Варианты желудочно-кишечных кровотечений. Признаки желудочно-кишечного кровотечения.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Кровотечения пищеварительного тракта — это опасные состояния, указывающие на повреждения сосудов в различных органах данной системы. Болезнь может локализоваться на любом участке, поэтому поставить точный диагноз можно только по совокупности симптомов. Тем не менее появление крови игнорировать нельзя. В этом материале мы выясним основные причины, по которым это происходит. Вы узнаете, какая первая помощь требуется пациенту, как проходит лечение заболеваний, вызывающих желудочно-кишечные кровотечения, существует ли профилактика острых состояний.

Кровотечения и их виды

Симптом может проявляться по-разному — в зависимости от локализации поврежденных сосудов. Выделяют такие кровотечения желудочно-кишечного тракта:

  • Гематемезис. Кровь выделяется с рвотой. Вызывается заболеваниями органов верхнего отдела ЖКТ.
  • Гематохезия. Кровь вытекает из прямой кишки. Указывает на травму сосудов в нижнем или верхнем отделе ЖКТ, но с обширным повреждением, вызвавшим обильную кровопотерю.
  • Мелена. Жидкий дегтеобразный стул — признак смешения крови с соляной кислотой. Свидетельствует о травме сосуда выше желудка.

Перечисленные кровотечения являются острыми. Они представляют угрозу жизни вследствие развития шока и осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Также известна хроническая латентная кровопотеря. В этом случае кровь обнаруживается в кале при лабораторных исследованиях. Сам пациент может не догадываться об этом.

Почему возникают кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта?

Данный симптом обычно указывает на болезни желудка или пищевода. Чаще это эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит или язва двенадцатиперстной кишки. При таких диагнозах кровотечения наблюдаются в каждом третьем случае.

Реже причинами выступают:

  • эрозивный эзофагит (воспаление пищевода);
  • синдром Мэллори-Вейса (разрывы пищевода);
  • язва желудка;
  • варикозное расширение вен желудка;
  • врожденные аномалии сосудов желудочно-кишечного тракта.

В редких случаях подобные состояния обусловливаются онкологическими процессами. Обычно это стромальные опухоли, формирующиеся на соединительной ткани в зоне прохождения сосудов. Возможны также ангиомы — доброкачественные новообразования из сосудистых клеток.

Почему возникают кровотечения в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта?

Потерей крови обычно сопровождаются воспалительные процессы в толстом кишечнике. Это может быть язвенный колит или болезнь Крона. Возможны и другие причины:

  • язвенный проктит (воспаление прямой кишки);
  • дивертикулярная болезнь (выпячивание слизистой оболочки);
  • внутренний геморрой;
  • анальные трещины.

Как и в случае с верхним отделом, в нижнем нельзя исключать новообразования. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта возможны как при доброкачественных (полипы толстой кишки), так и при злокачественных новообразованиях (колоректальный рак).

С возрастом сосуды (в том числе и гастродуоденальные) претерпевают дегенеративные изменения. Они расширяются, повреждаются, пациент при этом ничего не чувствует. Кровь в этом случае обнаруживается в кале, что указывает на хронический характер процесса.

Другие возможные причины

Перечисленные болезни желудочно-кишечного тракта не всегда проявляются повреждениями сосудов. Однако вероятность возникновения такого симптома повышают определенные факторы:

  • нарушение коагуляции;
  • хронический гепатит;
  • печеночная недостаточность;
  • прием антикоагулянтов и антиагрегантов, препятствующих образованию тромбов.
Редко потерей крови сопровождаются заболевания тонкой кишки. Это могут быть дивертикулы, сосудистые новообразования или злокачественные опухоли слизистой оболочки.

Иногда кровотечения не связаны с заболеваниями пищеварительного тракта. Некоторые препараты ослабляют слизистую оболочку органов и делают ее менее устойчивой к повреждениям. Подобным эффектом обладают нестероидные противовоспалительные средства.

С чего начинается диагностика?

По одному выделению крови из желудочно-кишечного тракта поставить диагноз невозможно. Важно установить другие проявления патологий, более характерные для той или иной клинической картины. В половине случаев диагностика может ограничиться физикальным осмотром. Полученных сведений врачу хватит для оценки состояния пациента.

Вначале определяется отдел желудочно-кишечного тракта, в котором предположительно произошло повреждение сосудов. После этого по сопутствующим признакам ищут, какой орган поражен, какое заболевание может иметь место. Важна профилактика развития геморрагического шока, на который указывают снижение давления, бледность и влажность кожи, учащенный пульс, потеря сознания.

Как определить пострадавший орган?

Диагностика на данном этапе сводится к анализу характера кровотечения. Если оно происходит из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, возможны такие варианты:

  • алая кровь в рвоте — из пищевода или стенки желудка;
  • темно-коричневая рвота — из полости желудка (после контакта с соляной кислотой);
  • жидкий стул черного цвета — из выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.

Мелена возможна и при поражениях толстого кишечника. Если в кале явно просматривается алая кровь, повреждение — довольно крупное, есть риск развития опасных для жизни состояний.

Незначительные выделения свежей крови указывают на то, что травмированный сосуд находится не дальше тонкой кишки. Сама она кровоточит редко. Чаще причиной становятся анальные трещины или геморрой.

Сопутствующие симптомы

Если кровотечения сопровождаются болью в эпигастральной области, это указывает на язвенную болезнь. Однако последняя не всегда связана с дискомфортными ощущениями. Нельзя упускать и такие признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта:

  • рвота перед началом кровопотери — синдром Мэллори-Вейса;
  • затрудненное глотание — новообразование в пищеводе;
  • увеличенная печень — варикозное расширение вен;
  • кровянистая диарея — колит (язвенный, инфекционный или ишемический);
  • гематохезия — дивертикулез;
  • кровянистые выделения после акта дефекации — внутренний геморрой или анальные трещины.

Заподозрить новообразование в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта можно при наличии скрытой крови в кале, стремительной потере веса, длительном отсутствии аппетита.

Первая помощь

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта — всегда внутренние, поэтому доврачебная помощь достаточно ограничена. Основная ее задача — профилактика острых состояний, угрожающих жизни.
Для этого необходимо:

  • вызвать скорую помощь;
  • обеспечить пациенту покой в горизонтальном положении;
  • исключить употребление пищи и жидкости;
  • не давать никаких лекарств.

Предварительная самостоятельная диагностика лишней не будет. Если правильно определить место повреждения по сопутствующим признакам, можно положить на эту зону грелку со льдом для снятия боли и ускорения заживления сосудов. Хотя истинную причину кровопотери определять будут врачи, о своих предположениях им лучше сообщить. Чем больше сведений у них будет, тем быстрее будет оказана первая помощь.

Диагностика

Полноценная диагностика проводится после госпитализации. Стандартный набор исследований включает:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • коагулограмму;
  • УЗИ органов желудочно-кишечного тракта;
  • установку назогастрального зонда для определения стадии кровотечения (активное или остановившееся);
  • рентгенографию;
  • ангиографию;
  • эндоскопию.

Вид эндоскопического обследования выбирают в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения. Для пищевода и желудка проводят эзофагогастродуоденоскопию. Если причина в кишечнике, то требуется сигмоскопия (осмотр сигмовидной кишки до левого изгиба толстой кишки) или колоноскопия (визуализация внутренней поверхности толстой кишки).

Когда состояние пациента оценивается как тяжелое?

Диагностика должна дать представление о том, насколько тяжелым является состояние пострадавшего. От этого зависят дальнейшие прогнозы. Тяжелые кровотечения из желудочно-кишечного тракта чреваты рецидивами и последующими осложнениями. На них указывают:

  • низкое систолическое давление (ниже 100 мм рт. ст.);
  • учащенный пульс (более 100 ударов в минуту);
  • снижение гемоглобина (ниже 100 г/л);
  • многократные эпизоды рвоты с кровью;
  • потеря сознания;
  • поступление крови по зонду.

Усугубляют ситуацию сопутствующие заболевания, присутствующие в анамнезе пациента, возраст старше 60 лет. Если выявлены хотя бы четыре из перечисленных факторов, состояние характеризуется как тяжелое. Лечение должно продолжаться в блоке интенсивной терапии.

Лечение

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут угрожать жизни пациента. Поэтому лечение всегда осуществляется в стационарных условиях. Проводится оно по нескольким направлениям:

  • Гемостатическое, направленное на предотвращение дальнейшей кровопотери.
  • Ресусцитационное, компенсирующее последствия шока.
  • Трансфузионное, восполняющее потерю эритроцитов.
  • Сосудовосстанавливающее, нацеленное на заживление сосудов, которые не заживают спонтанно или под действием препаратов.

Хирургическое лечение требуется в случае, когда консервативные методы оказались неэффективными.

Если кровь шла из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, параллельно проводится профилактика осложнений со стороны дыхательной системы.

Гемостатическое лечение

Органы желудочно-кишечного тракта в 80% случаев перестают кровоточить спонтанно. Однако остановка может быть временной: остается риск повторного развития острого состояния. Поэтому в любом случае проводится лечение.

Начинается оно с подготовительной инфузионной терапии (капельного введения препаратов):

  • ингибиторами протонной помпы (если кровь идет из пищевода или желудка);
  • синтетическими аналогами вазопрессина или соматостатина (при варикозном расширении вен органов желудочно-кишечного тракта);
  • препаратами, нейтрализующими действие гепаринов или фибринолитиков (если у пациента нарушена свертываемость крови).

Если остановки кровотечения добиться не удалось, можно начинать эндоскопическое вмешательство. Конкретный метод зависит от диагноза.

Как организм справляется с потерей крови?

Если кровопотеря составляет не более 10%, организм способен восстановиться сам. Достигается это за счет внутренних компенсаторных механизмов:

  • Выделения надпочечниками катехоламинов сразу после начала кровотечения из пищеварительного тракта. Под действием этих веществ сосуды спазмируются, а скорость кровотока адаптируется к новым условиям. Это предотвращает прекращение кровоснабжения органов.
  • Выхода тканевой жидкости в сосуды. На третий день организм начинает расходовать запасы эритроцитов из селезенки для восстановления нормального объема крови. Однако это происходит в ущерб клеточному метаболизму.
  • Восстановления состава крови костным мозгом. Он стабилизируется максимум за три недели.

Эндоскопическое лечение поврежденных сосудов

При язвенной болезни обычно прибегают к эндоскопической коагуляции сосудов. Спайка поврежденных стенок может проводиться при помощи электрических токов или лазера. В случае кровотечения из расширенных вен желудочно-кишечного тракта проводят:

  • Инъекционную склеротерапию — введение во внутреннюю оболочку стенки вены склерозантов. Эти препараты разрушают поврежденный участок, который в итоге рассасывается. В дальнейшем вена склеивается и становится беспросветной.
  • Эндоскопическое лигирование — механическое пережатие поврежденного участка.
  • Наложение портосистемного шунта для перенаправления потоков крови и снижения портального давления на расширенные вены.

Срочность проведения эндоскопии зависит от состояния пациента. Если оно тяжелое, лечение должно начаться не позднее 24 часов с момента кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Когда требуется хирургическое лечение?

Изначально тревожным признаком является высокая потребность в переливании эритроцитарных масс (более шести единиц). В этом случае лучше не упускать время на эндоскопическое лечение, а сразу переходить к хирургическому.

Чаще операция назначается, когда консервативные методы исчерпали возможности по остановке кровопотери. Основными показаниями выступают:

  • рецидивирующие кровотечения после эндоскопии (более двух эпизодов);
  • гемодинамическая нестабильность (неодинаковое давление на разных участках кровеносной системы);
  • риск ишемии при применении эндоскопических методов.

Хирургическое лечение необходимо и при наличии новообразований на любом участке желудочно-кишечного тракта. Только полипы толстой кишки иногда можно удалить с колоноскопического доступа методом коагуляции. В остальных случаях требуется резекция.

Как проводится хирургическое лечение?

Выбор хирургических методов зависит от причины кровотечения. Если повреждены сосуды в органах нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, иссекаются пораженные участки толстого кишечника. Геморроидальный узел также подлежит резекции.

При язвенных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки кровоточащий участок обычно ушивают. Если такая мера неэффективна, удаляется часть поврежденного органа.

Иногда наложение портосистемного шунта для перераспределения давления в расширенных венах желудочно-кишечного тракта проводится через полостную операцию. Это необходимо, если кровотечения локализуются в труднодоступном месте, и подвести туда эндоскоп затруднительно.

Профилактика

Желудочно-кишечные кровотечения возникают неожиданно. Их появление указывает на осложненное течение заболеваний пищеварительного тракта. Поэтому профилактика заключается в предотвращении развития самих патологий. Своевременная диагностика помогает не доводить до повреждения сосудов. Гастроэнтерологи рекомендуют ежегодно проходить профилактический осмотр людям старше 40 лет, когда риски язвенных болезней органов желудочно-кишечного тракта и варикозного расширения вен возрастают.

Профилактика также предполагает своевременное и полное лечение выявленных заболеваний. Так, язва не всегда кровоточит. Контроль кислотности, соблюдение диеты и прием прописанных препаратов позволят избежать осложнений.

Возможные осложнения

Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта опасны аспирацией дыхательных путей. Это означает, что рвотные массы с кровью могут попасть в нос или трахею, что вызовет пневмонию с высоким риском летального исхода. Профилактика аспирации обычно сводится к установке эндотрахеальной трубки. Особенно это необходимо больным, находящимся без сознания.

Также желудочно-кишечные кровотечения чреваты общими осложнениями на фоне обильной кровопотери (гиповолемии). Если в организме циркулирует недостаточное количество крови, повышается риск сердечной, почечной и мозговой недостаточности.


При потере более 20% общего объема крови развивается угрожающее жизни состояние — геморрагический шок. В этом случае нарушается клеточный обмен, наступают кислородное голодание и интоксикация тканей.

Прогноз

На здоровье самих органов пищеварительного тракта эпизод кровотечения не сказывается. Однако он указывает на необходимость более тщательного контроля течения заболевания, которое его спровоцировало.

В первые несколько недель могут наблюдаться признаки постгеморрагической анемии. Это вызывается падением концентрации гемоглобина на фоне обильной потери эритроцитов. В следующие полгода пациенту необходимо принимать препараты железа.
Негативный прогноз имеет место при неоказании своевременной помощи во время кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Москва и другие мегаполисы с затрудненным трафиком часто не позволяют быстро доставить больного в стационар.

Смерть наступает в 5-20% случаев (в зависимости от локализации повреждения и общего состояния пациента).

Случай желудочно-кишечного кровотечения у пациента 68 лет, вызванного раком желудка


В приёмный покой Симферопольской клинической больницы скорой медицинской помощи № 6 доставлен пациент 68 лет с клиникой желудочно-кишечного кровотечения.

Жалобы

Мужчина жаловался на сильную слабость, которая не позволяла даже подняться, головокружение, тошноту, периодическую рвоту чёрного цвета или со сгустками крови, постоянный зловонный жидкий чёрный стул в течение 10 дней.

В горизонтальном положении, без движений больной отмечает облегчение, но при попытках двигаться и вставать у него усиливается головокружение и ухудшается общее состояние.

Анамнез

По словам пациента и родственников, первые симптомы появились около 10 дней назад. Сначала больной обратил внимание на чёрный стул, затем появилась слабость и рвота.

Обследование

На момент осмотра больной находился на каталке, был в сознании, но на вопросы отвечать не хотел. У пациента нормостенический тип телосложения, кожные покровы бледные. Дыхание поверхностное, частое, выслушивается во всех отделах. ЧДД (частота дыхательных движений)22 в минуту. АД (артериальное давление) 90/60 мм рт. ст. Пульс 100 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. При пальцевом исследовании прямой кишки объёмных образований не обнаружено, на перчатке остались следы мелены (чёрного полужидкого стула).

По результатам лабораторной диагностики: ⠀•⠀эритроциты 2,1*10^12/л.; ⠀•⠀гемоглобин 60 г/л. Было проведено эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта в режиме интеллектуального цветового выделения (FICE) — видео-эзофагогастродуоденоскопия. В ходе обследования выявлено, что в просвете пищевода есть жидкость чёрного цвета, насыщенная гематином, и остатки пищи. Слизистая бледно-розовая, в нижней трети несколько отёчная. Желудок не увеличен в размерах, его перистальтика и тонус снижены. В желудке — остатки пищи, всю полость занимает желеобразный сгусток тёмно-багрового цвета. При инсуффляции (раздувании) воздухом определено место фиксации кровяного сгустка — малая кривизна тела желудка, ближе к углу. Тупым путём и водой снято 2/3 площади фиксации сгустка. Обнажился дефект слизистой малой кривизны желудка до 4*5 см неправильной овальной формы, распространяющийся по малой кривизне к антральному отделу, несколько ниже уровня окружающей его атрофичной слизистой. Дефект покрыт фибрином, грануляциями и некротическими массами, его края ровные. По центру фиксирован сгусток площадью до 0,3*0,5 см, у фиксации имеется подтекание алой крови потоком. (Биопсия проводилась в отсроченном порядке после гемостаза). Выход из желудка открыт, для аппарата проходим. Против перистальтической волны из двенадцатиперстной кишки (ДПК) в желудок поступает жидкая желчь. Луковица ДПК не расширена, не деформирована. Имеется выраженное спрямление верхнего дуоденального изгиба. В постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки есть следы пенистой желчи. Результаты исследования показывают наличие эндоскопических признаков рака желудка стадии прогрессии. Согласно классификации по Borrmann у пациента инфильтративно-язвенный тип (Borrmann III) с капельным кровотечением (Forrest 1b). После стабилизации больного показана гистологическая верификация. Также выявлены атрофическая гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс и косвенные признаки воспалительного процесса в панкреато-билиарной зоне.

Желудочно - кишечное кровотечение. Причины, симптомы и признаки (рвота, кал с кровью,) диагностика, первая помощь при кровотечении.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Основные механизмы возникновения кровотечений

  • Нарушение целостности сосуда в стенке пищеварительного канала;
  • Проникновение крови через стенку сосудов при повышении их проницаемости;
  • Нарушение свертывающей способности крови.

Виды желудочно-кишечных кровотечений

  1. Острые и хронические
  • Острые кровотечения, могут быть профузными (объемными) и малыми. Острые профузные быстро проявляются характерной картиной симптомов и в течении нескольких часов или десятков минут вызывают тяжелое состояние. Малые кровотечения, постепенно проявляются симптомами нарастающей железодефицитной анемии.
  • Хронические кровотечения чаще проявляются симптомами анемии, которая имеет повторяющийся характер и продлевается на значительное время.
  1. Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и кровотечения из нижнего отдела
  • Кровотечения из верхнего отдела (пищевод, желудок, 12-перстная кишка)
  • Кровотечения из нижнего отдела (тонкая, толстая, прямая кишка).

Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал



Причины кровотечений (наиболее частые)


I.Заболевания пищеварительного тракта:

  • Хронический эзофагит
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Медикаментозные (после длительного приема медикаментов: глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др.)
  • Стрессовые (вызваны различными тяжелыми повреждениями как: механическая травма, ожоговый шок, инфаркт миокарда, сепсис и др. или же эмоциональным перенапряжением, после черепно-мозговой травмы, нейрохирургической операции и др.).
  • Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона, снижение функции паращитовидных желез)
  • На фоне заболеваний внутренних органов (печени, поджелудочной железы)
  • Неспецифический язвенный колит
  • Болезнь Крона
  • Доброкачественные (липомы, полипы, лейомиомы, невриномы и др.);
  • Злокачественные (рак, карциноид, саркома);
  1. Заболевания крови:
    • Гемофилия
    • Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
    • Болезнь фон Виллебранда и др.
  2. Сосудистые заболевания:
  • Болезнь Рондю - Ослера
  • Болезнь Шенлейна – Геноха
  • Узелковый периартериит
  1. Сердечнососудистые заболевания:
  • Заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности
  • Гипертоническая болезнь
  • Общий атеросклероз
  1. Желчекаменная болезнь, травмы, опухоли печени, желчного пузыря.

Симптомы и диагностика кровотечений

  • Беспричинная слабость, недомогание
  • Головокружение
  • Возможны обмороки
  • Изменение сознания(спутанность, заторможенность, возбужденность и др.)
  • Холодный пот
  • Беспричинная жажда
  • Бледность кожи и слизистых
  • Посинение губ, кончиков пальцев
  • Учащенный, слабый пульс
  • Снижение артериального давления

Кроме того отсутствие общих симптомов кровопотери не исключает возможности желудочно-кишечного кровотечения.

  1. Изменение окраски кала, от коричневого плотной консистенции до черного, дегтеобразного жидко образного, так называемая - мелена. Однако если в течении суток в ЖКТ поступает до 100 мл крови, видимых на глаз изменений кала не наблюдается. Для этого используют специфическую лабораторную диагностику (проба Грегдерсена на скрытую кровь). Она положительна в том случае, если кровопотеря превышает 15мл/сутки.
  • Кровотечение главным образом характеризуется наличием рвоты по типу «кофейной гущи» (более характерно для поражения 12-перстной кишки) или рвота в сочетании с неизмененной кровью (более специфично для поражения желудка).
  • В момент кровотечение характерно снижение интенсивности или исчезновение язвенных болей (симптом Бергмана).
  • При неинтенсивном кровотечении характерен темный или черный стул (мелена). При интенсивных кровотечениях усиливается двигательная активность кишечника, стул становится жидким дегтеобразного цвета.
  • Кровотечения чаще неинтенсивные, незначительные, длительные, повторяющиеся;
  • Могут проявляться рвотой с примесью «кофейной гущи»;
  • Чаше всего кровотечения проявляются изменением окраски кала (цвет темный до дегтеобразного).
  • Обильная рвота с примесью алой не измененной крови.
  • Кровотечение развивается остро, обычно после перенапряжения, нарушения пищевого режима и пр.;
  • Кратковременно нарушается общее самочувствие (недомогание, слабость, головокружение и пр.);
  • На фоне плохого самочувствия возникает рвота с малоизмененной темной кровью, затем появляется дегтеобразный кал (мелена).
  • Кровотечение, как правило, имеет интенсивный характер и сопровождается общими проявлениями кровопотери (выраженная слабость, бледность кожных покровов, слабый учащенный пульс, снижение артериального давления, возможна потеря сознания).
  • Выделение алой крови (капельно или струйно) в момент акта дефекации или же сразу после него, иногда возникают и после физического перенапряжения.
  • Кровь не смешана с калом. Кровь покрывает кал.
  • Так же кровотечение сопровождают анальный зуд, чувство жжения, боль если присоединилось воспаление.
  • При варикозном расширении вен прямой кишки на фоне повышенного давления в портальной системе характерно обильное выделение темной крови.
  • Кровотечения не скудные, по характеру напоминают геморроидальные (не смешаны с калом, «лежат на поверхности»);
  • Кровотечения сопровождаются выраженной болью в заднем проходе при акте дефекации и после него, а так же присутствует спазм анального сфинктера.
  • Кровотечения обычно не интенсивные, длительные, приводят к развитию хронической анемии.
  • Нередко при раке левых отделов ободочной кишки появляется слизь и темная кровь, смешанная с калом.
  • Часто хронические кровотечения становятся первыми признаками рака толстой кишки.
  • Основной признак заболевания водянистый стул с примесью крови, слизи и гноя в сочетании с ложными позывами на дефекацию.
  • Кровотечения не интенсивные, имеют длительное повторяющееся течение. Вызывают хроническую анемию.
  • Для толстокишечной формы характерно наличие примеси крови и гноевидной слизи в кале.
  • Кровотечения редко бывают интенсивными, чаще приводят лишь к хронической анемии.
  • Однако риск возникновения обильного кровотечения остается весьма высоким.
  • Чаще внешние признаки кровотечения очень демонстративны и прямым образом указывают на наличие кровотечения. Однако необходимо учитывать тот факт, что в начале кровотечения внешние признаки могут отсутствовать.
  • Следует помнить о возможности окраски каловых масс медикаментами (препараты железа: сорбифер, ферумлек и др., препараты висмута: де-нол и др., активированный уголь) и некоторыми пищевыми продуктами (кровяная колбаса, черная смородина, чернослив, ягоды черники, гранат, черноплодная рябина).
  • Наличие крови в желудочно-кишечном тракте может быть связано с заглатыванием крови при легочном кровотечении, инфаркте миокарда, кровотечении из носа, полости рта. Однако кровь может при рвоте попадать и в дыхательные пути, в последующем проявляясь кровохарканием.
  1. Кровь выделяется во время рвоты
  1. Кровь имеет щелочную реакцию, алого цвета
  1. Нет пенистой крови
  1. Рвота, как правило, кратковременна и обильна
  1. Кал после рвоты, часто темный (мелена).

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Нужно ли вызывать скорую?

Даже подозрение на кровотечение из пищеварительного тракта является поводом для госпитализации и интенсивного обследования и лечения. Конечно при первых же признаках кровотечения следует вызвать скорую помощь, здесь порой дорога каждая минута.

Пошаговое руководство

Даже при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение пациент является носилочным.
Пациента следует уложить и приподнять ноги.
Недопустимо любое физическое напряжение (ходьба, стояние, собирание вещей и т.п.).
Исключить прием пищи и воды. Необходимо соблюдать полный покой.
Передвигать больного следует только на носилках. Любая физическая активность повышает давление в сосудах, это усиливает кровотечение.

Приподнимая ноги, увеличивается приток крови к мозгу, что предотвращает потерю сознания и повреждения центральной нервной системы.

  1. Холод на живот
  1. Прием внутрь лекарственных средств

В некоторых источниках упоминается о возможности глотания кусочков льда при желудочном кровотечении. Данный метод сомнителен, так как только сам акт глотания может усилить кровотечение, а тут глотаются твердые кусочки льда.

  1. Введение кровеостанавливающих препаратов

Дицинон – активирует образование одного из основных компонентов свертывающей системы (тромбопластина), повышает активность и количество тромбоцитов. Обладает быстрым кровеостанавливающим действием.

Хлористый кальций – участвует в процессах образования кровяного сгустка (превращение протромбина в тромбин) снижает проницаемость сосудистой стенки, улучшает её сократимость.

Свежезамороженная плазма – комплексный сбалансированный препарат, содержащий полный комплекс факторов свертывающей и противосвертывающей системы.

Криопреципитат - комплексный сбалансированный препарат, который представляет собой концентрат полного набора всех компонентов свертывающей системы.

Ингибиторы протонной помпы - снижают кислотность желудка (фактор способствующий кровотечению), снижают процессы рассасывания тромба, усиливают функцию тромбоцитов.

Желудочное кровотечение. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии

Желудочные кровотечения – это кровотечения, при которых кровь изливается в просвет желудка. Вообще, в медицине обычно используется термин «желудочно-кишечные кровотечения». Он более общий и обозначает все кровотечения, которые возникают в пищеварительном тракте (пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, прямая кишка).

  • Это состояние – дна из самых частых причин госпитализации пациентов в хирургические стационары.
  • Сегодня известно более 100 заболеваний, которые могут сопровождаться кровотечениями из желудка и кишечника.
  • Примерно три четвертых (75%) всех кровотечений из желудка или двенадцатиперстной кишки возникают из-за язвы.
  • Кровотечение развивается примерно у каждого пятого пациента, который страдал язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, и не получал лечения.

Особенности строения желудка

Желудок человека – это полый орган, «мешок», который принимает пищу из пищевода, частично переваривает, перемешивает её и отправляет дальше, в двенадцатиперстную кишку.

Анатомия желудка

  • входной отдел (кардия) – переход пищевода в желудок и участок желудка, непосредственно прилегающий к этому месту;
  • дно желудка – верхняя часть органа, имеющая вид свода;
  • тело желудка – основная часть органа;
  • выходная часть (привратник желудка) – переход желудка в двенадцатиперстную кишку и участок желудка, непосредственно прилегающий к этому месту.
  • Слизистая оболочка. Является очень тонкой, так как состоит всего из одного слоя клеток. Они вырабатывают желудочные ферменты и соляную кислоту.
  • Мышцы. За счет мышечной ткани желудок может сокращаться, перемешивать и проталкивать пищу в кишечник. В месте перехода пищевода в желудок и желудка в двенадцатиперстную кишку находятся два мышечных жома. Верхний не дает попадать содержимому желудка в пищевод, а нижний – содержимому двенадцатиперстной кишки в желудок.
  • Наружная оболочка представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани.

Функции желудка

  • соляная кислота – разрушает белки, активирует некоторые пищеварительные ферменты, способствует обеззараживанию пищи;
  • пепсин – фермент, расщепляющий длинные белковые молекулы на более короткие;
  • желатиназа – фермент, расщепляющий желатин и коллаген.

Кровоснабжение желудка


Артерии, кровоснабжающие желудок, проходят по его правому и левому краю (за счет изогнутой формы органа эти края называют малой и большой кривизной). От основных артерий отходят многочисленные мелкие.

В месте перехода пищевода в желудок находится венозное сплетение. При некоторых заболеваниях вены, из которых оно состоит, расширяются и легко травмируются. Это приводит к сильным кровотечениям.

Виды желудочных кровотечений

  • язвенные – обусловлены язвенной болезнью, наиболее распространены;
  • неязвенные – обусловленные другими причинами.
  • острые – развиваются быстро, требуют экстренной медицинской помощи;
  • хронические – менее интенсивные, продолжаются в течение длительного времени.
  • явные – проявляются ярко, имеются все симптомы;
  • скрытые – симптомы отсутствуют, обычно это характерно для хронических желудочных кровотечений – отмечается лишь бледность пациента.

Причины желудочного кровотечения

  • непосредственное повреждение сосуда желудочным соком;
  • развитие осложнения – перекрытие просвета сосуда тромбом, в результате чего он лопается.
  • боль, которая возникает или становится сильнее сразу после приема пищи;
  • рвота, после которой пациенту становится легче;
  • изжога;
  • отрыжка;
  • тяжесть в животе – из-за того, что пища накапливается в желудке и медленнее покидает его;
  • вздутие живота;
  • снижение аппетита.
  • чаще всего заболевание развивается у людей пожилого возраста;
  • слабость, снижение аппетита, потеря массы, ощущение дискомфорта в области желудка;
  • рвота съеденной пищей;
  • боли в верхней части живота, особенно слева;
  • ощущение тяжести, чувство переполненности желудка.
  • часто дивертикул протекает бессимптомно и выявляется только во время обследования;
  • отрыжка, заглатывание воздуха во время еды;
  • непонятное ощущение дискомфорта в животе;
  • тупые слабые боли;
  • иногда дивертикул проявляется достаточно сильными болями, бледностью, похуданием.
  • повреждение слизистой оболочки пищевода желудочным соком, который забрасывается в него;
  • Язва, осложняющая диафрагмальную грыжу.
  • изъязвления полипа под действием желудочного сока;
  • травмы полипа;
  • нарушения кровообращения (например, если большой полип на ножке перекручивается или «проваливается» в двенадцатиперстную кишку и ущемляется).
  • продолжительная рвота при алкогольном отравлении, приеме большого количества пищи;
  • предрасполагающим фактором является диафрагмальная грыжа – состояние, при котором часть желудка выходит через диафрагмальное отверстие пищевода в грудную полость.
  • неприятные ощущения, боль в верхней части живота после приема пищи, особенно острой, кислой, копченой, жареной и др.;
  • снижение аппетита и потеря массы тела;
  • изжога, отрыжка;
  • тошнота и рвота;
  • вздутие, тяжесть в животе;
  • наличие крови в рвотных массах, в стуле.
  • цирроз печени;
  • опухоли печени;
  • тромбоз воротной вены;
  • хронический лимфолейкоз;
  • сдавление воротной вены при различных заболеваниях.
  • узелковый периартериит;
  • пурпура Шёнляйна-Геноха.
  • головные боли;
  • головокружения;
  • «шум в ушах», «мушки перед глазами»;
  • слабость, повышенная утомляемость;
  • периодические покраснения лица, ощущение жара;
  • иногда симптомы отсутствуют;
  • при измерении артериального давления при помощи тонометра – оно оказывается выше 140 мм. рт. ст.

Симптомы желудочного кровотечения

  • слабость, вялость;
  • бледность;
  • холодный пот;
  • снижение артериального давления;
  • частый слабый пульс;
  • головокружение и шум в ушах;
  • заторможенность, спутанность сознания: больной вяло реагирует на окружающее, с запозданием отвечает на вопросы;
  • потеря сознания.
  • Для желудочного кровотечения характерна рвота, напоминающая «кофейную гущу». Рвотные массы принимают такой внешний вид за счет того, что кровь, поступающая в желудок, подвергается воздействию соляной кислоты.
  • Если в рвотных массах присутствует неизмененная кровь красного цвета, то возможны два варианта: кровотечение из пищевода или интенсивное артериальное кровотечение из желудка, при котором кровь не успевает измениться под действием соляной кислоты.
  • Кровь алого цвета с пеной может свидетельствовать о легочном кровотечении.
  • Для желудочного кровотечения характерна мелена – черный дегтеобразный стул. Он приобретает такой внешний вид из-за того, что кровь подвергается воздействию желудочным соком, содержащим соляную кислоту.
  • Если в кале имеются прожилки свежей крови, то, вероятно, имеется не желудочное, а кишечное кровотечение.

Насколько может быть тяжелым состояние больного с желудочным кровотечением?

  • Легкая степень. Состояние больного удовлетворительное. Он находится в сознании. Беспокоит легкое головокружение. Пульс не чаще 80 ударов в минуту. Артериальное давление не ниже 110 мм. рт. ст.
  • Средняя степень тяжести. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом. Беспокоит головокружение. Пульс учащен до 100 ударов в минуту. Артериальное давление – 100-110 мм. рт. ст.
  • Тяжелое желудочное кровотечение. Больной бледен, сильно заторможен, с запозданием отвечает на вопросы, не реагирует на окружающую обстановку. Пульс чаще 100 ударов в минуту. Артериальное давление ниже 100 мм. рт. ст.


Состояние пациента сможет адекватно оценить только врач после осмотра и обследования. Кровотечение легкой степени в любой момент может перейти в тяжелое!

Диагностика желудочного кровотечения

К какому врачу необходимо обращаться при желудочном кровотечении?

  • при болях и дискомфорте в верхней части живота, тошноте, нарушении пищеварения – к терапевту, гастроэнтерологу;
  • при повышенной кровоточивости, появлении на теле большого количества синяков – к терапевту, гематологу.

Единственный симптом, который может указать на наличие хронического кровотечения в желудке – черный дегтеобразный стул. В этом случае стоит сразу обращаться к хирургу.

В каких случаях нужно вызывать «Скорую помощь»?

  • Резкая слабость, бледность, заторможенность, быстрое ухудшение состояния.
  • Потеря сознания.
  • Рвота «кофейной гущей».

Врач «Скорой помощи» быстро осмотрит пациента, выполнит необходимые мероприятия для стабилизации его состояния и отвезет в больницу.

Какие вопросы может задать врач?


Во время беседы и осмотра пациента перед врачом стоят две задачи: установить наличие и интенсивность желудочного кровотечения, убедиться, что кровотечение происходит именно из желудка, а не из других органов.

  • Какие жалобы беспокоят на данный момент? Когда они возникли? Как изменялось ваше состояние с того момента?
  • Бывали ли у вас желудочно-кишечные кровотечения в прошлом? Обращались ли вы к врачам с похожими проблемами?
  • Есть ли у вас язва желудка или двенадцатиперстной кишки? Если есть – как долго? Какое лечение получали?
  • Есть ли у вас следующие симптомы: боли в верхней части живота, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушения пищеварения, вздутие живота?
  • Были ли у вас операции по поводу заболеваний желудка и вен живота? Если были – по какому поводу, когда?
  • Страдаете ли вы каким-либо заболеванием печени, нарушением свертываемости крови?
  • Как часто и в каком количестве вы употребляете алкоголь?
  • Бывают ли у вас кровотечения из носа?

Как врач осматривает пациента с желудочным кровотечением?



Обычно врач просит пациента раздеться по пояс и осматривает его кожу. Затем он ощупывает живот, делает это осторожно, чтобы не усилить кровотечение.

Какое обследование может быть назначено?

  • Пациент ложится на кушетку на левый бок.
  • Осуществляется анестезия слизистой оболочки при помощи спрея.
  • Между зубами помещают специальный нагубник.
  • Врач вводит в желудок пациента через рот фиброгастроскоп – гибкую трубку с миниатюрной видеокамерой на конце. В это время пациент должен глубоко дышать через нос.
  • Пациент выпивает раствор сульфата бария – вещества, которое не пропускает рентгеновские лучи.
  • После этого делают рентгеновские снимки в разных положениях: стоя, лежа.
  • На снимках хорошо видны контуры заполненного контрастом желудка.
  • снижение количества эритроцитов (красных кровяных телец) и гемоглобина (анемия, связанная с кровопотерей);
  • снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) – свидетельствует о снижении свертываемости крови.

Лечение желудочного кровотечения

Пациент с желудочным кровотечением должен быть немедленно госпитализирован в стационар.

  • без хирургического вмешательства (консервативный);
  • операция.


Верное решение может принять только врач. Он проводит осмотр и обследование, устанавливает причину и место кровотечения, определяет степень его тяжести. На основании этого выбирается дальнейшая схема действий.

Лечение без операции

  • донорская кровь;
  • кровезаменители;
  • замороженная плазма.

Эндоскопическое лечение

Иногда желудочное кровотечение удается остановить во время эндоскопии. Для этого в желудок через рот вводят специальные эндоскопические инструменты.

  • Обкалывание кровоточащей язвы желудка растворами адреналина и норадреналина, которые вызывают спазм сосудов и останавливают кровотечение.
  • Электрокоагуляция – прижигание мелких кровоточащих участков слизистой оболочки.
  • Лазерная коагуляция – прижигание при помощи лазера.
  • Прошивание нитями или металлическими клипсами.
  • Аппликация специального медицинского клея.

Операция при желудочном кровотечении

  • попытки остановить кровотечение без операции не дают результата;
  • сильное кровотечение и значительное снижение артериального давления;
  • тяжелые нарушения в организме больного, которые могут привести к ухудшению состояния: ишемическая болезнь сердца, нарушение кровотока в головном мозге;
  • повторные кровотечения после того, как они уже были остановлены.
  • Ушивание кровоточащего участка.
  • Удаление части желудка (или всего органа полностью, в зависимости от причины кровотечения).
  • Пластика места перехода желудка в двенадцатиперстную кишку.
  • Операция на блуждающем нерве, который стимулирует выделение желудочного сока. В итоге улучшается состояние пациента с язвенной болезнью, снижается риск рецидива.
  • Эндоваскулярные операции. Врач делает прокол в паховой области, заводит через бедренную артерию зонд, достигает кровоточащего ссуда и перекрывает его просвет.

Реабилитация после операции на желудке

В зависимости от вида операции, её продолжительность и объем могут быть разными. Поэтому и сроки реабилитации могут различаться.

  • в первый день пациенту разрешают совершать движения руками и ногами;
  • со второго дня обычно начинается дыхательная гимнастика;
  • на третий день пациент может попробовать встать на ноги;
  • на восьмой день, при благоприятном течении, снимают швы;
  • на 14-й день выписывают из стационара;
  • впоследствии пациент занимается лечебной физкультурой, физические нагрузки запрещены в течение месяца.
  • 1-й день: запрещено есть и пить воду. Можно лишь смочить губы водой.
  • 2-й день: можно только пить воду, по полстакана в день, чайными ложечками.
  • 3-й день: можно принять 500 мл воды, бульона или крепкого чая.
  • 4-й день: можно принимать по 4 стакана жидкости в сутки, разделив это количество на 8 или 12 приемов, разрешается кисель, простокваша, слизистые супы.
  • С 5-го дня можно употреблять любые количества жидких супов, творог, манную кашу;
  • С 7го дня в рацион добавляется вареное мясо;
  • С 9-го дня пациент переходит на обычное щадящее питание, исключая раздражающую пищу (острое и пр.), продукты, приготовленные на основе цельного молока.
  • В последующем рекомендуется частое питание небольшими порциями – до 7 раз в день.

Профилактика желудочного кровотечения

Главная мера профилактики желудочных кровотечений – своевременное лечение заболеваний, которые к ним приводят (см. выше – «причины желудочного кровотечения»).

Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)


Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное, включая:
- желудочное кровотечение без дополнительных уточнений;
- кишечное кровотечение без дополнительных уточнений.


Из данной подрубрики исключены:
- Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
- Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
- Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
- Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
- Дивертикулит с кровотечением (K57).


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация


1. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ:
- явное;
- скрытое (оккультное).

Этиология и патогенез

Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.

Предполагают, что при язвенной болезни кровотечение возникает в результате того, что наступает истончение и некроз сосудистой стенки, когда дно язвы достигает стенки кровеносного сосуда.

- острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий при их атеросклерозе или васкулитах;
- опухоли и полипы кишечника;

- радиационный колит у больных, проходивших курсы лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая опухоли урологической и гинекологической сфер;

Эпидемиология

Факторы и группы риска


Кровотечения, возникшие из-за варикозного расширения вен пищевода, наиболее часто отмечают у больных с циррозом печени. Однако подобные симптомы могут присутствовать и при других заболеваниях, которые сопровождаются синдромом портальной гипертензии Портальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
Подробно .

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.

Мелена в большинстве случаев появляется не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, при кровопотере более чем 50 мл.

В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).


Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Нередко явные кровотечения из нижних отделов ЖКТ выражены умеренно и не сопровождаются падением артериального давления и другими общими симптомами. В некоторых случаях больные сообщают о наличии периодически возникающих кишечных кровотечений только при тщательном расспросе. Редко встречаются массивные кровотечения из нижних отделов ЖКТ, которые сопровождаются гиповолемией Гиповолемия ( син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
, острой постгемморагичнской анемией, артериальной гипотензией, тахикардией.

Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.


Боли в животе, предшествующие эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствуют об острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки.
Боли в области прямой кишки при акте дефекации либо усиливающиеся после него, характерны обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Массивное кишечное кровотечение без боли может возникать при дивертикулезе кишечника, телеангиоэктазиях Телеангиэктазия - локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов.
.


Другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям и имеющие важное диагностическое значение:
1. Инфекционным заболеваниям с поражением толстой кишки свойственны: остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы Тенезмы - ложные болезненные позывы к дефекации, например при проктите, дизентерии
и диарея.

2. При туберкулезе кишечника могут наблюдаться: длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея.
3. Для хронических воспалительных заболеваний кишечника характерны: лихорадка, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит Холангит - воспаление желчных протоков.
, поражения глаз (ирит Ирит - воспаление радужной оболочки глаза вследствие общих инфекционных заболеваний
, иридоциклит Иридоциклит - воспаление радужки и ресничного тела.
).

Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ

1. Оценка (диагностика) кровопотери

Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития оценивается по изменениям артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК).
Необходимо иметь в виду, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией , можно выявить лишь через несколько часов после начала кровотечения.
Для оценки дефицита ОЦК используют расчет шокового индекса (ШИ) по методу Альговера: ШИ = ЧСС /АД сист.

Показатель шокового индекса (ШИ) Дефицит ОЦК в %
1 30
2 70


Степени тяжести острого желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК

Степень тяжести Объем кровопотери в литрах Дефицит ОЦК %
I 1-1,5
II 1,5-2,5 20-40
III >2,5 40-70
Показатель 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла
Возраст 60 - 79 > 80
Шок Нет шока Пульс > 100
АД > 100 систолическое		 АД систолическое
Сопутствующая патология Нет Хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца Почечная недостаточность, печеночная недостаточность, рак с наличием метастазов
Эндоскопическая картина Синдром Мэллори-Вейса Язвы, эрозии и другие нераковые источники кровотечения Злокачественные источники кровотечения (опухоли, малигнизированные полипы)
Состояние гемостаза Кровотечения нет Кровь в просвете, сгусток крови на поверхности дефекта, пульсирующая струя крови


Общий балл вычисляется путем простого сложения. Сумма баллов менее 3 свидетельствует о хорошем прогнозе, сумма более 8 баллов - высокий риск смертности.

Количество баллов Частота повторных кровотечений (%) Смертность больных (%)
0 5 0
1 3 0
2 5 0,2
3 11 3
4 14 5
5 24 11
б 33 17
7 44 27
>8 42 41

Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта - Glasgow-Blatchford score (GBS).

Оценка рассчитывается по следующей таблице:

Критерии Глазго-Блэтчфорд
Показатель Оценочный балл
Мочевина крови ммоль\л
≥ 6,5 2
≥ 8,0 3
≥ 10,0 4
≥ 25 6
Гемоглобин (г / л) для мужчин
≥ 12,0 1
≥ 10,0 3
6
Гемоглобин (г / л) для женщин
≥ 10,0 1
6
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)
100-109 1
90-99 2
3
Другие маркеры
Пульс ≥ 100 (в минуту) 1
Мелена (дегтеобразный стул) 1
Потеря сознания 2
Заболевания печени 2
Сердечная недостаточность 2

Для оценки риска производится простое суммирование баллов.
При наличии "6" и более баллов возникает необходимость госпитализации и вмешательства в 50% случаев.
Риск считается минимальным или равным "0" в случаях когда:
- гемоглобин > 12,9 г/дл (для мужчин) или > 11,9 г/дл (для женщин);
- систолическое артериальное давление > 109 мм рт.ст.;
- пульс - мочевина крови - отсутствуют мелена или потеря сознания;
- отсутствуют указания на наличие патологии печени или сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Инструментальная диагностика

Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ

1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).

4. Ангиография с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий может обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Данный метод полезен при диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией. В 40-85 % случаев ангиография дает положительные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/минуту.


5. Сцинтиграфия (с эритроцитами, меченными 99Тс или тромбоцитами, меченными 111In) позволяет обнаружить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0, 1 мл/минуту. По сравнению с ангиографией, считается более точным методом диагностики кишечных кровотечений, но требует больше времени для проведения.
Сканирование с помощью радиоактивных эритроцитов является более чувствительным методом, чем артериoграфия, и может использоваться при обследовании больных с менее тяжелыми кровотечениями. Однако при кровотечениях сканирование менее специфично, чем артериография. С его помощью обычно можно локализовать очаг поражения, но поставить точный диагноз удается редко.
Таким образом, сканирование наиболее полезно в случае активного незначительного или интермиттирующего кровотечения для определения наиболее подходящего момента проведения артериoграфии и получения максимальной информации.


6. Информативность исследования с контрастированием барием сомнительна при оценке острого ректального кровотечения, поскольку оно не позволяет определить место кровотечения (хотя с его помощью можно локализовать потенциальный источник кровотечения).
Помимо этого, если активное кровотечение возобновится, из-за остатков контрастного вещества в кишке могут возникнуть трудности в интерпретации данных последующей колоноскопии или ангиографии. В связи с этим рекомендуется отложить рентгенологические исследования с контрастированием барием по меньшей мере на 48 часов после прекращения активного кровотечения.

Лабораторная диагностика


1. Анализ рвоты и кала на скрытую кровь.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Общий анализ крови для выявления степени анемии, определение количества тромбоцитов.
4. Коагулограмма.
5. Биохимическре исследование крови.
При обследовании больных с подозрением на гастроинтестинальное кровотечение осуществляют динамический контроль лабораторных показателей.

Дифференциальный диагноз


1. Заглатывание крови вследствие легочных кровотечений или кровотечений из ротовой полости.
2. Мелена новорожденных.
3. Заглатывание материнской крови новорожденными.
4. Окраска рвотных масс и кала пищевыми красителями.

Осложнения

Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока.

Алгоритм терапии у пациентов с шоком:
- обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;
- обеспечение венозного доступа (установка двух периферических венозных катетеров 14-16G);
- в/в ведение кровезаменителей (стартовая доза 500-1000 мл), определение группы крови и резус-фактора, расчет необходимой дозы донорской крови;
- катетеризация центральной вены, измерение центрального венозного давления;

- рассмотреть вопрос о терапии ИПП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), октреотидом и глипрессином (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода) или иной патогенетической терапии (при кровотечениях другой этиологии).

В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение.


Если кишечные кровотечения обусловлены дивертикулезом, в 90% случаев их остановка возможна при помощи инфузии вазопрессина при осуществлении ангиографии. Для проведения пролонгированной инфузионной терапии катетер оставляют в месте введения, поскольку кровотечение нередко рецидивирует в течение первых 48 часов.
Для остановки кровотечения при проведении ангиографии мезентериальных сосудов применяется чрескатетерная эмболизация.
Хирургическое лечение (гемиколэктомия или субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза) необходимо, когда у больных с дивертикулезом кишечника не удается остановить кровотечение; когда кровотечение возникает повторно в течение 48 часов, сопровождается шоком и требует применения свыше 6 доз крови в сутки.


Для остановки кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, требуется проведение монополярной электрокоагуляции или лазерной коагуляции.
При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии возможно восстановление кровотока с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. Резекцию пораженного участка осуществляют при возникновении осложнений (инфаркт кишки, перитонит ).


При кровоточащем геморрое в упорных случаях (если нет выпадения узлов) проводится инъекционное лечение. В область узлов вводятся склерозирующие растворы (например, спирт этиловый с новокаином). Если при помощи данного метода не удается остановить геморроидальное кровотечение, применяют хирургическое лечение (операция перевязки узлов или их иссечение).


Обязательным является проведение базисной терапии заболеваний, которые вызвали кишечное кровотечение.

Читайте также: