Вторичная аменорея или гипоменструальный синдром. Синдром аменореи-галактореи
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Аменореей называют отсутствие менструаций в период от 6 и более месяцев у не беременных женщин детородного возраста. Причинами аменореи могут быть нарушения в работе репродуктивных органов или желез, регулирующих уровень гормонов. Эта проблема требует осмотра и консультации гинеколога.
Врачи различают несколько основных видов нарушений цикла:
- альгодисменорея сопровождается ноющими болями внизу живота, головными болями, тошнотой, рвотой. Различают первичную и вторичную альгодисменорею. Первичная — начинается с первых менструаций и чаще связана с органическими изменениями полового аппарата. Вторичная — развивается в результате таких гинекологических заболеваний, как эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли.
- дисменорея — преждевременное наступление менструации или ее задержка;
- олигоаменорея — или гипоменструальный синдром, состояние при котором выделения либо слишком скудные, либо возникают с большим интервалом;
- метроррагия — кровотечения в середине цикла.
К основным причинам нарушения менструального цикла относят: стрессы, сбой в гормональной системе, инфекционные заболевания, наследственные факторы, смена климата, вредные привычки, чрезмерная худоба или ожирение, смена климатических зон, аномалии строения половых органов, чрезмерные физические нагрузки и др.
Отсутствие месячных может наблюдаться у женщин, принимающих гормональные противозачаточные средства. Восстановление регулярной овуляции и менструации после прекращения приема противозачаточных средств может занять от трех до шести месяцев. Отсутствие месячных могут вызывать противозачаточные инъекции и некоторых типы внутриматочных спиралей. Месячные могут прекратиться из-за некоторых медикаментов, включая:
- нейролептики;
- антидепрессанты;
- препараты для химиотерапии;
- препараты для снижения артериального давления.
Есть множество болезней, вызывающих гормональный дисбаланс, который в свою очередь часто приводит к отсутствию месячных:
- синдром поликистозных яичников;
- дисфункция щитовидной железы;
- опухоль гипофиза;
- преждевременная менопауза.
У большинства женщин менопауза начинается в 45-55 лет, у некоторых может начаться после 30. Еще одной причиной могут быть рубцы в матке. В частности синдром Ашермана — состояние, при котором рубцовая ткань образуется на оболочке матки. Это может произойти после хирургического аборта, кесарева сечения, после лечения миомы матки.
В регуляцию менструального цикла вовлекаются сразу несколько систем организма: половая, эндокринная и нервная. В норме длительность цикла составляет в среднем от 22 до 30 дней. Продолжительность менструации — от 3 до 7 дней. Если длительность вашего цикла не соответствует данным цифрам, то это говорит о заболевании.
Если продолжительное время игнорировать сбои в цикле, то болезнь может вызывать бесплодие. Обильные и частые менструальные кровотечения приводят к анемии, сопровождающейся слабостью и головокружением.
В случае аменореи не рекомендуется как игнорировать заболевание, так и заниматься самолечением. Только опытные гинекологи-эндокринологи могут назначить эффективное и адекватное лечение.
Клинические маски вторичной аменореи: лечение заболевания, а не симптома
В обзоре приведены актуальные данные о распространенности и структуре причин вторичных олиго- и аменорей. В статье предлагается обоснование алгоритма диагностического поиска у женщин со вторичными олиго- или аменореями. Авторы представили основные «диагностические ловушки», с которыми может столкнуться врач-клиницист, консультирующий пациенток с нарушениями менструального цикла. В работе приводятся современные терапевтические стратегии, разработанные отечественными и международными профессиональными сообществами, направленные на устранение олиго- и аменореи при различных эндокринопатиях, находящихся в компетенции акушера-гинеколога. Авторы систематизировали лечебные подходы к коррекции нарушений менструального цикла женщин с ановуляторным бесплодием в зависимости от верифицированного диагноза. В статье обсуждаются основные стратегические ошибки менеджмента пациентов с преждевременной недостаточностью яичников, синдромом поликистозных яичников, функциональной гипоталамической аменореей, которые допускаются в реальной клинической практике. Так, наиболее часто применяемые для коррекции нарушений менструального цикла комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) в ряде случаев способны лишь замаскировать серьезные заболевания, такие как преждевременная недостаточность яичников и функциональная гипоталамическая аменорея, при которых терапией первой линии выбора являются биоидентичные, а не синтетические, трансдермальные эстрогены (например, в виде пластыря, 0,1% геля с эстрадиолом и другие) в сочетании с прогестинами. На фоне создаваемой КГК иллюзии бесперебойного функционирования всех отделов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси отдельные эндокринопатии могут прогрессировать до необратимых последствий, например, в виде полного истощения овуляторного резерва у женщин с нереализованными репродуктивными планами или до эпизода низкоэнергетического перелома.
Заключение. Верификация заболевания, проявляющегося вторичной олиго- или аменореей, требует выполнения четких и последовательных диагностических мероприятий, объединенных в предложенном авторами алгоритме. Своевременная и корректная дифференциальная диагностика различных эндокринопатий позволит разработать этиотропное и патогенетическое лечение конкретной нозологии, а не просто устранить симптом заболевания.
Регулярный менструальный цикл свидетельствует о скоординированной работе всех уровней репродуктивной системы, является показателем фертильности, а также служит признаком нормального функционирования большинства других эндокринных органов женского организма. С другой стороны, нарушение ритма менструаций может быть следствием не только гинекологических заболеваний, но и симптомом целого ряда эндокринопатий, которые нуждаются в распознавании и дифференцированном подходе к лечению.
К самым частым вариантам нарушений менструального цикла относят олигоменорею, под которой понимают увеличение продолжительности цикла свыше 35 дней (или менее 9 циклов в год), и аменорею – отсутствие менструаций более 3 месяцев у женщин, которые ранее имели регулярные менструальные циклы, или более 6 месяцев у женщин с нерегулярными менструациями [1, 2]. Во взрослой гинекологической практике наиболее распространены вторичные формы олиго- и аменореи, частота встречаемости которых достигает, по некоторым данным, 4% [3, 4].
Порой неудавшиеся попытки поиска причин олиго- или аменореи заканчиваются установлением диагнозов в виде кодов по МКБ, таких как «дисфункция яичников», «вторичная аменорея», «отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации», или диагнозов с традиционными формулировками – «гипоменструальный синдром», «нарушение менструального цикла по типу олиго/аменореи», которые лишь указывают на факт нарушения цикла, но не являются отдельной нозологией и, вероятно, имеют право лишь на временное существование до момента верификации окончательного клинического диагноза.
Несмотря на то что в распоряжении современных врачей имеются протоколы профессиональных международных организаций и сообществ, а также клинические рекомендации, разработанные экспертами Российского общества акушеров-гинекологов [1, 2, 4–10], в реальной клинической практике нередко можно наблюдать «шаблонный» подход к пациенткам с нарушениями менструального цикла, который заключается в назначении комбинированных гормональных контрацептивов (КГК). Безусловно, если причиной нерегулярных менструаций является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), и женщина заинтересована в надежной контрацепции, то подобная терапевтическая стратегия может считаться обоснованной [5, 6]. В иных клинических ситуациях КГК, к сожалению, могут лишь завуалировать некоторые заболевания (например, преждевременную недостаточность яичников (ПНЯ) [8, 9] или функциональную гипоталамическую аменорею (ФГА)) [7], и под «маской» регулярных менструальноподобных реакций на фоне приема КГК неидентифицированные эндокринопатии могут прогрессировать до серьезных и необратимых последствий, проявляясь, например, малотравматичными переломами или полным истощением овуляторного резерва у женщины с нереализованными репродуктивными планами.
В этой связи план лечебных мероприятий, в том числе с применением КГК, у женщин с нарушениями менструального цикла целесообразно разрабатывать после установления диагноза, симптомом которого является олиго- или аменорея, а также с учетом репродуктивных планов и предпочтений пациентки по режимам терапии.
При этом однократное нарушение ритма менструаций может не требовать тщательной клинической оценки и углубленного обследования (после исключения беременности), поскольку спорадические и редкие сбои в функционировании гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯ) оси, как правило, не имеют серьезных последствий.
При олиго- и аменорее огромное значение имеет тщательный сбор дополнительных жалоб и анамнестических данных, позволяющий значительно сузить круг предполагаемых причин [1, 2]. Прежде всего необходимо выяснить, какие лекарственные препараты, способные вызвать аменорею, принимает пациентка (нейролептики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, метоклопрамид, внутриматочная левоноргестрел-содержащая система, КГК в пролонгированном режиме и другие). Наличие у женщины в анамнезе или в момент обращения гирсутизма, акне, алопеции направят диагностический вектор в сторону поиска эндокринопатий, сопровождающихся избыточной продукцией андрогенов, таких как СПКЯ, неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (нВГКН) или андроген-продуцирующие опухоли, а галакторея – в сторону гиперпролактинемии. Постоянная или преходящая головная боль, выпадение полей зрения и другая очаговая неврологическая симптоматика в сочетании с нарушениями менструального цикла потребует исключения опухолей центральной нервной системы. Аносмия или гипоосмия у женщин с отсутствием менструаций может быть признаком наследственного гипогонадотропного гипогонадизма, связанного с врожденной недостаточной секрецией гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Симптомы эстрогенодефицита (приливы, нарушения сна, депрессия, вагинальная атрофия и связанная с ней диспареуния) на фоне олиго- и аменореи у женщины до 40 лет с высокой долей вероятности будут указывать на ПНЯ, а перенесенный стресс, изменения веса, связанные с диетой (в том числе с расстройством пищевого поведения) ил.
Аменорея патологическая, первичная, физиологическая, вторичная
5. Классификация первичной аменореи I. Половой инфантилизм
1. Низкий рост:
• синдром Тернера
• Гипопитуитаризм
• Ювенильный гипотиреоидизм
2. Нормальный или высокий рост:
• Истинная агенезия половых желез
• Гипогонадотропный гипогонадизм
6. II.Наличие вторичных половых признаков
1. Женский тип полового созревания:
• Тестикулярная феминизация
• Агенезия матки и влагалища
• Криптоменорея
• Идиопатическая задержка полового развития
2.Мужской тип полового созревания:
• Адреногенитальный синдром
• Вирилизирующий мужской половой диморфизм
• Недостаточность андроген-резистентности
• Смешанная дисгенезия половых желез
• Синдром поликистозных яичников
7. Классификация вторичной аменореи I.Центрального генеза
1. Органические формы
Опухоли турецкого седла
Повреждения ножки турецкого седла
Опухоли гипофизарной ямки
Некроз гипофиза
Синдром пустого турецкого седла
2. Функциональные формы:
Нервная анорексия
Ложная беременность
Гиперпролактинемическая аменорея
Хроническая гипоталамическая ановуляция
Синдром поликистозных яичников (атипическая форма)
8. II.Яичникового генеза
Опухоли яичников
Синдром истощения яичников
Синдром резистентных яичников
III.Маточного генеза
Синдром Ашермана
Туберкулез эндометрия
Метаболического характера
Гипо- и гипертиреоидизм
Синдром Иценко-Кушинга
Хроническая почечная недостаточность
Заболевания печени
9. Гипоталамическая аменорея
Первичная (врожденная):
• Синдром Кальмана -гипогонадотропный
гипогонадизм
Вторичная:
• Функциональные нарушения:
«голодная» аменорея, нервная
анорексия, ложная беременность
• Органическая патология –
супраселлярные опухоли
10. Гипофизарная аменорея
Органические формы – интраселярные
опухоли (аденомы гипофиза)
Пангипопитуитаризм:
а) синдром Шихана (послеродовый
гипопитуитаризм)
б) болезнь Симмондса (поражение гипофиза туберкуломой, сифилитической
гуммой, опухолью и др)
11. Синдром галактореи и аменореи
Галакторея, аменорея в сочетании с
опухолью гипофиза
Галакторея, аменорея без аденомы
гипофиза - функциональная галакторея
и аменорея
Послеродовая галакторея-аменорея, или
синдром Киари-Фромеля
Галакторея, аменорея и первичный
гипотиреоз
12. Яичниковая аменорея Первичные формы : I. дисгенезии гонад
Типичная
форма –
синдром
Шерешевско
го - Тернера
• Первичная аменорея
• Низкий рост и наличие
соматических аномалий
• Отсутствие развития вторичных
половых признаков
• Индифферентное строение половых
органов
• Отсутствие каких бы то ни было
гонад
• Нарушение набора хромосом
(преобладание клеток с одной
половой хромосомой)
• Задержка созревания костного
скелета
• Высокий уровень гонадотропинов
«Чистая»
форма –
овариальная
агенезия
• Первичная аменорея
• Отсутствие соматических
аномалий
• Нормальный или высокий рост
• Отсутствие развития молочных
желез
• Задержка созревания костей
• Индифферентное строение
наружных половых органов
• Отсутствие яичников (гонадные
тяжи на их месте)
• Высокая секреция
гонадотропинов
Смешанная
форма
дисгенезии
гонад
• Первичная аменорея
• Нормальный или высокий рост с
чертами маскулинизации
• Отсутствие или слабое развитие
молочных желез
• Маскулинизация наружных половых
органов
• Наличие матки или маточного тяжа
• Наличие одной гонады или её
опухоли
• Развитие опухоли дисгенетической
гонады в пубертатном возрасте
• Повышенная секреция
гонадотропинов
• Наличие У-хромосомы в кариотипе
II. Тестикулярная феминизация –
синдром полной
нечувствительности к
андрогенам.
III. Синдром резистентных
яичников – блокада цитозол
рецепторов гонадотропных
гормонов в яичниковой ткани.
16. Вторичная яичниковая аменорея:
Преждевременная
недостаточность
яичников – синдром истощения
яичников (ранний климакс)
Опухоли яичников – андробластома,
опухоль Сертоли-Лейдига,
текаклеточные
Опухоли надпочечников –
андрогенсекретирующая опухоль,
синдром Иценко-Кушинга
17. Маточная аменорея
Первичная:
• Агенезия матки и влагалища –
синдром Рокитанского-КюстнераМайера
Вторичная:
• Синдром Ашермана –
травматическая аменорея,
внутриматочные синехии
• Туберкулёз эндометрия
Синдром галактореи и аменореи
Изложены сведения об этиологии и патогенезе синдрома галактореи и аменореи. Рассмотрены возможности диагностики данной патологии. Приведены клинические наблюдения за больными синдромом галактореи и аменореи различной этиологии.
Ключевые слова
Полный текст
За последние 5 лет в клинике нами были выявлены галакторея и аменорея или сочетание галактореи с гипоменструальным синдромом у 22 женщин. В процессе обследования у 8 из них был установлен синдром галактореи и аменореи различной этиологии (синдром Чиари — Фроммеля, Форбса — Олбрайта, Ван Вик-Росс-Эннеса, Аргонса — дель Кастильо), а у остальных 14—нарушения менструальной функции по типу аменореи или гипоменструации с небольшой галактореей, связанные с другой патологией (болезнью Иценко — Кушинга, гипоталамическим нейроэндокринным синдромом, опухолями гипофиза, краниофаренгиомой и др.).
В данной статье представлен анализ клинического течения синдрома галактореи и аменореи у 8 больных: у 5 с функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы и щитовидной железы и у 3 с органическими изменениями в центральной нервной системе (опухоль гипофиза).
Патогенез галактореи и аменореи при функциональных нарушениях центральной нервной системы связывают с блокадой пролактина — ингибирующего релизинг-гормона (ПИ-РГ), вследствие чего гипофизом выделяется значительное количество пролактина, происходит угнетние релизинг-гормойов ФСГ и ЛГ с подавлением выделения гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и последующим угнетением функции яичников [1, 3, 5]. Поэтому синдром галактореи и аменореи называют гипоталамо-гипофизарным. Стимулятором лактореи является пролактин, синтез которого осуществляется в лактотрофах — пролактинсекретирующих ацидофильных клетках передней доли гипофиза. Стимулятором синтеза и секреции пролактина считают тиреотропин-релизинг-гормон (ТРГ) [4]. После введения ТРГ в организме увеличивается количество тиреотропного (ТТГ) и лактотропного (ЛТГ) гормонов гипофиза. Предполагают, что существует связь между поражением щитовидной железы и патологической лактацией [2].
Синдром Чиари — Фроммеля развивается в послеродовом периоде у молодых женщин (возраст-—19—35 лет) с первичной эндокринной несостоятельностью при длительном кормлении грудью на фоне общего белкового истощения. В анамнезе у них выявляются поздняя менархе, олигоменорея, плохое самочувствие, бессонница и т. д.
Приводим наше наблюдение. А. поступила по поводу отсутствия менструаций с 1973 г. после родов. В анамнезе: паротит, грипп. Менструации с 14 лет, через 4 нед по 3 дня. Половая жизнь с 19 лет. Последняя беременность закончилась родами в 1973 г. Ребенка А. кормила в течение года. По поводу отсутствия менструации дважды обращалась в женскую консультацию, получала инъекции алоэ, но эффекта не было.
Больная среднего роста и упитанности. Молочные железы умеренно развиты, из сосков выделяется молоко. Тело матки гипопластичное. Левый яичник увеличенный — 4—5 см, правый несколько меньших размеров, оба яичника плотные, подвижные.
Данные рентгенографии: на фоне газа определяется тень несколько увеличенной матки и тени округлых, обычной величины яичников. После введения контрастного вещества тень полости матки треугольной формы, с ровными контурами, обычных размеров. Выражены трубно-маточные сфинктеры. Трубы тонкие, с ровными контурами, определяются на всем протяжении. Через 24 ч контрастное вещество в брюшной полости.
Кольпоцитологический анализ выявил гипоэстрогенный тип мазка. Концентрация 17-КС—17 мкмоль/сут, количество 17-ОКС свободных — 0,7 мкмоль/сут, суммарных— 7,7 мкмоль/сут. Содержание эстрогенов: эстриола — 5,9 нмоль/сут, эстрона — 80,3 нмоль/сут, эстрадиола — 10,1 нмоль/сут, общих—96,3 нмоль/сут. Рентгенокраниограмма не обнаружила изменений. Клинический диагноз: синдром Чиари —Фроммеля.
Синдром Форбса — Олбрайта связан со стрессовым состоянием (психической или болевой травмой), длительным приемом психотропных препаратов типа резерпина, транквилизаторов, хлорпромазина или гормонов (эстрогенов и прогестерона). Все эти лекарственные средства оказывают влияние на нейрогуморальные взаимоотношения на уровне гипоталамуса. Клинические проявления, общий и гинекологический статус такие же, как при синдроме Чиари — Фроммеля.
К., 28 лет, поступила в клинику по поводу выделения из сосков молока, скудных менструаций, сопровождающихся головными болями, тошнотой и ухудшением общего состояния. Менструации с 13 лет, по 6—7 дней через 28 дней, с 1975 г. стали скудными, иногда через 2—3 мес. К. связывает заболевание с приемом различных лекарственных веществ. В дальнейшем выяснилось, что. больная принимает наркотики. Замужем с 18 лет. Было 4 беременности, одна из них закончилась преждевременными родами, мертвым плодом и 3 самопроизвольными абортами. Из перенесенных заболеваний К. отмечает детские инфекции, ревмокардит, бронхиальную астму, бронхит, язву двенадцатиперстной кишки. Тип телосложения женский, упитанность понижена; внутренние органы без изменений. Молочные железы развиты нормально, из сосков выделяется молоко.
Генитальный статус: растительности по женскому типу, наружные половые органы в пределах нормы, влагалище рожавшей, шейка цилиндрической формы, небольшая. Тело матки гипопластичное, справа слегка увеличен яичник, слева придатки не пальпируются. Данные кольпоцитологического анализа — тип мазка гипоэстрогенный; базальная температура монофазная. На рентгенокраниограмме изменений костей свода черепа не выявлено. Уровень 17-КС — 25,3 мкмоль/сут; 17-ОКС свободных — 0,7 мкмоль/сут, суммарных—10,6 мкмоль/сут. Сахарная кривая нормогликемическая.
На основании клинических данных установлен гипоменструальный синдром и галакторея центрального генеза (синдром Форбса — Олбрайта). Так как больная длительное время принимала наркотические препараты, можно полагать, что заболевание обусловлено их действием на гипоталамо-гипофизарную систему.
Лечение этих двух синдромов заключается в блокаде или торможении ЛТГ гипофиза эстрогенными, кортикостероидными, прогестагенными гормонами или 2а-бромэргокриптином (парлоделом). Дополнительно рекомендуется общеукрепляющая терапия и витамины, эндоназальный электрофорез с витамином Bi. При синдроме ^Форбса — Олбрайта необходимо исключить патогенетические факторы, вызвавшие развитие этого синдрома; назначается успокаивающая медикаментозная терапия и электросон.
Для синдрома Ван Вик-Росс-Эннеса типична аменорея, галакторея, отсутствие гипои гиперкортицизма при наличии высокого уровня тиреотропного гормона гипофиза и пролактина. Характер поражения щитовидной железы при этом синдроме окончательно не выяснен, предполагают аутоиммунный генез заболевания. Клинические проявления в основном соответствуют описанным выше, но с дополнительным статусом и симптомами, отличающими гипотиреоз (зябко.сть; сухость кожи, бледность, отечность кожных покровов; утолщение и выпячивание губ; веки почти закрывают глазную щель; голос глухой, сиплый; речь замедленна; тоны сердца приглушены и т. д.).
X., 32 лет, поступила с жалобами на бесплодие, редкие менструации.
В анамнезе: детские инфекции, грипп, ангина. Менструации с 14 лет, приходили через 3—4 мес. Замужем с 26 лет, забеременела через 4 мес, роды без осложнений. После родов (1978) месячные были один раз — в конце октября 1978 г. Прибавила в массе тела 10 кг. Отмечает общую слабость, познабливание. Получила 3 цикла лечения фолликулином и прогестероном, была менструальноподобная реакция.
Рост 168 см, масса тела 75 кг. Отложение жира преимущественно на животе — в виде фартука. Короткая шея, сухость кожи. Молочные железы умеренно развиты. Лакторея двусторонняя.
Генитальный статус: размеры матки меньше нормы, придатки не пальпируются. Базальная температура монофазная. На боковой рентгенокраниограмме изменений костей свода черепа и турецкого седла не обнаружено. Данные кольпоцитологического исследования: ИС 0/67/33, КПИ 15%.
Сахарная кривая: натощак — 3,8 ммоль/л, через 30 мин — 8,5 ммоль/л, через 60 мин — 6,8 ммоль/л, через 2 ч — 5,4 ммоль/л. Количество 17-КС — 31,9 мкмоль/сут, уровень суммарных 17-ОКС—10,4 мкмоль/сут. Реакция на токсоплазмоз (РСК и КПФ) отрицательная. Содержание холестерина в крови — 6,45 ммоль/л. Поглощение 131 I щитовиднойжелезой — 3,8%. Заключение эндокринолога: выраженная гипофункция щитовидной железы.
Данные гистерографии: тело матки треугольной формы, гипопластичное, контуры ровные. Маточные трубы прослеживаются на всем протяжении, через 24 ч контрастное вещество в брюшной полости. Пневмопельвеография: матка обычных размеров, тени яичников четко не контурируются.
Кульдоскопия: задняя поверхность матки без особенностей. С обеих сторон атрофические яичники, справа в виде тяжа, слева размером 1 X 1,5 см, с бородавчатыми разрастаниями на поверхности величиной с булавочную головку. Трубы без особенностей.
На основании данных обследования и объективного статуса установлен диагноз: . синдром Ван Вик-Росс-Эннеса. Рекомендуется заместительная терапия тиреоидными гормонами.
Синдром Аргонса — дель Кастильо. В основе этого синдрома лежит опухолевый процесс, чаще гипофизарного характера -— гипофизарная аденома с клетками пролактина (молочнотропная аденома), либо супраселлярный процесс (краниофарингиома, менингиома и др.). Опухоль гипофиза возникает за много лет до обнаружения ее рентгенологически или посмертно. Развитие синдрома обусловлено антагонистическим действием лактотропного гормона (ЛТГ) с последующим угнетением ФСГ и ЛГ, снижением количества эстрогенов и развитием аменореи.
Общий и гинекологический статус в основном такой же, 'как при описанных выше синдромах, однако с характерным дополнением: периодическими или прогрессирующими головными болями, иногда нарушением зрения.
На обзорном снимке черепа выявляются анатомические изменения турецкого седла (изменение размеров, формы, деструкции и др.). В общем неврологическом статусе — органические «знаки». Изменения глазного дна проявляются в зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса.
Лечение заключается в дистанционной гамма-терапии или хирургическом вмешательстве (при сдавлении опухолью зрительного нерва). Больные с этим синдромом должны находиться под наблюдением рентгенорадиолога, нейрохирурга и гинеколога.
Представляет интерес история болезни С., 16 лет, поступившей по поводу редких менструаций и выделения молока из сосков. В анамнезе — скарлатина, корь, ветряная оспа, холецистит, дизентерия, частые ангины, хронический тонзиллит. В марте 1969 г. перенесла вирусный грипп, через несколько месяцев появились кратковременные боли в височной области. В ноябре 1971 г. на рентгенокраниограмме изменений не выявлено, в марте 1973 г. был поставлен диагноз «невралгия крылонебного узла». Менструации с 12 лет, по 3—4 дня регулярные — до июля 1973 г., затем стали редкими и малыми; в январе 1973 г. появилась галакторея.
Телосложение правильное, женского типа. Молочные железы развиты умеренно, обильно выделяется молоко. Незначительный гипертрихоз над верхней губой и на голенях. Легкие и сердце без патологических изменений. АД 80/50 мм рт. ст.
Генитальный статус: наружные половые органы в пределах нормы; матка гипопластичная, придатки не пальпируются (осмотр ректальный).
Концентрация кальция в крови—2,2 ммоль/л, количество 17-КС — 26,7 мкмоль/сут, содержание 17-ОКС свободных — 0,4 мкмоль/сут, суммарных—14,5 мкмоль/сут. Экскреция эстрогенов: эстриола 8,3 нмоль/сут, эстрона 11,8 нмоль/сут, эстрадиола 4,4 нмоль/сут, общие 24,5 нмоль/сут.
Данные кольпоцитологического анализа — тип мазка гипоэстрогенный. При исследовании состояния глазного дна обнаружено расширение вен сетчатки и легкий отек ее по ходу сосудистого пучка. Поля зрения в норме. На рентгенокраниограммах определяется усиление костной структуры соответственно задне-верхнему отделу чешуи теменной кости, усиление рисунка диплоических каналов на этом же участке. Сагиттальный и вертикальный размеры турецкого седла увеличены. Порозность основания спинки седла.
В динамикр отмечается прогрессирование изменений в турецком седле (увеличение сагиттального и вертикального размеров, двуконтурность дна, местами его деформация).
Пневмопельвеография: тень матки уменьшенных размеров, тени несколько увеличенных яичников.
На основании анамнеза, данных рентгенокраниограмм, тестов функциональной диагностики, гормональных показателей, объективного статуса (галакторея, гипоплазия половых органов) был поставлен диагноз: синдром Аргонса —дель Кастильо.
Таким образом, комплексное обследование больных с галактореей и аменореей способствует установлению этиологии заболевания и дает возможность провести своевременную патогенетическую терапию.
Гинекология
Причинами маточной аменореи могут быть врожденная (возникшая в допубертатный период) несостоятельность рецепторного аппарата эндометрия (первичная маточная аменорея) или развившаяся в детородном возрасте, в том числе при частичном или полном отсутствии эндометрия (вторичная маточная аменорея). Может иметь место частичная или полная стероидорезистентность рецепторной системы эндометрия или полное разрушение всего эндометрия. Возможны и такие ситуации, когда совершаются нормальные овариальные и эндометриальные циклы, но не происходит лишь отторжения эндометрия (тихие, немые циклы). Кроме врожденных факторов, нарушение функции эндометрия и его рецепторной системы может быть обусловлено воспалительными процессами (туберкулез, септические эндометриты), травматическими повреждениями (внутриматочные вмешательства после или во время родов, абортов, при удалениях ВМС и т.д.), радиационными и химическими воздействиями. Поврежденный различными факторами эндометрий теряет способность к правильной циклической трансформации. Нередко этому предшествуют продолжительные дистрофические дегенеративные изменения в матке. Возможно первоначальное развитие аплазии внутреннего зева, вслед за которой возникает аменорея. Если вначале после поражения эндометрия яичники и вышерасположенные структуры системы регуляции функционируют циклически, то впоследствии возникает их недостаточность: при травматической этиологии она развивается медленнее, а при воспалительной быстрее, поскольку имеет место влияние инфекции и интоксикации на системы гипоталамус—гипофиз и яичники. При маточных формах аменореи всегда выявляется несостоятельность
базального слоя эндометрия.
Клиническая картина и диагностика маточной аменореи неоднозначны и зависят от причинных факторов. Обычно больные с маточной аменореей вначале отмечают отсутствие менструаций и бесплодие. Болевой симптом имеет место лишь при атрезии цервикального канала. При этом наряду с болями внизу живота в течение 2—3 дней в месяц больные указывают на набухание молочных желез, головную боль, тошноту. Со временем эти жалобы исчезают. В начале заболевания больные без фенотипических изменений с нормально развитыми первичными и вторичными половыми признаками. В большинстве случаев в прошлом у них были беременности и роды. Для уточнения причины заболевания производятся зондирование цервикального канала, гистероскопия, УЗИ. Выявляется атрофия эндометрия, иногда соединительнотканные образования в полости матки (синдром Ашермана). Гормональных нарушений в начале болезни не отмечается. При подозрении на воспалительную этиологию проводится обследование на туберкулез, другие бактериологические и бактериоскопические исследования. Важное значение в диагностике болезни имеют отрицательные гормональные пробы с прогестероном, а также при проведении цитологической гормонотерапии эстрогенами с прогестероном. При обследовании больных в более поздние сроки от начала развития болезни выявляется овариальная недостаточность, а также другие нарушения в системе регуляции репродуктивной функции. В итоге развиваются атрофические изменения в половых органах и появляются симптомы, характерные для патологического климактерического синдрома или «раннего климакса».
Лечение маточной аменореи зависит от этиологии и степени повреждений эндометрия. При атрезии цервикального канала достаточно провести 2—3 раза зондирование матки и расширение цервикального канала расширителями Гегара. При воспалительной этиологии показано проведение этиотропной противовоспалительной терапии. Редко встречающаяся аменорея с «немыми» циклами специального лечения не требует, так как других жалоб кроме отсутствия менструации нет и женщина в состоянии выполнить генеративную функцию. Особые трудности представляют маточные аменореи с глубокими повреждениями эндометрия и нарушением его трансформации или полным отсутствием эндометрия. При образовании синехий в полости матки требуется их удаление с помощью гистероскопии. В последующем показано проведение физиотерапевтических мероприятий с целью улучшения метаболических процессов в матке (электрофорез, ультразвук, диатермия на область малого таза). Есть мнение о целесообразности назначения эстрогенов в больших дозах и проведения продолжительной циклической терапии эстрогенами с прогестероном.
В литературе, чаще зарубежной, приводятся данные о высокой эффективности пересадки эндометрия как по типу аутотрансплантации (из цервикального канала), так и путем подсадки гетеротрансплантатов (эндометрия от других женщин, а также плодных оболочек в полость матки). Параллельно при проведении трансплантации назначается циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами.
Прогноз по восстановлению менструальной и детородной функций у
женщин при маточной аменорее часто неблагоприятный. В последующем с развитием овариальной недостаточности проводитсся заместительная циклическая гормонотерапия.
Вторичная аменорея центрального генеза (психогенная аменорея:
нервная анорексия, аменорея военного времени, ложная беременность) часто наблюдается при стрессовых ситуациях.
Психогенная аменорея наблюдается в ситуациях, связанных с чрезвычайными психическими потрясениями. Разновидностью этой формы можно считать аменорею военного времени или чрезвычайных ситуаций (землетрясение, пожар и др.). Вследствие психического стресса изменяется нейротрансмиттерная регуляция гипоталамуса, что приводит к блокаде гонадолиберинов и соответственно гонадотропных гормонов. Это нарушает процесс созревания фолликулов, циклических изменений и трансформации эндометрия. В таких условиях возможно присоединение алиментарных факторов (неполноценное питание, недостаток витаминов), что усугубляет патологию генеративной системы.
Психогенная аменорея может развиться вследствие психических переживаний, обусловленных как соматической патологией (мочеполовые и кишечнополовые свищи), так и внешнесредовыми факторами (тяжелые бытовые условия, скандальные семейные взаимоотношения). Обычно аменорея в таких случаях развивается у лиц с неустойчивой нервной системой, а также с отягощенным гинекологическим анамнезом (позднее менархе, ювенильные кровотечения и др.).
Состояние ложной (мнимой) беременности развивается у лиц, стра-
дающих бесплодием и страстно мечтающих о материнстве, а также вследствие страха перед наступлением нежеланной беременности. У женщин таких групп могут наблюдаться признаки беременности (тошнота, рвота, извращение вкусовых реакций, увеличение живота, нагрубание молочных желез, ощущение шевеления плода и др.). Нами наблюдался случай ложной беременности у женщины, которая была доставлена в клинику для родов после окончания «декретного» отпуска. Она страдала ожирением III степени, а при осмотре имитировала схватки, т.е. начало «родовой деятельности». В условиях севера ей был выдан больничный лист по дородовому отпуску, который она приехала провести у матери. УЗИ в то время не было и нам пришлось произвести обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза. Женщина была госпитализирована в гинекологическое отделение и через несколько дней выписана домой (1967 г., Минск). Механизм аменореи в таких случаях связывается с блокадой секреции люлиберина и ЛГ с последующим нарушением созревания фолликулов и ановуляцией.
Наиболее частой разновидностью психогенной аменореи является отсутствие менструаций при нервной анорексии. Это особая форма невроза, в генезе которого, кроме психических травм и переживаний, чаще имеют место умственные и физические перегрузки, конфликтные ситуации, а в последнее время
— широко рекомендуемые, зачастую необоснованно, различные варианты голодания. Заболевание встречается у молодых девушек (выпускниц и студенток первого курса) и женщин, нередко с преморбидным невростеническим или
психопатическим фоном. В развитии болезни можно выделить два периода. Вначале больные прилагают все усилия для снижения массы тела (голодание, интенсивные физические упражнения, слабительные), несмотря на мучительное чувство голода. В этот период и наступает аменорея. Далее, в период истинной анорексии, больные привыкают к голоду и у них исчезает аппетит. Появляются симптомы нарушения функций ряда органов и систем: сердечно-сосудистой — гипотония, миокардиодистрофия, снижение вольтажа и особенно зубца Т на ЭКГ, брадикардия; желудочно-кишечного тракта — атония желудка, запор, гастрит; крови — уменьшение ОЦК, сгущение, увеличение гематокрита, гипогликемия, лейкопения. Нарушается водно-электролитный обмен со снижением хлоридов, натрия и калия, гипотонической дегидратацией. Развивается гипоплазия половых органов, особенно матки, молочных желез. При гормональных исследованиях выявляется дефицит половых стероидных гормонов, нарушение взаимоотношений и уровня ФСГ и ЛГ, преимущественно за счет снижения ЛГ. Таким образом, у больных отмечается выраженное нарушение физического состояния и функции ряда органов и систем с различными невротическими аспектами.
Лечение психогенных аменорей направлено на устранение причинных факторов, нормализацию питания, режима труда и отдыха, показаны психотерапия, природные и преформированные физиопроцедуры. В ряде случаев показана госпитализация с проведением интенсивной реанимационной терапии и лечением девочек в изоляции от семьи. В тяжелых случаях назначают трансфузионную терапию кровезаменяющими растворами и плазмой, кардиологические средства, анаболические гормоны и нейротропные средства. После улучшения общего физического состояния, нормализации оценки больной своего состояния показано циклическое применение витаминов (в 1-ю условную фазу фолиевая кислота 0,02 г/сут, глютаминовая кислота 0,25 г, витамин Е по 1 капсуле (50% раствора 0,2мл) в сутки; во 2-ю — витамин С по 1,0 г/сут, витамин Е по 1 капсуле в сутки), а затем при отсутствии менструаций — циклическая гормональная терапия (эстрогены с прогестероном) по 2—3 месяца. При неэффективности проводится комбинированная терапия половыми стероидными гормонами в сочетании с гонадотропными гормонами. Из физиотерапевтических процедур особенно показан эндоназальный электрофорез (с тиамином, новокаином), ручной массаж зоны «воротника», водные процедуры (ванны, душ, купание, водный массаж), а также воздействие на область малого таза с целью улучшения кровоснабжения органов. Больные нуждаются в последующей диспансеризации, особенно при выполнении генеративной функции, когда у них имеется высокая вероятность различных осложнений.
Пролактин (ПрЛ) впервые выделен из гипофиза овец в 1937 г. (White et al.), а идентифицирован в 1970 г. (Lewis et al.). В последующем с разработкой методов определения уровня ПрЛ, расшифровкой его химической структуры и с появлением фармакологических и хирургических методов лечения гиперпролактинемий проблема этой патологии стала интереснейшим направлением в
гинекологической эндокринологии и в эндокринологии человека в целом. Человеческий ПрЛ — это белковый гормон (полипептид), сходен по
структуре с гормоном роста и хорионическим соматомаммотропином. Вырабатывается ПрЛ ацидофильными клетками передней доли гипофиза (лактотрофами). Его секреция находится под тоническим ингибиторным контролем гормона гипоталамуса — пролактостатина (пролактин-ингибирующего фактора — ПИФ), который, по-видимому, идентичен дофамину. Предшественник дофамина — L-дофа, используемый в клинике, тормозит секрецию ПрЛ и активизирует секрецию гормона роста (ГР). Тормозит секрецию ПрЛ и гонадолиберин — ассоциированный пептид (ГАП). Наличие же пролактинвысвобождающего фактора (пролактолиберина) окончательно не установлено. Индукторами секреции ПрЛ являются раздражение сосков молочных желез, стрессовые ситуации, половые контакты, сон, физическая активность, гипогликемия, эстрогены. Стимулирующее действие на синтез ПрЛ оказывают нейротрансмиттеры (серотонин, ГАМК, гистамин) и эндогенные опиаты, хотя в физиологических условиях оно не существенно. Такое влияние осуществляется путем ингибирования тормозящего действия дофамина, которое вновь проявляется при блокаде опиатных рецепторов налоксоном (специфическим антагонистом морфина). Циркадный характер секреции ПрЛ проявляется в том, что уровень его повышается в ночное время, перед овуляцией, а также изменяется с учетом колебаний в содержании эстрогенов. Так, в постменопаузальный период секреция ПрЛ снижается. Возрастает уровень ПрЛ во время беременности и лактации (физиологическая гиперпролактинемия). Метаболические процессы ПрЛ проходят в почках и печени, в связи с чем при почечной и печеночной недостаточности развивается гиперпролактинемия.
Основным органом-мишенью для ПрЛ является молочная железа, где он в сочетании с другими гормонами стимулирует развитие специфической ткани и лактацию, синтез белков, жиров и углеводов молока. Для поддержания лактации требуется непрерывная секреция ПрЛ, а ее торможение приводит к прекращению лактации. Выявлены рецепторы ПрЛ и в других органах (печень, почки). Взаимодействуя с многими гормонами центральных и периферических структур, ПрЛ играет важную роль в регуляции репродуктивной функции. Гиперпролактинемия сопровождается различными нарушениями этой функции. Она наблюдается у многих женщин при бесплодии (40—50%), аменорее (10— 20%) и других нарушениях менструальной функции.
Основными причинами патологической гиперпролактинемии являются: избыточный биосинтез ПрЛ при гиперфункции гипофиза; гипоталамогипофизарная недостаточность по типу синдрома Шиена (синдром «пустого» турецкого седла); нарушение функции гипоталамуса со снижением продукции ПИФ; аденомы гипофиза, состоящие из клеток, вырабатывающих ПрЛ; гормо- нально-неактивные опухоли, повреждающие гипоталамус; воспалительные процессы гипоталамо-гипофизарной системы; другие гипоталамогипофизарные нарушения с избыточной продукцией ПрЛ; акромегалия и синдром Иценко—Кушинга.
Вторичная гиперпролактинемия наблюдается при различных эндокрин-
ных заболеваниях (синдромы Штейна—Левенталя, предменопаузальный и предменструальный, адреногенитальный и др.), применении контрацептивных средств (оральные гормональные средства и ВМС), различных лекарственных препаратов (адренергических, прежде всего α- и β-адреноблокаторов, резерпина, транквилизаторов и др.), гормонов (эстрогенов, андрогенов, простагландинов), а также при патологии печени, почек, поджелудочной железы.
Патогенез первичной гиперпролактинемии довольно сложный. Представление о болезни в последние десятилетия существенно изменилось благодаря достижениям нейроэндокринологии. В монографии И.И.Дедова и Г.А.Мельниченко (1985) используются термины «гиперпролактинемический гипогонадизм» (ГГ) и «синдром персистирующей галактореи-аменореи» (СПГА). Первичный ГГ развивается вследствие избыточной секреции ПрЛ пролактофорами при нарушении катехоламинового контроля за ней в связи с патологией продукции пролактолиберина и пролак-тостатина. Гиперфункция пролактофор может приводить в последующем к развитию микро- и макроаденом. Повышение уровня ПрЛ вызывает различные нарушения менструального цикла (ановуляцию, гипоменструальный синдром, аменорею), галакторею, снижение потенции, угнетение стероидогенеза наряду с ги-перандрогенемией. Механизмы развития ановуляции при ГГ различны: сочетанные нарушения выделения ПИФ и люлиберина, катехоламинов; избыток ПрЛ блокирует освобождение люлиберина и нарушает ритмический выброс ЛГ; разнообразные изменения взаимоотношений между гипофизом и гипоталамусом обусловливают патологию менструального цикла, в том числе и ановуляцию. Избыток ПрЛ нарушает стероидогенез в яичниках и надпочечниках, приводя к гипоэстрогенемии и гиперандрогенемии, что в последующем усугубляет гипоталамо-гипофизарно- гонадную дисфункцию. Однако степень многих сдвигов и выраженность различных патологических симптомов не всегда коррелируют со степенью повышения уровня ПрЛ. Агалакторея не всегда сопровождается повышенным уровнем ПрЛ. В период лактации уровень ПрЛ намного ниже (в 10—20 раз), чем в конце беременности, т.е. количество выделяемого молока не коррелирует с уровнем выделения ПрЛ, и связано это со сложной системой регуляции процесса лактации.
опухолей (микро- и макропролактином). Однако имеется много аргументов против этого. В настоящее время наиболее всеобъемлющей можно считать классификацию, предложенную И.И. Дедовым и Г.А.Мельниченко (1985).
Классификация гиперпролактинемического гипогонадизма
Первичный гиперпролактинемический гипогонадизм
А Гиперпролактинемический гипогонадизм как болезнь Sui generis.
1. Функциональные гипоталамические нарушения.
2. Аденомы гипофиза:
а) микро- и макропролактиномы; б) пролактиномы в сочетании с аденомами в других эндокрин-
3. Гиперпролактинемический гипогонадизм на фоне хронической внутричерепной гипертензии и синдрома «пустого» турецкого седла.
Б. Гиперпролактинемический гипогонадизм как синдром в сочетании
с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями.
2. Болезнь Иценко—Кушинга и синдром Нельсона.
3. Гормонально-неактивные новообразования гипоталамогипофизарной области, перерезка ножки гипофиза:
Читайте также: