют выше перешейка щитовидной железы рассечением 2-го и 3-го полуколец, при средней - на уровне перешейка после его пересечения и разве- дения культей в стороны, при нижней трахеостомии трахею вскрывают ниже перешейка, обычно пересекают 4-е и 5-е хрящевые полукольца.

Особой разновидностью трахеостомии является чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез). Микротрахеостомия (микро- + трахеостомия) - пункция трахеи через кожу, производимая толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом.

Для выполнения чрескожной трахеостомии подходят два способа, основанных на методике Сельдингера. В настоящее время наиболее популярным является метод Cliaglia, разработанный Cliaglia и соавт. в 1985 году, при котором используется несколько расширителей (дилататоров) разного диаметра. При другой методике, описанной Griggs и соавт. в 1990 году, применяется техника одномоментного расширения трахеостомического отверстия с помощью модифицированного зажима Howard-Kelly, выступающего в роли трахеального дилататора.

Чрескожная трахеостомия может выполняться у постели больного анестезиологом и не требует перевода в операционную. Необходимо проведение мониторинга (ОИТ) и помощь среднего медицинского персонала.

Показания к трахеостомии

♦ Оптимизация условий для прекращения вентиляции легких с положительным давлением и седации.

♦ Восстановление проходимости верхних отделов дыхательных путей ниже места обструкции.

♦ Предотвращение аспирации содержимого глотки или желудочно-кишечного тракта.

♦ Улучшение условий для санации трахеобронхиального дерева.

♦ Необходимость длительного поддержания проходимости дыхательных путей пациента.

Обстоятельства, при которых традиционная хирургическая трахеостомия может быть более безопасной, чем чрескожная методика

♦ Экстренная установка трахеостомической трубки.

♦ Плохо пальпируемые анатомические ориентиры:

◊ очень тучные пациенты

◊ очень короткая или толстая шея

◊ увеличенная щитовидная железа

◊ не пальпируется перстневидный хрящ

◊ большое смещение трахеи

♦ Инфекция в области точки, выбранной для трахеостомии.

♦ Детская возрастная группа (спорный вопрос). У детей трахея более податлива, чем у взрослых, поэтому она имеет тенденцию к спадению при давлении на нее расширителем.

♦ Предшествующие операции на шее могут изменить ее анатомию.

♦ Нестабильный перелом шейного отдела позвоночника.

♦ Потребность в ПДКВ >15 см вод. ст. , так как во время процедуры может быть скомпрометирована оксигенация крови.

♦ Злокачественные новообразования в месте трахеостомии.

♦ Неуправляемая коагулопатия рассматривается как относительное противопоказание.

Преимущества чрескожной трахеостомии перед традиционной методикой

♦ Относительно простая техника исполнения, подходящая для обученного персонала в обстановке интенсивной терапии.

♦ Для чрескожной трахеостомии не требуется условий операционной. Процедура обычно выполняется под местной анестезией с седацией и нервно-мышечным блоком.

♦ При формировании отверстия между кольцами трахеи кровеносные сосуды обычно не повреждаются, в результате чего уменьшается кровопотеря. Кроме того, трахеостомическая трубка точно соответствует отверстию в трахее и таким образом сводится к минимуму любая склонность к кровотечению после процедуры.

♦ Частота инфекционных осложнений при чрескожной трахеостомии составляет от 0 до 3, 3%, тогда как для открытой трахеостомии сообщалось о таком высоком значении данного показателя, как 36%.

♦ Частота возникновения стенозов при чрескожной трахеостомии составляет от 0 до 9%. Данные о количестве поздних осложнений после открытой трахеостомии, таких как стеноз трахеи, трахеомаляция, свищ и рубцевание, широко варьируют.

♦ Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии обычно закрывается менее грубым рубцом.

Описание методик чрескожной трахеостомии

Для проведения операции используют различные наборы для выполнения трахеостомии по методикам Сигли (с помощью серии дилятаторов увеличивающегося диаметра) или Григза (с помощью дилятационного зажима Ховарда-Келли с внутренним каналом для проводника).

Операция трахеостомии, производится интубированному больному под общей внутривенной анестезией (пропофол, фентанил + атропин). Возможно применение кетамина и реланиума. Также обязательно применение миорелаксантов (ардуан), которое исключает возникновение кашля при пункции трахеи, что значительно снижает риск травмирования задней стенки трахеи. Непосредственно перед операцией следует увеличить подачу О2 во вдыхаемой смеси, чтобы исключить элемент гипоксемии. При наличии фибробронхоскопа весь ход операции контролируется визуально через интубационную трубку с применением специального коннектора, позволяющего проводить адекватную ИВЛ в течение всей операции.

При этом режимы ИВЛ корректируют с учётом повышения сопротивления вдоху. Вначале интубационная трубка подтягивается вверх до положения, когда герметизирующая манжета находится над голосовыми складками. Контроль положения трубки осуществляется путём визуализации светового пятна бронхоскопа на передней поверхности шеи пациента.

При невозможности бронхоскопического контроля, во время подтягивания интубационной трубки при пальпации трахеи ощущается смещение манжеты вверх.

Далее проводится пробная (поисковая) пункция трахеи тонкой иглой выше ярёмной вырезки на 1-1, 5 см в проекцию светового пятна бронхоскопа. Фибробронхоскопический контроль позволяет полностью исключить травмирование задней стенки трахеи.

При отсутствии фибробронхоскопа, после пункции, интубационную трубку смещают несколько раз вверх и вниз на 2-3 мм. Если при пункции трахеи игла прошла через интубационную трубку, то канюля иглы будет колебаться в такт движениям трубки. В этом случае проводят коррекцию положения интубационной трубки и повторяют пробную пункцию. Надёжным подтверждением нахождения иглы в просвете трахеи является поступление воздуха через иглу в шприц с физиологическим раствором.

Затем производится пункция трахеи уже толстой иглой с пластиковой канюлей 14 G. Канюля устанавливается в просвет трахеи, а игла удаляется.

Через канюлю проводится металлический, гибкий проводник по методу Сельдингера. Канюля удаляется. Скальпелем производится кожный разрез в месте предполагаемой стомы, величина разреза должна соответствовать диаметру устанавливаемой трубки.

При использовании методики Григза (набор 100/891/, Portex) стома формируется с помощью зажима Ховарда-Келли с внутренним каналом для проводника. Сначала по проводнику вводится расширитель небольшого диаметра, формирующий канал для проведения зажима. Далее зажим в закрытом состоянии нанизывают на проводник и продвигают до его до соприкосновения с передней стенкой трахеи.

Далее растягивают претрахеальные ткани, открывая зажим и удаляя его в открытой позиции. Повторно нанизывают зажим на проводник и продвигают их до передней стенки трахеи. Затем, переводят рукоятки зажима в вертикальное положение так, чтобы конец зажима, продвигаясь вперед, пенетрировал трахеальную стенку и расположился в трахеи продольно.

Расширяют отверстие в трахее, открывая зажим и извлекая его в открытой позиции.

Второй распространенной техникой дилятационной трахеостомии является методика Сигли. Формирование стомы осуществляется по проводнику с помощью серии специальных расширителей увеличивающегося диаметра, вводимых последовательно, осуществляется формирование стомы. Современной модификацией данной методики является применение одного конусообразного дилятатора для одноэтапного формирования стомы (набор «Ультраперк», Portex).

После формирования канала стомы (по методикам Сигли или Григза), по этому же проводнику устанавливается трахеостомическая трубка соответствующего размера. Отверстие в трахее должно соответствовать внешнему диаметру трахеостомической трубки. Грубой ошибкой является попытка установить трахеостомическую трубку в отверстие меньшего диаметра, так как существует реальная угроза поперечного разрыва трахеи. Также, велика в этом случае вероятность, установить трубку паратрахеально. Удаляется обтуратор и проводник. Контролем нахождения трахеостомической трубки в трахее служит поступление из неё воздуха во время аппаратного вдоха.

Интубационную трубку удаляют только после того, как налажена эффективная вентиляция через трахеостомическую трубку. В случае осложнений в ходе трахеостомии (кровотечение и др. ) оперирующая бригада должна быть готова перейти к выполнению трахеостомии обычным хирургическим путём (в наличии должен быть набор инструментов для трахеостомии и врач должен иметь соответствующие навыки).

После операции обязательно проводится аускультация дыхания и санационная бронхоскопия. При невозможности фиброоптического контроля во время операции, после установки трахеостомической трубки производится рентгенологический контроль.

Если трахеостомическая трубка плохо зафиксирована, то при кашле, санации трахеи или поворачивании больного она может выскочить из стомы. Особенно это опасно в первые 1-5 сут после выполнения трахеостомии пункционно-дилатационным методом, т. к. стома ещё не сформировалась, и повторная установка трубки представляет определённые сложности. Поэтому особое внимание следует уделять надежной фиксации трубки и нужно быть готовым к экстренной интубации больного.

Осложнения чрескожной трахеостомии

Осложнения при наложении трахеостомы

Ранние осложнения при наложении трахеостомы

♦ В ходе процедуры у пациента может развиться гипоксия вследствие нарушения вентиляции легких. Кроме того, ИВЛ может быть затруднена при непреднамеренной пункции манжеты эндотрахеальной трубки. Если при введении трахеостомической трубки неожиданно возникают трудности, стоящую в трахее интубационную трубку необходимо провести ниже разреза и продолжать вентиляцию легких, пока состояние пациента не станет достаточно стабильным для возобновления процедуры.

♦ У пациента может развиться пневмоторакс и пневмомедиастинум, а также ложный ход и подкожная эмфизема, обусловленные расположением трахеостомической трубки в паратрахеальном пространстве.

♦ Повреждение задней стенки трахеи может привести к возникновению трахеопищеводного свища.

♦ Развитие массивного кровотечения не характерно. Небольшое кровотечение обычно может быть остановлено прижатием сосудов или, изредка, прошиванием. Попадание крови в дыхательные пути потенциально опасно возможностью возникновения обструкции бронхов сгустком крови.

♦ Пункция иглой латеральной стенки трахеи может в последующем привести к стенозу.

♦ Удаление трахеостомической трубки вскоре после процедуры опасно, так как отверстие в трахее маленькое или располагается глубоко в тканях, поэтому в случае необходимости повторное введение трубки может сопровождаться значительными сложностями. Ее нельзя проталкивать в трахею в слепую. Трахеостомическая трубка устанавливается после оротрахеальной реинтубации и надлежащего расширения сформированной стомы.

♦ Вследствие инфекции или эрозии сосудов может возникнуть вторичное кровотечение.

Поздние осложнения при наложении трахеостомы

Случаи возникновения стеноза подсвязочного пространства при чрескожной трахеостомии редки.

Причины, ведущие к развитию стеноза, включают отек и повреждение слизистой оболочки гортани, высокое давление, оказываемое манжетой эндотрахеальной трубки, и длительная трансларингеальная интубация. Однако в некоторых исследованиях показано, что при чрескожной трахеостомии стенозы подсвязочного пространства встречаются реже, чем при открытой хирургической трахеостомии.

Чрескожная трахеостомия направлена на восстановление проходимости и контроль над состоянием дыхательных путей пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ). Главными преимуществами методики является возможность ее выполнения у постели больного, удобство для персонала отделения интенсивной терапии (ОИТ) и отсутствие перерыва в лечении и мониторинге тяжелобольных пациентов. Проведенными в западных странах исследованиями выявлена значительная экономическая выгода от использования данной методики. Основными препятствиями на пути использования чрескожной трахеостомии в нашей стране являются высокая стоимость и недостаток необходимых наборов для трахеостомии. Эти ограничения могут быть уменьшены при стерилизации и повторном использовании компонентов наборов для чрескожной трахеостомии.

Читайте также: