Вестибулоскопия носа. Передняя риноскопия
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 22.12.2024
Это исследование проводится с использованием специального набора камертонов с широким частотным диапазоном. Каждый камертон имеет свой «паспорт», то есть данные о времени в секундах, в течение которого его звучание воспринимается через воздух и через кость здоровым ухом. Исследуется воздушная и костная проводимость.
2.1 Количественная оценка камертонального исследования слуха.
2.1.1 Исследование воздушной проводимости. Проводится низкочастотным камертоном с частотой 128 колебаний в секунду (С 128), затем камертоном с частотой 2048 колебаний в секунду (С 2048). Камертон С 128 приводится в колебание резким сжатием бранш пальцами и резким отпусканием их, камертон С 2048 – щелчком ногтя по бранше.
Звучащий камертон, который держат за ножку, подносят к наружному слуховому проходу максимально близко (1 см) таким образом, чтобы ось, проходящая поперек обеих бранш, совпадала с осью наружного слухового прохода. Камертон не должен соприкасаться ни с ушной раковиной, ни с волосами. Секундомером измеряется время, в течение которого пациент слышит звучание камертона. Во избежание утомления и адаптации камертон отводят от уха на 1-2 сек каждые 4-5 сек, не возбуждая его повторно.
2.1.2 Исследование костной проводимости. Это исследование проводится камертоном С 128, так как вибрация камертона с более высокой частотой переслушивается через воздух ухом. Методика проведения аналогична исследованию воздушной проводимости, с той разницей, что звучащий камертон ставят ножкой на площадку сосцевидного отростка перпендикулярно.
2.2 Качественная оценка камертонального исследования слуха.
Основной целью проведения качественной оценки с помощью камертональных проб является дифференциальная диагностика нарушений звукопроведения и звуковосприятия.
Опыт Вебера (W). Определение латерализации звука. Звучащий камертон С 128 устанавливают на теменную область пациента. При неизмененной функции слуха пациент слышит звук в середине головы или одинаково в обоих ушах. В случае одностороннего поражения звукопроведения звук воспринимается хуже слышащим ухом (латерализация в больное ухо). При одностороннем нарушении звуковосприятия звук латерализуется в лучше слышащее ухо.
Опыт Ринне (R). Производится сравнение воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон С 128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. Когда пациент прекращает воспринимать звук, камертон подносят к наружному слуховому проходу. Если слух нормальный или если нарушено звуковосприятие исследуемый будет слышать звук камертона возле уха еще в течение некоторого времени (опыт положительный), т.е. воздушная проводимость превалирует над костной. В случае нарушения звукопроведения опыт отрицательный – костная проводимость преобладает над воздушной.
Опыт Швабаха (Sch). Этот опыт используют для определения длительности восприятия звука через кость. Звучащий камертон С 128 приставляют к сосцевидному отростку и держат его так до тех пор, пока исследуемый не перестанет слышать. Затем врач (с нормальным слухом) ставит камертон себе на сосцевидный отросток. Если он продолжает слышать камертон, то опыт Швабаха у исследуемого укорочен (опыт положительный). Укорочение опыта Швабаха наблюдается при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата, удлинение – при заболеваниях звукопроводящего аппарата.
Опыт Бинга (В). Выполняется с целью определения относительной и абсолютной проводимости звука через кость. Камертон С 128 приставляют к сосцевидному отростку и сравнивают костную проводимость при открытом и при закрытом наружном слуховом проходе, для чего прижимают козелок к ушной раковине. В норме и при нарушении звуковосприятия выключение воздушного звукопроведения при закрытом слуховом проходе удлиняет звукопроведение через кость (опыт Бинга положительный). При нарушении звукопроведения костное проведение звука остается одинаковым при открытом и закрытом слуховом проходе (опыт Бинга отрицательный).
Опыт Федеричи (F). Звучащий камертон С 128 ставят сначала на сосцевидный отросток, а затем переставляют камертон на козелок, осторожно вдавливая его в слуховой проход. В норме и при нарушении звуковосприятия звук камертона с козелка воспринимается продолжительнее, чем с сосцевидного отростка (положительный опыт Федеричи). Более продолжительное и громкое восприятия звука с сосцевидного отростка наблюдается при тугоподвижности цепи слуховых косточек (опыт отрицательный).
Опыт Желле (G). Опыт выполняется для определения подвижности стремени. Звучащий камертон С 128 приставляют к сосцевидному отростку. Оливой баллона Политцера герметически закрывают наружный слуховой проход, затем сгущают или разрежают давление в наружном слуховом проходе путем сжатия и расслабления баллона. Пациент с нормальной подвижностью стремени в момент сгущения воздуха отмечает ухудшение восприятия звука камертона (опыт Желле положительный). В случае неподвижности стремени изменения звука не происходит (опыт Желле отрицательный).
Результаты акуметрических исследований заносятся в слуховой паспорт, который оформляется в виде таблицы. В качестве примера приведен слуховой паспорт пациента с правосторонним нарушением звукопроведения.
Вестибулоскопия носа. Передняя риноскопия
Осмотр входа в нос выполняется при помощи носоглоточного зеркала минимальных размеров (4—5 мм в диаметре). Последнее правой рукой вводят предварительно подогретым в преддверие носа. Зеркальная поверхность обращена кверху и кпереди; положение зеркала поочередно меняют таким образом, чтобы в нем отражались все участки преддверия носа.
Одновременно большим пальцем левой руки приподнимают кончик носа или надавливают на него—в зависимости от того, как лучше удовлетворяются задачи осмотра.
Иногда целесообразно для выполнения вестибулоскопии носа пользоваться не только зеркальцем, но и носорасширителем. Последний, как обычно, вводят в нос левой рукой, а зеркальце—правой.
Вестибулоскопия носа позволяет рассмотреть на внутренней поверхности передней и боковых стенок преддверия патологию, которую невозможно заметить на прочих этапах риноскопии (небольших размеров разрастания, трещины, фурункулы и пр.).
Передняя риноскопия
Для передней риноскопии врач правой рукой фиксирует голову исследуемого (охватывает ладонью затылочно-теменную область), а левой направляет отраженный лобным рефлектором свет на вход в нос.
После фиксации головы и направления света левой рукой вводят носорасширитель поочередно сначала в правую ноздрю, а затем в левую. Вводить носорасширитель нужно неглубоко, не далее хрящевого скелета носа. Введение носорасширителя более глубоко, в пределы костного скелета носа (грушевидного отверстия), бесполезно, так как этот отдел носа по понятным причинам не поддается расширению; попытка же произвести таковое причиняет исследуемому боль.
Раскрывать створки следует так, чтобы они давили преимущественно па наиболее податливые кожистые отделы перегородки и наружной стенки носа и в меньшей степени на хрящевой скелет этих стенок. Дабы не причинить боли исследуемому, необходимо вход в нос расширять плавно, осторожно, особенно при наличии здесь трещин, фурункула или какой-либо иной патологии.
Расширение входа в нос возможно производить в двух направлениях: во фронтальном (отводя латеральную стенку носа от носовой перегородки) и в сагиттальном (отводя передний край входа в нос от заднего). Рекомендуется при риноскопии производить поочередно оба расширения, так как осмотр носа при каждом из них дополняет друг друга.
В момент передней риноскопии голова исследуемого находится в обычном вертикальном положении, с некоторым наклоном кпереди и книзу. При зтом створки носорасширителя и освещение направляют вдоль дна носа. При передней риноскопии удается осмотреть передние отделы: нижней раковины, нижнего носового хода, дна носа и носовой перегородки. При субатрофии или атрофии слизистой, когда носовые ходы шире обычного, бывает возможно осмотреть частично и соответствующие задние отделы носа, а также заднюю стенку носоглотки. В таких случаях, если предложить исследуемому фонировать (например, произносить звук «о»), можно наблюдать, как мягкое небо поднимается кверху и как сокращаются мышцы задней стенки глотки (образование валика Пассавана).
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Риноскопия. Техника передней и средней риноскопии
Риноскопия называется передней, если полость носа освещается и осматривается спереди через ноздри, и задней, если исследуется задняя часть носовых ходов при помощи зеркальца, введенного в глотку. Кроме того существует еще наружная риноскопия, т. е. осмотр передней части носовой полости, и средняя риноскопия, обеспечивающая при помощи особого зеркала обследование среднего носового хода.
Передняя риноскопия требует прежде всего расширения ноздрей, что осуществляется при помощи носового зеркала. Имеются различные типы зеркал, но самым целесообразным и практичным является зеркало Гартмана. Носовое зеркало держат в левой руке и браншами его осторожно раздвигают кожное кольцо ноздри. При этом необходимо всячески избегать надавливания на носовую перегородку или нижнюю носовую раковину, ибо это болезненно, а иногда дает даже кровотечение из сосудов перегородки.
При передней риноскопии в нормальном носу видна передняя половина нижней носовой раковины, средняя раковина, нижний и средний носовые ходы и передний участок носовой полости и носовой перегородки. Осмотр различных отделов полости носа требует изменения положения головы больного. Так, нижняя раковина хорошо видна при нормальном положении головы. Для осмотра средней носовой раковины приходится запрокинуть голову больного несколько назад. Боковые движения головы помогают уточнить обследование.
У некоторых больных удается через нижний носовой ход осмотреть заднюю стенку носоглотки. В таком случае можно при помощи передней риноскопии диагносцировать увеличение 3-й миндалины (аденоиды).
В случае набухания слизистой оболочки носа, затрудняющего исследование, можно вызвать сокращение слизистой при помощи смазывания раствором кокаина или дикаина и адреналина.
При атрофии слизистой оболочки носа и носовых раковин видны вся носовая полость и значительная часть носоглотки.
Применение носового зеркала далеко не всегда обязательно для проведения передней риноскопии. Обследование носа очень часто удается и без специального инструментария. Для этого необходимо осветить вход в нос рефлектором и приподнять кончик носа большим пальцем правой руки, благодаря чему ноздри приобретают округлую форму и открывают доступ к осмотру носовой полости.
Такой способ риноскопии особенно целесообразен в детской практике, где введение носового зеркала встречает нередко резкий протест испуганного ребенка.
Средняя риноскопия требует применения специального зеркала с удлиненными браншами, при помощи которого удается отодвинуть медиально среднюю раковину, что дает возможность обследовать средний носовой ход, а иногда, при введении зеркала между перегородкой и средней раковиной, и вход в основную пазуху.
При исследовании носовой полости спереди обращают внимание на цвет и состояние слизистой оболочки (гипертрофия, атрофия), наличие и местоположение секрета и характер его (слизь, гной), проходимость носовых ходов и степень отклонения носовой перегородки от средней линии (искривление, шипы, гребни). Наряду с этим выясняется, нет ли прободения носовой перегородки, не выполнен ли свод носа полипами и, в случае широкого просвета между раковинами и носовой перегородкой, осматривается носоглотка.
Передняя риноскопия:
а Позиция I. б Позиция II.
2.2.Осмотр преддверия носа (вестибулоскопия).
Правая рука врача, расположенная на темени пациента, фиксирует голову исследуемого. Четыре пальца левой руки врача расположены на лобной области обследуемого, а большой палец приподнимает кончик носа больного. При этом становится доступным осмотру преддверие носа. Наведя световой пучок, осматривают преддверие правой и левой половины Вестибулоскопию можно проводить одной правой рукой, располагая ее как левую.
2.3.Передняя риноскопия.
Выполняется с помощью носового зеркала (носорасширителя). Правая рука врача, несколько согнутая в локте, располагается на теменной области обследуемого и фиксирует голову пациента. Носорасширитель удерживают в левой руке клювом вниз, при этом большой палец левой руки находится сверху на винте носового зеркала, указательный и средний пальцы – снаружи на бранше, а четвертый и пятый пальцы вводят между браншами. Для осмотра полости носа носовое зеркало в закрытом состоянии осторожно вводят в преддверие носа, при этом клюв располагается параллельно дну преддверия носа. При осмотре правой половины носа удобнее, если рабочие поверхности клюва располагаются таким образом, чтобы правая половина находилась в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая – в верхненаружном, упираясь в крыло носа. Сжимая бранши носового зеркала, постепенно расширяют ноздрю. Носовое зеркало следует вводить до грушевидного отверстия (на глубину 0,5-1,0 см) во избежание травмирования слизистой полости носа кончиком клюва. Риноскопия производится в двух позициях: сначала осматривают полость носа при обычном положении головы (1-я позиция) и при ее запрокидывании (2-я позиция). В первом случае осматриваются нижние отделы носа: дно полости носа, перегородка носа, нижняя носовая раковина, во втором – верхние отделы. Нужное положение головы пациента обеспечивается движением руки врача, лежащей на темени пациента. Не меняя положения зеркала в руке, подобным же способом осматривается левая половина носа, при этом правая часть клюва располагается в верхне-внутреннем углу ноздри, а левая – в нижне-наружном, упираясь в крыло носа.
При риноскопии оценивается цвет и влажность слизистой полости носа, размеры носовых раковин, форму перегородки, наличие отделяемого в носовых ходах.
Извлечение носового зеркала осуществляется с не полностью сомкнутыми рабочими поверхностями клюва, чтобы не ущемить волоски преддверия и не вызвать болезненных ощущений у пациента.
У детей младшего возраста для передней риноскопии вместо носового зеркала иногда используют ушную воронку. Хотя при этом поле обзора уменьшается, но этот прием снижает риск нанесения травмы ребенку инструментом в случае его активного сопротивления при осмотре.
При выполнении передней риноскопии не всегда удается осмотреть задние отделы полости носа. Для этого выполняют заднюю риноскопию, методика выполнения которой изложена дальше.
После эндоскопии проводится оценка функций носа: дыхательной и обонятельной.
2.4. Исследование дыхательной функции носа.
Простым способом оценки функции носового дыхания является проба с «пушинкой» по Воячеку. Для этого пациента просят дышать носом и попеременно подносят к одной или другой ноздре ватную пушинку или марлевую ниточку. Колебания пушинки в струе вдыхаемого воздуха отражает степень нарушения носового дыхания. По амплитуде движения пушинки носовое дыхание может быть оценено как «свободное», «удовлетворительное», «затрудненное» или «отсутствующее».
Так же скрининговым методом, особенно у маленьких детей, является прием с использованием шпателя или специальной металлической пластинки (зеркало Гляцеля), которые подносят к носу во время выдоха. Выдыхаемый воздух образует на поверхности металла пятна запотевания. Наличие или отсутствие пятна, а также его размеры позволяют дать примерную оценку дыхательной функции носа.
Для более точной оценки носового дыхания используют риноманометрию. Это метод определения степени проходимости носовых ходов методом оценки сопротивления, которое испытывает воздушная струя, проходя через полость носа в условиях физиологического носового дыхания. Ранее для этого метода применялись механические приборы с водяным столбом. В настоящее время используются компьютерные технологии. Принцип действия прибора основан на совместной работе двух датчиков. Первый датчик измеряет объем воздуха, проходящего через маску, в которую дышит пациент, в единицу времени. Второй датчик измеряет переменное давление, возникающее в дыхательных путях при вдохе и выдохе.
Специальное программное обеспечение строит соответствующий график зависимости потока от давления, который представляет собой параболическую кривую, отражающую инспираторную и экспираторную фазы (рис.1), а также рассчитывает количественные параметры градиента давления и воздушного потока. Количественные параметры и форма полученной кривой позволяют оценить проходимость левой и правой половины носа и диагностировать уровень обструкции.
В последнее время все большее распространение получает метод акустической ринометрии. Метод основан на звуковом сканировании полости носа акустическим сигналом. Отраженная звуковая волна представляется в виде кривой, характеризующей площадь поперечного сечения полости носа.
Исследование проходимости носа. Методы оценки проходимости носа
Как известно, нос выполняет следующие основные функции: 1) дыхательную, 2) обонятельную и 3) фонаторную. К специальному исследованию фонаторной функции носа в ЛОРклинике обычно не прибегают; в процессе выяснения анамнеза и жалоб исследуемый, отвечая на вопросы, одновременно обнаруживает гнусавость (если она у него имеется). Врачу остается только узнать, как давно больной страдает этим пороком, с чем он связывает начало этого страдания, и путем обследования установить характер гнусавости (закрытая она—rhinolalia clausa или открытая—rhinolalia aperta) и выявить обусловливающую ее патологию.
Данные риноскопии не всегда достаточны для суждения о проходимости носа. Нередко при носовых ходах, которые кажутся непроходимыми, носовое дыхание оказывается свободным, и наоборот. Отсутствие носового дыхания в таких случаях связано пе с состоянием носа, а о состоянием глотки, иногда небной занавески (Е. Н. Малютин).
При исследовании проходимости носовой полости пользуются следующими методами.
1. Закрывают одну половину носа тампоном или пальцем, а через открытую половину предлагают исследуемому усиленно вдыхать и выдыхать. О проходимости носа при этом судят либо по звуку, производимому проходящей воздушной струей, либо по тактильному ощущению, воспринимаемому ладонью, поднесенной к открытой половине носа.
2. Получаемые этим методом данные носят субъективный характер и не дают представлении о проходимости носа при вдохе. Поэтому предпочтительно к открытой половине носа поднести пушинку пли ниточку из марлевого бинта (В. П. Воячек). Движения пушинки или ниточки являются объективным показателем проходимости носа как при выдохе, так и при ндохе, в определенной мере дающим представление о степени этой проходимости, о чем можно судить по амплитуде движений пушинки или ниточки.
Предложен ряд специальных, более или менее сложных приборов для измерения проходимости носа. Все эти приборы (ринометры) можно разделить на две группы. Одни из них риногигрометры измеряют проходимость носа по количеству водных паров, которые содержит выдыхаемый воздух, дрл вне—риноманометры— измеряют проходимость носа путем определения давления, которое устанавливается в полостях дыхательного тракта при дыхании через нос.
Простейшим типом риногигрометра является зеркало Глацеля (Glatzel). Этот гигрометр представляет хорошо отшлифованную никелевую блестящую пластинку с дугообразными выемками на двух противоположных краях ее. Одной из этих выемок пластинку прикладывают к верхней губе и подводят под ноздри. Водные пары из выдыхаемого воздуха, охлаждаясь на металлической пластинке, превращаются в тончайший слой влаги в виде матового пятна соответственно каждой ноздре. Каждое пятно в свою очередь может образовать выемку или даже сплошную бороздку, что зависит от разделения выдыхаемой воздушной струн передним концом нижней раковины. Размеры пятен будут тем больше, чем больше объем выдыхаемых паров, а следовательно, и воздуха.
Если температура атмосферы, а следовательно, и пластинки слишком высока, последнюю перед опытом охлаждают эфиром, которому дают испариться на ее поверхности. Площадь пятен измеряют по круговым линиям, имеющимся на пластинке. Для более точного определения площади каждого пятна В. Ф. Ундриц предложил наносить в дополнение к круговым и радиарные линии па пластинке.
Сопоставление полученных пятен дает представление о сравнительной проходимости каждой половины поса. Сравнение их с таковыми полученными у людей, обладающих нормальным носовым дыханием, показывает степень нарушения проходимости носовой полости у данпого субъекта.
Пятна, полученные путем риногигрометрии, можно «перевести», «перепечатать» на промокательш ю бумагу, смоченную соответствующим реактивом, который при соединении с водой дает ту пли иную окраску. Таким методом можно зафиксировать размеры и форму пятен.
Риногигрометры показывают проходимость носа только в момент выдоха, риноманометры же — и при выдохе, и при вдохе.
Простейшим риноманометром является мапометр Шиисса (С. Spiess). Он представляет U-образпую стеклянную трубку с нанесенными на ней делениями. Манометр заполняют водой и на один конец его надевают резиновую трубку, заканчивающуюся стеклянным наконечником. Последний вводят исследуемому в рот и предлагают ему плотно обхватить его губами. При вдохе и выдохе через нос изменения давления в дыхательных путях вызывают в манометре колебания водяного столба, которые и сравнивают с показаниями, получаемыми при нормальной проходимости носа.
Читайте также: