Выполнение люмбальной пункции

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Эта информация разъясняет, как выполняется процедура люмбальной пункции в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).

Люмбальная пункция — это процедура, которая выполняется для забора образца спинномозговой жидкости (cerebrospinal fluid (CSF)). Спинномозговая жидкость окружает ваш головной и спиной мозг. Люмбальную пункцию (lumbar puncture (LP)) также называют поясничным проколом.

Возможно, медицинскому сотруднику потребуется взять у вас образец спинномозговой жидкости, чтобы проверить ее на наличие следующего:

развитие инфекции, например менингита;
кровотечение;
распространение рака на ткани, окружающие головной или спинной мозг.

Медицинский работник также может выполнять люмбальную пункцию для введения определенных видов лекарств прямо в область вокруг спинного мозга. Это могут быть такие лекарства:

анестезия (лекарство, блокирующее боль);
противораковые лекарства (например препараты химиотерапии);
антибиотики.

До процедуры

Сообщите своему медицинскому сотруднику, если:

у вас аллергия на йод (который является компонентом Betadine ® );
у вас чувствительность к любым клейким материалам, например пластырю, или аллергия на них;
вы принимаете лекарства, разжижающие кровь. К таким лекарствам относятся heparin, warfarin (Coumadin ® ), clopidogrel (Plavix ® ), enoxaparin (Lovenox ® ) и tinzaparin (Innohep ® ). Существуют и другие, поэтому обязательно сообщите своему врачу обо всех принимаемых вами лекарствах.

День проведения процедуры

Куда идти

О том, куда нужно идти, написано в полученном вами напоминании о визите.

Что ожидать в день процедуры

Во время процедуры вы будете лежать на боку, обхватив ноги, или сидеть, склонившись над столом, так, чтобы ваша спина была изогнута буквой «С». Во время процедуры очень важно лежать неподвижно.

Медсестра/медбрат очистит область поясницы антибактериальным раствором. Затем в эту область вам сделают инъекцию (укол) местного анестетика (лекарства, вызывающего онемение), чтобы вы не чувствовали боли.

После онемения этой области медицинский сотрудник аккуратно введет вам иглу между двумя соседними костями позвоночника (позвонками) в пространство, наполненное спинномозговой жидкостью. Эта жидкость начнет вытекать из иглы, и врач или медсестра/медбрат соберут ее в пробирку. Если в ходе процедуры планируется введение лекарства в спинной мозг, это будет сделано после сбора жидкости.

На место введения иглы будет наложена повязка (Band-Aid ® ).

После процедуры

В больнице

Вас могут попросить полежать вытянувшись на спине в течение 30 минут.

Вы можете снять повязку на следующий день после процедуры.

Побочные эффекты

После люмбальной пункции у вас может возникнуть головная боль. Это происходит потому, что отверстие от введения иглы может закрыться не сразу. Если оно остается открытым, из него может вытекать спинномозговая жидкость, что вызывает головную боль.

В большинстве случаев отверстие закрывается самостоятельно, и головная боль проходит через 1–2 дня. От головной боли вы можете принять безрецептурное обезболивающее лекарство, например acetaminophen (Tylenol ® ) или ibuprofen (Advil ® ). Вам также может стать лучше, если вы приляжете.

Ослабить головную боль также может кофеин. В одной чашке кофе объемом 8 унций (240 мл) содержится около 150 мг кофеина. Чтобы избавиться от головной боли, вы можете попробовать выпивать по 1–2 чашки кофе в день.

Если головная боль не пройдет в течение 2–3 дней, позвоните врачу. Вам могут поставить так называемую «кровяную пломбу». Для этого у вас возьмут небольшое количество крови и введут ее в место выполнения пункции. Кровь заполнит отверстие, и головная боль пройдет.

Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:

появились признаки инфекции в месте выполнения процедуры (такие признаки включают покраснение, припухлость, выделения в месте выполнения процедуры и температуру 101 °F (38,3 °C) или выше);
кровотечение из места выполнения процедуры;
боль или онемение в спине или ногах.

Дата последнего обновления

Если у вас появились вопросы, задайте их непосредственно сотруднику вашей медицинской бригады. Если вы являетесь пациентом центра MSK, и вам нужно обратиться к медицинскому сотруднику после 17:00 а также в выходные и праздничные дни звоните по номеру .

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице. Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме. Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования. Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

Показания и противопоказания

Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:

при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).

Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.

Алгоритм проведения

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

стерильные перчатки;
стерильный корнцанг;
спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.

На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.

Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала. При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.

Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости. К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба. Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.

Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.

Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу. Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.

Осложнения

Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии. При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или. Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом. При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно - капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.

Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления. Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции. Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.

Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга. Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения. Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.

Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.

Техника выполнения люмбальной пункции

Люмбальная пункция — процедура отбора спинномозговой жидкости из позвоночного канала для последующего исследования.

Используется в диагностике воспалительных заболеваний ЦНС, спинного мозга, спинномозговой оболочки, кровотечений (при травмах головы). Также с помощью данного алгоритма в субарахноидальное пространство вводятся различные препараты. Тонкая игла вводится в пространство, где циркулирует спинномозговая жидкость, в районе поясницы. Спинной мозг не достигает этой области, поэтому нет опасности его повреждения.

Показания и противопоказания к спинномозговой пункции

Процедура может проводиться по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютные показания к люмбальной пункции касаются:

подозрений на нейроинфекции;
опухолей мозговых оболочек;
подтверждения/исключения кровотечения ЦНС;
определения первичных опухолей ЦНС и метастазов;
невозможности проведения КТ, МРТ при нарушениях сознания без симптомов вклинения головного мозга;
диагностики гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением;
необходимости введения контрастного вещества для определения ликворных свищей, истечения ликвора из естественных отверстий;
введения антибиотиков при тяжелых бактериальных менингитах.

Среди относительных показаний находятся:

паранеопластические синдромы;
полинейропатия;
системная красная волчанка;
демиелинизирующие заболевания;
септическая эмболия сосудов;
повышенная температура и отсутствие признаков воспаления со стороны других органов.

Люмбальную пункцию не проводят при подозрениях на смещение головного мозга, гидроцефалии, возникшей по причине нарушения оттока ликвора, при отеке мозга, объемных образованиях в черепе. Противопоказана эта процедура и при нарушениях свертываемости крови, инфекциях в области поясницы (фолликулит, фурункулез, пролежни).

Основные услуги клиники доктора Завалишина:

Техника проведения спинномозговой пункции

Процедура не нуждается в подготовке пациента. Она проводится амбулаторно и занимает всего несколько минут. Во время процедуры пациент занимает положение сидя или лежа. Врач надевает специальную медицинскую одежду. Согласно алгоритму проведения люмбальной пункции, он обрабатывает антисептиками свои руки в перчатках и спину пациента. Затем высушивает её стерильной салфеткой.

Место прокола выбирается путем прощупывания межпозвонковых промежутков с учетом костных ориентиров. Техника выполнения предусматривает, что спинномозговая пункция выполняется у взрослых на уровне 2-3 поясничных позвонков, у детей — между 4 и 5.

В выбранный участок с помощью шприца вводят анестетик (лидокаин или новокаин). Иглу вынимают и ожидают 2-3 минуты до наступления обезболивающего эффекта. По технике выполнения люмбальной пункции укол безболезненный, сравним с анестезией, которую делают в стоматологическом кабинете. По мере действия анестетика ощущается распирание или онемение.

По технике проведения люмбальной пункции последующее введение иглы безболезненно, может ощущаться легкое давление в спине. Затем вынимают мандрен и измеряют давление спинномозговой жидкости. Затем с помощью лабораторной трубки врач собирает ликвор. После этого алгоритм процедуры предусматривает повторное измерение давления и изъятие иглы. Место люмбальной пункции закрывается, пациент занимает горизонтальное положение.

В течение 24 часов человеку необходим абсолютный покой. Пациент должен лежать целый день неподвижно, даже без поднятия головы, и потреблять достаточное количество жидкости.

Результаты спинномозговой пункции

Образец отправляется в лабораторию для биохимического, микробиологического и иммунологического анализа. Выполняются статиновые тесты (оценка видов СМЖ до и после центрифугирования, количество ядросодержащих клеток и эритроцитов, общий белок, глюкоза, лактат, скрининг-тесты на белок и гемоглобин, спектрометрия) и иммунологические исследования (альбумин, IgG, IgM, олигоклональный IgG).

Сделать пункцию можно в отделении нейрохирургии ГКБ им. А. К. Ерамишанцева. Клиника располагает необходимым оснащением для проведения такой процедуры. Манипуляции выполняют опытные врачи, поэтому риски и осложнения сводятся к минимуму.

Выполнение люмбальной пункции

При люмбальной пункции (ЛП) иглу вводят в субарахноидальное пространство спинного мозга поясничного отдела позвоночника с целью сбора спинномозговой жидкости (СМЖ) для лабораторных исследований, измерения давления в СМЖ, а иногда для интратекального введения диагностических или терапевтических агентов.

Если возникают трудности с пальпаторным определением ориентиров (например, из-за ожирения) нейрорадиолог может провести люмбальную пункцию под контролем рентгеноскопии. Ультросонграфию также можно использовать для определения ориентиров и, реже, для контроля правильного положения иглы в режиме реального времени, при наличии оборудования и персонала. Тем не менее ультрасонография все еще редко используется за пределами учебных центров.

(См. также Поясничная пункция Люмбальная пункция (поясничный прокол) Люмбальную пункцию используют для следующих целей: Оценка внутричерепного давления и состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (см. таблицу Аномалии состава спинномозговой жидкости при различных. Прочитайте дополнительные сведения , Обзор менингита Обзор менингита (Overview of Meningitis) Менингит – это воспалительное поражение мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Это может быть результатом инфекции, других расстройств, или реакций на лекарственные препараты. Прочитайте дополнительные сведения и Субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное. Прочитайте дополнительные сведения

Показания

Диагностические показания*

Подозрение на рассеянный склероз Рассеянный склероз (РС) Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения. Прочитайте дополнительные сведения Подозрение на спонтанное субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное. Прочитайте дополнительные сведения

Подозрение на внутричерепную гипотензию

Введении рентгеноконтрастного вещества для миелографии

* Заранее решите, какую информацию вам нужно получить из материала, взятого при поясничной пункции, и какие анализы вам нужно назначить. Перед началом процедуры в клинической лаборатории необходимо подтвердить требования к каким-либо нестандартным тестам.

Терапевтические показания

Снижение внутричерепного давления при идиопатической внутричерепной гипертензии

Введение интратекальных препаратов (например, спинальная или эпидуральная анестезия, интратекальная химиотерапия)

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

Подозрение на инфекцию (например, флегмона, абсцесс) в месте введения иглы или рядом с ним: по возможности, используйте альтернативный, неинфицированный участок. Это проводится посредством субокципитального (цистернального) или шейного доступа (С1-С2) и всегда выполняется под рентгеноскопическим контролем.

Относительные противопоказания

Подозрение на повышенное внутричерепное давление вследствие внутричерепного новвобразования (например, опухоли, абсцесс мозга или кровь), которое может вызвать транстенториальное или мозжечковое вклинивание Вклинение головного мозга Дислокация головного мозга возникает при аномальном выпячивании мозговой ткани через отверстия ригидных преград внутри черепа (например, вклинение в тенториальную выемку), из-за повышенного. Прочитайте дополнительные сведения

Сердечно-легочная недостаточность или респираторный дистресс-синдром, которые могут усугубляться при лежачем положении во время люмбальной пункции

Анатомические аномалии в месте введения (например, спондилодез, ламинэктомия, врожденные аномалии)

Было показано, что бактериемия не предрасполагает к менингиту после люмбальной пункции и, таким образом, не является противопоказанием.

* Если люмбальная пункция откладывается, лечение подозреваемого острого бактериального менингита Лечение Острый бактериальный менингит является быстро прогрессирующей бактериальной инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Симптомы, как правило, включают головную боль, лихорадку. Прочитайте дополнительные сведения или субарахноидального кровоизлияния Лечение Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное. Прочитайте дополнительные сведения

† Антикоагулянтная терапия (например, при тромбоэмболии легочной артерии) увеличивает риск кровотечения при катетеризации подключичной вены, однако этот риск должен быть сбалансирован с учетом повышенного риска тромбоза (например, инсульта) при отмене антикоагулянтной терапии. Если позволяет время, обсудите любые предполагаемые изменения с врачом, который контролирует антикоагулянтную терапию пациента.

Осложнения

Кровоизлияние в эпидуральное пространство (спинальная гематома)

Дискомфорт в нижней части спины или боль, которая может иррадиировать в задние отделы ног (самоограничивающая)

Эпидермоидная опухоль, возникает спустя годы после люмбальной пункции; риск увеличивается, если спинальная игла введена или извлечена без стилета (редко)

Вклинение головного мозга (редко)

Кортикальная слепота (редко)

Инфаркт спинного мозга в шейном отделе (редко)

Транзиторная или постоянная глухота (редко)

Ятрогенная инфекция (редко)

Транзиторная тошнота и/или звон в ушах

Головная боль развивается после люмбальной пункции примерно у 10% пациентов, обычно от нескольких часов до дня или двух после, и может быть тяжелой. Риск развития головной боли после ЛП повышен у лиц молодого возраста с небольшой массой тела. Использование более узких, нережущих игл может несколько уменьшить риск головной боли. Эти иглы вводят так, чтобы скос был обращен к правой или левой стороне пациента (его боков). Ни количество взятой СМЖ, ни длительность пребывания в лежачем положении после люмбальной пункции не влияют на частоту головной боли.

Оборудование

Во многих центрах имеются готовые наборы для люмбальной пункции. Если их нет, необходимое оборудование включает следующее:

Стерильные перчатки, халат, лицевая маска и головной убор

Стерильные хирургические простыни и/или полотенца

Раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон-йод, спиртовые салфетки)

Стерильную марлю (например, квадраты размером 10 см × 10 см [4 "× 4"])

Раствор для местной анестезии (например, 1% раствор лидокаина без адреналина, иглы 25-го и 20-го калибра, шприц 10 мл

Местные анестетики (стандартные для детей): безыгольное газовое инжекторное устройство с лидокаином, лидокаин-эпинефрин-тетракаиновый (ЛЭТ) гель или крем с лидокаином и прилокаином

Игла для спинномозговой пункции со стилетом: режущая игла (скошенный кончик) или нережущая (атравматическая) игла* (коническая); 20 или 22 * калибр; 9 см длиной для взрослых, 6 см для детей, 4 см для младенцев

Манометр и задвижка; опционально - короткая удлинительная трубка

* Использование специальных игл без режущих граней и игл меньшего калибра (т. е. 22-го калибра) снижает риск возникновения постпункционной головной боли.

Для ультразвукового контроля направления:

Прикроватное ультразвуковое устройство с высокочастотным линейным матричным зондом

Дополнительные факторы

При необходимости следует взять кровь на анализ глюкозы для сравнения с уровнем глюкозы в СМЖ; одновременно может быть взята кровь на олигоклональные полосы.

Краткосрочная седация (например, с применением пропофола или фентанила и/или мидазолама) может быть необходима для детей и взрослых с тревожностью.

Сопутствующая анатомия

Иглу желательно вводить в промежутках L3-L4 или L4-L5; таким образом, игла вводится ниже уровня спинного мозга.

Остистый отросток L4 лежит на воображаемой линии между верхушками задних верхних подвздошных гребней.

При введении по средней линии (наиболее распространенный подход) спинномозговая игла сначала пересекает надостистые и межостистые связки между остистыми отростками позвонков, прежде чем достигнет желтой связки.

Латеральное введение (например, на 1 см латеральнее и каудальнее от средней линии введения) не затрагивает связки в области средней линии и может облегчить люмбальную пункцию у пожилых пациентов, чьи связки кальцифицированы и склерозированы.

Желтая связка представляет собой толстую соединительнотканную структуру, при прохождении сквозь нее иглы может ощущаться "проваливание" (не всегда).

Затем игла проходит через эпидуральное пространство (жировую ткань и внутреннее позвоночное венозное сплетение) и через твердую мозговую оболочку (и одновременно через прилежащую арахноидальную оболочку), при этом снова может возникнуть ощущение "проваливания", после чего входит в субарахноидальное пространство (спинномозговой канал). Обратите внимание, что во многих случаях "проваливание" не ощущается.

У детей или младенцев, у которых соединительная ткань обладает низкой устойчивостью к проникновению, при прохождении иглой связки или твердой мозговой оболочки, "проваливание" не ощущается.

Положение пациента при проведении процедуры

Позвоночник следует согнуть в поясничном отделе с целью расширения пространств между позвонками. Пациент может находиться в положении лежа на боку или сидеть. Положение лежа на боку, в целом, более предпочтительно, его следует использовать, если желательно проведение манометрии СМЖ. Положение сидя может быть более эффективным для пациентов с ожирением и предпочтительнее для младенцев.

Положение лежа на боку: пациент лежит на боку в позе эмбриона, с согнутыми настолько, насколько это допустимо, бедрами. Убедитесь, что таз, спина и плечи перпендикулярны кровати. Положите одну подушку под голову, чтобы голова была на одном уровне с позвоночником, а другую подушку, если это необходимо для удобства, между коленями. Ассистент может помочь пациенту максимально свернуться. Прежде чем начать, примите удобное положение рядом с пациентом.

Положение сидя: пациент сидит на краю кровати с ногами на стуле или кресле, согнутыми в тазобедренных суставах, и наклоняется вперед, положив голову и плечи на прикроватный столик.

При выполнении процедуры у младенца помощник держит его руки и ноги спереди, удерживая младенца в сидячей позе эмбриона на кровати. Для предотвращения асфиксии из-за сгибания шеи также необходима поддержка головы.

Пошаговое описание методики

Определение и подготовка участка

Поместите пациента в правильное положение, используя помощника, если это необходимо.

Определите место введения иглы клинически: пальпируйте остистые отростки позвонков поясничного отдела позвоночника для выявления наиболее близкого к воображаемой линии между задними верхними подвздошными остями подвздошной кости; наиболее близким остистым отростком обычно является L4 (иногда L3 у женщин). Местом введения является углубление немного каудальнее этого остистого отростка (т. е. промежуток L3-L4 для отростка L4). Пометьте место вмешательства с помощью маркера для кожи. Хотя обычным местом введения является промежуток между L3-L4, промежутки между L4-L5 или L2-L3 также являются приемлемыми.

При проведении пункции детям, нанесите местный анестетик на кожу и подождите, пока он подействует.

Обработайте место введения антисептическим раствором от центра к периферии несколькими концентрическими кругами около 20 см в диаметре.

Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты. Если используется йод или хлоргексидин, вытрите его спиртом, чтобы предотвратить его попадание в субарахноидальное пространство со спинальной иглой.

Поместите стерильное оборудование на стерильный поднос и накройте стерильной салфеткой.

Наденьте стерильные перчатки. Если у вас есть какие-либо респираторные симптомы, носите маску. Если действуют протоколы изоляции, наденьте халат, маску и шапочку.

Соедините вместе манометр, кран и короткую соединительную трубку. Короткая соединительная трубка обеспечивает некоторую подвижность, помогая предотвратить неожиданное движение подключенного аппарата от смещения иглы, например, при неожиданном движении пациента.

Убедитесь, что кран, спинальная игла и стилет двигаются плавно.

Поместите стерильные простыни вокруг места операции.

С помощью иглы 25-го калибра введите анестетик в месте введения иглы, до образования папулы, а затем глубоко анестезируйте мягкие ткани вдоль предполагаемого пути введения иглы.

Введение спинальной иглы

Стилет должен полностью находиться на спинальной игле, когда она вводится или извлекается.

Удерживайте скошенную спинальную иглу таким образом, чтобы скос был обращен к правой или левой стороне пациента (т. е. направлен к пациенту, который находится в положении лежа на боку). Хотя иглу можно держать и одной рукой, фиксация двумя руками обеспечивает лучший контроль в случае, если пациент двигается или дергается.

Пропальпируйте гребень подвздошной кости и остистые отростки позвонков, чтобы убедиться в правильности места введения.

Вводите иглу, направленную в сторону пупка, примерно на 15° краниально, и продвигайте ее небольшими толчками примерно по 2–3 мм. При прокалывании иглой желтой связки (при попадании в эпидуральное пространство) и иногда при прокалывании твердой мозговой оболочки (при попадании в субарахноидальное пространство) может быть чувство "проваливания". При введении иглы детям такое ощущение обычно менее выраженно. Часто, для того чтобы попасть в субарахноидальное пространство, иглу необходимо продвинуть на большую часть ее длины. Удалите стилет во время дальнейшего продвижения иглы, чтобы проверить наличие тока СМЖ (указывающего на доступ к субарахноидальному пространству); повторно вставьте стилет перед продолжением продвижения иглы.

Если игла соприкасается с костью, выведите ее на подкожный уровень, направьте ее немного краниальнее, затем введите снова. Убедитесь, что игла направлена к спинномозговому каналу, а не в сторону.

Если при глубоком введении появляется кровь, то игла могла попасть в венозное сплетение в вентральной части спинного мозга. Извлекают иглу последовательными маленькими (например, 1 мм) движениями, проверяя возврат ЦСЖ при каждом движении.

Иногда кончик иглы блокируется нервными корешками или другими тканевыми структурами. Если СМЖ не получена, несмотря на успешное проникновение в субарахноидальное пространство, поверните иглу на 90° и выполните процедуру повторно.

Сразу после достижения субарахноидального пространства, повторно вставьте стилет и не продвигайте иглу дальше.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция выполняется пациенту в положении лежа на боку, игла для люмбальной пункции вводиться в промежуток между L3-L4.

Измерение давления СМЖ

Обычно проводят манометрию, но от нее можно отказаться, если пациенты находятся в критическом состоянии, и следует отказаться у пациентов, которые находятся в сидячем положении, потому что такие измерения будут неточными.

Снимите мадрен с иглы для спинальной пункции.

Прикрепите собранный манометр/кран/удлинительную трубку к игле.

Держите манометр на уровне спинальной иглы.

СМЖ поднимется в трубке манометра на высоту, соответствующую давлению СМЖ, которое можно определить по нанесенным на трубку делениям. Мениск СМЖ может незначительно колебаться в такт дыханию. Нормальная высота столба жидкости (давление СМЖ) составляет 7–18 см.

Если давление низкое, попросите пациента постепенно выпрямить ноги, чтобы улучшить течение СМЖ. Если нет изменений давления при дыхании, особенно если давление низкое, поверните иглу на 90°, чтобы уменьшить возможную обструкцию нервом, или если игла не полностью находится в субарахноидальном пространстве.

Сбор СМЖ

Никогда не аспирируйте СМЖ.

Если была выполнена манометрия СМЖ, следует отобрать СМЖ из манометра в первую пробирку для сбора. Когда манометр опустеет, снимите его.

Позвольте приблизительно 1–2 мл СМЖ стечь в каждую из 4 пробирок по порядку. Для некоторых тестов, таких как обнаружение кислотоустойчивых бацилл, грибов (например, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis) или карциноматозного менингита, могут быть необходимы большие объемы (до 30–40 мл).

Необходимо провести подсчет клеток и разницу в их количестве в 1-й и 3-й пробирках, чтобы можно было сравнивать количество клеток, если присутствуют эритроциты. (Резкое снижение количества эритроцитов от 1-й до 3-й пробирки свидетельствует о травматической пункции).

Из 2-й пробирки и, при необходимости, из СМЖ, оставшейся от 1-й и/или 3-й пробирки, необходимо провести другие исследования, в том числе определение уровней белка и глюкозы, определение олигоклональных IgG ("олигоклональные полосы" [при необходимости]) и микробиологическое тестирование.

В случае, если позже станут необходимыми непредвиденные дополнительные исследования, рассмотрите возможность замораживания 4-й пробирки. Проконсультируйтесь с лабораторией на предмет того, как долго там хранятся образцы, и попросите их сохранить образец в течение более длительного периода времени, если это необходимо.

Люмбальная пункция – показания и противопоказания, техника проведения

Что такое спинномозговая пункция, техника выполнения люмбальной пункции

Люмбальная (спинномозговая) пункция – это процедура, в ходе которой врач вводит специальную иглу в спинной мозг (непосредственно в его подпаутинное пространство) и осуществляет забор жидкости. Проводится она с диагностической или лечебной целью. Четкая техника выполнения люмбальной пункции позволяет избежать тяжелых последствий и осложнений, хотя они и не исключены.

Показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции

Рассматриваемая процедура может быть проведена для диагностики или лечения определенных заболеваний. Если нужно получить точные диагностические данные, то люмбальная пункция назначается при необходимости:

выявить или исключить присутствие инфекционного агента в спинномозговой жидкости (ликвор);
уточнить показатели ликворного давления;
выявить проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

В случае проведения лечебных мероприятий пункция может понадобиться для введения в ликвор антибактериальных средств, избавления от лишнего количества спинномозговой жидкости. Показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции делят на обязательные и условные. В рамках диагностики и лечения процедуру показано проводить при:

любых инфекционных заболеваниях центральной нервной системы;
подозрении на истечение ликворной жидкости;
злокачественных опухолях, локализованных непосредственно в структурах спинного мозга;
кровоизлиянии в паутинную оболочку.

Допускается люмбальная пункция и при рассеянном склерозе, эмболии сосудов, системных заболеваниях, лихорадке в раннем детском возрасте. При перечисленных проблемах целесообразность проведения рассматриваемой процедуры определяет лечащий врач.

Нередко проводится пункция спинномозговой жидкости у недоношенных детей, и эта процедура может стать определяющей в постановке диагноза. У таких «сложных» новорожденных может присутствовать гидроцефалия без ярко выраженных симптомов, и как раз результаты диагностики по ликвору дадут ответы на вопросы врачей по поводу правильной постановки диагноза.

Противопоказаниями к проведению рассматриваемой процедуры с диагностической или лечебной целью являются:

отек мозга, протекающий тяжело и с выраженными симптомами;
высокое внутричерепное давление выясненной или невыясненной этиологии;
диагностированные новообразования головного мозга;
окклюзионная гидроцефалия;
проблемы в работе системы свертывания крови;
беременность;
длительный прием антикоагулянтов.

В некоторых ситуациях, когда требуется точная диагностика, спинномозговая пункция может быть проведена и вопреки имеющимся противопоказаниям. Например, результаты анализа люмбальной пункции при менингите дают возможность установить тип инфекционного агента и подобрать эффективные лекарственные препараты. И если патология диагностирована или подозревается у беременной женщины, то врачи пренебрегают этим положением и делают все для спасения жизни пациентки.

Как проводится люмбальная пункция

Поскольку рассматриваемая процедура достаточно сложная, то ее проводит опытный врач и только после предварительной подготовки пациента. Алгоритм подготовки к спинномозговой пункции:

кожу в области будущего прокола и введения специальной иглы обрабатывают медицинским спиртом и смазывают йодом;
затем вводят новокаин или лидокаин (обезболивающие препараты) подкожно;
сразу после формирования так называемой лимонной корки введение указанных препаратов продолжают уже внутрикожно и дальше вглубь будущего прокола.

Многие пациенты интересуются, больно ли делать спинномозговую пункцию. Неприятные (но не болевые) ощущения возможны только в период подготовки к процедуре, когда врач вводит обезболивающие препараты.

После подготовки начинается непосредственно процедура:

Прокол делают между остистыми отростками между 3 и 4 позвонком (у пациентов в детском возрасте – между 4 и 5). Некоторые больные панически боятся люмбальной пункции, так как считают, что есть вероятность повреждения спинного мозга. Но прокол делается там, где его просто нет! Спинной мозг заканчивается между 1 и 2 позвонками, поэтому подобная угроза здоровью отсутствует.
Врач вводит специальную иглу с приспособлением, которое закрывает ее просвет (мандрен), под небольшим углом. Как только игла попадает в подпаутинное пространство, специалист ощущает некий «провал». После этого можно вынуть мандрен – из иглы начнет выходить ликвор.
Если спинномозговая жидкость не вытекает, то больного могут попросить приподнять верхнюю часть туловища для увеличения давления. Если рассматриваемая процедура проводилась часто, то врач может попробовать произвести забор ликвора для исследования немного выше указанного места – совершить быстрый и удачный прокол могут помешать спайки.
При необходимости замерить давление спинномозговой жидкости к игле присоединяют специальную трубочку. Но опытный врач сделает такие замеры и без дополнительных инструментов – выход спинномозговой жидкости со скоростью 60 капель в минуту укажет на норму. Но нужно учитывать, что норма спинномозговой пункции у новорожденных при измерении давления будет несколько выше.

Осложнения и последствия люмбальной пункции

В первые 2-3 часа после процедуры пациент должен находиться в горизонтальном положении, возможен некий дискомфорт – например головная боль после люмбальной пункции, которая быстро исчезает и не требует употребления обезболивающих лекарственных препаратов. Нельзя поднимать тяжести и много ходить в первые 3-4 дня.

Возможные осложнения и последствия люмбальной пункции:

раздражение мозговых оболочек;
стойкие боли в области прокола;
повреждение диска и формирование грыжи;
кровотечения;
инфицирование центральной нервной системы.

Более подробную информацию о правилах проведения процедуры и стоимости иглы для люмбальной пункции можно получить на страницах нашего сайта Добробут.ком.

Читайте также: