Внутрисосудистый гемолиз. Плазмаферез при остром внутрисосудистом гемолизе

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Для цитирования: Климова Е.А., Пивник А.В., Литвинов А.Е., Кесельман С.А. Редкий случай гепатита А, осложнившийся внутрисосудистым гемолизом и острой почечной недостаточностью. РМЖ. 2000;17:679.

В ирусный гепатит А относится к благоприятно протекающим инфекционным заболеваниям, при которых крайне редко развиваются жизнеугрожающие состояния. Одним из них является гемолитическая анемия, сопровождающаяся внутрисосудистым гемолизом эритроцитов с последующим развитием острой почечной недостаточности.

Мы наблюдали больного Б., 19 лет, госпитализированного в ИКБ № 1 г. Москвы 27.04.99. Согласно анамнестическим данным, пациент заболел 25.04.99 когда температура тела повысилась до 40°С, появились головная боль и слабость. В последующие дни лихорадил до 38,5°С, в связи с чем принимал жаропонижающие средства.

При поступлении температура тела 39,2—39,6°С, которая сохранялась на этом уровне до 29.04 включительно. Желтухи не было. Кожа и слизистые нормальной окраски, выявлены гиперемия слизистой ротоглотки, небольшое увеличение и разрыхленность миндалин, ослабленное дыхание в легких. Печень и селезенка не увеличены. Заподозрена ОРВИ, в последующем при исследовании мазка из ротоглотки был выявлен антиген парагриппа. В общем анализе крови от 27.04 гемоглобин 156 г/л, эритроциты 5,02 х 1012/л, лейкоциты 3,2 х 109/л, формула не изменена. Анализ мочи от 28.04 без отклонений от нормы.

Утром 28.04 больного беспокоило головокружение, слабость, была однократная рвота. На следующий день больной жаловался на появление темной мочи, отсутст вие аппетита, жажду. Резкое ухудшение самочувствия в ночь на 30.04 — усилилась тошнота, была частая необильная рвота до 10—12 раз, головокружение. Утром 30.04 температура нормализовалась, но появилась яркая желтушность кожи и склер. Печень и селезенка не увеличены. Гемодинамика оставалась стабильной — пульс 88 в 1 мин, АД 120/80 мм рт.ст. Сознание ясное, признаков печеночной энцефалопатии нет. Общий билирубин 410 мкмоль/л (прямая фракция 140, непрямая — 270), АСТ 4725 мкмоль/(мин х л), АЛТ 12265 мкмоль/(мин х л), общий холестерин 2,0 ммоль/л, гамма-ГТП 231 мкмоль/(мин х л), ЩФ 123 мкмоль/(мин х л), тимоловая проба 43 ед, общий белок 75 г/л, протромбиновый индекс 65%.

В связи с тяжелым состоянием больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом смешанной вирусной инфекции: парагрипп и острый вирусный гепатит неустановленной этиологии. Предполагалось, что заболевание протекало на фоне токсического гепатита, обусловленного действием лако-красочных веществ, которые пациент использовал при проведении ремонтных работ накануне заболевания.

В последующие дни состояние больного продолжало прогрессивно ухудшаться, усилилась желтуха, гипербилирубинемия достигла 560 мкмоль/л, из которых 520 составляла непрямая фракция, уровень гемоглобина снизился до 49 г/л, количество эритроцитов — до 1,29 х 1012/л, при этом уровень протромбинового индекса не падал ниже 62%. Предполагалась иммунная природа гемолитической анемии, в связи с чем был назначен преднизолон в дозе 240—360 мг в сутки внутривенно. С целью детоксикации проводились повторные операции дискретного плазмафереза. Однако 01.05 у больного на фоне продолжающегося гемолиза появились признаки острой почечной недостаточности: показатели мочевины повысились до 39,2 ммоль/л, креатинина — до 4,5 ммоль/л.

После консультации гематологической бригады была произведена стернальная пункция, получен аспират костного мозга. При микроскопии — костный мозг полиморфно-клеточный, с выраженным раздражением красного ряда, среди эритрокариоцитов много митозов. В анализе периферической крови количество лейкоцитов 21,6 х 109/л, гемоглобин 64 г/л, тромбоциты 161 х 109/л. В мазке периферической крови выявлено большое количество эритрокариоцитов-нормобластов 311:1000, множество лимфоцитов с плазматизацией цитоплазмы, моноцитов. Бластов обнаружено не было. Лейкоцитарная формула — 2% метамиелоцитов, 6% миелоцитов, 6% палочкоядерных, 35% сегментоядерных нейтрофилов, 5% эозинофилов, 26% лимфоцитов, 20% моноцитов. В нейтрофилах токсическая зернистость. Моча приобрела коричнево-бурый цвет, содержание белка в ней составило 19,6 г/л. Продолжалось проведение плазмафереза, гепаринотерапия, заместительная трансфузия эритроцитарной массы, доза преднизолона была увеличена до 540 мг/сут.

03.05 состояние больного становится крайне тяжелым, что обусловлено продолжающимся некупируемым гемолизом, нарастающей анемией (гемоглобин 49 г/л, общий билирубин 468 мкмоль/л, непрямой — 311 мкмоль/л), прогрессирующей почечной недостаточностью (уменьшение темпа диуреза, несмотря на стимуляцию петлевыми диуретиками, увеличение креатинина плазмы), в связи с чем он был переведен в реанимационное отделение ГНЦ РАМН.

При поступлении: уровень сознания — сопор, температура тела — 38,4°С, яркая желтушность кожи и склер, геморрагического синдрома нет. Пастозность лица и стоп. Дыхание глубокое, частое, до 37 в 1 мин. АД 150/90, пульс 105 в 1 мин. Живот вздут, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна в правом подреберье. Печень и селезенка увеличены. В биохимических показателях крови от 04.05: общий билирубин 1300 мкмоль/л, непрямой — 600 мкмоль/л, АСТ 1424 ед/л, АЛТ 678 ед/л, холестерин 3,11 ммоль/л, креатинин 0,34 ммоль/л, уровень свободного гемоглобина плазмы — 1700 мг/л. Прямая проба Кумбса и исследование уровня антител на эритроцитах методом ELISA не подтвердили иммунную природу гемолиза. Активность фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах была в пределах нормы. В коагулограмме — удлинение времени свертывания крови до 54 мин, тромбинового времени до 25 мин (в контроле 14 мин), протромбиновый индекс 88%, фибриноген 1,9 г/л. При исследовании газов артериальной крови выявлена глубокая гипоксемия — РаО₂ 48 мм рт.ст., SaO₂ 85%.

05.05 больной был переведен на искусственную вентиляцию легких в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью на фоне двусторонней нижнедолевой пневмонии.

Больному проводили гемодиафильтрацию в непрерывном режиме, лечение кортикостероидами (метилпреднизолон до 1000 мг в сутки), заместительную трансфузионную терапию свежезамороженной плазмой, эритроцитарной и тромбоцитарной массой по индивидуальному подбору. К 06.05 удалось добиться двукратного снижения уровня билирубина (общий билирубин 720 мкмоль/л, непрямой — 120 мкмоль/л), свободного гемоглобина плазмы до 560 мг/л, нормализации показателей азотемии. Иммунологическое исследование выявило наличие иммуноглобулинов типа М к вирусу гепатита А при отсутствии маркеров других вирусных гепатитов, что позволило диагностировать острый вирусный гепатит А.

Несмотря на удовлетворительные показатели коагулограммы в условиях постоянной трансфузионной поддержки и уровне тромбоцитов 112 х 109/л, на первый план в клинической картине выходит ДВС-синдром — носовое кровотечение, кровоточивость в области трахеостомы, геморрагическая мокрота при санации трахеобронхиального дерева. 07.05 свободный гемоглобин плазмы не определялся, что позволило говорить о прекращении внутрисосудистого гемолиза. Однако 09.05 на фоне сохраняющегося геморрагического синдрома и продолжающейся массивной трансфузионной терапии во время проведения гемодиафильтрации у больного произошло массивное легочное кровотечение с обструкцией трахеостомической трубки. Несмотря на проведение экстренной санационной бронхоскопии, добиться улучшения оксигенации не удавалось. Возникли нарушения сердечного ритма с переходом в асистолию, приведшие к гибели больного.

Приведенное наблюдение показывает, что гепатит А может протекать в крайне острой форме и провоцировать развитие тяжелейших гематологических нарушений, ведущих к смертельному исходу.

1. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига, 1984.

2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М., ГЭОТАР, Медицина, 1999.

3. Furgiuele T.L. Haemolitytic-uraemic syndrom presenting as hepatitis. Tex.Med.1981; Aug, 77 (8): 55—6.

4. Cronin C.M., Fennell J.S., McKiernan et al, Haemolitytic-uraemic syndrom associated with hepatitis A virus infection. Ir. Med. J., 1983; Aug, 76 (8): 357.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Внутрисосудистый гемолиз. Плазмаферез при остром внутрисосудистом гемолизе

Перечень основных причин острого внутрисосудистого гемолиза в хирургической клинике:
• гемолитические гемотрансфузионные осложнения;
• несовместимость крови донора и реципиента по системе АВО или по другим эритроцитарным антигенам;
• переливание недоброкачественной крови;
• осложнения экстракорпоральной гемоперфузии;
• болезнь Вильсона—Коновалова;
• аутоиммунные гемолитические анемии.

О проблеме внутрисосудистого гемолиза у пациентов с аутоиммунными гемолитическими анемиями речь в данном разделе идти не будет.
Гемотрансфузионные гемолитические осложнения могут быть иммунной или неиммунной природы. Иммунные осложнения связаны с несовместимостью крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов. Наиболее тяжелыми бывают осложнения, вызванные переливанием крови, несовместимой по групповым факторам системы АВО. Клиника осложнений, вызванных переливанием крови, несовместимой с кровью реципиента по резус-фактору и другим эритроцитарным антигенам, характеризуется более поздним началом и менее бурным течением. Сравнительная активность изоантигенов представляется следующим образом:
Д>С>с>Е> Келл > Даффи > Кидд.

Еще меньшей иммуногенностью обладают антигены систем М, N, S, s, Левис, Р, Челлано и другие. Согласно данным зарубежной литературы, иммунные осложнения составляют от 50 до 94 % всех гемолитических гемотрансфузионных осложнений.

Неиммунные гемотрансфузионные гемолитические осложнения связаны с недоброкачественностью перелитой крови: ее бактериальным загрязнением, перегревом, гемолизом в процессе хранения или подготовки к трансфузии, денатурацией белков, длительным хранением, несоблюдением температурного режима хранения — перегревом или переохлаждением.

Случаи внутрисосудистого и внутриаппаратного гемолиза нередки при лечении больных с использованием методов экстракорпоральной гемоперфузии. Он может быть связан с бактериальным загрязнением ЭК контура, перегреванием крови, находящейся в ЭК контуре, попаданием в контур дезинфицирующих средств и других веществ, вызывающих разрушение форменных элементов крови и денатурацию белков. Возможна механическая или баротравма эритроцитов в ЭК контуре.

При гемодиализе причиной гемолиза могут стать отклонения в составе диализирующей жидкости. Нередки гемолитические осложнения вследствие технических погрешностей при проведении искусственного или вспомогательного кровообращения.

Описано развитие острого гемолиза во время плазмафереза, выполняемого фильтрационным методом на аппарате фирмы «Гамбро», что было связано с нарушением трансмембранного давления.

В доступной литературе данные о гемолизе вообще и об аппаратном, в частности, встречаются крайне редко. В основе аппаратного гемолиза лежат ятрогенные причины, точно так же как и в основе гемолиза гемотрансфузионного. Поэтому следует отметить, что на самом деле аппаратный гемолиз встречается отнюдь не реже гемотрансфузионного, а может быть, и чаще. Нередко он связан с низкой резистентностью мембраны эритроцитов.

В этой статье следует также остановиться на проблемах, связанных с заболеванием Вильсона—Коновалова. Для этого состояния характерны спонтанные гемолитические кризы. В основе патогенеза болезни лежит генетически обусловленный дефект (отсутствие фермента церрулоплазмина) метаболизма меди, что приводит к эндогенной интоксикации этим элементом. Первым органом, подвергающимся токсическому воздействию избытка меди, является печень, непосредственно участвующая в депонировании и элиминации этого металла. При прорыве печеночного барьера происходит существенное повышение концентрации меди в кровотоке, последствием чего становится массивный гемолиз эритроцитов.

Единственным способом, позволяющим обеспечить полную нормализацию метаболизма меди, является трансплантация донорской печени. Беспеченочный период этой сложной продолжительной операции особенно опасен развитием массивного внутрисосудистого гемолица эритроцитов. Вероятность гемолиза в беспеченочный период операции трансплантации печени усугубляется необходимостью использования вспомогательного кровообращения, а именно вено-венозного шунтирования, в процессе которого может наблюдаться травматизация эритроцитов и последующий внутрисосудистый гемолиз.

В основе патогенеза любого гемолитического осложнения лежит массивное внутрисосудистое или внутриаппаратное разрушение донорских или собственных эритроцитов пациента. При этом развивается биохимическая травма практически всех органов продуктами распада эритроцитов, других форменных элементов, белков. Наблюдается накопление биологически активных веществ и тканевого тромбопластина. Развивается недостаточность собственных детоксикационных систем организма.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Плазмаферез при остром внутрисосудистом гемолизе

Перечень основных причин острого внутрисосудистого гемолиза в хирургической клинике:

• гемолитические гемотрансфузионные осложнения;

• несовместимость крови донора и реципиента по системе АВО или по другим эритроцитарным антигенам;

• переливание недоброкачественной крови;

• осложнения экстракорпоральной гемоперфузии;

• аутоиммунные гемолитические анемии.

О проблеме внутрисосудистого гемолиза у пациентов с аутоиммунными гемолитическими анемиями речь в данном разделе идти не будет.

Гемотрансфузионные гемолитические осложнения могут быть иммунной или неиммунной природы. Иммунные осложнения связаны с несовместимостью крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов. Наиболее тяжелыми бывают осложнения, вызванные переливанием крови, несовместимой по групповым факторам системы АВО. Клиника осложнений, вызванных переливанием крови, несовместимой с кровью реципиента по резус-фактору и другим эритроцитарным антигенам, характеризуется более поздним началом и менее бурным течением. Сравнительная активность изоантигенов представляется следующим образом:

Д>С>с>Е> Келл > Даффи > Кидц.

Еще меньшей иммуногенностью обладают антигены систем М, I4!, 8,8, Левис, Р, Челлано и другие. Согласно данным зарубежной литературы, иммунные осложнения составляют от 50 до 94 % всех гемолитических гемотрансфузионных осложнений.

Описано развитие острого гемолиза во время плазмафе- реза, выполняемого фильтрационным методом на аппарате фирмы «Гамбро», что было связано с нарушением трансмембранного давления.

В этом разделе следует также остановиться на проблемах, связанных с заболеванием Вильсона—Коновалова. Для этого состояния характерны спонтанные гемолитические кризы. В основе патогенеза болезни лежит генетически обусловленный дефект (отсутствие фермента церрулоплазмина) метаболизма меди, что приводит к эндогенной интоксикации этим элементом. Первым органом, подвергающимся токсическому воздействию избытка меди, является печень, непосредственно участвующая в депонировании и элиминации этого металла. При прорыве печеночного барьера происходит существенное повышение концентрации меди в кровотоке, последствием чего становится массивный гемолиз эритроцитов.

Клиника гемолитического осложнения характеризуется развитием тяжелого шока, респираторного дистресс-синдрома, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, крайне тяжелых признаков токсикоза с последующим развитием полиорганной недостаточности. Уже через 10—12 ч от начала осложнения, а в тяжелых случаях и раньше, наблюдается развитие признаков острой почечной недостаточности в виде выделительного нефроза. Развитие выделительного нефроза связано с механической закупоркой мочевыводящих путей продуктами распада крови и образовавшимся солянокислым гематином, а также с нарушениями почечного кровотока вследствие децентрализации кровообращения и развития ДВС-синдрома.

Степень гемолиза и, соответственно, тяжесть гемолитического осложнения определяются тем, какие эритроциты пострадали — собственные или донорские, то есть количеством ге- молизированных клеток, а также длительностью воздействия повреждающего фактора, если речь идет об аппаратном гемолизе. Наиболее выражен, как правило, гемолиз аппаратного происхождения. При гемолизе химической природы содержание свободного гемоглобина в сыворотке крови может превышать 2000 мг%. Крайне неблагоприятен прогноз при гемолизе, связанном с нарушениями в аппарате искусственного кровообращения — в этих случаях полиорганная недостаточность развивается особенно быстро.

Первым клиническим проявлением гемолитического осложнения является шок. Степень выраженности его различна. В тяжелых случаях наблюдается внезапное резкое падение артериального давления, иногда систолическое давление падает до нуля, снижается объем циркулирующей крови за счет депонирования ее во внутренних органах: легких, печени, почках, головном мозге и т.

д. Шок д лится от нескольких минут до нескольких часов, и его следует рассматривать как начальный период полиорганной недостаточности.

Диагностировать причину шока и характер осложнения обычно удается только после нормализации гемодинамики и появления первых порций мочи характерного темно-бурого или красного лакового цвета.

Еще более сложна диагностика гемолитического осложнения у пациентов с ренопривным состоянием, терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе, у которых типичная клиническая картина гемолитического осложнения не выявляется. В случае внезапных гемодинамических осложнений у таких больных следует обязательно исследовать кровь на содержание свободного гемоглобина.

Гемотрансфузионные и подобные им гемолитические осложнения требуют экстренных реанимационных мероприятий, направленных на выведение больного из состояния шока, восстановление и поддержание функций жизненно важных органов, купирование геморрагического синдрома, предупреждение полиорганной недостаточности. Чем раньше больному оказана помощь, тем благоприятнее исход. Основные задачи проводимой медикаментозной и трансфузионной терапии состоят в:

— восстановлении объема циркулирующей крови;

— улучшении реологических свойств крови и микроциркуляции;

— дезагрегации форменных элементов;

— выведении токсических продуктов из организма;

— предупреждении внутрисосудистого свертывания крови;

— нейтрализации протеолитических ферментов и вазоактивных веществ.

Для стабилизации кислородтранспортной функции крови и профилактики тканевой гипоксии крайне важно своевременно устранить фактор, вызвавший гемолитическое осложнение, обеспечить больному адекватную вентиляцию легких, при необходимости используя ИВЛ, выполнить трансфузию отмытых индивидуально подобранных эритроцитов. При развитии явлений полиорганной дисфункции в комплексе реанимационных мероприятий целесообразно использовать различные методы экстракорпоральной детоксикации: гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, гемодиализ, что позволяет повысить эффективность терапии, снизить летальность.

На ранних стадиях гемолитического осложнения наиболее эффективен плазмаферез. Этот универсальный метод ЭКД оказывает положительное влияние практически на все звенья патологического процесса, развивающегося при гемолизе. ПФ в достаточно короткие сроки выводит из кровяного русла свободный гемоглобин, строму разрушенных эритроцитов, другие продукты клеточного распада, биологически активные вещества, тканевый тромбопластин и т. д. Кроме того, ПФ усиливает поступление свежей плазмы из собственных тканей организма, улучшает микроциркуляцию в периферическом сосудистом русле, в сосудах печени, почек, малом круге кровообращения, оказывает влияние на реологию, гемо- коагуляционную систему, иммунитет. Все эти воздействия в целом позволяют предотвратить развитие полиорганной недостаточности. Успех плазмафереза в профилактике ПОН определяется целым рядом факторов: временем начала эфферентных мероприятий относительно момента возникновения осложнения, объемом удаленной плазмы, наличием признаков гемолиза после окончания процедуры ПФ.

Имеющийся опьгг доказывает, что признаки острого гемолиза удается ликвидировать в течение 3—10 ч, если плазмаферез начать сразу после купирования явлений шока. В тяжелых случаях процедуры плазмафереза следует повторять, а у пациентов с отсутствующей функцией почек чередовать с методами заместительной почечной терапии. ПФ следует продолжать до полной ликвидации признаков гемолиза в плазме и моче. Методы ЗПТ позволяют также снизить содержание в крови некоторых метаболитов, задействованных в развитии гемолитического осложнения.

Объем удаляемой плазмы однозначно определяется исходным уровнем свободного гемоглобина в плазме. Если исходный уровень свободного гемоглобина не превышает 1000 мг%, то для достижения клинико-лабораторного результата достаточно удалить один объем циркулирующей плазмы. Если исходный уровень свободного гемоглобина до 2000 мг%, следует замещать 2 ОЦП, при более высоких цифрах — до 3 ОЦП. Замещение выполняется свежезамороженной плазмой, изотоническими растворами глюкозы, кристаллоидами.

У пациентов с сохраненной функцией почек замещение проводится в режиме гиперволемии. При отсутствии самостоятельного диуреза — в соотношении 1:1с объемом удаленной плазмы.

Для коррекции явлений энцефалопатии и гемокоагуля- ционных расстройств было достаточно эксфузировать 1 ОЦП с адекватным плазмозамещением.

Подобная тактика эфферентной терапии, внедренная в отделениях реанимации и трансфузиологии РНЦХ РАМН 12 лет назад, позволяет избежать развития симптомов полиорганной дисфункции в 90 % случаев. Ни в одном случае не потребовалось перевода больного, находящегося на самостоятельном дыхании, на ИВЛ.

Через 8—12 ч после окончания ПФ отмечалось не более чем двукратное повышение уровня билирубина и трансаминаз, которое корригировалось консервативными мероприятиями в течение ближайших суток и не требовало повторения эфферентных мероприятий. Лабораторных и клинических проявлений острой почечной недостаточности также не наблюдалось.

Позднее начало экстракорпоральных мероприятий, недостаточный объем плазмозамещения может стать причиной развития гемоглобинурийного нефроза и дальнейшего прогрессирования ПОН.

Таким образом, включение обменного плазмафереза в комплекс реанимационных мероприятий при остром внутрисосуди- стом гемолизе является эффективным способом профилактики полиорганной недостаточности при своевременном начале ЭК мероприятий и достаточном объеме плазмозамещения.

Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia)

По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности жизни эритроцитов ( < 120 дней). Анемия развивается, когда синтез эритроцитов в костном мозге больше не может компенсировать укорочение продолжительности их жизни; это состояние называется декомпенсированной гемолитической анемией. Если костный мозг способен ее компенсировать, данное состояние называется компенсированной гемолитической анемией.

Этиология гемолитической анемии

Гемолиз может быть классифицирован в зависимости от того, является ли он:

Внешним: источник вне эритроцита; расстройства не относящиеся к эритроцитам, как правило, являются приобретенными.

Внутренним: вследствии дефекта в самом эритроците; внутренние аномалии эритроцитов (см. таблицу Гемолитические анемии Гемолитические анемии ), как правило, являются наследственными.

Нарушений, не относящихся к эритроцитам

Причины нарушений, не относящихся к эритроцитам, включают:

Лекарственные средства (например, хинин, хинидин, пенициллины, метилдопа, тиклопидин, клопидогрель)

Иммунологические нарушения (например, аутоиммунную гемолитическую анемию Аутоиммунная гемолитическая анемия Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена аутоантителами, которые реагируют с эритроцитами при температуре ≥ 37 °С (гемолитическая анемия с тепловыми антителами) или 37 °С (болезнь холодовых. Прочитайте дополнительные сведения , тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) Тромботическая пурпура (ТТП) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Другие проявления могут включать. Прочитайте дополнительные сведения Механическая травма (например, микроангиопатическая гемолитическая анемия Микроангиопатическая гемолитическая анемия Микроангиопатическая гемолитическая анемия сопровождается внутрисосудистым гемолизом, вызванным избыточной деформацией эритроцитов или турбулентностью кровотока. (См. также Обзор гемолитической. Прочитайте дополнительные сведения

Токсины (например, свинец, медь)

Возбудители инфекции могут вызывать развитие гемолитической анемии посредством прямого воздействия токсинов (например, Clostridium perfringens, альфа- или бета-гемолитические стрептококки, менингококки), путем инвазии и деструкции эритроцитов непосредственно самими возбудителями (например, видами Plasmodium, Bartonella, Babesia) или через выработку антител (например, вирус Эпштейна-Барр, микоплазма).

Врожденные эритроцитарные аномалии

Причинами, со стороны эритроцитов, которые могут вызвать гемолиз являются патологии мембраны эритроцитов, клеточного метаболизма или структуры гемоглобина. К ним относятся наследственные дефекты клеточных мембран (к примеру, врожденный сфероцитоз Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз относятся к врожденной патологии мембран эритроцитов, которые могут вызвать умеренную гемолитическую анемию. При наследственном эллиптоцитозе. Прочитайте дополнительные сведения ), приобретенные дефекты клеточных мембран (к примеру, пароксизмальная ночная гемоглобинурия Пароксзимальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – редкое приобретенное заболевание, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом и гемоглобинурией. Распространены лейкопения, тромбоцитопения, артериальные. Прочитайте дополнительные сведения ), нарушения эритроцитарного метаболизма ( недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Г6ФД] Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) – Х-сцепленный ферментный дефект, распространенный у представителей негроидной расы, который может проявляться гемолизом после перенесенных острых. Прочитайте дополнительные сведения , талассемии Талассемии Талассемии – это группа врожденных микроцитарных гемолитических анемий, которые характеризуются дефектом синтеза гемоглобина. Альфа-талассемия особенно распространена среди лиц африканского. Прочитайте дополнительные сведения ). Гемолитические анемии могут быть обусловлены количественными и функциональными аномалиями определенных белков мембран эритроцитов (альфа- и бета-спектрина, белка 4.1, F-актина, анкирина).

Патофизиология гемолитической анемии

Гемолиз может быть:

Нормальный процессинг эритроцитов

Стареющие эритроциты утрачивают мембрану и элиминируются из кровотока в основном фагоцитирующими клетками селезенки, печени, костного мозга, ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение гемоглобина в этих клетках происходит главным образом с помощью системы гемоксигеназы. Железо сохраняется и реутилизируется, а гем разрушается с образованием билирубина, который в печени конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью.

Внесосудистый гемолиз

В большинстве случаев патологичесий гемолиз является внесосудистым и возникает при удалении из кровотока поврежденных или аномальных эритроцитов селезенкой или печенью. Гемолиз, происходящий в селезенке, как правило, обусловлен незначительными аномалиями строения эритроцитов или наличием тепловых антител на поверхности клеток. При увеличении селезенки может наблюдаться разрушение даже нормальных эритроцитов. Эритроциты с выраженными аномалиями строения либо имеющие холодовые антитела и компоненты комплемента (C3) на своей поверхности разрушаются непосредственно в кровотоке либо в печени, где возможно эффективное удаление поврежденных клеток в связи с хорошим кровоснабжением. При внесосудистом гемолизе на периферическом мазке будут видны микросфероциты или холодовые агглютинины, агглютинированные эритроциты, если кровь при сборе не нагревается.

Внутрисосудистый гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз является основной причиной преждевременного разрушения эритроцитов и обычно происходит после значительного повреждения клеточных мембран в результате различных механизмов, включая

Прямые травмы (например, маршевая гемоглобинурия)

Механические повреждения (например, при дефектах механических клапанов сердца)

Токсины (например, клостридиальные токсины, ядовитый укус змеи)

Внутрисосудистый гемолиз приводит к гемоглобинемии, когда количество гемоглобина, высвобождаемого в плазму, превышает гемоглобин-связывающую способность плазматичекого связывающего белка гаптоглобина, концентрация которого в плазме в норме составляет около 100 мг/дл (1,0 г/л), что ведет к снижению несвязанного гаптоглобина плазмы. При наличии гемоглобинемии свободные димеры гемоглобина фильтруются в мочу и реабсорбируются в клетках почечных канальцев; когда способность к реабсорбции превышена, возникает гемоглобинурия. В канальцевых клетках железо, выделенное вследствие распада гемоглобина, включается в синтез гемосидерина; часть железа используется для реутилизации, остальное количество попадает в мочу в связи с перегрузкой канальцевых клеток.

Последствия гемолиза

Неконьюгированная (непрямая) гипербилирубинемия и желтуха Желтуха Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения .

Костный мозг отвечает на снижение количества эритроцитов усилением их продукции и высвобождения, что приводит к ретикулоцитозу из-за увеличения выработки эритропоэтина . почками в ответ на последовавшую анемию.

Симптомы и признаки гемолитической анемии

Системные проявления гемолитической анемии аналогичны другим анемиям и включают следующие симптомы: бледность, утомляемость, головокружение, возможна гипотензия. Может возникнуть иктеричность склер и/или желтуха, а также может увеличиваться селезенка.

Гемолитический криз (острый, тяжелый гемолиз) встречается редко; он может сопровождаться ознобом, лихорадкой, болью в спине и животе, прострацией, шоком. При гемоглобинурии моча приобретает красную или красновато-коричневую окраску.

Диагностика гемолитической анемии

Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов

Билирубин сыворотки крови, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), гаптоглобин и аланинаминотрансфераза (АЛТ)

Антиглобулиновый тест (проба Кумбса) и/или скрининг на гемоглобинопатию

Гемолиз необходимо подозревать у пациентов с анемией и ретикулоцитозом. При подозрении на данную патологию выполняется мазок периферической крови, определяется уровень билирубина, ЛДГ, АЛТ и гаптоглобина в сыворотке крови. Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов являются наиболее важными тестами для диагностики гемолиза. Антиглобулиновый тест или скрининг на гемоглобинопатию (например, высокоэффективная жидкостная хроматография [ВЭЖХ]) может помочь определить причину гемолиза.

Аномалии морфологии эритроцитов часто свидетельствуют о наличии и причине гемолиза (см. таблицу Морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии Морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии ). В мазке периферической крови обнаруживаются шистоциты или другие фрагментированные эритроциты с механическим гемолизом. К данным, позволяющим предполагать гемолитическую анемию, относятся повышение уровня ЛДГ и непрямого билирубина в сыворотке крови при нормальном значении АлАТ, наличие уробилиногена в моче.

Наличие внутрисосудистого гемолиза можно предполагать при обнаружении в мазке периферической крови фрагментов эритроцитов (шистоцитов) и снижении сывороточного уровня гаптоглобина, которое тем не менее также может быть обусловлено гепатоцеллюлярной дисфункцией, в то время как повышение уровня гаптоглобина наблюдается при системном воспалении. Наличие внутрисосудистого гемолиза также можно предполагать по результатам исследования содержания гемосидерина в моче. Гемоглобинурия, так же как гематурия и миоглобинурия, характеризуется положительным бензидиновым тестом (по экспресс-полоске); дифференциальная диагностика гемолиза и гематурии может быть основана на отсутствии эритроцитов при микроскопическом исследовании мочи. Кроме того, свободный гемоглобин придает плазме красновато-коричневый цвет, что часто может быть заметно при центрифугировании крови; миоглобин данным свойством не обладает.

После подтверждения гемолиза необходимо выявить его причину. Для ограничения числа вариантов при проведении дифференциальной диагностики при гемолитической анемии:

Следует учесть факторы риска (например, географическое положение, генетику, первопричинные заболевания)

Осмотр пациента на предмет увеличения селезёнки

Необходимо выполнить прямой антиглобулиновый тест (прямую пробу Кумбса)

В большинстве случаев гемолитическая анемия вызывает аномалии по одному из этих показателей, поэтому результаты тестов могут способствовать выбору дальнейших анализов.

Другие лабораторные анализы, которые могут способствовать выявлению причин гемолиза, включают в себя следующие исследования:

Количественный электрофорез гемоглобина

Анализ ферментов эритроцитов

Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса).

Прямая проба Кумбса применяется для определения эритроцит-связывающих антител (IgG) или наличия комплемента (С3) на мембранах эритроцитов. Эритроциты больного инкубируют с антителами к человеческим иммуноглобулинам IgG и С3. Если антитела класса IgG или С3 связываются с мембраной эритроцитов, происходит агглютинация - положительный результат Положительный результат предполагает наличие аутоантител к эритроцитам, если пациент не получал переливание крови в течение последних 3 мес, аллоантитела к перелитым эритроцитам (обычно наблюдается при острой или отсроченной гемолитической реакции) или лекарственно-зависимые антиэритроцитарные антитела.

Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса).

Непрямая проба Кумбса применяется для обнаружения антител IgG против эритроцитов в сыворотке крови пациента. Сыворотка пациента инкубируется с эритроцитарными реагентами; затем добавляют сыворотку Кумбса (антитела к IgG человека, или человеческие анти-IgG). Если происходит агглютинация, это означает, что присутствуют антител IgG (аутоантитела и аллоантитела) к эритроцитам. Этот тест также используют для определения специфичности аллогенного антитела.

Хотя существуют методы, позволяющие отличить внутрисосудистый гемолиз от внесосудистого, иногда их достаточно тяжело разграничить. При разрушении эритроцитов обычно вовлечены оба механизма, хотя и в различной степени.

Лечение гемолитической анемии

Лечение зависит от специфического механизма гемолиза.

На начальных этапах лечения аутоиммунного гемолиза, обусловленного наличием тепловых антител, эффективны кортикостероиды. Переливание Техника трансфузии ВНИМАНИЕ: перед началом переливания должно быть получено согласие пациента, проверены браслет пациента с нанесенной группой крови и резус-фактором, этикетки единиц крови и проведен тест на. Прочитайте дополнительные сведения применяется у пациентов с симптоматической анемией, но многократные гемотрансфузии могут вызывать избыточную аккумуляцию железа в организме, что требует применения хелатной терапии.

В некоторых ситуациях необходимо выполнение спленэктомии, особенно если разрушение эритроцитов в селезенке является основной причиной гемолиза. По возможности спленэктомия выполняется через 2 недели после иммунизации следующими вакцинами:

При болезни холодовых агглютининов рекомендуют избегать холода, а перед проведением переливания необходимо подогревать кровь. При длительно существующем гемолизе необходима заместительная терапия фолиевой кислотой.

Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов в развитии органных дисфункций при критических состояниях

В обзоре освещается анализ литературных данных, которые позволяют предположить, что расстройства микроциркуляторного русла, лежащие в основе органных дисфункций при критических состояниях, во многом связаны с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, выходом свободного гемоглобина и его последующим катаболизмом до ионов Fe2+. Предполагается, что в условиях массивного внутрисосудистого гемолиза формируется недостаточность системы связывания, транспорта и утилизации микроэлемента. Избыток ионов Fe2+, обладающих высокой каталитической активностью, может оказывать прямое повреждающее действие на эндотелий капилляров с развитием «капиллярной утечки». Большое количество ионов Fe2+ в условиях гипоксии, ацидоза и реперфузии исключает из реакций нейтрализации первичных активных радикалов основной субстрат для эндогенных антиоксидантов — перекись водорода и супероксидный радикал, что способствует активации процессов перекисного окисления липидов и синтезу более токсичных вторичных радикалов.

Ключевые слова

Об авторе

Список литературы

2. Palec J., Kahr K. E.Mutations of the red blood cell membrane proteins: from clinical evaluation detection of the underlying genetic defect. Blood 1992; 80: 308—330.

3. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П.Основы патохимии (Учебник для студентов медицинских ВУЗов) СПб.: ЭЛБИ; 2001.

4. Орлов Ю. П., Долгих В. Т., Глущенко А. В. и соавт.Роль сывороточного железа в активации процессов ПОЛ при развитии критических состояний. Общая реаниматология 2006; II (3): 18—22.

5. Сторожук П. Г.Ферменты прямой и косвенной антирадикальной защиты эритроцитов и их роль в инициации процессов оксигена-ции гемоглобина, антибактериальной защите и делении клеток. Вестн. интенс. терапии 2000; 3: 8—13.

6. Ершова Л. И., Горбунов Н. А.Механизмы гемолиза при действии экстремальных факторов. В кн.: Патофизиология крови. Экстремальные состояния. Сб. работ. М.; 2004. 187—199.

7. Trop M., Schiffrin E. R., Meyer P. et al.Effect of hemolysis on reticu-loendothelial system (RES) phagocytic activity in rats. Burns 1991; 17 (3): 288—289.

8. Михайлович В. А., Марусанов В. Е., Бичун А. Б., Доманская И. А.Проницаемость эритроцитарных мембран и сорбционная способность эритроцитов — оптимальные критерии тяжести эндогенной интоксикации. Анестезиология и реаниматология 1993; 5: 66—69.

9. Баркаган З. С., Шойхет Я. Н., Бобоходжаев М. М.Связь эффективности лечения воспалительно-деструктивных заболеваний легких с деблокадой микроциркуляции в пораженных органах. Вестн. РАМН 2001; 3: 25—2

10. Кожура В. Л, Тлатова Т. А., Кондакова Н. В. и соавт.Цитогенетиче-ские изменения костного мозга при массивной кровопотере и их коррекция мексидолом. Анестезиология и реаниматология 2003; 6: 21—23.

11. Мороз В. В., Молчанова Л. В., Герасимов Л. В. и соавт.Влияние пер-фторана на гемореологию и гемолиз эритроцитов у больных с тяжелой травмой и кровопотерей. Общая реаниматология 2006; 2 (1): 5—

12. Остапченко Д. А., Радаев С. М., Герасимов Л. В. и соавт.Влияние перфторана на состояние оксидантно-антиоксидантной системы у больных с тяжелой травмой и кровопотерей. Анестезиология и реаниматология 2003; (6): 13—15.

13. Мчедлишвили Г. И.Гемореология в системе микроциркуляции: ее специфика и практическое значение. Тромбоз, гемостаз и реология 2002; 4 (12): 18—24.

14. Симоненков А. П., Фендоров В. Г.О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутри-сосудистом свертывании крови. Анестезиология и реаниматология 1998; 3: 32—35.

15. Карваял Х. Ф., Паркс Д. Х.Ожоги у детей: Пер. с англ. М.: Медицина; 1990.

16. Плющенко Ю. А.Роль сосудистого эндотелия в патогенезе тяжелой черепно-мозговой травмы (клинико-экспериментальное исследование). Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекты 2005; 1 (2): 101—106.

17. Коттрелл Дж. Е.Защита мозга. Анестезиология и реаниматология 1996; 2: 81—85.

18. Голубев А. М., Сундуков Д. В.Роль структурных изменений легких в танатогенезе при черепно-мозговой травме. Анестезиология и реаниматология 2003; 6: 23—26.

19. Zimmerman J. J.Defining the role of oxyradicals in the pathogenesis of sepsis. Crit. Care Med. 1995; 23 (3): 616—621.

20. Linder H.Peripheral blood mononuclear cells induce programmed cell death in human endothelial cells and mav prevent repair: role of cytokines. Blood 1997; 89 (6): 1931 — 1938.

21. Gutterige J. M., Halliwell B.Free radical and antioxidants in the year 2000. A historical look to the future. In: Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000; 899. 136—147.

22. Морщакова Е. Ф., Павлов А. Д.Регуляция гомеостаза железа. Гематология и трансфузиология 2003; 48 (1): 36—39.

23. McElhatton P. R., Hedgley C. F.Iron overdose in pregnancy. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2004; 42 (4): 487—488.

24. Kaibara M., MitsinashiН.Erythrocyties and coagulated system within healthy pregnant and female suffering from eclampsia. Am. J. of Obstetrics Gynecology 1999; 180 (2): 38—41.

25. Швецов М. В., Старцева Н. В., Савельева М. В., Бурдина Л. В.Новые данные об участии железа в развитии преэклампсии. В кн.: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. М.; 2001. 177—178.

27. Gordon W.Simulated blood circulation during hemolysis. Perfusion 2001; 16: 345—351.

28. Мильчаков В. И., Дементьева И. И., Трекова Н. А.Перекисное окисление липидов и хемилюминесценция плазмы крови при искусственном кровообращении. Анестезиология и реаниматология 1993; 1: 26—29.

29. Владимиров Ю. А.Свободные радикалы и антиоксиданты. Вестн. РАМН 1998; 7: 43—51.

Читайте также: