Влагалищное ( пальцевое ) исследование беременной. Двуручное (бимануальное) исследование беременной.
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 05.11.2024
Установление наличия беременности чрезвычайно важно, поскольку определяет своевременную адекватную тактику ведения пациенток. Определение факта беременности имеет большое значение не только у женщин репродуктивного возраста, но и у пациенток климактерического периода, у девочек до наступления менархе, когда при нерегулярных менструациях или при их отсутствии не исключается возможность наступления беремен-ности.
Ранняя диагностика беременности очень важна не только для акушеров-гинекологов, но и для врачей различных специальностей, так как гормональные, физиологические и анатомические изменения, сопровождаю щие беременность, могут существенно влиять на течение экстрагенитальных заболеваний (см. главу 13).
Диагностика беременности, особенно в ранние сроки, иногда представляет определенные трудности. Некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также прием фармакологических препаратов могут имитировать состояние беременности, вводя в заблуждение и женщину, и врача.
В связи с беременностью происходит перестройка функций всех органов и систем женщины, что сказывается на ее самочувствии (субъективный характер) и сопровождается объективно определяемыми изменениями.
Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К этим признакам относятся различного рода субъективные ощущения.
1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.).
2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.).
3. Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.
4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности (рис. 4.1).
5. Учащение мочеиспускания.
6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.
Рис. 4.1. Полосы беременности
Рис.4.2. Признаки беременности Горвица-Гегара
Вероятные признаки беременности.
К данной группе относят объективные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, положительные биологические иммунологические тесты на беременность.
1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репро-дуктивного возраста.
2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).
3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
4. Изменение величины, формы и консистенции матки.
Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.
1. Увеличение матки. Определяется начиная с 5-6-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее – и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го – дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.
2. Симптом Горвица – Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления (рис. 4.2). Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6 – 8 нед от начала последней менструации.
• Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
• Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает (рис. 4.3).
• Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.
• Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Однако это утолщение определяется не всегда (рис. 4.4).
Рис. 4.3. Признак беременности Пискачека.
Рис. 4.4. Признак беременности Гентера.
Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом:
1. путем пальпации молочных желез и выдавливания молозива;
2. при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище;
3. при исследовании с помощью зеркал;
4. путем влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального ис-следования.
Осмотр наружных половых органов производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают (наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагали1ще, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки I больших желез преддверия и промежность.
Исследования с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал (рис. 4.5). Данный метод (исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки I влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользоI ваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вво[дят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и 1шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.
Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. Пальщами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц. I тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), [сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).
Двуручное (бимануальное) исследование беременной. После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию (рис. 4.6). Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.
Достоверные признаки
Достоверные, или несомненные, признаки беременности – это признаки,, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки.
1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.
Рис. 4.5. Влагалищные зеркала. а – створчатое; б – ложкообразное.
Рис. 4.6. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование.
Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности получают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии – на 1 – 1,5 нед раньше. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, в более поздние сроки – благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).
Распознавание беременности требует всестороннего обследования пациентки: лишь тщательно собрав анамнез, выслушав субъективные жалобы, произведя осмотр и пальпацию живота, молочных желез, исследование наружных и внутренних половых органов, врач может на основании всей суммы предположительных и вероятных признаков поставить диагноз беременности. Кроме того, в сомнительных случаях наличие беременности уточняют при УЗИ (достоверный признак).
Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака.
После установления факта наличия беременности необходимо провести тщательное обследование пациентки,
Влагалищное исследование
Осмотр влагалища – простой и информативный диагностический метод, позволяющий врачу-гинекологу оценить состояние половых органов женщины, наличие заболеваний или патологий, заподозрить или определить беременность, установить ее срок. Осмотр необходимо проводить дважды в год при отсутствии жалоб, а также в экстренных случаях, если женщина чувствует боли или замечает выделения аномального характера из вагины.
Подготовка к влагалищному исследованию
В гинекологии осмотр на кресле считается одним из базовых методов диагностики при множестве заболеваний. Это первичная манипуляция, необходимая при приеме на стационарное лечение или в роддом, а также перед выпиской из лечебного учреждения.
Подготовка к влагалищному исследованию должна начинаться с правильного психологического настроя. Важно осознать, что:
ни один метод исследования не заменит осмотр на кресле с зеркалом или кольпоскопом;
страх и скованность – частые причины спазма мышц влагалища, затрудняющего работу гинеколога и вызывающего болезненные ощущения.
Чтобы правильно подготовиться к гинекологическому осмотру, женщине не придется выполнять никаких сложных действий. Предварительно следует принять душ и посетить уборную, чтобы опорожнить мочевой пузырь и по возможности кишечник. Спринцеваться и использовать интимную парфюмерию категорически противопоказано, поскольку это может отразиться на состоянии микрофлоры и не позволит врачу получить объективные данные анализов.
От половой жизни врачи рекомендуют воздержаться на сутки до гинекологического обследования, чтобы на слизистых не осталось семенной жидкости. Это тоже негативно сказывается на точности гистологических тестов.
Влагалищное обследование допустимо в любой день менструального цикла, но при кровяных выделениях его не проводят без веских причин. Это возможно только в экстренных ситуациях: при острой боли в органах малого таза, аномальном количестве выделяемой крови или травмах.
Инструмент гинеколога при осмотре
В гинекологической практике до недавнего времени использовался преимущественно многоразовый инструмент. Это вполне допустимо и сегодня, но только при условии соблюдения всех правил обработки и хранения. Популярность и распространенность одноразовых приспособлений растет ввиду простоты применения и отсутствия рисков перекрестного заражения.
При желании женщина сама может приобрести набор в аптеке перед осмотром и принести с собой. Для многих пациенток это не только вопрос безопасности, но и залог психологического комфорта.
Состав акушерского набора от разных производителей примерно одинаков:
вагинальное зеркало Куско;
салфетка для кресла;
пара стерильных перчаток.
Дополнительно в комплект могут входить влажные салфетки, бахилы, инструменты для забора анализов. Все изделия одноразовые, по завершении процедуры подлежат утилизации.
Пластиковые зеркала имеют множество преимуществ перед стальными. Они не остывают, как металлические, их прозрачные стенки не затрудняют обзора, а края тщательно обработаны и не имеют острых граней.
Помимо зеркала Куско, инструментами гинеколога при осмотре являются шпатели, аппликаторы, предметные стекла, лотки и кюветы. Применяются также зеркала других типов, например ложечные.
Последовательный осмотр наружных органов половой системы
В кабинете пациентке следует снять одежду до пояса и лечь на кресло, ноги уложив на подставки и придвинув таз максимально близко к краю сидения. Первым делом гинеколог проводит осмотр наружных женских половых органов. На этом этапе врач практически не прикасается к телу. Он визуально оценивает внешнее состояние гениталий женщины, определяет правильность формирования с учетом возраста и пола, наличие воспалительных процессов на коже промежности и бедер.
Алгоритм влагалищного осмотра
Существует два метода исследования внутренних половых органов: с помощью одной руки или обеих. При бимануальном методе врач раскрывает половые губы и вводит в вагину пациентки два пальца правой руки, прижимая их к задней стенке. Метод позволяет оценить состояние слизистой, упругость, растяжимость, складчатость. Затем алгоритм влагалищного исследования предполагает ощупывание шейки для определения ее формы, подвижности и рельефа. Эти манипуляции в норме не должны вызывать боли, хотя могут быть неприятны для пациентки.
После врач может проверить состояние матки, определить ее примерные размеры, расположение, угол наклона. Для этого левую руку он кладет на живот ниже пупка и прижимает по направлению книзу.
Как гинеколог осматривает зеркалом
Зеркала Куско отличаются не только материалом изготовления и возможностью повторного использования, но и габаритами. Для юных пациенток, девочек и подростков предусмотрен размер XS . Нерожавших девушек врачи осматривают зеркалом S с шириной лопасти 22 мм. М (25 мм) предназначен для рожавших худощавых женщин. L (30 мм) – для пациенток с крупным телосложением. Однако даже самое крупное зеркало имеет размеры, которые не могут причинить вреда женской половой системе.
О том, как гинеколог осматривает зеркалом, можно узнать у врача до начала манипуляций. Он расскажет, как будет пользоваться инструментом.
Зеркало со сведенными лопастями гинеколог аккуратно вставит во влагалище, затем разведет створки и зафиксирует в нужном положении. Это позволит получить хороший обзор и визуально обследоватьвнутренние поверхности и шейку, при этом освободит врачу руки.
В некоторых случаях осмотр проводится с помощью кольпоскопа – специального аппарата, работающего по принципу электронного микроскопа, который не только собирает данные, но позволяет обрабатывать и хранить их.
Проведение внутреннего осмотра завершается взятием мазков для лабораторного изучения. Это необходимо для проверки предположительных диагнозов и раннего выявления патологий.
Опционально гинеколог может обследовать на приеме и молочные железы, особенно если в населенном пункте нет узкого специалиста – маммолога. Если при самостоятельном прощупывании пациентка заметила уплотнения или другие тревожные симптомы, она обязательно должна сказать об этом врачу.
Влагалищное исследование – процедура, проведение которой обычно не причиняет физической боли. Важно преодолеть психологические барьеры. Этому способствует предварительное ознакомление с информацией о применении инструмента и ходе работы. Не стоит стесняться задавать врачу вопросы, если они возникли во время осмотра.
Техника бимануального исследования при беременности раннего срока.
Показания: Определение раннего срока беременности.
Оснащение: Гинекологическое кресло, зеркало Куско, перчатки, индивидуальная пелёнка.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
Информировать беременную, родильницу и гинекологическую больную о необходимости выполнения и сущности данной манипуляции.
Предложить пациентке опорожнить мочевой пузырь.
Уложить пациентку на гинекологическое кресло в положение «на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны».
Вымыть руки и надеть стерильные перчатки
Последовательность выполнения:
Осмотр наружных половых органов: В большинстве случаев одним из признаков нормального строения и ненарушенных функций репродуктивной системы является, вид наружных половых органов. При осмотре обращают внимание на степень и характер развития волосяного покрова (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, цвет слизистой, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы, пороки развития и прочие особенности) Также обращаем внимание на пигментацию кожи по белой линии живота (предположительные признаки беременности).
Во время беременности вследствие застойного полнокровия цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. При наличии воспалительных заболеваний бывает резко изменён вид и цвет слизистых оболочек наружных половых органов. В этих случаях слизистая оболочка может быть интенсивно гиперемирована, иногда с гнойными налетами или язвенными образованиями. Все изменённые участки тщательно пальпируют, определяя их консистенцию, подвижность и болезненность.
Осмотр шейки матки в зеркалах. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак, пороки развития).
Техника. Для осмотра можно использовать створчатые (Куско) и ложкообразные зеркала.
Левой рукой разводят большие и малые половые губы, зеркало Куско вводят в сомкнутом виде параллельно половой щели и затем по мере продвижения до сводов влагалища, введя его на половину, зеркало поворачивается так, чтобы одна створка была спереди, другая сзади, рукоятка зеркала обращена вниз. Далее створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра.
Ложкообразные зеркала сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачивают поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему вводят переднее зеркало – подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. При осмотре обращаем внимание на цианоз слизистой влагалища и шейки матки (вероятный признак беременности, окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, повреждение, изъявления, опухоли, пороки развития и т.д.) Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений.
После удаления зеркал проводят бимануальное исследование.
Бимануальное исследование: определяем вероятные признаки беременности (изменение величины, формы и консистенции матки).
указательным и большим пальцами прощупывают область расположения бартолиниевых желез (киста, воспаление железы и др.);
со стороны передней стенки влагалища прощупывают уретру (уплотнение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из неё выдавливают выделения (для исследования);
левой рукой раздвинуть большие и малые половые губы, 2-й и 3-й пальцы правой руки ввести во влагалище по задней стенке: выяснить состояние влагалища – объём, складчатость, растяжимость, состояние влагалищных сводов, затем определяем состояние шейки матки – форму, консистенцию, подвижность, чувствительность при смещении, форму, состояние наружного зева.
исследование матки: оба пальца внутренней руки вводят в передний свод, шейку матки слегка отодвигают кзади, ладонной поверхностью пальцев наружной руки через брюшную стенку прощупывают тело матки, при этом определяют следующие данные:
исследование маточных труб и яичников: пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза, между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники (величина, форма, болезненность, подвижность). Неизменённые придатки обычно не прощупываются. Затем исследуют своды влагалища.
На наличие беременности указывают следующие признаки:
С наступлением беременности и по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Причем каждому сроку соответствует определенная величина матки. Изменение формы матки определяется при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин обычно имеет грушевидную форму, несколько уплощенную в переднезаднем размере. С наступлением беременности и по мере ее развития форма матки меняется. С 5—6-недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7—8 нед. матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов, или появляться разница в толщине и размерах левой и правой половины тела матки, или возникать гребневидный выступ, продольно расположенный на передней стенке. Примерно к 10-й неделе матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.
Во время беременности матка становится мягкой, размягчение более выражено в области перешейка. Консистенция матки легко меняется в ответ на раздражение ее в процессе исследования: мягкая в начале пальпации, она быстро становится плотной.
Основываясь на разнообразных изменениях формы и консистенции матки, многие авторы описали вероятные признаки беременности, вошедшие в практику акушерства под их именами. Диагностируют эти признаки с помощью бимануального исследования.
Признак Пискачека состоит в появлении куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца. Этот симптом может определяться с 7-й по 12-ю неделю беременности.
Признак Гентера I можно обнаружить при беременности сроком от 5 до 8 недель: на передней поверхности матки пальпируется продольно расположенный гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни на шейку матки, ни на заднюю ее поверхность и по консистенции не отличающийся от других отделов матки
Признак Снегирева состоит в уплотнении мягкой беременной матки при ее пальпации.
Признак Горвица—Гегара появляется в ранние сроки беременности и заключается в том, что из-за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются
Признак Гентера II также связан с размягчением перешейка, вследствие чего матка под собственной тяжестью занимает положение hyperanteflexio.
Признак Гауса заключается в легкой смещаемости шейки матки во всех направлениях, не передающейся на тело матки.
При осмотре молочных желез выявляется пигментация сосков и около сосковых кружков (предположительные признаки, а также при надавливании появляется молозиво (вероятные признаки).
При выведении руки обращаем внимание на цвет выделений после осмотра на перчатке, выделения в норме должны быть в небольшом количестве, светлые. Если после осмотра на перчатке появились кровянистые выделения, нужно уточнить из какого отдела, ввести снова зеркало и осмотреть шейку матки и слизистую влагалища. «контактные» кровотечения могут быть признаком рака шейки матки.
Заключительный этап:
извлечь зеркало, прополоскать его в ёмкости с дез. раствором №1 и погрузить в ёмкость с дезраствором №2.
снять перчатки, прополоскать в ёмкости с дез. раствором №1 погрузить в ёмкость с дезраствором.
4. Влагалищное (пальцевое) и двуручное исследование гинекологической больной
Цель - определение состояния внутренних половых органов, диагностика патологических изменений в них.
Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки малые и большие половые губы, вводят во влагалище, скользя по задней стенке, сначала кончик среднего, а затем и указательного пальца правой руки; несколько отжимая книзу промежность, проводят пальцы до заднего свода. При этом большой палец вводимой во влагалище руки отведен и направлен кпереди, несколько сбоку от клитора, а безымянный и мизинец прижаты к ладони и упираются в промежность тыльной поверхностью основных фаланг. Левая рука (наружная) располагается на передней брюшной стенке над лоном. При этом нужно пальпировать всей плоскостью пальцев, а не концами их. Одним из способов улучшения тактильной чувствительности находящейся во влагалище руки может служить такой прием; согнуть руку в локте под углом 903, расположив локоть на верхней части бедра своей ноги, упирающейся в стол. Пальцы могут продвигаться на различную глубину путем изменения давления бедра на локоть. Этот прием позволяет .расслабить мышцы руки, повысив таким образом чувствительность пальцев.
При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, упругость стенок, емкость (узкое, широкое), растяжимость, состояние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиологической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородки, инфильтратов). Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, состояние наружного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей. Определяют состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого, уплощение, укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли).
После влагалищного пальцевого исследования приступают к бимануальному исследованию, которое является продолжением влагалищного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (наружная) - над лобком. Сначала исследуют матку, для чего пальцы внутренней руки перемещают в передний, задний, боковые своды влагалища последовательно. Затем пальцами фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. Определяют ее положение, форму, величину и консистенцию. В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди-назад; поверхность ее ровная, расположена в малом тазу по средней линии, нз одинаковом рас стоянии от лонного сочленения и крестца, а также боковых стенок таза. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый спереди. Консистенция матки туго эластичная.
Закончив детальное исследование матки, приступают к обследованию ее придатков (труб, яичников, связочного аппарата). Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза, поочередно справа и слева; пальцы, введенные в один из боковых сводов, стараются свести с пальцами наружной руки, производящей давление на брюшную стенку данной стороны вглубь. Неизмененные маточные трубы должны быть тонкими, мягкими, обычно они не прощупываются. Связки и клетчатка также в норме не контурируются. Яичник прощупывается в виде тела миндалевидной формы размерами 3x4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпации. Правый яичник в большей мере доступен исследованию, чем левый.
После окончания влагалищного исследования необходимо осмотреть оставшиеся на пальцах выделения,
Исследование при помощи зеркал.
Исследование производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке, женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.Наружные половые органы женщины обрабатывают дезсредством и осушивают стерильной ватой.
Большие и малые половые губы разводят I и II пальцами левой руки и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших желез преддверия и промежность. Исследование при помощи зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию при помощи влагалищных зеркал.
Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми (зеркало Куско) и ложкообразными зеркалами.
Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создается при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность, затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник), которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.
Влагалищное двуручное исследование.
Влагалищное исследование является обязательной составной частью акушерского обследования. Указательный и средний палец одной руки (обычно правой) вводят во влагалище, другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее рукой через переднюю брюшную стенку. При влагалищном исследовании обращают внимание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна. Оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки.
Определяют величину, консистенцию, форму матки. Получив представление о состоянии мягких родовых путей, приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем. Определяют наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца.
Положение плода в матке. Определение членорасположения, положения, позиции, вида и предлежания плода.
Членорасположение плода — отношение конечностей плода к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ручки скрещены на грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу.
Положение плода это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают положения: продольное; поперечное; косое.
Продольное (situs longitudinalis), когда ось плода и ось матки совпадают или лежат параллельно.
Поперечное (situs transversus), когда обе продольные оси перекрещиваются между собой под прямым утлом.
Косое (situs obliquus), когда длинник плода и длинник матки образуют острый угол.
Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I позицию (спинка обращена к левой стороне матки) и II позицию (спинка плода обращена к правой стороне) плода.
Вид позиции плода — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади — заднем виде.
Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз (головное и тазовое).
Читайте также: