Уретрография при травме уретры

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Травмы уретры у мальчиков происходят гораздо чаще, чем у девочек. У женщин уретра не имеет плотного соединения с окружающими тканями, она короче, подвижна и поэтому редко повреждается фрагментами сломанных тазовых костей.

Справка:Урогенитальная диафрагма делит мужскую уретру на переднюю и заднюю части. Задняя уретра состоит из простатического и мембранозного отделов, а передняя – из бульбозного и пенильного отделов.

Повреждения задней уретрыимеют место при переломах тазовых костей в результате дорожных аварий, падений с высоты и других тяжелых травм. При повреждении таза чаще происходит разрушение простато-мембранозного соединения в области верхушки простаты, что подтверждается данными ретроградной уретрографии и ЯМР исследования.

Повреждения передней уретры(являются следствием тупой травмы чаще, чем пенетрирующей):

Тупая травма

удары в промежность

падение на острые предметы

половые повреждения (перелом полового члена, уретральная стимуляция инородным предметом)

Пенетрирующая травма

Ампутация полового члена

Ишемические повреждения (чаще всего при использовании искусственного сфинктера у пациентов с недержанием мочи)

Ятрогенная травма

Классификация травмы уретры:

Закрытые (тупая травма) - без нарушения наружного кожного покрова.

Открытые (пенетрирующая травма)

Непроникающие (повреждения слизистой и фиброзной оболочек без экстравазации – вытекания мочи из уретры)

Проникающие

 неполные (частичный разрыв уретры)

По типам:

Растяжение. Удлинение уретры без экстравазации при уретрографии

Ушиб. Наличие крови в меатусе без экстравазации при уретрографии

Частичный разрыв передней или задней уретры. Экстравазация контраста вместе повреждения при уретрографии, однако, контраст визуализируется также в проксимальной уретре или в мочевом пузыре.

Полный разрыв передней уретры. Экстравазация контраста вместе повреждения при уретрографии, однако, контраст не визуализируется ни проксимальной уретре, ни в мочевом пузыре.

Полный разрыв задней уретры. Экстравазация контраста вместе повреждения при уретрографии, однако, контраст не визуализируется в мочевом пузыре.

Полный или частичный разрыв задней уретры с повреждением шейки мочевого пузыря.

! Соответственно данной классификации: при I типе повреждения лечения не требуется, при II и III типе травмы показано консервативное лечение с цистостомией или катетеризацией уретры, при IV и V типе повреждения требуется срочное или отсроченное открытое или эндоскопическое вмешательство, при VI типе травмы требуется срочное открытое вмешательство.

Подозрения на повреждение уретры должно возникнуть при выяснении механизмов травмы. При всех случаях тазовых, промежностных или пенильных повреждений имеется высокий риск ассоциированной травмы уретры. При осмотре следует обратить внимание на уретроррагию или гематомы в соответствующих анатомических областях. При тяжелых сочетанных травмах, повреждение уретры выявляется при попытке необходимой катетеризации уретры.

Клинические симптомы возможного повреждения уретры:

Кровь в области меатуса. Этот симптом встречается у 37-93% пациентов с повреждением задней уретры и лишь в 75% случаев повреждения передней уретры.

Гематурия. Хотя данный симптом не специфичен, кровь в первой порции мочи может указывать на возможное повреждение уретры. Выраженность гематурии не коррелирует со степенью повреждения уретры.

Боль при мочеиспускании или невозможность мочеиспускания. Невозможность мочеиспускания может свидетельствовать о полном разрыве уретры.

Гематома или отек.

Высокое смещение простаты при ректальном исследовании. Это относительный диагностический симптом, так как при повреждении задней уретры в результате тяжелой тазовой травмы ректальная пальпация простаты затруднена и в основном она используется с целью диагностики повреждения прямой кишки.

Радиографические методы диагностики

Золотым стандартом для диагностики повреждений уретры считается ретроградная уретрография. Сначала обязательно выполняетсяобзорный снимок тазовой области, который позволяет выявить костные повреждения, возможные инородные предметы. При выполнении уретрографии в наружное отверстие уретры до ладьевидной ямки устанавливается катетер Фолея и раздувается баллон на 1-2мл. Затем вводится 20-30 мл контраста и выполняются снимки. При подозрении на повреждение задней уретры, выполняется цистостомия, а в дальнейшем (желательно в течение недели, если планируется первичная реконструктивная операция, и через 3 месяца, если планируется отсроченное вмешательство) выполняется восходящая уретрография с цистографией. Если проксимальная уретра не визуализируется на уретрограммах, то выполняетсяЯМР диагностикаилиэндоскопическое исследование через цистостомическое отверстие.

В первую очередь, при эндоскопии оценивается целостность шейки мочевого пузыря и только потом гибкий эндоскоп продвигается в заднюю уретры для определения локализации повреждения. Для определения степени диастаза выполняется ретроградная уретрография при введенном эндоскопе.

Ультрасонографияне является обязательным исследованием, однако может быть полезна для определения расположения тазовых гематом и смещенного мочевого пузыря, что облегчает цистостомию. КТ и ЯМР исследования полезны для оценки тазовой анатомии при тяжелых травмах, а также диагностики повреждения других органов и систем.

Уретроскопия не имеетпервичной диагностической ценности при повреждениях уретры.

Лечебная тактика при повреждениях уретры остается противоречивой из-за множества доступных методов лечения, разнообразия повреждающих факторов, недостаточного опыта большинства урологов в уретральной хирургии и отсутствия каких-либо проспективных рандомизированных исследований в этой области.

Доврачебная помощьпри травмах уретры оказывается по следующему алгоритму:

Наложить Т-образную повязку на промежность.

Обеспечить покой в положении "лягушки" лежа на спине с приподнятым головным концом (при отсутствии признаков травматического шока).

Поместить холод на промежность.

Транспортировать пострадавшего в ЛПУ.

Примечание.В случае задержки транспортировки в ЛПУ на 3-4 ч опорожнить мочевой пузырь с помощью надлобковой пункции.

Повреждения передней уретры

Тупая травма.При неполных разрывах уретры в большинстве случаев достаточна цистостомия или катетеризация уретры. Надлонная цистостомия считается предпочтительной, так как позволяет избежать первичных уретральных манипуляций, а в дальнейшем напротив позволяет выполнить различные диагностические процедуры. Цистостомический дренаж устанавливается примерно на 4 недели, этого времени достаточно для полного заживления уретры. Далее выполняется микционная цистоуретрография и дренаж удаляется, если целостность уретры восстановлена.

Открытая травма.Ранения, в том числе огнестрельные, укусы животных с повреждением передней уретры всегда ассоциированы с повреждением полового члена и часто с повреждением органов мошонки. Всегда выполняется первичная хирургическая обработка раны, целостность уретры по возможности восстанавливается.

Первичный уретральный шов подразумевает восстановление целостности уретры под контролем зрения, герметичность и отсутствие натяжения.

Если повреждение уретры более 1 см, то выполняется цистостомия. Реканализация уретры выполняется не ранее, чем через 3 месяца после травмы с использованием лоскутов или трансплантатов.

Повреждения задней уретры

Неполный разрывуретры в большинстве случаев установкой уретрального катетера или надлонной цистостомы. Повторная ретроградная уретрография с 2-недельными интервалами позволяет проследить восстановление целостности уретры, после чего цистостома или уретральный катетер удаляются. В большинстве случаев происходит полное восстановление целостности уретры.

При полном разрывезадней уретры возможны следующие хирургические подходы: первичное сопоставление, срочная открытая уретропластика, отсроченная первичная уретропластика, отсроченная уретропластика, отсроченная эндоскопическая инцизия.

Не существует единого стандартного метода лечения повреждений задней уретры, во всех случаях выбор лечебной тактики определяется строго индивидуально, в соответствии с обстоятельствами травмы и первичной клинической симптоматикой.

Чаще всего первую очередь производится репозиция костей таза, а далее выполняется отсроченная уретропластика. После травмы сразу же устанавливается цистостома, и при условии стабильного состояния пациента выполняется уретропластика на10-14 сутки. Реконструктивная промежностная анастомотическая уретропластика в 80% случаев обеспечивает безрецидивное восстановление целостности уретры.

Симптомы и диагностика повреждений уретры

Уретра – полый орган в виде трубки, через который происходит эвакуация мочи из пузыря. У мужчин канал располагается внутри полового члена, у женщин – перед влагалищем. Повреждение уретры – травма, более характерная для представителей сильного пола. Какова симптоматика патологии и когда нужна срочная помощь специалиста, расскажут врачи Государственного центра урологии.

Причины травматизации

Поскольку уретра у мужчин длиннее и проходит через половой член, вероятность ее травматизации выше. Основными причинами повреждений являются:

процедуры, проводимые в мочеиспускательном канале;

введение в канал инородного предмета;

Травма мочеиспускательного канала может различаться по своей тяжести. Иногда повреждение ограничивается незначительными внешними кровоподтеками, в других – приводит к подтеканию или недержанию мочи, развитию инфекции или нарушению оттока.

Симптомы патологии

Первым и наиболее частым проявлением является кровоточивость из уретрального отверстия у женщин или пениса у мужчин. Данный симптом всегда является поводом для обращения к врачу. Кроме этого, повреждение органа может сопровождаться следующими симптомами:

боли во время мочеиспускания или его невозможность;

кровоподтеки между ног и на половых органах;

Если вы наблюдаете у себя симптомы повреждения уретры, необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Без медицинской помощи может развиться инфекционное поражение тканей, которое приведет к сепсису. При разрыве уретры нарушается нормальный отток мочи, ликвидация патологии требует немедленного хирургического вмешательства.

Диагностика

Без точного оборудования невозможно установить диагноз, локализовать проблему, выбрать лечение. Чтобы идентифицировать травму у мужчины, используют ретроградную уретрографию, у женщины – цистоскопию.

Уретрография представляет собой рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества через отверстие мочеиспускательного канала. Движение жидкости видно при обследовании, что позволяет врачу идентифицировать локализацию и характер травмы, увидеть разрывы. Повреждение мочеиспускательного канала у женщин определяют с помощью гибкого эндоскопа. Через уретру его вводят в мочевой пузырь и обследуют состояние тканей.

Терапия

Лечение направлено на дренирование мочевого пузыря и организацию нормального оттока мочи. Катетер устанавливают на несколько дней, пока происходит заживление уретры. Кроме этого, врач может назначить антибактериальные препараты, чтобы предупредить развитие инфекции. Поскольку травма сопровождается выраженным болевым синдромом, курс дополняют обезболивающие препараты.

При разрыве уретры катетер вводится непосредственно в мочевой пузырь через разрез в нижней части живота. После заживления основных повреждений и ликвидации воспалительного процесса проводят хирургическую реконструкцию канала.

Терапия может быть направлена на лечение и устранение осложнений, вызванных травмой.

Осложнения

При любых признаках повреждения уретры необходимо срочно обратиться к урологу. Если запустить ситуацию, полагаясь на самостоятельное выздоровление, могут развиться следующие осложнения:

образование инфекционного очага в мочеполовой системе;

эректильная дисфункция из-за повреждения нерва;

ухудшение способности к эрекции при нарушении кровотока к пенису.

Квалифицированное лечение травм мочеполовой системы предлагает Государственная клиника урологии. У нас работают лучшие специалисты столицы и есть все необходимое оборудование для точной диагностики.

25 июня 2020

Акопян Гагик Нерсесович - врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор

По будням Вы можете попасть на прием к урологу в день обращения.

Акопян Гагик Нерсесович – профессор, доктор медицинских наук, онколог, уролог в Москве

Прием ведет врач высшей категории, уролог, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 100 научных работ.

Онкоурологический стаж – более 15 лет. Помогает мужчинам и женщинам решать урологические и онкоурологические проблемы.

Проводит диагностику, лечение и сложные операции при таких диагнозах, как:

опухоли почек и верхних мочевых путей;
рак предстательной железы и мочевого пузыря;
мочекаменная болезнь;
аденома простаты;
гидронефроз, стриктура мочеточника и др.

Если не дают покоя затрудненное или учащенное мочеиспускание, боль в поясничной области, кровь в моче, а также другие симптомы, обратитесь за помощью к врачу урологу.

знакомство врача с историей болезни пациента;
осмотр;
постановку предварительного диагноза, назначение анализов и необходимых процедур.

* Если вы планируете обследоваться сразу после встречи с врачом, отправляйтесь в клинику с наполненным мочевым пузырем.

Не оттягивайте посещение клиники – приходите на консультацию уролога в Государственный центр урологии в Москве - клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова. Доверьте свое здоровье грамотному специалисту!

Чтобы встреча с врачом прошла максимально эффективно, подготовьтесь к первичной консультации

Возьмите с собой больничные выписки; результаты всех обследований, которые Вы проходили в последние 2–3 года (включая рентгены и томографии); заключения специалистов.
Из обязательных документов нужно принести паспорт, полис.

Записаться на прием к урологу в Москве можно несколькими способами:

Запись на прием

В будний день мы сможем назначить вам консультацию уже через несколько часов после обращения.

Травма уретры

Травма уретры — это частичное или полное нарушение целостности мочеиспускательного канала под действием разрушающих механических факторов. Проявляется уретроррагией, дизурией, задержкой мочи, болью, гематомой, припухлостью в зоне повреждения. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, УЗИ уретры, ретроградной уретрографии. При ушибах возможна консервативная противовоспалительная, обезболивающая, кровоостанавливающая терапия. Для устранения разрывов выполняют катетеризацию мочевого пузыря, эпицистостомию, первичную, отсроченную, позднюю пластику уретры.

МКБ-10

Общие сведения

Травмы уретры — распространенный вид повреждений, который в мирное время выявляется у 15% мужчин с травмами мочеполовых органов, в период войны — у 30% пострадавших пациентов. У женщин данная патология встречается редко из-за небольших размеров уретрального канала и его расположения в тазу. До 96% уретральных травм мирного времени являются закрытыми, во время военных действий резко возрастает количество отрытых огнестрельных ранений уретры. Актуальность своевременной диагностики и правильного лечения таких повреждений обусловлена быстрым развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений и ростом летальности при задержке с оказанием специализированной помощи.

Причины

Значимость отдельных этиологических факторов, вызывающих травматические повреждения мочеиспускательного канала, зависит от пола пострадавшего, времени и обстоятельств получения увечья (мирный период, боевые действия), наличия предпосылок (состояние алкогольного опьянения, виктимогенное поведение, урологические, гинекологические заболевания). Специалисты в сфере урологии и травматологии выделяют следующие группы причин уретральных травм:

Производственный и бытовой травматизм. В мирных условиях у мужчин мочеиспускательный канал чаще всего травмируется вследствие ДТП, падения с высоты с ударом промежностью о твердый предмет, при несчастных случаях в быту, на производстве, при занятиях спортом. Задний отдел мужской и женской уретры повреждается при сочетанных травмах с переломом тазового кольца.
Насильственные действия. Закрытые травмы переднего отдела уретрального канала становятся результатом драк или нападения злоумышленников с нанесением ударов в промежность. Наиболее распространенными причинами открытых травм у мужчин во время войны являются огнестрельные ранения, в мирный период — ножевые удары, укусы домашних и бродячих животных.
Сексуальные эксперименты. И у мужчин, и у женщин уретральная стенка может повреждаться из-за введения в просвет твердых или острых инородных предметов во время мастурбации. В ряде случаев такие действия обусловлены психическими расстройствами (умственной отсталостью, бредом и императивными слуховыми галлюцинациями при шизофрении, психозах различного генеза).
Акушерские травмы. Патологические роды являются ведущими в возникновении уретральных травм у женщин. Мочеиспускательный канал разрушается при ишемии и некрозе вследствие сдавливания головкой крупного плода, при разрывах влагалища, грубом выполнении акушерских операций (наложении щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении плода за тазовый конец).
Ятрогенные воздействия. При нарушении техники проведения процедур часть диагностических и лечебных медицинских манипуляций осложняется уретральными травмами. Целостность слизистой оболочки, а иногда и более глубоких слоев стенки уретры может нарушаться при проведении катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, бужировании мочеиспускательного канала из-за наличия сужений.

Патогенез

Механизм повреждения уретры определяется особенностями фактора, послужившего причиной травмы. В 40-60% случаев уретральный канал повреждается при переломах со смещением тазового кольца из-за растяжения между точками крепления связочного аппарата к костям. У некоторых пациентов с политравмой возможно разрушение органа острыми костными отломками. Ведущим звеном в патогенезе большинства тупых закрытых травм уретры является нарушение кровообращения и трофики стенки вследствие образования гематомы, реже при резких сильных ударах наступает частичный разрыв оболочек органа.

Ишемия и размозжение тканей, приводящие к некрозу, также отмечаются при длительном сдавливании уретры в родах. Большинство открытых травм провоцируются разрезом или разрывом тканей инородными предметами. При неосторожном введении в уретру медицинских инструментов обычно травмируется эпителиальный слой, реже — другие оболочки. Вне зависимости от типа воздействия в зоне деструкции возникает травматическое воспаление с нарушением гемодинамики, отеком тканей, раздражением болевых рецепторов, нарушением естественного пассажа мочи, при разрушении сосудов наблюдается кровотечение различной интенсивности.

Классификация

Ушиб уретры. Наиболее частый вариант непроникающих закрытых травм, при котором вследствие удара возникает отек, в стенке органа или окружающих тканях нарушается гемодинамика, зачастую формируется гематома. Допускается выжидательная консервативная тактика с мониторингом состояния.
Растяжение уретры. Целостность стенок сохранена, однако мочеиспускательный канал удлиняется под действием растягивающих механических нагрузок. Основную опасность представляют возможные нарушения кровообращения в тканях уретры. Пациентам обеспечивают динамическое наблюдение.
Частичный разрыв уретры. Травма может быть ограниченной в глубину (непроникающие надрывы) или по протяженности (нециркулярные проникающие повреждения). Для восстановления целостности обычно используют катетеризацию, реже требуется проведение реконструктивной пластики.
Полный разрыв уретры по окружности. С учетом тяжести полученных повреждений различают травмы с расстоянием между разошедшимися концами до 2 см и более 2 см. Восстановление мочеиспускательного канала невозможно без выполнения реконструктивно-пластической операции.

В качестве отдельной категории травм рассматривают размозжения уретры. Их основными особенностями считаются массивность деструкции как стенок органа, так и окружающих тканей. Размозженные повреждения, как правило, являются открытыми. Пострадавшим с подобными травмами окончательная реконструкция уретрального канала часто производится в отдаленном периоде.

Симптомы травмы уретры

Закрытое травматическое повреждение без полного разрыва органа проявляется болезненностью, резью, затруднениями при мочеиспускании, кровянистым окрашиванием первой порции мочи, выделениями крови из мочеиспускательного отверстия между мочеиспусканиями. Обычно определяется гематома в области промежности, мошонки, припухлость на участке повреждения передней части уретры. О полном разрыве уретрального канала свидетельствует прекращение мочеотделения, тяжесть, боль в нижней части живота, императивные нерезультативные позывы к мочеиспусканию, вызванные переполнением мочевого пузыря. У женщин при сочетанном разрыве передней влагалищной стенки возможно отхождение мочи через вагину. При открытых травмах выявляется прокол или зияющая рана в области полового члена, промежности.

Осложнения

Тяжелые и сочетанные травмы уретры у 45-98% пострадавших осложняются травматическим шоком, который в 7-10% случаев становится причиной летального исхода. Массивное повреждение задних отделов зачастую сопровождается значительными кровоизлияниями в полость малого таза и вторичной острой анемией. При проникающих ранениях происходит мочевая инфильтрация тканей, образуются урогематомы, которые при присоединении инфекции могут нагнаиваться. Постренальный застой мочи способствует восходящему инфицированию с развитием цистита, пиелонефрита, в тяжелых случаях — почечной недостаточности, уросепсиса. Отдаленными последствиями уретральных травм являются частые уретриты, стриктуры мочеиспускательного канала, эректильная дисфункция, недержание мочи, наружные (накожные), уретро-ректальные, уретро-влагалищные свищи, мочекаменная болезнь.

Диагностика

Достаточными основаниями для подозрения на травму уретры служат характерная клиническая картина и наличие анамнестических сведений о механическом воздействии на область промежности, половых органов. Для подтверждения травматического повреждения, определения его степени и характера обычно назначают такие инструментальные методы обследования, как:

УЗИ. Применяется для экспресс-диагностики уретральных травм. Преимуществом ультразвукового исследования уретры является его неинвазивность. Эхографическая визуализация мочеиспускательного канала позволяет оценить его форму, просвет, состояние стенок. Методика применима только у мужчин. В сочетании с УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря обеспечивает быстрое выявление сочетанного травматического повреждения тазовых органов.
Ретроградная уретрография. Считается наиболее точным методом диагностики. При наличии проникающих травм контрастное вещество, введенное в наружное мочеиспускательное отверстие, распространяется в окружающие ткани. Уретрография обязательно проводится перед катетеризацией мочеиспускательного канала для оценки протяженности разрывов. Для большей информативности метод дополняют проведением экскреторной урографии в двух проекциях.

Вспомогательными диагностическими методами является общий анализ мочи, в котором определяются неизмененные эритроциты, и ректальное исследование, выявляющее высокое стояние предстательной железы при полных циркулярных разрывах уретры. Для определения состояния смежных органов рекомендована обзорная рентгенография таза. Эндоскопические методы обычно не применяют, чтобы не усугубить повреждение тканей. В общем анализе крови может снижаться уровень эритроцитов, гемоглобина, умеренно повышаться содержание лейкоцитов, ускоряться СОЭ. Дифференциальная диагностика проводится между различными видами травм уретрального канала, с травматическими повреждениями мочевого пузыря, ушибом, переломом полового члена без нарушения целостности уретры. По решению врача-уролога пострадавших консультирует травматолог, хирург, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, мужчин осматривает андролог, женщин — акушер-гинеколог.

Лечение травмы уретры

Консервативное ведение допускается при наличии непроникающих ушибов, растяжений и оказании специализированной помощи не позже, чем через 6-12 часов после получения травматического повреждения. Оптимальным решением в таких случаях является обеспечение покоя, прикладывание холода, назначение НПВС, которые оказывают противовоспалительное и анальгезирующее действие, кровоостанавливающих препаратов, седативных и транквилизирующих средств. Для профилактики возможных инфекционных осложнений травмы проводится превентивная антибиотикотерапия. При нарушении мочевыделения на срок до 7 суток устанавливается резиновый катетер. В остальных случаях рекомендовано хирургическое лечение.

При выборе операции учитывают тяжесть состояния пациента и особенности травматического повреждения (локализацию, степень тяжести, вид, сочетание с другими травмами). Основными задачами хирургического вмешательства считаются обеспечение беспрепятственного оттока мочи, создание условий для заживления поврежденных тканей или реконструктивное восстановление уретры. Основными видами операций при травматической деструкции уретры являются:

Надлобковая эпицистостомия. При частичных разрывах отвод мочи через цистостому позволяет снизить нагрузку на стенки уретры, при полных — ликвидировать острую задержку мочи. В зависимости от степени повреждения эпицистостомию дополняют катетеризацией мочевого пузыря или реконструктивной пластикой уретры, соответствующей типу повреждений.
Первичный уретроуретроанастомоз. Сопоставление разрыва возможно при незначительном расхождении его концов, отсутствии массивных урогематом, удовлетворительном состоянии пострадавшего. Преимуществом первичного шва уретры является низкая вероятность возникновения эректильной дисфункции. Вмешательство чаще проводится при травмах губчатой части органа.
Отсроченная пластика уретры на катетере. Мочеиспускательный канал на 2-3 недели катетеризируют трубкой из биологически инертного материала, которую устанавливают через высокое сечение мочевого пузыря. Дефект стенки ушивают после стабилизации состояния пострадавшего. Отсроченные вмешательства рекомендованы при травмах задних отделов.

Пациентам с открытыми повреждениями проводится первичная хирургическая обработка раны. При наличии мочевых затеков, урогематом обеспечивается их вскрытие и дренирование. Осложненное течение травматического процесса зачастую требует проведения поздних реконструктивно-пластических операций, позволяющих устранить стриктуры, свищи и другие отдаленные последствия.

Прогноз и профилактика

Исход уретральных травм зависит от тяжести повреждения и протяженности анатомического дефекта. Прогноз наиболее благоприятен при изолированных непроникающих ранениях. Более чем у половины пациентов с небольшими частичными разрывами происходит самостоятельная реканализация уретры. При полном циркулярном перерыве органа со значительным диастазом концов обычно требуется длительное лечение и проведение восстановительных операций. Профилактика травм уретры предполагает соблюдение норм безопасности на производстве, в быту, повышенную осторожность при спортивных тренировках, занятиях травмоопасными хобби, ограничение употребления алкогольных напитков. Важную роль в предупреждении ятрогенных повреждений играет своевременное выявление и адекватное лечение заболеваний простаты, выбор оптимальной акушерской тактики при риске осложнений в родах.

1. Травматические повреждения органов мочевыделительной системы/ Европейская ассоциация урологов – 2011.

4. Реабилитация мужчин после лечения травм и стриктур уретры: Автореферат диссертации/ Ибишев Х.С. – 2007.

Разрыв уретры. Неотложная анастомотическая уретропластика

Около 70% повреждений мочеиспускательного канала возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, 25% - в результате падения с высоты и 5% - как следствие других факторов, в том числе ятрогенных. Различают закрытые (подкожные) и открытые повреждения, а также изолированные и сочетанные травмы мочеиспускательного канала. У 96% пострадавших наблюдают закрытые повреждения и лишь у 4% - открытые (16)

Лечебная тактика в острый период травмы уретры – один из краеугольных камней современной неотложной урологии. Широко распространено мнение, что открытая уретропластика в ближайшие сутки после разрыва уретры не показана из-за плохой визуализации тканей и дифференциации анатомических структур. В связи с наличием гематомы, отёка и мочевой инфильтрации невозможно точное определение степени повреждения мочеиспускательного канала, затруднено прецизионное сопоставление анастомотических поверхностей. По мнению ряда авторитетных источников, при ранней уретропластике частота послеоперационных стриктур оставляет от 45 до 83,3%, эректильной дисфункции - до 20% (17) Риск стрессового недержания мочи достигает 18% (15). Webster GD и соавторы считают, что метод имеет право на существование в исключительных наблюдениях, когда выявляют так называемое высокое расположение простаты, сопутствующие повреждения прямой кишки и шейки мочевого пузыря, а также продолжающееся кровотечение (6). Однако RP Shrinivas и D Dubey, сравнивая результаты срочной и отсроченной уретропластики при травмах задней уретры, приходят к выводу, что описанные выше послеоперационные осложнения обусловлены не сроками вмешательства, а тяжестью самой травмы (18).

Методом выбора при разрывах уретры в настоящее время является цистостомия, при возможности катетеризация уретры, дренирование гематом. Реконструктивный этап выполняют ориентировочно через 3-6 месяцев в зависимости от тяжести травмы и состояния окружающих тканей (1,3,4,5,7,8,9).

Спустя 10-14 дней после дренирования мочевого пузыря при помощи цистостомы, установленной непосредственно после травмы, предоставляется возможность произвести отсроченную первичную уретропластику, так как в течение этого времени гематома рассасывается. Уретропластику осуществляют эндоскопическим, абдоминальным или промежностным доступом. Первичная уретропластика обеспечивает 80% благоприятного исхода без образования стриктур. Этот метод также считают лучшим вариантом для лечения повреждений мочеиспускательного канала у женщин, что даёт возможность сохранить нормальную длину мочеиспускательного канала и удержание мочи (2,10,11,12,13,14).

Результаты и обсуждение

На протяжении последних лет коллектив клиники урологии при НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья Минздравсоцразвития РФ проводит активную работу, направленную на улучшение результатов лечения больных с различными видами нарушений целостности уретры.

Приводим клиническое наблюдение, в котором в силу обстоятельств особенности хирургической тактики не укладываются в современные канонические представления о лечении больных с повреждениями мочеиспускательного канала.

Больной Г. 65 лет, 12 августа 2013 года - падение на металлическую балку с высоты собственного роста. В связи с невозможностью самостоятельного мочеиспускания в этот же день выполнена пункционная цистостомия. В послеоперационном периоде отмечен выраженный отек мошонки, при УЗИ и МСКТ (рис 1) установлена гематома тканей промежности с распространением на правую половину мошонки.

Рис 1. компьютерня томограмма. КТ-картина гематомы мошонки общим объемом 300 мл.

При рентгеновских методах исследований установлен разрыв луковичного отдела уретры (рис 2). 18.08.2013 выполнена ревизия правой половины мошонки, удаление гематомы. В ходе операции гематома с оболочками была мобилизована, вскрыта, эвакуировано 300 мл сгустков крови. Выявлена имбибиция начала луковичного отдела губчатого тела уретры, признаков продолжающегося кровотечения не установлено.

Тем не менее 20 и 21 августа отмечаются повторяющиеся кровотечения в полость мочевого пузыря.

22.08 на фоне продолжающегося кровотечения больному выполнена цистотомия.

Рис 2. Антеградная цистограмма и ретроградная уретерограмма: установлено – герметичность мочевого пузыря не нарушена. Разрыв луковичного отдела уретры, затек контрастного вещества в парауретрные ткани.

25.08 при цистотомии и ревизии мочевого пузыря выявлено продолжающееся артериальное кровотечение из внутреннего отверстия уретры. Попытки анте- и ретроградного проведения катетера по уретре без эффекта.

Учитывая угрожающее жизни кровотечение, принято решение произвести ревизию уретры.

Из особенностей оперативного вмешательства – из литотомического положения произведен разрез промежности с переходом на корень мошонки длиной 8 см. Мобилизован луковичный отдел уретры. Установлено: травматическое повреждение губчатого тела уретры на протяжении 5 см, размозжение и «старая» имбибиция кровью бульбо-спонгиозных мышц. Иссечены некротические и размозженные ткани. Установлено: повреждение уретры на уровне проксимального участка луковичного отдела. Мобилизация уретры на протяжении 8 см, пересечение ее непосредственно в зоне повреждения. Поиск источника кровотечения – установлено: кровотечение из луковичных артерий – остановлено путем лигирования.

Резекция некротических тканей уретры. При осмотре установлено: диастаз уретры составляет около 3 см. Учитывая возможность повторяющихся кровотечений, наличие мобилизованных, санированных от некротических и имбибированных кровью участков уретры, а также – крайне негативные перспективы последующих реконструктивных операций (при подобных обстоятельствах крайне высока вероятность протяженной облитерации и пожизненной цистостомы) принято решение о выполнение анастомотической уретропластики.

Рассечен межкруральный промежуток – компенсирован диастаз уретры. Сформирован уретроуретроанастомоз без признаков натяжения, при помощи 8 анастомотических швов Vicryl 3-0. Дренирование уретры катетером № 16, мочевого пузыря цистостомой. Дренирование парауретральной зоны силиконовым дренажом, активная аспирация.

Послеоперационный период без особенностей. Дренаж удален на 3 сутки. Рана зажила первичным натяжением.

На рис. 5 представлены результаты ретроградной уретрографии через 2 недели после операции и удаления уретрального катетера.

Рис 5. Ретроградная уретрограмма. В зон анастомоза определяется незначительная неровность контуров уретры, сужения нет.

Уретральный катетер удален.

Цистостома удалена. При урофлоуметри максимальный поток мочи – 16 мл/с, средний – 9.2 мл/с при 180 мл мочи.

На повторной уретрограмме через три месяца значимых отличий не установлено (рис 6).

Рис 6. Уретрограмма через 3 месяца после операции

Заключение

Из особенностей наблюдения следует отметить: 1. окончательная остановка кровотечения из уретры состоялась лишь после прошивания луковичных артерий на 10 сутки после травмы; 2 травматическое повреждение губчатого тела уретры на протяжении 5 см явилось причиной значительного диастаза краев уретры после удаления измененных тканей, что не позволило завершить операцию без восстановления целостности мочеиспускательного канала.

Определенная «авантюрность» приведенного оперативного пособия обусловлена сомнительным прогнозом реконструктивной операции у больного в случае отсроченной реконструктивной операции.

Выводы

Анастомотическая пластика у больного с обширным повреждением уретры была выполнена на 10 сутки с момента травмы. Удовлетворительные результаты операции могут в той или иной мере быть обусловлены адекватной операционной санацией ложа уретры с полным удалением разможенных тканей, а также – соблюдением принципов микрохирургической техники на реконструктивном этапе. Тем не менее, не смотря на полученные результаты, операция носила характер отчаяния и подобная тактика ни в коем случае не претендует на изменение сформированных канонов в лечения больных травмами уретры и может быть применима лишь в исключительных, вынужденных, ситуация хирургами, владеющими принципами хирургии уретры.

Хирургия мочеиспускательного канала (стриктуры уретры)

Стриктурами уретры называют любые патологические сужения мочеиспускательного канала. Уретра у мужчин состоит из 5 отделов: простатический, мембранозный, бульбозный, пенильный отдел и меатус (наружное отверстие мочеиспускание). Соответственно, поражение может быть в любом из этих отделов. У женщин уретра короткая и на отделы не разделяется. Стриктуры уретры у мужчин встречаются чаще, чем у женщин из-за анатомических особенностей.

Причины развития стриктур уретры

Врожденные дефекты мочеиспускательного канала
Травмы промежности и половых органов
Последствия перенесённого уретрита
Последствия переломов костей таза
Осложнения после лучевой терапии
Последствия родов и родовых травм
Повреждение уретры инородными телами или химическими веществами (последствия т.н. самолечения), а также повреждения уретры в следствии катетеризации или бужирования.

Симптомы стриктура уретры

Основным клиническим проявлением является ухудшение мочеиспускания в виде слабой струи мочи, снижения объема мочеиспускания, болей при мочеиспускании, появление чувства неполного опорожнения мочевого пузыря. Зачастую у таких больных имеется пауза между расслаблением мышц и непосредственно «началом» мочеиспускания, иногда необходимо напрягать мышцы живота. Увеличивается остаточный объем мочи, может появляться примесь крови в моче и сперме, снижение половой активности.

Все эти симптомы усиливаются по мере прогрессирования заболевания и возникают осложнения в виде задержки мочи, переполнения мочевого пузыря и нарушения функции почек.

Диагностика стриктуры уретры

Первым этапом проводится общий осмотр и сбор жалоб. Из дополнительных методов применяют урофлоуметрию ( неинвазивный метод исследования уродинамики, с регистрацией объёмной скорости потока мочи и других физиологических параметров во время мочеиспускания), уретрографию (рентген-контрастное исследование), уретроцистоскопию (осмотр уретры и мочевого пузыря специальным инструментом, вводимым через мочеиспускательный канал), УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Также необходимо исключить наличие инфекций, передаваемых половым путём.

Методы лечения стриктур уретры, используемые в клинической практике

Консервативное лечение в данном случае неэффективно. В зависимости от степени тяжести заболевания и степени ухудшения качества жизни, применяют разные методы. В некоторых случаях применяют миниинвазивную хирургию - внутреннюю уретеротомию при помощи инструмента, вводимого через уретру.

Единственным радикальным методом является реконструктивная открытая операция – удаление проблемного участка уретры, анатомическая пластика, либо заместительная пластика, в зависимости от длины пораженного участка. При невозможности проведения операции (из-за противопоказаний, либо при многоэтапности лечения) больным устанавливают цистостому в мочевой пузырь с целью восстановления мочеоттока.

В нашем Центре проводится широкий спектр хирургического лечения стриктуры уретры от внутренней оптической уретротомии, до заместительной пластики с использованием трансплантата слизистой щеки. Уникальные хирургические методики, принятые и разработанные в Центре, а также современное оборудование позволяют оказать медицинскую помощь в полном объеме и с максимально короткими сроками восстановления.

Читайте также: