Влияние радиации на плод беременной

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 06.11.2024

Рентгенологические исследования проводятся для определения наличия каких-либо патологий, новообразований или болезней. Для этого используется направленный пучок электромагнитных волн заданной длины и частоты. Он проходит сквозь органы человека, ткани которых по-разному отражают и поглощают его.

Благодаря этой разнице можно увидеть различные аномалии. Результат отправляется на экран или записывается на специальную пленку.

При профилактическом осмотре данное обследование проводится в специальном кабинете. В случае травмированности больного оно может применяться сразу в приемном отделении, операционной или реанимации.

Влияние облучения на плод

Рентгеновское излучение в целом не всегда полезно для организма, поскольку разрушает те его клетки, которые находятся в состоянии постоянного деления. Это приводит к уничтожению или мутациям цепочек ДНК.

В организме взрослого человека таких новообразующихся клеток не много. Но у плода на ранних стадиях развития они являются основой. Поэтому для него такое обследование довольно опасно. Наиболее вероятно наличие осложнений при использовании рентгена при беременности в первом ее триместре (начальные 12 недель).

К каким проблемам может привести рентген на ранней стадии беременности?

Ввиду постепенного развития плода в каждую неделю его существования происходит формирование будущих систем организма ребенка. Поэтому получение телом матери большого количества рентгеновского излучения на этих этапах может иметь различные серьезные последствия:

Две первых недели. Возможна гибель эмбриона, выкидыш, внематочная беременность.
Недели третья и четвертая. Патологии на ранней стадии развития плода, выкидыш.
Пятая-шестая недели. Нарушения развития ряда органов и систем: щитовидная, вилочковая и половые железы; иммунная, нервная, кровеносная, эндокринная системы.
Седьмая неделя. Повреждение печени, кишечника. Нарушение обмена веществ.
Восьмая. Патологии развития суставов и конечностей, ротовой полости.
Девятая неделя. Повреждения дыхательной и половой системы.
Недели десятая и одиннадцатая. Проблемы, связанные с развитием зубов. Порок сердца.
Двенадцатая неделя. Патологии щитовидной железы, нарушения иммунитета.

После этого срока влияние излучения на плод уменьшается, но все-таки не рекомендуется делать такое исследование вплоть до окончания беременности, за исключением случаев крайней необходимости.

Рентген на ранних сроках беременности

Врачи стараются не назначать рентген беременным, потому что даже минимальный риск вреда от излучения остается всегда. Особенно он велик в первые двенадцать недель.

Наиболее опасными для плода являются такие виды анализов:

Рентген брюшной полости
Рентген таза и позвоночника
Маммография
Флюорография
Компьютерная томография
Изотопное сканирование

Менее опасны такие виды рентген-исследования:

Грудной клетки (легкие, сердце)
Головного мозга
Конечностей

Есть ли неопасные виды обследования?

Наиболее безопасными видами рентген-исследования считаются:

В этих случаях воздействие происходит локально, поэтому и доза облучения минимальна.

Количество излучения, которое может получить плод за два месяца, регламентируется Санитарными правилами и нормами и должно составлять не более 1 миллизиверта (мЗв).

Существуют другие виды обследований, которые можно применять вместо рентгена при беременности:

И все же врачи стараются не назначать в первом триместре беременности МРТ, поскольку статистических исследований недостаточно для уточнения его безопасности в этот период.

Что делать, если без рентгена не обойтись?

Рентген беременным может быть необходим в ситуации, когда заболевание или травма угрожают жизни и здоровью матери и ребенка, и невозможно использовать иные методы диагностики. И вред от неиспользования рентгена превышает потенциальный вред от его применения.

Если необходимо сделать исследование области, не касающейся таза, живота или позвоночника, то их необходимо экранировать свинцовыми фартуками и накладками.
Если на раннем сроке беременности нужно сделать рентген непосредственно через плод, то врач может предложить сделать ее прерывание, чтобы избежать мутаций и выкидыша.
Женщина может отказаться от аборта, но в таком случае она должна понимать риск, на который идет, и те патологии, которые могут появиться у плода.

Если же есть возможность отложить использование рентгена на последний триместр или послеродовое время, то необходимо так и поступить.

На самом раннем сроке женщина может не знать о возникновении беременности. Поэтому перед рентгеном рекомендуется пройти дополнительное обследование.

Влияние радиации на плод беременной

Влияние лучевой диагностики на плод беременной

Установлено, что диагностическая визуализация метастазов с использованием лучевой энергии и лечение злокачественных новообразований с помощью лучевой терапии (ЛТ) влекут за собой существенный риск для плода. Поэтому во время беременности у больных РМЖ рекомендуют откладывать лучевую терапию (ЛТ) до родов, не проводить исследование сторожевого узла, при использовании доз более 0,05—0,1 Гр прерывать беременность.

Эти рекомендации не основываются, однако, на достаточных знаниях о влиянии радиации на плод. Хотя при лучевой терапии (ЛТ) применяют высокие дозы радиации, наибольший риск как для основной популяции, так и для группы онкологических больных имеют диагностические процедуры. Во время I и II триместров беременности следует избегать большинства рентгенодиагностических процедур.

Сила воздействия на плод и гонады зависит от рода процедур и мер безопасности. Суммарная доза облучения составляет 0,0003 Гр на каждую рентгенограмму грудной клетки, а при ирригоскопии гонады и таз получают суммарную дозу 0,06 Гр. Вследствие большой дозы и площади облучения ирригоскопию не назначают беременным.

Международная комиссия по защите от радиоактивного излучения подготовила два доклада, посвященных облучению беременных во время диагностического обследования. Сведения о биологических эффектах пренатального облучения эмбриона и плода были получены из экспериментов на животных, данных о выживших после ядерных взрывов, данных о внутриутробном воздействии на детей рентгеновских лучей и данных о детях, подвергнутых внутриутробному облучению вследствие аварии в Чернобыле.

В таблице показаны ожидаемые последствия влияния радиации на плод; летальность, врожденные пороки, врожденное слабоумие и развитие злокачественных новообразований.

Ионизирующее излучение. Рентгеновские лучи или ионизирующая радиация при КТ создают изображение, проходя через тело. В других диагностических процедурах используются радиоактивные препараты, которые задерживаются в тканях, а затем элиминируются.

Неионизирующее излучение. При УЗИ и МРТ используется неионизирующее излучение, однако теоретически риск для плода остается. При абсорбции ультразвукового облучения тканями наблюдается тепловой эффект, а при стимулирующем движении ультразвука наблюдают механический эффект.

Как тепловой, так и механический эффект регистрируют лишь при высокоинтенсивной ультразвуковой эхографии; при диагностической ультразвуковой эхографии со стандартной мощностью отрицательных биологических эффектов не возникает. Возможное повреждение клеток при МРТ может произойти из-за экспозиции сильным статическим магнитным полем. Кроме того, радиочастоты, используемые для генерации последовательных импульсов, могут вызывать нагревание тканей.

При диагностической МРТ создаются статические магнитные поля 0,1 — 1,5 Т. Считается, что магнитные поля до 2 Т не оказывают отрицательного влияния и не дают физиологического эффекта. Вредные воздействия МРТ или отсроченные осложнения у плода не могут быть выявлены немедленно.

В таблице справа представлены методы диагностики злокачественных заболеваний при планировании лечения.

Ионная или неионная йодированная контрастная среда, используемая при КТ, по-видимому, безопасна для плода; однако йодированные контрастные вещества применяли лишь в исследованиях на животных. Эти вещества относятся к препаратам категории В. Во время беременности не рекомендуют использовать гадолиний, т. к. он проникает через плацентарный барьер, фильтруется почками плода и заглатывается с амниотической жидкостью.

Гадолиний — препарат категории С. Однофотонная эмиссионная КТ улучшает точность сцинтиграфии костей. МРТ — самый чувствительный метод изучения костного мозга, в то время как КТ весьма чувствительна к кортикальным изменениям. Позитронно-эмиссионная томография с 2-[фтор-18] фтор-2-дезокси-D-глюкозой все чаще используется для обнаружения метастазов. Поскольку влияние этого вещества на плод неизвестно, во время беременности эту диагностическую процедуру не проводят.

Влияние радионуклидов на плод беременной

Радиоактивный йод концентрируется в щитовидной железе плода. К 11 —12-й неделе беременности начинается синтез тироксина. Доза радиации, доставляемая 2 мкКи 131I к щитовидной железе плода, составляет 100—400 Гр. Stoffer и Hamburger провели обследование 237 женщин, которым во время беременности было введено от 10 до 150 мкКи 131 I.

У 55 больных по медицинским показаниям был проведен искусственный аборт. У остальных 182 беременных наблюдалось 2 самопроизвольных аборта, 2 мертворождения и 2 новорожденных имели абдоминальные аномалии или нарушения в строении грудной клетки. У 6 (3 %) младенцев был обнаружен гипотиреоз, при этом 4 новорожденных страдали умственной отсталостью. Во время беременности противопоказано введение 131 I.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

филиал ГБУЗ ГКБ №24 Департамента здравоохранения Москвы «Перинатальный центр», Москва, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Влияние ионизирующего излучения на плод

Цель исследования — провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, относительно рисков развития патологии плода в результате воздействия ионизирующего излучения в ходе диагностических или лечебных процедур. Материал и методы. В обзор включены данные статей по выбранной теме, опубликованные в Pubmed за последние 10 лет. Результаты. Внутриутробная радиочувствительность зависит от гестационного возраста, максимальна она в период органогенеза. Анализ данных показал, что при использовании ионизирующего излучения, доза которого не превышает 100 мГр, риск негативного влияния на плод минимален. Заключение. При беременности желательно избегать воздействия ионизирующего излучения, но в случае крайней необходимости проведения диагностических или лечебных процедур доза, полученная плодом, не должна превышать 100 мГр.

Воздействие ионизирующего излучения сопровождается увеличением риска спонтанных абортов, развития микроцефалии, задержки умственного развития и, возможно, развития онкологических заболеваний в течение жизни [1]. В связи с этим абсолютно логичным кажется, что согласно Федеральному закону «О радиационной безопасности населения» № 3-ФЗ от 09.01.96: «На период беременности и грудного вскармливания ребенка женщины должны переводиться на работу, не связанную с источниками ионизирующего излучения».

До момента нидации влияние радиации, как и других факторов, происходит по принципу «все или ничего», т. е. эмбрион или погибает, или формируется нормально. Существуют убедительные доказательства увеличения риска гибели эмбриона в предымплантационный период под действием облучения, причем при дозах менее 100 мГр частота летальных эффектов ионизирующего излучения очень мала.

Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что внутриутробная радиочувствительность зависит от гестационного возраста с максимальной чувствительностью в период органогенеза. На основе данных, полученных на лабораторных животных, сделан вывод о наличии пороговой дозы облучения для индукции мальформаций, равной 100 мГр. Чаще всего аномалии связаны с центральной нервной системой. Суммарный риск нарушений развития плода и возникновения онкологических заболеваний в детском и юношеском возрасте при экспозиции радиации в дозе 0,1 Гр составляет приблизительно 3% (что сопоставимо с популяционными значениями). Поэтому воздействие радиации в дозе менее 0,1 Гр не может быть показанием к прерыванию беременности [2].

При анализе данных по исследованию выживших после атомных бомбардировок в отношении формирования тяжелой умственной отсталости у детей, подвергшихся внутриутробному облучению в наиболее чувствительный период внутриутробного развития (10—17 нед беременности), было показано, что порог дозы для развития такого повреждения находится на уровне как минимум 300 мГр. Облучение в дозе менее 100 мГр на уровень IQ и частоту мальформаций у ребенка однозначно не влияет [3].

Лучевая диагностика

Существовало мнение, что ионизирующее излучение уже при дозах 10 мГр может вызывать нарушение органогенеза у плода, а также увеличивать риск развития онкологических заболеваний у ребенка после рождения вплоть до подросткового возраста. Однако по результатам систематического обзора, проведенного в 2008 г., не было выявлено статистически значимой связи между пренатальным воздействием рентгеновских лучей и развитием онкологических заболеваний у ребенка (отношение рисков 0,99; 95% доверительный интервал 0,78—1,13) [4]. В Швеции в 2007 г. было проведено крупное исследование, в ходе которого были обследованы 652 ребенка, рожденных у матерей, подвергавшихся во время беременности диагностической рентгенографии. Частота лейкозов у этих детей не отличалась от таковой в контрольной группе [5].

В ходе крупного долгосрочного исследования J. Ray и соавт. [6] оценивали риск развития онкологических заболеваний у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию ионизирующего излучения при проведении матери компьютерной томографии или радионуклидной диагностики. Статистически значимой связи между лучевой экспозицией и риском онкологических заболеваний у детей (ОШ (отношение рисков) 0,69; 95% ДИ (доверительный интервал) — 0,26—1,82) выявлено не было.

По данным Международной комиссии по радиологической защите, риск развития злокачественных новообразований равняется приблизительно одному случаю на 500 плодов, подвергшихся излучению в дозе 30 мГр. При этом пожизненный риск развития рака после внутриутробного облучения будет таким же, как и после облучения в раннем детском возрасте, т. е., по крайней мере, в 3 раза выше, чем у населения в целом [7].

Таким образом, в зависимости от возможного воздействия на плод, дозы ионизирующего излучения можно разделить следующим образом:

— до 100 мГр — безопасная для плода;

— 100—300 мГр — возможно повреждающее действие на плод;

— более 300 мГр — высока вероятность пороков развития, задержки роста и гибели плода, поэтому после воздействия такой дозы радиации в I триместре беременности следует поставить вопрос об искусственном прерывании беременности.

Большинство диагностических процедур, основанных на воздействии ионизирующего излучения (рентгенологическое обследование, флюорография), характеризуются дозировкой излучения менее 50 мГр (см. рисунок) Поглощаемая плодом доза ионизирующего излучения при проведении рентгенологических исследований (мГр) [8]. (например, доза для плода при рентгенографии грудной клетки составляет менее 1 мкГр, при флюорографии — 1,5 мкГр), поэтому даже при проведении нескольких рентгенологических исследований подряд вероятность неблагоприятного воздействия на плод крайне низка. Так, компьютерная томография (КТ) характеризуется довольно высокой дозой излучения (поскольку проводится серия рентгеновских снимков, излучение, сопровождающее каждый из них, суммируется). Поэтому К.Т. во время беременности должно выполняться по строгим показаниям, хотя риск для плода также невысок. Согласно современным рекомендациям, этот метод исследования имеет свою нишу при беременности. КТ рекомендуют проводить при сомнении в диагнозе острый аппендицит, подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, при серьезных травмах, а в некоторых случаях и при необходимости уточнения строения и формы таза. При этом во всех случаях перед проведением этой процедуры с пациенткой необходимо провести беседу и информировать ее о потенциальных рисках для плода, получив с нее информированное согласие на манипуляцию [8].

Американская коллегия радиологов даже опубликовала меморандум о том, что ни одна диагностическая процедура, основанная на рентгеновском облучении, не угрожает здоровью и развитию эмбриона и плода. Несмотря на это, флюорография и рентгеновское исследование во время беременности должны проводиться только при наличии строгих показаний.

Лучевая терапия

Лучевую терапию, учитывая риск формирования пороков развития у плода, во время беременности используют редко. Дозы облучения, применяемые при лучевой терапии, составляет 30—70 Гр, что в 100—1000 раз выше, чем при диагностических процедурах. Соответственно, при невозможности отложить лучевую терапию нужно использовать методы экранирования плода. Кроме того, роль играет расстояние между зоной облучения и дном матки. Если это расстояние превышает 30 см, периферическая доза облучения для плода составит 0,04—0,2 Гр. При высоком стоянии дна матки (III триместр беременности, многоплодная беременность и т. д.) периферическая доза облучения для плода может превысить 2 Гр [11, 12].

В связи с этим риск для плода минимален при облучении опухолей, локализующихся выше диафрагмы (опухоли головы и шеи, рак молочной железы), а при раке шейки матки лучевая терапия несовместима с жизнеспособностью плода [2, 12].

В 2009 г. S. Luis и соавт. [13] провели анализ 109 случаев лучевой терапии при беременности. Средний период наблюдения за детьми составил 37 мес. Было зафиксировано 13 наблюдений неблагоприятного завершения беременности (2 самопроизвольных аборта, 6 наблюдений перинатальной гибели, 1 случай нейросенсорной тугоухости, случай затруднения в обучении и сколиоза, 1 наблюдение сочетания крипторхизма и дефекта межжелудочковой перегородки, 1 наблюдение гипоспадии, а также случай нарушения психомоторного развития).

Радиоизотопная терапия

Радиоактивные вещества даже при их однократном поступлении в организм беременной могут надолго задерживаться в нем, переходить через плацентарный барьер и быть источником облучения плода. Особенно значимо поражаются у беременной гормональная, иммунная и репродуктивная системы. Влияние на эти системы обусловлено тем, что в период гестации в организме беременной происходят значительные изменения в эндокринной системе, за счет угнетения адаптивного иммунитета смещается иммунное равновесие, а в репродуктивной системе (в матке) развивается плодное яйцо, элементы которого с различной интенсивностью и специфичностью накапливают отдельные радионуклиды.

Такие радиоактивные элементы, как 131 I, 32 P, 134 Cs излучают α-, β-, γ-лучи, обладающие различной проникающей способностью. Существуют следующие пути передачи радионуклидов: 1) гематогенный ( 131 I, 32 P, 134 Cs); 2) накопление радионуклидов в тканях плаценты с последующим воздействием на плод (трансурановые элементы); 3) параплацентарный переход через плодные оболочки и околоплодные воды (радиоактивный плутоний).

Беременность является противопоказанием к терапии радиоизотопами, за исключением случаев, когда без проведения терапии существует риск для жизни пациентки.

Некоторые радиоизотопы, включая 131 I в виде иодида и 32 Р в виде фосфата, быстро проходят через плаценту, поэтому перед проведением терапии радиоактивными препаратами следует исключить беременность. На практике, так как рак щитовидной железы обладает относительно низкой агрессивностью течения, и хирургическое, и радиоизотопное лечение можно отсрочить до родов.

На ранних сроках беременности наиболее опасным для плода является γ-излучение радиоактивного йода, скапливающегося в мочевом пузыре. Доза, которая действует на плод при радиоизотопной терапии при беременности, составляет приблизительно 50—100 мкГр на 1 МБк от введенного препарата. Дозу можно снизить, рекомендовав пациентке обильное питье и частое мочеиспускание.

В сроке более 10 нед щитовидная железа может накапливать йод, что может приводить как к аблации щитовидной железы плода, так и к индукции в дальнейшем у него рака щитовидной железы [14].

Таким образом, при беременности желательно избегать воздействия ионизирующего излучения, но в случае крайней необходимости проведения диагностических или лечебных процедур доза, полученная плодом, не должна превышать 100 мГр.

Настоящее и будущее любого общества в значительной степени зависят от уровня здоровья новорожденных и детей в целом, что в конечном итоге определяет здоровье популяции. Высокая заболеваемость рождающихся в современной России детей является неизбежным следствием невысокого уровня здоровья многих женщин детородного возраста, при этом тенденции заболеваемости новорожденных закономерно соответствуют темпам изменения уровня общего здоровья матерей. Состояние здоровья беременных женщин зависит от многих факторов, среди которых одно из ведущих мест отводят экологической обстановке [20]. Сегодня каждый третий ребенок рождается больным [20], при недопустимо высоком уровне управляемой патологии, которую в большинстве случаев можно было предотвратить за счет индивидуализированной прегравидарной подготовки женщины.

Одним из наиболее перспективных направлений в изучении этиологии и патогенеза беременности представляются исследования в области иммунологии и иммунопатологии репродукции [13]. При грамотном использовании знаний, накопленных в этой области за последние четверть века, множество случаев неудач беременности можно было бы избежать.

Среди наиболее полезной в практическом плане информации можно выделить следующие важные положения:

1. Биологическая активность иммунной системы в первую очередь связана не с распознаванием и устранением чужеродных для организма продуктов (микробных антигенов), а с постоянно осуществляемым клиренсом организма от вредных высокореакционных продуктов, постоянно образующихся в ходе жизнедеятельности собственных клеток, тканей и органов. Таких как продукты стареющих и отмирающих клеток, выработавших свой ресурс и заменяемых новыми, от избыточных и «бракованных» макромолекул и любых других эндогенных и экзогенных продуктов, способных негативно повлиять на общий гомеостаз организма [27].

2. Формирующийся плод в норме не воспринимается организмом матери как вредный фактор (несмотря на свою антигенную и генетическую чужеродность) и не становится объектом атаки и отторжения [9].

3. Физиологическое течение гестации не сопровождается иммуносупрессией — не снижается активность иммунной системы беременной, а противомикробная резистентность в системе мать—плацента—плод даже усиливается [30], что логично с позиций эволюционного отбора.

4. Во время беременности вся деятельность материнского организма должна быть направлена на максимальное обеспечение и поддержание необходимых условий, обеспечивающих нормальное развитие и рост плода по плану, кодируемому в геноме [1, 9]; на эти же цели направлена активность иммунной системы беременной [7]. Именно поэтому шансы плода на выживание и развитие уменьшаются, если активность иммунной системы матери оказывается сниженной и она недостаточно активно распознает плод и содействует его развитию [17].

5. Для нормальной имплантации оплодотворенной яйцеклетки и последующего развития эмбриона и плода ключевым являются локальные регуляторные воздействия со стороны иммунной системы матери [1].

Итак, внутриутробное развитие прямо зависит от функционального состояния иммунной системы матери и регулируется, в частности, многими интерлейкинами, интерферонами и эмбриотропными антителами класса IgG [7]. Попутно отметим, что многие цитокины являются плюрипотентными ростовыми факторами [23], а антитела могут стимулировать рост и дифференцировку клеток-мишеней и выполнять множество других регуляторных функций [16]. С учетом подобных данных была сформулирована концепция участия иммунной системы в регуляции дифференцировки клеток в ходе индивидуального развития организма [17].

Естественные аутоантитела

Одними из основных молекулярных инструментов иммунной системы в контроле за антигенно-молекулярным гомеостазом организма являются естественные аутоантитела, взаимодействующие с молекулами собственного организма [27]. У всех здоровых людей продукция аутоантител, специфически взаимодействующих с теми или иными аутоантигенами, поддерживается в относительно узких диапазонах. Если их становится слишком много или слишком мало, это может стать причиной болезни [28]. Наборы аутоантител формируются во внутриутробном периоде, являются очень сходными у всех здоровых лиц разного возраста, а выявляемые небольшие различия отражают иммунометаболическую индивидуальность [10]. Аутоантитела регулируют физиологические процессы длительностью в дни или недели и вместе с макрофагами обеспечивают клиренс организма от отмирающих клеток и других разрушающихся структур [12].

Для прогноза развития беременности весьма информативным является и определение содержания в сыворотке крови беременных естественных аутоантител, синтезируемых в организме матери и поступающих к плоду. Нарушение продукции таких аутоантител имеет непосредственное отношение к широкому кругу проблем, связанных с патологией беременности, — привычному невынашиванию беременности, бесплодию неясного генеза и порокам развития [24].

В частности, в исследованиях разных авторов [8] установлено, что существенные различия между сыворотками женщин с нормальными и неблагоприятными исходами беременности часто касаются содержания естественных антител класса IgG, направленных к хорионическому гонадотропину человека, ДНК, коллагену, фосфолипидам и фосфолипидсвязывающему β₂-гликопротеину, белкам S100. Эти и многие другие естественные аутоантитела, получившие наименование эмбриотропных регуляторных аутоантител, являются регуляторами множества событий молекулярно-клеточного уровня, важных для обеспечения нормального развития беременности [6]. А их избыточная, равно как и недостаточная продукция, может вести к нарушениям, в том числе фатальным для плода [19].

Эмбриотропные антитела

Сывороточная концентрация эмбриотропных антител у женщин, имевших в анамнезе случаи гибели плода или рождения детей с пороками развития, а также страдающих невынашиванием беременности, выходит за границы физиологической нормы более чем в 90% случаев, тогда как у здоровых женщин (как и любых других регуляторных молекул) поддерживается в узких рамках [25]. Даже небольшие отклонения (10—15% от нормы) в содержании эмбриотропных антител примерно в каждом восьмом случае ведут к рождению ребенка с нарушениями или остановке развития беременности, а стойкое двукратное превышение (или снижение) их уровня ведет к неблагоприятным исходам более чем в 60% случаев [18].

В работах разных авторов [17] было неоднократно подтверждено, что анализ содержания многих естественных антител у женщины, готовящейся к беременности, позволяет дать обоснованный прогноз развития и ожидаемого результата планируемой беременности, а в случае необходимости — заблаговременно назначить адекватную ситуации превентивную терапию, учитывающую индивидуальные особенности пациентки.

Эмбриоцидные антитела

Помимо регуляторных эмбриотропных материнских антител класса IgG, важных для обеспечения нормального развития беременности, можно выделить гетерогенную группу эмбриоцидных материнских аутоантител.

К группе эмбриоцидных материнских аутоантител следует отнести антитела к хорионическому гонадотропину, анти-ДНК, SS-A и SS-B антитела, характерные для ряда системных аутоиммунных заболеваний [30], аномальное повышение синтеза которых может наблюдаться в определенных условиях.

В отличие от регуляторных антител эмбриоцидные антитела не связаны непосредственно с регуляцией эмбрионального развития и проявляют свою активность лишь при условии избыточной продукции (избыток и недостаток продукции регуляторных антител может нарушать ход эмбриогенеза). Эмбриоцидные антитела оказывают прямое агрессивное действие на фетоплацентарный комплекс [25]. Последствия этого действия могут быть различны по патогенетическим механизмам, зависящим от антигенной специфичности антител, но являются всегда отрицательными по своей сути.

Материнский иммунный импринтинг

Феномен «наследования» плодом имевших место в период беременности индивидуальных особенностей иммунного статуса матери называется эпигенетическим материнским иммунным импринтингом [26]. Благодаря ему новорожденный ребенок получает определенную резистентность к повсеместно распространенным инфекционным агентам еще до встречи с ними. При наличии у матери специфической иммунной резистентности к определенным вирусам или бактериям формируется и повышенная резистентность к тем же инфектам и у ее ребенка. Однако при наличии у матери стойких иммунных нарушений эти нарушения также могут передаваться ее ребенку, в чем находит отражение негативная сторона иммунного импринтинга [27]. Например, если в организме беременной наблюдается стойкое аномальное повышение продукции тех или иных аутоантител, то, поступая к плоду, они могут выступать в качестве прямых патогенных факторов [3]. Кроме того, такие аутоантитела могут оказывать и непрямое воздействие на плод за счет иммунного импринтинга, т. е. программирования иммунной системы будущего ребенка на патологические уровни продукции таких же антител, что в избытке производились в организме матери. Можно полагать, что неоднократно отмечавшаяся склонность детей к развитию тех же форм патологии (эндокринные, почечные, сердечные, суставные и др.), которые имелись у их матерей [24], в части случаев базируется на феномене эпигенетического иммунного импринтинга [5], который в свою очередь, возможно, не имеет непосредственного отношения к нарушениям развития беременности [25].

В основе феномена иммунного импринтинга лежит активная и долговременная активация определенных клонов лимфоцитов формирующегося плода материнским организмом, что в свою очередь преформирует особенности репертуаров антител, синтезируемых иммунной системой ребенка [17, 26].

Инфекция матери и трансплацентарное поступление материнских антител как причина нарушений со стороны нервной системы ребенка

При длительной персистенции инфекционных возбудителей в организме женщины происходит субклиническое нарушение ее иммунного статуса, при извращенной реактивности которого во время беременности может быть причиной неврологических, соматических или эндокринных нарушений у ее ребенка, проявляющихся в первые дни жизни или позднее. Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в период прегравидарной подготовки у инфицированных женщин и при развитии беременности, с одной стороны, должны подавлять размножение или полностью элиминировать патогенные микроорганизмы, а с другой — способствовать нормализации функциональной активности иммунной системы [11]. Безусловно, необходимая и эффективная при лечении острых инфекционных заболеваний тактика назначения антибактериальных и противовирусных препаратов может быть недостаточной при лечении хронических процессов, обусловленных индуцированными инфектами иммунных изменений, представляющих опасность для здоровья плода и новорожденного [4, 11].

Хроническая рецидивирующая или латентная инфекция беременной женщины нередко сопровождается стойкими изменениями сывороточного содержания нейротропных аутоантител [26], что может представлять угрозу для плода [21, 26], а также увеличить частоту выкидышей и остановок развития беременности. В эпидемиологических исследованиях установлено, что у потомства беременных, страдавших опоясывающим лишаем или перенесших грипп, краснуху, корь, дифтерию существенно возрастает риск заболевания аутизмом и шизофренией [18]. Естественные нейротропные антитела участвуют в функциональном сопряжении нервной и иммунной систем, а изменение их продукции может сопровождаться нарушениями деятельности мозга [19]. Субклиническую выраженность имеют небольшие изменения в сывороточном содержании нейротропных антител, заметно не сказывающиеся на состоянии и самочувствии женщины [26]. Однако трансплацентарное поступление избыточного или недостаточного количества таких антител к плоду может являться фактором риска для возникновения патологии нервной системы у новорожденных.

Эпидемиология аутизма

Аутизм — расстройство, возникающее вследствие нарушения развития ЦНС и других органов и систем плода, характеризуется выраженным дефицитом социального взаимодействия и общения, а также ограниченными интересами и повторяющимися действиями [26]. Расстройства аутистического спектра (РАС) характеризуются генетическим полиморфизмом и фенотипической гетерогенностью [15].

Термин аутизм или расстройства аутистического спектра (РАС) объединяет две принципиально разные группы расстройств, имеющих общие черты, но существенно различающихся по степени выраженности соматических и поведенческих нарушений. Относительно малая часть случаев РАС является не обособленными нозологическими формами, а сопровождает некоторые вполне определенные генетические нарушения (синдром Мартина—Белла или fragile Х-syndrome, синдром Ретта, синдром Шмитца—Лемли—Опица и др.). На наш взгляд, такие случаи не вполне правомерно относить к «генетическому аутизму» [21]. При этом большинство случаев аутизма (истинный или эпигенетический аутизм) возникает лишь при обязательном влиянии определенных эпигенетических факторов, действующих на организм беременной и/или на плод [22]. Такой аутизм относится к полифакторным заболеваниям, для реализации которых обязательно наличие неких пусковых влияний среды, не заложенных в геноме (помимо определенного генетического бекграунда) [19].

Поясним ситуацию примером.

Во время эпидемии гриппа некоторая часть людей в популяции заболеют (другие нет). Причем индивидуальная резистентность или, напротив, восприимчивость к заболеванию в значительной степени будет обусловливаться особенностями генотипа конкретного индивида, но лишь при наличии пускового фактора среды (вирус гриппа в данном случае) возникнет болезнь. Понятно, что никакие особенности генома не вызовут болезнь в отсутствие вируса гриппа.

Отметим, что в ранних работах формирование детского аутизма связывали с нарушением симбиоза между матерью и плодом, расстройством адаптационных механизмов незрелого организма, со слабостью интеграционных процессов в нервной системе ребенка, а также с влиянием внешних факторов, таких как роды, перенесенные инфекции и травмы, т. е. отстаивалась многофакторность патогенеза аутизма [20]. В последующем этот подход был почти полностью подменен идеей «генетических поломок» как основы аутизма, и лишь в последние 10—15 лет происходит постепенный возврат к прежним «синтетическим» воззрениям на патогенез аутизма. Мы полагаем, что формирование аутизма, как и развитие любого другого инфекционного или неинфекционного заболевания, безусловно, зависит от индивидуальных особенностей генома. Но соответствующие патофизиологические процессы, ведущие в конечном итоге к формированию аутизма, возникают лишь при сочетании генетической предрасположенности с негативным влиянием определенных экзогенных факторов, воздействующих на этапах раннего развития (A. Poletaev, A. Shenderov, 2016).

Сегодняшняя острота проблемы детского аутизма обусловлена высокой частотой развития этой патологии и большим процентом инвалидизации постарадавших как в России, так и по всему миру.

До 2000 г. считалось, что распространенность аутизма составляет от 5 до 26 на 10 000 детского населения. В 2005 г. на 250—300 новорожденных в среднем приходился один случай аутизма (по данным Всемирной организации аутизма [25]). В 2008 г. один случай аутизма приходился на 150 детей. В 2012 г. Центр по контролю за заболеваемостью в США рапортовал в среднем об одном случае аутизма на каждые 88 детей [2]. В 2014 г., согласно данным того же центра (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), аутизм выявлялся уже у одного ребенка из 68 детей [3].

Таким образом, распространение аутизма имеет характер своеобразной эпидемии. Частота рождения детей, страдающих этим расстройством, сегодня составляет один случай на каждые 60—80 новорожденных.

Американские исследователи D. Rossignol и R. Frye [29], проанализировав сотни публикаций, вышедших в свет за последние 30 лет, пришли к следующим выводам:

1) лишь 6—15% случаев РАС непосредственно связаны с определенными генными дефектами;

2) в 85—95% случаев различные эпигенетические факторы являются причинами РАС;

3) в развитии эпигенетического аутизма ведущую роль играют иммуновоспалительные нарушения, а также токсическое влияние среды, митохондриальные дисфункции и оксидативный стресс [19].

Воздействия воспалительного процесса хронического характера, острого инфекционного заболевания, нерационального питания [25, 30], микроэкологического нарушения симбиотической микробиоты кишечника, гербицидов или пестицидов, солей тяжелых металлов [25] индуцируют длительные изменения в организме беременной женщины, затрагивающие состояние ее иммунной системы, что способствует процессу формирования и рождения ребенка с аутизмом [5].

Аутизм и критические периоды развития

Гестационные сроки, на которые приходятся повреждающие воздействия, играют весьма существенную роль для последующего возникновения (или не возникновения) разного рода врожденных нарушений [14, 21]. Развитие аутизма, по-видимому, определяется воздействиями, которые приходились в основном на относительно ранние этапы внутриутробного периода, важные для закладки и дальнейшего развития многих органов и тканей. Вероятно, именно этим объясняется полисистемность нарушений, характерная для детей с аутизмом.

По-видимому, можно предположить следующую последовательность основных событий, ведущих к развитию эпигенетического аутизма:

— длительное негативное влияние на организм женщины фертильного возраста множества внешних факторов (факторов среды), таких как стойкие нарушения состава микрофлоры кишечника, неадекватный рацион, влияния инфекционных антигенов или токсичных химических агентов;

— индукция стойких иммунных и функционально-метаболических изменений;

— наступление беременности на фоне ранее сформированных иммунных изменений;

— иммунообусловленные нарушения процессов онтогенетического формировании и созревания структур головного мозга и некоторых других органов и систем плода [А. Poletaev, А. Shenderov, 2016].

Первоочередная задача лучевой терапии (ЛТ) у беременных — определение ее возможного влияния на плод и новорожденного. Бесспорно, что эмбрион наиболее чувствителен к облучению; это особенно касается дифференцирующихся клеток и их высокой митотической активности. Генетические изменения или гибель эмбриональной клетки приводят к врожденным аномалиям или гибели плода.

Существует мнение, что облучение плода и женских гонад способствует развитию репродуктивных осложнений каку матери, так и ребенка.

Радиобиология

Доза, воздействующая на плод, зависит от значений дозы радиации, проникающей в наддиафрагмальные ткани. Также во время облучения головы коллиматором может происходить рассеивание. Zucali и соавт. использовали тканеэквивалентный фантом, чтобы определить дозу рассеянного излучения, которая поглощалась маткой. Доза, поглощенная дном матки, составила 1,5 % суммарной дозы. Такой же эффект возникает и при экранировании живота.

Предполагают, что доза радиации 0,01 Гр приводит к образованию 5 мутаций в каждом миллионе генов.

Большинство мутаций рецессивные, и до совпадения они не выявляются у первого и последующих поколений. Большинство генетических нарушений определяют эмпирически. Установлено, что скорость возникновения генетических мутаций удваивается, если в период от рождения до окончания репродуктивного возраста человек получает 0,25—1,5 Гр.

Значения установленных допустимых доз радиации постоянно меняются. Некоторые эксперты считают, что в первые 30 лет максимальной дозой облучения может быть 0,14 Гр; другие — 0,19 Гр или менее, включая фоновую радиацию и применяемую в медицинской практике. Превышение 2 Гр в первые 20 нед. беременности ведет к развитию врожденных аномалий плода (микроцефалия и задержка умственного развития).

Дозы, превышающие 3 Гр, увеличивают риск самопроизвольного аборта. Если женщина хочет сохранить беременность, проведение ЛТ рекомендуется отложить как минимум до середины II триместра. Доза радиации, получаемая плодом при облучении наддиафрагмальных органов во время беременности, составляет 1,2— 7,1 % суммарной дозы облучения.

Частота аномалий развития, пренатальной и неонатальной смерти у мышей при получении дозы 2 Гр в разные периоды беременности.
На нижней шкале — эквивалентные стадии эмбриона человека по классификации Rugh.

Нарушения, вызванные облучением

Ткани эмбриона обладают различной чувствительностью к облучению. Наиболее часто облучение вызывает микроцефалию и другую патологию ЦНС, а также нарушения в строении глаза и скелета. Точное прогнозирование рисков в соответствии с дозой облучения невозможно. Любое облучение, особенно гонад, приводит к генетическим изменениям — разрывам хромосом с последующей транслокацией, потерей, делецией и нарушением сцепления хромосом.

Как правило, эффект кумулятивный; изменения прямо пропорциональны суммарной дозе. К сожалению, нет никаких пороговых значений для генетических нарушений. Даже относительно небольшая доза радиации может привести к нежелательным генетическим мутациям.

Как отмечалось ранее, значение экспозиционной дозы, приводящей к аномалиям развития плода, спорно. Hammer-Jacobsen предполагал, что доза 0,1 Гр, полученная в первые 6 нед. беременности, — пороговая величина, после которой необходим искусственный аборт. Другие авторы считают, что минимальный уровень повышается по мере увеличения срока беременности.

Читайте также: