Осмотр почек. Пальпация нормальной почки
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 06.11.2024
Почки пальпируют бимануально со стороны спины и передней брюшной стенки в горизонтальном или вертикальном положении больного. Исследующий садится справа от больного, левую руку ладонной поверхностью подкладывает поочередно под правую и левую половины поясницы перпендикулярно к позвоночнику, несколько ниже 12 ребра. Правую руку со слегка согнутыми пальцами исследующий устанавливает снаружи прямой мышцы живота пациента, ниже соответствующей реберной дуги. Далее на выдохе он погружает пальцы правой руки в глубь живота, одновременно приближая к ним левой ладонью поясничную область, пока не появится ощущение соприкосновения обеих рук. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, и, если почка пальпируется, она в этот момент подходит под пальцы правой руки. Они скользят вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс.
Пальпация почек в вертикальном положении позволяет лучше определить опущение и подвижность почки.
При прощупывании почки вважно определить симптом баллотирования. Если почка пальпируется, то легкий толчок правой руки спереди передается на ладонь левой руки сзади и наоборот.
С помощью пальпации можно выявить патологически подвижную и дистонированную почку, гидронефроз, полихистоз, опухоль почки.
Различают три степени опущения почки – нефронтоз. При 1 степени удается прощупать только нижний ее полюс, при 2 – пальпируется вся почка, при 3 – почка пальпируется и свободно перемещается (так называемая блуждающая почка).
12. Болезненные точки, выявляемые при заболеваниях мочевыводящих путей
Некоторое значение имеет исследование точек, болезненность которых характерна для заболеваний мочевыводящих путей. Для этой цели легким надавливанием определяют болезненность следующих точек:
1) реберно-позвоночная точка, расположенная в углу между 12 ребром и длинными мышцами спины;
2) верхняя мочеточниковая – расположенная у края прямой мышцы живота на уровне пупка;
3) нижняя мочеточниковая – находится на пересечении биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок.
13. Методика выслушивания почечных артерий
Аускультация почек используется для распознавания патологии почечных артерий.
При стенозе почечной артерии может выслушиваться систолический шум сбоку от позвоночника в поясничной области или спереди в подложечной области. Грубый и продолжительный шум определяется при значительном атероматозном поражении и аневризме брюшной части аорты, наличии артерио-венозного шунта почки.
14. Общий анализ мочи. Исследование физических свойств мочи.
Для диагностики различных заболеваний производят общий анализ мочи. Исследуют обычно утреннюю мочу, собранную в чистую сухую посуду.
Исследование физических свойств мочи.
Суточное количество в норме составляет 1-2 л., или 60-75% от количества выпитой жидкости. Выделение более 2л. (полиурия) или менее 500 мл. (олигурия) мочи является патологическим отклонением.
Цвет мочи зависит от концентрации в ней урохрома и других пигментов. В норме он бывает светло-желтый или желтый. Красноватый оттенок (цвет мясных помоев) мочи является признаком гематурии. При гемоглобинурии моча по цвету напоминает цвет кофе. Насыщенный темно-желтый цвет мочи (цвет пива) может быть обусловлен наличием в ней желчных пигментов. Темно-коричневый цвет мочи бывает при гипернефроме, алкаптонурии, отравлениях фенолом. Цвет мочи может изменяться при приеме лекарственныхт препаратов, употреблении в пищу некоторых овощей (свекла, ревень).
Нормальная моча прозрачная. Помутнение мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами, слищью, жирами, бактериями,ю
Относительная плотность мочи зависит от общего содержания в ней веществ, находящихся в растворенном или колоидном состоянии. Колебания этого показателя от 1008 до 10274 свидетельствуют о хорошей концентрационной способности почек. Снижение относительной плотности мочи (гипостенурия) наблюдается при значительной недостаточности функции почек.
Осмотр почек. Пальпация нормальной почки
Техника пальпации почки. Методика пальпации Glenard'а и Israel'я
Как мы уже сказали, при нормальной величине почку удается прощупать только тогда, когда она опущена и чрезмерно подвижна. Нормальная почка при таком исследовании не прощупывается. Но если почка увеличена не менее, чем в 1,5 - 2 раза, то она уже обязательно, прощупывается, при чем при известной величине даже без опускания во время вздоха. Точно так же всегда прощупывается эктопированная почка.
Таким образом прощупываемость почки указывает или на ее смещение, или же на значительное увеличение ее объема.
Бимануальный метод ощупывания почек представляется наиболее простым, наиболее удобным и применимым у всякого больного, независимо от его телосложения и степени упитанности. Но другие клиницисты пользуются иногда другой методикой, то способом Glёnard'а, то Gujon'a, Israel'я Glenard) предложил пользоваться для прощупывания почки следующим приемом (Procede du pouce), который разделяется на три момента.
В первый момент (Affut) врач обхватывает фланк больного таким образом, что большой палец кладется под реберной дугой спереди, а остальные пальцы сзади; при этом правая рука применяется для ощупывания левой почки и левая—для ощупывания правой. Свободная рука врача кладется на переднюю стенку живота больного ковнутри от конца большого пальца, составляя, так сказать, его продолжение. После этого больного заставляют сделать глубокий вздох, во время которого его почка опускается, а рука, расположенная в форме клещей, чувствует, как под большой палец подходит круглое эластическое тело.
Во 2-й момент (Capture), когда врач чувствует, что подходящая при вдохе почка опустилась достаточно низко, он сжимает руку, обхватывающую фланк и захватывает почку, другой рукой он надавливает на переднюю брюшную стенку и мешает захваченной почке выскользнуть. В третий момент (Echappement), путем сдавления между пальцами почки и движения большого пальца книзу, почку заставляют выскользнуть кверху; в это время осязают поверхность почки.
Таким образом, описанные три момента состоят в изготовке к захватыванию почки, захватывании ее и выталкивании. Описанный способ удобен для прощупывания опущенных и блуждающих почек у больных с астеническим телосложением или с дряблым и мягким животом; но он мало применим у полных субъектов, с хорошей мускулатурой и хорошим телосложением. Точно так же он не применим при значительном увеличении почки, которое встречается при различных опухолях. Значительно лучшим способом является метод, рекомендуемый Israe'eм. Он кладет больного на бок, что вызывает расслабление брюшного пресса и приближение почки кпереди. Бедра и колена больной пригибает к туловищу и спокойно и медленно дышит с открытым ртом.
При исследовании левой почки больной лежит на правом боку и наоборот. Врач поворачивается к больному лицом, кладет правую руку на поясничную область, а левую на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы концы пальцев отстояли от места соединения 9 и 10 ребра на два поперечных пальца, и надавливает на стенку. Во время конца вдоха и начала выдоха правая рука надавливает на поясничную область, а придавленными пальцами левой руки путем сгибания и разгибания их старается наткнуться на опускающуюся при конце вдоха и поднимающуюся при начале выдоха почку. Israel, пользуясь своим способом, достиг хороших результатов, но вряд ли он доступнее и удобнее описанного нами. Я, во всяком случае, по личному опыту могу сказать, что он требует очень большого упражнения.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
С трудом можно прощупать нормальную почку. Брюшной пресс и кишки, покрывающие ее, а также прикрытое и глубокое положение почек делают пальпацию нормальной почки совершенно невозможной, с чем, впрочем, не согласны Gujon и Israel, которые, пользуясь особой методикой, доказывают, что иногда можно бывает прощупать и нормальную почку, не изменившую своего положения.
Но если почка изменила свое нормальное положение или же увеличилась в своем объеме, то она становится доступной для клинического физического исследования. В тех же случаях, когда она осталась на месте и не увеличена, о состоянии почки можно судить исключительно по анализу мочи и на основании испытания ее функций.
Из физических методов исследования, которыми мы пользуемся у постели больного, нужно упомянуть об осмотре, пальпации, отчасти перкуссии и рентгеновском исследовании. Осмотр дает некоторые результаты только в том случае, когда заболевшая почка достигает очень большой величины или же, когда вокруг почки развивается воспалительный процесс, который, главным образом, распространяется кзади в поясничную область, сопровождаясь не только изменениями ее конфигурации на больной стороне, но и вызывая особое положение больного.
При развитии доброкачественной опухоли (гидронефроз, эхинококк) или же злокачественного новообразования в тех случаях когда опухоль достигает очень большой величины, она приходит в соприкосновение с брюшной стенкой, а также выпячивает поясничную область, а иногда, вырастая кверху, способствует расширению нижнего отверстия грудной клетки. Эти нарушения конфигурации и симметрии тела становятся видными.
Прогрессирующее исхудание больного делает опухоль еще заметнее для глаза. Таким образом для того, чтобы простой осмотр дал какие-либо ценные результаты, требуется очень большое увеличение больной почки. Значительно влияют на внешний вид больного также воспалительные процессы, особенно гнойного характера, развивающиеся в околопочечной клетчатке. Здесь, благодаря участию поясничных мышц, и особенно m. psoatis, больной скоро принимает определенное характерное положение.
Желая уменьшить напряжение в воспаленной клетчатке и в мышцах, чем будет достигнуто уменьшение боли, больной сгибается в больную сторону и сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах. Это положение в связи с выпячиванием сзади поясничной области, некоторой отечностью и покраснением кожи всегда говорит за нагноительный процесс около почки (Paraperinephritis). Несомненно главным методом клинического исследования почек является пальпация, техника которой значительно разработана за последние годы.
Что касается того, в каком положении нужно прощупывать почки, то надо сказать, что большинство клиницистов, даже лица посвятившие себя главным образом почечной хирургии, как Gujon, Albaran, Israel и др. прощупывают почки почти исключительно в горизонтальном положении больного.
И только школа Образцова по почину Боткина, очень горячо в свое время отстаивавшему исследование почек в стоячем положении, пальпирует почки в обоих положениях. Всякий, кто привык прощупывать почки в обоих положениях, прекрасно знает, что при опущении почек и при блуждающей почке она прощупывается в стоячем положении значительно легче, чем в лежачем; кроме того, несомненно существуют такие случаи небольшого опускания почек, при которых почка, которая уже может давать разнообразные ощущения и различные рефлекторные явления, не поддается прощупыванию при спинном положении больного.
Она уходит в свое нормальное ложе и даже глубокие дыхательные движения диафрагмы не могут заставить ее опуститься настолько, чтобы она была доступна для прощупывания. В вертикальном же положении в силу одной своей тяжести и более низкого стояния диафрагмы она опускается и становится пальпируемой. Такую разницу можно заметить у почки не только слегка подвижной, но и сделавшейся в силу патологического процесса в ней более тяжелой — напр., при развитии опухоли почки или при камнях.
Перкуссия
Перкуссия почек не применяется ввиду глубокого расположения почек в брюшной полости. Используется определение симптома Пастер- нацкого (метод поколачивания): левую руку врач кладет плашмя на соответствующую сторону поясницы, а сжатыми в кулак пальцами или ребром ладони наносит короткие удары кулаком по левой руке. Если при таком поколачивании больной испытывает боль, симптом расценивается как положительный. Но этот симптом может быть положительным при миозитах, радикулитах, что снижает его диагностическую ценность при выявлении заболеваний почек.
Перкуссию используют для исследования мочевого пузыря. Если мочевой пузырь растянут мочой, при перкуссии над лобком появится тупость, если он пуст — тимпанический звук. Палец-плессиметр кладут параллельно лобку на переднюю брюшную стенку на уровне пупка по передней срединной линии живота и производят тихую перкуссию сверху вниз по направлению к лобку. Таким способом определяется верхняя граница мочевого пузыря.
Пальпация
При заболеваниях почек и мочевыводящих путей можно выявить болевые точки. На передней поверхности живота определяются две болевые точки:
- 1) верхняя мочеточниковая точка находится на пересечении вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы правой половины живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок;
- 2) средняя мочеточниковая точка находится на 1/3 расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior.
Обнаружение болезненности в этих точках свидетельствует о локализации процесса в мочеточниках (например, при наличии в них конкремента).
На задней поверхности грудной клетки и в области поясницы располагаются еще две болевые точки:
- 1) реберно-позвоночная точка локализуется в углу, образованном XII ребром и позвоночником;
- 2) реберно-поясничная точка локализуется в месте пересечения XII ребра и поясничной мышцы.
Обнаружение болезненности в этих точках свидетельствует о заболевании почек.
Пальпация почек
Пальпация почек по Образцову — Стражеско. Почки в норме не прощупываются, они становятся доступными пальпации только при их опущении, смещении или увеличении в объеме.
Причиной опущения почек является уменьшение давления в брюшной полости, особенно при слабом брюшном прессе или исхудании.
Увеличение почек наблюдается при образовании кисты, множественных кист, опухоли, гидронефрозе. При поликистозе почек наблюдается двустороннее их увеличение. Пальпации почки доступны лишь при значительном объеме, превышающем норму в 1,5—2 раза.
Пальпация почек должна производиться в двух положениях больного: в горизонтальном (лежа) и вертикальном (стоя). В лежачем положении больного хорошо расслабляется брюшной пресс и можно определить форму, величину, консистенцию, конфигурацию, подвижность почки. При положении больного стоя можно выявить степень опущения почек.
Пальпация почек в положении больного лежа.
Помимо основного метода пальпации почек по Образцову — Стра- жеско, существует еще дополнительный метод — баллотирование (метод Гюйона). Пальцами левой руки делают отрывочные, толчкообразные удары по поясничной области в углу между реберной дугой и массой крестцово-поясничных мышц; пальцы правой руки при этом воспринимают удары почки. Этот метод пальпации помогает отличить почку от желчного пузыря, селезенки, которые не обладают способностью баллотировать (колебаться).
Пальпация позволяет установить опущение почки — нефроптоз.
Различают три степени опущения почек по Стражеско:
- — I степень — определяется нижний полюс почки (ren palpibilis);
- — II степень — почка прощупывается целиком (ren mobilis), она подвижна, но не переходит линию позвоночника;
- — III степень — блуждающая почка (геп migrans), свободно смещается в брюшной полости в различных направлениях, заходит за линию позвоночника в противоположную сторону.
При опущении почек их можно спутать с правой долей печени или желчным пузырем, если он увеличен или растянут, или с селезенкой при пальпации левой почки. При дифференцировании нужно помнить, что почка расположена глубже, чем печень или желчный пузырь. В отличие от желчного пузыря или доли печени почка имеет бобовидную форму, упругоэластическую консистенцию, гладкую поверхность и легко может быть возвращена на свое место. В отличие от селезенки почка расположена более вертикально, имеет закругленный нижний полюс и ускользает вверх, что несвойственно селезенке.
При тихой перкуссии над почкой возникает тимпанический звук, так как почка расположена забрюшинно и прикрыта спереди кишечником. Над печенью, желчным пузырем, селезенкой перкуторный звук тупой.
Кроме того, при пальпации в момент захватывания почки и выскальзывания ее вверх больные отмечают неприятное чувство, напоминающее тошноту.
В некоторых случаях после пальпации почек появляется белок в моче — симптом Жебровского, чего не бывает при пальпации печени и селезенки.
Пальпацию почек необходимо проводить и в положении больного лежа на боку, что улучшает диагностику нефроптоза, образований в области почек.
Пальпация почек в положении больного стоя предложена С. П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, врач сидит. Положение рук врача и пальпация те же, что и при пальпации почек в положении больного лежа. Мышцы больного расслаблены, туловище слегка наклонено вперед.
Аускультация
Аускультация используется для выявления шума при стенозе почечных артерий. Проводимые тоны и шумы выслушиваются в норме только на расположенных близко к сердцу артериях — сонной, подключичной. Проводят аускультацию живота, приставляя фонендоскоп, стараясь не сдавливать сосуды для избежания возникновения стенотического шума. Систолический шум в эпигастральной области, в области пупка в сочетании с асимметрией артериального давления на конечностях (снижение АД на нижних конечностях и повышение на верхних) — симптом Лериша — важный признак стеноза почечной артерии, указывает на почечный генез артериальной гипертонии у больного.
Читайте также: