Врожденное вертикальное положение таранной кости («стопа-качалка») - лучевая диагностика

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Шабалдин Н.А., Титов Ф.В., Гибадуллин Д.Г., Маликова Л.Г.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет», ГАУЗ КО «Областная детская клиническая больница», г. Кемерово, Россия

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РИГИДНОЙ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ ПОДТАРАННОГО АРТРОЭРЕЗА

Эмбриональная закладка стопы у человека начинается с 3 месяцев внутриутробной жизни, однако к рождению и первым годам жизни этот орган опорно-двигательного аппарата характеризуется физиологической незрелостью [1].
Под термином «плоская стопа» у детей принимают уплощение продольного свода стопы как наиболее часто встречающейся патологии. Данное понятие включает в себя группу различных по этиопатогенезу состояний. В большинстве случаев, особенно у детей ранней возрастной группы, такое состояние является физиологическим, склонным к самокоррекции по мере роста [1, 2]. Мобильная плоская стопа не вызывает развития дегенеративных изменений в суставах стопы, не является причиной формирования болевого синдрома и не требует проведения активного лечения. Большинство авторов расценивают данное состояние как естественный этап физиологической эволюции стопы. Подтверждает данное утверждение факт уменьшения числа мобильной плоской стопы в популяции детей по мере взросления [3].
Однако не вызывает сомнений, что у части детей уплощение продольного свода носит ригидный характер. Для выявления мобильности стопы в детской практике применяется несколько диагностических тестов, наиболее распространенные – «вставание на цыпочки», Jack тест [4]. В случае отсутствия моделирования свода стопы, выведения заднего отдела из вальгусного положения при плантофлексии речь идет о ригидной плано-вальгусной деформации.
Значительное ригидное уплощение продольного свода снижает демпферную функцию стопы, что приводит к формированию стойкого болевого синдрома, снижению резистентности к физическим нагрузкам [5]. По данным ряда авторов, нарушение арочного строение стопы приводит к изменениям жесткости как локомоторной характеристики. Таким образом, плоскостопие является фактором риска формирования дегенаративно-деструктивных изменений в суставах стопы, в первую очередь в суставе Шопара.
Консервативное ведение больных с «нефизиологическими» формами плоскостопия в большинстве случаев применяют у детей младшей возрастной группы, в случае отсутствия болевого синдрома, невыраженности анатомо-функциональных нарушений в суставах стопы. Однако достичь значимой коррекции уплощения продольного свода стопы данный метод не позволяет [5, 6]. В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, при интенсивном болевом синдроме рекомендовано выполнение оперативной коррекции. Одной из наиболее современных методик является подтаранный артроэрез с использованием металлического импланта. Оперативное вмешательство является малоинвазивным, способствует моделированию продольного свода, восстанавливая демпферную функцию стопы 7.
Цель исследования – провести анализ ранних и отдаленных клинических и рентгенологических результатов лечения детей с ригидными формами плоско-вальгусной деформации стопы, прооперированных по методике подтаранного артроэреза с использованием металлического импланта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Кемеровского государственного медицинского университета» (протокол № 14, от 18.10.2018). У всех родителей обследуемых детей до момента включения в исследование было получено информированное согласие на использование клинических данных в научном исследовании.
Для выполнения поставленной цели был проведен анализ историй болезни 74 детей с тяжелыми формами плоско-вальгусной деформации стоп, прооперированных методикой подтаранного артроэреза с использованием металлического импланта, за период с 2016 по 2018 год на базе ГАУЗ КО «Областная детская клиническая больница» г. Кемерово. Оперативное вмешательство выполнялось с 9-летнего возраста, наиболее старший возраст пациентов – 17 лет, средний возраст составил 11 лет. Всего выполнено 124 операции на стопах.
Проведено анкетирование родителей обследованных пациентов. О сновные разделы анкеты отражали социальные аспекты жизни родителей (образование, вредные привычки, профессиональные вредности, адрес проживания на момент беременности и т.д.), их здоровье (хронические заболевания органов и систем организма), семейный наследственный анамнез по хроническим заболеваниям, в том числе опорно-двигательного аппарата; особенности течения настоящей беременности, перинатального и постнатальных периодов. Детям, вошедшим в исследование, проводился системный анализ истории болезни (Ф № 003/4) и амбулаторной карты (Ф № 112).
Для оценки эффективности представленной методики нами использовалась шкала AOFAS. Всем больным выполнялся клинический осмотр: до оперативного вмешательства, через 1 месяц, через 3 месяца, через год. При проведение клинического осмотра учитывалась степень коррекции во всех морфо-функциональных отделах стопы: уплощенного продольного свода, выступающей медиально головки таранной кости, вальгусного отклонения пяточной кости при нагрузке, супинационной контрактуры переднего отдела стопы.
Рентгенологическое исследование проводилось до операции, через 1 месяц, 1 год после хирургической коррекции, в прямой и боковой проекции с нагрузкой. Для оценки деформации стопы нами использованы следующие рентгенологические показатели: угол свода стопы, таранно-пяточный угол, таранно-большеберцовый угол, пяточно-подошвенный угол. До оперативного вмешательства второй степени продольного плоскостопия соответствовало 33 случая (26,6 %), третьей – 91 (73,4 %). Кроме того, нами оценены косвенные признаки тарзальной коалиции в случае характерной клинической картины, такие как С-симптом, симптом «носа муравьеда», «симптом клюва», S-образная форма суставной щели таранно-ладьевидного сустава. При обнаружение одного или нескольких признаков коалиции с целью дообследования выполнялась мультиспиральная компьютерная томография.
Принимая во внимание отсутствие единого мнения относительно методов лечения больных с ригидными формами плоско-вальгусной деформации стопы, при выборе хирургического лечения мы руководствовались следующими основными клиническими критериями: возраст старше 9 лет, стойкий болевой синдром при физических нагрузках, не поддающаяся консервативной терапии, значительная деформация стоп. Для подтверждения ригидного характера уплощения продольного свода стопы больным выполнялись клинические тесты «вставание на цыпочки», Jack тест. При поступление в отделение всем пациентам проводились стандартные рентгенологические снимки, при необходимости дополненные мультиспиральной компьютерной томографией. С учетом возраста, анатомо-функциональных особенностей стопы пациента проводилось предоперационное планирование, заключающееся в подборе величины импланта, решении вопроса о необходимости дополнительных корригирующих манипуляций.
Оценку результатов исследования проводили с помощью стандартных статистических методов, используя пакет прикладных программ MS Excel 2007, Statistica for Windows v. 7.0. Проводилось изучение характера распределения. Для этого использовали тесты Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В работе использовались подходы описательной статистики. При нормальном распределении показателей использована описательная статистика, представленная в виде среднего арифметического значения (M) и стандартной ошибки среднего (m). При отсутствии нормального распределения описательная статистика представлена в виде медианы (Me), а также 25-го и 75-го квартилей (Q25 – UQ и Q75 – LQ). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков осуществляли с помощью непараметрического критерия Краскел-Уоллиса (Kruskel-Wallis), при отклонении нулевой гипотезы в ходе анализа проводили попарное сравнение групп. Результаты считали статистически значимыми при ошибке менее 5 %, что соответствует медико-биологическим исследованиям.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У всех детей плоскостопие носило ригидный характер на фоне конституциональных особенностей строения опорно-двигательного аппарата. В 2 случаях патология носила крайний характер – «стопа-качалка».
Проведенный сбор анамнеза установил в большинстве случаев (72 / 97,2 %) осложненную наследственность по патологии стопы.
Кроме того, у 18 (36 стоп / 29 %) детей выявлена врожденная плано-вальгусная деформация стоп вследствие вертикального положения таранной кости. У 1 пациента выявлена тарзальная коалиция: хрящевая таранно-пяточная коалиция среднего фасеточного сустава.
У 22 (44 стопы / 35,5 %) детей выявлены начальные признаки дегенеративно-дистрофических изменений суставов стопы.
В 112 случаях выполнялась стандартная методика подтаранного артроэреза с введением в подтаранный синус металлического импланта. Однако в 10 случаях оперативное вмешательство дополнялось подкожной Z-образной удлиняющей ахилотомией ввиду контрактуры голеностопного сустава. В 2 случаях потребовалась хирургическая коррекция медиальной колонны стопы, транспозиция передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость.
Представленная методика оперативного вмешательства направлена в первую очередь на коррекцию положения заднего отдела стопы, пяточной и таранной кости. Таким образом, введение в подтаранный синус металлического корригирующего импланта способствует стойкому выведению пяточной кости из положение избыточного вальгуса, исправляет эквинус таранной кости, при этом достигается моделирование продольного свода стопы, увеличение подсводного пространства. В большинстве случаев (112 / 90,3 %) при выполнении только этой манипуляции удалось достичь стойкой коррекции заднего отдела стопы, увеличить медиальную колонну стопы.
Оперативное вмешательство соответствовало принципам малотравматичности. Операционный доступ выполнялся по наружной поверхности стопы, в проекции подтаранного синуса, длинной до 1,5 см. В процессе хирургической коррекции не нарушались физиологические соотношения в суставах стопы, отсутствовала травматизация суставных поверхностей, тем самым снижались риски формирования дегенеративно-дистрофических артрозов в послеоперационном периоде.
В случае ригидности заднего отдела стопы, при ретракции трехглавой мышцы голени оперативное вмешательство дополнялось подкожной Z-образной удлиняющей ахиллотомией, которая мобилизировала пяточную кость, позволяя достичь более выгодного пространственного положения. В одном случае, при гипермобильности стопы, методика подтаранного артроэреза была дополнена транспозицией передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость для увеличения подсводного пространства.
Анализ рентгенологических критериев после хирургического вмешательства отобразил нормализацию соотношений в суставах стопы. Наибольшей коррекции подвергался таранно-пяточный угол, в среднем уменьшаясь на 18,7°. Нормализация положения таранной кости способствовала уменьшению угла свода стопы в пределах 8,7°, при этом высота свода стопы увеличивалась на 7,7 мм. Угол наклона пяточной кости в среднем увеличивался на 3° (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенографическое исследование стопы: a) рентгенография стопы с нагрузкой до операционного вмешательства; b) рентгенография стопы с нагрузкой после операционного вмешательства.

Коррекция второй степени продольного плоскостопия выполнена в 33 случаях (26,6 %), третьей – в 91 (73,4 %). После хирургического вмешательства в большинстве случаев достигнуты рентгенологические показатели первой (44 случая / 35,5 %) и второй (52 случая / 41,9 %) степеней продольного плоскостопия. У части пациентов (28 случаев / 22,6 %) после оперативного вмешательства рентгенологические критерии соответствовали третьей степени. Однако при сравнении с первоначальной картиной отмечалось моделирование свода стопы. В ранний и отдаленный послеоперационный период достигнутая коррекция сохранялась.
При клиническом обследование детей через 1 месяц после выполнения оперативного вмешательства все пациенты отмечают умеренный болевой синдром в проекции подтаранного синуса и латеральной колонны стопы. Некоторое нарушение локомоции с увеличением давления на латеральную колонну в фазу опоры, ограничение эквинуса и увеличение супинации в фазу отталкивания. При статическом обследование отмечается стабильное отвесное положение пяточной кости, увеличение подсводного пространства, некоторое увеличение супинации переднего отдела стопы (рис. 2). Данные особенности можно связать с изменением архитектоники, более правильным распределением нагрузки на передний, средний и задний отдел у лиц, привыкших к анатомо-функциональным особенностям стопы с плоско-вальгусной деформацией. Болевой синдром в покое не отмечался ни в одном из наблюдаемых случаев.

Рисунок 2. Клиническое обследование стопы: a) внешний вид послеоперационной раны; b) внешний вид стопы с нагрузкой до операционного вмешательства; c) внешний вид стопы после операционного вмешательства.

Через 3 месяца показатели локомоции пришли к средне-физиологическим параметрам. Уменьшение интенсивности болевого синдрома вплоть до полного купирования наблюдалось у 68 детей. В случаях первоначально выявленных признаков артрозов суставов стопы болевой синдром беспокоил при повышенных физических нагрузках.
При клиническом обследование в отдаленном послеоперационном периоде продолжает отмечаться положительная тенденция снижения интенсивности болевого синдрома, увеличения резистентности к нагрузкам, сохраняется достигнутое положение коррекции. Средний балл по данным опросника AOFAS через 3 месяца после оперативного вмешательства составил 88,5 баллов (UQ – 76,1; LQ – 97,8), через 1 год – 98,5 баллов (UQ – 81,4; LQ – 99,7).
Результат лечения как отличный нами расценивался в 91 (73,4 % / 53 ребенка) случае. У данной группы детей полностью купировался болевой синдром, даже при физических нагрузках на ноги. Рентгенологические показатели соответствовали первой, второй степени продольного плоскостопия.
Удовлетворительный результат получен в 30 (24,2 % / 18 детей) случаях. Болевой синдром не беспокоил, однако часть больных отмечает неудобство в стадию опоры на стопу. По данным рентгенологического исследования после оперативной коррекции отмечается достижение более выгодных соотношений в суставах стопы, соответствующих второй, третьей степени продольного плоскостопия, по сравнению с дооперационными показателями. Оперативное вмешательство позволило всем пациентам отказаться от дорогостоящей ортопедической обуви и ограничиться удобной. Результаты рентгенологических показателей после оперативного вмешательства представлены в таблице.

Таблица . Рентгенологические показатели до и после коррекции методом подтаранного артроэреза

Врожденное вертикальное положение таранной кости («стопа-качалка») - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Ригидная деформация стопы, характеризующаяся выпуклой подошвенной поверхностью («стопа-качалка»)

б) Визуализация:
• Рентгенографию стоп следует выполнять с нагрузкой
• Эквинусная деформация заднего отдела стопы:
о Пяточная кость находится в положении подошвенного сгибания, при этом угол наклона пяточной кости 90°
• Таранная кость в положении выраженного подошвенного сгибания:вывихнута относительно ладьевидной, вершиной «стопы-качалки» является головка ладьевидной кости
• Вальгусная деформация заднего отдела стопы:
о Латеральный таранно-пяточный угол (угол Кайта) >55° у новорожденных, >50° у взрослых
о Таранно-пяточный угол в передне-задней проекции >56° у новорожденных, >45° у взрослых
• Пронация и вальгусная деформация переднего отдела стопы:
о Латеральная проекция: плюсневые кости накладываются друг на друга, 1-я плюсневая кость расположена ближе всего к подошвенной поверхности
о Передне-задняя проекция: дивергенция основания плюсневых костей
• МР-ангиография: может отсутствовать задняя большеберцовая артерия
• УЗИ: позволяет определить у новорожденных расположение неоссифицированной ладьевидной кости относительно таранной

(Слева) Диагностировать врожденное вертикальное положение таранной кости позволяет рентгенография в боковой проекции. При этом выявляют эквинусное положение пяточной кости и таранную кость в положении подошвенного сгибания (вывихнута относительно неоссифицированной ладьевидной кости), что обусловливает вальгусную деформацию заднего и переднего отделов стопы, а также пронацию переднего отдела.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются вальгусная деформация заднего отдела стопы, медиальное отклонение таранной кости относительно 1-й плюсневой и увеличение таранно-пяточного угла. Основания плюсневых костей друг на друга не накладываются, что указывает на пронацию/вальгусную деформацию переднего отдела стопы. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: не выраженная эквинусная деформация (пяточная кость в положении подошвенного сгибания). Таранная кость в положении выраженного подошвенного сгибания вывихнута относительно ладьевидной кости. Отмечается пронация и вальгусная деформация переднего отдела стопы. Эти изменения сопутствуют врожденному вертикаль -ному положению таранной кости с ригидной деформацией стопы.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: врожденное вертикальное положение таранной кости, причем пяточная кость находится в эквинусном положении, таранная кость - в положении выраженного подошвенного сгибания (вывихнута относительно ладьевидной), а передний отдел стопы - в положении пронации.

в) Дифференциальная диагностика:
• Состояние после коррекции косолапости:
о Может выявляться деформация по типу «стопы-качалки», которая сочетается с остаточной варусной деформацией заднего и переднего отделов стопы
• Неправильно сросшийся перелом пяточной кости:
о Наблюдается уменьшение угла Белера

г) Патология:
• Может встречаться изолированно; в 50% случаев выявляется при различных синдромах и генетических нарушениях: менингомиелоцеле, артрогрипоз, агенезия крестца
• Чаще всего наблюдается при трисомии 18 хромосомы

Особенности диагностики и лечения врожденного вертикального положения таранной кости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гошко В. Ю., Герцен И. Г.

В статье проведен анализ методов диференциальной диагностики врожденного вертикального положения таранной кости, оценено качество лечения ригидной стопы-качалки по методике Dobbs у детей в возрасте от 1 дня до 1 года, а также проанализированы результаты подтаранного артродеза стопы в комбинации с удлинением косой остеотомией переднего суставного отростка пяточной кости у детей в воздасте от 6 до 12 лет.

Features of Diagnosis and Treatment of Congenital Vertical Talus

An analysis of methods for differential diagnosis of congenital vertical talus was carried out, quality of treatment of rigid rocker bottom foot using Dobbs methods in children aged from 1 day to 1 years was assessed, and also there were analyzed the results of subtalar arthrodesis of the foot in combination with elongation of anterior process of heel bone by transverse osteotomy in children aged from 6 to 12 years.

Текст научной работы на тему «Особенности диагностики и лечения врожденного вертикального положения таранной кости»

■ Мкарю, що практикуе

To General Practitioner

YAK 616.718.71-007-053.1-07-08 ГОШКО В.Ю., ГЕРЦЕН I. Г.

Аержавна установа «1нститут травматологи та ортопед!! НАМН Yi

ОСОБЛИВОСЛ Д|АГНОСТИКИ ТА AiKYBAHHß ВРОДЖЕНОГО ВЕРТИКАЛЬНОГО ПОЛОЖЕННЯ

Резюме. Y статт'! проведено анал!з метод!в диференц!альноi д'югностики вродженого вертикального поло-ження таранноi к!стки, оц!нено як!сть л!кування рипдно! стопи-качалки за методикою Dobbs у д!тей в!ком в!д 1 дня до 1 року, а також проанал!зовано результати п!дтаранного артродеза стопи у комбнацИ з видовжен-ням косою остеотом!ею переднього суглобового в!дростка п'ятковоi к!стки уд!тей в!ком в!д 6 до 12рок!в. Ключов! слова: риг!дна плоско-вальгусна стопа, рання д!агностика, л!кування до 1 року.

Особливо тяжкою вродженою патолопею стопи е 11 плоско-вальгусна деформащя внаслщок вертикального положення таранно'1 истки [9]. Захворювання е первинним вродженим вивихом у талонавкулярному суглоб^ в результата якого човноподiбна ыстка арти-кулюе з дорсальною частиною голiвки таранно'1 истки [10]. Вторинно, на фош анатомiчного вкорочення сухожилкiв переднього великогомшкового, довгих розгиначiв пальцiв, ахтлового, а також сухожилк1в пе-ронеальних м'язiв, кубоподiбна кiстка змiщуеться дор-сально — формуеться стопа-качалка [6].

Патолопя вперше описана Henken у 1914 р. [5]. Хоча захворювання зус^чаеться вкрай р!дко, питома вага ще! патологи серед вроджено'1 плоско-вальгусно'1 деформаци стоп становить 50 %. У половиш випадкiв деформацiя мае двобiчний характер [1]

Виникненню вродженого вертикального положен-ня таранно1 кiстки (ВВПТК) як iзольовано1 патологи приписують порушення першого триместру вагггнос-тi. У нормi до 7-го тижня стопа плода знаходиться в дорсальнш екстензи, що поступово змшюеться по-ложенням плантарно1 флекси. У цей перюд поряд iз порушенням згинання формуеться вкорочення триго-лового м'яза гомшки та екстензорiв стопи.

Головним елементом формування деформаци е змь щення човноподiбно1 кiстки в кранiальному напрямку iз втратою контакту iз суглобовою поверхнею голiвки таранно1 кiстки. Таран нахилено донизу. Sustentaculum tali гiпопластичний, уш зв'язки та сухожилки на ме-дiальнiй поверхнi тилу стопи видовжеш й утворюють «тунель змщення» навшулярно1 кiстки, основою якого е дорсальна поверхня тарана (рис. 1).

Дiагноз пiдтверджуeться при народженнi на осно-Bi кшшчного огляду. Плантарна поверхня стопи мае типову опуклу конф^урацш. Переднiй вщщл стопи вв^нутий, змiщений латерально, а зацнiй вщщл пiцтягнутий угору i знаходиться в еквшусь LloydRoberts та Spence цi ознаки описали як виступ на пiцошвi у вигляцi арки мiж п'яткою та перецнiм вщ-цiлом стопи [7]. Ахiлловий сухожилок вкорочений. Голiвка таранно! кiстки пальпуеться по внутрiшнiй поверхнi замiсть медiального краю арки середньо-го вщщлу стопи. Iноцi пальпацй' доступна змщена в кранiальному напрямку човнопоцiбна ыстка. На рентгенограмах стоп i3 ВВПТК у прямш проекцй' вiцмiчаeться збшьшення кута мiж вiссю п'ятково! i таранно! кiсток, що за нормою становить 20—30°. На рентгенограмах стоп i3 ВВПТК у боковш проекцй' вiдмiчаeться паралельне положення ош таранно! кiстки щодо гомiлки, при цьому вюь тарана не про-довжуеться на першу метатарзальну ыстку. Таранно-I-метатарзальний кут вiцкритий дорсально й патоло-гiчно збiльшений (> 10°). Для визначення тактики

Рисунок 1. Формування «тунелю змщення» човнопод1бно1 кстки

лiкування ВВПТК диференцшють iз гнучкою плос-ко-вальгусною стопою [3]. На вщмшу вiд останньо! деформацiя при вродженому вертикальному тараш жорстка i не коригуеться ортопедичними устилками, взуттям, ортезами тощо. Гнучка плоско-вальгусна стопа виникае статично, коли дитина починае ходи-ти. Основним методом диференщально! дiагностики е проведення бокових рентгенограм стоп у положен-ш максимально! флекси (рис. 2). У хворих iз ВВПТК при максимальному згинанш стопи не вщбуваеться вiдновлення анатомiчного спiввiдношення в талона-вiкулярному суглобi (рис. 2А).

У наш час бiльшiсть авторiв вважають ефективним лише оперативне лшування ВВПТК, що мае бути ви-конане в першi 3 роки життя [1—10]. Оперативне втру-чання полягае у видовженш ахiллового сухожилка, заднiй капсулотоми гомiлково-ступеневого суглоба, проведенням через таран ретенцшно! спицi, вщкрито! репозици човноподiбноl кiстки з черезыстковою фш-сацiею таранно-човноподiбного суглоба [8].

Дггям вiком вiд 3 до 6 роыв зазначине вище оперативне втручання рекомендують доповнювати Z-подiб-ним видовженням розгиначiв стопи, вщ 6 до 12 рокiв показаний шдтаранний артродез стопи за Griсe.

Пацiентам iз ВВПТК, старшим за 12 роыв, бть-шiсть авторiв рекомендують трисуглобовий артродез стопи.

Рисунок 2. Схема функц!ональних рентгенограм хворого з ВВПТК та гнучкою плоско-вальгусною стопою: А — в!сь великогомлково/ кстки паралельна в!с! тарана. При тильному згинанн! в!сь таранноI к!стки не продовжуеться на 1-шу плеснову юстку; Б — при тильн'/й флексИ в!сь таранноI кстки е продовженням в!с! 1-1 плесновоI к!стки, що свдчить про гнучксть деформацИ

У 2006 рощ групою вчених Í3 США (B. Dobbs et al.) запропоновано новий метод лшування ВВПТК в дь тей вшом вщ 1 дня до 1 року [2]. Суть методу — в що-тижневих етапних гшсових пов'язках у положенш сушнацп та плантарного згинання. Загальна ыльысть пов'язок, рекомендована авторами, — вщ 5 до 8. Перед останшм ппсуванням виконують черезкiсткову фiксацiю таранно-човноподiбного суглоба спицею Кршнера, пiдшкiрну ахiллотомiю. Лише тсля цього стопу переводять Í3 положення еквiнуса та сушнацп у фiзiологiчне положення i виконують останнш етап гшсово'1 iммобiлiзацTí. У реабштацшному перiодi консервативнi методи корекцй' склетння стопи (ор-топедичнi устилки, ортези, взуття) не застосовують.

Мета роботи — досл1дити результати лiкування ВВПТК сучасними методами.

Матер1ал та методи

Дослiдження проводили на 15 пащентах 1з ВВПТК (23 стопи), яы перебували на лкуванш в кл1н1ц1 захво-рювань суглоб!в у дiтей та п1дл1тк1в. Термш спостере-ження — 1980—2011 роки. У 8 хворих (13 стоп) втэм вщ 6 до 12 роыв ми виконували одноетапно шдтаранний артродез за Grke поеднано з таранно-човнопод!бним релiзом 1з видовженням косою остеотом!ею передньо-го суглобового вщростка п'ятково'1 к1стки за Mosca (рис. 3).

Двом пащентам (2 стопи), старшим за 12 роыв, виконували трисуглобовий артродез стопи.

Рисунок 3. Схематичне зображення стопи з ВВПТК: А — до оперативного л'1кування; Б — тсля виконання пщгаранного артродеза з видовженням косою остеотомieю переднього суглобового вщростка п'ятково'1 кстки

1з 2007 р. у 5 хворих (8 стоп) нами проведене лшування ВВПТК за методикою Dobbs. Пацiентiв 1з синдромною плоско-вальгусною деформашею стоп не розглядали. У динамщ дослiджували пря-м1, 6оков1 та функщональш рентгенограми стоп у положенш максимально! тильно! флексп. На прямих рентгенограмах визначали значення тало-кальканеального кута, на бокових — талокалька-неального, великогомшково-п'яткового та тало-I-метатарзального купв.

Результати та обговорення

Основним критер!ем оц1нки ефективностi л1-кування стали показання до ортопедично! реко-рекцп деформацп протягом 3 рок1в. У вс1х хворих 1з ВВПТК, пролшованих до 2007 р., дiагноз вста-новлено з народження. Консервативне лшування (етапнi корекцiйнi г1псов1 пов'язки) проводили на 1-му мюяш життя. У подальшому призначали орто-педичне взуття. Через 1 рш спостереження вс1м па-цiентам було показане оперативне усунення деформацп. У груш хворих, яким лшували за методикою Dobbs, вже шсля третьо! замши гшсово! пов'язки на прямих рентгенограмах спостерпали зменшення значень талокальканеальних, на бокових — тало-I-метатарзальних купв. Через 2 роки спостереження жоден 1з 5 пацiентiв (8 стоп), пролшованих мало-iнвазивним методом Dobbs, не потребував оперативно! корекцп стоп i ортопедичного взуття. У груш хворих 1з ВВПТК, яким виконували одноетапно шд-таранний артродез за Gr^e поеднано з таранно-чов-нопод!бним релiзом 1з видовженням косою остео-томiею переднього суглобового вщростка п'ятково! к1стки за Mosca, шсля 3 роыв спостереження також отримаш до6р1 результати: серед 8 прооперованих пашенпв (13 стоп) лише 1 потребував оперативного лшування з приводу деформованого артрозу таран-но-човнопод16ного суглоба. Нижче подано кшшч-ний приклад лшування хворого з ВВПТК (рис. 4).

1. Вроджене вертикальне положення таранно! кустки призводить до виникнення жорстко! плоско-валь-гусно! деформацй' стопи, що не корегуеться мануально шсля 1-го року життя.

2. У диференщальнш д!агностищ вродженого вертикального положення таранно! истки з гнучкими деформацiями вирiшальну роль вщграють данi функ-цiональних клшчних (ходьба навшпиньки) та рент-генолопчних (функцiональнi рентгенограми у максимальному згинанш стоп) методiв дослiдження.

3. Одноетапне виконання пдтаранного артродеза за Grke поеднано з таранно-човноподiбним рел!зом 1з видовженням косою остеотомiею переднього суглобового вщростка п'ятково! ыстки за Mosca забезпечуе надiйне утримання таранно! к1стки в ф1з1олог1чному положенш i е операщею вибору у хворих в1ком в1д 6 до 12 роив 1з вродженим вертикальним положенням та-ранно! к1стки.

4. Упровадження комплексного лiкування вродженого вертикального положення таранно! кустки за методикою Dobbs дозволить покращити функцюнальний стан нижн1х к1нц1вок у хворих 1з жорсткою плоско-вальгусною деформашею стоп.

Рисунок 4. Рентгенограми хворого вiком 11 роюв 1з ВВПТКл1во)'стопи, безустшно лкованого консервативно етапними ппсовими пов'язками з 1-го мсяця до 2-р'чного в¡ку: А — до операцИ'; Б — шсля виконання пщтаранного артродеза за Griсe в комб1нацИ з видовженням переднього суглобового вщростка п'ятково'1 к!стки за Mosca

1. Dodge L.D., Ashley R.K., Gilbert R.J. Treatment ofthe congenital vertical talus: a retrospective review of 36 feet with long-term follow-up // Foot Ankle. — 2007. — Vol. 332. — 7. — 326.

2. Dobbs Matthew B., Purcell Derek B., Nunley Ryan, Mor-cuende Jose A. Early Results of a New Method of Treatment for Idiopathic Congenital Vertical Talus // J. Bone Joint. Surg. Am. — 2006. — 88. — 1192-1200.

3. Hefti Fritz. Pediatric Orthopedics in Practice // Springer. — 2007. — Vol. 391.

4. Grice D.S. Further experience with extra-articular arthrodesis ofthe subtalar joint // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1955. — 37. — 246-59.

Гошко В.Ю., Герцен И.Г.

Государственное учреждение «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ВЕРТИКАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ТАРАННОЙ КОСТИ

Резюме. В статье проведен анализ методов диференциальной диагностики врожденного вертикального положения таранной кости, оценено качество лечения ригидной стопы-качалки по методике БоЬЬв у детей в возрасте от 1 дня до 1 года, а также проанализированы результаты подтаранного артродеза стопы в комбинации с удлинением косой остеотомией переднего суставного отростка пяточной кости у детей в воздасте от 6 до 12 лет.

Ключевые слова: ригидная плоско-вальгусная стопа, ранняя диагностика, лечение до 1 года.

5. Henken R. Contribution a l'etude des formes osseuses du pied valgus congenital// These. Lyon. — 1914. — Vol. 34.

6. Lamy L. Congenital convex pes valgus // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1939. — 79.

7. Lloyd-Roberts G.C., Spence A.J. Congenital vertical talus // J. Bone Joint. Surg. Br. — 1958. — 40-B. — 33. — Vol. 41.

8. Masterson E, Borton D., Stephens M.M. Peroneus longusten-don sling in revision surgery for congenital vertical talus: a new surgical technique // Foot Ankle. — 2006. — 14. — 186-8.

9. ГафаровХ.З. Лечение деформации стоп у детей. — Казань, 1981. — С. 12.

10. Лябах А.П. Клшчна дiагностика деформацш стопи. — Kuïe, 2003. — С. 75.

Goshko V.Yu., Gertsen I.G.

State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine

FEATURES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CONGENITAL VERTICAL TALUS

Summary. An analysis of methods for differential diagnosis of congenital vertical talus was carried out, quality of treatment of rigid rocker bottom foot using Dobbs methods in children aged from 1 day to 1 years was assessed, and also there were analyzed the results of subtalar arthrodesis of the foot in combination with elongation of anterior process of heel bone by transverse osteotomy in children aged from 6 to 12 years.

Key words: rigid talipes planovalgus, early diagnosis, treatment up to 1 year.

Лечение вертикального тарана

Вертикальный таран – одна из самых тяжелых врожденных деформаций стоп. Она выявляется у одного ребенка из 10 тысяч новорожденных и характеризуется вертикальным положением таранной кости. Причиной деформации служат хромосомные мутации, нередко сочетающиеся с другими врожденными пороками развития, такими как нейрофиброматоз или миелодисплазия. В Клинике КОНСТАНТА в Ярославле для лечения этой патологии применяется метод Доббса. Он в сочетании с высокой квалификацией ортопедов, лечащих вертикальный таран, дает гарантию эффективности терапии и полное излечение.

Клиническая картина

Патология локализуется в таранно-ладьевидном суставе. Головка таранной кости наклонена к подошве, а ладьевидная – смещена в тыльную сторону. Вальгусное и эквинусное положение пяточной области, изогнутость, отведение переднего отдела формируют при выраженной патологии выпуклость по типу «качалки» в сторону подошвы. Это явный визуальный признак, по которому диагноз врожденного вертикального тарана стоп у детей можно поставить даже без рентгена. Для патологии также характерны выраженное плоскостопие и переразгибание в тыльную сторону.

Диагностика

Заболевание диагностируется ортопедом-травматологом в результате врачебного осмотра и рентгена. На снимках в прямой и боковой проекциях отчетливо обозначается ригидный вывих головки таранной кости. В ходе первичной консультации определяется степень деформации, назначаются лечебные мероприятия, производится точный расчет их стоимости.

Фотографию прямого и бокового вида детских стоп с максимальным тыльным сгибанием;
Рентгеновские снимки в тех же проекциях;
Небольшой видеофрагмент записи ходьбы малыша в одном направлении и обратно.

Методика лечения

Лечебные мероприятия необходимо начинать сразу после выявления патологии. Их цель – восстановление нормальной формы и функциональности стопы. Это достигается укреплением мышечных тканей, связок, легко поддающихся коррекции в детском возрасте. Благодаря эластичности тканей ребенка удается восстановить правильную анатомию таранно-ладьевидного сустава, не прибегая к серьезной хирургической операции.

Лечение вертикального тарана в нашей Клинике включает:

Этапное гипсование
Терапия по Доббсу предполагает мануальную коррекцию с удержанием ног в нужном положении. В течение нескольких недель детский ортопед накладывает ребенку гипсовые повязки (5-6) от пальцев до верхней части бедра при сгибе коленей под прямым углом. Это позволит растянуть мягкие ткани и нормализовать анатомию сустава.
Хирургическое вмешательство: фиксация сустава, ахиллотомия

В ходе малотравматичной операции под контролем электронной оптики сустав фиксируется в анатомически правильном положении спицами Киршнера. Посредством чрескожной ахиллотомии удлиняется ахилово сухожилие.
Наложение послеоперационного гипса
Гипсовая повязка фиксирует стопу в среднем положении на 8 недель
Удаление фиксирующих спиц
После удаления спиц высокая повязка из гипса меняется на короткую (до колена) для ношения в течение месяца. С ней ребенок может с посторонней помощью передвигаться.
Ношение брейсов
После снятия финального гипса необходимо 3 месяца использовать специальную ортопедическую обувь (брейсы) по установленному регламенту, постепенно сокращая время ношения. Это закрепит терапевтический эффект и не позволит стопе вернуться в неправильное положение.

Излечение занимает не один месяц. Результат зависит от настойчивости взрослых. Необходимо строго соблюдать врачебные предписания и регулярно показывать ребенка специалистам. Наша Клиника со своей стороны гарантирует высококвалифицированную медицинскую помощь. Исправление вертикального тарана проводят ведущие детские ортопеды КОНСТАНТЫ: д.м.н. М.А. Вавилов – Президент Русской ассоциации Понсети и к.м.н. М.В. Громов. Имея огромный опыт практической работы с детьми и родителями, они легко находят контакт с маленькими пациентами.

Комфорт и забота о пациентах Клиники

Заботясь об удобстве детей и родителей, мы предлагаем:

Стоимость лечения

Получить медицинскую помощь в лечении вертикального тарана в Клинике КОНСТАНТА в Ярославле можно за собственные средства (примерная стоимость указана ниже, может варьироваться с учетом объема хирургического вмешательства и сложности проведения операции) или БЕСПЛАТНО (за счет благотворительного фонда).

Мы проводим бесплатное лечение маленьких пациентов с проблемами опорно-двигательного аппарата при материальной поддержке Русфонда.

Заболевания по направлению Вальгусная деформация первого пальца стопы

Вальгусная деформация первого пальца стопы (Hallux valgus, "косточка" на ноге, "шишка" на стопе) - наиболее частое заболевание стопы, возникающее в области первого пальца, представляет собой отклонение большого пальца по направлению к мизинцу. Второй палец стопы при этом также деформируется.

Кто подвержен заболеванию?

Заболевание, как правило, носит наследственный характер, но неудобная и тесная обувь также может способствовать появлению деформации. Чрезмерная нагрузка на стопу ведет к нарастанию деформации, при этом происходит захождение второго пальца на первый. Возникают, так называемые, «косточки».

В нашу Клинику с данной проблемой чаще всего обращаются женщины старше 30 лет. Основные причины:

наследственность
ношение неудобной обуви
чрезмерная физическая нагрузка
избыточный вес
изменения гормонального фона (в том числе после беременности)
воспалительные процессы в суставах
последствия травм или неудачных оперативных вмешательств.

Сначала выпирающие косточки кажутся косметическим дефектом, со временем появляется боль, нарушается двигательная способность стопы, как вытекающие последствия развивается артроз коленного и тазобедренного сустава, остеохондроз и прочие патологии связанные с опорно-двигательным аппаратом. В зависимости от тяжести деформации, для лечения используют различные методики хирургических вмешательств. На начальных этапах деформации лечение необходимо начинать с консервативных методов.

Постановка диагноза

Прежде чем назначить лечение наши специалисты проводят тщательную диагностику пациента, в ходе этой диагностики выявляется этиология (происхождение болезни) и степень тяжести. Существуют международные стандарты по которым все ортопеды-травматологи классифицируют патологию по одним и тем же принципам, а именно:

Статическая. Деформация произошла из-за нарушений осанки
Врождённая. Нарушение связано с генетической особенностью положения одной из косточек стопы
Компенсаторная. В данном случае, деформация является ответом на анатомическую особенность сухожилия, в результате которого большеберцовая кость меняет положение и деформирует голеностопный сустав;
Паралитическая деформация. Возникает после перенесенного полиомиелита или других воспалительных процессов в центральной нервной системе;
Спастическая. Является осложнением мышечных спазмов;
Гиперкоррекционная. При неправильном лечении патологий стоп;
Травматическая. Является осложнением переломов и травм связок.

Значение данной классификации заключается в том, что лечение патологии невозможно без воздействия на причину. Операция избавит пациента от деформации и приведет к нормальному образу жизни. А воздействие на этиологию заболевания поможет избежать нового появления деформации.

В зависимости от степени тяжести, вальгусная деформация может быть:

От степени тяжести заболевания зависит метод лечения пациента.

Когда стоит обратиться к врачу?

Главный симптом - боль в стопе после статической нагрузки или длительной ходьбы. Она может сочетаться с дискомфортом в икроножных мышцах. В тяжёлой степени тяжести боль становится постоянной.

Стоит обратиться на консультацию, если вы обнаружили следующие проявления:

увеличение “косточки”,
болезненность и покраснение;
деформация пальцев ноги;
боль в суставах стопы;
ощущение усталости после небольших нагрузок;
сложности с подбором обуви.

Врачи-травматологи отделения травматологии и ортопедии № 2 могут уже на первом приёме определить комплекс типичных нарушений, поставить клинический диагноз и назначить дополнительные обследования для его подтверждения. Дополнительные методы, которые позволяют провести дифференциальную диагностику и уточнить диагноз:

плантография;
рентгенография;
подометрия.

Можно ли вылечить данную патологию?

Да, можно. Всё зависит от тяжести заболевания. На начальных этапах деформации лечение необходимо начинать с консервативных методов.

Консервативная терапия включает в себя:

ношение удобной обуви,
ортопедические стельки,
использование корригирующих бандажей на большой палец,
физиотерапия,
массаж.

Оперативное вмешательство необходимо, если консервативные меры оказались неэффективными, а также присутствует выраженный болевой синдром. Целью операции является устранение боли и создания функциональной стопы. «Красивые ножки» при этом становятся лишь приятным дополнением. Решать вопрос об оперативном лечении следует лишь в том случае, если все проводимые консервативные мероприятия окажутся неэффективными, особенно если речь идет о пациентах пожилого возраста.

Оперативное лечение вальгусной деформации

Рекомендовано в том случае, если консервативные меры оказываются неэффективными, а также присутствует выраженный болевой синдром. Наличие только косметического дефекта не является показанием к хирургическому вмешательству. Целью операции является устранение боли и создания функциональной стопы. «Красивые ножки» при этом становятся лишь приятным дополнением. Лечение hallux valgus (вальгусной деформации первого пальца стопы, "косточки" на ноге). При незначительной деформации движения в плюсне-фаланговом суставе в полном объеме, безболезненны. На этой стадии заболевания улучшению способствует смена обуви на более удобную, использование ортопедических стелек. Хирургическое лечение показано лишь при наличии болевого синдрома.

Простое удаление «косточки» при оперативном лечении, как правило, не достаточно. Необходимо выполнение корригирующей остеотомии плюсневой кости как при средней и тяжелой степени выраженности деформации.

Коррекция деформации осуществляется за счет резекции выступающей костной ткани, а также коррекции угла между плюсневыми костями путем позиционирования первой плюсневой кости. Результат операции заключается в восстановлении функции сустава. Для лечения «косточки» стопы в Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова используется малотравматичный метод. Хирургическая манипуляция затрагивает, в основном, мягкие ткани и выполняется на сухожилиях. Это сокращает период восстановления после операции. Для коррекции хирургическим путем достаточно двух разрезов: один на внутренней поверхности стопы, а другой - в промежутке между пальцами. Для обезболивания применяется анестезия, тип которой определяет анестезиолог, учитывая общее состояние пациента и сопутствующие заболевания.

Подготовка к операции

Пациент проходит общую подготовку: проходит консультацию различных специалистов, санацию и устранение возможных противопоказаний.

Противопоказаниями к операции являются:

воспалительные и инфекционные процессы кожи и мягких тканей стопы;
патология сосудистой системы нижних конечностей;
нарушения системы свертываемости крови;
декомпенсация систем организма и выраженное нарушение их функций.

Врач контролирует общие анализы и показатели жизнедеятельности, которые определяют готовность пациента к оперативному лечению.
После операции пациенту накладывается эластичная тугая повязка, которая ограничивает движения. Постепенно разрабатывается программа реабилитации, во время которой восполняется объем движения и пациент возвращается к привычной активности. Лечащий врач рекомендует, в какой период можно вновь выполнять нагрузки на ногу. Также, рекомендуется ношение специальной обуви и супинаторов.

После операции

Дозированная нагрузка на ногу возможна уже со следующего дня после операции. Несмотря на это, в первые две недели послеоперационного периода рекомендуется использовать дополнительную опору для передвижения (трость) для лучшего и скорейшего заживления послеоперационной раны. Полное восстановление опорной функции нижней конечности происходит к 4-6 недели после операции.

Обратившись за помощью Вы получите:

помощь врачей регулярно обучающихся за границей,
передовое, а главное доступное диагностическое оборудование МРТ и КТ,
оперативный прием,
материалы и импланты, качество которых доказано 3-мя миллионами врачей,
внимательный уход после операций.

Наш опыт - 30 000 здоровых пациентов. Наша гордость - легкое протекание реабилитации и полное восстановление работоспособности в кратчайшие сроки.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также:

Врожденное вертикальное положение таранной кости («стопа-качалка») - лучевая диагностика

Врожденное вертикальное положение таранной кости («стопа-качалка») - лучевая диагностика

Врожденное вертикальное положение таранной кости («стопа-качалка») - лучевая диагностика

Особенности диагностики и лечения врожденного вертикального положения таранной кости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гошко В. Ю., Герцен И. Г.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гошко В. Ю., Герцен И. Г.

Features of Diagnosis and Treatment of Congenital Vertical Talus

Текст научной работы на тему «Особенности диагностики и лечения врожденного вертикального положения таранной кости»

Лечение вертикального тарана

Клиническая картина

Диагностика

Методика лечения

Лечение вертикального тарана в нашей Клинике включает:

Комфорт и забота о пациентах Клиники

Стоимость лечения

Заболевания по направлению Вальгусная деформация первого пальца стопы

В нашу Клинику с данной проблемой чаще всего обращаются женщины старше 30 лет. Основные причины:

Постановка диагноза

Когда стоит обратиться к врачу?

Можно ли вылечить данную патологию?

Консервативная терапия включает в себя:

Оперативное лечение вальгусной деформации

Подготовка к операции

После операции

Рекомендации по профилактике Hallux Valgus от наших докторов

Обратившись за помощью Вы получите: