Хирургическая анатомия матки.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Органосохраняющие методики хирургических вмешательств, призванные в щадящем режиме обеспечить адекватный лечебный эффект, выходят на приоритетное место в современной гинекологической практике. Особое место среди них занимают высокотехнологичные способы лечения и диагностики заболеваний женской половой сферы, базирующиеся на трансвлагалищных доступах к параметрию (А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова, 1996; А.Н. Стрижаков с соавт., 2000).

Вместе с тем, использование подобных доступов, при выполнении которых возможны ранения магистральных сосудов матки и мочевых органов, отстает от их топографо-анатомического обоснования.

Поэтому исследования, направленные на изучение проекционно-синтопических взаимоотношений влагалищного свода с анатомическими структурами параметрия, остаются актуальными и в настоящее время.

Исходя из этого, цель работы - разделение влагалищного свода на сегменты-ориентиры для исследования его проекционно-синтопических взаимоотношений с маточными артериями, венами маточно-влагалищного сплетения, тазовым отделом мочеточников.

Материалом для исследования служили 28 нефиксированных органокомплексов, включающих мочевой пузырь, матку, прямую кишку, их брюшинный покров, клетчаточные пространства таза, а также верхнюю четверть влагалища.

1. Наливка маточных артерий, вен маточно-влагалищного сплетения, тазового отдела мочеточников полимеризующимися при комнатной температуре акриловыми соединениями (карбопласт, протакрил).

2. Методика посегментного трансвагинального пунктирования расположенных в параметрии сосудов матки, налитых акриловыми соединениями, то есть измерения расстояния от слизистой влагалищного свода до налитых сосудов.

3. Метод препарирования расположенных в параметрии сосудов матки и тазового отдела мочеточников. Определялись их топографо-анатомические взаимоотношения между собой и влагалищным сводом.

В результате исследования мы пришли к выводу, что номенклатурное деление влагалищного свода на части (переднюю, боковые и заднюю) недостаточно отвечает потребностям малоинвазивных трансвагинальных доступов. Прежде всего, это касается относительной обширности свода при изучении его проекционно-синтопических взаимоотношений со структурными элементами параметрия. Здесь трубуются более ограниченные и четкие ориентиры для выполнения вмешательства. С этой целью влагалищный свод разделен на сегменты.

В основу такого деления заложен принцип обозначений часового циферблата. Циркулярное поле влагалищного свода шириной около 5 мм, внутренней границей которого является влагалищная часть шейки матки (шеечный край), по наружному краю (влагалищному) разделяется на 12 часов. Соединением точек 1,5,9; 2,6,10; 3,7,11; 4,8,12 свод делится на 24 сегмента треугольной формы. У одних сегментов основание направлено к шейке матки, а вершина - в сторону влагалищного свода (на рис.1 обозначены черным цветом). У других сегментов вершины треугольников направлены в сторону шейки матки, а основание - в сторону влагалищного свода (на рис.1 обозначены белым цветом).

Рис. 1. Сегменты влагалищного свода

Вены маточно-влагалищного венозного сплетения и маточная артерия часто образуют конгломерат, который проецируется на 2-4,5 сегменты слева и 7,5-10 сегменты справа. Сюда же проецируются и конечные отрезки мочеточников. Наименьшее расстояние от стенки влагалищного свода до вен маточно-влагалищного сплетения в среднем составило 6,1±0,35 мм; до маточной артерии - 20,18±1,02мм; до мочеточников - 13,13±0,60 мм.

Вследствие этого, при выполнении малоинвазивных вмешательств, основанных на трансвлагалищных доступах в области боковых сводов, при глубине вкола более 6,1 мм высока вероятность повреждения вен маточно-влагалищного сплетения и маточной артерии.

При проколе свода в области 2; 2,5 и 9,5; 10 сегментов высока вероятность повреждения проецирующихся на них мочеточников.

Таким образом, предложенное деление влагалищного свода на сегменты дает более точные и ограниченные ориентиры при проекции на него анатомических образований, расположенных в параметрии и выполнении трансвагинальных малоинвазивных доступов к параметрию.

68. Хир анат. Матки т её придатков.

Матка(uterus). 2 отдела: тело и шейка(надвлагалищная и влагалищная части) Спереди матки-мочевой пузырь, сзади-прямая кишка.Они отделены от матки углублениями брюшины: excavatio vesicouterina, rectouterina.

Листки брюшины покрывают матку спереди и сзади, образуют широкие маточные связки(lig. lata uteri). М\у листками-клетчатка, переходит в параметр.В основании связки – мочеточник и маточная артерия.

Круглая связка(ligteresuteri) идёт от угла матки к внутр отв. пах.канала.

К заднему листку шир.связки фиксирован брыжейкой(mesovarium) яичник(ovarium). У него есть трубный и маточный конец, внутренняя и наружная поверхности, передний(на брыжейке) и задний края. От трубного конца отходит связка, поддерживающая яичник(lig. suspensorium ovarii) к брюшине бок.стенки таза. В ней vasa ovarica.

Маточная труба(tuba uterina) лежит между листками широк.мат.связки. Отделы:интерстициальный, перешеек, ампула, воронка. Часть шир. связки м\у трубой и mesovarium=mesosalpinx.

1)нижняя срединная(разрез от лобка к пупку (кожу,апоневроз, сухожильное влагалище прямой м.живота, брюшину))

2)надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю(разрез по надлобковой кожной складке на 4см кверху от лонного сочленения)(прямые м.живота разводят в стороны)

3)поперечный интерилеокальный разрез по Черни(прямые мышцы живота рассекают в поперечном направлении)

Операции при нарушенной трубной беременности

Нижний срединный разрез или по Пфанненштилю---кровь и сгустки из брюшной полости удал. отсосом---больной в положение по Тренделенбургу---тело матки выводят из малого таза, рукой выводят придатки---останавлив.кровотечениеналожением зажимов на

1) lig infundibuloovaricum (яичниковая артерия)

2)на мед.уч-к mesosalpinx(к трубе подходит маточная артерия)

3)на mesosalpinx параллельно трубе и глубже неё

---отсечение беременной трубы от воронки до интерстициального отдела(клиновидными сходящимися разрезами)---перевязка пересеченных сосудов---перитонизация культи трубы круглой связкой.

69.Хирургическая анатомия маточных труб и яичников. Оперативные доступы к матке. Операция при нарушенной трубной беременности.

К придаткам матки относятся две маточные трубыи оба яичника.

Маточная труба,или яйцевод (tuba uterina s. salpinx), представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки в области ее верхнего угла с брюшной полостью в месте расположения яичников. Различают четыре отдела ее.

Маточная(интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (pars uterina) — самая узкая (диаметр просвета в этом отделе не более 1 мм), расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость (ostium uterinum tubae). Длина интерстициальной части трубы колеблется от 1 до 3 см.

Перешеек маточной трубы(isthmus tubae uterinae) — короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Длина его не более 3—4 см, однако толщина стенки этого отдела трубы наибольшая.

Ампула маточной трубы(ampulla tubae uterinae) представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см). Поперечник ее составляет в среднем 0,6—1 см, толщина стенок меньше, чем перешейка.

Воронка маточной трубы(infundibulum tubae uterinae) — наиболее широкий конечный отдел трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной около 1—1,5 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2—3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbria ovarica).

Стенка маточной трубысостоит из четырех слоев.Наружная, или серозная, оболочка маточной трубы(tunica serosa).

Подсерозная ткань маточной трубы(tela subserosa) — рыхлая соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка и ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует.

Мышечная оболочка маточной трубы(tunica muscular!s) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного — продольного, более значительного среднего — циркулярного и внутреннего — продольного. Все три слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответствующие слои миометрия матки.

Слизистая оболочка маточной трубы(tunica mucosa) образует в просвете трубы продольно расположенные трубные складки (plicae tubariae), более выраженные в области ампулы.

Кровоснабжение маточных трубосуществляется теми же сосудами, что и матки и яичников. Внутриорганные артериальные сосуды в интерстициальной и истмической части трубы следуют в поперечном направлении, а в ампулярной части направление их приближается к косому.

Внутриорганное венозное русло маточной трубыпредставлено венозными сплетениями, располагающимися в подслизистом, мышечном и подсерозном слоях.

Таким образом, внутриорганные ветви сосудов располагаются преимущественно поперек трубы, поэтому при резекции, например, ампулярной части трубы (выполняемой, в частности, при сальпингостоматопластике), разрез должен быть перпендикулярным по отношению к длиннику.

Лимфатическая система маточных труб. Лимфа из всех слоев маточной трубы собирается в субсерозное сплетение отводящих лимфатических сосудов, откуда через 4—11 экстраорганных отводящих лимфатических сосудов направляется в подъяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus) и затем по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааорталъным лимфатическим узлам.

Иннервация маточных трубпроисходит за счет тех же нервов и сплетений, что и матки (за исключением влагалищного сплетения) и яичников.

Яичник (ovarium, oophoron) — парный орган, являющийся половой железой внутренней секреции. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю — в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica).Одна сторона яичников обращена в полость таза и называется внутренней поверхностью (facies medialis), другая — кнаружи (facies lateralis); верхний конец яичникаобращен к воронке маточной трубы и называется трубным (extremitas tubaria), нижний направлен к матке — маточный конец (extremitas uterina); передний край, брыжеечный (margo mesovaricus), более прямой; он фиксирован посредством брыжейки яичника (mesovarium) к заднему листку широкой связки матки; задний край, свободный (margo liber), — более выпуклый и обращен в прямокишечно-маточное пространство.

На большей части поверхности яичник не имеет серозного покрова и покрыт зародышевым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная часть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров в виде небольшого беловатого ободка, резко отграниченного от остальной, лишенной серозного покрова, поверхности (так называемая белая, или пограничная, линия — linea limitans mesovarii), или кольцо Фарра—Вальдейера.

С широкой связкой матки яичник связан посредством упоминавшейся дупликатуры брюшины, отходящей от заднего листка широкой связки, — брыжейкой яичника (mesovarium).

Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника:

Подвешивающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii),

Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium

Аппендикулярно-яичниковая связка Кладо (lig. appendiculoovaricum Clado)

Кровоснабжение яичников осуществляется за счет аа. et vv. ovaricae et uterinae.

Операция при нарушенной трубной беременности.

Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфанненштилю(по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного анружного края прямой мышцы живота до другого).

В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгучстков,часть которой быстро удаляют отсосом,тампонами. Больной придают положение по иТренделенбургу,при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и подводят придатки(трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза – наличии разорвавшейся беременной трубы,приступают к операции.

Прежде всего следует остановить кровотечение. для этого накладывают 2 ровоостанавливающих зажима: 1.на lig.infuldibuloovaricum, где проходит яичниковая артерия, 2 –на мед.участок мезосальпинкса,где к трубе подходит ветвь маточной артерии, и третий жом – на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от вронки до интерстициального отдела,т.е.внутриматочной ее части: последнюю иссекают по возможности экономно,клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгутовыми лигатурами и затем перитонизируют культю трубы круглой связкой. Придав операц.столу горизонтальное положение,тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция д.б. под непрерывным переливанием крови и кровозаменителей.

Хирургическая анатомия матки.

Матка (uterus) представляет собой полый непарный гладкомышечный орган, по форме напоминающий сплющенную спереди назад грушу длиной около 7—9 см у нерожавшей и 9—11 см у рожавшей женщины; ширина матки на уровне маточных труб составляет примерно 4—5 см; толщина матки (от передней поверхности до задней) не превышает 2—3 см; толщина стенок матки равна 1—2 см; средний вес ее колеблется в пределах от 50 г у нерожавших до 100 г у многорожавших женщин.

Положение матки в малом тазу непостоянно. Оно может меняться в зависимости от ряда физиологических и патологических факторов, например при беременности или наличии различных воспалительных и опухолевых процессов как в самой матке, так и в ее придатках, а также органах брюшной полости (опухоли, кисты и т. п.).

В матке различают переднюю, или пузырную (facies vesicalis), и заднюю, или кишечную, поверхность (facies intestinalis), а также правый и левый боковые края (margo uteri dexter et sinister).

Матка делится на тело и шейку, постепенно переходящие друг в друга; нередко орган разделен выраженной перетяжкой наподобие талии, шириной около 10 мм, которая получила название перешейка (isthmus uteri). Обычно между телом и шейкой матки имеется угол, соответствующий в среднем 70—100°, открытый кпереди (anteflexio); вся матка, кроме того, наклонена кпереди (anteversio). Это положение матки в малом тазу считается нормальным.

Тело матки (corpus uteri) представляет собой наиболее объемистую проксимальную часть органа треугольной формы с усеченным углом на границе с перешейком. Верхняя часть тела матки, поднимающаяся в виде широкого свода над уровнем впадения маточных труб, называется дном матки (fundus uteri).

Шейка матки (cervix uteri) является самым низким отделом и имеет длину в среднем около 3 см; форма шейки в детском возрасте и у девушек — коническая, у взрослых женщин, особенно рожавших, — цилиндрическая.

В шейке матки различают надвлагалищную (верхние 2/з) и влагалищную (нижняя 1/3) части (portio supravaginal et vaginalis). Кроме того, выделяют среднюю часть шейки матки, которая соответствует участку между прикреплением переднего и заднего сводов влагалища.

Полость матки имеет форму уплощенной спереди назад треугольной щели; основание этого треугольника расположено вверху, в области дна матки, а вершина — внизу, в области шейки матки. Длина полости от наружного отверстия до дна матки (по зонду) у нерожавших соответствует примерно 7 см, а у рожавших — 8 см.

Канал шейки матки (canalis cervicis uteri) имеет веретенообразную форму, так как несколько расширен в средней части. Длина канала соответствует длине шейки матки (около 2,5— 3 см), средний диаметр его не превышает 2 мм. Внизу канал открывается в полость влагалища посредством наружного отверстия матки (ostium uteri).

Стенка матки на большем протяжении состоит из трех слоев: серозной, или брюшинной (tunica serosa s. perimetrium), мышечной и слизистой оболочек.

Мышечная оболочка матки (tunica muscularis s. myometrium) состоит из густого сплетения налегающих друг на друга пластов обильно кровоснабжаемой гладкой мускулатуры, тесно переплетающихся между собой в самых разнообразных направлениях и потому нерезко отграниченных один от другого; при сокращении они функционируют как единое целое.

Практически важной является общепринятая схема строения миометрия в отношении преимущественного направления различных его слоев. Наружный слой имеет в основном продольное направление, средний — циркулярное и косое, внутренний — продольное. В теле матки наиболее развит циркулярный слой, в то время как в шейке ее — продольный. В области наружного и внутреннего зева, а также маточных от верстий труб мышечные волокна располагаются преимущественно циркулярно, образуя как бы подобие сфинктеров.

Слизистая оболочка матки, или эндометрий (tunica mucosa s. endometrium), выстилает полость матки изнутри и сращена с мышечной оболочкой без подслизистого слоя. Толщина слизистой достигает 1 мм и более. В области тела матки слизистая гладкая, а в области шейки матки она образует ветвящиеся продольные, так называемые пальмовидные складки (plicae palmatae), или по старому названию — «древо жизни» (arbor vitae).

Кровоснабжение матки осуществляется за счет аа. et vv. uterinae et ovaricae. Обе маточные и яичниковые артерии являются основными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение всей системы внутренних половых органов женщины.

Иннервация матки происходит из верхнего подчревного сплетения (pl. hypogastricus superior s. n. presacralis), обоих нижних подчревных сплетений (pl. hypogastricus inferior dexter et sinister, s. pl. pelvinus) и вторичных сплетений — маточного и маточно-влагалищного (pl. uterinus et uterovaginalis), расположенных в околоматочной клетчатке.

Тело матки имеет преимущественно симпатическую иннервацию, а шейка — парасимпатическую.

Учебное видео анатомии матки (uterus)

Анатомия матки на препарате трупа от доцента Т.П. Хайруллиной и профессора В.А. Изранова разбирается Здесь

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАТКИ И ПРИДАТКОВ

Матка (uterus) представляет собой полый непарный гладкомышечный орган, длиной около 7—9 см у нерожавшей и 9—11 см у рожавшей женщины; ширина матки на уровне маточных труб составляет примерно 4—5 см; толщина матки (от передней поверхности до задней) не превышает 2-3 см; толщина стенок матки равна 1—2 см; средний вес ее колеблется в пределах от 50 г у нерожавших до 100 г у многорожавших женщин. Положение матки в малом тазу непостоянно. Оно может меняться в зависимости от ряда физиологических и патологических факторов.

В матке различают переднюю, или пузырную (facies vesicalis), и заднюю, или кишечную, поверхности (facies intestinalis), а также правый и левый боковые края (margo uteri dexter et sinister).

Матка делится на тело и шейку, постепенно переходящие друг в друга; нередко орган разделен перетяжкой, шириной около 10 мм, которая получила название перешейка (isthmus uteri). Обычно между телом и шейкой матки имеется угол, соответс твующий в среднем 70—100°, открытый кпереди (anteflexio); вся матка, кроме того, наклонена кпереди (anteversio). Это положение матки в малом тазу считается нормальным.

Тело матки (corpus uteri) представляет собой наиболее объемную проксимальную часть органа треугольной формы с усеченным углом на границе с перешейком. Верхняя часть тела матки, поднимающаяся в виде широкого свода над уровнем впадения маточных труб, называется дном матки (fundus uteri).

В шейке различают надвлагалищную (верхние 2/3) и влагалищную (нижняя 1/3) части (portio supravaginal et vaginalis). Кроме того, выделяют среднюю часть шейки матки, которая соответствует участку между прикреплением переднего и заднего сводов влагалища.

Полость матки имеет форму уплощенной спереди назад треугольной щели; основание этого треугольника расположено вверху, в области дна матки, а вершина - внизу, в области шейки матки. Длина полости от наружного отверстия до дна матки (по зонду) у нерожавших соответствует примерно 7 см, а у рожавших 8 см.

Канал шейки матки (canalis cervicis uteri) имеет веретенообразную форму, так как несколько расширен в средней части. Длина канала соответствует длине шейки матки (около 2,5—3 см), средний диаметр его не превышает 2 мм. Внизу канал открывается в полость влагалиша посредством наружного отверстия матки (ostium uteri).

К придаткам матки относятся две маточные трубы и оба яичника. Маточные трубы отходят от дна матки в области ее верхнего угла справа и слева, направление которых сначала горизонтальное. По мере приближения к нижним полюсам яичника они несколько смещаются кпереди так, что, огибая верхний его край, полностью закрывают яичники собой и своей брыжейкой. Длина трубы в среднем 10-12 см. Различают четыре основных ее отдела. Маточная, или интерстициальная, часть трубы является внутристеночной, самой узкой; длина ее обычно не превышает 2 см. Перешеечная часть — короткий отрезок, образующийся после выхода трубы из стенки матки. Стенка трубы в этом месте толще, чем на всем остальном ее протяжении.

Ампулярный отдел — наибольшая часть (длиной около 8 см) представляет собой постепенно расширяющийся отрезок трубы, достигающий в поперечнике 1 см. Фимбриальная часть - самый широкий конечный отдел трубы с множеством выростов (фимб-рий), окаймляющих брюшное отверстие трубы. Стенка маточной трубы делится на четыре слоя: серозную оболочку, непостоянную подсерозную — рыхлую соединительнотканную, мышечную, состоящую из наружного, внутреннего продольного пучков и среднего циркулярного, и слизистую, которая образует в просвете трубы продольно расположенные складки.

Яичник, как и маточная труба, - парный орган. Располагается в углублении париетальной брюшины, называемом яичниковой ямкой. Форма яичника овоидная, он как бы сплюснут спереди назад. Та сторона яичника, которая обращена в полость таза, называется внутренней поверхностью, противоположная — наружной. Размеры его в норме около 3x2x1,5 см. Посредством собственных связок, представляющих собой плотные фиброзногладкомы-шечные тяжи, проходящие между листками широкой маточной связки, яичники прикрепляются к углу матки. С помощью подвешивающих связок они фиксируются к боковым стенкам таза. Эти связки представляют собой складки брюшины, натянутые между боковыми стенками таза, поясничной фасцией и верхним (трубным) концом яичника.

Яичник покрыт зародышевым эпителием, и лишь небольшая его часть располагается между листками широкой маточной связки. Дупликатура брюшины, отходящая от заднего листка широкой связки, образует короткую яичниковую брыжейку. Этот участок яичника называется его воротами; через него проходят основные сосуды и нервы. Выше яичника между листками широких связок располагается сеть канальцев — надъяичнико-вый придаток.

Физиологическое положение матки, труб и яичников обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим аппаратами, объединяющими брюшину, связки и тазовую клетчатку (рис. 1.2.2.2). К подвешивающему аппарату относятся собственные связки яичников и широкие связки матки, подвешивающие связки яичников. Широкие маточные связки представляют собой фронтально расположенную дупликатуру брюшины, соединяющуюся с передней и задней поверхностью матки и направляющуюся к боковым стенкам таза, где она переходит в париетальную брюшину. Часть широкой маточной связки является брыжейкой маточной трубы. Между листками широкой связки заложен слой рыхлой клетчатки, разделенный фасциаль-ной пластиной на два отдела: верхний, практически лишенный сосудистых пучков, и нижний с развитой артериальной и венозной сетью, а также с проходящим здесь мочеточником. Эта часть широкой связки, а точнее, скопление переплетенных между собой фасциальных гладкомышечных волокон, клетчатки с сосудами и нервами носит название главной, или кардинальной.

Под передним листком широкой связки от передней поверхности матки по направлению к внутреннему отверстию пахового канала проходит круглая маточная связка, представляющая собой парный тяж. Она состоит из соединительнотканных и гладкомышечных волокон, которые по существу являются продолжением мышечного слоя матки. Длина ее в среднем 10—15 см, толщина 3—5 см. Круглые связки проходят через внутренние отверстия паховых каналов, постепенно истончаются и, выходя из пахового канала, полностью разветвляются в подкожной жировой клетчатке. В круглых связках проходит артерия круглой связки матки, отходящая от нижней надчревной артерии. Собственная связка яичника представляет собой короткий парный, но достаточно плотный фиброзно-гладкомышечный тяж, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой.

Подвешивающаяся связка яичника — также парное образование, начинающееся от латеральной части широкой маточной связки в области трубного конца яичника и трубы и переходящее в брюшину боковой стенки таза в области крестцово-позвоноч-ного сочленения, в ней проходят яичниковые артерия и вена.

К закрепляющему аппарату относятся кардинальные, крестцово-маточные, пузырно-маточные и пузырно-лобковые связки. Они представляют собой «зоны уплотнения», являющиеся скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладкомышечных волокон. Эти скопления составляют основу связок и тесно соприкасаются с париетальной и висцеральной фасциями таза. Особое значение имеют кардинальные и крестцово-маточные связки. Кардинальные связки составляют среднюю часть «зоны уплотнения», являющейся наиболее мощной в системе закрепляющего аппарата. Они состоят из мощных соединительнотканных, эластических и гладкомышечных волокон с большим количеством артериальных и особенно венозных сосудов, проходящих в их основании.

Крестцово-маточные связки образованы преимущественно глад-комышечными и фиброзными волокнами и составляют заднюю часть «зоны уплотнения». От задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку, они направляются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Верхняя часть связок приподнимает покрывающую их брюшину, образуя прямокишечно-маточные складки.

Внутренние половые органы кровоснабжаются за счет сосудов, отходящих от внутренней подвздошной артерии и яичниковой артерии (рис. 1.2.2.3). Яичниковая артерия ответвляется непосредственно от аорты, чуть ниже места отхождения почечной артерии, направляется вниз и кнаружи, перекрещивая брюшной отдел мочеточника. Затем она вступает в подвешивающую связку яичника, располагаясь кнаружи от мочеточника, и подходит к воротам яичника, давая две ветви — яичниковую и трубную.

Маточная артерия чаще всего отходит от внутренней подвздошной. Располагаясь латерально от мочеточника, она достигает основания параметрия и здесь перекрещивается с ним, а затем идет в медиальном направлении к боковой поверхноститаза на уровне внутреннего зева. В месте пересечения с мочеточником маточная артерия почти всегда отдает мочеточнику артериальную веточку. Далее от этой артерии отходят несколько мелких ветвей к мочевому пузырю, где они анастомозируют с пузырными артериями.

Маточная артерия проходит вдоль бокового края матки, отдавая более мелкие горизонтальные ветви к матке. Толщина маточной артерии и степень ее извилистости находятся в прямой зависимости от физиологического состояния матки и возраста женщины. На уровне трубного угла артерия отдает ветвь, снабжающую дно, трубную и яичниковую ветви, которые анастомо-зируют с ветвями яичниковой артерии.

Анастомозы располагаются, как правило, на границе верхней и средней трети тела матки. Слияние сосудов осуществляется без видимого изменения их просвета, что и не позволяет точно определить место анастомоза. От маточной артерии отходит влагалищная артерия. Направляясь вниз, она разветвляется в передней и задней поверхностях шейки матки и в верхнем отделе влагалища.

Маточные вены образуют узкопетлистое тонкостенное сплетение, расположенное по ходу маточных артерий.

Иннервация внутренних половых органов происходит из верхнего подчревного сплетения (pi. hypogastricus superior s. n. presacralis), обоих нижних подчревных сплетений (pi. hypogastricus inferior dexter et sinister, s. pi. pelvinus) и вторичных сплетений -маточного и маточно-влагалищного (pi. uterinus et uterovaginalis), расположенных в околоматочной клетчатке. Тело матки имеет преимущественно симпатическую иннервацию, а шейка - парасимпатическую.

Хирургическая анатомия матки, влагалища, маточных труб и яичников. Связки матки. Способы оперативного лечения внематочной трубной беременности.

Матка2 отдела: тело и шейка(надвлагалищная и влагалищная части) Спереди матки-мочевой пузырь, сзади-прямая кишка.Они отделены от матки углублениями брюшины: excavatio vesicouterina, rectouterina. Листки брюшины покрывают матку спереди и сзади, образуют широкие маточные связки. М\у листками-клетчатка, переходит в параметр.В основании связки – мочеточник и маточная артерия. Круглая связка идёт от угла матки к внутр отв. пах.канала.

К заднему листку шир.связки фиксирован брыжейкой яичник. У него есть трубный и маточный конец, внутренняя и наружная поверхности, передний(на брыжейке) и задний края. От трубного конца отходит связка, поддерживающая яичник к брюшине бок.стенки таза.

Яичник— парный орган, являющийся половой железой внутренней секреции. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины в яичниковой ямке. Верхний конец яичникаобращен к воронке маточной трубы и называется трубным, нижний направлен к матке — маточный конец;

Кровоснабжение яичников осуществляется за счет яичниковой и маточной артерий.

Маточная труба представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки в области ее верхнего угла с брюшной полостью в месте расположения яичников. Различают четыре отдела ее.

Маточная часть трубы — самая узкая расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость.

Перешеек маточной трубы— короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки.

Ампула маточной трубы представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см).

Воронка маточной трубы — наиболее широкий конечный отдел трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок длиной около 1—1,5 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2—3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой.

Кровоснабжение маточных трубосуществляется теми же сосудами, что и матки и яичников. Внутриорганное венозное русло маточной трубыпредставлено венозными сплетениями, располагающимися в подслизистом, мышечном и подсерозном слоях.

Лимфа из всех слоев маточной трубы собирается в субсерозное сплетение отводящих лимфатических сосудов, откуда через 4—11 экстраорганных отводящих лимфатических сосудов направляется в подъяичниковое лимфатическое сплетение и затем по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааорталъным лимфатическим узлам.

Оперативный доступ к матке: Брюшно-стеночный доступ-лапаротомия

1)нижняя срединная(разрез от лобка к пупку (кожу,апоневроз, сухожильное влагалище прямой м.живота, брюшину))

3)поперечный интерилеокальный разрез по Черни(прямые мышцы живота рассекают в поперечном направлении)

Операция при нарушенной трубной беременности.Техника :

В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгучстков,часть которой быстро удаляют отсосом,тампонами. Больной придают положение при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и подводят придатки(трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза – наличии разорвавшейся беременной трубы,приступают к операции. Останавливаем кровотечение для этого накладывают 2 кровоостанавливающих зажима: 1.на lig.infuldibuloovaricum, где проходит яичниковая артерия, 2 –на мед.участок мезосальпинкса,где к трубе подходит ветвь маточной артерии, и третий жом – на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от вронки до интерстициального отдела,т.е.внутриматочной ее части: последнюю иссекают по возможности экономно,клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгутовыми лигатурами и затем перитонизируют культю трубы круглой связкой. Придав операц.столу горизонтальное положение,тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция д.б. под непрерывным переливанием крови и кровозаменителей.

Хирургическая анатомия прямой кишки. Особенности кровоснабжения, венозного оттока, иннервация лимфатической системы. Аномалии развития прямой кишки. Болезнь Гиршпрунга. Хирургическая коррекция.

Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.

Синтопия: кпереди у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин - задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади - крестец, копчик; по бокам - седалищно-прямокишечные ямки.

Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний - крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний - промежностный, обращенный кпереди.

Покрытие брюшиной: надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин - на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо - геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Иннервация - от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть - ветвями полового нерва.

Лимфоотток от промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы - в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела - в нижнебрыжеечные узлы.

Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение проксимального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механический мегаколон, собственно болезнь ФавалиГиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела.

Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2-3годабрюшно-промежностнымспособом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении6-12см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке.

Все врожденные уродства прямой кишки мы делим на пять основных групп, так как они исчерпываются пятью основными видами нарушений эмбриогенеза органов таза.+удвоение.

Аномалии первой группы -не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки. Выхода для содержимого кишечника нет.

Аномалии второй группы -от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально, но имеется врожденный свищ -ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные свищи, идущие из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности.

В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки.

Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств-покрышка клоаки не перфорируется, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, иногда в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки.

Пятая группа уродств-задержка формирования на стадии клоаки. У новорожденного на промежности имеется одно отверстие, куда открываются прямая кишка, половые органы (влагалище) и мочеиспускательный канал.

Шестая группа аномалий — удвоения и врожденные дивертикулы прямой кишки.

Выбор методики радикальной операции при атрезиях зависит от вида и высоты атрезии. Оперативное вмешательство преследует цель создать на месте отсутствующего анального отверстия новое, обеспечить его нормальную функцию, устранить патологическое соустье прямой кишки с соседними органами. В настоящее время существуют два основных и принципиально различных способа проктопластики: промежностная и комбинированная (брюшно-промежностная, крестцово-брюшно-промежностная).

Промежностная проктопластика предусматривает замещение атрезированной части вышележащим отделом кишки после мобилизации ее промежностным доступом и восстановлением: анального отверстия на естественном месте.

Комбинированная проктопластика отличается тем, что для подхода к кишке пользуются 2-3 доступами, поскольку высокорасположенный слепой конец кишки невозможно низвести только через промежностную рану.

Операции при низких формах атрезии.

В случаях прикрытого анального отверстия, когда лишь пленка отделяет просвет кишки от наружной среды, операция состоит в простом крестообразном или овальном иссечении этой пленки с гемостазом.

Читайте также: