Верхушечный или Бецольдовский мастоидит. Прорыв гноя при верхушечном мастоидите
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 10.10.2024
При этой форме мастоидита гной прорывается на наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка с развитием флюктуирующего инфильтата вокруг прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы с выраженными воспалительными изменениями заушной области, сильной болью к пальпации: самостоятельная боль возникает при повороте головы вследствие миозита, может быть кривошея. Считают, что прорыв гноя происходит не путём разрушения наружного кортикального слоя верхушки сосцевиднго отростка, а вследствие проникновения гноя через некоторые преформированные дефекты (остатки незаращёниой щели, многочисленные отверстия кровеносных сосудов, дегисценции): поэтому в противоположность бецольдовской форме мастоидита надавливание на шейный инфильтрат вызывает усиления гноетечения из уха. Гнойный экссудат при этом пропитывает мягкие ткани, но не образует внутриапоневротического мышечного абсцесса.
Диагностика Мастоидита:
Диагностика мастоидита в типичных случаях не представляет трудностей, однако при атипичном течении заболевания диагноз усложняется. Следует учитывать совокупность объективных признаков мастоидита. Важное значение имеет рентгенография, при необходимости выполняется КТ или МРТ височных костей, которые являются наиболее информативным методом диагностики, при этом определяется различной интенсивности" снижение пневматизации, завуалированность ячеек сосцевидного отростка. Дифференциальная диагностика мастоидита проводится с фурункулом наружного слухового прохода при локализации его в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, возникает припухлость позади ушной раковины. Давление на planum mastoideum и верхушку сосцевидного отростка болезненно при мастоидите, а при фурункуле вызывает боль надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину. При мастоидите эти симптомы отсутствуют, но имеется выраженное снижение слуха, что не характерно для фурункула. Кроме того, при фурункуле наблюдается сужение в перепончато-хрящевом отделе, при мастоидите - в костном.
Лечение Мастоидита:
Различают консервативное и хирургическое лечение мастоидита. В любом случае, с учетом возможности развития тяжелых осложнений, лечение должно проводиться в условиях ЛОР-стационара. Консервативное лечение обычно имеет успех в экссудативной стадии мастоидита, когда еще нет деструкции (альтерации) кости и не нарушен отток экссудата. Основу консервативной терапии, соответствующей активному лечению острого среднего отита, составляет антибиотикотерапия, назначаются препараты широкого спектра действия, предпочтение отдается beta-лактамным антибиотикам. Важным компонентом лечения мастоидита является обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и местное использование антибактериальных препаратов с учетом чувствительности флоры из уха. Также обращают внимание на состояние носа, носоглотки и околоносовых пазух.
Если в течение суток после начала консервативного лечения основные симптомы значительно не уменьшились (температура тела, боль при пальпации заушной области, реактивные явления в области уха и др.), нужно переходить к хирургическому лечению. Частичное улучшение состояния больного позволяет продлить консервативное лечение, с определенной оптимизацией ее. Однако если основные симптомы остаются и после вторых суток лечения, с операцией медлить нельзя.
Обнаружение у больного при первичном осмотре признаков второй стадии (альтеративной) мастоидита является показанием к безотлагательному хирургическому лечению. Абсолютным показанием к неотложному хирургическому лечению являются появление признаков внутричерепных осложнений, возникновение осложнений в пограничных со средним ухом областях (субпериостальный абсцесс, прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка, развитие зигоматицита, сквамита, петрозита). Операция, безусловно, показана, если у больного с мастоидитом появились признаки отогенного пареза или паралича лицевого нерва, развился лабиринтит.
При мастоидите выполняется операция антромастоидотомия - вскрытие антрума и трепанация сосцевидного отростка. Удаление патологических тканей должно быть полным, поэтому иногда операция заканчивается удалением всего отростка вместе с его верхушкой - мастоидэктомией. У детей до трех лет сосцевидный отросток не развит, поэтому операция носит название антротомии.
Операция преследует цель ликвидации гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство выполняется под эндотрахеальным наркозом, взрослых в ряде случаев оперируют под местной инфильтрационной анестезией.
Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступая на 0,5 см от переходной складки позади ушной раковины, длина разреза 5-6 см. При субпериостальном абсцессе делают сначала небольшой разрез кончиком скальпеля, чтобы дать отток гною, который находится обычно под давлением. Широким распатором отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей, обнажая кортикальный слой в области площадки сосцевидного отростка, накладывают ранорасширитель типа «лира». Костная рана должна быть ограничена сверху linea temporalis, спереди задним краем слухового прохода, снизу - верхушкой сосцевидного отростка. Трепанация кости выполняется с помощью долот различных размеров, для этого можно использовать также фрезы или стамески Воячека. После вскрытия кортикального слоя кзади от spina suprameatum на 6-8 мм. и ниже linea temporalis на 4-5 мм. обычно вскрываются ячейки, выполненные гноем и грануляциями. Удаляя пораженную кость, постепенно углубляются по направлению к пещере, которая должна быть обязательно вскрыта для обеспечения дренажа барабанной полости. Пещера располагается на глубине 1,5-2 см. от поверхности сосцевидного отростка и проекционно определяется кзади от места перехода задней стенки наружного слухового прохода в верхнюю. Убедиться, что вскрытая полость в глубине костной раны является именно пещерой сосцевидного отростка, можно с помощью зондирования пуговчатым зондом, который через aditus ad antrum легко попадает в барабанную полость. Кроме того, на дне пещеры видно выпячивание гладкой ампулы горизонтального полукружного канала, кпереди от которого находится костный канал лицевого нерва. Дальнейший ход операции предполагает тщательное удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. Выскабливание пещеры требует большой осторожности, чтобы при манипуляциях в передних ее отделах не вывихнуть наковальню, короткий отросток которой расположен на дне aditus. Также осторожно следует удалять кариозно измененную кость вблизи канала лицевого нерва, полукружного канала и сигмовидного синуса. При обширном кариозном процессе последовательно вскрываются все клеточные группы, включая верхушечные, перисинуозные, скуловые. По окончании этого этапа операции поверхность костной раны сглаживается костной ложкой или фрезами.
Элиминация гнойного очага в сосцевидном отростке завершается снесением задней стенки наружного слухового прохода до уровня ампулы горизонтального полукружного канала, но с сохранением annulus tympanicus. Выполняется также пластика задней кожной стенки слухового прохода, лоскут подшивается в нижнем углу раны. После промывания раны теплым раствором антисептика, просушивания и тампонады турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом или левомеколем, операция завершается наложением на рану в заушной области первичных швов. Тампон удаляется через слуховой проход на 2-3 день после операции. При небольших процессах задняя стенка слухового прохода не снимается. После операции заушная рана ведется открытым способом.
Открыто ведется послеоперационная рана после расширенной мастоидотомии у больных с отогенными внутричерепными осложнениями В послеоперационном периоде обычно продолжают антибиотикотерапию, назначают витамины, общеукрепляющее лечение, местно проводят ультрафиолетовое облучение. Рану перевязывают ежедневно. Во время перевязки удаляют из раны турунды, осушают ее, промывают антисептическим раствором, затем вновь вводят турунды и накладывают повязку. По мере появления эпидермизации турунды не вводят, излишние грануляции удаляют кюреткой. При благоприятном течении послеоперационного периода заживление раны и излечение наступает обычно к 20-му дню.
29) Острый средний отит при инфекционных заболеваниях (грипп, корь, скарлатина). Особенности их лечения.
Острый средний отит при инфекционных заболеваниях развивается под воздействием возбудителя этого заболевания и проявляется в виде острого воспаления слизистой оболочки среднего уха.
Отит средний при гриппе развивается либо вследствие проникновения вируса гриппа в ткани среднего уха гематогенным путем (специфический гриппозный отит), либо в результате проникновения в среднее ухо из носовой части глотки обычной бактериальной патогенной флоры — банальный неспецифический отит у больного гриппом.
Отит, вызванный вирусом гриппа, проявляется очень типично: образованием геморрагических пузырьков на барабанной перепонке, коже костного отдела наружного слухового прохода и на слизистой оболочке барабанной полости. Морфологическим субстратом воспаления является резкое расширение кровеносных сосудов, повышение проницаемости их стенок вследствие токсического воздействия вируса, стаз, геморрагия и образование обширных экстравазатов под эпидермальным или эпителиальным слоем. При разрыве пузырьков и прободении барабанной перепонки появляется геморрагическое отделяемое, которое вследствие присоединения банальной флоры превращается в гнойное. Течение гриппозных отитов тяжелое: высокая температура тела, иногда озноб, резкая боль в ухе, головная боль обычно на стороне воспаления, общая интоксикация.
Отит средний при кори возникает как следствие воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей и слуховых труб. Для кори специфичны отиты, начинающиеся в стадии высыпания. Развиваются они быстро, протекают тяжелее обычного отита, с выраженными разрушениями барабанной перепонки и слуховых косточек (чаще всего наступает некроз длинного отростка наковальни), что вызывает стойкое снижение слуха кондуктивного типа в среднем до уровня 50 дБ (кондуктивная тугоухость)
Отит острый при скарлатине возникает вследствие попадания в среднее ухо гемолитического стрептококка гематогенным путем. Присоединение инфицирования стафилококками или протеем при проникновении их через слуховую трубу или отверстие в барабанной перепонке усугубляет течение отита и затрудняет его лечение из-за трудности подбора антибактериальных препаратов при полиморфной флоре. Морфологические изменения при среднем отите, возникшем в ранний период скарлатины, характеризуются выраженными деструктивно-некротическими изменениями в слизистой оболочке, барабанной перепонке и слуховых косточках, вплоть до секвестрации последних. Нередко воспаление распространяется и на внутреннее ухо.
Лечение — проведение комплекса мероприятий, направленных против основного заболевания и местных его проявлений. Своевременное и правильное (достаточное по дозировке и продолжительности) применение антибиотиков при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных некротических отитов при этих инфекциях к минимуму; тяжелые формы отитов в настоящее время встречаются в виде исключения. Показанием к хирургическому вмешательству является развитие некроза сосцевидного отростка, цель операции — удаление некротических тканей и дренирование полостей среднего уха.
Профилактика сводится к предупреждению острых инфекций, а по отношению к больным с острыми инфекционными заболеваниями — к ранней госпитализации их, организации тщательного ухода за полостью носа, рта и глотки и специальным методам лечения отита при появлении признаков воспаления уха. В профилактике тяжелых инфекционных отитов, приводящих к значительным разрушениям в среднем ухе и резкому понижению слуха, большое значение имеет активное лечение основного инфекционного заболевания антибиотиками и симптоматическими средствами. Лечение гриппа проводят также интерфероном и соответствующей сухой противогриппозной сывороткой, которую вдувают в нос с помощью порошко вдувателя.
Верхушечный или Бецольдовский мастоидит. Прорыв гноя при верхушечном мастоидите
Верхушечный или Бецольдовский мастоидит. Прорыв гноя при верхушечном мастоидите
Бецольдовский мастоидит наблюдается только у взрослых и у детей после года. У детей до года этой формы мастоидита не бывает, так как не сформировались еще верхушечные клетки.
Другая форма верхушечного мастоидита, при которой гной прорывается в incisure digastrica и образуется затечный гнойник шеи, описана в 1901 г. итальянским автором Чителли. Анатомической основой для возникновения такого течения процесса при заболевании уха является:
1) низкое стояние наружного отверстия (emissarium mastoideum);
2) расхождение височно-затылочного шва (sutura temporo-occipitalis), который пересекает sulcus sygmoideus;
3) наличие добавочного отверстия (foramen para-stylo-mastoideum), через которое проходит дополнительный emissarium mastoideum.
Через указанные необычные анатомические пути образовавшийся на почве мастоидита перисинуозный абсцесс может прорваться в область incisura digastrica и вызвать клиническую форму болезни, очень схожую с бецольдовским мастоидитом. Существенным отличием является то, что самая верхушка сосцевидного отростка остается свободной и прощупывается, хотя в большинстве случаев, как это видно на практике, она оказывается в той или иной степени вовлеченной в процесс.
Эта форма заболевания встречается сравнительно редко; в отечественной литературе она описана в 3 случаях Н. Н. Усольцевым. Точный диагноз места прорыва гноя был поставлен только на операционном столе. Коварность течения указанной формы должна фиксировать внимание лечащего врача на достаточно серьезной оценке имеющегося или бывшего несколько раньше острого воспаления среднего уха; если в таком случае появляется инфильтрат на шее под сосцевидным отростком, необходимо своевременно вскрыть сосцевидный отросток и проследить за распространением очага как интракраниально. так и снаружи вдоль затылочной кости и в мягких тканях наружной поверхности основания черепа и полностью его элиминировать.
Кроме общих методов исследования и анамнеза, существенное значение в диагностике этих форм имеет рентгенологическое исследование.
Третьим местом прорыва гноя в области верхушки является наружная поверхность ее. Этот участок сосцевидного отростка состоит в норме из плотной кости и покрыт сухожилиями трех мышц (m. sterno-cleido-mastoideus, m. splenitis и m. longissimus capitis) с окружающими эти мышцы фасциями, переходящими в верхней части в плотный апоневроз. Таким образом, наружная поверхность верхушки сосцевидного отростка оказывается как бы покрытой защитной броней (К. А. Орлеанский, Я. С. Темкин).
Мастоидит Орлеанского. Анатомическое строение клеток сосцевидного отростка в области верхушки, их величина и расположение, их взаимозависимость и соотношение с глубокой и сильно развитой incisura digastrica подробно изучены и описаны К.А. Орлеанским. Им же изучены аномалии преформированных анатомических образований этой области, варианты incisura digastrica.
Верхушечный мастоидит с прорывом в указанном месте называется мастоидитом Орлеанского. Встречается он нечасто. Клиническая характеристика этой формы мастоидита определяется следующими особенностями:
1) на наружной поверхности сосцевидного отростка, распространяясь преимущественно на верхушку, образуется плотная, не флюктуирующая опухоль, покрытая в некоторых случаях гиперемированной кожей;
2) припухлость распространяется книзу вокруг прикрепления m. sternocleidomastoideus;
3) спонтанная боль и особенно при поворотах головы, вызванная миозитом, обусловливает появление вынужденного поворота головы (torticollis);
4) надавливание на инфильтрат не вызывает усиления гноетечения из уха (в противоположность бецольдовскому мастоидиту).
Мастоидиты Бецольда и Орлеанского клинически очень сходны по внешним признакам, но последний не влечет за собой угрозы перехода на средостение или окологлоточное пространство. Определяется иногда на операционном столе.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Местные симптомы.
1. Боли в ухе и сосцевидном отростке. Причина болей в среднем ухе - сдавление нервных окончаний воспалительным инфильтратом или экссудатом. Боли в сосцевидном отростке объясняются переносом по сосудам воспалительного процесса из среднего уха на периост сосцевидного отростка. Нервных окончаний в клетках нет. Этим объясняется отсутствие болей при воспалении сосцевидного отростка в тех случаях, когда клетки отделены от периоста толстым кортикальным слоем.
2. Пульсация. Ощущение пульсации может возникнуть у же в первые дни при остром воспалении среднего уха и объясняется повышением давления в сосудах слизистой оболочки среднего уха и ее гиперемией. Появление пульсации через 2-3 недели от начала заболевания указывает на обострение процесса в среднем ухе, ущемление резко отечной слизистой оболочки в клетках сосцевидного отростка.
Слух. Поражение слуха при мастоидите носит характер поражения звукопроводящего аппарата, т.е. имеет такие же признаки, как и при остром воспалении среднего уха и нельзя установить прямой зависимости между тяжестью процесса и понижением слуха.
1. Гноетечение является симптомом не постоянным. Возможны случаи мастоидита - сравнительно не частые - без гноетечения из уха. Однако, если этот признак есть, то на него всегда следует обращать большое внимание. Появление в обильном количестве сливкообразного гноя свидетельствует о начале остеомиэлитического процесса в сосцевидном отростке.
Изменения мягких покровов сосцевидного отростка. Они проявляются в виде пастозности и припухания кожи в области сосцевидного отростка, сглаженности заушной складки, оттопыренности ушной раковины кпереди.
Термоассиметрия. Мягкие ткани сосцевидного отростка при мастоидите становятся более теплыми. Е.Н.Новик (1938) установил, что величина термоасимметрии в области сосцевидного отростка у здоровых людей не превышает 0,3 0 . Воспалительные же процессы в этой области сопровождаются разницей в 0,5-1,0-1,5 и даже 2,0 0 С. Термоасимметрия является подсобным симптомом для трудной диагностики латентных мастоидитов.
Вид барабанной перепонки. Барабанная перепонка при мастоидите выглядит застойной, медно-красного цвета, что позволило определять ее, как “мастоидальная барабанная перепонка”.
Опущение задне-верхней стенки слухового прохода. Этот признак, а также щелевидное и концентрическое его сужение служит верным признаком мастоидита, что связано с развитием периостита слухового прохода.
Поднадкостничный нарыв. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Прорыв гноя обычно возникает при повышенной экссудации и недостаточности оттока, даже при наличии перфорации барабанной перепонки. При поднадкостничном прорыве гноя, описанные выше изменения мягких покровов в области сосцевидного отростка и оттопыренность ушной раковины еще более отчетливо выражены.
7. Рентгенографические исследования.
Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке по Шюллеру и Майеру. На рентгенограмме устанавливается снижение пневматизации, завуалированность костных клеток, размытость костных перегородок, вплоть до их полной деструкции и образовании большой полости указывающих на развитие остеомиелитического процесса в сосцевидном отростке. Для сравнения обязательно производится рентгенография и здоровой стороны.
По клиническому течению различают:
1. Типичную (классическую) форму мастоидита, основная картина которого была описана выше;
2. Острейшую форму (аналогична острейшей форме при остром гнойном среднем отите). Может привести к быстрому развитию внутричерепного осложнения (например молниеносному менингиту).
3.Латентную форму, которая чаще наблюдается у пожилых людей, при алиментарной дистрофии, при нерациональной антибиотикотерапии.
4. В зависимости от выраженности и вариантов пневматизации сосцевидного отростка могут возникнуть формы мастоидита, определяющиеся своеобразием локализации и распространения процесса. Среди них выделяют: 1) зигоматицит; 2)сквамит; 3)петрозит, последний нередко сопровождается триадой Градениго (1904) - отит, невралгия тройничного нерва и паралич отводящего нерва.
Кроме перечисленных вариантов мастоидита, связанных с особенностью пневматизации сосцевидного отростка, известны и т.н. “именные” формы мастоидита.
5.Верхушечный мастоидит Бецольда (Bezold). При этой форме мастоидита поражение верхушечных (терминальных) клеток сосцевидного отростка сопровождается прорывом гноя через incisura mastoidea между двубрюшной и кивательной мышцами с образованием затечного абсцесса на шее. Флюктуации при этом нет (гнойный затек “надежно” прикрыт фасциально-мышечным слоем). Припухлость исходит из области сосцевидного отростка и его не удается прощупать, в отличие от лимфаденита шейных желез и других воспалительных процессов, имеющих начало на шее. Имеет место ограничение подвижности головы, отмечается кривошея (torticolla). При дальнейшем развитии процесса развивается смертельное осложнение - медиастинит.
6.Верхушечный мастоидит Муре (Mouret). В отличии от Бецольдовского - прорыв гноя происходит на наружную поверхность сосцевидного отростка. Это связано с тем, что крупная терминальная клетка сосцевидного отростка расположена хотя и в области его верхушки, но более латерально, ближе к наружной поверхности, которая в этом случае имеет более тонкую стенку, а также при наличии дигисценций и незаращением fiss. рetro-squamosae.
Следует также упомянуть и о абсцессе Чителли (Citelli) - заболевании по своим внешним проявлениям напоминающим две предыдущие формы мастоидита, которое, однако резко отличается от них по своему патогенезу. При этом заболевании гной проникает в incisura mastoidea и дальше в мягкие ткани шеи из перисинуозного абсцесса,(вызванного также мастоидитом) по преформированным анатомическим путям, особенно при аномалиях (расхождении окципито-темпорального шва, наличии for. parastilo-mastoidea и др.). В отличие от мастоидитов Бецольда и Муре при абсцессе Чителли верхушка сосцевидного отростка не затронута. Для дифференциальной диагностики имеют значение рентгенография, но чаще всего диагноз устанавливается во время операции.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечебные мероприятия при остром мастоидите включают медикаментозную терапию и оперативное вмешательство. В настоящее время имеется много случаев излечения мастоидита консервативным методом, в основе которого лежит, прежде всего, адекватная антибиотикотерапия.
Показания к хирургическому лечению является нарастание симптомов, свидетельствующих о неблагоприятной клинической динамике, при этом, существенное значение имеют: 1)припухлость верхнезадней стенки слухового прохода; 2) отечность и “застойная” гиперемия барабанной перепонки; 3)болезненность при надавливании и припухлость в области сосцевидного отростка; 4)постоянная или нарастающая тугоухость; 5)постоянно повышенная температура тела; 6)лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, ускоренное СОЭ, общее недомогание; 7)рентгенологические признаки - затемнение клеток сосцевидного отростка и начальная деструкция костных клеток сосцевидного отростка.
При решении вопроса о сроке оперативного вмешательства надо руководствоваться следующим: не оперировать без показаний и в то же время не упустить оптимального срока для проведения операции (Фельдман А.И.,1949).
Начало развития хирургии среднего уха положила разработанная учеником Трельча (Troltsch) - Шварце (Schwartze) в 1873 г. операция антротомия, основной принцип которой был: >. Операция состояла в создании небольшого канала в заушной области (часто просто расширения свищевого хода), ведущего в пещеру сосцевидного отростка. В дальнейшем с помощью клизопомпы осуществлялось промывание созданного канала, пещеры, барабанной полости. Промывная жидкость вытекала в слуховой проход.
Операцию > в России впервые произвел Е.М.Степанов (1883) в ушном отделении бывшей Старо-Екатерининской больницы в Москве. Тогда эту операцию называли >, т.к. хирурги ограничивались только вскрытием антрума и близлежащих клеток. В настоящее время операцию называют >, > или, по предложению В.И.Воячека > операцией, т.к. отиатры производят не только антротомию, но и вскрывают все группы клеток, находящиеся в сосцевидном отростке. При необходимости вскрываются и клетки височной кости, находящиеся далеко от антрума ( например скуловые или в области верхушки пирамиды), если имеются
к этому клинические показания.
Не полное вскрытие во время операции клеток сосцевидного отростка приводит к продолжению нагноительного процесса и затягиванию процесса лечения. Поэтому перед операцией всегда необходимо хорошо изучить рентгенограммы сосцевидного отростка, чтобы не упустить отдельные удаленные от пещеры, т.н. > клетки.
Рассмотренные острые воспалительные заболевания наружного и среднего уха, свидетельствуют о многообразии ушной патологии, часто о трудности их диагностики и лечения. Особенности труда военнослужащих, связанные с воздействием таких факторов, как переохлаждение, сквозняки, сырость и эмоциональные напряжения, являются тем неблагоприятным фоном, на котором могут развиться дерматиты, экземы, микозы, термические и другие поражения наружного уха, а также острый гнойный средний отит и мастоидит.
Л И Т Е Р А Т У Р А
А. Использованная для подготовки текста лекции
Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б.Солдатова. 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина.- 1997.- 608 с.
Болезни уха, горла и носа / Под ред. В.Ф.Ундрица.- Л.: Медгиз.- 1960.- 560 с.
Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: Учеб. пособие.- М.: Медицина, 1990.- 288 с.
Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха / Руководство для врачей.- М.: Медицина.- 1988.- 288 с.
Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии.- М.: Медицина, 1989.- 320 с.
Шантуров А.Г. Ятрогенная патология в клинической медицине и ее предупреждение.- Иркутск: Б.и.- 356 с.
Фельдман А.И. Мастоидит.- М.: Б.и. - 80 с.
Преображенский Н.А. Острый и хронический средний отит, их осложнения / Тез. Докл.- Тр. VII Всесоюзного съезда оториноларингологов СССР.- М.: Медицина, 1975.
Герпетическая инфекция. Вопросы патогенеза, методические подходы к терапии / Под ред. М.Г.Романцева и С.Ю.Голубева.-М.,1997.- 96 с.
Ершов Ф.И. с соавт. Противовирусные средства.- СПб, 1993.
Баринский И.Ф. с соавт. Герпес (этиология, диагностика, лечение).-М.: Медицина, 1986.- 272 с.
Никитин К.А. Herpes zoster oticus//Вестн. Оториноларингологии, 1991.- № 6.- С.33-35.
Б. Рекомендации слушателям для самостоятельной работы по теме лекции
Рекомендуется использовать приведенную выше литературу, а также журнальные статьи “Вестн. оториноларингологии” и “Журн. ушн.,нос. и горл. бол.” в Фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.
Мастоидит. Клинические рекомендации.
Мастоидит – острое или хроническое деструктивное воспаление слизистой оболочки, периоста и костной основы ячеистой структуры сосцевидного отростка.
Отоантрит – воспаление тканей пещеры сосцевидного отростка вследствие острого среднего отита.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания
Мастоидит - деструктивный остео-периостит ячеистой структуры сосцевидного отростка.
Первичный мастоидит – воспалительный процесс в сосцевидном отростке развивается без предшествующего среднего отита.
Вторичный мастоидит – воспалительный процесс в сосцевидном отростке развивается как осложнение среднего отита.
Антрит (син.отоантрит) — воспаление слизистой оболочки и костной ткани пещеры сосцевидного отростка, которое развивается как осложнение острого среднего отита у новорожденных и у детей грудного возраста.
1.2. Этиология и патогенез
Этиология первичного мастоидита – травматическая (удары, ушибы, переломы и трещины костей черепа, огнестрельные ранения) и гематогенная метастатическая (при септикопиемии, переход гнойного процесса из лимфоузлов области сосцевидного отростка). Возможно изолированное поражение сосцевидного отростка при специфических инфекциях (туберкулез, инфекционные гранулемы) [1]. Также, мастоидит, преимущественно хронический, встречается при синдроме Лемьера (септикопиемия с локализацией абсцессов в области головы и шеи) [16]. При вторичном мастоидите проникновение инфекции в ячеистую структуру сосцевидного отростка преимущественно происходит отогенным путем при остром или хроническом гнойном среднем отите [1].
Мастоидит вызывается, как правило, теми же возбудителями, что и острый гнойный средний отит. В большинстве случаев в гное обнаруживают разные виды стрептококка (гемолитический, слизистый, зеленящий), реже встречаются стафилококки, пневмококки и др. У детей преобладает пневмококк, у пожилых людей — слизистый стрептококк. Так же обнаруживают Е. coli и др. Микрофлора при мастоидите довольно разнообразна, но преобладают кокки, анаэробные фузобактерии [17], Pseudomonasaeruginosa и Str.pneumoniae [18], Streptococcuspyogenes [19]. Некоторые микроорганизмы, помимо резко повышенной общей вирулентности, обладают особой способностью поражать костную ткань. К ним относятся Str. pneumoniae, обладающий наибольшей остеофильностью и вызывающие обширные разрушения сосцевидного отростка [20].
Получены данные о возможной этиологической роли Chlamudia trachomatis. В единичных случаях антриты обусловлены микоплазменной инфекцией. При этом отмечается, что «хламидийные» и «микоплазменные» антриты, как правило, сочетаются с бактериальной микрофлорой [8,19, 21].
Мастоидит, как правило, возникает вследствие длительной задержки оттока воспалительного экссудата из полостей среднего уха, стойкого повышения давления в ячейках сосцевидного отростка, вызывающего некроз слизистой оболочки и переход воспаления на костные структуры. После образования эмпиемы наиболее часто местом прорыва гноя является площадка сосцевидного отростка, в результате чего в заушной области формируется субпериостальный абсцесс, реже он образуется в области задней костной стенки наружного слухового прохода (она же передняя стенка сосцевидного отростка), с отслойкой кожи и образованием свища. При прорыве гноя в области чешуи височной кости развивается сквамит, а через ячейки пирамиды височной кости — петрозит. Если процесс разрушения кости направлен к средней или задней черепной ямке и гной проникает в полость черепа, развиваются тяжелые внутричерепные осложнения (менингит, абсцессы мозга и мозжечка, синустромбоз, отогенный сепсис) [14,15,22, 23].
Характер течения мастоидита зависит от следующих факторов: вид и вирулентность микрофлоры, состояние иммунитета, имеющиеся в ухе изменения в результате перенесенных ранее заболеваний, состояние носа и носоглотки. [1, 2, 22].
При травматических мастоидитах вследствие образования трещин и переломов видоизменяются соотношения между системой воздухоносных полостей, возникают множественные переломы тонких костных перегородок, образуются мелкие костные отломки и создаются особые условия для распространения воспалительного процесса. Излившаяся кровь при повреждении костей представляет благоприятную среду для развития инфекции с последующим расплавлением костных отломков[1, 23].
1.3 Эпидемиология
Эпидемиологические данные в отношении мастоидита разрознены и несколько противоречивы, Считается, что острый мастоидит – самое частое осложнение острого среднего отита [4,5,6]. Наиболее часто развивается у детей в возрасте от 1 года до 7 лет, несколько реже у лиц от 20 до 29 лет. Отмечается тенденция к росту частоты и сокращению сроков развития мастоидита у пациентов с острым средним отитом в анамнезе. Согласно статистическим отчетам ЛОР стационаров Великобритании в 2001 году частота развития мастоидита составляла 8,2 случаев на 100,000 популяции [7].
В свою очередь, частота острого среднего отита в структуре отоларингологических заболеваний составляет 15-20%, а среди заболеваний уха достигает 65-70%. На первом году жизни 44% детей переносят острый средний отит один-два раза, а 7-8% - три и более раз [3].
Согласно отечественным данным, частота антритов у новорожденных и грудных детей колеблется от 14 до 40% и возрастает при сопутствующих соматических заболеваниях: дизентерии (до 46%), бронхопневмонии (до 55%), токсической диспепсии (до 80%) [8].
Согласно JemyJose et al. (2003) применение антибиотиков позволило снизить частоту развития мастоидита как осложнения острого среднего отита с 50% до 0.4% [9]. Доказано, что частота развития мастоидита на фоне острого среднего отита зависит от причинной флоры. Так, Haemophilus influenzae вызывает мастоидит с частотой 0,3 случая на 1000 пациентов; Moraxella catarrhalis - 1,4 на 1000,Streptococcus pneumoniae - до 29,3 эпизодов на 1000 наблюдений острого среднего отита [10].
Частота возникновения таких осложнений мастоидита, как субпериостальный абсцесс, лабиринтит и парез лицевого нерва составляет 7%, 15% и 32% соответственно [11]. Развитие мастоидита в остеомиелит височной кости отмечается в 34% наблюдений [12]. Острый средний отит и мастоидит могут быть осложнениями кохлеарной имплантации (в 2006 году до 5% по данным L.Migirov et al.) [13].
Редкое осложнение острого гнойного среднего отита
Острый мастоидит является наиболее частым осложнением острого среднего отита. Проблема его раннего выявления и лечения крайне актуальна в силу потенциально серьезных последствий. В статье рассмотрен клинический случай пациентки 69 лет с острым мастоидитом, с выраженными деструктивными изменениями височной кости, в результате чего развился верхушечный мастоидит Орлеанского и редко встречаемый субпериостальный абсцесс скулового отростка височной кости. Хирургическое лечение в сочетании с системной антибактериальной терапией способствовало полному выздоровлению.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: отит, абсцесс, Левомеколь, Диоксидин
Острый мастоидит является наиболее частым осложнением острого среднего отита. Проблема его раннего выявления и лечения крайне актуальна в силу потенциально серьезных последствий. В статье рассмотрен клинический случай пациентки 69 лет с острым мастоидитом, с выраженными деструктивными изменениями височной кости, в результате чего развился верхушечный мастоидит Орлеанского и редко встречаемый субпериостальный абсцесс скулового отростка височной кости. Хирургическое лечение в сочетании с системной антибактериальной терапией способствовало полному выздоровлению.
Мастоидитом принято считать деструктивный остеопериостит ячеистой структуры сосцевидного отростка [1]. В зависимости от распространения патологического процесса могут развиваться внутричерепные и внечерепные осложнения мастоидита. К внутричерепным осложнениям мастоидита относят эпидуральный абсцесс, тромбоз сигмовидного синуса, менингит, абсцесс головного мозга и мозжечка. Внечерепные осложнения острого среднего отита и мастоидита – тугоухость, лабиринтит (с резким головокружением), поражение лицевого нерва, субпериостальный абсцесс [1].
В настоящее время частота всех внутричерепных осложнений составляет 0,01–0,15% [2]. Частота возникновения таких внечерепных осложнений мастоидита, как субпериостальный абсцесс, лабиринтит и парез лицевого нерва, достаточно высока – 7, 15 и 32% соответственно [3].
Появление антибактериальных препаратов значительно снизило частоту внутричерепных и внечерепных осложнений [1]. Применение антибиотиков позволило уменьшить частоту развития мастоидита как осложнения острого среднего отита с 50 до 0,4% [4].
Во времена отиатра Фридриха Бецольда (Friedrich Bezold) (1824–1908) у 20% пациентов с гнойным мастоидитом наблюдался субпериостальный абсцесс. Несмотря на эру антибиотиков, сегодня почти у 50% пациентов с диагнозом мастоидита выявляется субпериостальный абсцесс [5]. Вероятно, это связано с антибиотикорезистентностью в отношении возбудителей острого среднего отита и мастоидита.
Клинический случай
Пациентка Н. 69 лет поступила в клинику оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П. Павлова 15 апреля 2014 г. в экстренном порядке с диагнозом острого левостороннего гнойного среднего отита, осложненного мастоидитом. Больная предъявляла жалобы на гнойные выделения из левого уха, боль в заушной области, болезненную припухлость в области левой височной области, боли при повороте головы и жевании, головную боль, повышение температуры тела до 37,5 °С, снижение слуха.
Из анамнеза известно, что в марте 2014 г. появилось гноетечение из левого уха. За медицинской помощью пациентка не обращалась, самостоятельно принимала обезболивающие препараты в течение года. Постепенно выраженность жалоб нарастала. В течение последней недели появилась болезненная припухлость в левой височной области, при надавливании на которую увеличивалось гноетечение из уха. Боли при повороте головы и жевании появились за три дня до госпитализации.
Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь стадии III, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный, впервые выявленный (уровень глюкозы в крови при поступлении – 29,4 ммоль/л).
При поступлении состояние больной средней степени тяжести. Пациентка контактна. Температура тела 37,5 °С. Объективно: положение головы с отклонением в левую сторону. Движение головой резко болезненно. Асимметрия лица за счет инфильтрата мягких тканей в нижневисочной области слева над скуловым отростком височной кости. Инфильтрат резко болезненный размером 5 × 7 см с участком флуктуации в центре, при надавливании на который увеличивается гноетечение из уха. При пальпации заушной области и верхушки сосцевидного отростка умеренная болезненность, кожа над ними не изменена, резкая болезненность по боковой поверхности шеи слева. В верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы плотные болезненные мягкие ткани с цианотичным оттенком.
При отоскопии AS – в наружном слуховом проходе большое количество густого сливкообразного гноя. При удалении содержимого из наружного слухового прохода кожа инфильтрирована, гиперемирована, определяется нависание верхне-задней стенки костного отдела наружного слухового прохода. В костном отделе наружного слухового прохода в области плохо обозримой барабанной перепонки обширные кровоточащие грануляции, из-под которых под давлением поступает гной. Слух РР ad conhum, латерализация звука в опыте Вебера в левое ухо. Остальные ЛОР-органы без особенностей. Результаты лабораторных исследований: уровень лейкоцитов – 11,4 × 10⁹/л, СОЭ – 51 мм/ч, уровень глюкозы – 29,4 ммоль/л.
Больная осмотрена в экстренном порядке офтальмологом, челюстно-лицевым хирургом, терапевтом, неврологом, анестезиологом. Выполнена компьютерная томография височных костей: слева мелкоячеистый тип строения височной кости, тотальное равномерное снижение пневматизации наружного слухового прохода, барабанной полости, антральной клетки и клеток височной кости, в том числе в области скулового отростка. Выявлена обширная деструкция ячеек скулового отростка с дефектами костной ткани по наружной поверхности до 1,4 см. В области верхушки сосцевидного отростка несколько крупных затененных ячеек, образующих полость размером 1,8 × 0,8 см с нечетким контуром внутренней стенки (смежной с задней черепной ямкой). Наличие костно-деструктивного дефекта по наружной поверхности отростка до 0,5 см. Значительно увеличен объем мягких тканей в височной области (см. рисунок).
Больной поставлен диагноз: острый гнойный левосторонний средний отит, мастоидит Орлеанского, зигоматицит, субпериостальный абсцесс скулового отростка височной кости слева. Пациентке показано оперативное вмешательство в экстренном порядке с целью санации очага инфекции. Выполнены мастоидэктомия слева, вскрытие субпериостального абсцесса левой подвисочной области. При вскрытии абсцесса в области скуловой дуги слева обнаружены полость со сливкообразным гноем в объеме 20 мл, некротическое расплавление кости по наружной поверхности скулового отростка височной кости слева. Интраоперационно произведено взятие материала на бактериологическое исследование. Обнаружен свищевой ход по наружной поверхности верхушки сосцевидного отростка. Клетки верхушки сосцевидного отростка некротически изменены, внутренняя стенка сосцевидного отростка истончена. В антруме незначительное количество гноя с грануляционной тканью. Все патологическое содержимое сосцевидного отростка удалено, операционная рана велась открыто. Результаты бактериологического исследования содержимого субпериостатьного абсцесса скуловой дуги: обильный рост Klebsiella pneumoniae с хорошей чувствительностью к амоксициллину с клавулановой кислотой, Меронему и цефоперазону.
В послеоперационном периоде больная получала этиотропную антибактериальную терапию (амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1,2 г внутривенно два раза в день в течение десяти дней), инсулинотерапию по схеме, противовоспалительную терапию. Кроме того, применялись ежедневная асептическая повязка с синтомициновой эмульсией и мазью Левомеколь, турунда в AS c Диоксидином.
Заметное клиническое улучшение в послеоперационном периоде наблюдалось только после коррекции показателей глюкозы крови – на четвертый день послеоперационного периода. Больная была выписана 13 мая 2014 г. – через месяц после операции – в удовлетворительном состоянии с минимальными реактивными изменениями в области послеоперационной раны: кожа при пальпации безболезненна, в ране визуализировалась грануляционная ткань. Отоскопически AS: наружный слуховой проход свободный, кожа его не изменена, барабанная перепонка слегка инфильтрирована, опознавательные пункты обозримы не полностью, слух РР 2,5 м. Другие ЛОР-органы без отрицательной динамики. Анализ крови: уровень лейкоцитов – 4,6 × 10 9 /л, СОЭ – 55 мм/ч, уровень глюкозы – 5,1 ммоль/л.
При повторном осмотре через четыре недели: послеоперационная рана полностью закрылась, отоскопически AS – наружный слуховой проход свободный, кожа его не изменена, барабанная перепонка серая, опознавательные пункты обозримы, слух РР 4 м.
Типичное расположение субпериостального абсцесса – это пластинка сосцевидного отростка височной кости. В ряде случаев субпериостальный абсцесс, отслаивая мягкие ткани, может распространяться на височную, теменную и затылочную области. Тромбирование сосудов, питающих наружный кортикальный слой, вызывает некроз кости с прорывом гноя через надкостницу. При прорыве гноя на верхушке сосцевидного отростка формируются верхушечные мастоидиты, формы которых зависят от направления распространения гноя.
Редким и необычным внечерепным осложнением острого среднего отита считается субпериостальный абсцесс скулового отростка височной кости, который в зарубежной литературе описан лишь в нескольких клинических случаях [5–8]. Патогенез субпериостального абсцесса под височной мышцей отличается от других экстракраниальных осложнений острого среднего отита, поскольку не связан с костно-деструктивными изменениями в сосцевидном отростке [7]. Ф. Бецольд был одним из первых, кто описал височно-теменной инфильтрат как вторичный по отношению к субпериостальному абсцессу сосцевидного отростка, который разрушает корень скулового отростка [9]. H. Luc в 1900 г. описал скуловой поднадкостничный абсцесс без внутрикостного нагноения сосцевидного отростка височной кости [10]. С тех пор субпериостальный абсцесс скулового отростка височной кости носит название «абсцесс Люка».
Диагностика мастоидита в типичных ситуациях не вызывает сложностей, однако при атипичном течении диагностика усложняется. При выявлении острого гнойного среднего отита показано своевременное назначение системной антибактериальной терапии для предотвращения возможных осложнений, особенно на фоне сниженного иммунитета. Стертому, атипичному течению гнойного процесса способствуют различные иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, побочный эффект лечения цитостатиками или рентгенотерапии), эндокринопатии (гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет), нерациональная антибиотикотерапия или неоправданное сокращение сроков лечения острого гнойного отита.
По данным В.Т. Пальчуна, при остром гнойном перфоративном среднем отите стрептококки наблюдались в 35% (группы C, F и G – 15%, Streptococcus pneumoniae – 9%, S. pyogenes – 7%, S. intermedius – 4%), стафилококки – 33% (коагулазонегативные стафилококки – 22%, Staphylococcus aureus – 11%), Haemophilus influenzae – 9%, Moraxella catarrhalis – 6%, Acinetobacter lwoffii – 6%. Остальные возбудители встречались в единичных случаях. Грамположительная микрофлора значительно превалировала над грамотрицательной (70 и 30% соответственно). В 70% случаев микроорганизмы выявлены как монокультура, в 30% – в ассоциациях. При этом чаще встречалась ассоциация стафилококков со стрептококками [11]. Такое частое наличие стафилококков в ассоциации с другими возбудителями вполне объяснимо, поскольку забор материала производится из наружного слухового прохода, где происходит микробная контаминация. По данным R. Shyamala и соавт. [12], K. pneumoniae встречается как возбудитель при острых средних отитах в 5% случаев. При этом течение отита, как правило, тяжелое, с ускоренным развитием деструктивного процесса височной кости. K. pneumoniae (палочка Фридлендера) – грамотрицательная факультативно-анаэробная палочковидная бактерия. Выделена в 1882 г. немецким микробиологом Карлом Фридлендером (Carl Friedländer). Первоначально K. pneumoniae была определена как микроорганизм, вызывающий пневмонию (отсюда и ее название). Однако ее роль не ограничивается инфекциями респираторной системы. K. pneumoniae классифицируется как условно патогенный микроб, находящийся в нормальной ситуации и в определенных органах в симбиотическом отношении с организмом человека, а в иных ситуациях являющийся причиной инфекционных заболеваний.
Представленный случай интересен наличием у одного пациента выраженной деструкции височной кости воспалительного генеза. Такое течение может быть связано с поздним обращением за медицинской помощью и наличием декомпенсированного сахарного диабета, усугубляющего течение гнойного процесса. Выбор первоначальной дооперационной антибактериальной терапии оказался эффективным в отношении главного возбудителя острого гнойного среднего отита Klebsiella pneumoniae, что способствовало скорейшему выздоровлению больной.
Читайте также: