Верапамил. Электрофизиология верапамила

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 20.12.2024

Верапамил оказывает воздействие на мембранный потенциал, подавляя действие ионов кальция, участвующих при активировании аденозинтрифосфатазы, фермента, который, в свою очередь, регулирует активность так наз. натриевого насоса в клетках.

Эффект верапамила на сердечно-сосудистую систему

1. Антиаритмическое действие. Угнетает эктопическую возбудимость прежде всего предсердной мускулатуры, вследствие чего является подходящим лечебным средством при всех формах наджелудочковых аритмий и особенно таких, которые возникают по механизму повторного входа возбуждения. На эктопическую возбудимость желудочков влияние его более слабое

2. Расширяет коронарные сосуды и повышает коронарный кровоток, не увеличивая работу сердца и потребность миокарда в кислороде

3. Оказывает бета-блокирующий эффект (в более высоких дозах)

4. В терапевтических дозах не подавляет сократительную способность миокарда

5. Замедляет атриовентрикулярную проводимость, оказывая непосредственное воздействие на клетки атриовентрикулярного узла

6. Гипотензивное действие его отсутствует или же оно незначительно

Показания. Перечисленные выше свойства верапамила очень быстро сделали его ценным антиаритмическим средством, обладающим значительной эффективностью и слабо выраженными побочными действиями.

Верапамил стал лечебным средством выбора при купировании наджелудочковой формы пароксизмальной тахикардии различной этиологии, в том числе и в случаях поражения миокарда и при синдроме WPW. Он купирует все наджелудочковые формы пароксизмальных тахикардии (100% эффекта), которые возникают по механизму повторного входа возбуждения в атриовентрикулярную систему. Рекомендуют в тех случаях, когда механические приемы, проводимые для возбуждения блуждающего нерва, не обрывают наджелудочковую тахикардию, немедленно приступать к внутривенному введению верапамила. О применении наперстянки и аймалина можно подумать лишь тогда, когда верапамил не вызвал эффекта. Верапамил эффективен как при предсердной пароксизмальный тахикардии, так и при приступах мерцательной аритмии и в меньшей степени при приступах трепетания предсердий. Он подходящ и при лечении экстрасистол как наджелудочкового, так и желудочкового происхождения. Его используют также для продолжительного противорецидивиого лечения после урегулирования всех видов наджелудочковых тахикардии.

Особенно подходящим оказался верапамил для лечения нарушений ритма, вызванных хронической коронарной недостаточностью и синусовой тахикардией функционального происхождения.

Дозировка и способ применения. При приступе пароксизмальной тахикардии вводят 5—10 мг верапамила (1/2—1 ампулу изоптина) внутривенно в течение 15—30 секунд. Эту дозу можно ввести несколько раз через интервалы в 5 до 20 минут, до достижения общей дозы 60 мг (6 ампул). При лечении синусовой тахикардии, экстрасистолической аритмии и для продолжительного предупреждения рецидивов наджелудочковых тахикардии назначают верапамил в дозе 120 мг в день (3 раза по 1 драже изоптина) для перорального приема. При необходимости дозу можно повысить до 360 мг в день.

Побочные действия верапамила незначительны. До сих пор не было описано случаев, в которых верапамил вызывал бы сердечную недостаточность. Иногда наблюдаются непродолжительные, легкой степени нарушения атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотония и синусовая брадикардия. Отмечались одиночные случаи появления желудочковой асистолии.

Противопоказания. Тяжелая сердечная недостаточность и кардиогенный шок, не связанный с нарушением ритма, противопоказаны для лечения верапамилом. Его не следует назначать больным, которые принимали непосредственно до этого бета-блокаторы.

ТОСИЛАТ БРЕТИЛИУМА

Бретилиум блокирует постганглионарную симпатическую передачу и освобождает норадреналин из ганглиев и постгаглионарных волокон.

Электрофизиологические свойства бретилиума

Не влияет на автоматизм — диастолическую реполяризацию (фаза 4) клеток водителя ритма

Укорачивает потенциал действия и эффективный рефрактерный период, повышая переход ионов калия из клетки во внеклеточное пространство во время реполяризации

Не изменяет скорости проведения

Угнетает автоматизм — диастолическую деполяризацию (фаза 4) клеток водителя ритма

Удлиняет эффективный рефрактерный период. Непосредственное и косвенное действия уравновешиваются и вследствие этого эффективный рефрактерный период не подвергается существенным изменениям

Ускоряет проведение импульса возбуждения

Эффект бретилиума на сердечно-сосудистую систему

1. Антиаритмическое действие — устраняет эктопические очаги, возникшие в результате, прежде всего, местных нарушений проводимости по механизму повторного входа возбуждения

2. Не изменяет или повышает скорость атриовентрикулярной проводимости

3. Усиливает сократительную способность миокарда

В отличие от всех остальных антиаритмических средств бретилиум не затормаживает атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость и не подавляет сократительную способность миокарда. Положительное действие делает его подходящим для лечения нарушений ритма при инфаркте миокарда, шоке, сердечной слабости и атриовентрикулярной блокаде. Предполагают, что антиаритмический эффект бретилиума противоположен эффекту других, применяемых до сих пор, антиаритмических средств. Бретилиум усиливает эффект норадреналина на специфическую нервно-мышечную ткань сердца и устраняет местные нарушения проводимости, являющиеся причиной возникновения эктопических очагов возбуждения по механизму повторного входа. Положительное инотропное действие бретилиума также связано с повышением эффекта норадреналина на клетки миокарда.

Помимо описанного выше косвенного действия, которое осуществляется посредством повышенного эффекта норадреналина, бретилиум оказывает также и непосредственное воздействие на клетки миокарда и специфическую нервно-мышечную ткань сердца. Это действие является совершенно противоположным первому. Суммарный эффект бретилиума определяется результатом его непосредственного и косвенного действия, описанного выше.

Показания

Мерцание желудочков — вводить внутривенно Желудочковая тахикардия — вводить внутримышечно Частые, ранние, политопные и группированные желудочковые экстрасистолы, угрожающие появлением мерцания желудочков, при инфаркте миокарда— вводить внутримышечно или давать перорально

Желудочковые аритмии при интоксикации препаратами наперстянки — вводить внутримышечно относительно высокие дозы

Продолжительное пероральное лечение для предупреждения желудочковых аритмий

При внутримышечном введении бретилиума в дозе 5—10 мг на кг веса эффект наблюдается в 85—90% случаев желудочковой аритмии. Применение его при желудочковых аритмиях подходяще, когда лидокаин и прокаинамид не оказали эффекта или когда они противопоказаны — при сердечной недостаточности, шоке и атриовентрикулярной блокаде. Эффективность бретилиума при наджелудочковых тахикардиях значительно ниже, чем при желудочковых. Продолжительное пероральное лечение бретилиумом с профилактической целью эффективно при желудочковых и, иногда, наджелудочковых тахикардиях (Васапег). Менее эффективен он при наджелудочковых аритмиях.

Дозировка и способ применения. Бретилиум применяется внутримышечно, внутривенно или перорально. Лечение начинают дозами 3—5(10) мг на кг веса или приблизительно 400—600 мг внутримышечно. При необходимости внутримышечное введение можно повторить спустя два часа, вводя дозу 5 мг на кг веса однократно. Общая доза не должна превышать 2 г. Для достижения терапевтического результата некоторым больным необходимо вводить высокие дозы — до 25 мг на кг веса (Васапег). Поддерживающая доза после урегулирования ритма составляет 2—5 мг на кг веса, вводимые каждые 8—12 часов внутримышечно. Продолжительное пероральное профилактическое лечение проводится дозами 300—600 мг каждые 8—12 часов.

Действие бретилиума наступает через 15 минут после его внутримышечного введения, максимальный эффект отмечается спустя 2—3 часа, а продолжительность его действия до 20 часов.

Для лечения мерцания желудочков бретилиум следует вводить внутривенного, дозе 10—15 мг на кг веса.

Токсичность. Переносится бретилиум больными очень хорошо и побочные действия его редки и не особенно опасны. Наиболее частым побочным явлением бывает ортостатическая гипотония. Гипотензивный эффект наступает в результате периферической симпатической блокады. Наблюдается парадоксальный эффект. Ортостатическая гипотония наступает при применении малых доз, а исчезает при повышении дозы или при более длительном лечении. Она не представляет проблемы при лечении тяжелобольных, находящихся на постельном режиме. Гипотензивную ортостатическую реакцию лечат повышением дозы бретилиума и (или) внутривенным введением норадреналина, соотв. внутримышечным введением метарадрина.

Внутривенное введение бретилиума обычно вызывает тошноту и рвоту. Рвота при внутримышечном введении наблюдается очень редко. В некоторых случаях вскоре после введения бретилиума наступает учащение экстрасистол желудочков, как результат повышенного эффекта катехоламинов, но спустя несколько минут экстрасистолы урежаются и исчезают.

СУЛЬФАТ СПАРТЕИНА

Синоним: депазан.

Сульфат спартеина имеет эффективные антриаритмические свойства, не угнетает сократительной способности миокарда и хорошо переносится больными (Bohme). Он значительно сильнее замедляет синусовую деятельность, чем аймалин, и поэтому является подходящим средством лечения синусовой тахикардии.

В отличие от аймалина и прокаинамида не оказывает влияния на атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость. При внутривенном введении сульфат спартеина может купировать приступы наджелудочковой тахикардии различной этиологии и электрогенеза. Он удобен для продолжительного профилактического лечения после восстановления синусового ритма. Сульфат спартеина можно применять для лечения аритмий, вызванных интоксикацией препаратами наперстянки или инфарктом миокарда, когда одновременно налицо и нарушения проводимости. Он особенно эффективен при экстрасистолах и может применяться продолжительное время. Приступы тахикардии при синдроме WPW очень хорошо поддаются лечению сульфатом спартеина.

Побочные явления редки и не опасны.

Противопоказаниями являются беременность и тяжелая сердечная недостаточность. Больных с сердечной недостаточностью можно лечить сульфатом спартеина после их оптимального насыщения препаратами наперстянки.

Дозируется сульфат спартеина для внутривенного введения по 100 мг (ампулы по 2 мл) 2—3 раза в день или для перорального приема по 30 мг (1 драже) 3—6 раз в день (Bohme). Комбинация из сульфата спартеина, аймалина и антазолина в относительно более низких дозах каждого из них подходит для лечения экстрасистолической аритмии и для профилактики наджелудочковых и желудочковых тахикардии. Применение сульфата спартеина в суточной дозе 300—400 мг, перорально до и длительное время после урегулирования мерцательной аритмии электроимпульсом, значительно повышает возможность стойкого сохранения синусового ритма. Сочетание сульфата спартеина и верапамила очень подходяще для предупреждения рецидивов наджелудочковых аритмий.

ПРОТИВОГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА

Синонимы: антистин, антазолин.

Антиаритмические свойства этих медикаментов связаны с антиацетилхолиновым эффектом, вызывающим изменение проницаемости клеточной мембраны для ионов калия и натрия, аналогично хинидину (Dreifus и сотр.). Благодаря хорошей переносимости, быстро наступающему эффекту и незначительным побочным действиям антистин является очень подходящим средством при всех формах пароксизмальной тахикардии и в меньшей степени при приступообразных формах мерцательной аритмии (Herbst). Пока еще нет достаточно убедительных данных относительно удовлетворительных результатов его применения при экстрасистолической аритмии.

Антистин назначается в дозе 100—200 мг внутривенно, медленно, или перорально по 100—200 мг 3—4 раза в день. Максимальная доза не должна превышать 10 мг на кг веса. При отсутствии эффекта можно повторно ввести в вену такую же дозу спустя 2—3 часа. Антистин противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, нарушенной внутрижелудочковой проводимости и тяжелом поражении миокарда с далеко зашедшей сердечной недостаточностью, так как он подавляет проводимость и сократимость миокарда.

Антистин можно комбинировать с наперстянкой и аймалином с целью повысить лечебное действие, особенно при пароксизмальной тахикардии. Отсутствие гипотензивного эффекта и хорошие результаты, отмечаемые при желудочковой тахикардии и вызванных наперстянкой аритмиях, делают антистин ценным антиаритмическим средством.

НАПЕРСТЯНКА

Гликозиды наперстянки, по принципу, не являются антиаритмическими средствами, но благодаря некоторым фармакологическим свойствам они оказывают хорошее воздействие при лечении различных нарушений ритма. Наперстянка воздействует на сердце двумя способами — прямо и косвенно. Прямой эффект наперстянки вызывает замедление проведения возбуждения через предсердия и атриовентрикулярный узел. Косвенный эффект выражается в стимуляции блуждающего нерва, чем ускоряется проводимость через предсердия и замедляется проводимость через атриовентрикулярный узел. Суммарный эффект такого двойного угнетающего действия на атриовентрикулярный узел приводит к урежению частоты желудочковых сокращений, особенно сильно выраженное при мерцании и трепетании предсердий. Эффективность наперстянки при эктопических предсердных ритмах вызывается стимуляцией блуждающего нерва и зависит от исходной частоты предсердных импульсов.

Пароксизмальная тахикардия с частотой 160—200 ударов в минуту часто купируется препаратами наперстянки, а при трепетании и мерцании предсердий с частотой предсердных импульсов более 300 в минуту наперстянка учащает эктопические импульсы и таким образом вызывает переход трепетания в мерцание или еще больше усиливает мерцательную аритмию. Ввиду того, что наперстянка укорачивает абсолютный рефрактерный период миокарда и повышает возбудимость предсердий и желудочков, сама она может вызвать разные и тяжелые нарушения ритма.

Показания. Гликозиды наперстянки, особенно введенные внутривенно, являются средством выбора для купирования приступов наджелудочковой формы пароксизмальной тахикардии, после безуспешного применения механических приемов раздражения блуждающего нерва. Основным средством лечения трепетания и мерцания предсердий также являются гликозиды наперстянки. В таких случаях стремятся достичь урежения частоты сокращений желудочков и тем самым улучшить гемодинамику, а не устранить самое нарушение ритма, что возможно только в отдельных редких случаях. Наперстянка может устранить экстрасистолы, возникшие в связи с недостаточностью сердца. Она может оказаться полезной во многих случаях и при других видах экстрасистол, независимо от их этиологии, и то при применении сравнительно небольших доз. Наперстянка самостоятельно или, еще лучше, в комбинации с хинидином, прокаинамидом или бета-блокатором является подходящим средством для продолжительного антиаритмического лечения, особенно наджелудочковых аритмий.

Методы быстрого, умеренно быстрого и медленного насыщения наперстянкой и поддерживающее лечение препаратами наперстянки — дигитоксином, днгокснном и изоланидом приведены в главе о трепетании предсердий и мерцательной аритмии.

КАЛИЙ

Калий находит широкое применение при лечении и профилактике почти всех наджелудочковых и желудочковых эктопических аритмий, независимо от их происхождения. Примерно в 80% случаев достигается угнетение эктопических центров. Обычно калий применяется в комбинации с другими антиаритмическими средствами. Основным показанием к применению его являются нарушения ритма при интоксикации наперстянкой и случаях гипокалиемии. В отличие от других антиаритмических средств калий не вызывает снижения силы сокращений желудочков. В большинстве случаев лечебный эффект осуществляется, когда концентрация калия в плазме крови повышается с 0,5 до 1 мэкв/л. Доза калия определяется на основании его исходного уровня в плазме и электрокардиографических данных на гипокалиемию до лечения. Необходимым условием является наличие у больного достаточного диуреза (не менее одного литра), во избежение опасности развития гиперкалиемии. В этом отношении большое значение приобретает электрокардиографический контроль. Повышения волн Т и снижения волн Р обычно наступают перед более тяжелыми проявлениями гиперкалиемии — уширением комплекса QRS и подавлением атриовентрикулярной проводимости.

Средняя суточная доза солей калия (хлорида, ацетата или цитрата калия) составляет 5—10 г, по 2 г на прием через 2—4 часа. Теперь предпочитают препараты калия пролонгированного действия. Они обеспечивают равномерную концентрацию калия в крови и устраняют опасность возникновения язвенных изменений в тонком кишечнике.

Хлорид калия можно применять и внутривенно, но в большом разведении — 3,7 г на 1000 мл 5% раствора глюкозы, в виде капельного вливания в течение 2 часов. В легких случаях применяется калия-магния аспарагинат (панангин, тромкардин) внутривенно по 300 мл 1—2'раза в день со скоростью вливания 20—25 капель в минуту или 5 ампул калия-магния аспарагината, разведенных в 500 мл 10% раствора глюкозы, или вводится медленно внутривенно 10 мл — 1 ампула, разведенная в 20 мл 10% растворе глюкозы, 1—2 раза в день. Пероральное лечение проводят таблетками панангинавдозе по 4—6 табл. в день.

ЭДТА-НАТРИЯ

Синонимы: версант, хелатоин, комплексен.

Этилен-диамин-тетраацетат натрия обладает способностью образовывать в организме и in vitro с катионами поливалентных металлов неионизирующиеся, водорастворимые комплексы, которые быстро выводятся из организма с мочой. Таким образом МаЭДТА вызывает гипокальциемию и понижает концентрацию кальция в межклеточной жидкости и миокарде. Понижение уровня ионизированного кальция, являющегося синергистом наперстянки, быстро устраняет явления, вызванные интоксикацией препаратами наперстянки. Поэтому МаЭДТА можно использовать для лечения нарушений ритма и проводимости при интоксикации препаратами наперстянки в тех случаях, когда противопоказано применение калия.

МаЭДТА вводят медленно внутривенно по 3—4 г в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 2—4 часов (Kabakov).

Surawicz и сотр.,Eliot и сотр. для достижения лучшего результата рекомендуют этот раствор вводить в течение получаса, то есть по 100—200 мг в минуту.

Soffer подчеркивает, что безопасность можно обеспечить при применении максимальной суточной дозы,не превышающей 50 мг на кг веса, если ее вводить внутривенно не быстрее, чем в течение одного часа. Быстрое значительное понижение количества ионизированного калия вызывает появление тяжелого коллапса и подавляет автоматизм синусового узла и сократимость миокарда.

Опыт последних лет показал, что МаЭДТА вызывает тяжелые побочные явления, ввиду чего это средство не следует применять при лечении нарушений ритма сердечной деятельности.

Сравнительный анализ антиаритмической активности верапамила и метопролола при пароксизмальных атриовентрикулярных узловых реципрокных тахикардиях

Annotation
Comparative evaluation of antiarrhythmic efficacy of cardioselective beta-blocker metoprolol and verapamil in patients with paroxysmal reciprocating atrioventricular nodal tachicardia was performed in acute and chronic drug tests. It is shown metoprolol possesses higher short- and long-term antiarrhythmic efficacy as well as better tolerability.

Толкование этиологии и патогенеза, клиническая характеристика, особенности лечения нарушений сердечного ритма (НРС) по сей день остаются одним из самых сложных разделов клинической кардиологии. Арсенал антиаритмических препаратов (ААП) в настоящее время велик, однако до сих пор нет препарата, который бы одновременно активно подавлял аритмию, обладал хорошей и постоянной абсорбцией при применении внутрь, быстро достигал терапевтической концентрации в крови, имел бы длительный период полураспада и при этом не вызывал побочных явлений.

Наиболее изученными препаратами, отвечающими в определенной степени перечисленным требованиям, являются бетаадреноблокаторы, в частности пропранолол. В исследовании ВНАТ [6] показано, что пропранолол значительно (на 47%) снижает внезапную аритмическую смертность (ВС) при сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Аналогичные данные были получены и для метопролола [7, 9].

Цель исследования - сравнительное изучение антиаритмической активности кардиоселективного бетаадреноблокатора метопролола и верапамила у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (ПРАВУТ) в хроническом лекарственном тесте в амбулаторных условиях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Обследовано 54 больных (средний возраст - 45 ± 3,2 года), страдавших пароксизмами ПРАВУТ с частотой приступов от одного раза в месяц до 4-5 раз в неделю (в среднем 6,8 ± 2,7 в месяц). Больные разделены на две группы: основную с числом 34 человека со средним возрастом 46,2 ± 2,3 года и группу сравнения числом 18 человек со средним возрастом 44,3 ± 3,4 года.

Превентивная терапия больных основной группы осуществлялась метопрололом (беталок, фармацевтический завод EGIS, Венгрия) в суточной дозе 150 мг. Лечение пациентов группы сравнения проводилось верапамилом (фирма KNOLL, Германия) в суточной дозе 240 мг. Всем больным до начала лечения проводилось диагностическое чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ) с помощью электрокардиостимулятора "ВОСТОК"(Россия) по общепринятой методике [2], с определением частоты сердечных сокращений (ЧСС), интервалов P-Q, QRS на ЭКГ, корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), точки Венкебаха (ТВ), эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения (ЭРП АВС), "зоны тахикардии".

Результаты исследования регистрировались на электрокардиографе "BIOSET-6000" (Германия). У всех больных при ЧП ЭФИ были спровоцированы пароксизмы ПРАВУТ, верифицированные с помощью записи чреспищеводной электрокардиограммы (ЧП ЭКГ). Повторное ЧП ЭФИ проводилось на 4-5 сутки от начала приема медикаментов на фоне "насыщения" препаратом.

Критериями эффективности препаратов служили снижение ТВ, увеличение ЭРП АВС, невозможность воспроизведения тахикардии. Проспективное наблюдение за больными проводилось от 1 года до 2,5 лет (в среднем 1,8 ± 0,3 года). Через один год от начала лечения больным, получающим метопролол, проводилось контрольное ЧП ЭФИ с определением электрофизиологических (ЭФ) параметров.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

В табл. 1 представлены результаты ЧП ЭФИ, проведенного до лечения и через 4-5 дней после начала лечения на фоне "насыщения" препаратами. У больных, получавших метопролол, ЧСС достоверно снизилась до 62,1 ± 3,0 уд/мин (p<0,05), интервал P-Q увеличился до 172,4 ± 5,5 мс (p<0,05), ТВ уменьшилась с 204,3 ± 7,8 имп/мин до 126,4 ± 4,7 имп/мин (p<0,01), ЭРП АВС увеличился с 252,5 ± 10,2 мсек до 327,4 ± 12,6 мсек (p<0,01), КВВФСУ осталось практически на том же уровне.

У 29 человек (85,3%) пароксизмы тахикардии не были спровоцированы. У 5 человек (14,7%) возникли короткие (от 3 до 8 сек) пароксизмы, которые спонтанно купировались.

Таким образом, как в основной группе, так и в группе сравнения, на фоне "насыщения" препаратами получено статистически достоверное снижение ЧСС, ТВ, увеличение P-Q и ЭРП АВС, уменьшение зоны тахикардии, причем полное исчезновение пароксизмов на фоне метопролола отмечено чаще (85,3%), чем на фоне верапамила (61,1%).

Следует учесть, что хотя было неоднократно доказано, что метод ЧП ЭФИ в серийном тестировании ААП при ПРАВУТ позволяет получать данные, с высокой степенью достоверности предсказывающие результат длительного лечения больных выбранными в ходе тестирования препаратами, этого оказывается недостаточно при сравнительном изучении лекарственных средств для предсказания их протекторного действия при длительном применении [1].

При серийном тестировании нельзя предсказать развития побочных эффектов препаратов при их длительном назначении, учесть роль многих физиологических факторов, которые в реальных условиях лечения способны оказать влияние на эффективность АПП; например, эффект верапамила может снизится за счет влияния симпатоадреналовой системы [5]. Окончательные выводы можно сделать только при длительном наблюдении.

При проспективном наблюдении выяснилось, что среди больных, получавших верапамил, через год хороший протекторный эффект сохранился только у 8 человек (44,4%), у остальных 10 (55,6%) приступы тахикардии возобновились, что потребовало применения других АПП. Это подтверждается и другими исследованиями, выполненными ранее [8, 9]. У трех больных (16,7%) в связи с неэффективностью АПП была выполнена операция трансвенозной радиочастотой аблации АВ соединения без создания полной АВ блокады.

Через один год наблюдения хороший протекторный эффект метопролола сохранился у 85,3%, что было подтверждено проведенным ЧП ЭФИ. Результаты ЧП ЭФИ, проведенного через 1 год, представлены в табл. 2, из которой видно, что КВВФСУ, ТВ и ЭРП АВС остались практически на том же уровне, что и в начале лечения.

Следует учесть, что средняя доза метопролола через 1 год была снижена со 150 мг в сутки до 108 ± 9 мг. Это свидетельствует об увеличении эффективности препарата при продолжительном его приеме. Наши результаты согласуются с мнением М.С.Кушаковского [4], который считает, что бета-адреноблокаторы предпочтительнее, чем верапамил, для предотвращения рецидивов ПРАВУТ.

Из побочных эффектов метопролола следует отметить умеренную синусовую брадикардию у 7 пациентов (20,5%), угнетенное состояние в первые дни приема у трех пациентов (8,8%), тошноту у двух пациентов (5,9%). При приеме верапамила синусовая брадикардия наблюдалась у пяти пациентов (27,8%), запоры у трех пациентов (16,7%), головокружение у одного (5,6%). После коррекции дозы выраженность побочных эффектов уменьшилась, отмена препаратов не потребовалась.

Ни в одном случае не было отмечено аритмогенного эффекта, что согласуется с мнением Р.Д. Курбанова [3], считающего, что бетаадреноблокаторы вызывают наименьший аритмогенный эффект по сравнению с другими ААП.

Tаблица 1.

Изменение электрофизиологических параметров под влиянием беталока и верапамила.

Верапамил. Электрофизиология верапамила

Из всех предложенных кальцийблокирующих препаратов широко применялись (и были одобрены Комитетом по использованию пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) для лечения сердечных аритмий только два: верапамил и дилтиазем. У многих других кальцийблокирующих средств (типа нифедипина) доминирует вазодилатирующее действие, и рефлекторный ответ на расширение сосудов препятствует или устраняет электрофизиологические эффекты препарата на сердце.

Более 90 % верапамила абсорбируется после однократного приема препарата внутрь, но печеночный метаболизм первого прохождения снижает биодоступность до 20—35 %. Примерно 90 % препарата связьшается с белками. При постоянном применении период полувыведения составляет 5—12 ч. Незначительное количество верапамила экскретируется с мочой в неизмененном виде. Для экстренного купирования реципрокных суправентрикулярных аритмий верапамил вводят внутривенно струйно.

Дилтиазем также хорошо абсорбируется, но, как и верапамил, подвергается метаболизму первого прохождения, уменьшающему биодоступность приблизительно до 40 %. Препарат на 70—80 % связьшается с белками. Дилтиазем метаболизируется в печени; период его полувыведения — около 3,5 ч. Дилтиазем, выпускаемый в форме для внутривенной инфузии, иногда используется для контроля сердечного ритма при фибрилляции или трепетании предсердий.

Обычная доза верапамила — 240—360 мг/день в 3 приема, дил-тиазема — 180—360 мг/день в 4 приема. У обоих препаратов имеются ретардированные формы, которые можно принимать 1 или 2 раза в день.
Верапамил также вводят внутривенно струйно в дозе 5—10 мг в течение 2 мин; через 10 мин болюс можно повторить.

Дилтиазем вводят сначала внутривенно струйно 0,25 мг/кг (примерно 20—25 мг) в течение 2 мин, а затем инфузию осуществляют со скоростью 10 мг/ч. Скорость инфузии можно титровать (в зависимости от частоты сердечного ритма), однако она не должна превышать 15 мг/ч. Не рекомендуется проводить непрерывную инфузию дилтиазема в течение более чем 24 ч, поскольку последствия длительного внутривенного использования препарата не изучены.

Кальцийблокирующие средства ингибируют медленные кальциевые каналы, ответственные за деполяризацию синоатриального (СА) и атриовентрикулярного (АВ) узлов. Таким образом, основные электрофизиологические эффекты блокаторов кальциевых каналов ограничены двумя этими структурами. Оба препарата поэтому особенно эффективны при аритмиях, вовлекающих АВ-узел в петлю риентри.

Как правило, влияние кальциевых блокаторов на предсердный и желудочковый миокард минимально или отсутствует вовсе. Однако медленные кальциевые каналы являются необходимым компонентом для развития как ранних (РСД), так и поздних (ПСД) следовых деполяризаций.

Не исключено, что кальциевые каналы иногда могут быть ответственны за образование локальных зон медленного проведения в желудочках. Поэтому в относительно редких ситуациях блокаторы кальциевых каналов используются для лечения желудочковых аритмий.

Как и антиаритмические препараты класса I, блокаторы кальциевых каналов демонстрируют прямую зависимость эффекта от частоты — их способность к блокированию и связыванию кальциевых каналов возрастает при повышении частоты сердечного ритма.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Верапамил (Verapamil) инструкция по применению

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Верапамил

Раствор для в/в введения прозрачный, бесцветный.

1 мл	1 амп.
верапамила гидрохлорид	2.5 мг	5 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид - 17 мг, лимонной кислоты моногидрат - 42 мг, натрия гидроксид - 16.8 мг, хлористоводородная кислота концентрированная - 5.4 мкл, вода д/и - до 2 мл.

2 мл - ампулы бесцветного стекла (5) - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
2 мл - ампулы бесцветного стекла (5) - упаковки ячейковые контурные (10) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Верапамил относится к группе блокаторов «медленных» кальциевых каналов. Обладает антиаритмической, антиангинальной и антигипертензивной активностью.

Снижает потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости миокарда и уменьшения частоты сердечных сокращений. Вызывает расширение коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток; снижает тонус гладкой мускулатуры периферических артерий и общее периферическое сосудистое сопротивление.

Верапамил существенно замедляет атриовентрикулярную проводимость, угнетает автоматизм синусового узла, что позволяет применять препарат для лечения суправентрикулярных аритмий.

Оказывает эффект при стенокардии напряжения, а также при лечении стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма. Подавляет метабилизм с участием цитохрома Р450.

Фармакокинетика

Связывается с белками плазмы крови на 90%. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер и в грудное молоко (в незначительных количествах). Быстро метаболизирустся в печени путем N-дезалкилирования и О-деметилирования с образованием нескольких метаболитов. Накопление препарата и его метабилитов в организме объясняет усиление действия при курсовом лечении. Наиболее значимый метаболит - фармакологически активный норверапамил (20% от гипотензивной активности верапамила). В метаболизме препарата участвует ферментная система СYP3 А4, CYP3 А5 и CYP3 А7. T 1/2 двухфазный: около 4 мин - ранний и 2-5 ч - конечный. Выводится почками 70% (в неизмененном виде 3-5%), с желчью 25%. Не выводится при гемодиализе.

Показания препарата Верапамил

купирование приступов суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии; пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, предсердной экстрасистолии.

Режим дозирования

Вводить внутривенно, медленно, на протяжении, по крайней мере, 2 минут, при непрерывном контроле электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений и артериального давления. У пациентов пожилого возраста введение осуществляется на протяжении, по крайней мере, 3-х минут для уменьшения риска нежелательных эффектов.

Для купирования пароксизмальных нарушений ритма сердца вводят внутривенно, струйно (под контролем ЭКГ и АД) по 2-4 мл 0.25% раствора (5-10 мг). При отсутствии эффекта возможно повторное введение через 30 минут в той же дозе. Раствор верапамила готовят путем разведения 2 мл 0.25 % раствора препарата в 100-150 мл 0.9 % раствора натрия хлорида.

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженная брадикардия (не менее 50 уд/мин), выраженное снижение АД, развитие или усугубление сердечной недостаточности, тахикардия; возможно развитие стенокардии, вплоть до инфаркта миокарда (особенно у больных с тяжелым обструктивным поражением коронарных артерий), аритмии (в том числе мерцание и трепетание желудочков); при быстром введении - атриовентрикулярная блокада III степени, асистолия, коллапс.

Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, экстрапирамидные нарушения.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, повышение активности «печеночных» трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Аллергические реакции: кожный зуд, сыпь, гиперимия кожи лица, мультиморфная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона).

Прочие: транзиторная потеря зрения на фоне максимальной концентрации, отек легких, тромбоцитопения бессимптомная, периферические отеки (отечность лодыжек, стоп и голеней).

Противопоказания к применению

хроническая сердечная недостаточность IIБ-III степени;
артериальная гипотензия;
острый инфаркт миокарда;
синоатриальная блокада;
синдром слабости синусового узла;
стеноз устья аорты;
синдром Морганьи-Адамса-Стокса;
дигиталисная интоксикация;
атриовентрикулярная блокада II и III степени;
желудочковая тахикардия;
кардиогенный шок;
синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или синдром Лауна-Ганонга-Левина в сочетании с трепетанием или фибрилляцией предсердий (кроме больных с кардиостимулятором);
порфирия;
беременность;
период лактации;
парентеральное введение в течение предыдущих 2 часов какого-либо бета-адреноблокатора,
возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
повышенная чувствительность к компонентам препарата,

С осторожностью: атриовентрикулярная блокада I степени, брадикардия, одновременный прием бета-адреноблокаторов, инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью, пожилой возраст, хроническая сердечная недостаточность I и IIА степени, выраженные нарушения функции печени и почек.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Применение у пожилых пациентов

Применять с осторожностью у пожилых пациентов.

У пациентов пожилого возраста введение осуществляется на протяжении, по крайней мере, 3-х минут для уменьшения риска нежелательных эффектов.

Особые указания

При лечении необходим контроль функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, содержания глюкозы и электролитов в крови, объема циркулирующей крови и количеством выделяемой мочи. Может удлинять интервал PQ при концентрации в плазме крови выше 30 нг/мл. Не рекомендуется прекращать лечение внезапно.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания (снижается скорость реакции).

Передозировка

Симптомы: синусовая брадикардия, переходящая в атриовентрикулярную блокаду, иногда асистолию, выраженное снижение артериального давления, сердечная недостаточность, шок, синоатриальная блокада.

Оказание помощи: при брадикардии и нарушении проводимости - в/в введение изопреналина, атропина, 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата, искусственный водитель ритма; внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов. Для повышения АД у больных гипертрофической обструктивной кардиомиопатией назначают альфа-адреностимуляторы (фенилэфрин); не следует применять изопреналин и норэпинефрии. Гемодиализ не эффективен.

Лекарственное взаимодействие

Повышает концентрацию в крови дигоксина, теофиллина, празозина, циклоспорина, карбамазепина, миорелаксантов, хинидина, вальпроевой кислоты вследствие подавления метаболизма с участием цитохрома Р450.

Циметидин увеличивает биодоступность верапамила почти на 40% (за счет снижения метаболизма в печени), в связи с чем, может возникнуть необходимость уменьшения дозы последнего.

Препараты кальция снижают эффективность применения верапамила. Рифампицин, барбитураты, никотин, ускоряя метаболизм в печени, приводят к снижению концентрации верапамила в крови, уменьшают выраженность антиангинального, гипотензивного и антиаритмического действия.

При одновременном применении с ингаляционными анестетиками повышается риск развития брадикардии, атриовентрикулярной блокады, сердечной недостаточности. Прокаинамид, хинидин и другие лекарственные средства, вызывающие удлинение интервала QT, повышают риск значительного удлинения последнего.

Комбинация с бета-адреноблокаторами может привести к усилению отрицательного инотропного эффекта, увеличению риска развития нарушений атриовентрикулярной проводимости, брадикардии (введение верапамила и бета-адреноблокаторов необходимо проводить с интервалом в несколько часов).

Празозин и другие альфа-адреноблокаторы усиливают гипотензивный эффект. Нестероидные противовоспалительные препараты снижают гипотензивный эффект вследствие подавления синтеза простагландинов, задержки ионов натрия и жидкости в организме.

Повышает концентрацию сердечных гликозидов (требует тщательного наблюдения и снижения дозы сердечных гликозидов).

Симпатомиметики снижают гипотензивный эффект верапамила.

Дизопирамид и флекаинид не следует назначать в течение 48 часов до и 24 часов после применения верапамила (суммация отрицательного инотропного эффекта, вплоть до смертельного исхода).

Эстрогены снижают гипотензивный эффект вследствии задержки жидкости в организме. Возможно увеличение концентраций в плазме крови лекарственных средств, характеризующихся высокой степенью связывания с белками (в том числе производных кумарина и индандиона, нестероидных противовоспалительных препаратов, хинина, салицилатов, сульфинпиразона).

Лекарственные средства, снижающие АД, усиливают гипотензивный эффект верапамила.

Увеличивает риск возникновения нейротоксического эффекта препаратов лития. Усиливает активность периферических миорелаксантов (может потребовать изменения режима дозирования).

Условия хранения препарата Верапамил

В защищенном от света месте, при температуре 15-25°С. Хранить в недоступном для детей месте.

OСОБЕННОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕКСИКОРА С НЕКОТОРЫМИ АНТИАРИТМИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ ПРИ ОСТРОЙ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Цель исследования состояла в изучении влияния внутривенного введения мексикора (7 мг/кг) на электрофизиологические, гемодинамические эффекты и противоаритмическую активность нибентана (1 мг/кг), пропранолола (1,4 мг/кг), верапамила (0,4 мг/кг) при острой ишемии миокарда в эксперименте. Эксперименты проводили на кошках. Оценивали изменение автоматизма синусового узла, проводимости, рефрактерности и возбудимости миокарда. Определяли уровни внутрижелудочкового и артериального давления, анализировали противоаритмическую активность. Профилактическое применение мексикора в комбинации с антиаритмиками при острой окклюзии коронарной артерии не сопровождается ослаблением их влияния на электрофизиологические параметры сердца. Имелась тенденция к усилению антиоксидантом мембраностабилизирующего действия изученных препаратов. Мексикор не ослабляет антиаритмическую активность нибентана и пропранолола и усиливает защитное действие верапамила при окклюзионных аритмиях; как антиоксидант, он уменьшает кардиодепрессивное и гипотензивное действие антиаритмических препаратов при острой окклюзии коронарной артерии.

Ключевые слова

Об авторах

Всероссийский научный центр по безопасности биологически активных веществ, Старая Купавна, Московская область
Россия

Список литературы

1. Арутюнов Г.П. Витамины С, Е и b-каротин в терапии больных ИБС. Крах иллюзий и формирование нового стандарта. Сердце 2002; 3: 135-137.

2. Балыкова Л.А., Маркелова И.А., Балашов В.П., Котляров А.А. Эффективность димефосфона при СССУ у детей. Казанский мед. ж. 2001; 4: 5-7.

3. Грацианский Н.А. Очередное (окончательное?) подтверждение неэффективности антиоксидантных витаминов в профилактике коронарной болезни сердца и ее осложнений. Кардиология 2002; 2: 85-86.

4. Жарова Е.А., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Триметазидин в комбинированной терапии стенокардии напряжения. Сердце 2002; 4: 204-207.

5. Котляров А.А. Изменение электрофизиологических параметров в условиях операции на открытом сердце в эксперименте. Российский кардиол. ж. 2002; 1: 53-55.

6. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т. Т. 2. М.: Новая Волна, 2001. C. 186-187.

Рецензия

Для цитирования:

Котляров А.А., Сернов Л.Н. OСОБЕННОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕКСИКОРА С НЕКОТОРЫМИ АНТИАРИТМИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ ПРИ ОСТРОЙ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ. Российский кардиологический журнал. 2003;(5):77-82.

For citation:

Kotljarov A.A., Sernov L.N. CHARACTERISTICS OF COMBINED USE OF MEXICOR TOGETHER WITH SOME ANTIARRHYTHMIC DRUGS IN ACUTE OCCLUSION OF CORONARY ARTERY IN EXPERIMENTAL STUDY. Russian Journal of Cardiology. 2003;(5):77-82. (In Russ.)

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

А. А. Котляров
Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева, Саранск
Россия

кафедра госпитальной терапии

Л. Н. Сернов
Всероссийский научный центр по безопасности биологически активных веществ, Старая Купавна, Московская область
Россия

Читайте также: