Употребление психоактивных веществ. Распространенность психоактивных препаратов при шизофрении
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Оглавление диссертации Мишуровский, Эдуард Эдуардович :: 2006 :: Санкт-Петербург
Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЗАИМНОМ ПАТОПЛАСТИЧЕСКОМ ВЛИЯНИИ ЭНДОГЕННЫХ И ЭКЗОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (аналитический обзор литературы).
1.1. О коморбидности в психиатрии.
1.2. Сочетание шизофрении и злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ).
1.2.1. Распространенность злоупотребления ПАВ при шизофрении.
1.2.2. Механизмы формирования зависимости к психоактивным веществам при шизофрении.
1.2.3. Виды ПАВ, употребляемые больными шизофренией.
1.2.4. Взаимное патопластическое влияние употребления психоактивных веществ и шизофрении.
1.3. Современные подходы к диагностике психических расстройств.
Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика обследованного контингента.
2.2. Основные методы исследования.
2.2.1. Историко-архивный метод.
2.2.2. Клинико-катамнестический метод.
2.2.3. Клинико-психопатологический метод.
2.2.3.1. Феноменологическая оценка состояния.
2.2.3.2. Оценка выраженности психопатологических проявлений.
2.2.3.3. Оценка качества социальной адаптации.
2.2.4. Статистическая обработка данных.
Глава III. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ШИЗОФРЕНИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ СО ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ.
3.1. Эпидемиологическая структура коморбидной патологии.
3.1.1. Распространенность аддиктивной патологии среди больных шизофренией.
3.1.2. Возрастная характеристика лиц с коморбидной патологией.
3.2. Особенности клинических проявлений шизофрении в сочетании с аддиктивными расстройствами.
3.2.1. Психопатологическая структура манифестного синдрома.
3.2.2. Клинико-психопатологическая характеристика больных шизофренией с коморбидными расстройствами.
3.2.2.1 Клинические формы шизофрении у обследованных больных.
3.2.2.2. Синдромальная структура шизофрении.
3.3. Клинико-динамическая характеристика шизофрении при сочетании с аддиктивной патологией.
3.3.1 Типы течения.
3.3.2. Особенности формирования дефектного состояния.
ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ структура и динамика).
4.1. Структура аддиктивных расстройств у больных шизофренией.
4.1.1. Виды ПАВ, употребляемых больными шизофренией.
4.1.2. Зависимость употребляемых психоактивных веществ от симптоматики шизофрении.
4.1.3. Употребление психоактивных веществ больными с разными клиническими формами шизофрении.
4.2. Клинико-динамические особенности аддиктивных расстройств у больных шизофренией.
4.2.1. Взаимосвязь употребления ПАВ с дебютом шизофрении.
4.2.2. Динамика адциктивных расстройств.
Введение диссертации по теме "Психиатрия", Мишуровский, Эдуард Эдуардович, автореферат
История учения о шизофрении непосредственно связана с историей психиатрии, и в ней, как в зеркале, отражаются противоречия взглядов различных школ и направлений на границы этого заболевания, ее психопатологию, клинику, этиологию и патогенез (Тиганов А.С., 2005). Несмотря на почти столетнюю историю изучения шизофрении, вопросы этиологии и патогенеза этого расстройства (Аргановский М.Л., 1992; Tsuang М.Т., 1982; Tsai G., Yang P., Chung L.-C. et al., 1998) продолжают составлять предмет научного поиска (Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S et al, 1994).
Многообразие клинических проявлений, отсутствие критериев единства течения и исхода при различных формах шизофрении привели к тому, что границы этого заболевания неоднократно изменялись в соответствии с представлениями, присущими различным направлениям и школам психиатрии. Например, К. Koehler (1982) полагал, что Е. Kraepelin неоправданно расширил рамки раннего слабоумия и высказывал мнение, что к раннему слабоумию может быть отнесена лишь небольшая группа заболеваний с ранним началом, приводящих к тяжелым исходам. Аналогичной точки зрения придерживался G. Langfeldt (1956), считавший, что к болезни, выделенной Е. Kraepelin, могут быть отнесены только действительно злокачественно текущие заболевания, составляющие как бы ядро (ядерные формы), вокруг которого концентрируются сходные по клинической картине болезни, представляющие собой симптомокомплексы экзогенного происхождения. Е. Bleuler (1950) считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение первичного, «основного» расстройства — нарушение мышления, а ко вторичным феноменам относил бред, галлюцинации и т. п. При этом он, как и J. Berze (1929) довольно сдержанно относился к выделению форм течения шизофрении. Для дальнейшего развития представлений о шизофрении большое значение имели работы школы К. Leonhard (1936), в которых шизофрения подразделялась на группу прогредиентных системных форм («систематическая шизофрения») и группу периодических и фазных психозов, к которым эти авторы относили циклоидные психозы и «несистематическую шизофрению». Отсутствие жестких границ между злокачественными формами и приступообразным течением с благоприятным прогнозом позволило W. Janzarik (1957, 1968а) говорить о трудностях нозологического разграничения эндогенных психозов. К. Conrad (1958) отстаивал точку зрения о возможности типологического, но не нозологического подразделения эндогенных психозов. Нельзя не отметить и тенденции к исключению из современных классификаций шизофрении периодически протекающих форм (Bleuler М., 1984).
Независимо от принадлежности к той или иной школе, в психиатрии постоянно прослеживается отчетливое стремление отграничивать «истинную» шизофрению (Mayer-Gross W., 1921), близкую «раннему слабоумию», по Е. Kraepelin, от «псевдошизофрении», когда речь идет о сходной с шизофренией клинической картине, имеющей иной генез (Langfeldt G., 1956; Neale J.M., 1971; Huber G., Gross G., 1974). Попыткой соединения обоих подходов была концепция российской школы А.В. Снежневского (1975), в которой исходили из предположения о том, что определенным вариантам течения процесса свойственны специфические симптоматические картины.
Таким образом, проблема психопатологии, клиники и биологии шизофрении, несмотря на усилия исследователей, представляющих разные направления в психиатрии, остается сложной и во многом дискуссионной (Frohman Ch., 1970). Клинико-психопатологический анализ шизофрении представляет значительные трудности (Литвинцев С. В., 1999), а диагностика этого заболевания до сих пор остается спорной и во многом продолжает определяться теоретическими положениями отдельных школ (Вид В.Д.,
1998). Нет симптомов, специфически характерных только для шизофрении. Условно патогномоничными стали считаться не отдельные признаки, «а типы динамических характеристик и более или менее устойчивые для отдельных этапов заболевания сочетания симптомов, каждого из которых в отдельном случае может и не быть» (Попов Ю.В., 1998). Отсутствуют критерии единства течения и исхода заболевания, которыми руководствовался Е. Kraepelin, объединив термином «dementia ргаесох» гебефрению, кататонию и параноидный психоз. «Изменились представления о течении шизофрении: стали говорить не столько о слабоумии, сколько о психическом дефекте, не столько об ослабоумливающем процессе, сколько о прогредиентности его течения, шизофрению стали представлять как болезненный процесс, проявляющийся как злокачественными, так и достаточно благоприятными, мягкими формами» (Тиганов А.С., 2005). Господствовавшие ранее представления о шизофрении, как о заболевании с безусловно неблагоприятным исходом в настоящее время подвергаются пересмотру (Чуркин А.А., Анашкина JI.M., 2000). Если в начале XX века исход в выражение дефектное состояние с частыми обострениями и необходимостью постоянной социальной поддержки отмечался у свыше 80% всех заболевших, к 70-м годам этот показатель уже был равен примерно 25% (Мосолов С.Н., 2001).
В исследованиях разных авторов весьма существенно различаются сведения о возрасте начала заболевания, о психопатологических проявлениях в манифестном периоде и динамике клинических проявлений шизофрении в зависимости от пола обследуемых больных (Жариков Н. М., 1977). При этом многие исследователи считают, что имеющиеся противоречия могут быть связаны не только с различиями в диагностических подходах, с неоднородностью и недостаточной репрезентативностью изучаемых контингентов (Вартанян М. Е., 1978), но и с патоморфозом шизофрении (Тиганов А.С., Хохлов Л.К., 1988; Колупаев Г.П., 1992; Полушин В.П. с соавт., 1998), обусловленным целым рядом факторов, к которым относится, в том числе, сопутствующая патология (Чирко В.В., 1995).
Многочисленные публикации последних лет посвящены коморбидной патологии различных органов и систем (Blanchard Е.В. et al., 1998), в том числе коморбидности психических расстройств (Калинин В.В., 1996; Богдан М.Н., 2003), которые занимают в этом ряду особое место (Пивень Б.Н. 1998). Ряд авторов в качестве самостоятельной проблемы выделяют химическую зависимость у лиц с психической патологией (Bukstein O.G., Brent D.A., Kaminer Y., 1989). «Взаимосвязь между наркоманией и шизофренией в ее течении, исходе и реакции на терапию сложна, иногда непостоянна и зачастую умозрительна» (Steinberg J.R., 1994), а литературные данные о взаимоотношении шизофрении и аддиктивной патологии во многом противоречивы. По одним данным, сочетание шизофрении и аддиктивной патологии встречается довольно редко, менее чем в 5% случаев (Rounsaville и соавт., 1982). По другим сведениям, сочетание шизофрении и химической зависимости встречается довольно часто. Например, М. Cohen и D. F. Klein (1970) считают, что «распространенность шизофрении и других психических расстройств у лиц с первичным диагнозом наркомании и алкоголизма выше, чем в популяции в среднем», а употребление алкоголя и наркотиков больными шизофренией может достигать, по разным данным, до 75% случаев.
Коморбидность шизофрении с другими психическими расстройствами, в том числе с аддиктивной патологией, может явиться той моделью для изучения психозов (Angrist, Gershon, 1970; Pepper В., 1999), которая позволит в дальнейшем достигнуть лучшего понимания этиопатогенетических механизмов развития как эндогенных психозов (Тиганов А.С. с соавт., 1999), так и формирования аддиктивных расстройств и связанных с ними психических нарушений (Reynolds G.P., Cutts A.Y., 1992; Waziri R., 1996). Так, с изучением психозов, индуцированных приемом психоактивных веществ связано создание дофаминергической (Tandon R., Greden J.F., 1989), серотонинергической (WooleyD. W., ShowE., 1954), глютаминергической (Waziri R., 1996; Liederman E. et al., 1996) и других нейротрансимттерных гипотез развития шизофрении. С другой стороны, такие авторы, как В.Б. Альтшулер (1994), В.В. Чирко (2001) указывают на большую феноменологическую близость выделенных в отечественной наркологии вариантов редукции синдрома патологического влечения с основными вариантами затухания бреда, описанными в общей психопатологии (Осипов В.П., 1931; Снежневский А.В., 1970; Bleuler Е., 1950; Еу Н., 1975; Schneider К., 1980). Это обстоятельство открывает перспективу целенаправленного поиска психофармакологических средств для воздействия на стержень зависимости - синдром патологического влечения к ПАВ (Анохина И.П., 1990; 1995; Иванец Н.Н., Савченко JT.M., 1996). Кроме того, для разработки комплексной патогенетической терапии синдрома патологического влечения у больных эндогенными психозами является возможным воздействие на вероятный общий биологический субстрат и химической зависимости, и нарушенной эндогенной эмоциональности - специфически измененный метаболизм катехоламинов в лимбико-таламических морфофункциональных системах мозга (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Emrich Н.М., Gunter R., Dose M., 1983; Gerra G., Caccavari R., Zaimovic A., Palladino M., 1991; Hasin D.S., Tsai WY., Endicott J., 1996).
Впрочем, изучение патогенеза психических расстройств, как и поиски методов их эффективного лечения невозможны без детального изучения клинических проявлений. В 1840 г. A. Zeller писал: «Последовательность симптомов соответствует болезненному процессу. Клиническая задача состоит в обнаружении того, какая последовательность характеризует данный психотический процесс». В случаях шизофрении, ассоциированной с сопутствующей аддиктивной патологией клиническая картина настолько выходит за рамки традиционно описываемых психопатологических комплексов, что диагностика имеющихся расстройств крайне затруднена и нередко ошибочна (Decker К.Р., Ries R.K., 1993). Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них (Galanter М, Castaneda R, Ferman J, 1988). Наблюдается не просто суммирование феноменологических образований, происходит сложное взаимовлияние вследствие их родства (синтропии), усиления (патологического синергизма), либо антагонизма (дистропии) (Кондратьев Ф.В, Расулов А.Г, 1992; Чирко В.В, 1995). Как считает M.S. Ridgely (1990), «критерии диагностики обычно сосредоточены на одном отдельном, первичном диагнозе, что может стать причиной двух неблагоприятных исходов». Однако, клинические проявления коморбидных расстройств, в том числе в инициальном периоде заболевания, их динамика, распространенность и структура сочетанной патологии, а также лечение больных с «двойным диагнозом» относятся к наименее изученным вопросам коморбидности (Иванец Н.Н, Чирко В.В, 2002). Сведения о видах и характере злоупотребления ПАВ больными шизофренией также остаются разрозненными и, во многом, противоречивыми.
Поэтому была сформулирована следующая цель исследования: изучить клинико-эпидемиологические особенности шизофрении, коморбидной с аддиктивными расстройствами.
Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить распространенность шизофрении, коморбидной с аддиктивными расстройствами и ее клинические особенности на различных этапах заболевания в зависимости от пола больных.
2. Сопоставить особенности употребления психоактивных веществ с клинико-психопатологическими проявлениями шизофрении в дебюте заболевания.
3. Проанализировать основные клинико-динамические характеристики шизофрении, коморбидной с аддиктивными расстройствами.
Впервые проведено комплексное изучение особенностей клинико-психопатологической структуры шизофрении и ее динамики в сопоставлении с клиническими проявлениями и эпидемиологическими характеристиками широкого спектра аддиктивных расстройств, как в манифестном периоде, так и на дальнейших этапах заболевания, а также анализировалось взаимное патопластическое влияние имеющихся расстройств. Выявлено, что диагноз коморбидных расстройств устанавливается только при наличии как явных проявлений аддиктивных расстройств, так и выраженных явлений дезорганизации психики, присущих шизофрении. При этом установлено, что распространенность сочетанной патологии не зависит от пола больных. В значительном числе случаев ошибочно устанавливается диагноз только одного из имеющихся расстройств, что затрудняет выбор оптимальной тактики лечения. Показано, что употребление психоактивных веществ больными шизофренией находится в зависимости от ведущих клинических проявлений и этапа развития заболевания, а употребление психоактивных веществ с преимущественно седативным действием до начала заболевания связано с более поздним возрастом манифестации у значительного числа обследованных больных. Выявлено, что развитие негативной симптоматики существенно менее выражено у больных, употребляющих психоактивные вещества по сравнению с больными без сопутствующих аддиктивных расстройств. Проанализирована психопатологическая структура манифестного периода шизофрении у больных с сопутствующим употреблением ПАВ и дальнейшая трансформация клинических проявлений. Установлено, что в структуре психопатологических проявлений у больных разного пола в манифестном периоде и с течением заболевания есть статистически достоверные отличия.
Результаты проведенных исследований позволяют, учитывая описанные характер злоупотребления ПАВ больными шизофренией и психопатологические особенности проявления начальных этапов заболевания, проводить комплексную диагностику имеющихся расстройств. Своевременная и полноценная диагностика, в свою очередь, имеет важное практическое значение для разработки и проведения правильной лечебной тактики, направленной на коррекцию всех имеющихся расстройств.
Применение полученных данных позволит: с учетом особенностей динамики коморбидных расстройств усовершенствовать подходы к выбору поддерживающей фармакотерапии в межприступном периоде для повышения эффективности мероприятий по вторичной профилактике психических расстройств;
- разработать комплекс мер, направленных на профилактику социальной дезадаптации больных с коморбидными психическими расстройствами;
- провести дальнейшие исследования, направленные на изучение патогенетических факторов развития психозов и поиск новых методов лечения.
Апробация работы и реализация полученных результатов
Полученные данные используются в научной, педагогической и лечебной деятельности ВМедА, МНД № 1. Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2001), «Война и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005 г), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005 г), на XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005 г.), на юбилейной конференции, посвященной 20-летию Межрайонного наркологического диспансера № 1 (Санкт-Петербург, 2005 г).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Результаты работы применяются при проведении учебных занятий с курсантами факультетов подготовки врачей и слушателями факультета послевузовского и дополнительного образования ВМедА.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Распространенность коморбидной патологии не зависит от пола больных, однако представленность психопатологических проявлений у мужчин и женщин имеет существенные различия.
2. Особенности употребления психоактивных веществ обнаруживают отчетливую зависимость от клинико-психопатологических проявлений шизофрении в дебюте заболевания.
3. Клинико-динамические характеристики шизофрении, сочетающейся с аддиктивными расстройствами в значительной степени определяются полом больных.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из четырех глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 24 таблицы, 4 рисунка, 6 клинических наблюдений. Общий объем 180 страниц, из них машинописного текста 167 страниц. Список литературы включает 146 отечественных и 135 зарубежных источников.
Количество психозов после употребления синтетических наркотиков увеличилось в пять раз
В Екатеринбурге прошел семинар для врачей психиатров-наркологов Свердловской области с участием профессоров Омской государственной медицинской академии на тему "Психозы на фоне употребления синтетических наркотиков".
Тема эта для специалистов наркологической службы на сегодняшний день является одной из самых актуальных – по данным министерства здравоохранения Свердловской области, за последние два года количество лиц с острыми отравлениями синтетическими наркотиками выросло в пять раз.
- Постоянно увеличивается также количество молодых людей, доставляемых в психиатрические больницы с клинической картиной тяжелых психических заболеваний, которым впоследствии был выставлен диагноз "психоз в результате употребления синтетических наркотических веществ", — говорит главный нарколог Свердловской области Олег Забродин. — В связи с этим нашей наркологической службой было принято решение провести семинар для врачей психиатров-наркологов области с участием профессоров, изучающих проблему возникновения сильнейших психозов у потребителей "синтетики".
На семинаре наркологи обсуждали изменение наркологической ситуации за последние десять лет. В этот период появились относительно дешевые синтетические наркотики, что обусловило и "омоложение" потребителей наркотиков (на сегодня в "группе риска" состоят дети от 12 лет). Отмечается также, что "героиновые" наркоманы тоже постепенно переходят на употребление "синтетики", которая, к тому же, не определяется существующими тест-системами. Осложняет ситуацию и постоянное появление "дизайнерских" наркотиков – веществ, молекулы которых, по слова наркологов, как бы собираются на заказ, в обход законодательных запретов.
Наиболее распространенными на сегодня являются "спайсы" (JWH, курительные смеси) и "соли" (МДПВ, соли для ванн) — именно эти вещества чаще всего употребляют те, кого позже доставляют с психозами в психиатрические больницы.
- Психозы после "синтетики" бывают нескольких видов, — комментирует главный врач наркологического реабилитационного центра "Урал без наркотиков" Антон Поддубный. – Первый вид возникает при передозировке буквально после первой пробы (чаще всего при внутривенном введении наркотика), характеризуется помрачением сознания, галлюцинациями и бредом и длится до 2 часов. Второй вид – постинтоксикационный психоз, возникающий в периоды так называемых "марафонов" (когда наркоман употребляет наркотик до нескольких десятков раз в сутки). Он характеризуется возрастающим чувством тревоги, подозрительностью, беспокойством, паническим страхом и бессонницей. Психиатрам это напоминает шизофрению. Он может продолжаться до 3 дней. Но бывают и долгосрочные психозы – они могут длиться месяцами. До 43% таких больных позже получают диагноз "шизофрения".
Проблема употребления синтетических наркотиков обсуждалась 14 мая и на совещании руководителей правоохранительных органов Свердловской области и УрФо, которое проводил заместитель Генерального прокурора РФ Юрий Пономарёв. Отмечено, что в результате скоординированных прокурорами оперативно-профилактических мероприятий с начала текущего года в округе из незаконного оборота изъято свыше 300 кг наркотических средств и психотропных веществ. Предметом особого разговора на совещании стали проблемы профилактики наркопреступности, а также организации должного противодействия пропаганде наркотических средств и психоактивных веществ, активно распространяемой организаторами наркобизнеса — в том числе с использованием Интернета и размещения рекламных надписей в общественных местах.
ДВОЙНОЙ ДИАГНОЗ: ШИЗОФРЕНИЯ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Понятие двойного диагноза означает сочетание психических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами. Распространенность аддиктивных расстройств среди пациентов с психическими нарушениями и, наоборот, распространенность психических нарушений у потребителей психоактивных веществ существенно превосходят популяционные показатели, что указывает на определенную взаимную обусловленность обоих типов расстройств. Примером двойного диагноза служит сочетание шизофрении и аддиктивных расстройств. Злоупотребление психоактивными веществами при шизофрении ассоциировано с ухудшением ее течения, что проявляется учащением рецидивов, утяжелением психозов, более частой госпитализацией, снижением приверженности терапии, потребностью в более высоких дозах антипсихотиков и возрастанием частоты экстрапирамидных расстройств, склонностью к агрессии и насилию и усилением суицидальных тенденций. Лечение пациентов с двойным диагнозом требует специальных подходов, а успешность терапии зависит от соблюдения ряда условий, включающих инклюзивный подход, низкие пороги лечебных программ, конфиденциальность и прозрачность применяемых лечебных методов для пациентов и их родственников.
Ключевые слова
Полный текст
Психические расстройства характеризуются частой коморбидностью со злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ), что послужило причиной появления концепции двойного диагноза (dual diagnosis). Понятие двойного диагноза используется исключительно в психиатрии и предполагает только одно значение, а именно сочетание психических и аддиктивных расстройств, но не подразумевает каких-либо других коморбидных пар. Частая коморбидность психических нарушений и злоупотребления ПАВ объясняется многими причинами, в том числе взаимной обусловленностью обоих типов расстройств, определенной общностью предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов. К числу традиционно рассматриваемых этиологических концепций коморбидного злоупотребления ПАВ при психических расстройствах относится концепция, или гипотеза, самолечения (self-medication hypothesis), в соответствии с которой потребность в алкоголе либо другом веществе определяется стремлением к улучшению собственного психического состояния. Употребление ПАВ при шизофрении ассоциировано с возможностью смягчения тревоги и дисфории, ослабления неприятных побочных действий антипсихотиков, преодоления психологической скованности и облегчения социальных контактов, а также улучшения сна; с определенными оговорками можно сказать, что отдельные из перечисленных ожидаемых или достигаемых эффектов ПАВ обладают также притягательностью для пациентов с пограничными психическими расстройствами и для здоровых индивидов. Злоупотребление ПАВ шире распространено среди индивидов с психическими нарушениями, чем среди здоровых лиц и, сходным образом, у потребителей ПАВ чаще, чем у других людей, выявляются различные психические расстройства [8]. Высокая распространенность аддиктивных расстройств у пациентов психиатрической клиники, существенно превышающая популяционные показатели [9], отражена в табл. 1. Обратные соотношения, а именно повышенная частота психических расстройств у потребителей ПАВ, также заметно превышающая показатели в общей популяции [9], приведены в табл. 2. Распространенность злоупотребления ПАВ у больных шизофренией варьирует в пределах 40-60%. A. Dervaux et al. [7], наблюдавшие 124 пациента с шизофренией либо шизоаффективным расстройством, диагностированными на основе критериев DSM-III-R в период стабилизации их психического состояния, сообщают о злоупотреблении одним или несколькими ПАВ у почти половины из них (49 человек, 42,6%). E. Gouzoulis-Mayfrank и M. Walter [9] связывают повышенный риск злоупотребления ПАВ при шизофрении с такими факторами, как мужской пол, молодой возраст, низкий уровень образования, высокая импульсивность и склонность к поиску ощущений; нетрудно заметить, что перечисленные факторы носят неспецифический характер и составляют типичный перечень причин подверженности употреблению наркотиков любыми индивидами, а отнюдь не только больными шизофренией. Подобно другим индивидам, наиболее часто пациенты с шизофренией злоупотребляют алкоголем, непосредственно за которым по частоте следует каннабис1 [5]. Как и в общей популяции, предпочтение того или иного наркотика в среде пациентов с шизофренией отражает региональные тенденции: например, в Австралии чаще других запрещенных ПАВ употребляется каннабис, тогда как в США - кокаин [5]. Проблема адекватной диагностики осложняется тем, что вероятность злоупотребления ПАВ при шизофрении часто упускается из вида, и аддиктивные расстройства остаются нераспознанными, что ухудшает течение шизофрении и затрудняет ее лечение, и поэтому распознавание злоупотребления ПАВ требует целенаправленного расспроса и применения скрининговых тестов, а также лабораторного контроля трезвости [9]. Другой диагностической трудностью при шизофрении, коморбидной с аддиктивными расстройствами, является разграничение эндогенных психозов, имманентных болезни, и психотических симптомов, связанных со злоупотреблением ПАВ; в особенности это касается сочетания шизофрении и употребления марихуаны. Несмотря на то, что способность различных веществ вызывать психотические расстройства хорошо известна, возможность трансформации острых психозов, вызванных психоактивными субстанциями, в хронические психозы, включая шизофрению, остается недостаточно изученной [2]. H.L. Alderson et al. [2], наблюдавшие 3486 пациентов из шотландского национального регистра Scottish Morbidity Record с диагнозом психотического расстройства, вызванного ПАВ, оценивают совокупный риск развития шизофрении у потребителей ПАВ в 17,3% и, что примечательно, не находят существенных различий этой величины при злоупотреб-лении каннабисом, стимуляторами, опиоидами и несколькими веществами. Иные показатели приводят финские исследователи на основе наблюдения 18,478 пациентов психиатрической клиники, госпитализированных в связи с острым психозом вследствие употребления ПАВ и выделенных из национального регистра Finnish Hospital Discharge Register. Исследование показало, что восьмилетний совокупный риск развития шизофрении у пациентов с психозом, вызванным каннабисом, имеет ожидаемо максимальную величину и составляет 46%, у лиц с психозом, связанным с употреблением амфетаминов равен 30% и у индивидов с алкогольными психозами не превышает 5%; примечательно, что трансформация острого психоза в расстройство шизофренического спектра чаще всего происходит в первые три года, что наиболее характерно для злоупотребления каннабисом [12]. В качестве факторов риска трансформации острого психотического расстройства, связанного с употреблением ПАВ, в хронический шизофренический психоз выделяются мужской пол, молодой возраст и высокую продолжительность первой госпитализации [2]. Злоупотребление каннабиноидами (как было отмечено в предыдущем разделе) чаще других аддиктивных расстройств рассматривается в качестве предполагаемой причины развития шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Употребление марихуаны чаще предшествует развитию шизофрении, чем наоборот [7], и достаточное количество исследований указывает на несомненную связь между каннабиноидами и возможностью провокации шизофренического процесса. В то же время прямая способность каннабиса вызывать расстройства шизофренического спектра некоторыми экспертами подвергается сомнению. Сложный и неоднозначный характер связи между каннабиноидами и шизофренией требует специального обсуждения в отдельной публикации, и в данной статье эти вопросы подробно не рассматриваются. Бытующее на протяжении многих десятилетий представление о том, что алкоголь способен смягчать симптомы шизофрении (находящее, в частности, отражение в образном высказывании о том, что «струя этанола смывает шизофренический дефект») следует, видимо, отнести к категории профессиональных психиатрических мифов, и хотя отдельные клинические наблюдения свидетельствуют о возможности улучшения течения шизофрении под влиянием опиоидов или других запрещенных наркотиков либо контролируемых лекарственных средств, обладающих наркогенными свойствами, в целом, пожалуй, следует признать, что в подавляющем большинстве случаев злоупотребление ПАВ оказывает неблагоприятное влияние на течение шизофрении и затрудняет ее лечение2. Ухудшение течения шизофрении вследствие употребления ПАВ [8, 11] отражено в табл. 3. В соответствии с данными систематического обзора R. Coentre et al. [6], обобщивших результаты 19 исследований, проведенных в 12 странах, употребление ПАВ и, в качестве отдельного фактора, употребление каннабиса ассоциировано (наряду с другими причинами) с суицидальным поведением пациентов с первым эпизодом шизофрении. Злоупотребление ПАВ, равно как побочные действия лекарственных средств, в том числе их негативное влияние на когнитивные функции, служит одной из главных причин низкой приверженности терапии тяжелых психических расстройств, включая шизофрению, и ухудшения их течения и прогноза [13]. Коморбидные аддиктивные расстройства усугубляют свойственные больным шизофренией нарушения социальной адаптации, их семейное и финансовое неблагополучие. Больные шизофренией, злоупотреб-ляющие марихуаной, в большей степени склонны к суицидам, чем пациенты с тем же диагнозом, но без пристрастия к каннабиноидам [7]. Злоупотребление алкоголем рассматривается в качестве одного из ведущих факторов, способствующих агрессии и насильственных действий в отношении окружающих у больных шизофренией [4, 10]. В соответствии с некоторыми предположениями, разделяемыми в том числе авторами настоящей статьи3, среди лиц, не имеющих постоянного жилья и склонных к бродяжничеству, по-видимому, весьма высока доля не только больных неблагоприятными формами алкоголизма, но и пациентов, страдающих шизофренией либо шизофренией в сочетании с алкогольной зависимостью. Сочетание психических и аддиктивных расстройств создает определенные препятствия к лечению, предполагает особые мишени терапии и необходимость применения специальных методических подходов к лечению пациентов с двойным диагнозом [1]. Потребность в специальных программах лечения дополнительно подчеркивается тем, что пациенты с двойным диагнозом отличаются от индивидов с изолированными психическими и аддиктивными расстройствами не только клиническими симптомами, но и нейробиологическими особенностями [3]. E. Gouzoulis-Mayfrank и M. Walter [9] сформулировали следующие принципы оказания помощи пациентам с двойным диагнозом: 1) применение интегративных низкопороговых лечебных программ; 2) приоритетный характер лечения психических расстройств над аддиктивными; 3) использование наиболее современных средств фармакотерапии (state-of-art pharmacological treatment) в сочетании с психосоциальной поддержкой; 4) предпочтительное назначение лекарственных средств, не вызывающих пристрастия и зависимости Подобно тому, как в лечении шизофрении, не осложненной аддиктивными расстройствами, предпочтение отдается атипичным антипсихотикам перед типичными препаратами в связи с более высокой переносимостью первых в сравнении со вторыми, в лечении пациентов с двойным диагнозом равным образом рекомендуется в первую очередь применять атипичные антипсихотические препараты. Считается, что типичные антипсихотики подавляют активность мезолимбических дофаминовых D2-рецепторов и тем самым стимулируют аддиктивные тенденции. Кроме того, способность типичных антипсихотиков вызывать ангедонию, дисфорию и экстрапирамидные расстройства повышает потребность пациентов в алкоголе и других ПАВ. Назначенные в сходной клинической ситуации атипичные антипсихотики проявляют более широкий спектр фармакологических эффектов, в том числе избирательное воздействие на негативные симптомы шизофрении, и значительно реже типичных препаратов вызывают перечисленные выше нежелательные эффекты [9]. Как и в любых клинических ситуациях, представляющих показания для назначения антидепрессантов, в лечении депрессии и тревоги, возникающих у больных шизофренией с коморбидными аддиктивными расстройствами (например, в связи с отменой ПАВ) предпочтителен выбор селективных ингибиторов обратного захвата серотонина как антидепрессантов, характеризующихся оптимальным соотношением клинической эффективности и переносимости. Наибольшие перспективы в лечении пациентов с двойным диагнозом могут быть связаны, по нашему мнению, с применением антагонистов глутамата, модуляторов кальциевых каналов и других лекарственных средств множественной фармакологической направленности, способных оказывать благоприятное воздействие на симптомы шизофрении и сопутствующие аддиктивные феномены, а также другие коморбидные психопатологические состояния. Необходимо подчеркнуть, что лечение индивидов, страдающих психическими расстройствами и злоупотребляющими ПАВ, сопряжено с существенными трудностями, и одним из главных барьеров для успешного оказания медицинской помощи данной категории пациентов служит традиционная разобщенность психиатрической и наркологической клиник. E. Gouzoulis-Mayfrank и M. Walter [9] указывают на следующие серьезные препятствия к лечению пациентов с двойным диагнозом: 1) фундаментальные различия в философии психиатрической и наркологической клиник; 2) эксклюзивный (взамен желательного инклюзивного) подход к оказанию помощи и низкая толерантность персонала к пациентам с «непрофильными» для данной клиники расстройствами; 3) отсутствие необходимой интеграции между программами психиатрической и наркологической помощи. Процитированные авторы сообщают о том, что, к сожалению, лишь в последние два десятилетия интегративные низкопороговые программы лечения с продемонстрированным повышением эффективности начали применяться в США и ряде европейских стран (в том числе Великобритании, Швейцарии, Бельгии), и что до сих пор далеко не все пациенты с двойным диагнозом получают доступ к этим программам даже в перечисленных странах [9]. Обобщая приведенные данные, необходимо подчеркнуть важность выявления и надлежащей диагностической оценки как аддиктивных расстройств у больных шизофренией, так и расстройств шизофренического спектра у потребителей ПАВ. Актуальной задачей современной психиатрии является разработка и применение интегративных лечебных программ для пациентов с двойным диагнозом. Разрабатываемые лечебные программы должны соответствовать принципам доказательной медицины, включать лекарственные средства с оптимальным соотношением эффективности и переносимости и методы психотерапии. Условия эффективности лечения пациентов с двойным диагнозом включают, по нашему мнению, применение инклюзивного подхода с возможностью получения медицинской помощи как в психиатрических, так и в наркологических лечебных учреждениях; низкие пороги лечебных программ; соблюдение принципа конфиденциальности с возможностью анонимного лечения; полная прозрачность терапии для пациентов и их родственников с получением информированного согласия на применение любых терапевтических методов; отсутствие обоих типов - психиатрического и наркологического - диспансерного учета.
Употребление психоактивных веществ. Распространенность психоактивных препаратов при шизофрении
Применение психоактивных веществ при шизофрении. Марихуана при шизофрении
Вероятно, больные шизофренией, употребляющие психоактивные средства (в том числе алкоголь), прибегают к ним в период, предшествующий первому приступу болезни с развернутой клинической картиной, поскольку чувствуют себя в это время неприкаянными, одинокими или несчастными и потому готовы ухватиться за любую возможность хоть немного улучшить свое самочувствие.
Шизофрении, как известно, предшествует длительный период продромальных симптомов, и тщательно проведенное немецкими учеными исследование показало, что злоупотребление алкоголем или другими психоактивными средствами у больных шизофренией начинается обычно после появления самого первого негативного симптома (такого как избегание социальных контактов), но предшествует первому позитивному симптому (например, галлюцинациям). Авторы публикации по материалам исследования заключают, что употребление психоактивных веществ — это путь к облегчению самых ранних симптомов болезни, а не причина ее (Hambrecht and Hafher, 1995).
Таким образом, полученные в Швеции данные о том, что у новобранцев, интенсивно употреблявших марихуану до призыва в вооруженные силы, в шесть раз возрастала вероятность развития шизофрении в дальнейшей жизни (Andreasson et al., 1987), могут просто служить иллюстрацией того факта, что люди, находящиеся в продромальной стадии шизофрении, прибегают к марихуане как к способу совладания с преморбидными симптомами болезни.
Некоторые исследования показали, что у лиц с серьезными психическими заболеваниями, злоупотребляющих психоактивными веществами, наблюдалось более тяжелое течение расстройства (Carpenter et al., 1985; Craig et al., 1985; Safer, 1985; Drake and Wallach, 1989); другие же не обнаруживали усиления психопатологической симптоматики у лиц с психическими заболеваниями, употреблявших психоактивные вещества, а иногда отмечали даже некоторое смягчение ее (Warner et al., 1994; Zisook et al., 1992; Buckley et al., 1994; Anderson et al., in press).
Одна из причин этого расхождения может корениться в том общеизвестном факте, что лица, употребляющие психоактивные вещества, одновременно более склонны к несоблюдению режима и схемы предписанного лечения (Drake and Wallach, 1989); возможно, неблагоприятное течение болезни в случаях, когда такое наблюдается, обусловлено скорее именно этим фактором, а не является прямым следствием употребления психоактивных веществ (Anderson et al., in press).
В результате исследования, проведенного автором и его коллегами в Боулдере (Warner et al., 1994), где фактор несоблюдения режима и схемы лечения был сведен к минимуму благодаря ассертивному* менеджменту случая заболевания, употребление психоактивных веществ лицами с серьезными психическими заболеваниями не ассоциировалось ни с таким несоблюдением, ни с неблагоприятным исходом. Собственно говоря, нами было установлено, что среди употребляющих марихуану уровень психопатологии и частота госпитализаций были ниже, чем среди тех, кто вообще не употреблял никаких психоактивных веществ. К аналогичным выводам пришли Ким Мьюзер и коллеги в итоге двух различных исследований (Mueser et al., 1990; Mueser et al., in press): они, как и мы, обнаружили смягчение симптомов тревоги и напряжения и снижение частоты госпитализаций у психически больных, употребляющих марихуану.
Как исследователи (Linszen et al., 1994), так и врачи заметили, что марихуана может усугубить позитивные симптомы при шизофрении.
Тем большее удивление вызывает обнаруженный факт, что в некоторых исследуемых выборках употребление марихуаны в среднем ассоциировалось со смягчением симптомов и снижением частоты госпитализаций. Ключ к пониманию этого парадокса можно извлечь из самоотчетов пациентов о влиянии различных психоактивных средств на симптомы их психического заболевания. В ходе нашего исследования, проведенного в Боулдере, люди с психическими расстройствами сообщали, что алкоголь и галлюциногены едва ли оказывают какое-либо благотворное воздействие на психопатологическую симптоматику, более того — нередко самочувствие от них ухудшается. Зато те, кто предпочитал марихуану, напротив, отмечали ее способность облегчать депрессию, тревогу, бессонницу и ощущение физического дискомфорта, хотя и признавали, что при паранойе и галлюцинациях она не только не помогает, но даже может ухудшить состояние.
Возможно, как предполагают Мэри-Энн Тест и ее коллеги, что пациенты подбирают дозу марихуаны таким образом, чтобы добиться «наиболее выгодного соотношения между пользой и издержками» (Test et al., 1989), — т. е. индивидуально регулируют употребление психоактивного средства для достижения максимального воздействия на неприятные аффективные симптомы при минимальном усилении позитивных симптомов. Вероятно также, что пациенты, испытывающие наиболее тяжелые нежелательные эффекты, стараются избегать данного психоактивного средства.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Употребление психоактивных веществ. Распространенность психоактивных препаратов при шизофрении
Введение. Шизофрения является хроническим заболеванием, которая типично манифестирует в юношеском и в молодом возрасте. На лечение этого заболевания расходуется существенная доля бюджета здравоохранения. Антипсихотические препараты являются основным классом лекарств, используемых в лечении любой шизофрении и часто выписываются в контексте психосоциальных вмешательств. В то время как течение и исходы меняются заметно между разными индивидуумами, шизофрения обычно приводит к ухудшению профессионального и социального функционирования у этих индивидуумов и представляет огромное бремя для их семьи и окружения [1]. Это прежде всего затраты на обеспечение помощи больным. Косвенные затраты охватывают потерю трудоспособности в результате ухудшения состояния, инвалидизации и преждевременной смертности и т.д. [2].
Эпидемиологические и социально-экономические показатели шизофрении. Инцидентность шизофрении широко варьирует между странами. По данным систематического обзора из 33 стран средняя инцидентность составляет 15,2 на 100 000 и 10-90% квантилей, охватывающую пятикратный диапазон (7.7, 43.0). Шизофрения чаще развивается у мужчин, чем у женщин (среднее соотношение риска 1,4; 10-90% квантилей 0,9; 2,4), имеет большую вероятность развития у мигрантов, чем у коренных жителей (среднее соотношение риска 4,6; 10-90% квантилей 1,0; 12,8) и имеет большую вероятность развития у лиц, живущих в городах, чем у тех, кто живет в смешанных местах. Данные из 46 стран указывают на то, что средняя распространенность (соотношение лиц с расстройством на определенный момент времени или в течение определенного времени) на 1000 лиц варьировали от 4,0 до 7,2 в зависимости от используемого типа оценочных показателей. В докладе ВОЗ указывается точечная распространенность 4 на 1000 лиц. Хотя у больше 80% пациентов шизофренией родители не имеют этого заболевания, риск развития шизофрении выше у тех, чьи родители имели это заболевание. Риск для ребенка в течение всей продолжительности жизни у одного из родителей, у которого это заболевание имелось, составляет 13% и для ребенка, у обоих родителей которого была шизофрения составляет 35-40% [1].
Шизофрения налагает большое экономическое бремя (прямые и косвенные затраты) к обществу, вследствие ее распространенности, раннего начала, хронического течения, влияния на HR-QOL (КЖ-ССЗ - качество жизни, связанного с состоянием здоровья), частую повторную госпитализацию. Вследствие вариабельности рассмотренных затрат, используемой методологии и фактических различий между странами по использованию услуг, имеется широкая вариабельность по оценкам «стоимости болезни». В исследовании EPSILON, проведенном в 5 европейских странах, откорректированная средняя ежегодная стоимость услуг на 1 пациента значительно отличались между местами, в пределах от 1444 евро до 7460 евро. Суммарные годовые затраты (прямые и косвенные) только для одной Англии на лечение шизофрении были оценены в 2,6 миллиарда евро. Оценки затрат в США (2002) - 62,7 миллиардов долларов США, от 22, 7 миллиардов долларов США на прямые затраты здравоохранения (7,0 млрд. $ для амбулаторных больных, 5,0 млрд. $ CША на лекарства, 2,8 млрд.$ CША на стационарное лечение и 8,0 млрд. $ CША на длительное наблюдение (лечение). Прямые немедицинские затраты составили 9,3 млрд. $ CША. Косвенные затраты на шизофрению составили около 50% от суммарных затрат (32,4 млрд. $ CША ) и самый большой вклад в эти затраты внесла безработность (21, 6 млрд $ CША [3].
Показано, что прямые затраты на лечение шизофрении в Великобритании составляют 1,6%, в Нидерландах и Франции - 2%, в США - 2,5%, в Германии - 1,3% общего бюджета, выделенного на здравоохранение [4]. Затраты на лечение шизофрении в Российской Федерации могут достигать 40% бюджета, выделенного на лечение психических заболеваний при 15% доле таких больных в общем контингенте, охваченном психиатрической помощью [5]. Не менее 90% прямых затрат при этом приходится на наиболее ресурсоемкую больничную службу за счет высокого уровня регоспитализации и длительности больничного лечения. При этом каждая десятая госпитализация связана с социальными причинами в связи с неразвитостью внебольничных служб реабилитации и поддержки, 30% госпитализаций клинически не обоснованы (как и в общей медицине) и могут быть заменены альтернативными формами внебольничной помощи. Часто госпитализируемые пациенты (около 10% от получающих лечение) обходятся психиатрическим службам в 10 раз дороже; на них приходится треть бюджета всех больных шизофренией на участке психоневрологического диспансера. При этом на лекарственное обеспечение при использовании типичных нейролептиков в качестве препаратов первого выбора приходится до 25% медицинских затрат, а доля больных, получающих современные атипичные антипсихотики, не превышает 10%. Проводимая нерациональная лекарственная терапия удорожает лечение без прироста её безопасности и эффективности [5].
Непрямые затраты, связанные с шизофренией, могут превышать прямые расходы в 9 раз, что характерно практически для всех психических расстройств, за исключением геронтологических заболеваний [5].
Пожизненный характер шизофрении требует долгосрочной стратегии менеджмента, которая включает сочетание фармакологических, психосоциальных и психотерапевтических вмешательств, адресованных на клинические, эмоциальные и социальные нужды всех пациентов [6]. В настоящее время большинство клиницистов признают, что выбор терапии должен быть основан на реальных клинических свидетельствах и быть наглядно затратоэффективным. Это делает необходимым использование экономического моделирования для анализа сравнительной затратоэффективности различных вариантов эффективности менеджмента пациентов. Широко признано, что экономические модели, разработанные в контексте лечения и использования ресурсов в пределах одной страны, неспособны соответствовать потребности в информации по фармакоэкономике принимающих решение лиц в других странах. Поэтому экономические модели должны разрабатываться приспособленными к специфическим особенностям системы здравоохранения каждой страны. Перспектива, применяемая в экономических оценках и в моделировании, имеет значительную практическую ценность. Организация системы здравоохранения имеет основное влияние на то, как размещаются ресурсы и кто несет ответственность за финансирование служб психического здоровья и лечение. Модель затратоэффективности сравнивает затраты и последствия альтернативных лечений, чтобы определить, какое лечение достигает указанной цели исхода по наименьшей стоимости. Сегодня в наличии аналитиков по фармакоэкономике имеются более гибкие модели экономических оценок (в отличие от модели Маркова, который фиксирован к длине цикла и позволяющий проводить только один переход за один цикл), такие как Симуляция дискретных событий (DES) и модели анализа (принятия) решений.
Благодаря прогрессу в фармакологических, психосоциальных и психотерапевтических разработках в лечении шизофрении, мрачная концептуализация шизофрении как хронического дегенеративного заболевания с неизменно плохим исходом все больше и больше подвергается сомнению. Эта измененная точка зрения делает необходимым разработку нового и четко приспособленного к практике определения достижимых результатов лечения у пациентов с диагнозом шизофрении [6].
Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире. Так, в Отчете ВОЗ о состоянии здоровья населения в мире шизофрения входит в восьмерку заболеваний с самым высоким показателем инвалидизации за год жизни в возрастной группе
15-44 года [4]. Более 60% больных шизофренией трудоспособного возраста являются инвалидами, в РФ эта цифра может достигать 265 тыс. чел. [5].
Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет II типа и т.д.), а также суицидальные тенденции (риск суицида составляет 9-13%) значительно сокращают продолжительность жизни больных шизофренией, которая в среднем на 10 лет меньше, чем в популяции [5].
Таким образом, шизофрения налагает большое экономическое бремя (прямые и косвенные затраты) к обществу вследствие ее распространенности, рaннего начала, хронического течения, влияния на качество жизни и частую потребность в госпитализации. Кроме того, шизофрения крайне неблагоприятно влияет как на показатели здравоохранения, вызывая рост смертности и инвалидизации пациентов, так и на социальные индикаторы, приводя к повышению частоты суицидальных явлений, проявлений насилия и агрессивности, вплоть до совершения преступных действий [7]. В связи с вышеизложенным, научно продуманная рациональная и фармакоэкономически обоснованная лекарственная терапия шизофрении позволит решить актуальную проблему снижения прямых и непрямых затрат на лечение данного заболевания и тем самым улучшить социальные параметры и показатели охраны психического здоровья населения РК.
Современное состояние рациональной психофармакотерапии шизофрении. Не вызывает сомнения, что успехи, достигнутые в настоящее время в области фармакотерапии шизофрении, определяются развитием фундаментальной нейро- и психофармакологии. Именно благодаря изучению глубинных механизмов, лежащих в основе возникновения данного заболевания, в очень короткий промежуток времени стало возможным появление в клинической практике атипичных антипсихотиков нового поколения, таких как рисперидон (1993 г.), оланзапин, сертиндол (1996 г.), кветиапин (1997 г.). Со времени введения атипичных антипсихотических средств фармакологическое лечение шизофрении претерпело большой сдвиг. Ввиду их хорошей эффективности и благоприятного профиля переносимости, атипичные антипсихотические средства сейчас показаны в качестве препаратов выбора для лиц со свежедиагностированной шизофренией. Эта позиция подтверждается несколькими международными консенсусными руководствами по лечению, такими как руководства Американской психиатрической ассоциации, Национального института по клиническому мастерству и Национального института психического здоровья.
Необходимо отметить, что спектр атипичных антипсихотических средств в ближайшее время может существенно расшириться, о чем свидетельствует не только появление таких препаратов, как зипразидон и арипипразол, но и нахождение на продвинутых стадиях клинических испытаний большого количества препаратов данного класса. Критической точкой клинического менеджмента является надлежащий выбор антипсихотика. Антипсихотический препарат формирует краеугольный камень лечения острого, фазы стабилизации и стабильной фазы шизофрении.
Типичные антипсихотические лекарства обычно не рекомендуются в качестве препаратов первой линии; однако их использование рекомендуется у пациентов, в прошлом успешно леченых этими препаратами без существенных побочных эффектов, у пациентов с предпочтением этого препарата и у пациентов нечувствительных к действию атипичных антипсихотиков. Традиционные антипсихотики, обладают антагонистическим действием в отношении дофаминовых D2-рецепторов и являются наиболее эффективными препаратами при лечении психотических симптомов, однако их прием ассоциирован с выраженными неврологическими побочными эффектами, такими как экстрапирамидные расстройства, поздняя дискинезия, а также нейроэндокринными, антихолинергическими и антиадренергическими нарушениями.
Атипичные антипсихотические препараты отличаются от типичных по степени связывания с рецепторами и по клиническим параметрам. Их терапевтические эффекты могут быть отнесены к центральному антагонизму как серотониновых, так и дофаминовых рецепторов и к их относительно низкому сродству к рецепторам Д2. Каждый из препаратов имеет различное сродство к адренергическим, холинергическим и гистаминергическим рецепторам.
Клозапин был первым разработанным атипичным антипсихотическим средством, но в настоящее время ограничен в применении у пациентов с резистентной к лечению шизофренией (США) или у невосприимчивых на типичные препараты или плохо переносящих их (Великобритания) [1]. Несмотря на большую эффективность клозапина по сравнению с типичными лекарствами и на низкий риск развития экстрапирамидных нарушений, его клиническое значение ограничено потенциально угрожающим жизни агранулоцитозом, требующим гематологического контроля (дорогостоящий и неудобный мониторинг).
Несмотря на то, что население развитых стран в течение многих лет лечилось пероральными формами по поводу большинства заболеваний, практически каждый пациент по сей день сталкивается с трудностями в точном соблюдении предписанного режима терапии. Так, в исследованиях комплаенса при терапии хронических заболеваний степень соблюдения рекомендованного режима лечения составляет лишь 25% для больных сахарным диабетом, 67% для больных ревматоидным артритом и 53% для пациентов с АГ [8]. Большинство больных шизофренией занимают среднюю позицию - пропускают прием препарата или проводят «лекарственные выходные» различной длительности (частичный нонкомплайенс). Парциальное соблюдение режима терапии является серьезной проблемой, особенно при шизофрении.
В 2005 г. в Казахстане с целью количественной оценки соблюдения режима терапии пациентами, получающими пероральные антипсихотические препараты, среди психиатров большинства областей страны было проведено анкетирование (было роздано 1399 анкет). Исследование показало, что преобладающая доля пациентов с психическими нарушениями, находящиеся на амбулаторном лечении, имеют предпосылки и нарушают регулярность режима лечения. Сравнение полученных данных с европейскими позволяет сделать вывод о наличии сходных проблем в соблюдении режима терапии больными шизофренией [9].
Ряд авторов отмечают, что 20-60% больных шизофренией не придерживаются предписанной им схемы лечения нейролептиками 13. Высокая частота обострений, госпитализаций и суицидального поведения связана с отсутствием терапии шизофрении. Отмечено, что пролонгированные инъекционные препараты улучшат приверженность пациентов к лечению и имеют безусловно значительные преимущества. Имеется большая база данных, подтверждающая тот факт, что высокая комплаентность к лечению может позволить значительно снизить частоту рецидивов шизофрении [14]. Имеются убедительные доказательства того, что нейролептики-депо улучшают соблюдение режима и схемы лечения и снижают частоту рецидивов и госпитализаций 18.
Существующие рекомендации по лечению больных шизофренией, например, «Стандарты оказания помощи больным шизофренией» опубликованные Московским научно-исследовательским институтом психиатрии Росздрава (2006 г.) [5], Американской ассоциацией психиатров [20], Группой изучения исходов у больных шизофренией (PORT) [21] и Техасским проектом изучения алгоритмов назначения лекарственных средств (TMAP) [22] настоятельно рекомендуют практическим врачам рассматривать назначение препаратов депо формы пациентам, не соблюдающих схему лечения препаратами для приема внутрь.
Тем не менее, применение атипичных антипсихотиков, в том числе и форм пролонгированного действия, ограничено их относительно высокой стоимостью по сравнению с традиционными препаратами. В ходе многочисленных зарубежных исследований фармакоэкономической эффективности атипичных антипсихотиков, основанных на результатах проспективных, рандомизированных и контролируемых клинических исследований, показано, что применение данного класса препаратов является экономически эффективным не только за счет снижения частоты рецидивов и повторных госпитализаций пациентов с шизофренией, но и вследствие улучшения социального функционирования таких больных [5].
В настоящем исследовании представлена сравнительная фармакоэкономическая оценка использования атипичных антипсихотических средств с целью обозначения конкретных лекарств, эффективных как в клиническом, так и в экономическом аспекте при лечении больных шизофренией.
Методы исследования. Фармакоэкономические модели, которые сравнивают пролонгированный рисперидон с другими стратегиями лечения сейчас применяются по всему миру (США, Канада, Германия, Нидерланды, Франция, Бельгия, Австралия, Новая Зеландия, Португалия, Италия). Эти модели используют DES (Симуляция дискретных событий), или вариации анализа решений. DES- моделирование было использовано для исследования комплаентности к лекарству и оценки затратоэффективности вмешательств при шизофрении в Великобритании. В этой модели сценарий основного случая (когда пациенты начинают лечение с традиционного препарата, переключаются на атипичные средства в случае неудовлетворительного результата и переключаются на клозапин в случае вторичного неудовлетворительного результата) был в сравнении со сценарием, в котором сделано допущение, что пациенты на 20% более комплаентны в каждом месте во время лечения относительно базового случая. На протяжении 5-летнего временного горизонта симулировалось влияние переменных на конечные целевые результаты. Модель выявила, что 20% повышение комплаентности приведет к профилактике 0,55 психотических эпизодов и сэкономит 16 147 евро на пациента на протяжении периода в 5 лет. Применяя DES методологию, канадские, немецкие, датские, португальские, итальянские модели изучили выгоды и затраты трех стратегий лечения, начиная или с пролонгированного рисперидона, традиционного депо, или с перорального атипичного препарата. В таблице 1 представлено сравнение ключевых параметров, используемых в различных моделях.
Читайте также: