Влияние на глаза химиотерапии лейкоза

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Влияние на глаза химиотерапии лейкоза

Винкристин и близкие ему препараты могут вызывать гипоэстезию роговицы, птоз, параличи третьего, шестого и седьмого нервов и нейрооптикопатию; при ранней отмене препарата эти осложнения носят обратимый характер. Нейропатия имеет дозозависимый характер и обычно начинается как периферическая нейропатия, сопровождающаяся нарушениями глубоких сухожильных рефлексов. Также развиваются судорожные припадки.

L-аспарагиназа идиосинкратически может вызывать развитие тяжелой, иногда летальной энцефалопатии.

Цитарабин может вызывать затуманивание зрения вследствие кератоконъюнктивита (предпринимались попытки профилактики с помощью местных стероидов), помутнений и микрокист роговичного эпителия.

Метотрексат часто вызывает неврологические нарушения, в том числе арахноидит при интратекальном введении, судорожные припадки, депрессию и лейкоэнцефалопатию с атаксией и деменцией.

Стероиды могут вызывать формирование задней субкапсулярной катаракты, часто незначительно снижающей зрение и имеющей хороший прогноз оперативного лечения, если оно необходимо.

Как обратимый побочный эффект терапии такими иммунодепрессантами, как циклоспорин, описан синдром задней лейкоэнцефалопатии, обычно проявляющийся судорожными припадками, головной болью и кортикальной слепотой.

Резкая отмена стероидов может вызвать развитие идиопатической внутричерепной гипертензии (pseudotumor cerebri).

Химиотерапия, стероиды и лучевая терапия приводят к иммунодефициту, который способствует развитию оппортунистических бактериальных, вирусных, грибковых или протозойных инфекций; некоторые из них обычно не вызывают тяжелых заболеваний у человека. Эти осложнения обычно соответствуют тяжести иммуносупрессии и чаще всего развиваются после трансплантации костного мозга. После агрессивного применения антибиотиков широкого спектра у детей с необъяснимой лихорадкой на фоне нейтропении, неконтролируемые бактериальные инфекции стали встречаться реже, но возросла частота вирусных и грибковых инфекций.

Клинические проявления могут включать в себя кератит, ретинит, эндофтальмит, целлюлит глазницы (дифференцировать с синдромом фебрильного нейтрофильного дерматоза Sweet), и нейроофтальмологические симптомы инфекции центральной нервной системы.

Herpes simplex и zoster поражают роговицу, конъюнктиву и веки. Herpes simplex и цитомегаловирус, обладающие аффинностью к нервной ткани, могут стать причиной тяжелого некротического ретинохориоидита, который бывает трудно отличить от лейкемических инфильтратов, дифференциальной диагностике может помочь биопсия сетчатки и сосудистой оболочки, но обычно диагноз удается поставить на основании результатов исследования культуры мочи или слюны.

Дрожжевая или грибковая инфекция — тяжелые осложнения нейтропении; для уточнения диагноза и планирования адекватного лечения необходима биопсия. Другие инфекции включают в себя мукормикоз, токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию и аспергиллез.

Риск развития этих инфекций коррелирует с тяжестью иммуносупрессии и, следовательно, у детей, перенесших трансплантацию костного мозга, он максимальный.

Herpes zoster, поражение первой ветви пятого черепного нерва
(острый лимфоцитарный лейкоз). Цитомегаловирусная инфекция у ребенка на фоне лейкоза. (А) Застой диска зрительного нерва и (Б) парез шестого нерва справа
вследствие идиопатической внутричерепной гипертензии после отмены стероидов у пациента с острым лимфобластным лейкозом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Химиотерапия при лейкозе

Хроническая лейкоцитарная лейкемия считается одним из наиболее распространенных видов этого заболевания в течение последних нескольких десятков лет. Обнаружить его можно только в ходе лабораторных анализов крови, обратив внимание на повышение уровня белых кровяных телец. Точный диагноз удается поставить только после получения результатов еще одного обследования – проточной цитометрии. Возможно направление пациента на дополнительные анализы с целью провести дифференцированную диагностику и точно узнать характер и причины патологии.

Химиотерапия острого лейкоза

В перечень основных методов лечения лейкемии входит химиотерапия – воздействие на патогенные клетки агрессивных химических веществ, буквально уничтожающих ткани опухоли. Однако у данной методики есть одно существенное ограничение – неэффективность применения на начальной стадии заболевания, когда цитостатики не могут уничтожить незрелые клетки опухолевого процесса. Поэтому на ранних этапах специалисты выбирают альтернативные формы лечения, позволяющие замедлить развитие патологии, а на ее более поздних стадиях предпочитают использовать химиотерапевтические технологии.

Сегодня химиотерапия при лейкозе у взрослых признана одним из основных способов лечения онкологических заболеваний крови. Единственное условие – точный подбор препаратов и их дозировки с учетом ряда факторов:

Оптимальная схема намеченных процедур.
Подходящая длительность курса.
Вид онкологического заболевания.
Общее состояние организма пациента, его возраст и т.д.

Лечение острого лимфобластного лейкоза методом химиотерапии имеет свои характерные особенности:

Для наиболее эффективного воздействия на патогенные группы тканей специалисты предпочитают назначать так называемую полихимиотерапию, когда пациентам назначается одновременное введение нескольких химических препаратов с различным направлением действия.
В ходе острой стадии болезни лечение проводится в стационаре, при хроническом течении онкологии курс для взрослых можно проходить амбулаторно. Одновременно пациенту назначается регулярный мониторинг показателей крови для оценки эффективности назначенного курса.

При условии грамотного проведения лечения злокачественных патологий методом химиотерапии удается добиться уменьшения размеров новообразования в структуре органов системы кроветворения. Это объясняет, почему лечение назначается перед пересадкой костного мозга. Только так удается повысить шанс на успешное приживление биоматериала и его способность победить опасное заболевание.

Как проходит химиотерапия при лейкозе?

В зависимости от результата исследований организма пациента с ОЛЛ (острым лимфобластным лейкозом) или ОМЛ (острым миелоидным лейкозом) ему назначается один из следующих видов химиотерапии:

Пероральное употребление полного курса препаратов с содержанием необходимых химических веществ. Терапия применяется в домашних условиях и на базе стационаров, чаще назначается при хроническом течении лейкемии.
Внутривенное введение препаратов в амбулаторном режиме или в стенах стационара.
Интратекальная химиотерапия, подразумевающая введение препаратов в область позвоночника при наличии симптомов мутации клеток в спинномозговой жидкости.
Высокодозная химиотерапия при лейкозе — введение препаратов через специализированный катетер в грудную или шейную артерию. Во избежание травмирования сосуда и обширного кровотечения пациент носит катетер на всем протяжении срока лечения, что значительно упрощает введение назначенных растворов.
Химиотерапия с применением резервуара Оммайя. Это специальный катетер, который вводится под кожу головы и находится там весь срок лечения. Чаще метод применяется для лечения больного ребенка, которому диагностирован лейкоз.

Конкретный вид курсов химиотерапии при лейкозе препаратами-цитостатиками зависит от особенностей организма, стадии развития заболевания и прочих факторов. Часто выбор технологии проведения химиотерапии зависит от результатов лабораторных анализов пациента. Именно они помогают четко выбрать оптимальную дозировку, схему и длительность курса введения препаратов.

При выборе курса химиотерапии при лейкозе как основного метода лечения онкологических заболеваний крови пациенту назначают прием или введение трех типов препаратов – антагониста пуринов, антител анти-CD20 и так называемого алкилирующего состава, сочетание которых рассчитывается в индивидуальном порядке. Одновременно назначается терапия для поддержания и стимуляции остальных органов и систем организма. Противопоказания для данного направления лечения – наличие у пациента генетических патологий, преклонный возраст, заболевания почек и других внутренних органов, из-за чего дополнительное медикаментозное воздействие может дать негативную побочную реакцию.

Показания к проведению химиотерапевтических мероприятий

Прохождение курса химиотерапии рекомендовано пациентам в следующих случаях:

Перед операцией по трансплантации костного мозга.
При симптомах онкологической интоксикации.
При поражении клеток костного мозга – анемии, лейкоцитозе, тромбоцитопении, нулевой реакции организма на введение глюкокортикостероидов и т.д.

Риски при проведении химиотерапии при онкопатологии крови

Основная задача, которую позволяет решить химиотерапия, — приостановка развития мутирующих клеток и злокачественных тканей, а также уничтожение переродившихся гемоцитобластов, наличие которых в составе крови будет вести к нарастанию симптомов опасного онкологического заболевания. Всеми перечисленными видами действия обладают препараты-цитостатики, доказавшие свою эффективность в борьбе с лейкозом на средних стадиях развития патологии. Метод химиотерапии до настоящего времени не имеет аналогов и находит самое широкое применение в онкогемалотологии. Однако специалисты знают, что введение в организм сильнодействующих химических составов может повлечь за собой целый набор побочных эффектов, имеющих определенную опасность для ослабленного организма пациента.

Основная проблема, которая может возникнуть после курса химиотерапии, — уничтожение здоровых клеток крови. Это может стать причиной опасного состояния пациента из-за следующих проблем:

Снижение количества лейкоцитов может стать причиной инфицирования организма и развития опасных заболеваний вирусной или бактериальной породы.
Наличие в крови тромбов может стать причиной их отрыва и закупорки сосудов, что вызывает тяжелые состояния вплоть до летального исхода.
Риск внутреннего кровотечения из-за грубых нарушений в составе крови.

Все перечисленные факторы обязательно учитываются в ходе разработки будущего курса химиотерапии. Поэтому пациент направляется на детальное обследование организма с целью выявить факторы, способные усугубить развитие побочных эффектов и в разы усилить их негативное действие на ослабленный организм.

Применение химиотерапии для лечения лейкозов на различных стадиях

Выбор стратегии лечения во многом определяется стадией заболевания, уточнить симптомы которой позволяют лабораторные исследования крови пациента. Важным моментом является возможный факт отказа онколога от назначения химиотерапии в случае, если он не уверен в ее положительном действии на организм. Тем более что современная медицина не располагает данными статистики о конкретных результатах воздействия препаратов на организм на той или иной стадии патологии.

В зависимости от наблюдаемых признаков специалисты могут говорить о следующих стадиях развития онкологического заболевания:

Распространенная тактика – назначение химиотерапии после наступления стадии бластного криза. Достаточно двух месяцев курса, чтобы получить длительную ремиссию и помочь организму пациента хотя бы частично восстановиться после победы над опасным недугом.

Важно помнить: использование в ходе химиотерапии сильнодействующих препаратов приводит к поражению как мутировавших, так и здоровых клеток крови. Результат проявляется в виде различных побочных эффектов, которые снимаются методом приема соответствующих медикаментов и при условии строгого соблюдения рекомендаций лечащего врача. В числе наиболее частых негативных результатов пройденного курса лечения химиотерапии стоит выделить:

Замедление процесса выработки новых клеток крови – эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уменьшение их количества и скорости развития, что влияет на состав крови и питание внутренних органов и тканей организма пациента. На фоне рака крови у него могут развиться лейкопения, анемия, тромбоцитопения.
Негативное воздействие на волосяные луковицы, из-за чего у пациента редеют и выпадают волосы. Однако после завершения курса химиотерапии их рост постепенно восстанавливается.
Неблагоприятное воздействие на структуру и химический состав слизистой оболочки пищеварительного тракта приводит к нарушениям в работе внутренних органов системы ЖКТ. У пациента могут отмечаться потеря аппетита, рвота, образование язвочек в полости рта, систематическая диарея и т.д.

Для пациентов мужского пола неприятным последствием химиотерапии может стать нарушение репродуктивной функции вплоть до бесплодия. Решением проблемы может стать сдача семенной жидкости для ее последующего консервирования и процедуры искусственного оплодотворения. У женщин могут отмечаться аменорея, появление признаков климактерических изменений, приливы, сбои менструального цикла и т.д. Часть побочных эффектов сходит на нет после завершения курса, но некоторые из них имеют необратимые последствия, о чем обязательно уведомляют пациента перед началом курса. Одновременно специалист поясняет, сколько курсов химиотерапии назначают при лейкозе, и каким методом будет происходить лечение.

ГДЕ МОЖНО ПРОЙТИ ПРОЦЕДУРУ:

Поражение внутриглазных структур глаза при лейкозе: признаки, гистология, лечение, прогноз

У большинства пациентов с лейкемическим поражением глаз уже диагностировано системное заболевание, но изредка поражение глаз становится первым проявлением системной патологии (1-19).

Среди больных лейкозом более чем у половины развиваются сопутствующие изменения органа зрения, но истинное опухолевое поражение внутриглазных структур развивается менее чем у пяти процентов больных. Внутриглазные лейке-мические инфильтраты чаще всего развиваются у детей с острым лимфобластным лейкозом и поражают радужку, цилиарное тело, хориоидею, сетчатку, стекловидное тело или зрительный нерв.

Поражение глаз обычно является симптомом тяжелого течения заболевания и может быть первым проявлением рецидива заболевания после достигнутой ремиссии. Хотя в большинстве случаев внутриглазные поражения при лейкозах развиваются у детей, поражения внутриглазных структур также могут развиваться у взрослых при Т-клеточном лейкозе и других типах лейкозов.

а) Клиническая картина. Лейкемическое поражение радужки может выглядеть как солитарное объемное образование или как диффузное утолщение радужки.

Новообразование зачастую рыхлое и становится источником отсевов опухолевых клеток во влагу передней камеры, что приводит к формированию опухолевого псевдогипопиона. Также первым проявлением лейкемического поражения радужки может стать спонтанная гифема.

Может ошибочно диагностироваться ретинобластома, увеит или эндофтальмит. Поражение заднего отрезка выглядит как диффузное или лоскутное утолщение сетчатки и хориоидеи, часто сопровождающееся обширными ретинальными кровоизлияниями, инфильтрацией диска зрительного нерва и появлением опухолевых клеток в стекловидном теле.

У пациентов с внутриглазным лейкемическим поражением почти всегда определяются лейкемические изменения периферической крови, костного мозга и центральной нервной системы.

Отек диска зрительного нерва вследствие лейкемического поражения необходимо дифференцировать от истинного застоя ДЗН, вызванного поражением ЦНС, и от лучевой нейрооптикопатии.

ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНЫХ СТРУКТУР И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ЛЕЙКОЗЕ

Обычно при лейкозах вследствие гематологических нарушений развиваются ретинальные кровоизлияния. Однако иногда наблюдается непосредственная лейкемическая инфильтрация радужки, цилиарного тела, хориоидеи, сетчатки и стекловидного тела.

Лейкемический инфильтрат цвета лосося в верхнем своде конъюнктивы у пациента с диагностированным лейкозом. Лейкемическая инфильтрация хориоидеи у того же пациента, что и на рисунке выше. Спонтанный псевдогипопион у пациента 23 лет с острым лимфобластным лейкозом. При цитологическом исследовании материала, полученного при ТАБ передней камеры у пациента, показанного на рисунке выше, отмечаются лейкемические бластные клетки (окраска по Папаниколау, х400). Тяжелое поражение головки зрительного нерва и окружающего глазного дна у женщины 28 лет с лейкозом. Дифдиагноз включал в себя лейкемический инфильтрат и оппортунистическую инфекцию. Диагноз лейкемического поражения подтвержден результатами ТАБ. Проведено облучение глаза. Картина того же глаза после лучевой терапии. Большая часть лейкемического инфильтрата резорбировалась, но развилась тяжелая атрофия зрительного нерва. Сколько-нибудь полезные зрительные функции пораженного глаза сохранить не удалось.

ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНЫХ СТРУКТУР И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ЛЕЙКОЗЕ: КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ

Для лейкемических инфильтратов характерны локализация в заднем отделе глазного дна и инвазия зрительного нерва, приводящие к тяжелым нарушениям зрения. Ниже проиллюстрированы два клинических случая.

Ватоподобное желто-белое геморрагическое образование сетчатки и стекловидного тела, прилегающее к диску зрительного нерва у пациента 20 лет с бластным кризом хронического миелогенного лейкоза. Острота зрения снижена до движения руки. При МРТ диагностировано поражение глазницы и головного мозга (предоставлено Franco М. Recchia, MD). Вид образования, показанного на рисунке выше, пять недель спустя после облучения глаза и головного мозга и химиотерапии: наблюдается выраженный регресс образования. Острота зрения составляла счет пальцев (предоставлено Franco М. Recchia, MD). Атипичный отек диска зрительного нерва у мальчика восьми лет; острота зрения пораженного левого глаза 20/20. На тот момент пациенту была проведена химиотерапия по поводу системного рецидива ранее диагностированного лейкоза. Тот же глаз три месяца спустя. У пациента быстро развилась слепота. После лучевой терапии зрение не восстановилось, вскоре ребенок умер. Макропрепарат глазного яблока, полученный при вскрытии. Обратите внимание на геморрагический отек диска зрительного нерва и окружающих тканей. Микропрепарат пораженной сетчатки: определяется внутрисосудистая и экстравазальная инфильтрация лейкемическими бластными клетками (гематоксилин-эозин, х200).

б) Диагностика. Предположительный диагноз ставится на основании обнаружения описанной выше симптоматики у пациента с диагностированным лейкозом. При флюоресцентной ангиографии и ультразвуковом исследовании каких-либо специфических изменений не выявляется.

При поражениях радужки, передней камеры, стекловидного тела, сетчатки или хориоидеи диагноз ставится на основании результатов тонкоигольной аспирационной биопсии (6, 7).

в) Патологическая анатомия. Гистологически лейкемическое поражение внутриглазных структур характеризуется инфильтрацией сосудистой оболочки, сетчатки и диска зрительного нерва лейкемическими властными клетками и обширными кровоизлияниями. Клетки опухоли зачастую заполняют кровеносные сосуды сетчатки и сосудистой оболочки и характеризуются тенденцией к инвазии глубоко в зрительный нерв.

г) Лечение. Проводится лечение системного заболевания, обычно в комбинации с лучевой терапией глаза, особенно когда поражение зрительного нерва угрожает зрению пациента. В таких случаях показано срочное проведение лучевой терапии. Поражение радужки и диска зрительного нерва зачастую является неблагоприятным прогностическим признаком.

д) Список использованной литературы:
1. Brown GC, Shields JA, Augsburger JJ, et al. Leukemic optic neuropathy. Int Ophthalmol 1981;3:111-116.
2. Guyer DR, Schachat AP, Vitale S, et al. Leukemic retinopathy. Relationship between fundus lesions and hematologic parameters at diagnosis. Ophthalmology 1989;96:860-864.
3. Schachat AP, Markowitz JA, Guyer DR, et al. Ophthalmic manifestations of leukemia. Arch Ophthalmol 1989;107:697-700.
4. Reddy SC, Jackson N, Menon BS. Ocular involvement in leukemia - a study of 288 cases. Ophthalmologica 2003;217:441-445.
5. Sharma T, Grewal J, Gupta S, et al. Ophthalmic manifestations of acute leukaemias: the ophthalmologist’s role. Eye 2004;18:663-672.
6. Shields JA, Shields CL, Ehya H, et al. Fine-needle aspiration biopsy of suspected intraocular tumors. The 1992 Urwick Lecture. Ophthalmology 1993;100:1677-1684.
7. Shields CL, Manquez ME, Mashayekhi A, et al. Fine needle aspiration biopsy of iris tumors in 100 consecutive cases. Technique and complications. Ophthalmology 2006; 113:2080-2086.
8. Finger PT, Pro MJ, Schneider S, et al. Visual recovery after radiation therapy for bilateral subfoveal acute myelogenous leukemia (AML). Am J Ophthalmol 2004; 138: 659-662.
9. Kassam F, Gale JS, Sheidow TG. Intraocular leukemia as the primary manifestation of relapsing acute myelogenous leukemia. Can J Ophthalmol 2003;38:613-616.
10. Allione A, Montanaro M, Marmont F, et al. Fungal endophthalmitis in acute leukaemia. Br J Haematol 2004; 124:257.
11. Mori A, Deguchi HE, Mishima K, et al. A case of uveal, palpebral, and orbital invasions in adult T-cell leukemia. Jpn J Ophthalmol 2003;47:599-602.
12. Patel SV, Herman DC, Anderson PM, et al. Iris and anterior chamber involvement in acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:653-656.
13. Somervaille TC, Hann IM, Harrison, et al. Intraocular relapse of childhood acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 2003;121:280-288.
14. Hirata A, Miyazaki T, Tanihara H. Intraocular infiltration of adult T-cell leukemia. Am J Ophthalmol 2002;134:616-618.
15. Dadeya S, Malik KP, Guliani BP, et al. Acute lymphocytic leukemia presenting as masquerade syndrome. Ophthalmic Surg Lasers 2002;33:163-165.
16. O’Keefe JS, Sippy BD, Martin DF, et al. Anterior chamber infiltrates associated with systemic lymphoma: report of two cases and review of the literature. Ophthalmology 2002;109:253-257.
17. Wallace RT, Shields JA, Shields CL, et al. Leukemic infiltration of the optic nerve. Arch Ophthalmol 1991;109:1027.
18. Schachat АР, Jabs DA, Graham ML, et al. Leukemic iris infiltration. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1988;25:135-138.
19. Yi DH, Rashid S, Cibas ES, et al. Acute unilateral leukemic hypopyon in an adult with relapsing acute lymphoblastic leukemia. Am J Ophthalmol 2005;139:719-721.

Поражение структур глаза при лейкозе: век, конъюнктивы, роговицы, хрусталика, сетчатки, зрительного нерва

Острый лимфобластный лейкоз — наиболее часто встречающаяся форма рака у детей, составляющая более 30% случаев; ежегодно в Великобритании диагностируется 400-500 новых случаев заболевания у детей. Комбинированная химиотерапия при остром лейкозе у детей высоко эффективна, поэтому тяжелые офтальмологические осложнения развиваются гораздо реже, чем в прошлом, и в плановом офтальмологическом наблюдении обычно нет необходимости.

Для острого лимфобластного лейкоза обычным является значение пятилетней выживаемости свыше 80%, а для острого миелобластного лейкоза (ОМЛ, acute myeloid leukemia, AML) — до 60%. Большинство случаев неэффективности лечения обусловлено рецидивами лейкоза; летальные исходы, связанные с лечением, с усовершенствованием поддерживающей терапии, случаются все реже.

Некоторые клинические и биологические факторы ухудшают прогноз и ужесточают режимы терапии: возраст (у младенцев в возрасте младше одного года и детей старше десяти лет отмечается более высокая частота рецидивов), высокий уровень лейкоцитов крови в момент дебюта заболевания, медленный ответ на первичную терапию и хромосомные изменения в лейкозных клетках. При таком подходе различия в частоте успешного лечения в разных подгруппах пациентов уменьшились.

Почти все дети получают первичную химиотерапию; трансплантация костного мозга применяется приблизительно в 10% случаев у детей с изначально плохим прогнозом или при рецидиве. Случаи острого миелобластного лейкоза составляют 5% случаев рака у детей, ежегодно в Великобритании диагностируется 60-70 новых случаев; проводится очень интенсивное лечение в течение пяти или шести месяцев. С повышением эффективности химиотерапии трансплантация костного мозга выполняется все реже.

Исход лечения коррелирует с хромосомными изменениями лейкозных клеток и ответом на первичную терапию, эти критерии используются для разделения на подгруппы, также как и при остром лимфобластном процессе.

Обычно при манифестации заболевания поражаются костный мозг, кровь, лимфатические узлы, печень и селезенка. Глаз — единственный орган, где можно прямо наблюдать лейкемическое поражение нервов и кровеносных сосудов; он может являться для лейкозных клеток «убежищем» от действия химиотерапии. Глазные осложнения иногда могут являться причиной тяжелой остаточной нетрудоспособности, но серьезные поражения глаз не характерны. Симптоматика поражения глаз может развиваться стремительно и требовать быстрой диагностики и лечения и большее характерна для рецидива, чем для первичного процесса.

Глазные проявления острого лейкоза подразделяются на прямые (инфильтрация переднего сегмента, глазницы или центральной нервной системы) и непрямые (развивающиеся вследствие гематологических изменений, таких как увеличение вязкости крови, анемия, тромбоцитопения или иммуносупрессия).

Поражение глазницы при лейкозе — нечастая, но грозная причина экзофтальма у детей, вероятность его развития выше при неконтролируемом процессе, в первое десятилетие жизни и при остром миелобластном лейкозе. Оно характеризуется более высокой смертностью. Поражение глазницы может манифестировать и при отсутствии поражения глаз и являться единственным проявлением болезни, особенно при остром миелобластном лейкозе. Поражение при миелобластном лейкозе может развиваться в виде изолированной солидной опухолевой массы (гранулоцитарная саркома) в различных областях организма, в том числе и в глазнице. Из-за зеленоватого оттенка образующей ее ткани опухоль получила название хлорома: возможно, такой вид ткани придает миелопероксидаза или продукты распада крови.

Поражение глазницы при лейкозе может быть вызвано инфильтрацией кости или мягких тканей, формированием опухоли или кровоизлиянием; может развиваться первичное поражение слезной железы или слезоотводящих путей, при этом течение заболевания более доброкачественное. У детей поражение глазницы проявляется экзофтальмом, хемозом и, редко, поражением мышц; эти изменения могут развиваться на ранних стадиях болезни. Возможно обнажение глазной поверхности и развитие кератита.

Бывает трудно дифференцировать первичную лейкемическую инфильтрацию и такие осложнения, как кровоизлияние или оппортунистическая инфекция; может потребоваться биопсия. Биоптат следует брать из центра измененной зоны, а не с периферии, где могут развиваться вторичные воспалительные изменения. Важными этапами обследования являются анализ крови, исследование мазка крови детским онкологом и тщательное клиническое обследование перед выполнением биопсии, а также, одновременно с выполнением биопсии,—исследование костного мозга.

а - «Хлорома» при миелобластном лейкозе.
б - Конъюнктивальные кровоизлияния и инфильтрация при остром лимфобластном лейкозе.
в - Инфильтрация конъюнктивы лейкемическими клетками (острый лимфобластный лейкоз).

а) Веки при лейкозе. Поражение век обычно является вторичным на фоне инфильтрации глазницы, но может развиваться и вследствие прямой лейкемической инфильтрации.

б) Конъюнктива при лейкозе. Могут наблюдаться конъюнктивальные кровоизлияния, инфильтрация или извитость сосудов и сосуды в форме запятой вследствие повышенной вязкости крови. Формирование объемного образования конъюнктивы, хотя и редко, может быть первым признаком острого лейкоза.

в) Роговица и склера при лейкозе. Будучи бессосудистой тканью, роговица нечасто поражается при лейкозах, но у детей с иммунодефицитом она может поражаться вирусами herpes simplex или zoster, также могут развиваться другие воспалительные осложнения. Язвы роговицы могут быть первыми проявлениями острого лейкоза, при остром моноцитарном лейкозе описаны перилимбальные инфильтраты.

г) Хрусталик при лейкозе. У пациентов, получавших общее облучение организма, часто развиваются катаракты, коррелирующие с общей дозой, частотой и фракционированием облучения. Применение стероидов для лечения болезни «трансплантат против хозяина» может способствовать развитию катаракты.

д) Передняя камера, радужка и внутриглазное давление при лейкозе. Большинство случаев описано при рецидиве острого лимфобластного лейкоза, но изредка первым проявлением болезни у детей является лейкемическая гифема или гипопион. При остром лимфобластном лейкозе болезнь рецидивирует поражением передней камеры в 2% случаев всех рецидивов, что очень редко наблюдается при остром миелобластном лейкозе.

Инфильтрация, вероятнее всего, распространяется гематогенным путем и не связана с центральной нервной системой, и относительно частое развитие изолированного поражения переднего сегмента при рецидиве подтверждает представления о глазе, как об «убежище». Из-за гематоофтальмического барьера химиотерапевтические препараты не проникают в глаз так же хорошо, как во многие другие ткани, что позволяет лейкемическим клеткам выживать и вызывать развитие изменений после прекращения химиотерапии. Симптоматика включает в себя покраснение, слезотечение, светобоязнь, боли и ухудшение зрения. Родители могут заметить изменения формы и реакций зрачка или цвета и рисунка радужки. Причиной 5% увеитов у детей являются лейкозы.

Клинические проявления вариабельны, ирит и гипопион — наиболее часто встречающиеся из них. Часто наблюдаются цилиарная инъекция, преципитаты роговицы, клеточные элементы и опалесценция влаги передней камеры. Задние синехии не характерны, но часто развивается сероватый гипопион с прожилками крови.

Часто развивается вторичная глаукома, сопровождающаяся отеком роговицы, болями и покраснением глаза.

Может наблюдаться диффузное утолщение радужки или поражение в форме одного или более узелков, или формируется масса вариабельного размера; при утолщении радужки ее крипты облитерируются, рисунок радужки значительно сглаживается. Радужка также может истончаться и терять пигмент. Цвет радужки может изменяться, чаще всего отмечается коричневатая диспигментация. Возможно развитие рубеоза. Зачастую неэффективность стандартного лечения увеита указывает офтальмологу на вызвавший его лейкоз. При сомнении в диагнозе, выполните парацентез передней камеры и иридэктомию: для точной диагностики только лишь парацентеза может оказаться недостаточно.

При гистологическом исследовании выявляется лейкемическая инфильтрация радужки и трабекулярной сеточки, гипопион образован лейкемическими клетками, некротическими тканями и белковым экссудатом.

Лейкемические клетки иногда трудно обнаружить. Вследствие лейкемической обструкции путей оттока и эписклеральных сосудов развивается глаукома.

Поскольку у детей с явно местным рецидивом обычно имеется поражение костного мозга на субмикроскопическом уровне, повторное лечение требует полной системной терапии, а также местной лучевой терапии (по меньшей мере, 2000 сГр) и местного применения стероидов. При таком подходе длительная выживаемость и вероятное излечение достижимо у значительного количества пациентов.

е) Сосудистая оболочка при лейкозе. Возможно, сосудистая оболочка — наиболее часто поражаемая при всех типах лейкоза структура глаза, но такие поражения редко выявляются клинически. Клиническая картина развивается в результате серозной отслойки сетчатки или отслойки сетчатки, вызванной ростом субретинального объемного образования. При флюоресцентной ангиографии выявляются мириады диффузных точек просачивания на уровне пигментного эпителия сетчатки. Аналогичная картина при флюоресцентной ангиографии наблюдается при серозных отслойках сетчатки, вызванных меланомой, метастатическими опухолями, болезнью Vogt-Koyanagi-Harada и задним склеритом. При ультразвуковом исследовании выявляется лейкемическая хориоидопатия.

Поражения передней камеры при рецидиве заболевания (острый лимфобластный лейкоз). а - Анизокория и легкая гетерохромия (острый лимфобластный лейкоз).
б - Рецидив заболевания; поражение радужки: гетерохромия, инфильтрация левой радужки, вялые реакции зрачка. После лучевой терапии 2500 сГр отмечается просвечивание радужки. Развилось поражение правого глаза.

ж) Сетчатка и стекловидное тело при лейкозе. Поскольку сетчатка доступна визуальному осмотру, ее поражения клинически выявляются наиболее часто. Офтальмоскопия — стандартный метод обследования при наблюдении больного лейкозом.

1. Изменения, связанные с повышенной вязкостью крови. Увеличение вязкости крови часто отмечается при хронических лейкозах на фоне очень большого количества лейкоцитов крови, а также при моноцитарном остром миелобластном лейкозе. При флюоресцентной ангиографии и при исследовании препаратов сетчатки после их обработки трипсином выявляются мешотчатые и веретенообразные микроаневризмы капилляров; при хроническом миелоидном лейкозе развивается неоваскуляризация, вероятно, вызванная повышением вязкости крови.

2. Ретинальные кровоизлияния. Причинами кровоизлияний являются повышение вязкости крови, нарушения коагуляции, инфильтрация, поражение стенок и окклюзия сосудов сетчатки. Иногда наблюдаются массивные кровоизлияния, они случаются в любой области сетчатки и могут распространяться в стекловидное тело.

Кровоизлияния в слой нервных волокон выглядят ярко-красными и имеют форму «языков пламени». Более глубокие кровоизлияния не столь яркие и обычно имеют более округлую форму. Субгиалоидные кровоизлияния имеют четкие края, может наблюдаться уровень жидкости и слой лейкоцитов.

Некоторые кровоизлияния в центре имеют белую зону; ее не следует путать с точечным белым световым рефлексом верхушки кровоизлияния или с кровоизлияниями вокруг лейкемического отложения. Эта белая зона образована тромбоцитами и фибрином, вызвавших окклюзию сосуда, или септическим эмболом. Кровоизлияние развивается вследствие инфаркта и слабости сосудистой стенки, которая также может быть поражена лейкемическими отложениями, что формирует картину смешанного кровотечения и инфильтрации.

3. Ретинальные инфильтраты и белые очаги. Белые зоны сетчатки у больных лейкозами детей могут появляться вследствие следующих причин:
- Сосудистые муфты.
- Ретинальные инфильтраты: представляют собой лейкемические отложения, которые часто наблюдались до наступления эры современной химиотерапии, часто в сочетании с кровотечением; обычно их можно отличить от инфекционных поражений при клиническом и гистологическом исследовании.
- Ватообразные очаги: представляют собой инфаркты слоя нервных волокон сетчатки; они часто развиваются при острых лейкозах; ватообразные очаги, появляющиеся после трансплантации костного мозга носят транзиторных характер. Они развиваются вследствие окклюзии сосудов сетчатки у пациентов, недавно перенесших трансплантацию костного мозга, как у получавших циклоспорин, так и у не получавших. Они связаны с эндотелиопатией сосудов сетчатки и могут исчезать самостоятельно.
- Твердые экссудаты: эти мелкие желтоватые образования появляются вблизи сосудов и представляют собой отложения хронически просачивающихся неклеточных элементов крови; чаще всего они наблюдаются при хронических лейкозах, сопровождающихся повышением вязкости крови.
- Оппортунистические инфекции — цитомегаловирусная или грибковые на фоне иммуносупрессии.
- Инфаркт сетчатки в острой стадии: он вызывает появление обширных зон облаковидного отека слоя нервных волокон и слоя ганглиозных клеток сетчатки.

4. Инфаркт сетчатки. В претерминальную стадию иногда случается окклюзия крупных артериол сетчатки или arteria ophthalmica.

5. Клеточные элементы в стекловидной камере. Появление в стекловидном теле лейкемических клеток или клеток крови обычно происходит вторично вследствие инфильтрации сетчатки или сосудистой оболочки или кровоизлияния. Иногда для постановки диагноза требуется аспирация стекловидного тела, особенно если пациент явно находится в стадии ремиссии и имеется вероятность развития оппортунистической инфекции. Организация стекловидного тела — нечастое, но тяжелое осложнение обширной инфильтрации сетчатки или зрительного нерва.

6. Другие изменения сетчатки. Тяжелая ретинопатия и отложение глыбок пигмента сетчатки — проявление ишемии сосудистой оболочки.

з) Зрительный нерв при лейкозе. По результатам посмертных патологоанатомических исследований поражение зрительного нерва выявляется примерно в одной пятой части случаев острого или хронического лейкоза, хотя в сериях клинических наблюдений оно чаще встречается при остром лимфобластном лейкозе. Поражение зрительного нерва, обычно предшествующее летальному исходу, в настоящее время наблюдается все реже, предположительно вследствие применения агрессивной химиотерапии.

Лейкемическая нейрооптикопатия может вызывать лишь минимальные нарушения зрения, несмотря на массивное поражение, но часто сопровождается значительным ухудшением центрального зрения, особенно при инфильтрации за решетчатой пластинкой. При преламинарном поражении офтальмоскопически видна рыхлая белая инфильтрация с кровоизлияниями.

Порою, особенно когда инфильтрация двусторонняя, ее бывает трудно отличить от застойного диска (который может развиваться вследствие идиопатической внутричерепной гипертензии на фоне применения стероидов, или отмены стероидов, или инфильтрации ЦНС, или инфекции), при этом необходимо помнить о возможности инфекционного заболевания. Облучение в дозе 2000 сГр может дать значительный терапевтический эффект; при любом методе лечения атрофия зрительного нерва является частым осложнением.

Нейрооптикопатия также может развиваться вследствие применения винкристина или лучевой терапии.

и) Другие нейроофтальмологические поражения при лейкозе. Поражение центральной нервной системы при лейкозе манифестирует симптомами раздражения мозговых оболочек, головными болями или поражением черепных нервов. Окклюзия кровеносных сосудов вызывает различные дефекты, от транзиторной глухоты до гипоксической-ишемической энцефалопатии. Обычно эти проявления лейкозов сопутствуют очень высокому лейкоцитозу и повышению вязкости крови. Могут развиваться сообщающаяся гидроцефалия, инфильтрация хиазмы и параличи шестой пары нервов.

Кроме нарушений, вызванных самим заболеванием, многие используемые препараты и методы лучевой терапии оказывают побочное действие на центральную нервную систему, вызывая кратковременные и длительно существующие осложнения, в том числе судороги. Изредка у детей на фоне приема метотрексата и облучения черепа может развиваться лейкоэнцефалопатия. С совершенствованием методов терапии неврологические осложнения лейкозов в настоящее время встречаются реже. Более качественная поддерживающая терапия обусловила снижение частоты кровотечений, усовершенствование методов терапии вызвало снижение частоты лейкоэнцефалопатии.

Частоту инфекций, таких как корь, ветряная оспа или эпидемический паротит удалось снизить с помощью программ вакцинации и профилактики иммуноглобулином детей, имевших подтвержденный контакт с больным. Бактериальные инфекции центральной нервной системы встречаются редко.

Преламинарная инфильтрация зрительного нерва (острый миелобластный лейкоз),
сопровождаемая поражением нервных волокон сетчатки. а - Объемное образование сосудистой оболочки при остром лимфобластном лейкозе.
б - Изменения вследствие повышения вязкости крови при хроническом миелоидном лейкозе у 20-летнего пациента. Ретинальные кровоизлияния и инфильтраты при остром лимфобластном лейкозе. а - Субгиалоидное кровоизлияние, отмечается большое количество лейкемических клеток.
б - Инфильтраты сетчатки при остром лимфобластном лейкозе. а - Транзиторные множественные ватообразные очаги после трансплантации костного мозга.
б - Окклюзия arteria ophthalmica в претерминальной стадии заболевания.

Случай изолированного внутриглазного рецидива острого лимфобластного лейкоза

Развитие диагностических и терапевтических возможностей в гематологии способствовало росту выживаемости пациентов с острым лейкозом и увеличению количества различных глазных проявлений в виде редких признаков рецидивирования гемобластоза и побочных эффектов от лечения. Под наблюдением находилась пациентка с явлениями экстрамедуллярного лейкемического поражения глаза при остром лимфобластном лейкозе. Примечательно, что процесс вовлечения глаза в основное заболевание проходил на фоне полной подтверждённой гематологической ремиссии.

Ключевые слова

Полный текст

С развитием диагностических и терапевтических возможностей в гематологии выживаемость пациентов с острым лейкозом1 значительно повысилась. Это привело к увеличению количества различных глазных проявлений в виде редких признаков рецидивирования лейкоза и побочных эффектов от лечения. При лейкозе ткани глаза могут поражаться в связи с прямой инфильтрацией, кровоизлияниями, ишемией или токсичностью препаратов. Эти основные проявления лейкемического поражения глаза можно объяснить наличием анемии, гипоксии, вязкостью крови, компрессией массами клеток или прямой инфильтрацией опухоли.

Таким образом, офтальмологические проявления лейкоза можно разделить на две основные категории: первичные [1], или прямая лейкемическая инфильтрация различных локализаций, и вторичные [2], т. е. связанные с сопутствующими нарушениями гемостаза/гемопоэза и побочными эффектами от лечения. Прямое вовлечение глаза в течение основного заболевания значительно чаще регистрируется при остром лейкозе, чем при хроническом [17].

Выявление разнообразных глазных проявлений важно для оценки течения и прогноза гемобластоза. К сожалению, данные исследований показали, что вовлечение глаза связано с неблагоприятным прогнозом при острых лейкозах [22]. Поэтому важно принимать во внимание офтальмологический статус во время диагностики и ведения пациента с онкогематологическим заболеванием.

Под нашим наблюдением находилась пациентка В., 1990 г. р., с диагнозом «острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), В-common вариант, нейролейкемия, генерализованная лимфоаденопатия, группа высокого риска», установленным в 2011 г. в возрасте 21 года. Лечение проводилось по национальному протоколу ОЛЛ-2009 с 2011 по 2014 г. с достижением ремиссии после первого индукционного курса. Первый изолированный костномозговой рецидив заболевания возник в мае 2015 г. (через 10 месяцев после окончания поддерживающей терапии). Проведена вторая линия терапии с достижением клинико-гематологической ремиссии в июне 2015 г. Второй ранний рецидив с поражением костного мозга, молочных желёз, центральной нервной системы (ЦНС) диагностирован в августе 2015 г., после окончания третьего курса высокодозной химиотерапии. Третья клинико-гематологическая ремиссия достигнута после резервной схемы химиотерапии с использованием флюдарабина в октябре 2015 г. Минимальная остаточная болезнь методом проточной цитометрии не выявлялась.

Учитывая высокий риск рецидива заболевания, с начала апреля 2016 г. проведён второй курс блинатумомаба длительностью 28 дней. Пациентка перенесла его удовлетворительно. Рестадирование от 12 мая 2016 г. — полная клинико-гематологическая ремиссия, минимальная остаточная болезнь в костном мозге методом проточной цитометрии не выявлялась, гемопоэз донорский. Выполнено введение донорских лимфоцитов 1 · 106 CD3+/кг.

С 23 мая 2016 г. пациентка отмечает резкое снижение остроты зрения в левом глазу (0,1 при правильном положении головы, 0,5–0,6 при вынужденном положении головы), тёмное пятно перед взором. При офтальмоскопическом осмотре выявлен очаг плотного ретинального отёка с множеством штрихообразных кровоизлияний на его поверхности диаметром около 4–5 мм по ходу нижневисочной сосудистой аркады (рис. 1, а), при оптической когерентной томографии (ОКТ) плотный интраретинальный отёк, субфовеолярная отслойка нейроэпителия (рис. 1, b). В переднем отрезке изменений не обнаружено (рис. 1, c). Возникает предположение о лейкемическом генезе (экстрамедуллярный лейкемический очаг) описанного образования, запланировано дообследование.

Рис. 1. Фото глазного дна левого глаза. Oчаг плотного ретинального отёка с множеством штрихообразных кровоизлияний по ходу нижневисочной сосудистой аркады (a); фото переднего отрезка левого глаза. В переднем отрезке изменений нет (b); оптическая когерентная томограмма сетчатки левого глаза. Плотный интраретинальный отёк, субфовеолярная отслойка нейроэпителия (c)

В июне 2016 года в условиях гематологического отделения проведено дополнительное обследование и определена дальнейшая тактика ведения. Имеется подозрение на рецидив заболевания с поражением ЦНС с вовлечением сетчатки левого глаза. Повторно осмотрена офтальмологом. Проводится дифференциальный диагноз между опухолевым очаговым поражением сетчатки на фоне основного онкогематологического заболевания и тромбозом ветви артерии сетчатки.

По результатам исследований костномозговой рецидив не подтверждён, наличие экстрамедуллярных очагов по данным позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с фтордезоксиглюкозой 18, не выявлено. Также выполнена ПЭТ головного мозга с метионином — данных за специфическое поражение вещества костного мозга не получено. В ликвограмме бластных клеток нет. Магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит без патологии.

Однако, учитывая высокий риск нейрорецидива, с целью контроля ОЛЛ гематологами возобновлена специфическая иммунотерапия блинатумумабом (10.06.16–08.07.16), введены донорские лимфоциты 5 · 106 CD3+/кг.

По окончании курса химиотерапии с целью дополнительной верификации изменений на сетчатке выполнены исследования: фото, когерентная томография сетчатки, флуоресцентная ангиография (рис. 2, 3).

Рис. 2. Фото глазного дна левого глаза. Частичный регресс очага на сетчатке левого глаза на момент окончания курса системной и интратекальной химиотерапии (a); оптическая когерентная томография сетчатки левого глаза. Частичный регресс отёка сетчатки на момент окончания курса системной и интратекальной химиотерапии (b)

Рис. 3. Флюоресцентная ангиография сетчатки левого глаза на момент окончания курса системной и интратекальной химиотерапии

Учитывая отсутствие данных за рецидив нейролейкоза и имеющиеся ранее нарушения гемостаза на фоне лечения блинатумомабом, изменения по ходу нижневисочного сосудистого пучка расценены как последствия острого нарушения артериальной перфузии с последующим присоединением нарушения венозного возврата за счёт плотного ретинального отёка. На флюоресцентной ангиографии имеются признаки ретинальной ишемии по периферии глазного дна (рис. 4). Изменённые сосуды радужки левого глаза, из которых наблюдается активное просачивание красителя, расценены как расширенные, в ответ на периферическую ретинальную ишемию, собственные сосуды, хотя полностью исключить наличие неоваскуляризации радужки сложно (рис. 5). Пациентке назначены местно кортикостероиды и продолжение гипотензивной терапии с целью улучшения ретинальной перфузии и контроля ВГД. Рекомендована антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами.

Рис. 4. Флюоресцентная ангиография левого глаза. Ретинальная ишемия на периферии глазного дна

Рис. 5. Активное просачивание красителя из изменённых сосудов радужки левого глаза

По результатам рестадирования от 03.08.16 — минимальная остаточная болезнь по иммунофенотипированию не определялась. Осуществленно введение донорских лимфоцитов с эскалацией дозы до 1 · 107 CD3+/кг. Перенесла удовлетворительно. В конце августа выполнена очередная люмбальная пункция с введением триплета (метотрексат, цитозар, дексаметазон), без осложнений.

Рестадирование от 14.09.16 – без изменений, выполнены очередное введение донорских лимфоцитов 1 · 107 CD3+/кг, профилактическое интратекальное введение триплета. Продолжена поддерживающая терапия 6-меркаптопурином.

В июле – сентябре отмечался постепенный регресс очага по ходу нижневисочного сосудистого пучка (уменьшение кровоизлияний, экссудации, отёка сетчатки), который сопровождается улучшением зрения (абсолютная острота зрения увеличивается с 0,05 до 0,8). Обращает на себя внимание утолщение сетчатки в зоне очага в августе с последующим полным регрессом отёка в сентябре (рис. 6, 7), что, возможно, связано с повторным введением триплета интратекально. Со стороны периферических изменений глазного дна и переднего отрезка глазного яблока отрицательной динамики не было отмечено (рис. 8).

Рис. 6. Флюоресцентная ангиография сетчатки левого глаза в динамике. Повышенное накопление красителя в области очага с последующей нормализацией рисунка на фоне интратекальной химиотерапии (a — июль, b — август, c — сентябрь)

Рис. 7. Оптическая когерентная томограмма сетчатки левого глаза в динамике (а — июль, b — август, c — сентябрь, d — ноябрь). Утолщение сетчатки в зоне очага в августе с последующим полным регрессом отёка с наростанием атрофических изменений нейроэпителия (d)

Рис. 8. Флюоресцентная ангиография, периферические отделы сетчатки левого глаза. Незначительное увеличение количества микроаневризм при отсутствии другой динамики (a — август; b – сентябрь; c — ноябрь)

В октябре 2016 г. пациентка заметила ухудшение зрения на левом глазу и обратила внимание на расширение зрачка. Офтальмолог выявил повышение ВГД до 29 мм рт. ст. на фоне местной комбинированной гипотензивной терапии.

Изменения расценены как нарастание ишемии с развитием неоваскулярной глаукомы левого глаза. В ноябре – декабре выполнена лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) (рис. 9). В ранние сроки после первого сеанса ЛКС отмечался подъём ВГД до 40–45 мм рт. ст. В данный период пациентка получала интратекальное введение цитостатиков, после чего в комбинации с гипотензивными препаратами давление нормализовалось. К началу декабря ВГД сохранялось на нормальном уровне, регистрировался полный регресс неоваскуляризации в углу передней камеры левого глаза и уменьшение дилатации собственных сосудов радужки. Со стороны очага по ходу нижневисочного сосудистого пучка значимой динамики не отмечено. Бластные клетки в ликворе отсутствовали.

Рис. 9. Фото периферических отделов сетчатки левого глаза, «зрелые» лазеркоагуляты от 06.02.17

В середине января 2017 г. пациентка заметила ухудшение зрения, появились боль, покраснение в левом глазу. Зафиксирован подъём ВГД до 48 мм рт. ст. и появление уровня гипопиона в передней камере (рис. 10, а), глазное дно видно в тумане, тем не менее визуализируется отсутствие активности очага (рис. 10, b). 20 января пациентка госпитализирована в офтальмологический стационар. После промывания передней камеры произведен анализ псевдогипопиона на бластные клетки.

Рис. 10. Фото переднего отрезка левого глаза. Псевдогипопион (а); фото глазного дна левого глаза. Очаг на сетчатке неактивен (b)

При цитофлюорометрическом исследовании экссудата влаги передней камеры выявлены бластные клетки (95,2 % ядросодержащих клеток (ЯСК), с В-линейным иммунофенотипом). На МРТ орбиты структурных патологических и объемных образований нет.

При переводе в гематологический стационар в передней камере левого глаза определяется экссудат белого цвета, заполняющий 1/3, радужка отёчная, в ткани радужки кровоизлияния, расширенные собственные сосуды во всех квадрантах (рис. 10, а).

Таким образом, верифицирован IV изолированный экстрамедуллярный рецидив с поражением левого глаза. С 27.01.17 в условиях гематологического стационара проведён третий курс химиотерапии с использованием высоких доз метотрексата и цитозин-арабинозина интратекально. На фоне общего лечения в сочетании с местным применением кортикостероидов и гипотензивных препаратов отмечались постепенный регресс псевдогипопиона, нормализация внутриглазного давления с последующей отменой капель. С целью закрепления стабилизации процесса в глазном яблоке в апреле 2017 г. выполнена конформная лучевая терапия на область левого глазного яблока и орбиты на приборе ELEKTA AXESSE II тормозным излучением E = 6 МэВ через 5 полей сложной конфигурации в режиме обычного фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр) до суммарной очаговой дозы 24 Гр.

На момент последнего осмотра (июнь 2017 г.) на глазном дне имеются остаточные изменения во внутренних слоях сетчатки в зоне очага по ходу нижней сосудистой аркады (рис. 11), лазеркоагуляты на периферии, регресс псевдогипопиона (остаточная опалесценция по данным лазерной фотометрии 15,3 ф/мс) и кровоизлияний на радужке (рис. 12).

Рис. 11. Оптическая когерентная томограмма сетчатки левого глаза. Остаточные изменения во внутренних слоях сетчатки в зоне очага по ходу нижней сосудистой аркады

Рис. 12. Фото глазного дна левого глаза. Регресс инфильтрата (a, b); фото переднего отрезка левого глаза. Регресс псевдогипопиона и кровоизлияний на радужке (c)

Пациентка продолжает находиться под динамическим наблюдением офтальмологов и гематологов. Сохраняется полная клинико-гематологическая ремиссия. Офтальмологический статус левого глаза стабилен, местная гипотензивная терапия отменена, внутриглазное давление нормализовано, острота зрения 0,9, при периметрии определяется парацентральная скотома, соответствующая зоне очага на сетчатке в стадии регресса. Правый глаз здоров.

Прямая лейкемическая инфильтрация органа зрения может быть на уровне сосудистой оболочки, сетчатки, орбиты, а также зрительного и других черепно-мозговых нервов. Клинически очевидная инфильтрация радужки бластными клетками не частое явление. По данным литературы, рецидив лейкоза в переднем сегменте глаза встречается в 0,2–2 % случаев общей заболеваемости [2, 5, 14, 24]. У взрослых пациентов подобная локализация экстрамедуллярного очага обнаруживается менее чем в 1 % случаев [26, 28]. Как правило, инфильтрация радужки происходит параллельно с вовлечением хориоидеи и цилиарного тела. Клинически процесс инфильтрации радужки характеризуется изменением её цвета и рисунка, что связано с диффузным или узелковым утолщением ткани, наличием псевдогипопиона серого/жёлтого цвета часто с прожилками крови, также возможен рубеоз [4, 13, 16]. При гистологическом исследовании радужной оболочки обнаруживается диффузная инфильтрация лейкемическими клетками её корня и сфинктера [3]. ВГД значительно повышается, что проявляется признаками и симптомами острой глаукомы с нормальной глубиной передней камеры [27]. Предполагается, что повышенный уровень ВГД обусловлен инфильтрацией трабекулярной сети [25]. Таким образом, экстрамедуллярный рецидив острого лейкоза может маскироваться под гипопион-увеит [4, 9, 25, 26]. Лечение этого состояния проводится совместно гематологами и офтальмологами. Применяются местные кортикостероиды, гипотензивные препараты, гематологи назначают химио- и лучевую терапию [11].

Лейкемическая инфильтрация хориоидеи нередко выявляется только при патогистологическом исследовании, в то время как клинически чаще регистрируется вовлечение сетчатки в гематологическое заболевание. Инфильтрация хориоидеи лейкозными клетками имеет тенденцию к периваскулярной локализации, но может быть и диффузной [3]. Пигментный эпителий сетчатки над зоной инфильтрации может иметь признаки вторичных изменений, включая атрофию и гипертрофию. По причине инфильтрации могут также наблюдаться вторичная атрофия фоторецепторов, друзообразование или серозная отслойка сетчатки [19].

Таким образом, бластные клетки имеют возможность сохраняться в тканях сетчатки и хориоидеи и в определённое время активизироваться, что, вероятно, и произошло у нашей пациентки. На фоне роста экстрамедуллярного очага имело место сдавление сосудов сетчатки и хориоидеи, сформировался плотный отёк, нарушилась целостность мелких сосудов, возникли кровоизлияния. Последующий регресс очага происходил на фоне интратекального введения триплета (метатрексат, цитозар, дексаметазон) в июне 2016 г. Уменьшение толщины сетчатки в очаге шло параллельно с распространением на макулярную зону отслойки нейроэпителия, что сопровождалось временным снижением остроты зрения. Нарастание перифокального отёка, по-видимому, связано с выделением провоспалительных и вазопролиферативных факторов при гибели бластных клеток в опухолевом очаге на фоне эффективного действия цитостатиков. В июле 2016 г. на флюоресцентной ангиографии левого глаза на периферии сетчатки были обнаружены ишемия, микроаневризмы, расширенные собственные сосуды радужки, что может быть также связано с действием вазопролиферативных факторов.

Через несколько месяцев пациентка обратилась повторно с явлениями гипопион-увеита, резким подъёмом ВГД. Выполнен забор влаги и уже точно установлена лейкемическая этиология процесса. Назначена этиотропная терапия, в том числе интратекальное введение триплета, что привело к полному регрессу гипопион-увеита с нормализацией ВГД. Для консолидации ремиссии выполнено облучение глазного яблока.

Важно отметить, что все описанные события протекали на фоне полной гематологической ремиссии, что подтверждает возможность развития изолированного внутриглазного рецидива. Офтальмологи должны знать о риске относительно редкого глазного рецидива после окончания (или даже во время) химиотерапии на фоне полной гематологической ремиссии при остром лейкозе. Понимание вероятности рецидива в данный период должно привести к ранней диагностике и адекватному лечению таких пациентов, чтобы дать этой традиционно плохой прогностической категории лиц шанс на излечение. Многие авторы предлагают агрессивную местную лучевую терапию вне зависимости от локализации лейкемического инфильтрата в глазу. Однако отмечается, что достаточно сложно подобрать точную дозировку. Экстрамедуллярный рецидив может предшествовать гематологическому, который, к сожалению, не всегда получается предотвратить даже при своевременном возобновлении активного лечения.

Конфликт интересов отсутствует.

Концепция и структура построения статьи, сбор и обработка материалов: Н.В. Чистякова, Ф.Е. Шадричев, Т.И. Кузнецова.

Анализ полученных результатов и написание текста: Н.В. Чистякова, Ф.Е. Шадричев.

Читайте также: