Тромбастения Гланцманна - клиника, диагностика

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Анализ крови на агрегацию тромбоцитов позволяет выявлять риск кровоточивости, тромбофилии, проводить мониторинг антиагрегантной терапии и подбор оптимальных доз антиагрегантов.

На сегодняшний день исследование функции тромбоцитов методом агрегатометрии является «золотым стандартом».

Исследование агрегации тромбоцитов выполняется в следующих случаях:

для определения причин тромбофилий при различных состояниях: невынашивание; замершие беременности; бесплодие, в т.ч. неудачные попытки ЭКО; инсульты, инфаркты и другие сердечно-сосудистые заболевания у пациента, а также у близких родственников в молодом возрасте (младше 40 лет)
перед началом использования и во время приема оральных контрацептивов
перед планируемой беременностью и во время беременности
для определения причин кровоточивости при носовых кровотечениях; при наличии множества мелких синячков; при длительной кровоточивости при бритье и порезах, из десен, из геморроидальных трещин
для определения показаний / противопоказаний к назначению антиагрегантов (тромбоасс, кардиомагнил, аспирин, плавикс и др.) - назначение антиагрегантов не рекомендуется при тромбоцитопатиях, а также при нормальной функции тромбоцитов, так как в последнем случае необоснованное подавление функциональной активности тромбоцитов ведет к повышенному риску кровоточивости
для определения чувствительности / резистентности к антиагрегантам (по статистике до 60% пациентов резистентны к аспирину)
для подбора препарата (антиагреганта) и корректировки дозы во время лечения
для прогнозирования риска развития кровоточивости во время приема антиагрегантов
для диагностики врожденных и приобретенных тромбоцитопатий (болезнь Бернара-Сулье, тромбастения Гланцмана, дефицит пула хранении)

Исследование агрегации тромбоцитов может быть проведено как с использованием различных индукторов (АДФ, коллаген, ристомицин, арахидоновая кислота, тромбин и т.д.), так и без них (спонтанная агрегация).

Чаще всего для исследования агрегации тромбоцитов используется метод световой агрегатометрии (метод Борна). Но данный метод имеет и свои ограничения: высокие нефизиологические дозы индукторов, регистрация только крупных агрегатов тромбоцитов (более 100 клеток), нивелирование показателей агрегации из-за изменения формы тромбоцитов.

Настоящим прорывом в области агрегатометрии стало открытие российскими учеными метода ФСП, основанного на анализе флуктуации светопропускания. Этот метод позволяет фиксировать агрегаты тромбоцитов, начиная уже от 3 клеток, не зависит от изменения формы тромбоцитов и позволяет измерить агрегацию с индукторами в низких физиологических концентрациях и спонтанную агрегацию, тем самым приблизить лабораторное исследование к условиям организма.

Образец результата комплексной агрегатограммы

В нашей лаборатории исследование агрегации тромбоцитов проводится на агрегометре Биола, который сочетает оба вышеописанных метода.

Мы проводим комплексную агрегатограмму, в которую входит спонтанная агрегация и агрегация с АДФ в трех концентрациях. В случае спонтанной агрегации активизация тромбоцитов происходит за счет турбулентности потока крови (имитация процесса in vivo, т.е. «в организме»). Использование АДФ в трех концентрациях позволяет более точно и полно оценить функции как всего пула тромбоцитов, так и его активированной части.

Результат комплексной агрегатограммы выдается с распечаткой графиков и с заключением.

Кроме комплексной агрегатограммы, мы проводим исследование агрегации тромбоцитов под воздействием других индукторов: коллагена, ристомицина, УИА (универсального индуктора агрегации).

С 15.06.15 стоимость исследований:

Код услуги	Наименование услуги	Стоимость, руб.
23.09.01.12	Комплексная агрегатограмма (спонтанная агрегация, агрегация с АДФ 0,1; 1,0; 5,0 мкмоль/л))	1 210,00
23.09.01.13	Агрегация тромбоцитов с коллагеном	560,00
23.09.01.14	Агрегация тромбоцитов с ристомицином	560,00

Для исследования агрегации тромбоцитов особенно важным является правильная подготовка, сбор анамнеза, правильное взятие крови для исследования.

Подготовка и сбор анамнеза:

Кровь сдается натощак, допускается прием некрепкого чая и сухих хлебобулочных изделий.

Перед исследованием нельзя употреблять кофе, алкоголь (в течение суток), есть чеснок, курить, необходимо исключить любую физическую нагрузку. Также нельзя проводить исследование на фоне острого воспаления.

Взятие крови:

Взятие крови производится по записи по тел 8 800 250 24 24 , (846) 9279991.

Тромбастения Гланцмана

Развитие тромбоцитарной дисфункции обусловливается отсутствием или дефектом мембранного рецептора к фибриногену и гликопротеинам IIb – IIIa. Это приводит к резкому снижению интенсивности процесса связывания фибриногена с мембраной тромбоцита, в результате чего нарушается агрегация тромбоцитов.Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно, проявляется уже в раннем детском возрасте, характеризуется петехиально-экхимозным типом кровоточивости, склонностью к кровотечению из слизистых оболочек (носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния в склеру и сетчатку глаза), длительными кровотечениями после удаления зуба или ЛОР-операций.

При исследовании семейного анамнеза в родословной выявляется пробанд больных родственников в семьях обоих родителей «по горизонтали».

При лабораторной диагностике обнаруживается:

увеличение времени кровотечения;

нормальное количество тромбоцитов;

в пределах нормы адгезия тромбоцитов, при изучении ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов выявляется отсутствие типичной двухфазной кривой;

Синдром (болезнь) Бернара – Сулье (макроцитарная тромбоцитодистрофия, синдром гигантских тромбоцитов)

При данной болезни в мембране тромбоцита отсутствует специфический гликопротеин, взаимодействующий с ФВ-VIII, ФV, ФIX и ристоцетином, а также повышается содержание сиаловых кислот, снижается электрический заряд. Это приводит к нарушению адгезионных свойств тромбоцитов. Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно, характеризуется укорочением продолжительности жизни тромбоцитов при их нормальном процессе продуцирования в костном мозге, следствием чего является развитие умеренной тромбоцитопении.

Основным морфологическим критерием заболевания является наличие в крови гигантских тромбоцитов, достигающих 6 – 8 мкм (в норме 2 – 4 мкм).

Клиническая картина характеризуется кровоточивостью петехиального типа, тяжесть которой варьирует в больших пределах – от относительно легких и латентных форм до тяжелых и даже фатальных случаев. Тяжесть кровоточивости зависит от содержания аномальных тромбоцитов: чем выше их процент, тем тяжелее и потенциально опаснее протекает геморрагический синдром.

При лабораторной диагностике определяются:

увеличение времени кровотечения;

тромбоцитопения, увеличение размера тромбоцитов;

снижение адгезии тромбоцитов и ристоцетин-индуцированной агрегации;

нормальные показатели коагуляционного гемостаза в том числе АПТВ.

Болезнь Виллебранда

В основе развития заболевания лежит дефицит или функциональная неполноценность фактора Виллебранда (ФВ), наследуется заболевание аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью или (реже) – аутосомно-рецессивно.

Дефицит и/или дефект ФВ приводит к нарушению процесса адгезии тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки и снижению интенсивности образования комплекса ФВ – ФVIII, а также к уменьшению периода его полусуществования за счет ускорения катаболизма и элиминации ФVIII из крови.

Клиническая картина болезни разнообразна, зависит как от фенотипического проявления патологического гена, так и от физиологического статуса организма (беременность, стресс, прием контрацептивов и т.д.). Дефицит и/или дефект ФВ приводит к нарушению как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного гемостаза. Это проявляется экхимозными, реже – гематомными кровоизлияниями, меноррагиями, кровоточивостью слизистых оболочек. Характерен высокий риск профузных кровотечений при хирургических вмешательствах.

При лабораторной диагностике устанавливается:

увеличение времени кровотечения;

нормальное количество тромбоцитов;

снижение степени адгезии тромбоцитов к стеклу и ристоцетин-индуцированной агрегации;

Тромбастения Гланцмана

Тромбастения Гланцмана – это наследуемая патология крови, вызванная дисфункцией тромбоцитарного звена гемостаза и проявляющаяся геморрагическим синдромом. Сопровождается появлением петехиальной сыпи, повторяющимися и длительными кровотечениями (из носа, десен, лунки удаленного зуба, ран, ЖКТ, матки). Возможны кровоизлияния в сетчатку, головной мозг. Диагностика базируется на исследовании ОАК, коагулограммы, иммунофенотипировании тромбоцитов, данных молекулярно-генетических тестов. Лечение симптоматическое: остановка кровотечение с помощью гемостатических средств (губка, антифибринолитики), трансфузия тромбоцитов, препараты rFVII.

МКБ-10

Общие сведения

«Врожденная геморрагическая тромбастения» впервые описана педиатром из Швейцарии Эдвардом Гланцманом в 1918 г. Однако истинная причина заболевания стала известна только в 1970-е г.г., а эффективное лечение предложено в начале текущего столетия. Распространенность тромбастении Гланцмана в популяции – 1:200 000–1:1 000000 населения. Наибольшая заболеваемость регистрируется в замкнутых популяциях, где нередки близкородственные браки (Пакистан, Иран, некоторые провинции Канады).

Причины

Врожденная болезнь Гланцмана относится к наследственным тромбоцитопатиям с аутосомно-рецессивной передачей. Патология вызывается мутацией генов ITGA2B и ITGB3, расположенных в локусе 17q21.32 на длинном плече 17-ой хромосомы. Непосредственной причиной выступает количественное снижение или дисфункция трансмембранного белка ‒ интегрина αIIbβ3 на поверхности тромбоцитов, являющегося важным звеном в агрегации кровяных пластинок. Считается, что до 0,5% населения планеты может являться гетерозиготными носителями мутаций.

Приобретенная форма тромбастении Гланцмана обусловлена наличием парапротеинов или аутоантител к тромбоцитам, которые могут нарушать функцию αIIbβ3. Данное состояние может возникать при миеломной болезни, лимфогранулематозе, аутоиммунной тромбоцитопении.

Патогенез

К развитию тромбастении Гланцмана приводят качественные (дисфункция) или количественные (дефицит) изменения белков-интегринов αIIbβ3 (гликопротеинов IIb и IIIа). Эти белки расположены на мембране тромбоцитов и выполняют роль рецепторов, связывающих другие гликопротеины (фактор Виллебранда, фибриноген, фибронектин, витронектин) в особый белковый комплекс. За счет этого в норме происходит формирование кровяного сгустка.

При нарушении структуры или недостаточном содержании ГП IIb-IIIа страдает тромбоцитарное звено гемостаза. Адгезия тромбоцитов становится неустойчивой, но в большей степени нарушается связывание тромбоцитов с фибриногеном и их агрегация – склеивание друг с другом. Отмечается снижение образования тромбина. Ретракции кровяного сгустка не происходит. В результате формирующийся тромбоцитарный тромб оказывается рыхлым, несостоятельным и не способствует остановке кровотечения. Морфология и количество тромбоцитов в крови при тромбастении Гланцмана, как правило, в норме или незначительно снижено.

Классификация

В клинической гематологии тромбастению Гланцмана классифицируют в зависимости от количества гликопротеинов IIb-IIIa на мембранах тромбоцитов. Различают 3 варианта патологии:

Iтип – количество мембранных белков составляет
IIтип – уровень гликопротеинов составляет 5-20%. Встречается у 15% больных;
IIIтип (вариантный) – количество интегринов равно 20% и более от нормы, но отмечается выраженное нарушение их функции.

Симптомы тромбастении Гланцмана

Примерно у половины пациентов дебют заболевания приходится на первый год жизни, в 85% случаев манифестация происходит до достижения ребенком 14 лет. Эпизоды геморрагий случаются как вследствие травм, так и спонтанно. У детей в чаще всего отмечаются кровотечения из носа (43%), петехиальная сыпь, экхимозы и подкожные гематомы (30%), кровотечения из десен и слизистой полости рта (22%), возникающие при прорезывании и смене зубов.

У взрослых типичными проявлениями служат желудочные и кишечные кровотечения, длительное истечение крови из раны при незначительных порезах. У женщин могут возникать меноррагии, массивные послеродовые кровотечения. Опасность представляют ретинальные кровоизлияния, геморрагический инсульт. Для тромбастении Гланцмана характерны кровопотери, связанные с забором крови, удалением зубов, хирургическим вмешательством.

Осложнения

Остро развившийся геморрагический синдром без своевременной помощи может носить фатальный характер. Описан случай гибели 10-летенй пациентки от геморрагического шока, вызванного кровотечением из небольшой раны на губе. Гемотрансфузии в связи с выраженной кровопотерей хотя бы раз в жизни требуются 85% пациентов с тромбастенией Гланцмана. Проведение любых оперативных вмешательств (даже экстракции зуба) без специальной подготовки и гемостатической терапии чревато жизнеугрожающими кровотечениями.

Диагностика

Тромбастения Гланцмана может быть заподозрена при наличии у пациента повышенной кровоточивости (подкожных кровоизлияний, спонтанных кровотечений, геморрагий после инвазивных манипуляций). Первоначальную диагностику обычно проводят специалисты-терапевты и педиатры, в дальнейшем обязательная консультация гематолога, генетика. Необходимые обследования включают:

Исследование количества и морфологии тромбоцитов. Подсчет клеток показывает, что содержание тромбоцитов находится в пределах нормы и незначительно уменьшено. Тромбоцитопения и постгеморрагическая анемия регистрируются только после эпизодов массивной кровопотери. Структура и размеры кровяных пластинок также существенно не изменены.
Оптическая агрегометрия. Позволяет определить функциональные характеристики тромбоцитов. Характерным признаком тромбастении Гланцмана является резкое снижение /отсутствие агрегации тромбоцитов при добавлении коллагена, АДФ, тромбина (при реакции с ристоцетином агрегация сохранна).
Гемостазиограмма. Исследование свертывающей системы обнаруживает удлинение времени кровотечения и тромбинового времени. Другие факторы свертывания (фактор Виллебранда, АЧТВ, протромбин, фибриноген) в норме. Тромбоэластограмма указывает на нарушение тромбоцитарной цепи гемостаза при неизмененном плазменном компоненте.
Иммуннофенотипирование тромбоцитов. Осуществляется при помощи проточной цитометрии с использованием моноклональных антител. Выявляется снижение экспрессии CD41 и CD61.
Генетический анализ. На консультации генетика выясняется семейный анамнез, наличие геморрагического синдрома у ближайших родственников. Методом подтверждающей диагностики служит молекулярно-генетический анализ, обнаруживающий мутации в генах ITGA2B и ITGB3.

Дифференцируют тромбастению Гланцмана с другими геморрагическими синдромами ‒ тромбоцитодистрофией Бернара-Сулье и болезнью Виллебранда.

Лечение тромбастении Гланцмана

На сегодняшний день заболевание неизлечимо, однако разработанные терапевтические алгоритмы позволяют не допускать или быстро купировать возникающие кровотечения. Рекомендуется диета с повышенным содержанием витаминов А, С, Р К, фосфолипидов. С целью усиления агрегационных свойств тромбоцитов женщинам рекомендуется прием КОК. Для остановки небольших местных геморрагий используются кровоостанавливающие салфетки, гемостатическая губка, фибриновый клей. Носовые кровотечения купируются с помощью передней тампонады. Назначается аскорутин, дицинон, инъекции АТФ.

При развитии кровотечения показано внутривенное введение транексамовой и аминокапроновой кислоты, рекомбинантного коагуляционного фактора VIIa, трансфузии тромбоконцентрата. Больным тромбастенией Гланцмана, нуждающимся в частых гемотрансфузиях, необходим индивидуальный подбор доноров, совместимых по антигенам HLA-системы (профилактика аллоиммунизации). Радикальным средством излечения тромбастении Гланцманая является аллогенная трансплантация костного мозга.

Прогноз и профилактика

Пациенты с тромбастенией Гланцмана должны наблюдаться у гематолога. Им необходимо пожизненно соблюдать охранительный режим, избегать травм. Требуется исключить из питания консервированные продукты, содержащие уксус и салицилаты. Запрещается прием ЛС, снижающих агрегацию тромбоцитов: дезагрегантов, НПВС, антикоагулянтов. Любые инвазивные манипуляции должны проводиться под прикрытием гемостатической терапии. При неукоснительном соблюдении рекомендаций удается избежать частых геморрагических эпизодов и тяжелых кровотечений.

1. Диагностика тромбастении Гланцмана с помощью исследования показателей плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза/ Кумскова М.А., Дёмина И.А. и др.// Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2015. – Т. 14, No4.

3. Механизмы нарушений гемостатического потенциала крови и пути его коррекции при геморрагических состояниях. Диссертация/ Будник И. А. – 2019.

4. Диагностика наследственной патологии тромбоцитов у детей и подростков с геморрагическим синдромом. Диссертация/ Федорова Д.В. – 2020.

Диагностические критерии тромбастении гланцмана

На основании многолетних наблюдений и изучения состояния гемостаза у 17 больных тромбастенией Гланцмана определены диагностические критерии этого заболевания в периоды обострения и клинической ремиссии. В период обострения такими признаками являются нарушения адгезивности тромбоцитов к стекловолокну, агрегации их под влиянием АДФ, адреналина и коллагена, изменение выделительных реакций кровяных пластинок больного при действии на них АДФ, а также резкое нарушение процесса ретракции сгустка крови. В период отсутствия клинических проявлений заболевания сохраняют свое диагностическое значение нарушение адгезивности тромбоцитов к стекловолокну, агрегации кровяных пластинок под влиянием АДФ и адреналина, а также значительное снижение величин в ретракции кровяного сгустка.

Ключевые слова

Полный текст

Наследственная геморрагическая тромбастения, описанная Гланцманом в 1918 г., многие годы распознавалась по единственному критерию— нарушению у больных ретракции кровяного сгустка. Причиной данного заболевания является гемостатическая инертность кровяных пластинок. Описан и ряд приобретенных тромбоцитопатических синдромов, обусловливающих возникновение геморрагических проявлений. При тяжелом течении этих заболеваний картина тромбоцитарных нарушений может быть такой же, как при тромбастении Гланцмана, что затрудняет дифференциальную диагностику. Поэтому- диагноз должен основываться на внимательно собранном семейном анамнезе больного, данных о давности заболевания, приеме лекарств, промышленных интоксикациях, наличии хронических инфекций или гормональных нарушений, совпадающих по времени с развитием кровоточивости.

Трудности диагностики тромбастении Гланцмана заключаются также в том, что заболевание течет волнообразно: периоды тяжелой кровоточивости сменяются довольно Спокойными периодами, когда некоторые показатели функциональной активности тромбоцитов значительно улучшаются, вплоть до субнормальных и нормальных величин. В связи с этим большое значение приобретает уточнение динамики тромбоцитарных нарушений у страдающих этим заболеванием в периоды кровоточивости и клинической ремиссии с целью выявления надежных диагностических критериев тромбастении.

Рис.1

Поставленные задачи решались нами при повторном изучении состояния гемостаза у 17 больных тромбастенией Гланцмана (лиц женского пола—10, мужского—7, возраст—от 14 до 77 лет), находившихся в течение 8 лет под наблюдением в поликлиническом отделении и хирургической клинике нашего института. У 7 пациентов заболевание в виде кровоточивости капиллярного типа (кровотечения из слизистых носа, десен, желудочно-кишечного и мочеполового тракта, реже—«беспричинные» кожные геморрагии) развилось в возрасте до 10 лет, у 3 — в юности, у остальных — в более позднем возрасте.

Тщательное изучение семейного анамнеза показало, что заболевание носило наследственный характер у 16 больных, проявляясь в каждом из 4 известных поколений у лиц женского и мужского пола. В 10 семьях, из которых происходят больные, известно о заболевании со сходной клинической картиной у 34 родственников. Нами обследовано 14 родственников больных. У 8 из них обнаружены все гематологические признаки тромбастении Гланцмана. Приведенные данные позволяют согласиться с выводом Кронберга (1967), что тромбастения Гланцмана наследуется по аутосомальному доминантному типу. На рис. 1 представлено родословное дерево одной из находящихся под наблюдением семей. В каждом поколении семьи В. были больные мужчины и женщины, страдавшие одинаковым геморрагическим диатезом. У лиц II и IV поколений диагноз тромбастении подтвержден обследованием.

В приводимой ниже таблице обобщены результаты изучения функциональной активности тромбоцитов у наблюдаемых больных в период кровоточивости и в период клинической ремиссии.

Показатели функциональной активности кровяных пластинок у больных тромбастенией Гланцмана в период кровоточивости и в период клинической ремиссии

Тромбастения Гланцмана

Тромбастения Гланцмана — наследственное заболевание крови, вызванное нарушением функции гемостаза тромбоцитов и проявляющееся геморрагическим синдромом. Сопровождается появлением петехиальной сыпи, повторным и длительным кровотечением (из носа, десен, полости удаленного зуба, ран, ЖКТ, матки). Возможны кровоизлияния в сетчатку и мозг. Диагноз ставится на основании исследования KLA, коагулограммы, иммунофенотипирования тромбоцитов, данных молекулярно-генетических тестов. Симптоматическое лечение: остановка кровотечения кровоостанавливающими средствами (губка, антифибринолитики), переливание тромбоцитов, препараты rFVII.

Общие сведения

«Врожденная геморрагическая тромбастения» была впервые описана Эдвардом Гланцманном, швейцарским педиатром, в 1918 году. Однако истинная причина болезни стала известна только в 1970-х годах, и появилось эффективное лечение. Распространенность тромбастении Гланцмана среди населения составляет 1: 200 000–1: 1 000 000 населения. Наибольшая заболеваемость регистрируется в закрытых популяциях, где нередки близкородственные браки (Пакистан, Иран, некоторые провинции Канады).

Причины

Врожденная болезнь Гланцмана относится к наследственным тромбоцитопатиям с аутосомно-рецессивной передачей. Заболевание вызвано мутацией в генах ITGA2B и ITGB3, расположенных в локусе 17q21.32 на длинном плече 17-й хромосомы. Непосредственной причиной является количественное снижение или нарушение функции трансмембранного белка — интегрина αIIbβ3 на поверхности тромбоцитов, который является важным звеном в агрегации тромбоцитов. Считается, что до 0,5% населения мира являются носителями гетерозиготных мутаций.

Приобретенная форма тромбастении Гланцмана возникает из-за присутствия парапротеинов или аутоантител против тромбоцитов, которые могут нарушать функцию αIIbβ3. Это состояние может возникать при множественной миеломе, лимфогранулематозе, аутоиммунной тромбоцитопении.

Патогенез

Качественные (дисфункция) или количественные (дефицит) изменения белков интегрина αIIbβ3 (гликопротеины IIb и IIIa) приводят к развитию тромбостении Гланцмана. Эти белки находятся на мембране тромбоцитов и действуют как рецепторы, которые связывают другие гликопротеины (фактор фон Виллебранда, фибриноген, фибронектин, витронектин) в виде особого белкового комплекса. Благодаря этому в норме происходит образование тромба.

Если структура нарушена или содержание HP IIb-IIIa недостаточно, это влияет на связывание тромбоцитов при гемостазе. Адгезия тромбоцитов становится нестабильной, но связывание тромбоцитов с фибриногеном и их агрегация — прилипание друг к другу — нарушается в большей степени. Происходит уменьшение образования тромбина. Втягивания сгустка крови нет. В результате образующийся тромб тромбоцитов оказывается рыхлым, непоследовательным и не помогает остановить кровотечение. Морфология и количество тромбоцитов в крови при тромбастении Гланцмана, как правило, в норме или незначительно снижено.

Классификация

В клинической гематологии тромбастения Гланцмана классифицируется в зависимости от количества гликопротеинов IIb-IIIa на мембранах тромбоцитов. Выделяют 3 варианта патологии:

Тип I — количество мембранных белков составляет
Тип II: уровень гликопротеинов 5-20%. Встречается у 15% пациентов;
Тип III (вариант) — количество интегринов составляет 20% и более от нормы, но имеется выраженное нарушение их функции.

Симптомы тромбастении Гланцмана

Примерно у половины больных начало заболевания приходится на первый год жизни, в 85% случаев проявление наступает до достижения ребенком 14-летнего возраста. Эпизоды кровотечения возникают как в результате травмы, так и спонтанно. У детей чаще всего наблюдаются кровотечения из носа (43%), петехиальная сыпь, синяки и подкожные гематомы (30%), кровотечения из десен и слизистой оболочки полости рта (22%) в результате прорезывания и смены зубов.

У взрослых типичными проявлениями являются желудочное и кишечное кровотечение, продолжительное кровотечение из раны с небольшими порезами. У женщин может наблюдаться меноррагия, массивное послеродовое кровотечение. Опасность — кровоизлияние в сетчатку, геморрагический инсульт. Тромбастения Гланцмана характеризуется кровопотерей, связанной с забором крови, удалением зубов и хирургическим вмешательством.

Осложнения

Острый геморрагический синдром без своевременной помощи может привести к летальному исходу. Описан случай смерти 10-летнего пациента от геморрагического шока, вызванного кровотечением из небольшой ранки на губе. Переливание крови из-за тяжелой кровопотери хотя бы один раз в жизни требуется у 85% пациентов с тромбастенией Гланцмана. Любая операция (в том числе удаление зуба) без специальной подготовки и гемостатической терапии чревата опасным для жизни кровотечением.

Диагностика

Тромбастению Гланцмана можно заподозрить, если у пациента наблюдается усиление кровотечения (подкожное кровотечение, спонтанное кровотечение, кровотечение после инвазивных процедур). Первоначальный диагноз обычно проводят специализированные терапевты и педиатры, в дальнейшем обязательно консультация гематолога и генетика. Обязательные экзамены включают:

Изучение количества и морфологии тромбоцитов. Подсчет клеток показывает, что количество тромбоцитов в пределах нормы и немного снижено. Тромбоцитопения и постгеморрагическая анемия регистрируются только после эпизодов массивной кровопотери. Структура и размер тромбоцитов также существенно не изменились.
Оптическая агрегометрия. Позволяет определить функциональные характеристики тромбоцитов. Характерным признаком тромбастении Гланцмана является резкое уменьшение / отсутствие агрегации тромбоцитов при добавлении коллагена, АДФ, тромбина (при реакции с ристоцетином агрегация сохраняется).
Гемостазиограмма. Исследование свертывающей системы выявляет увеличение времени кровотечения и тромбинового времени. Другие факторы свертывания крови (фактор фон Виллебранда, АЧТВ, протромбин, фибриноген) в норме. Тромбоэластограмма свидетельствует о нарушении тромбоцитарной цепи гемостаза при неизменном компоненте плазмы.
Иммунофенотипирование тромбоцитов. Его проводят методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител. Происходит снижение экспрессии CD41 и CD61.
Генетический анализ. На консультации генетика выясняется семейный анамнез, наличие геморрагического синдрома у ближайшего родственника. Подтверждающим методом диагностики является молекулярно-генетический анализ, выявляющий мутации в генах ITGA2B и ITGB3.

Дифференцируют тромбастению Гланцмана с другими геморрагическими синдромами — тромбоцитодистрофией Бернара-Сулье и болезнью Виллебранда.

Лечение тромбастении Гланцмана

На сегодняшний день болезнь неизлечима, но разработанные терапевтические алгоритмы позволяют быстро предотвратить или остановить возникшее кровотечение. Рекомендуется диета с повышенным содержанием витаминов А, С, ПК, фосфолипидов. Для улучшения агрегации тромбоцитов женщинам рекомендуется принимать КОК. Для остановки небольшого местного кровотечения используются кровоостанавливающие салфетки, кровоостанавливающая губка и фибриновый клей. Носовое кровотечение контролируется передней тампонадой. Прописали аскорутин, дицинон, уколы АТФ.

При развитии кровотечения показано внутривенное введение транексамовой и аминокапроновой кислот, рекомбинантного фактора свертывания крови VIIa, переливание концентрата тромбоцитов. Пациентам с тромбастенией Гланзмана, которым требуются частые переливания крови, необходим индивидуальный подбор доноров, совместимых с антигенами системы HLA (профилактика аллоиммунизации). Трансплантация костного мозга — радикальное лекарство от тромбастении Гланцманая.

Прогноз и профилактика

Пациенты с тромбастенией Гланцмана должны находиться под наблюдением гематолога. Им нужно всю жизнь соблюдать защитный режим, чтобы избежать травм. Из рациона следует исключить консервы, содержащие уксус и салицилаты. Запрещается принимать препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов: антиагреганты, НПВП, антикоагулянты. Любые инвазивные манипуляции следует проводить под видом гемостатической терапии. При неукоснительном соблюдении рекомендаций можно избежать частых эпизодов кровотечений и сильных кровотечений.

Читайте также: