Влияние антиаритимических лекарств на беременность и плод

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Лечение аритмий во время беременности

Антиаритмическая терапия во время беременности трудна в связи с вредным влиянием на плод.

Степень «агрессивности» при лечении острого приступа тахикардии должна зависеть от тяжести аритмии и гемодинамических показателей. Консервативное лечение, которое заключается в обследовании, отдыхе, постельном режиме, является подходящим. «Вагусные» процедуры, такие как массаж каротид, прием Вальсальва, опрыскивание ледяной водой, хорошо переносятся и приносят пользу во время диагностики и лечения. Пациентка устраивается поудобнее. Положение лежа может ухудшать сердечный выброс вследствие обструкции кровотока по нижней полой вене.
«Пищеводный» метод является нефармакологическим способом лечения суправентрикулярных аритмий. Для данного способа требуется специальный стимулятор, который может вырабатывать импульсы необходимой частоты и амплитуды для стимуляции предсердия через пищевод. Этот метод может вызвать дискомфорт, однако некоторые пациенты переносят его весьма спокойно.
Эндокардиальная стимуляция (временная или постоянная) используется во всех периодах беременности. Хотя обычно этот метод используется для лечения брадиаритмий, его применяют и при тахиаритмиях, включая рефрактерную желудочковую тахикардию. Нет информации по поводу транскожной стимуляции во время беременности. Она была бы хорошим мостом к эндокардиальной стимуляции, хотя не исключена проблема стремительных родов.
Электроимпульсная терапия (до 400 Дж) используется с целью остановки суправентрикулярных и желудочковых аритмий во время всей беременности без каких-либо осложнений. С другой стороны описывались случаи транзиторной дисритмии плода. Таким образом, необходим мониторинг плода до, и после терапии. Значительное действие на плод обычно не ожидается т.к. плод у млекопитающих имеет высокий порог фибрилляции и сила разряда, который достигает матку, очень мала. Имплантируемый дефибриллятор может потребоваться женщине, которая очень скоро собирается рожать. Данный метод считается относительно безопасным.
В случае возникновения осложнений, немедленно должна быть выполнена кардиопульмональная реанимация (КПР). До 25 недель беременности (пока плод не стал жизнеспособным) КПР необходимо выполнить как небеременной женщине. После 25 недель необходимо выполнить срочное кесарево сечение (КС) для того, чтобы спасти плод. Расчет времени до начала операции очень сложный, но в общем КС не должно откладываться более чем на 15 минут.

Диагностика и лечение

Если гемодинамика стабильна, то первым шагом при лечении длительной тахикардии является постановка диагноза. При расширении комплекса QRS дифференциальный диагноз должен включать в себя как желудочковую тахикардию, так и предсердные аритмии. ЭКГ в двенадцати отведениях является полезным для сравнения комплекса QRS с предыдущими показателями, а также для более детального анализа зубца P и комплекса QRS. Различные решения вопроса об определении механизма ширококомплексной тахикардии на ЭКГ могут служить предположениями, но не диагнозом до тех пор пока существует вентроатриальная диссоциация (зубцы Р через быстрый желудочковый ритм, сливаясь или регистрируясь отдельно). Дальнейшие случаи атриовентрикулярной диссоциации выявляются при осмотре врача или при помощи «пищеводных» исследований. Эзофагеальный метод представляет собой использование тоненького биполярного катетера или электрода, который вводится через нос или рот и проглатывается пациенткой. Электрод помещается в пищеводе таким образом, что усиливается амплитуда электрокардиограммы предсердий. Запись активности предсердий помогает при диагностике предсердных или желудочковых тахикардий.

Также как и предсердные экстрасистолы, желудочковая эктопия и желудочковая тахикардия часто встречаются во время беременности. Факторы, которые были описаны выше, также способствуют возникновению желудочковых аритмий. Пристальное внимание к данному вопросу способствует увеличению количеств диагнозов, хотя ухудшение толерантности вследствие беременности тоже нельзя сбрасывать со счетов. Наиболее часто встречающаяся тахикардия, возникающая у пациентки с нормальной работой сердца, возникает из области правого желудочка и называется «повторяющаяся мономорфная желудочковая тахикардия». Она имеет морфологическую характеристику блокады левой ножки пучка Гисса и имеет нормальную или правонаправленную ось. Идеопатическая левожелудочковая тахикардия (с блокадой правой ножки пучка Гисса, левосторонняя ось) также возникает у пациенток с неизмененными структурами сердца. Также как и повторяющаяся мономорфная желудочковая тахикардия идеопатическая левожелудочковая тахикардия может нормально переноситься во время беременности, а может и осложнять ее. Реже желудочковая тахикардия связана с синдромом увеличения интервала QT (синдром Romano-Ward). Описан единственный случай данной патологии, когда пациентка была успешно излечена при помощи propranolol. Очень редко встречаются пациентки с желудочковыми аритмиями вследствие ишемической или идеопатической дилятированной кардиомиопатии.
Лечение желудочковых аритмий, также как и лечение суправентрикулярных аритмий, зависит от состояния гемодинамики. Можно предпринять консервативное лечение в случае симптоматической и легко переносимой желудочковой эктопии, непостоянной желудочковой тахикардии. Если у пациентки наблюдается ширококомплексная тахикардия, то необходимо проконсультироваться с кардиологом. Терапия при постоянной желудочковой тахикардией должна начинаться с введения лидокаина. Если лидокаин не действует или диагноз находится под вопросом (суправентрикулярная или желудочковая тахикардия), то необходимо назначить procainamide внутривенно. Как только состояние матери становится нестабильным, то необходимо немедленно воспользоваться электроимпульсной терапией.
Контроль за фармакологическим действием на аритмии должен включать в себя 24 часовой мониторинг. Первоначально можно ввести препараты из группы бета-адреноблокаторов. В одном случае пяти из шести женщин с идеопатической желудочковой тахикардией помогли препараты metoprolol и propranolol. При неэффективности данной терапии можно ввести антиаритмические препараты класса 1А (procainamide). Альтернативой служат препараты класса 1С (sotalol). Обычно электрофизиологическое тестирование, а уж тем более дефибрилляция не нужна. Данные методы используется только в самом крайнем случае. Описывается электрофизиологическое тестирование под контролем ЭхоКГ для постановки катетера беременным. Необходимо избегать использование amiodarone как можно дольше. Фармакологический эффект и концентрация в плазме крови должны четко отслеживаться, т.к. фармакокинетика препаратов во время беременности может изменяться.

Успешное выполнение КС под наркозом у пациенток с пароксизмальной желудочковой тахикардией описывалось выше. Однако, если пациентка стабильна, а плод жизнеспособен (25 недель), то можно выполнить индукцию родов, что облегчит лечение матери.

Симптоматическая брадикардия редко осложняет течение беременности. В некоторых случаях синусовую брадикардию относят к длительному гипотензивному синдрому беременных со сдавлением маткой нижней полой вены. Это приводит к уменьшению притока крови к сердцу и замедлению сердечного ритма. Конгенитальная сердечная блокада может быть диагностирована случайно или вследствие увеличения симптомов precipitated by gestational changes. До родов пациенткам с асимптоматической полной блокадой сердца назначают профилактическую временную стимуляцию. При необходимости на любом триместре беременности можно имплантировать перманентный пейсмейкер.

Лечение беременных с сердечными аритмиями требует модификации стандартной практики лечения данной проблемы. Кардиолог должен работать со специалистом акушером, чтобы решать проблему лечения, а также держать в уме эффект заболевания и терапии, который может отразиться на ребенке. Целью терапии является защита пациентки и плода во время родов, после чего может быть назначено постоянное или непостоянное лечение.

Лечение аритмий во время беременности осложняется постоянной заботой и беспокойством о здоровье плода. Хотя не существует абсолютно безопасных лекарственных средств, многие из них хорошо переносятся. Нефармакологическая терапия включает в себя «вагусные» приемы и пищеводное стимулирование. Временная или постоянная стимуляция может применяться в течение всей беременности. КПР осложняется ее влиянием на плод, который уже жизнеспособен после 25 недель. Диагностика причин тахиаритмий может улучшаться roving chest leads или «пищеводными» записями. Суправентрикулярные и желудочковые тахикардии могут становиться очевидными во время беременности. При этом если симптомы не опасные, то приветствуется консервативное лечение. Суправентрикулярные тахикардии хорошо «реагируют» на аденозин. Желудочковые аритмии во время беременности часто возникают в отсутствии структурных заболеваний сердца и поддаются фармакологическому лечению. Безопасность работы имплантируемого кардиопреобразователя-дефибриллятора было описано выше.

Richard L. Page MD

American Heart Journal
Volume 130 • Number 4 • October 1995
Copyright © 1995 Mosby-Year Book, Inc.

Влияние антиаритимических лекарств на беременность и плод

За немногими исключениями, антиаритмические лекарства, по-видимому, относительно безопасны. Большинство из них относится FDA (Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) к категории С.

Это означает, что проводились исследования на животных без подтверждающих испытаний на людях или не проводилось исследований с контрольными испытаниями ни на людях, ни на животных. Из числа антиаритмических средств класса IA хинидин является препаратом с наиболее длительным безопасным применением в период беременности.

Прокаинамид, по-видимому, в равной мере безопасен, хорошо переносится в период кратковременного лечения (месяцы), его преимуществом является возможность внутривенного введения. К лекарственным средствам класса IB относится лидокаин, который, по всей вероятности, является сравнительно безопасным внутривенно вводимым антиаритмическим средством.

Фенитоин противопоказан, так как его применение сопряжено с риском возникновения врожденных дефектов (FDA, категория X). Лекарственные средства класса IС, в число которых входят флекаинид и пропафенон, по-видимому, относительно безопасны, хотя опыт их применения ограничен.

Лекарства класса II (бета-адреноблокаторы) обычно хорошо переносятся. Кардиоизбирательные средства, такие как метопролол и атенолол, вероятно, в меньшей степени воздействуют на b2-опосредованную периферическую вазодилатацию или на маточную релаксацию и являются предпочтительными антиаритмическими средствами. Для антиаритмических средств класса III характерна задержка реполяризации.

Соталол, по-видимому, относительно безопасен, хотя есть риск возникновения "пируэтного" нарушения ритма (полиморфная желудочковая тахикардия на фоне увеличенного Q—T-интервала).

Применение амиодарона приводит к ряду серьезных отрицательных последствий, в частности к гипотиреозу, задержке роста и преждевременным родам. Воздействие бретилиума в период беременности неизвестно.

Хотя дигоксин отнесен FDA к категории С, он, пожалуй, является самым безопасным антиаритмическим средством для применения в период беременности. Определение концентрации дигоксина в сыворотке в III триместре может вызвать затруднения из-за циркуляции дигоксиноподобного вещества, которое препятствует проведению радиоиммуноанализа. Близкий срок, стабильная доза могут создать ложное впечатление токсичности и привести к неоправданному снижению дозы.

В таблице ниже суммированы данные о результатах применения антиаритмических средств в период беременности.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Аритмия и беременность: правильный подход

Аритмия – это состояние, при котором нарушается координированное сокращение всего сердца или его отдельных частей, меняется регулярность и частота сердцебиений. Некоторые разновидности аритмии неопасны и встречаются у здоровых людей, другие требуют обязательного врачебного контроля. Определить характер нарушений сердечного ритма можно после прицельного обследования.

Аритмия – одно из частых состояний во время беременности. Нарушение ритма объясняется физиологическими перестройками гестационного периода. Давайте разберемся, как проявляется аритмия при беременности и какими последствиями для плода грозит это состояние.

Причины возникновения

Беременность – это фактор риска сбоя сердечного ритма. Этому есть объяснения:

Гормональные изменения. Естественный рост прогестерона и эстрогена оказывает проаритмическое действие на ткани миокарда.
Увеличение объема циркулирующей крови на 20-30%. Это ведет к растяжению предсердий, и ритм нарушается.
Физиологическое увеличение частоты сердечных сокращений. В среднем ЧСС растет на 15-20 ударов в минуту по сравнению с исходными данными. На фоне естественной тахикардии увеличивается объем сердечного выброса, и развивается аритмия.

Нарушения сердечного ритма выявляются у 10-12% всех беременных (по данным некоторых авторов – до 20%). Распространенность патологии среди будущих мам выше, чем у женщин вне периода гестации. Аритмия может быть впервые выявленной или сформировавшейся до зачатия. Нередко точную причину выяснить не удается.

Важно понимать: далеко не все нарушения сердечного ритма у беременных связаны с органическим поражением миокарда. На практике мы нередко видим, что сбой в работе сердца обусловлен различными состояниями, в том числе эндокринной патологией, болезнями нервной системы и др. В медицинской литературе указывается, что до 45% гестационных аритмий имеют функциональное происхождение и встречаются даже у здоровых женщин.

Выделяют такие причины аритмии:

функциональные состояния: употребление некоторых продуктов (чай, кофе), курение, стресс, физические нагрузки;
органическое поражение сердечной мышцы: ИБС, пороки сердца, миокардит, перикардит, новообразования;
аутоиммунные заболевания;
бронхиальная астма, бронхит;
нарушение мозгового кровообращения;
патология щитовидной железы, надпочечников;
интоксикация алкоголем, наркотиками.

Аритмия у беременных женщин чаще развивается при вынашивании крупного плода, многоплодии и многоводии.

Симптомы

изменение частоты сердечных сокращений;
перебои в работе сердца;
немотивированная усталость;
одышка;
шум в ушах;
тремор (дрожь) конечностей;
тошнота, рвота;
головокружение;
нарушение зрения;
потеря сознания.

Обычно симптомы впервые наблюдаются после 20 недель, когда возрастает нагрузка на сердце. Осложнения чаще выявляются в III триместре. При предшествующих заболеваниях сердца состояние будущей мамы ухудшается с ранних сроков гестации.

Какие виды аритмии встречаются при беременности

Аритмия – это серьезная медицинская проблема. Нарушения сердечного ритма создают угрозу формированию плода и течению гестации. Возможно развитие осложнений:

самопроизвольный выкидыш;
гестоз;
преждевременные роды;
хроническая гипоксия и гипотрофия плода.

Практика показывает, что риск развития осложнений выше при предшествующей сердечно-сосудистой патологии.

Рассмотрим подробнее, какие формы аритмии выявляются при гестации. и как распознать их по характерным признакам.

Экстрасистолия

Экстрасистолическая аритмия – самый частый вид нарушений работы сердца у беременных. Возникает преимущественно в III триместре, нередко протекает бессимптомно. Сопровождается перебоями сердечной деятельности и иными неспецифическими признаками.

Кратковременная экстрасистолия неопасна для здоровья матери и плода. Возникающие гемодинамические нарушения не препятствуют течению беременности. При прогрессировании патологии развивается гипоксия плода. Риск осложнений выше при сопутствующих болезнях сердца.

Синусовая аритмия

При этом варианте нарушается нормальный ритм сердцебиений, становится хаотичным. Сначала он может учащаться, далее – замедляться с последующей нормализацией. Интервалы между отдельными сокращениями приобретают разную по времени протяженность.

Причина патологии – сбой в работе синусового узла. Именно через него проходит импульс с определенной периодичностью. Но если ритм нарушается, узел посылает сигналы через различные промежутки времени. Все отделы сердца сокращаются последовательно, но без четкого ритма. Так развивается синусовая аритмия.

В клинической кардиологии отдельно принято выделять дыхательную аритмию. Здесь нарушения связаны с движениями грудной клетки при вдохе и выдохе.

Синусовая аритмия во время беременности обычно неопасна для матери и плода. Такие приступы не влияют на общее состояние организма и имеют незначительную продолжительность. Но, если самочувствие женщины ухудшается, страдает плод, показана консультация кардиолога и подбор терапии. Прогрессирующая синусовая аритмия грозит при беременности развитием гипоксии плода, преждевременными родами.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Синдром WPW – это одна из форм наджелудочковой тахикардии. Наблюдения показывают, что такая форма аритмии у беременных встречается редко и обычно связана с предшествующей патологией сердца. Анатомический субстрат болезни – это формирование дополнительных предсердно-желудочковых проводящих путей («мостиков»). Биоэлектрический импульс из синусового узла распространяется аномально быстро и может двигаться по кругу.

Симптомы WPW неспецифичны. Патология выявляется на ЭКГ. Во время приступа ЧСС достигает 200 уд./мин. Возможна фибрилляция предсердий и остановка сердца.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальные состояния редко возникают во время беременности без предшествующего фона. Обычно они осложняют ишемию миокарда. По локализации могут быть предсердными и желудочковыми.

Приступ пароксизмальной тахикардии возникает внезапно. Учащается сердцебиение до 200 уд./мин. Могут быть жалобы на шум в ушах, головокружение. У беременных приступ часто протекает на фоне тошноты. Возможно обратимое нарушение речи.

Длительный приступ пароксизмальной тахикардии опасен для матери и плода. Не исключено прерывание беременности.

Случай из практики

Пациентка E., 29 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на учащенное сердцебиение, одышку, потемнение в глазах. Из анамнеза известно, что беременность первая, протекала без особенностей. Ранее на учете у кардиолога не состояла, на работу сердца не жаловалась. По данным предыдущей ЭКГ – признаки синусовой аритмии.

За три дня до госпитализации женщина почувствовала резкое сердцебиение. Обратилась к участковому гинекологу. Врач направил пациентку на ЭКГ, где была зафиксирована наджелудочковая тахикардия. Женщина была госпитализирована, осмотрена кардиологом и дежурным гинекологом. На момент осмотра осложнений беременности не было выявлено.

При поступлении в стационар на ЭКГ у пациентки регистрировались признаки наджелудочковой тахикардии с ЧСС 200 уд./мин. Проводилась консервативная терапия: Верапамил, калиево-магниевая смесь. Проведено дообследование, на эхоКГ патологии сердца не выявлено. В течение суток состояние пациентки улучшилось, приступ удалось снять. При контрольном КТГ отмечались признаки гипоксии плода (7 баллов по Фишеру). Далее женщина оставалась под наблюдением кардиолога и гинеколога.

На сроке 37-38 недель пациентка была переведена в отделение патологии беременности для подготовки к родоразрешению. Роды прошли путем операции кесарева сечения, без особенностей. На третьи сутки после рождения ребенка сердечный ритм восстановился. Рецидива в послеродовом периоде не было.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия – это нарушение работы предсердий. При этом мышечные волокна сокращаются очень часто – до 600 уд./мин. Принято выделять две формы такого состояния:

трепетание – последовательное сокращение мышц, ЧСС до 400 уд./мин.;
фибрилляция – хаотичное сокращение кардиомиоцитов, ЧСС до 600 уд./мин.

Мерцательная аритмия во время беременности не остается незамеченной. Женщины жалуются на учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха. При прогрессировании болезни растет риск развития инфаркта миокарда, инсульта. Такое состояние может привести к прерыванию беременности на любом сроке.

Схема диагностики

При подозрении на патологию сердца мы направляем пациентку к профильному специалисту – кардиологу. Схема обследования включает:

Сбор анамнеза. Важно выяснить, есть ли у пациентки заболевания сердца и сосудов, эндокринные нарушения и иные состояния – возможная причина аритмии.
Физикальное обследование. Акцентируем внимание на состоянии кожных покровов, оцениваем ЧСС, измеряем артериальное давление. Проводим аускультацию сердца и магистральных сосудов.
Инструментальные методы: ЭКГ и эхоКГ. По показаниям проводится суточное мониторирование ЭКГ. Эти методы признаны безопасными для плода и назначаются на любом сроке гестации. При выявлении сопутствующей патологии показана консультация профильных специалистов.

Принципы лечения

Умеренные нарушения ритма сердца у беременных мы лечим амбулаторно. Госпитализация показана при прогрессировании патологии, развитии неотложных состояний, появлении признаков сердечной недостаточности. Наблюдают за женщиной кардиолог и гинеколог. При развитии осложнений беременности проводится соответствующая терапия.

Аритмия, возникшая при гестации, может стать основанием для искусственного аборта. Поводом для прерывания беременности становится прогрессирующая патология, неподдающаяся коррекции и угрожающая жизни женщины. По медицинским показаниям аборт проводится до 22 недель.

Лечение аритмии у беременных – непростая задача. Выбор тактики определяется сроком гестации и сопутствующими заболеваниями. При разработке схемы ведения пациентки стоит учитывать следующие факторы:

лечение аритмии должно быть комплексным. Важно не только нормализовать ритм, но и устранить причину развития патологии;
при подборе медикаментозных средств следует учитывать срок беременности. Многие привычные препараты запрещены в I триместре как опасные для эмбриона. Некоторые средства не применяются на всем протяжении гестации. При выборе препарата также стоит учитывать его влияние на миометрий – некоторые медикаменты провоцируют гипертонус матки и ведут к прерыванию беременности;
плановые операции при нарушениях сердечного ритма проводятся на сроке 16-22 недели. Экстренное вмешательство – в любое время.

В лечении аритмии у беременных особое внимание уделяется немедикаментозным методам. Рекомендуется:

правильно питаться. В рационе будущей матери должно быть красное мясо и молочные продукты, овощи и фрукты. Готовить пищу следует на пару, отваривать. Жареные блюда – под запретом;
больше двигаться. Фитнес для беременных, йога, аквааэробика – все пойдет на пользу;
избегать стрессов. Любые эмоциональные переживания – это путь к болезням сердца;
не перенапрягаться. Серьезные физические нагрузки, тяжелая работа во время беременности запрещены.

Беременность на фоне предшествующей аритмии должна быть запланированной. Если у женщины есть заболевания сердца, ей следует получить консультацию кардиолога до зачатия. По показаниям проводится лечение до беременности, подбираются препараты, корригирующие ритм сердца в дальнейшем. Такое планирование снижает риск развития осложнений и повышает шансы на благополучное вынашивание плода.

Совет эксперта: как проводится скрининг беременных с аритмией

Беременные женщины с жалобами на работу сердца, а также с бессимптомным течением аритмии при выявленных изменениях на ЭКГ должны наблюдаться у кардиолога. Для уточнения диагноза проводится суточное мониторирование ЭКГ в динамике:

при первичном выявлении проблемы;
в 30 недель;
в 37-39 недель;
через 6 недель после родов.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Беременность сопровождается увеличением распространенности нарушений сердечного ритма. Аритмии выявляют, по данным литературы, у 15,7% беременных и рожениц, причем 43% из них — это функциональные аритмии. Но, даже при отсутствии органического заболевания сердца осложнения беременности встречаются у женщин с нарушениями сердечного ритма значительно чаще. В связи с этим необходимо решить проблему лечения у этой категории пациентов. В статье представлен обзор работ, посвященных проблеме лечения нарушения сердечного ритма у беременных.

Heart rhythm disorders in Pregnant

Pregnancy is accompanied by an increase in the prevalence of cardiac arrhythmias. Сardiac arrhythmias detected according to the literature in 15.7% of pregnant women and parturient women, with 43% of them is the functional arrhythmia. But, even in the absence of organic heart disease, complications of pregnancy occur in women with heart rhythm disturbances were significantly more likely. In this connection it is necessary to solve the problem of treatment in these patients. The article presents a review of works devoted to the problem of treatment of cardiac arrhythmia in pregnant women.

Нарушение сердечного ритма (НСР) — это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты, регулярности ритма сердца и проведения возбуждения по проводящей системе сердца [1].

Значительно реже во время беременности возникают пароксизмальные и устойчивые наджелудочковые и пароксизмальные желудочковые тахиаритмии. Выявлено, что перечисленные НСР развиваются преимущественно у женщин с заболеваниями сердца, предшествовавшими беременности, нарушениями функции щитовидной железы, электролитными нарушениями. В части случаев НСР, возникшие при гестации, могут явиться первыми проявлениями этих патологических состояний [4, 5].

Механизмы НСР при беременности изучены недостаточно и трактуются неоднозначно. Развитие беременности не сопровождается возникновением специфических электрофизиологических изменений в структурах миокарда и проводящей системы сердца, которые способствовали бы формированию или модификации субстрата основных механизмов аритмогенеза (патологического повышенного автоматизма, повторного входа волны возбуждения — “re-entry”, триггерной активности) и повышали бы риск НСР. Но сопровождающие беременность физиологические гемодинамические изменения (увеличение объема циркулирующей крови, ударного объема, сердечного выброса, возрастание частоты сокращений сердца), вегетативные (увеличение плазменных концентраций катехоламинов, повышение чувствительности адренергических рецепторов) и гормональные сдвиги (увеличение синтеза эстрогенов, прогестерона, простагландинов, ренина, ангиотензиногена) могут способствовать изменениям возбудимости, автоматизма и рефрактерности миокарда, приводить к развитию и/или увеличению его электрофизиологической негомогенности и, таким образом, провоцировать возникновение НСР. Кроме того, перечисленные физиологические процессы могут усугублять гемодинамические нарушения у женщин с заболеваниями сердца, возникшими до беременности, что, в свою очередь, будет способствовать возрастанию риска развития НСР [4, 6].

Большинство известных антиаритмических препаратов токсичны для плода, особенно в первом триместре беременности (тератогенное действие), хотя развитие других побочных эффектов при приеме антиаритмиков сохраняется и в более поздние сроки беременности [1, 7]. Все антиаритмические средства проникают через плаценту, беременность изменяет их фармакокинетику, поэтому необходимо регулярно и постоянно, хотя бы косвенно, определять концентрацию препаратов в крови [8]. Существует ряд факторов, которые осложняют поддержание терапевтического уровня препарата в крови во время беременности. К ним относятся:

— увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), что повышает нагрузочные дозы, необходимые для достижения достаточной концентрации в сыворотке крови;

— уменьшение в крови уровня протеинов, которое снижает количество белковых связей с препаратом, и тем самым ведет к снижению концентрации;

— увеличение почечного кровотока, что, в свою очередь, связано с увеличением сердечного выброса и, следовательно, усиливает выведение препарата;

— усиление метаболизма в печени под влиянием прогестерона.

Надо также обратить внимание на то, что увеличение объема крови во время беременности может привести к увеличению чувствительности миокарда. Эстрогены способствуют увеличению возбудимости мышечных волокон матки и предполагается, что такой же эффект наблюдается и по отношению к сердцу. Хотя уровень катехоламинов обычно не изменяется во время беременности, эстрогены увеличивают чувствительность к ним за счет увеличения количества β -адренорецепторов в миокарде.

В 1994 году в США United States Food and Drug Administration (FDA) разработана классификация антиаритмических средств по степени риска их применения у беременных [1, 8, 9], ниже представлена более поздняя ее модификация (табл. 1).

Классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002)

Категории

Определение

Антиаритмические препараты

Ниже представлены сведения о безопасности применения антиаритмических препаратов во время беременности и лактации [1] (табл. 2).

Безопасность применения антиаритмических препаратов во время беременности и лактации

Экстрасистолия при беременности – чем она опасна и как ее лечить

Экстрасистолия – одно из проявлений нарушения ритма сердца (аритмии). Это не заболевание, а только его симптом. При выявлении экстрасистолии у беременной женщины важно понять, опасна ли она. По данным медицинской литературы, различные нарушения ритма встречаются у 15% будущих мам, но только у половины из них они требуют лечения. Зная, как проявляется и почему возникает экстрасистолия при беременности, мы можем вовремя заметить ее симптомы, начать терапию и избежать развития осложнений.

Причины появления экстрасистолии во время беременности

Под нарушениями сердечного ритма понимаются такие состояния, при которых меняются основные свойства сердца – возбудимость, проводимость и автоматизм. При этом работа миокарда нарушается. Меняется частота и ритмичность сердечных сокращений, замедляется проведение импульсов по тканям. Ухудшается ток крови по внутренним органам, и возникают различные нарушения в их работе.

Причины развития экстрасистолии у беременных до конца не изучены. Во время гестации не происходит таких изменений в структуре мышцы сердца и его проводящей системе, которые могли бы привести к нарушению ритма. Но экстрасистолия возникает – и зачастую выявляется лишь в период вынашивания плода. После родов у большого числа женщин все нарушения сердечного ритма исчезают бесследно и не сказываются на дальнейшем течении жизни.

Выделяют несколько факторов, провоцирующих развитие экстрасистолии при гестации:

Гемодинамические причины: увеличение ОЦК – объема циркулирующей крови на 20% от исходного; увеличение сердечного выброса; учащение сокращений сердца.
Вегетативные факторы: активный выброс катехоламинов (адреналина, норадреналина) и усиление восприимчивости тканей к ним. Это считается естественной реакцией на стресс – то есть беременность.
Гормональные изменения: увеличение концентрации эстрогена, прогестерона, ренина, ангиотензина в крови будущей матери. Эти гормоны способствуют нормальному течению беременности и родов.

Вероятность развития патологии повышается на сроке после 20 недель. В этот период нагрузка на миокард увеличивается, и появляются нарушения ритма. Мы наблюдали за большим числом пациенток и выяснили, что риск возникновения экстрасистолии растет в таких ситуациях:

многоплодная беременность;
многоводие;
заболевания сердца, возникшие до беременности (в том числе врожденные и приобретенные пороки);
эндокринные нарушения у матери (сахарный диабет, ожирение, гипертиреоз);
недостаточное питание и строгие диеты (ведут к нехватке магния и калия, нужных для полноценной работы сердечной мышцы);
злоупотребление алкоголем, пристрастие к кофе и крепкому чаю;
тяжелая физическая работа при вынашивании плода;
стрессовые ситуации.

Все эти женщины попадают в группу высокого риска и требуют особого внимания врача.

Симптомы и признаки

Примерно у половины беременных женщин экстрасистолия протекает бессимптомно. Будущая мама чувствует себя хорошо, не отмечает перебоев в работе сердца, ведет привычный образ жизни. Патология выявляется случайно при проведении планового исследования – электрокардиографии (ЭКГ).

У части женщин на фоне экстрасистолии возникают такие симптомы:

перебои в работе сердца (ощущение замирания);
дискомфорт в области грудной клетки;
одышка при незначительной нагрузке;
беспричинная тревога и беспокойство;
слабость и повышенная утомляемость.

Во второй половине беременности многие женщины отмечают изменение поведения плода. Малыш становится более активным или, напротив, затихает. Такие симптомы говорят о возможной гипоксии плода. Требуется обязательная консультация гинеколога.

Последствия для плода

Экстрасистолия может сказаться на развитии плода. Нарушение кровотока в сердечной мышце мешает полноценному снабжению тканей кислородом. При незначительных и кратковременных изменениях ритма это неопасно. Плод достаточно хорошо приспосабливается к гипоксии, мобилизуя резервы организма матери. При длительном течении болезни развивается кислородное голодание тканей плода, нарушается адаптация организма женщины к беременности, и возникают осложнения:

хроническая гипоксия плода на фоне плацентарной недостаточности;
задержка внутриутробного развития плода;
гестоз;
прерывание беременности: самопроизвольный выкидыш до 22 недель, преждевременные роды – с 22 до 37 недель.

Статистика показывает, что вероятность развития таких осложнений выше на фоне уже имеющихся заболеваний сердца.

Как распознать экстрасистолию?

Диагностировать патологию можно при проведении ЭКГ. Возможны два варианта нарушений ритма:

наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭС);
желудочковая экстрасистолия (ЖЭС).

Наджелудочковый вариант при физиологическом течении беременности встречается чаще других нарушений ритма и составляет до 65%. Реже выявляется желудочковая форма.

На фото ниже представлена наджелудочковая экстрасистолия.

На следующем фото – желудочковая экстрасистолия.

При выявлении отклонений на ЭКГ женщина направляется на консультацию к терапевту и кардиологу. При осмотре врач обращает внимание на цвет кожных покровов и общее состояние пациентки. Измеряется артериальное давление, пульс, частота дыхания. Проводится аускультация – выслушивание тонов сердца.

Дополнительную информацию о состоянии женщины дают такие методы исследования:

суточный мониторинг ЭКГ;
эхокардиография – УЗИ сердца;
гемостазиограмма – анализ крови на свертываемость.

Состояние плода оценивается с помощью аускультации и УЗИ, на поздних сроках подключается КТГ.

Когда нужно к врачу?

Доброкачественное течение экстрасистолии отмечается при отсутствии симптомов или хорошей переносимости приступов. Но, если состояние женщины ухудшается, нужно пересмотреть тактику ведения.

Совет специалиста

Беременные женщины достаточно хорошо адаптируются к возникающим нарушениям ритма, и зачастую специального лечения не требуется. Если будущая мама не отмечает приступов экстрасистолии или во время них чувствует себя хорошо (есть незначительные перебои в работе сердца, может быть тревожность, но нет необходимости менять привычный образ жизни), достаточно переждать этот период. Но если самочувствие беременной ухудшается, появляется дискомфорт в груди, чувство страха, бессонница – нужно обратиться к врачу. Поводом для обследования также может стать появление иных изменений на кардиограмме, не связанных с экстрасистолией.

Экстрасистолия и беременность совместимы, и зачастую даже не требуется специальная терапия. Медикаментозное лечение назначается в таких ситуациях:

выраженный дискомфорт – ухудшение самочувствия женщины;
прогрессирование патологии с течением беременности;
ухудшение состояния плода.

Большинство предлагаемых антиаритмических препаратов запрещены при беременности. Некоторые средства можно использовать только после 14 недель – в то время, когда внутренние органы плода уже сформированы. Перед нами стоит нетривиальная задача – подобрать такие медикаменты, которые смогут улучшить состояние будущей матери, но не навредят ребенку. При выборе препарата важно учитывать: при беременности зачастую требуется большая дозировка. Это связано с увеличением ОЦК, усиленным метаболизмом медикамента в печени и активным выведением через почки.

Подбор антиаритмических препаратов проходит с учетом рекомендаций FDA (Food and Drug Administration) – управления по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Все лекарственные средства по FDA разделены на несколько групп с учетом возможности их применения у беременных женщин. Во время гестации разрешается использовать медикаменты групп A и B – безопасные и условно безопасные для плода. Это значит, что проведенные исследования не выявили негативного влияния этих средств на развитие ребенка или обнаружили незначительный риск. В редких случаях предлагается прием препаратов из группы C, когда потенциальная польза превышает вероятный вред.

Тактика ведения пациентки определяется показателями гемодинамики. Если на фоне экстрасистолии нарушается функционирование сердечно-сосудистой системы матери или возникают нарушения маточно-плацентарного и плодового кровотока, проводится обязательная медикаментозная терапия. Приоритет отдается препаратам на основе Солатола, Ацебутола (категория по FDA – B). Показан прием седативных средств – экстракта валерианы и пустырника.

Если состояние женщины и плода стабильно, в первую очередь нужно попытаться найти причину экстрасистолии (заболевания сердца и легких, эндокринные нарушения, невроз и др). Убрав основную патологию, мы можем обойтись без иной медикаментозной коррекции.

Женщина 25 лет на контрольном визите к врачу-гинекологу пожаловалась на чувство замирания сердца, учащенное сердцебиение, тревожность. После опроса стало известно, что такие симптомы появились на сроке 22 недели, но ранее пациентка не обращала на них внимания, принимая за обычные проявления беременности. Срок настоящей беременности – 28 недель, симптомы постепенно нарастают. Пациентка жалуется, что часто просыпается по ночам, чувствует усталость в течение дня и не может полноценно работать.

Из анамнеза известно, что беременность первая, запланированная. До зачатия ребенка женщина не состояла на учете у терапевта или кардиолога, заболеваний сердечно-сосудистой системы не отмечает. В настоящее время принимает поливитамины для беременных (Витрум пренатал форте). При осмотре состояние женщины удовлетворительное. Состояние плода не нарушено (по данным аускультации).

Пациентка была направлена на ЭКГ, где была выявлена наджелудочковая тахикардия. После консультации терапевта женщина прошла дообследование, патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Был выставлен диагноз «Вегетососудистая дистония». Пациентке назначен прием экстракта пустырника в течение 4 недель. Рекомендован полноценный ночной сон не менее 8 часов, регулярные пешие прогулки, отказ от крепкого чая и кофе. Спустя 6 недель состояние женщины улучшилось. Осложнений беременности на момент контрольного осмотра не выявлено.

В лечении экстрасистолии у беременных особое внимание уделяется немедикаментозной терапии. Рекомендуется:

Полноценный ночной сон не менее 8 часов. Дневной сон – 1-2 часа по возможности и необходимости.
Адекватная физическая нагрузка: регулярные пешие прогулки, плавание, йога для беременных.
Отказ от употребления чая, кофе, какао, приправ и специй.
Коррекция психоэмоционального фона: избегание стрессовых ситуаций, психотерапия.

Тактика ведения

Функциональная экстрасистолия не препятствует нормальному течению беременности и вынашиванию плода. Обычно мы не выявляем противопоказаний к естественному родоразрешению. Женщина может родить в срок здорового ребенка и избежать развития осложнений.

Экстрасистолия, связанная с органическим поражением сердца или других органов, эндокринными нарушениями и иными состояниями, требует обязательного наблюдения у специалиста. Тактика ведения женщины будет зависеть от тяжести основного заболевания.

Все беременные пациентки вне зависимости от тяжести и формы экстрасистолии попадают под наблюдение терапевта и кардиолога до самых родов. При стабильном состоянии женщины и плода контрольное обследование (ЭКГ) проводится перед родами. При ухудшении состояния пациентки или развитии осложнений гестации показано дополнительное обследование.

Показания к кесареву сечению при экстрасистолии возникают редко. Обычно они связаны с сопутствующей патологией или осложнениями беременности. В плановом порядке операция проводится на сроке 37-39 недель, в экстренном – в любое время.

Сталкивались ли вы с таким явлением, как экстрасистолия при беременности? Что рекомендовал вам врач в этой ситуации?

Читайте также: