Влияние ритмических колебаний на эпилепсию. Влияние сна на эпилепсию
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 21.12.2024
Благоприятный и неблагоприятный тип эпилепсии. Диагноз эпилепсии
Благоприятный тип течения эпилепсии характеризуется полным прекращением припадков или продолжительными ремиссиями на фоне лечения либо значительным урежением приступов, синхронностью припадков, как правило, мономорфизмом пароксизмальных проявлений, хорошей социальной адаптацией больных. Приуроченность припадков к периоду сна говорит о благоприятном типе течения эпилепсии.
В отсутствие выраженных психических расстройств и при трудовой адаптации также может наблюдаться благоприятный тип течения заболевания даже при относительно частых припадках.
Неблагоприятный тип течения эпилепсии характеризуется выраженной прогреднентностью процесса. Ремиссии отсутствуют или кратковременны. Как правило, постепенно учащаются припадки, рудиментарные формы их переходят в развернутые, к одннм формам приступов прибавляются другие. Часто нарушается приуроченность припадков к циклу сон—бодрствование.
Возможны серии приступов или эпилептический статус. Возникают выраженные изменения психики, обычны дисфорические состояния. Характерны также эпизоды пснхопатоподобного поведения. Постепенно выявляются выраженные в той или иной степени черты эпилептического слабоумия.
Особо тяжелым является злокачественное течение эпилепсии. Это неблагоприятный тип с ускоренно прогреднентным развитием процесса. Обычны расстройства поведения, отмечаются выраженные дисфории, агрессивные тенденции. Часто злокачественным течением характеризуются некоторые детские формы эпилепсии, в частности младенческий спазм н синдром Лениокса—Гасто, а также лимбнческая эпилепсия с лобно-височиыми очагами (с вовлечением в процесс как амигдалярного комплекса, так и гиппокампа) н двусторонними фокусами.
Неблагоприятное течение заболевания может развиться после дополнительных экзогенных воздействий (травма, инфекция н др.) или срыва медикаментозной ремиссии под влиянием разных причин.
Редкими формами течения заболевания являются серийная н статусная. Серии припадков н эпилептический статус могут осложнить любой тип течения эпилепсии. Иногда они возникают при внезапном прекращении приема антиэпилептических препаратов на фоне медикаментозной ремиссии. Однако чаще серии эпилептических припадков и эпилептический статус появляются при неблагоприятном и особенно злокачественном течении заболевания.
В то же время наблюдаются, хотя и нечасто, серийный и статусный типы течения эпилепсии. В таких случаях обычно имеют место судорожные формы припадков. По нашим данным, статусная форма течения эпилепсия наблюдается у 5% больных с эпилептическим статусом.
Поскольку как прогноз эпилепсии, так и особенности лечения зависят от формы заболевания, латерализации эпилептического очага, типа эпилептических припадков, их частоты, приуроченности к циклу сон — бодрствование, а также от степени выраженности и характера психических нарушений, все это должно найти отражение в диагнозе. Например:
1) парциальная (височная) эпилепсия с левосторонним очагом, судорожными и сложными парциальными припадками сна и бодрствования средней частоты, дисфорическими состояниями, выраженными изменениями личности;
2) первичная генерализованная эпилепсия с частыми абсансами и редкими судорожными припадками бодрствования, умеренно выраженным тревожно-депрессивным синдромом. При очевидности ведущего этиологического фактора он также должен быть указан. Например: посттравматическая парциальная (джексоновская) эпилепсия с правосторонним очагом и редкими левосторонними брахиофациальными припадками; изменения психики отсутствуют.
Влияние ритмических колебаний на эпилепсию. Влияние сна на эпилепсию
Течение эпилепсии. Прогноз эпилепсии
Характерной особенностью эпилепсии как болезни является хроническое течение. Однако иа течении болезни сказывается влияние ряда факторов, важнейшими из которых являются возрастная зависимость некоторых форм припадков и меняющаяся на протяжении онтогенеза судорожная готовность. Предрасположенность к эпилепсии, по крайней мере у детей, имеет отнюдь не линейную зависимость, меняясь в период возрастных кризов.
Все это объясняет, что заболевание, особенно начавшееся в детском возрасте, может иметь различное течение. Возможны спонтанные многолетние ремиссии, в отдельных случаях даже спонтанное выздоровление, однако чаще всего наблюдается переход одних форм припадков в другие. Сказанное касается прежде всего таких форм эпилепсии, как младенческий спазм, миоклоническая эпилепсия подросткового и юношеского возраста, пикиоэпилепсия.
Поскольку указанные разновидности эпилепсии, с одной стороны, относятся к генерализованной форме эпилепсии, а с другой— являются возрастно-завнснмыми формами, мы подвергли наши данные анализу с этих позиций. Подтверждаются оптимальность прогноза при ПГЭ (15,5% неудовлетворительных результатов по сравнению с 25,7% при парциальной эпилепсии) и пессимальность при ВГЭ (69% неблагоприятных исходов). Таким образом, последняя форма эпилепсии характеризуется наиболее плохим прогнозом.
Неблагоприятным для прогноза является возраст к началу заболевания до 3 лет: процент больных, резистентных к лечению, в 3 раза больше, чем процент всех больных этого возраста. Относительно неблагоприятен также возраст к началу заболевания от 12 до 16 лет, где процент заболевших, в дальнейшем резистентных к лечению, более чем в 1,5 раза выше, чем процент всех больных этого возраста.
Обращает на себя внимание, что в группе больных с плохим прогнозом не было лиц, заболевших в возрасте старше 30 лет. Таким образом, прогноз может зависеть от возраста к началу заболевания.
По нашим данным, важнейшим фактором, определяющим прогноз при парциальной эпилепсии, является распределение припадков в цикле сон—бодрствование. Среди наблюдавшихся нами больных с некурабельиой эпилепсией 5,9% составили лица с эпилепсией сна, 45,1% —с эпилепсией бодрствования и 49%— с эпилепсией сиа и бодрствования.
Среди всех больных с парциальной эпилепсией пациенты с эпилепсией сна составляют 12,7%. Таким образом, среди больных эпилепсией, у которых лечение было безуспешным, лица с эпилепсией сиа встречаются вдвое реже, чем среди всех больных с парциальной эпилепсией.
Это подтверждают данные М. С. Рнциер и Л. Л. Тойтман (1986) о худшем прогнозе при наличии асинхронных припадков но сравнению с наблюдениями, когда припадки синхронные. В то же время у больных с синхронными припадками при эпилепсии бодрствования прогноз хуже, чем при эпилепсии сна.
Подтверждается также известное значение частоты припадков и их характера для прогноза заболевания при парциальной эпилепсии. Среди лиц с отсутствием эффекта от проводимого нами лечения при парциальной эпилепсии больные с редкими припадками составляли 17,7%, средней частоты — 27,4%, частыми и очень частыми припадками — 54,9%, а во всей группе больных парциальной эпилепсией (245) — соответственно 37,1.% (91 больной), 27,4% (67 больных) и 35,5% (87 больных).
Таким образом, при парциальной эпилепсии с плохим прогнозом больные с редкими припадками встречаются вдвое реже, чем во всей группе больных парциальной эпилепсией, а с частыми и очень частыми припадками — в 1,67 раза чаще.
А. И. Болдырев (1984) подчеркивает особенности сновидений: их необычную яркость, наличие выраженного аффекта страха, явлений дереализации и деперсонализации, затяжной характер сновидений, иногда переход их в просоночное или сумеречное состояние, многократную повторяемость одних и тех же сновидений и др.
Однако, по нашим данным, эти черты проявляются в начальной стадии эпилепсии, обычно при наличии неврологических и электроэнцефалографических данных о выраженном эпилептогенном поражении в медиобазальных отделах больших полушарий. У этих больных нередко наблюдаются астенические симптомы: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, головная боль и др.
В ряде случаев в качестве генетической особенности отмечается беспробудный сон (длительный, без пробуждений н сновидений).
Развернутая стадия заболевания характеризуется прежде всего периодичностью припадков, т. е. определенным ритмом их повторения. Изучение ритма эпилептических припадков позволяет установить их зависимость от циклических и периодических процессов, совершающихся в организме и во внешней среде. Это дало основание некоторым авторам отрицать спонтанный характер приступов при эпилепсии.
Как указывалось выше, наиболее очевидной является зависимость от циркадного ритма сон—бодрствование, а также от менструального ритма. Однако многие, если не все, эндогенные ритмические колебания биологических процессов сформировались под влиянием воздействия внешних факторов. Естественно, что последние могут оказывать те или иные влияния на циклические процессы, происходящие в организме, в частности расстраивать или изменять врожденные биологические ритмы.
Давно отмечена связь проявлений заболевания с метеорологическими и геомагнитными факторами, в частности с фазами луны. Этот вопрос детально освещен в работе Ф. Р. Буля (1976), который с помощью математического анализа показал, что на 1-ю и 7-ю доли лунного месяца приходится максимум как числа больных, имевших припадки, так и числа припадков у них.
Установлена также зависимость числа припадков у больных эпилепсией и особенностей клинических проявлений от колебаний степени солнечной активности и магнитных возмущений. По данным И. И. Илипаева (1980), гелиофизические факторы (числа Вольфа, площадь солнечных пятен, геомагнитные поля), претерпевающие изменения на протяжении 11-летиего солнечного цикла, статистически достоверно влияют на возникновение и обострение эпилепсии.
Резонансные механизмы могут иметь значеине в реализации физических воздействий иа биологические структуры, в том числе на нервные клетки, вызывая изменение физико-химических свойств и вследствие этого биохимических, электрофизиологических и других процессов.
В конечном счете перечисленные выше факторы (наследственность, возраст больного к началу заболевания, локализация и латерализация очага, наличие или отсутствие органического поражения мозга, моно- или полифокальность поражения, особенности организации эпилептической системы, личностные качества больного, микросоциальная среда, своевременность я адекватность лечения) обусловливают тип течения заболевания.
Различают благоприятный, неблагоприятный и злокачественный типы течения эпилепсии. Следует подчеркнуть, что если в прошлом преобладало неблагоприятное течение, то в настоящее время благодаря новым способам диагностики и адекватной терапии в большинстве случаев эпилепсия протекает благоприятно.
Выяснение связи симптомов нарушения сна и показателей качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), при эпилепсии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены пациенты с эпилепсией (ЭГ, n=151), здоровая контрольная группа (КГ, n=130) и пациенты с подтвержденным диагнозом нарушения сна (НСГ, n=69). Сравнение между исследуемыми группами и подгруппами с жалобами на сон (СЖС) и без жалоб на сон (БЖС), а также с парциальной и генерализованной эпилепсией проводили с помощью анализа данных КЖСЗ по опроснику SF-36, состоящему из 8 доменов (D1—D8).
РЕЗУЛЬТАТЫ
При сравнении количественных показателей КЖСЗ между ЭГ и КГ данные опросника SF-36 были значительно ниже у пациентов с эпилепсией. У больных ЭГ баллы каждого домена были ниже у лиц СЖС (p<0,001), в то время как в КГ роль нарушений сна была меньше, а разница была достоверной (p<0,05) лишь для 1 /2 доменов опросника SF-36. Данные SF-36 между ЭГ БЖС и КГ БЖС существенно не отличались. Интересно, что не было выявлено достоверной разницы уровня КЖСЗ между ЭГ СЖС и НСГ. Также было установлено, что КЖСЗ было ниже у пациентов с парциальной эпилепсией по сравнению с генерализованной в сочетании с СЖС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у лиц с эпилепсией и СЖС наблюдается более низкое КЖСЗ, а влияние нарушений сна на формирование КЖСЗ сильнее у лиц с парциальной эпилепсией. Результаты нашего исследования свидетельствуют о необходимости уделять особое внимание проблемам сна при ведении пациентов с эпилепсией.
Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци
Дата принятия в печать:
Нарушения сна являются распространенной проблемой современной медицины и часто влияют на сопутствующие патологии соматического, неврологического и психиатрического профиля. Эпилепсия, являясь одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний, также характеризуется различными взаимосвязями с нарушениями сна, причем как эпилепсия и методы ее лечения влияют на сон, так и качество сна и его нарушения влияют на выраженность эпилепсии [1].
В последние годы в изучении различных заболеваний и методов их лечения большое место занимает оценка качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ). Эпилепсия как многоплановое заболевание с вовлечением нейрофизиологических и психопатологических аспектов представляет особый интерес. В частности, количественная оценка КЖ является важной определяющей успешного лечения, зависящей как от частоты приступов и побочных эффектов противоэпилептической терапии, так и от сопутствующей депрессивно-тревожной симптоматики [2].
Среди инструментов оценки КЖСЗ наряду с опросниками общего профиля используются также болезнь-специфические. К первым относится опросник SF-36, который можно применять при разных болезнях, а одним из распространенных опросников, специфических для эпилепсии, является QOLIE-89, используются и некоторые другие [3—5].
В вопросе формирования КЖСЗ при эпилепсии перечень действующих факторов довольно велик. Это диктует необходимость разграничения факторов, связанных с самой эпилепсией (частота и вид приступов, тип эпилепсии, длительность заболевания), от факторов, связанных с фармакотерапией противоэпилептическими препаратами и другими психотропными лекарствами (например, побочные эффекты в виде увеличения массы тела, дневной сонливости, ухудшения когнитивных функций, поведенческих нарушений, отрицательного влияния на сон), психоэмоциональной составляющей и, наконец, стигматизацией со стороны общества и ограничением социальной активности пациентов [6].
Несмотря на высокую распространенность нарушений сна и вероятность случайной коморбидности с эпилепсией, имеется много данных о внутренних механизмах взаимосвязи эпилепсии и сна. Известно, что многие нарушения сна встречаются чаще при эпилепсии, чем в общей популяции [1]. К таковым относятся в первую очередь инсомния и дыхательные нарушения сна (апноэ сна).
Кратко перечислим спектр эффектов нарушений сна при эпилепсии: ночные приступы, нарушающие сон; коморбидная психопатология, отличающаяся более частыми инсомническими симптомами; противоэпилептические препараты с седативным действием, которые могут ухудшить коморбидное апноэ сна и вызывать выраженную дневную сонливость. В свою очередь нарушения сна влияют на КЖСЗ в общей популяции [7]. Так как даже случайное сочетание нарушений сна с эпилепсией может привести к кумулятивному эффекту, изучение роли сомнологической коморбидности при эпилепсии становится чрезвычайно важным.
Цель исследования — выявление связи симптомов нарушения сна и показателей КЖСЗ при эпилепсии, а также определение роли возможных факторов, влияющих на эту взаимосвязь.
Материал и методы
В исследование включили 3 группы: 1) пациенты с эпилепсией (ЭГ), 2) здоровые респонденты (контрольная группа — КГ) и 3) пациенты с сомнологической патологией (группа с нарушениями сна — НСГ). Возраст обследованных — 18 лет и старше. В ЭГ был включен 151 пациент, из них 72 (47,7%) женщины, средний возраст — 35,1 года. В КГ включены 130 здоровых участников, из которых 62 (47,7%) женщины, средний возраст — 33,6 года. По среднему возрасту ЭГ и КГ не различались, все группы статистически не различались по полу (p>0,05). В НСГ были включены 69 пациентов, из них 31 (44,9%) женщина, средний возраст — 46,9 года.
В рамках исследования изучали жалобы на нарушения сна и показатели качества жизни у пациентов с эпилепсией, а также здоровых респондентов. Данные были взяты из более обширного исследования по изучению влияния первичных нарушений сна на эпилепсию, проведенному в Центре нарушений сна Неврологической клиники «Сомнус» и Республиканского эпилептологического центра (РЭЦ) МЦ «Эребуни», Ереван.
В ЭГ были включены пациенты с диагностированной эпилепсией. Диагноз эпилепсии был поставлен согласно международным рекомендациям [8]. Были учтены не только клинические данные, характеристики эпилептических приступов, но также данные ЭЭГ и нейровизуализации. Пациентов ЭГ дополнительно разделили на подгруппы с парциальной (ПЭ; фокальные синдромы, в основном эпилепсия височной доли) и генерализованной (ГЭ; первично генерализованные синдромы, среди которых преобладала ювенильная миоклоническая эпилепсия) эпилепсией.
В КГ отбирали участников, посещавших Центр нарушений сна в качестве сопровождающих лиц, не дежурящих сотрудников медицинских учреждений, а также в других местах по случайному принципу. Исключали наличие эпилепсии или проблем с нарушением сознания как у самих респондентов, так и в семейном анамнезе. В эту группу также не включали лиц со значимой хронической соматической, неврологической или психиатрической патологией и пациентов, находящихся на лечении препаратами центрального действия, которые могли существенно изменить данные КЖСЗ.
В НСГ отбраны пациенты Центра нарушений сна с различными нарушениями сна, не имевшие диагноза эпилепсии. В данную группу были включены 32 (46,4%) пациента с инсомнией, 27 (39,1%) — с синдромом обструктивного апноэ сна и 10 (14,5%) — с синдромом беспокойных ног. Для постановки указанных диагнозов все исследуемые прошли специальное сомнологическое интервью, с помощью которого были диагностированы инсомния и синдром беспокойных ног согласно диагностическим критериям Международной классификации нарушений сна (ICSD-3) [9]. Диагноз обструктивного апноэ сна ставили согласно полисомнографическим данным.
Пациентов ЭГ вне зависимости от наличия или отсутствия жалоб на нарушения сна регулярно обследовали специалисты Центра нарушений сна, они проходили специальное сомнологическое интервью. Во время сбора жалоб и анамнеза учитывали все основные проблемы со сном, которые выявлялись в активном порядке по составленному исследователями опроснику.
В частности, собирали информацию о наличии таких жалоб, как бессонница, неосвежающий сон, нерегулярный график сна, выраженная дневная сонливость, внезапные приступы сонливости, эпизоды внезапного падения/мышечной слабости, эпизоды временной невозможности двигаться при пробуждении, двигательные и поведенческие феномены, наблюдаемые в состоянии сна (в том числе снохождение), двигательное беспокойство в ногах, обостряющееся в вечерние часы, храп, остановки дыхания во сне, негативные и регулярные кошмарные сновидения, никтурия, энурез и бруксизм. Указанные жалобы являются важными компонентами таких нарушений сна, как инсомническое расстройство, синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, циркадианные нарушения сна, парасомнии, бруксизм сна и нарколепсия.
Для данной работы мы сформировали бинарную переменную: 1) отсутствие или наличие лишь одной жалобы, связанной со сном (подгруппа без существенных жалоб на сон, БЖС), 2) две жалобы, связанные с нарушением сна и более (подгруппа с жалобами на сон, СЖС). На основании данных клинического опроса участники в группах ЭГ и КГ были разделены на эти две подгруппы.
Для оценки КЖСЗ мы использовали широко применяемый опросник RAND SF-36 [10]. Он состоит из 36 вопросов, которые при обобщении группируются в 8 доменов. Домен 1 (D1, физическое здоровье) состоит из 10 вопросов; домен 2 (D2, ограничения из-за физических проблем) — из 4; домен 3 (D3, ограничения из-за эмоциональных проблем) — из 3; домен 4 (D4, энергия и утомляемость) — из 4; домен 5 (D5, эмоциональное благополучие) — из 5; домен 6 (D6, социальное здоровье) — из 2; домен 7 (D7, боль) — из 2; домен 8 (D8, общее здоровье) — из 5. В нашем исследовании использована переведенная на армянский язык, адаптированная и валидированная версия опросника [11].
При количественном отображении данных опросника SF-36, исходя из специального метода подсчета, ответы на вопросы получают значения от 0 до 100, которые согласно вышеприведенному принципу группирования усредняются для каждого домена. В окончательном количественном выражении представляются средние для 8 доменов. Хотя порогового значения не предусматривается, действует принцип — чем выше балл, тем выше (лучше) КЖ по конкретному домену.
Учитывая непараметрическое распределение в вариационных рядах для статистического анализа среднего возраста и данных опросника SF-36, между группами и подгруппами был использован U-критерий Манна—Уитни. Для сравнений качественных данных по полу применен тест χ 2 Пирсона. За достаточный уровень достоверности различий принимали значение p
Результаты
При анализе переменной по наличию жалоб на нарушения сна в ЭГ и КГ сопоставимое число обследуемых отметили 2 жалобы и более, связанные со сном, — 28,5 и 30,8% соответственно (p>0,05). В НСГ изначально были включены пациенты с выраженной сомнологической симптоматикой, а ее результаты были сопоставлены только с подгруппой ЭГ СЖС.
При сравнении количественных показателей КЖСЗ по опроснику SF-36 между ЭГ и КГ у пациентов с эпилепсией средние баллы были значительно ниже. Для всех сравнений получена статистически достоверная разница — p(табл. 1).
Таблица 1. Сравнение количественных показателей КЖСЗ по данным опросника SF-36, баллы (M±σ)
отдел патологии вегетативной нервной системы НИЦ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Отдел патологии вегетативной нервной системы научно-исследовательского центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Расстройства сна при эпилепсии
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5): 100‑103
Котова О.В., Акарачкова Е.С. Расстройства сна при эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5):100‑103.
Kotova OV, Akarachkova ES. Sleep disorders in epilepsy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014;114(5):100‑103. (In Russ.).
В кратком обзоре литературы обобщены исследования, касающиеся нарушений сна при эпилепсии, за последние два десятилетия. Было показано, что нарушать сон при эпилепсии могут пароксизмальные феномены эпилептической природы, неэпилептические пароксизмы, противоэпилептические препараты (ПЭП), полипрагмазия, а также наличие коморбидной эпилепсии депрессии. Поскольку как у здоровых людей, так и у пациентов с эпилепсией сон играет важную роль в регуляции процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, укорочение сна может вызывать судороги, галлюцинации и депрессию. В современной литературе констатируется, что при лечении больных эпилепсией с инсомнией следует использовать как лекарственные средства (применение короткими курсами снотворных препаратов), так и нелекарственные методы.
Хорошее качество сна является крайне важным компонентом общего здоровья пациента с эпилепсией, но, к сожалению, оно часто упускается из виду. Между тем пациенты с эпилепсией часто жалуются на сонливость в дневное время и плохой сон [1].
В подтверждение сказанного приведем одно из последних эпидемиологических исследований [2], в котором была установлена высокая распространенность расстройств сна при эпилепсии. Это было контролируемое перекрестное исследование, в котором участвовало 150 амбулаторных неврологических центров. В исследование включали пациентов в возрасте от 18 до 55 лет. С начала заболевания они получали 2 противоэпилептических препарата (ПЭП). Выборка включала 237 пациентов с нерезистентной фокальной эпилепсией (1-я группа) и 264 пациента с резистентной формой фокальной эпилепсии (2-я группа). У пациентов 1-й группы в 22% случаев, 2-й группы в 45% были выявлены расстройства сна (р<0,0001).
У больных резистентной эпилепсией было более низкое качество жизни (по QOLIE-10) по сравнению с пациентами 1-й группы (р<0,001). Кроме того, была отмечена положительная достоверная корреляция между качеством жизни и качеством сна.
В работе E. Louis [3] было установлено, что сон играет двоякую роль по отношению к эпилепсии. С одной стороны, некоторые фазы сна являются антиэпилептическими - в большинстве случаев это δ-сон и фаза быстрого сна, с другой стороны, 2-я стадия фазы медленного сна может провоцировать эпилептическую активность. Эти данные, по мнению автора, следует интерпретировать с учетом того, что у здорового человека последняя из стадий представляет собой своего рода набор пароксизмальных элементов: вертексные острые потенциалы, позитивные затылочные острые волны сна (λ-волны сна), К-комплексы и др.
Нами ранее [4] при полисомнографическом исследовании у больных эпилепсией сна были выявлены увеличение общей длительности сна и представленности в его структуре 2-й стадии, увеличение количества «сонных веретен» и их бо`льшая синхронизация (амплитуда, длительность) по сравнению с больными эпилепсией бодрствования. Было установлено, что структура сна больных эпилепсией бодрствования отличается увеличением представленности δ-сна и уменьшением в его структуре частоты спонтанных активационных сдвигов. При качественном анализе δ-сна была выявлена бо`льшая синхронизация δ-ритма (δ-индекс, амплитуда) у этой группы больных. Обнаружены характерные особенности функционирования неспецифических систем мозга при эпилепсии сна и бодрствования. При эпилепсии бодрствования отмечена также недостаточность активирующих влияний, проявляющаяся во всех функциональных состояниях: и в бодрствовании, и во сне. У больных эпилепсией сна отмечается усиление таламокортикальной синхронизации во время сна. Помимо нейрофизиологических были выявлены и некоторые клинические особенности эпилептических приступов в аспекте состояний сна бодрствования. Было отмечено, что эпилепсия бодрствования чаще характеризуется левополушарным расположением эпилептического очага, идиопатическими генерализованными формами эпилепсии и двигательными феноменами в приступе; эпилепсия сна проявляется чаще парциально-генерализованными приступами, в приступе отмечаются сенсорные феномены, и очаг расположен преимущественно в правом полушарии. При возникающих во сне приступах прогноз заболевания более благоприятен в случае генерализованных тонико-клонических приступов по сравнению с парциальными.
Что касается эпилепсии бодрствования, то в этих случаях она одинаково часто встречается у мальчиков и девочек, тогда как эпилепсия сна-бодрствования (асинхронные приступы) в 1,5 раза чаще возникает у мужчин.
В современной литературе различают 4 основных типа эпилептических приступов, наиболее часто встречающихся во время сна: 1) генерализованные тонико-клонические; 2) комплексно-парциальные с началом из лобной доли; 3) комплексно-парциальные с началом из височной доли; 4) тонические.
Установлено 7, что нарушать сон могут пароксизмальные феномены не только эпилептической природы, но и возникающие во сне неэпилептические пароксизмы. К последним можно отнести парасомнии, ночной миоклонус, двигательные нарушения - периодические движения ног во сне и бруксизм, сноговорение, ночной энурез. Нельзя исключать также влияния ПЭП.
ПЭП и эпилептические приступы могут воздействовать на архитектуру сна, что ведет к его нарушениям и дневной сонливости. M. Sammaritano и A. Sherwin [8] указывают, что некоторые ПЭП могут оказывать пагубное влияние на сон. К таковым относятся бензодиазепины, барбитураты, фенитоин; а другие, например габапентин, напротив, способны улучшать сон. Все ПЭП «старой» генерации и некоторые «новые» ПЭП могут оказывать существенное модулирующие влияние на физиологию сна. Большинство «старых» ПЭП редуцируют REM- и медленноволновой сон, увеличивая долю фаз 1 и 2 NREM-сна. G. Gigli и соавт. [9] установили, что карбамазепин сразу после применения временно снижает фазу быстрого сна, но в дальнейшем мало влияет на архитектуру сна. По N. Foldvary и соавт. [10], ламотриджин редуцирует медленноволновой сон, одновременно увеличивая 2-ю фазу сна и REM-периоды без существенных субъективных признаков инсомнии.
Если страдающий эпилепсией пациент нуждается в политерапии ПЭП, то, как правило, в этом случае имеет место фармакорезистентная форма заболевания. Это подтверждают данные ряда исследований [11, 12], в которых было установлено, что степень тяжести инсомнии имеет тесную связь с полипрагмазией. При этом подчеркивается, что инсомния может возникнуть и как следствие самой болезни, либо быть вторичной - как следствие воздействия лекарств.
N. Foldvary-Schaefer [11] считает, что если у больных имеется постоянная сонливость в дневное время, особенно при монотерапии ПЭП, низкая концентрация ПЭП в сыворотке крови и хорошая эффективность лечения в отношении приступов, то следует заподозрить первичные нарушения сна.
Объективные подтверждения наличия нарушений сна у пациентов с эпилепсией, как известно, получаются при использовании полисомнографии. Она позволяет выявить следующие нарушения: удлинение времени засыпания, увеличение числа ночных пробуждений и нарушения архитектуры сна [14, 15].
В связи с нарушениями сна при эпилепсии следует рассмотреть данные литературы об их связи с депрессией, так как депрессия является наиболее частым коморбидным заболеванием при височной ее форме [16, 17].
Распространенность и причины развития инсомнии в популяции амбулаторных больных эпилепсией изучались M. Vendrame и соавт. [18], которыми соответствующие данные были собраны в период с июля 2010 г. по октябрь 2011 г. В анализ были включены 152 страдающих эпилепсией пациента, средний возраст которых составлял 46 лет (20-88 лет). Сопутствующие расстройства настроения были найдены у 74 (48%) пациентов.
По индексу тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index - ISI) было установлено, что 78 (51%) пациентов страдали инсомнией средней степени тяжести и тяжелой. По данным Питтсбургского индекса качества сна - PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) вся выборка включала 72% «плохо спящих пациентов» (PSQI>5). И в группе пациентов с инсомнией - группа 1 (по результатам анализа ISI), и в группе «плохо спящих пациентов» - группа 2 (по результатам анализа PSQI ) было больше женщин (58% в обеих группах, р=0,03 и p=0,02 соответственно). В описанных группах преобладали пациенты, получающие политерапию ПЭП (р=0,03 и р=0,04 соответственно). Наиболее часто используемым ПЭП как при монотерапии, так и при политерапии, был леветирацетам. В данном исследовании распространенность жалоб на сон среди пациентов, принимающих различные ПЭП, не отличалась. Более низкое качество сна и тяжелая степень инсомнии были связаны с бо`льшим числом принимаемых ПЭП и степенью тяжести депрессии по шкале Бека.
Принято считать 19, что депривация сна связана с увеличением возбудимости коры и соответственно повышением риска возникновения приступа. Поэтому особый интерес представляют нейрофизиологические аспекты нарушений сна при эпилепсии. Среди неинвазивных нейрофизиологических методов, позволяющих оценить возбудимость моторной коры, а также изменение процессов внутрикоркового торможения и возбуждения, большое место занимает транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [22]. В эпилептологии при проведении ТМС наиболее информативным показателем является порог вызванного моторного ответа (ВМО) - величина интенсивности стимула, выражаемая в процентах от максимальной интенсивности, при которой регистрируется минимальный (но с амплитудой не менее 30 мкВ) ВМО. Было выявлено, что порог ВМО отражает состояние возбудимости моторной коры головного мозга человека [23].
Нами [24, 25] была обнаружена корреляция сниженного порога ВМО (ниже 40%) со следующими клиническими признаками: наличие фебрильных судорог в анамнезе, физиологические миоклонии засыпания, выявляемая клинически повышенная нервно-мышечная возбудимость. Эти признаки традиционно рассматриваются как факторы, свидетельствующие о повышенной нейрональной возбудимости у больных парциальной эпилепсией, также как и у пациентов с генерализованной эпилепсией, у которых такое состояние мозга обусловлено генетически. Факт наличия эпилептического очага при парциальной эпилепсии влияет на кору головного мозга, расположенную вне очага, независимо от активности эпилептического процесса (наличие или отсутствие приступа); это, в свою очередь, ведет к снижению ингибиторных и облегчению возбуждающих влияний на ипсилатеральную моторную кору, даже если эпилептический очаг там не находится. Таким образом, были получены данные, свидетельствующие об изменениях функционального состояния коры и, соответственно, порога ВМО у больных эпилепсией.
Когда человек долго бодрствует (и сокращается время сна), он становиться сонливым, что может проявляться снижением бдительности, появлением чувства усталости. Объективно длительное бодрствование приводит к нарушениям производительности на всех уровнях, которые можно наблюдать как по увеличению времени реакции для решения простых задач, вплоть до нарушений когнитивных функций высокого порядка, в том числе способности к обучению. Следует, однако, принимать во внимание, что степень возбудимости коры может существенно меняться в зависимости от времени бодрствования, что особенно важно для больных эпилепсией. В экспериментах на животных in vitro и in vivo были найдены доказательства потенцирования распространенности синаптических процессов во время бодрствования, что ведет к постепенному накоплению возбудимости коры. Длительное бодрствование вызывает увеличение частоты и амплитуды миниатюрных возбуждающих постсинаптических токов в корковых слоях и числа и размера центральных синапсов у Drosophila melanogaster. У крыс в состоянии бодрствования было показано увеличениедоли работающих нейронов в нейронной сети и усиление синхронизации работы нейронов коры [19].
Современные исследования [19, 26] показывают, что у здоровых людей и пациентов с эпилепсией сон играет важную роль в регуляции процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, а укорочение сна, нарушающее эти процессы, может вызывать не только судороги, но и галлюцинации, и депрессию.
При рассмотрении вопросов коррекции расстройств сна у пациента с эпилепсией прежде всего следует указать на необходимость проведения тщательного анализа истории болезни в аспекте выявления всех возможных причин нарушений сна, а при назначении противоэпилептической терапии оценить возможные побочные эффекты ПЭП, особенно если речь идет о политерапии. При оценке психического состояния больного важно также обратить пристальное внимание на возможность наличия у него депрессии. При депрессии необходимо назначение антидепрессантов, которые могут положительно влиять не только на аффективные расстройства, но и нормализовывать сон.
В схему лекарственной терапии собственно инсомнии могут входить снотворные препараты (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон), которые позволяют достигать достаточно быструю компенсацию сна. К препаратам, которые можно рекомендовать в данной ситуации, относится донормил - блокатор гистаминовых H1-рецепторов из группы этаноламинов. Он оказывает снотворное, седативное и М-холиноблокирующее действие, при этом выраженность оказываемого им седативного эффекта сопоставима с барбитуратами. Препарат сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не изменяя его архитектуру. Длительность действия донормила - 6-8 ч. Его назначают взрослым внутрь в дозе 15 мг за 15-30 мин до сна не более 3-5 дней. Следует, однако, иметь в виду, что имеется ряд противопоказаний: закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы, возраст до 15 лет [27].
К несомненным преимуществам донормила относят следующие [28]: восстановление физиологической структуры сна; отсутствие синдрома отмены; важно также, что донормил не относится к категории строго учетных препаратов.
Хотелось бы обратить внимание и на нелекарственные методы лечения инсомнии. Речь идет о соблюдении гигиены сна, психо-, физио- и фототерапии.
Заканчивая обзор данных литературы, можно констатировать, что сон и эпилепсия связаны по нескольким механизмам: 1) медленноволновой сон может активизировать спайковую активность в мозге и приступы; 2) приступы и применение ПЭП могут вызывать фрагментацию сна; 3) коморбидные нарушения сна могут привести к снижению качества жизни и увеличить медицинские риски у страдающих эпилепсией пациентов; 4) имитировать эпилептические приступы могут парасомнии, что важно учитывать при диагностике и в случаях неэффективности терапии. Для более точной диагностики нарушений сна, особенно в ночное время, необходимо использовать видео-ЭЭГ полисомнографию.
Распознавание и эффективное лечение нарушений сна у пациентов с эпилепсией способны снизить частоту приступов и улучшить их общее состояние и функционирование.
Читайте также: