Трансплантация тонкой кишки

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Грандиозный успех российских врачей! Обреченной крошечной девочке всего полутора лет вернули надежду на нормальную жизнь и сделали операцию, которая считается одной из самых сложных в мире - пересадку тонкой кишки. Именно с этим органом трансплантологам приходится труднее всего.

Тонкая кишка, без которой питаться можно только будучи прикованным к постели, через катетеры и трубки, невероятно плохо приживается. Детям во всeм мире до сих пор удалось с успехом провести только 4 подобные операции, а в России - это впервые. Репортаж Татьяны Шилиной.

Крест из швов на крошечном Настином животе, как крест на прошлом. Тоже еще крошечном, но очень страшном. Прошлом, в котором не было места будущему. Никто не знает, почему у шестимесячной малышки случился заворот кишок. Но чтобы спасти умирающего ребенка, у врачей не было другого выхода, кроме полного удаления тонкой кишки. Она выжила чудом, но в разговорах с родителями врачи лишь качали головами: не обольщайтесь, после таких операций долго не живут.

Тонкая кишка в организме отвечает за всасывание пищи. Когда ее нет, есть просто нет смысла: из съеденного не усваивается ничего, а потому единственной Настиной едой были бесконечные капельницы. Растворы глюкозы, аминокислот, жиров.

Ольга Желтова, мама: "Стоял зонд, она не ложечкой еду ела, а шприцом, через зонд, через нос и в желудок".

Наверное, Ольга будет плакать и через много лет, вспоминая, как у дочери не было сил даже сесть в кроватке, не интересовали игрушки, и как прямо на глазах она худела до прозрачности. Не слушая мрачных прогнозов врачей, они привезли дочку в Москву.

Ольга Желтова, мама: "Какая-то надежда была в душе, что нужно что-то делать. Пересадка - нет, об этом и речи не было, нам сказали, что это на грани фантастики".

Фантастика - это слово не сходит у них с уст. Маленькая пациентка вызывала такое сочувствие, что врачи московской больницы стали обзванивать коллег-хирургов: не решится ли кто на трансплантацию? До сих пор в отечественной медицине такого не делали. Да и во всем мире - лишь четырем детям.

Сергей Готое, руководитель отдела трансплантации органов центра хирургии РАМН им. Петровского: "У нас была проблема: мы имели конфликт между крупными органами взрослого донора и маленькими размерами ребенка. Надо было участок взрослой кишки уместить в маленьком животе ребенка".

Доктор признается: если бы не Настя, первая отечественная трансплантация тонкой кишки состоялась бы намного позже. Да, медики к ней готовились, но это все равно был вопрос будущего. Из всех органов этот приживается в новом организме хуже всего.

Заглянув в недетские детские глаза, хирург решил: операцию сделает. Донором стал отец. После операции прошло 2 месяца. Настя стремительно учится тому, на что раньше не было сил. Синяк на щеке - падать легче, чем ходить. Зато как интересно кормить птиц на улице! За полтора года жизни это была ее первая прогулка.

А саму Настю родители кормят вместе - ложка от мамы, ложка от папы. Они смеются - пока не в силах уступить друг другу это счастье. Но дочь уже требует собственный прибор. Ей хочется самостоятельности, как любому здоровому ребенку ее лет.

Трансплантация тонкого кишечника

Трансплантация тонкого кишечника выполняется нечасто (например, около 81 трансплантаций в США в 2019 году). Это делается реже, потому что есть новые методы лечения вторичных холестатических заболеваний печени (например, Omegaven ® , пищевая добавка, богатая омега-жирными кислотами) и более безопасные методики постановки катетеров для полного парэнтерального питания.

Трансплантация тонкого кишечника показана пациентам, у которых

Есть риск смерти из-за кишечной недостаточности связанной с вторичными кишечными заболеваниями (например, гастрошизис, болезнь Гиршпрунга, аутоиммунный энтерит, врожденные энтеропатии, такие как врожденная атрофия микроворсинок) или кишечная резекция (например, при тромбоэмболии брыжейки или обширной болезни Крона)

развиваются осложнения при полном парентеральном питании, используемом для лечения кишечных расстройств (например, печеночной недостаточности вследствие холестатического заболевания печени, рецидивирующего сепсиса, полной потери венозного доступа)

Присутствуют локальные инвазивные опухоли, приводящие к обструкции, абсцессам, фистулам, ишемии или геморрагиям (обычно из-за десмоидной опухоли, связанной с наследственным полипозом)

Методика

Взятие трансплантата от трупных доноров с константированной смертью мозга и работающим сердцем проводят в комплексе с другими органами, поскольку тонкий кишечник может трансплантироваться изолированно, вместе с печенью или с желудком, печенью, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. Роль живых родственных доноров аллотрансплантата тонкого кишечника в настоящее время еще не определена.

В различных медицинских центрах процедура трансплантации проводится по-разному; иммуносупрессивная терапия также назначается по различным схемам, но обычно она включает антилимфоцитарный глобулин с последующим назначением высоких доз такролимуса и микофенолата мофетила в качестве поддерживающей терапии.

Осложнения при трансплантации тонкого кишечника

Отторжение

Симптомы и признаки отторжения включают диарею, лихорадку и абдоминальную колику. При эндоскопии обнаруживается эритема слизистой облочки, отек, изъязвления, эксфолиация; изменения распространены неравномерно, обнаружить их трудно и необходимо дифференцировать от цитомегаловирусного энтерита путем выявления включений вирусных телец. При биопсии выявляются деформированные ворсинки и воспалительные инфильтраты в собственной пластинке (lamina propria) слизистой оболочки (см. таблицу Признаки отторжения трансплантата тонкой кишки по категориям [Manifestations of Small-Bowel Transplant Rejection by Category] Проявления отторжения трансплантата тонкой кишки по категориям ).

Лечение острого отторжения заключается в назначении высоких доз кортикостероидов и/или антитимоцитарного глобулина.

Другие осложнения

Хирургические осложнения возникают в 50% пациентов и включают в себя несостоятельность анастомозов, несостоятельность и стриктуры желчевыводящих путей, тромбоз печеночной артерии и хилезный асцит.

Нехирургические осложнения включают:

Болезнь «трансплантат против хозяина», вызванная трансплантацией, ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани

Последующее развитие лимфопролиферативного заболевания

Повышенный риск инфицирования

Прогноз при трансплантации тонкого кишечника

Через 3 года, выживаемость после трансплантации только тонкого кишечника составляет

Инфекции обычно ведут к смерти.

При трансплантации в комплексе с печенью показатели выживания ниже, поскольку процедура более травматична и проводится реципиентам с более тяжелым исходным состоянием. Тем не менее, после периоперационной фазы выживаемость трансплантата и пациентов выше, чем после трансплантации только тонкого кишечника, предположительно потому, что пересаженная печень оказывает протекторное влияние, предотвращающее отторжение путем поглощения и нейтрализации антител.

Трансплантация тонкой кишки

Трансплантация тонкой кишки — это изъятие тонкого кишечника у недавно умершего человека с последующей его пересадкой, иногда вместе с другими органами, человеку, который не может получать достаточное количество питательных веществ из-за болезни тонкого кишечника.

Трансплантация тонкого кишечника проводится, когда пациенты не получают достаточного количества питательных веществ, потому что:

они страдают тяжелым заболеванием, которое не позволяет кишечнику впитывать питательные вещества;

необходимо удалить кишечник в связи с заболеванием или травмой;

у них имеется множество опухолей, хронических абсцессов или других проблем, которые блокируют кишечник;

Трансплантация тонкого кишечника проводится все реже, потому что применение новых препаратов и методов лечения уменьшает потребность в трансплантации.

Через 3 года тонкая кишка продолжает функционировать у более 50% реципиентов, и в этот период приблизительно 65% реципиентов с пересаженной тонкой кишкой все еще живы.

Процедура

Тонкий кишечник может быть пересажен сам по себе или с другими органами: печенью, желудком и/или поджелудочной железой. Эти процедуры могут быть весьма сложными.

Хирург удаляет отмершую часть тонкого кишечника реципиента и заменяет ее здоровой частью тонкого кишечника донора. Кровеносные сосуды реципиента и трансплантата сшиваются, и кишечник донора соединяется с пищеварительным трактом реципиента.

Часть пересаженного тонкого кишечника присоединяется к брюшной стенке для формирования свища — эта операция называется илеостомией. Этот свищ позволяет врачам следить за тем, насколько хорошо функционирует трансплантат, и выявлять проблемы. Обычно через какое-то время свищ закрывается. Во время существования свища после илеостомии отходы организма проходят через него и опорожняются в резервуар.

Осложнения

Отторжение

Отторжение происходит по крайней мере один раз примерно у 30–50 % людей в течение года после трансплантации тонкого кишечника. К симптомам относятся диарея, повышенная температура и спазмы в животе.

После трансплантации врачи визуально проверяют кишечник на наличие признаков отторжения, используя специальную трубку (эндоскоп). Эту проверку проводят часто, вначале один раз в неделю. Затем ее проводят один раз в несколько недель, а впоследствии один раз в несколько месяцев.

Реакция «трансплантат против хозяина»

Другие осложнения

Иногда в новой кишечной ткани возникают проблемы с кровеносными сосудами, что приводит к недостаточному кровоснабжению. Ткань следует удалить хирургическим путем. Также может развиться рак крови, который называется лимфома Общие сведения о лимфоме Лимфомы — это злокачественные опухоли лимфоцитов, развивающиеся в лимфатической системе и кроветворных органах. Лимфомы — это злокачественные опухоли из особого типа лейкоцитов, которые. Прочитайте дополнительные сведения

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

В Центре трансплантологии и искусственных органов россиянке успешно пересадили кишечник

Впрочем, директор центра, член-корреспондент РАМН Сергей Готье, который эту операцию провел, меня тут же поправляет. Сергей Владимирович из разряда педантов, и сейчас он не совсем согласен со словом "впервые".

В какой-то мере он прав. Еще до этой пересадки Готье провел две операции по трансплантации кишечника детям. Но в случаях с детьми была так называемая "родственная пересадка", то есть фрагмент кишечника брали у родителей. А вот пересадка кишечника погибшего человека проведена действительно впервые.

И первой стала Елена С. Живет она в далеком поселке Маслянский Тюменской области. Специальность у нее редкая - Елена кондитер. У нее две дочери 18 и 12 лет. Была Елена здорова, регулярно, как это положено в пищевой промышленности, проходила медосмотры. Никаких сбоев не было. До 36 лет. А тут вдруг тяжелейший тромбоз сосудов, и ради спасения жизни в больнице Ишима Елене удалили всю тонкую кишку.

Не все знают, что именно тонкая кишка выполняет жизненно важные функции. В ней происходит всасывание пищи. И если этой кишки нет, то человек якобы питается, но пища-то не всасывается, организм голодает, человек обречен на полное истощение. Чтобы поддержать как-то жизнь, медики вынуждены постоянно вводить через вену необходимые питательные вещества. Елена не стала исключением из этого грустного правила.

А теперь представьте на минуту подобный образ жизни. По большому счету, это и не жизнь вовсе, а некое мучительное существование. Елене, можно сказать, повезло: Тюменские специалисты направили ее в Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени В.И. Шумакова. Потому как понимали: только пересадка кишки может спасти жизнь Елене. Хотя было известно, что подобные операции в нашей стране не проводятся. Но.

Прогресс остановить нельзя. Рано или поздно наступает момент, когда невозможное становится возможным. Кто-то должен рискнуть и стать первым? Да, это был некий риск. И Сергей Готье, несмотря на то, что он уже двадцать лет только тем и занимается, что проводит трансплантации органов, пошел на него. Это было оправданно. Это было "или-или": или вернуть Елене нормальную жизнь, или. О последнем лучше умолчать. К тому же вся предыдущая практика хирурга Готье давала право на подобную операцию.

Когда Елена появилась в центре, это была картина не для слабонервных - представьте, женщина при росте метр шестьдесят весит 34 килограмма. Три месяца Елену по специальной программе готовили к операции. Потом еще пять месяцев ждали подходящий донорский орган. Все это время рядом с Еленой была ее мама Галина Ивановна. Мама бесконечно задавала врачам один и тот же вопрос: "Ну, когда?"

"Когда" наступило 29 октября нынешнего года. В тот день рано утром стало известно: есть подходящий орган. И Готье вместе с бригадой хирургов приступил к операции. Длилась она пять часов. Никаких неожиданностей не было. Все прошло гладко.

Я знала о проведенной операции, об истории Елены. Но пишу об этом только теперь, потому что три дня назад Елена спросила медиков: "Что мне можно есть, кроме овсянки?" Это был знак того, что теперь Елена может нормально питаться, что она более не привязана к внутривенным вливаниям. Это был знак возвращения к жизни.

Сейчас в центре готовят к пересадке кишечника девятимесячную Сонечку из Новосибирской области. Два месяца назад у малышки случился заворот кишок, и медики ради спасения жизни вынуждены были удалить ей всю тонкую и половину толстой кишки. Донором Сонечки будет ее папа.

Терапия может быть альтернативой трансплантации тонкой кишки

Необходимость выработки единых алгоритмов помощи пациентам с синдромом короткой кишки и кишечной недостаточностью (СКК-КН) собрала за «круглым столом» ведущих гастроэнтерологов, хирургов, реаниматологов, специалистов по клиническому питанию. Встреча, состоявшаяся при поддержке компании «Такеда» 20 декабря 2021 года, транслировалась Первым медицинским каналом.

Множество проблем требуют решений

СКК-КН возникает из-за потери значительной части тонкой кишки и, как следствие, снижения площади ее всасывательной поверхности, что приводит не только к тяжелому расстройству пищеварения и питания, но и к нарушению водно-электролитного баланса. Главная причина развития СКК обусловлена обширными резекциями тонкой кишки вследствие сосудистых нарушений, воспалительных заболеваний кишечника, травм, опухолей и др.

Одна из основных проблем организации адекватной помощи пациентам с СКК-КН заключается, по мнению анестезиолога-реаниматолога НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, к.м.н. Владимира Киселева, в отсутствии «единого реестра больных и, что самое важное, алгоритма их маршрутизации». А между тем «согласно европейским наблюдениям, количество пациентов с СКК составляет от 1,8 до 5 человек на 1 млн населения». И прогноз этого заболевания крайне тяжелый, поскольку СКК-КН ведет к существенному дефициту макронутриентов, жидкости и электролитов, опасному для жизни человека. Еще одним значимым последствием СКК-КН является изменение микробиома кишечника, который, в свою очередь, отвечает за поддержание гомеостаза и иммунитета организма.

В пользу фармакотерапии

Лечение больных с СКК-КН в России требует в первую очередь организации доступа пациентов к парентеральному питанию. Однако длительное парентеральное питание зачастую приводит к многочисленным осложнениями — тромбозам центральных вен, катетер-ассоциированной инфекции, печеночной недостаточностью и другим различными метаболическими нарушениями. Поэтому после восстановления белково-энергетического и водно-электролитного баланса в первые недели после оперативного вмешательства и в дальнейшем тоже следует прикладывать максимальные усилия для адаптации тонкой кишки к энтеральному питанию.

В настоящее время единственным радикальным методом лечения пациентов с СКК-КН является трансплантация тонкой кишки, которая сопряжена с высокими рисками для пациента и поэтому не является распространенной. Соответственно, все усилия должны быть направлены на патогенетическую терапию, так как поддерживающая фармакологическая терапия, которая включает противодиарейные препараты, ферменты, пробиотики и пептидные гормоны, принципиально не меняет течение заболевания. Особое внимание Владимир Киселев уделил роли синтетического аналога естественного гормона — глюкагоноподобного пептида-2 (ГПП-2). Он способствует как структурной адаптации тонкой кишки (увеличение длины ворсинок и глубины крипт, подавление апоптоза энтероцитов), так и функциональным изменениям (замедление моторики кишечника, повышение всасывающей способности, улучшение барьерной роли, снижение воспалительной реакции).

В России первый доступный аналог ГПП-2 — тедуглутид появился в июле 2021 г. В США и Европе он был одобрен в 2012 г. Реальная клиническая практика показала, что этот препарат, по данным, представленным экспертом, позволил добиться полной энтеральной автономии у 61% пациентов, а в 89% случаев — значительно снизить объем и/или продолжительность парентерального питания.

Подобным примером могут служить и клинические случаи, приведенные главным гастроэнтерологом Башкортостана, к.м.н. Эльмирой Кагармановой. Использование аналога ГПП-2 позволило достичь значимого клинического улучшения пациентам с множественными резекциями тонкой кишки.

Причины объемных резекций

Воспалительные заболевания кишечника, спаечная непроходимость кишечника, болезнь Крона чаще всего приводят к необходимости резекции тонкой кишки. О том, как при этом снизить риск СКК, рассказал на «круглом столе» заведующий хирургическим отделением онкологии и хирургии ободочной кишки ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих, к.м.н. Армен Варданян. По его словам, более чем в 60% резекции по поводу болезни Крона сопровождаются осложнениями, в 33% случаев СКК возникает вследствие повторных операций из-за осложнений, а в 29% — из-за несостоятельности анастомозов и ишемии кишки.

В основе неудачных вмешательств часто лежит неоправданное расширение границ резекции и отсутствие своевременной консервативной терапии. Армен Варданян отметил, что следует предпочитать органосохраняющие операции и консервативную терапию в тех случаях, когда это возможно.

Быстрый переход на энтеральное питание

Особого внимания требует организация питания пациентов с СКК-КН. По словам главного внештатного хирурга ХМАО к.м.н. Дмитрия Кислицина, необходимо как можно раньше после резекции кишки переходить с парентерального на энтеральное питание. Используемые для этого смеси различаются по белковому, жировому и минеральному составу, однако все они стимулируют адаптацию кишечника и уменьшают зависимость от парентерального питания. Кроме того, энтеральное питание модулирует функцию системного иммунного ответа и уменьшают выраженность гипергликемии.

И в этих случаях использование ГПП-2 может обеспечить пациенту с СКК нормализацию метаболических процессов. Президент региональной Северо-Западной ассоциации парентерального и энтерального питания и руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, проф. Валерий Луфт отметил, что поддерживающая нутритивно-метаболическая терапия должна лежать в основе реабилитации пациентов с СКК-КН.

Фармакотерапия при СКК-КН в значительной мере определяется участком резицированной тонкой кишки. Однако в любом случае она должна быть направлена на активацию структурно-функциональной адаптации оставшейся части кишечника с использованием глутамина, бутирата, цинка и аналога ГПП-2.

Читайте также: