Дренирование при первичной отслойке сетчатки. Осложнения

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Development of Retinal Detachment Surgery: How it came about and what we are doing now.

Development of Retinal Detachment Surgery: How it came about and what we are doing now.
I. Kreissig
Departments of Ophthalmology,
University Mannheim-Heidelberg, Germany and
Weill Cornell Medical College-Cornell University, New York, USA
Purpose. The evolution of the present surgical approaches for reattaching a primary retinal detachment and the issues which determined the various techniques will be analyzed starting 1929.
Material and Methods . Literature of retinal detachment surgery during the past 78 years is reviewed of which the author has experienced the ongoing changes in the treatment modalities during the past 40 years. There had been a change from surgery of the entire retinal detachment to a surgery limited to the retinal break and a change from extraocular to intraocular surgery for achieving retinal reattachment.
Results. All 4 major surgical approaches for repair of a primary retinal detachment, applied in the beginning of the 21st century, have one common issue: to find and close the leaking break which caused the primary retinal detachment or would cause a redetachment, if not sealed off sufficiently. This is independent whether the surgery is limited to the area of the break or extending over the entire detachment and whether it is performed as an extraocular or intraocular procedure. This is followed by a comparison of the presently applied 4 techniques in relation to: morbidity, PVR, rate of reattachment and reoperations.
Conclusion. To find and close the leaking retinal break in a primary detachment once and for all has accompanied the efforts of the detachment surgeons as a «red thread» over the past 78 years and is still the premise for sustained reattachment. However, 3 additional postulates will have to be added: (1) Retinal reattachment should be achieved already with the 1st operation, (2) the surgery should not harbour secondary complications jeopardizing regained visual acuity during subsequent years, and (3) the surgery should be performed on a small budget and under local anesthesia.
Введение
Лечение первичной регматогенной отслойки сетчатки снова является предметом дискуссии. На этот раз обсуждение лечения разрыва сетчатки не касается вопросов: 1) дренировать или не дренировать субретинальную жидкость и 2) должна ли экстраокулярная хирургия ограничиваться зоной разрыва или распространяться на всю окружность сетчатки. Сегодня вопрос стоит так: лечить ли разрыв сетчатки при помощи экстраокулярной ретинальной хирургии или интраокулярной витреоретинальной хирургии для достижения прилегания сетчатки? Поскольку этот вопрос сложный, сначала будет дан небольшой обзор различных достижений в хирургии отслойки сетчатки за последние 78 лет, включая современные стандарты. После этого придет понимание: «Это бесконечная история незаблокированного разрыва при отслойке сетчатки, который должен быть блокирован раз и навсегда». Итак, одиссея этого незаблокированного разрыва.
Обзор
До 1929 года отслойка сетчатки приводила к слепоте. Первый концептуальный прогресс в лечении связан с именем Gonin [1], который постулировал, что причиной отслойки является незаблокированный разрыв. Этот постулат уже не подвергается сомнению, однако дискуссия о том, как лучше заблокировать разрыв, все еще продолжается [2]. Следовательно, наилучшей операцией для лечения регматогенной отслойки сетчатки должна быть операция с минимальной травмой, максимальной частотой первичного прилегания, минимальной частотой реопераций с минимумом вторичных операций в последующие годы (например, катаракта, глаукома и т.д.), максимальными долговременными зрительными функциями, выполняемая под местной анестезией при небольшой стоимости.
Лечение, ограниченное зоной незаблокированного разрыва, предложил – в 1–й раз – Gonin [1] в 1929 году (рис. 1). Он окружал разрыв коагулятами (игнипунктура) после дренирования субретинальной жидкости. Частота прилегания резко возросла – практически от 0 до 57%. Эта операция была быстро модифицирована распространением коагулятов на весь квадрант с незаблокированным разрывом (рис. 2). В 1931 году Guist и Lindner отошли от необходимости точной локализации разрыва еще дальше, выполняя множественные трепанации склеры кзади от предполагаемого положения разрыва и прижигая хориоидею в каждом трепанационном отверстии едким калием (KOH, гидроксид калия). Целью было создание «барьера» воспаления и ретинальных сращений кзади от разрыва. Этот барьер должен был отграничивать разрыв и рецидивирующую отслойку от распространения на задний полюс [3,4]. В том же году Safar [5] размещал короткие перфорирующие иглы (на пластине или по одной) в виде полукольца кзади от разрыва и касался их электродом диатермии для создания барьера коагулятов (рис. 3). При удалении игл происходило дренирование. Частота прилегания при выполнении этих барьерных операций хирургами возросла до 70%. Но отслойка сетчатки рецидивировала, поскольку разрыв сетчатки не был заблокирован, снова начинал пропускать жидкость, вызывая вначале переднюю отслойку, которая в дальнейшем пересекала барьер коагулятов и распространялась на задний полюс.
Второй концептуальный прогресс в лечение отслойки сетчатки привнес Rosengren [6] в 1938 году. Он признавал, что основной проблемой является незаблокированный разрыв, и поэтому снова – уже во 2–й раз – ограничил коагулятами края разрыва, но кроме того, – и это было в 1–й раз – он добавил интраокулярную тампонаду воздухом. После дренирования субретинальной жидкости в стекловидное тело вводился воздух. Пузырек воздуха позиционировался в зоне разрыва для обеспечения дополнительной тампонады ab interno во время рубцевания сетчатки (рис. 4). Частота прилегания еще возросла – до 77%, но было много рецидивов, поскольку длительность нахождения пузырька воздуха в глазу была иногда слишком мала для формирования достаточной адгезии вокруг разрыва. Кроме того, как отмечалось ранее, было сложно точно локализовать разрыв и правильно расположить коагуляты вокруг него. Поэтому методика Rosengren не продержалась долго, и маятник вновь качнулся от этой операции, ограниченной зоной разрыва, к операции, состоящей из обширной коагуляции.
Как следствие, – теперь во 2–й раз – в лечение была интегрирована барьерная концепция. Коагуляты располагались кзади от разрыва, но барьер коагулятов был усилен дополнительной резекцией склеры (рис. 5). Впоследствии в зону резекции укладывалась дополнительная пломба для создания высокого вала вдавления. Так – в 1–й раз – в хирургии отслойки была применена пломба с намерением более эффективно изолировать разрыв от будущего просачивания жидкости (рис. 6). Несколько рядов коагулятов размещались между пломбой и зубчатой линией как дополнительные барьеры, чтобы остановить прогрессирование рецидивирующей отслойки. Но это тоже не работало, поскольку разрыв, расположенный на переднем крае пломбы, не был адекватно тампонирован. Он снова начинал пропускать жидкость и вызывал переднюю отслойку, которая пересекала барьеры коагулятов и распространялась за пломбой. В конце концов она обходила пломбу снизу и прогрессировала к заднему полюсу.
Логическим следствием мог стать поиск более эффективной тампонады незаблокированного разрыва, но вместо этого был создан более эффективный барьер против рецидива отслойки. В 1953 году Schepens [7] и в 1958 году Arruga [8] увеличили барьер с сегментарной до круговой пломбы. Так появилась операция циркляжа с дренированием субретинальной жидкости. Эта операция с круговой пломбой представляла максимальный барьер для незаблокированного разрыва. Циркляж был задуман для изолирования обнаруженных разрывов и тампонады необнаруженных разрывов в так называемой «порозной» периферической сетчатке. Целью было создание новой зубчатой линии. На круговой пломбе проводилась обширная коагуляция для отграничения передней сетчатки. Теперь частота прилегания увеличилась – более 80%. Но снова возникали рецидивы из–за незаблокированного разрыва (рис. 7). В качестве реоперации циркляж или делался выше путем большего сдавления глазного яблока, или перемещался кзади. Но несмотря ни на что, если разрыв не был адекватно тампонирован, он снова начинал пропускать жидкость с теми же самыми последствиями: развивающаяся передняя отслойка пересекала барьер коагулятов, затем она пересекала циркляж, и в конце концов сетчатка отслаивалась в заднем полюсе.
В последующие годы Schepens и Pruett пересмотрели методику циркляжа с дренированием субретинальной жидкости. Незаблокированные разрывы теперь располагались на круговой пломбе и при необходимости тампонировались дополнительной пломбой или клином [9]. Однако дренирование в этой методике представляло собой опасную, угрожающую зрению манипуляцию; операция сопровождалась таким серьезным осложнением, как внутриглазные кровоизлияния, которые происходили в 15,6% в нашем исследовании, опубликованном в 1971 году [10], в 16% по данным Blagojevic 1975 года [11] или в 6,9% по данным Huebner и Boeke [12]. Другие осложнения включали отслойку сосудистой оболочки в 8,6%, как сообщали Toernquist и Toernquist в 1983 году, [13] и внутриглазную инфекцию и ущемление стекловидного тела и сетчатки, как описывали Lincoff и Kreissig [14].
Операция без дренирования для достижения прилегания сетчатки устранила бы 2 главные опасности дренирования: 1) перфорацию хориоидеи с присущими ей серьезными осложнениями и 2) последующую интравитреальную инъекцию для восстановления объема, добавляющую риск внутриглазной инфекции.
Необходимые изменения были уже «ante portas» в 1953 году, когда Custodis [15] – и это был третий концептуальный прогресс в хирургии отслойки – внедрил новый подход к лечению сетчатки. Он ограничил – уже в 3–й раз – лечение зоной незаблокированного разрыва, но кроме того – в 1–й раз – отказался от дренирования субретинальной жидкости. Это было полной противоположностью операции циркляжа с дренированием. Операция без дренирования стала возможной благодаря применению эластичного эксплантата из поливиола (поливиниловый спирт, гуммиарабик и конго красный), который подшивался компрессирующим интрасклеральным матрацным швом к склере над проекцией отслоенного разрыва сетчатки. Однако склера подвергалась сквозной диатермии, что впоследствии повредило этой исключительной методике. Вследствие последующего расширения сдавленной эластичной пломбы разрыв сетчатки блокировался, и субретинальная жидкость рассасывалась. Таким образом, дренирование было исключено, и интраоперационные осложнения сведены к минимуму. Простота этого принципа Custodis была концепцией гения: «После того как разрыв будет заблокирован, пигментный эпителий откачает субретинальную жидкость и сетчатка приляжет». Но несмотря на все преимущества, от этой исключительной методики почти отказались, не потому, что она не работала, а из–за неожиданных серьезных послеоперационных осложнений, связанных с компрессией поливиоловой пломбы к склере после сквозной диатермии. В склере происходили некротические изменения, и если под поливиоловым эксплантатом присутствовали бактерии, это приводило к абсцессу склеры и перфорации. В 1960 году группа Boston [16] сообщила о серьезных послеоперационных осложнениях методики Custodis, таких как абсцесс склеры и эндофтальмит, требовавший энуклеации. В результате в США и Европе отказались от этой исключительной операции.
Но на самом деле отказались не все, не отказался Lincoff из Нью–Йорка. Он тоже сталкивался с осложнениями, но в противоположность остальным не оставил метод Custodis. Наоборот, он был убежден в логическом подходе и простоте этой новой операции. Поэтому в последующие годы он со своей группой заменил диатермию на криопексию [17,18] и поливиоловую пломбу на инертную для тканей силиконовую пломбу, губку Lincoff [19]. Эта операция была названа модифицированной операцией Custodis, а впоследствии получила название криохирургической операции при отслойке сетчатки.
Эта методика представляет экстраокулярный подход, поскольку дренирование было исключено, а криохирургия и пломба были ограничены зоной незаблокированного разрыва. Однако, признание этой модифицированной операции откладывалось из–за серьезных сомнений:
1) Достаточно ли прочна криохирургическая адгезия? Это было со временем подтверждено в экспериментах на животных, проведенных Kreissig и Lincoff [20,21]. Было доказано, что криопексия вызывает достаточно прочную адгезию в течение 5 дней, а максимальная прочность достигается через 12 дней.
2) Произойдет ли это спонтанное, или «чудесное» исчезновение субретинальной жидкости после тампонады незаблокированного разрыва ab externo эластичной пломбой, даже если разрыв все еще не прилежит к пломбе в конце операции? Это было наиболее сложным для принятия моментом. Почему? Потому что в этой ситуации хирургу приходилось отходить от операционного стола при все еще отслоенной сетчатке, в отличие от ситуации после дренирования или введения газа после дренирования, когда сетчатка прилегает уже на операционном столе, и хирург может успокоиться и, как часто говорят, «спать спокойно». Однако, секреты успеха при операции без дренирования таковы: 1–е – хирург должен быть уверен, что все разрывы обнаружены и адекватно тампонированы, и 2–е – спонтанное прилегание на следующий день подтверждает, что все разрывы были обнаружены и адекватно тампонированы. Но это будет подтверждено только ретроспективно, т.е. через несколько часов после операции, что доставляет определенные послеоперационные переживания хирургу. Хотя при выполнении дренирования (а часто объясняется, что оно сделано в интересах пациента или хирурга) сетчатка может прилегать на столе только временно, просто из–за дренирования. Следовательно, необходимым условием для спонтанного прилегания после операции без дренирования является обнаружение всех незаблокированных разрывов и их адекватная тампонада во время операции. Иначе спонтанного, или «чудесного» исчезновения субретинальной жидкости не произойдет.
Другими вопросами были:
3) Будет ли держаться пломба, не прижатая циркляжной лентой?
4) Нужен ли профилактический циркляж для долговременного прилегания сетчатки?
При осознании необходимых предпосылок для спонтанного послеоперационного прилегания сетчатки диагностика для выявления всех разрывов была усовершенствована внедрением непрямой бинокулярной офтальмоскопии, разработанной Schepens, биомикроскопии, предложенной Goldmann, разработкой различных прямых и непрямых контактных линз, определением 4 правил обнаружения первичного разрыва [22,23], а впоследствии – 4 дополнительных правил обнаружения пропущенного разрыва в глазу, требующем реоперации [24,25]. Сегодня эти 8 правил представляют собой руководство для обнаружения незаблокированного разрыва сетчатки, что необходимо для успешной хирургии, ограниченной зоной разрыва.
При выполнении этого вида минимальной экстраокулярной хирургии время, необходимое для выполнения операции, существенно сократилось, однако время, необходимое для предоперационного обследования, увеличилось. Если сетчатка не прилегает на следующий день после операции, логичными вопросами должны быть:
1) Не был ли пропущен разрыв?
2) Не пропускает ли пломбированный разрыв жидкость вследствие неадекватной тампонады?
Обе причины неудач ятрогенны. Поэтому становится понятным, почему операции, которая обеспечивает: 1) прилегание сетчатки на столе и 2) дополнительную профилактику необнаруженных разрывов при помощи циркляжа, отдают предпочтение некоторые хирурги.
Вскоре было обнаружено, что незаблокированный разрыв более адекватно тампонируется радиальной, чем параллельной лимбу пломбой (рис. 8) [26]. Эта видоизмененная операция известна как «минимальное сегментарное пломбирование без дренирования», или «экстраокулярная минимальная хирургия» [27].

Статья принята в печать 29 апреля 2007 г.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Дренирование при первичной отслойке сетчатки. Осложнения

Хотя дренирование жидкости было частью методики игнипунктуры по Gonin, оно выполнялось без внимания к разрывам сетчатки и, соответственно, имело прогнозируемо плохие результаты. Rosengren, который вводил воздух интравитреально, также выполнял дренирование. Arruga и Schepens оба дренировали субретинальную жидкость для прилегания нейроэпителия, а также для высвобождения места под уменьшение объема, происходящее при циркляже.

Дренирование также сокращало время выздоровления, что и являлось облегчением для хирурга, и сокращало длительность пребывания в стационаре с недель и месяцев (лечение по Samelsohn).

Schepens прибегал к постельному режиму только при отслойках сетчатки с прилежащей макулой. Для всех остальных отслоек наличие субретинальной жидкости было желательным, так как делало уменьшение объема более эффективным и безопасным: «Во всех остальных случаях пациентам позволяется свободный режим для поддержания сетчатки в отслоенном состоянии до операции, поскольку операция пломбирования склеры, обязательно сопровождающаяся уменьшением объема глаза, требует обильной потери субретинальной жидкости во время операции».

Количество жидкости, удаляемой из глаза, исследовали Thompson и Michels. Объем, вытесняемый лентой шириной 2,5 мм, был равен 0,5 мл; при наличии дополнительных пломб вытесняемый объем мог достигать 2 мл, что составляет 45% объема витреальной полости.

Осложнения дренирования при отслойке сетчатки

Осложнения дренирования включают кровоизлияния, отслойку сосудистой оболочки, ущемление сетчатки, ятроген-ные разрывы сетчатки и инфекцию. Cibis писал о неопределенности исхода выпускания субретинальной жидкости: «Это, вероятно, наиболее опасный шаг в любой из выполняемых в настоящее время операций при отслойке сетчатки, за исключением случаев, где используется методика Custo-dis».

Внутриглазное кровоизлияние (крупное ретинальное, субретинальное или витреальное) отмечалось в 14,4% при дренировании против 3,3% без дренирования. Отслойка хориоидеи произошла в 8,6% при дренировании против 1,6% без дренирования. И кровоизлияние, и отслойка сосудистой оболочки снижали вероятность успешного прилегания сетчатки и хорошего зрения после операции в этом популяционном исследовании. Отек хориоидеи обнаруживался более часто у пожилых пациентов после дренирования, гипотонии, циркляжа, более крупных пломб, более обширной криопексии и более полной обструкции вортикозных вен.

Kreissig, которая выполняла дренирование в 98,7% случаев в период с 1966 по 1969 гг., сообщала о внутриглазных кровоизлияниях (от небольших до крупных) в 15,6%. В 1975 г. Blagojevic, выполнявший дренирование в 96% случаев, обнаружил внутриглазные кровоизлияния в 16% и ущемление сетчатки в 1%. Huebner, выполнявший дренирование в 89% случаев, обнаружил внутриглазные кровоизлияния в 6,9% и ущемление сетчатки в 0,7%. Также в 1975 г. Spalter сообщал о ятрогенных разрывах сетчатки, связанных с дренированием, возникших в 2,3-14,8%, часто сопровождаясь выпадением стекловидного тела в зависимости от используемой методики.

Улучшения техники дренирования включали трансиллюминацию хориоидеи для идентификации крупных сосудов, диатермию, пункцию в стороне от вортикозных и задних длинных цилиарных сосудов, использование микроскопа, применение тракции или неполное дренирование.

Вероятно, что о кровоизлияниях, меньших, чем «крупные», не сообщается. Blagojevic, отмечавший внутриглазные кровоизлияния в 16%, писал: «Важно подчеркнуть, что [внутриглазные кровоизлияния] никогда не были обширными, и что они не сказывались неблагоприятным образом на результатах операций. Гемофтальм и гематома хориоидеи не наблюдались». Существует много модификаций методики дренирования , что подтверждает сложность выполнения бескровной перфорации обильно кровоснабжаемого, воспаленного и гипотоничного сосудистого слоя. За последние 70 лет к рискам добавились также увеличившийся возраст пациентов и широкое использование антикоагулянтов. Возможно, низкая острота зрения после «пломбирования склеры» связана с неопубликованными осложнениями дренирования и слоями едва заметной субретинальной крови под fovea.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Отслойка (отслоение) сетчатки

Одной из важнейших составляющих органов зрения является сетчатка. Она представляет собой тонкую оболочку, которая отвечает за прохождение световых импульсов. Любое ее повреждение оказывает негативные последствия на зрительную функцию. Отслоение сетчатки глаза — патологический процесс, при котором происходит ее отделение от сосудистой оболочки, что сопровождается стремительной потерей зрения. Нарушение может произойти внезапно, даже если у человека до этого момента было отличное зрение.

В большинстве случаев при таком диагнозе необходима хирургическая операция. Своевременное вмешательство дает шанс на сохранение зрения. Успех лечения также определяется правильной постановкой диагноза и квалифицированно оказанной помощью. «Клиника доктора Шиловой» располагает современным диагностическим оборудованием ведущих зарубежных производителей. Прохождение обследования на аппаратуре такого уровня гарантирует диагностику любой дисфункции глаз на первоначальной стадии и практически исключает возможность диагностической ошибки.

Симптомы

При возникновении первых признаков отслоения сетчатки необходимо срочно обратиться к врачу, что позволит избежать тяжелых последствий. К основным симптомам относят следующее:

В области глаза, которая расположена ближе к виску, ощущаются внезапные яркие вспышки, искры.
В одном из полей зрения могут наблюдаться тень, пелена. Если совершать движение головой, то эти явления также могут колебаться.
При отслоении центральной зоны возможна деформация предметов или выпадение нескольких полей из видимой зоны.
Человек может видеть множество черных точек, которые являются проявлением участков в стекловидном теле, на которых произошло кровоизлияние.

В некоторых случаях после сна острота зрения может улучшаться. Это связано с частичным рассасыванием жидкости и самостоятельным прилеганием сетчатки во время отдыха, в горизонтальном положении. Однако признаки нарушения в течение дня возвращаются обратно.

При локализации разрыва сетчатки в нижних отделах глазного дна отслойка может прогрессировать достаточно медленно, что является достаточно коварным. В этом случае симптоматика будет скрытая. Дефекты зрения могут не проявлять себя в течение нескольких недель и месяцев.

Виды диагностики

Проверка остроты зрения, которая покажет состояние центральной области сетчатки, также в определенной мере спрогнозирует возможные функции глаза при удачном исходе лечения.
Периметрия. Диагностика проводится с помощью специального инструмента. Точные результаты обеспечивает компьютерное оборудование. Поле зрения пропадает с противоположной от места отслоения стороны. Исследование занимает по времени не более 10 минут.
Тонометрия. Измеряют внутриглазное давление. Исследование позволяет распознать начавшиеся изменения и предотвратить атрофию зрительного нерва, которая может привести к необратимой потере зрения.
Электрофизиологическое исследование. Проводят для оценки функциональных возможностей сетчатки при старой отслойке. В них входит электроретинография, электроокулография и электроэнцефалография, регистрирующие чувствительность глазного нерва и обусловленных потенциалов зрительной области мозговой коры.
Офтальмоскопия. Позволяет судить о местоположении повреждений. А также выявлять взаимодействие отошедшей ткани со стекловидной структурой. С помощью исследования определяют дистрофичные места, которые надо учесть при хирургическом вмешательстве. В случаях невозможности проведения офтальмоскопии, например, у пациента замутнен хрусталик либо стекловидное тело, осуществляется УЗИ.
Ультразвуковое исследование. Определяется задняя или неполная отслойка стекловидного тела от поверхности сетчатки. Помогает оценить степень и давность процесса, вовлечение в патологический процесс других структур
Оптическая когерентная томография. Одновременно является сканером и микроскопом, которые позволяют наблюдать структуры сетчатки глаза с максимальной детализацией. ОКТ помогает оценить, является ли состояние глазного нерва нормальным или патологическим, и описать это с максимальной точностью для дальнейшего наблюдения, тем самым обеспечив успех лечения.

Комбинация всех возможных методик исследования и многократный осмотр глазного дна в горизонтальном и вертикальном положении позволяет получить наиболее полную информацию.

Лабораторные анализы и ряд других методов исследования назначаются перед операцией. Они включают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С. Кроме того, необходимы заключения по показаниям других специалистов (эндокринолога, невролога и др.). Все это делается с целью выявления противопоказаний к операции (декомпенсации общих заболеваний, выявления и санации очагов хронической инфекции), которые могут осложнить течение послеоперационного периода.

В случае быстро прогрессирующей патологии, когда есть непосредственная угроза для макулярной области, возможна экстренная операция. Это увеличивает потенциальный риск развития осложнений, но позволяет получить лучший функциональный эффект за счет своевременно проведенной операции.

Методы лечения

Избавиться от патологии возможно только хирургическим методом — подробнее на странице «Операции на сетчатке«. Главной задачей операционного вмешательства становится сближение слоев сетчатки и блокирование ее разрыва. Методы разделяют на следующие:

Лазерный. Проводится на начальном этапе расслоения сетчатки. Луч лазера воздействует на истонченную нарушенную область сетчатки. За счет этого увеличивается скорость кровотока, улучшаются питание и кровоснабжение патологических областей внутренней глазной оболочки, что не позволяет поступать жидкости под сетчатку.
Экстрасклерный. Операция проводится на поверхности склеры. В ходе хирургического вмешательства производится разрез конъюнктивы, через который пломба помещается на склеру и фиксируется швами. План оперативного лечения зависит от размеров, типа и локализации отслоенного участка сетчатки.
Эндоветриальный. Операцию проводят внутри глазного яблока. Ее другое название — витрэктомия. Она подразумевает частичное или полное удаление стекловидного тела.

Рассмотрим подробнее операции, которые могут входить в лечение:

Витрэктомия. Направлена на удаление стекловидного тела для получения доступа к заднему сегменту глаза. Во время вмешательства пациент находится в сознании, но не чувствует боли, может быть легкий дискомфорт. Иногда в качестве анестезиологического пособия используется ретробульбарная блокада.
Показания к применению витрэктомии в качестве первичного метода лечения отслойки сетчатки среди хирургов могут быть спорными. Некоторые считают, что она должна применяться в каждом случае, а другие полагают, что следует сначала попытаться применить пломбирование склеры.
Продолжительная тампонада. Необходима для стабилизации сетчатки и фиксации ее к подлежащим оболочкам до образования хориоретинальных спаек. После витрэктомии разрывы сетчатки редко остаются стабильными. Для проведения тампонады используют газ, перфторорганические соединения (ПФОС) или силиконовое масло.
Каждый из перечисленных заместителей стекловидного тела имеет свои достоинства и недостатки, но для лечения наиболее тяжелых форм отслойки сетчатки ведущим до настоящего времени остается последний. Основная разница их действия — в периоде рассасывания. Воздух подвергается резорбции в течение 3—5 дней, сульфургексафторид — за 10—14 дней, а перфторуглеродные газы за 6—8 недель.
Силиконовое масло оставляется не менее чем на 8 недель. После чего оно обычно удаляется. Однако в некоторых случаях его оставляют постоянно по усмотрению врача, например если имеются признаки рецидивирующей отслойки или для предотвращения развития фтизиса глазного яблока.
Пломбирование склеры. В качестве основного материала принято использовать мелкоячеистую силиконовую губку. Пломбу подшивают к глазному яблоку снаружи и вдавливают стенку глаза, приближая сосудистую оболочку вплотную к отслоенной сетчатке, что блокирует разрыв, который может дополнительно ограничиваться посредством криопексии либо лазерокоагуляции. В ходе операции (под капельной анестезией или наркозом) конъюнктиву разрезают и на склеру накладывают пломбу, которую затем фиксируют швами.
При необходимости проводят дренирование скопившейся жидкости, с удалением ее через специальное отверстие. В некоторых случаях требуется введение в полость глазного яблока специального расширяющегося газа либо воздуха. Восстановление зрения после операции происходит постепенно и длится, как правило, до трех месяца. Иногда данный процесс растягивается до полугода, что обусловлено пожилым возрастом больных или наличием близорукости.
Баллонирование склеры. Обеспечивает плотное прилегание сетчатки к сосудистой оболочке глаза. Операция выполняется на поверхности склеры, затем оболочку «припаивают» лазером. Эффект зависит от сроков вмешательства. Если пациент срочно обратился в клинику офтальмологии, в большинстве случаев такая операция позволит восстановить правильное кровоснабжение сетчатки и ее функцию.

Для закрепления эффекта экстрасклеральных операций нередко назначается процедура диатермо-, фото-, лазеркоагуляции или криопексии. Укрепление проводится по границам отслойки, что выполняется через зрачок и полость глаза или через склеру, при этом вокруг разрывов образуются фиксирующие сетчатку спайки.

В соответствии со сроком отслойки, местоположении разрывов и состоянием стекловидного тела прогнозируется результат хирургического вмешательства. Чем раньше начато лечение отслойки (менее двух месяцев от начала процесса) тем шансы на восстановление зрения выше. Пациенты перенесшие операцию при отслойке сетчатки должны встать на диспансерный учет к офтальмологу и в дальнейшем всегда избегать высоких физических нагрузок и поднятия тяжестей.

Отзыв нашего пациента из США после операции

Профилактика

Своевременное обращение по поводу любых патологий органов зрения к квалифицированному специалисту позволит предотвратить отслоение и разрывы сетчатки. Родители должны обращать внимание за остротой зрения у детей, которые входят в группу риска, и записывать их на профилактические осмотры. В случае если произошла механическая травма глаз или головы, рекомендуется сразу же обратиться к офтальмологу для выявления последствий, поскольку доля случаев отслоения сетчатки после травм очень велика.

Повышенное внимание профилактике необходимо уделить во время беременности, особенно при наличии миопии высокой степени. Плановый осмотр офтальмологом должен проходить каждый триместр. Возможно проведение профилактической лазерной коагуляции в процессе вынашивания до 36 недель. Операция безопасна как для мамы, так и для ребенка. Она проводится под местной анестезией в течение 10—15 минут.

При высоких степенях близорукости, дистрофиях сетчатки и проведенных ранее операциях по поводу отслойки сетчатки не стоит заниматься потенциально опасными видами спорта, поднимать тяжести, вести слишком активный образ жизни.

В нашей клинике оперирует доктор медицинских наук, профессор Шилова Татьяна Юрьевна. Ее опыт и использование самых передовых европейских методов — гарантия высокого результата лечения.

Контролируемое дренирование субретинальной жидкости при экстрасклеральной хирургии первичной регматогенной отслойки сетчатки

Экстрасклеральное пломбирование – это прекрасный метод, который позволяет прилегание сетчатки с помощью простой экстраокулярной хирургии. Данный метод применяется более 60 лет и привлекательнее, чем витрэктомия, особенно у молодых трудоспособных пациентов с интактным хрусталиком, так как после тампонады [8] заменителями стекловидного тела имеются риск развития катаракты, нарушение рефракции, а реабилитация более длительная [1, 3, 4, 6, 8–11].

Последнее время в связи с появлением новых современных интраокулярных хирургических систем наблюдается тенденция к переходу на интраокулярные вмешательства даже при неосложненных регматогенных отслойках сетчатки. Это объясняется некоторыми неудобствами эктрасклеральной хирургии, такими как интраоперационная локализация разрыва с помощью налобного офтальмоскопа, дренирование субретинальной жидкости.

Дренирование субретинальной жидкости (СРЖ) является наиболее опасным этапом операции при хирургии экстрасклерального пломбирования неосложненной формы регматогенной отслойки сетчатки. При этом частые осложнения включают себя субретинальное кровоизлияние, перфорацию сетчатки, ущемление сетчатки и стекловидного тела, гипотонию, отслойку сосудистой оболочки [2, 5, 7]. Традиционно дренирование СРЖ выполняется после диатермии сосудов склеры и сосудистой оболочки, затем – склеротомия острым лезвием, после чего перфорация сосудистой оболочки. В конце процедуры рекомендуется наложить шов на склеротомию, чтобы избежать ущемления сетчатки.

Определить эффективность и безопасность модифицированной методики клапанной склеротомии для дренирования субретинальной жидкости во время хирургии экстрасклерального пломбирования.

Материал и методы

В исследование участвовали 57 пациентов с первичной регматогенной отслойкой сетчатки, оперированные в иннавационной клинике DMC (Ташкент). Пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа состояла из 27 пациентов, оперированных способом контролируемого дренированиея СРЖ с одномоментным введением физиологического раствора в стекловидное тело. Вторая группа состояла из 30 пациентов, оперированных способом контролируемого дренирования СРЖ с одномоментным введением стерильного воздуха в стекловидное тело.

Острота зрения с коррекцией колебалась в обеих группах примерно в равном диапазоне – от движения руки и у лица до единицы. В первой группе – 0,22±0,05, во второй группе – 0,22±0,05.

Пациенты с клапанным разрывом сетчатки – на 32 глазах (56,2%), с дырчатыми разрывами – на 23 глазах (40,3%), отрыв сетчатки от зубчатой линии – на 2 глазах (3,5%). Давность существования отслойки сетчатки – от 3 дней до 75 дней в среднем 24,63±20,4, в основном пациенты обращались первые две недели после появление первых жалоб. Техника операции: после местной ретробульбарной анестезии проводили круговой разрез конъюнктивы по лимбу с двумя горизонтальными надрезами с последующей ее отсепаровкой от склеры, прямые мышцы брали на лигатуры. Дренирование СРЖ проводилось в преэкваториальной зоне в месте проекции наибольшей высоты отслойки сетчатки. После диатермокоагуляции эписклеральных сосудов острым лезвием шириной 2 мм производили косой клапанный прокол склеры и сосудистой оболочки под углом 45°. Надавливая микрошпателем на нижнюю губу склерального прокола, частично выпускали СРЖ до легкой гипотонии. Иглой 30G через склеру на проекции плоской части цилиарного тела в полость стекловидного тела вводили физиологический раствор до легкой гипертензии. Затем процедуру повторяли до полной эвакуации СРЖ и прилегания сетчатки. Обычно в конце это сопровождается выходом пигментных клеток из склеротомии. Затем под контролем налобного бинокулярного офтальмоскопа проводили криопексию краев разрыва и подшивали эписклеральную пломбу, соответствующую по размеру диаметру разрыва с минимальным вдавлением. Операция заканчивалась снятием швов-уздечек, ушиванием конъюнктивы и введением антибиотика с дексаметазоном под конъюнктиву. Операция у второй группы пациентов отличалась только тем, что вместо физраствора в полость стекловидного тела вводили стерильный воздух.

У всех пациентов обеих групп на операционном столе достигалось полное прилегание сетчатки.

Острота зрения через 1 месяц после оперативного лечения: у пациентов первой группы – 0,34±0,05, второй группы – 0,32±0,05.

Рецидивы отслойки сетчатки у пациентов первой группы имели место в одном случае (3,3%) через 1,5 месяца после операции. Причиной рецидива было прогрессирование пролиферативного процесса и образование новых разрывов.

У пациентов второй группы рецидива был у одного пациента (3,7%) через 2 месяца после операции, причиной стало прогрессирование витреоретинального пролиферативного процесса. Обоим пациентам после рецидива выполнена витрэктомия с тампонадой силиконового масла.

Таким образом, на основании полученных данных можно считать, что прилегание сетчатки у пациентов с первичной регматогенной ее отслойкой с помощью предложенным контролируемым выпусканием СРЖ можно решить основные вопросы экстрасклеральной хирургии.

1. Сложности локализации разрыва, особенно при буллезной отслойке сетчатки. Решение: полное дренирование СРЖ позволяет определить точную локализацию разрыва.

2. Осложнения дренирования СРЖ, такие как геморрагия, перфорация сетчатки, ущемления сетчатки и стекловидного тела, гипотония, отслойка сосудистой оболочки. Решение: клапанная склеротомия, контролируемое дренирование СРЖ с одномоментным введением потерянного объема в полость стекловидного тела (введение физраствора или воздуха).

3. После криопексии в стекловидное тело выделяются в большом количестве элементы воспаления, что может привести к прогрессирования пролиферативного процесса. Решение: после точной локализации разрывов и прилегания сетчатки не требуется избыточная экспозиция криозонда.

4. Определение размера и объема экстракслеральной пломбы. Решение: после локализации разрыва и прилегания сетчатки нет необходимости избыточного вала вдавления, достаточно лишь подшить пломбу нужного диаметра и длину.

Полученные данные совпадают с концепцией экстраокулярной хирургии Ингрид Крейссиг [6].

В ходе исследования показан более высокий уровень эффективности дозированного дренирования СРЖ методом клапанной склеротомии.

Что касается осложнений в виде геморрагии, то нет существенной разницы между двумя группами ппациентов. Эти данные свидетельствуют, что клапанная склеротомия и хориоидальная перфорация реализованы одинаково, а уровень внутриглазного давления сохранялся более стабильно.

Интраоперационное прилегание сетчатки позволяет точно локализовать разрыв сетчатки и подшивание экстрасклеральной пломбы с минимальным вдавлением.

Отслойка сетчатки

Это серьезное заболевание, при котором происходит отслоение сетчатки с потерей ее питания. Требует немедленного лечения.

Что такое отслойка сетчатки?

Сетчатка выстилает глазное яблоко изнутри. Она воспринимает свет и преобразует его в нервные импульсы, которые затем передаются в головной мозг.

В норме сетчатка выстилает глазное яблока изнутри, ее нервные клетки преобразуют свет в нервные импульсы и отправляют их в головном мозг по зрительному нерву.

Отслойка сетчатки – это серьезное заболевание, требующее немедленного лечения. Возможность отслоения сетчатки обусловлена особенностями ее строения – в заднем отделе она состоит из 10 слоев, и свет, прежде чем попасть на фоторецепторы - специальные световоспринимающие клетки, должен пройти все слои.

Отслойка сетчатки представляет собой отделение слоя фоторецепторных клеток - палочек и колбочек - от самого наружного слоя - пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними. При этом нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

1 - сетчатка прилежит 2 - пузырь отслоенной сетчатки 3 - граница здоровой и отслоенной сетчатки

При отслоении сетчатки происходит попадание внутриглазной жидкости под ее слои, они перестают получать питание и погибают, что приводит к слепоте.

Какие бывают отслойки и почему?

В зависимости от причин, которые вызывают отслоение сетчатки, офтальмологи выделяют несколько типов отслоек. Точное определение причин этого заболевания позволяет правильно выбрать тактику лечения пациента. Различают 5 видов отслоек сетчатки:

Регматогенная (от греч. rhegma —разрыв) отслойка сетчатки, называемая также первичной, идиопатической, связана с наличием разрыва сетчатки, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела. Основной механизм формирования разрыва связан с истончением сетчатки в зоне такназываемых дистрофий. В таком случае отслойку называют дистрофической. Существует большое количество разновидностей дистрофий сетчатки: решетчатая, кистевидная, ретиношисиз и т.д. В дегенеративно измененной сетчатке разрыв может возникнуть при резких движениях, физическом напряжении или даже спонтанно.
Тракционная отслойка сетчатки происходит при натяжении (тракции), которое испытывает сетчатка со стороны стекловидного тела из-за образования в результате фибринозных тяжей или новообразованных сосудов, которые врастают в стекловидное тело (например, при диабетической ретинопатии).
Травматическая отслойка сетчатки связана с травмой глаза. Отслойка может возникнуть как непосредственно в момент травмы или непосредственно после нее, так и в течение нескольких лет. Отслойка сетчатки, возникшая как осложнение в результате хирургического вмешательства, также относится к разряду травматических.
Вторичная отслойка является следствием различных заболеваний и патологических состояний глаза: новообразований, воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза и сетчатки, кровоизлияний и тромбозов, диабетической ретинопатии, ретинопатии недоношенных, серповидно-клеточной анемии и др.
Экссудативная отслойка, или серозная, возникает, когда в результате какого-либо патологического процесса под сетчаткой начинает накапливаться жидкость, при этом в самой сетчатке никакого разрыва не образуется.

1 - отслойка сетчатки 2 - спайка стекловидного тела тянет сетчатку 3 - внутриглазная жидкость под сетчаткой 4 - диск зрительного нерва 5 - стекловидное тело

Образовавшиеся в стекловидном теле спаечные тяжи крепятся к сетчатке, сокращаясь, они образуют разрывы, под которые попадает внутриглазная жидкость и отслаивает сетчатку

Таким образом, риск отслойки сетчатки увеличивается при близорукости, наличии дистрофий сетчатки, перенесенных операций на глазах, травмах глаза, сахарном диабете, сосудистых заболеваниях. Специалисты также классифицируют отслойку сетчатки по степени распространенности: локальную, распространенную, субтотальную, тотальную; по виду – плоскую, высокую, пузыревидную; по давности выделяют свежую, несвежую и старую отслойки.

Клинические симптомы при отслойке сетчатки

Предвестниками отслойки сетчатки могут быть: ощущение световых вспышек в глазу (фотопсии), искривление прямых линий (метаморфопсии). Если разрывается ретинальный сосуд, то пациент может жаловаться на появление большого количества «мушек перед глазом», черных точек.

При возникновении непосредственно отслойки сетчатки появляется темная тень, занавеска, пелена перед глазами. Зрение быстро ухудшается. В утренние часы некоторые пациенты отмечают улучшение остроты зрения и расширение поля зрения.

1 - нормальное изображение 2 - черная завеса в поле зрения при отслойке сетчатки

У пациента с отслоенной сетчаткой появляется черная завеса, которая заслоняет часть поля зрения в больном глазу, распространяясь на всю сетчатку, глаз полностью перестает видеть

Диагностика отслойки сетчатки

Если есть подозрение на отслойку сетчатки, требуется всестороннее обследование пациента. Ранняя диагностика отслойки сетчатки позволяет предотвратить неизбежную потерю зрения.

Особая роль в диагностике отслойки принадлежит методу офтальмоскопии – осмотру глазного дна – с помощью различных методик. При офтальмоскопии определяется степень распространенности отслойки, ее форма, локализуются разрывы, дистрофические участки.

Глазное дно можно осмотреть с помощью специальных бесконтактных и контактных линз, при помощи прямого и непрямого налобного офтальмоскопа. Комбинация всех возможных методик исследования и многократный осмотр глазного дна в горизонтальном и вертикальном положении позволяет получить наиболее полную информацию.

Офтальмоскопически отслойка сетчатки проявляется исчезновением на каком-либо участке нормального красного рефлекса глазного дна, который в зоне отслойки становится серовато-беловатым. При небольшой высоте отслойки судить о ее наличии можно лишь по изменению хода сосудов и меньшей четкости сосудистой оболочки.

При высокой отслойке виден беловато-сероватый пузырь, который слегка колышется при движении глаз. При старой отслойке в сетчатке возникают грубые складки, звездчатые рубцы. Отслоенная сетчатка становится неподвижной, ригидной.

Разрывы сетчатки имеют красный цвет и разную форму. Вид, локализация и размер разрыва во многом определяют скорость распространения отслойки сетчатки и перспективы лечения. Так, при расположении разрывов в верхней половине глазного дна отслойка, как правило, прогрессирует значительно быстрее, чем при нижних разрывах. Если разрыв расположен в нижней половине глазного дна, течение заболевания более медленное и благоприятное.

Обследование при отслойке сетчатки

При диагностике отслойки сетчатки используются и другие методы исследования. Когда осмотр глазного дна затруднен или невозможен, например, при помутнении хрусталика, осуществляют ультразвуковое исследование. Электрофизиологические исследования проводят для оценки функциональных возможностей сетчатки при старой отслойке.

При подозрении на отслойку информативным может быть измерение внутриглазного давления: наблюдается умеренное снижение внутриглазного давления по сравнению с парным глазом.

Проводят также исследование поля зрения – периметрию. Характерные для отслойки сетчатки выпадения в поле зрения также зависят от локализации и распространенности отслойки и вовлечения в патологический процесс центральной (макулярной) области. Выпадение в поле зрения возникает на стороне, противоположной расположению отслойки.

Методы лечения

Отслойка сетчатки это заболевание, которое требует срочного лечения. При длительно существующей отслойке сетчатки развивается стойкая гипотония глазного яблока, катаракта, хронический иридоциклит, субатрофия глазного яблока и неизлечимая слепота. Основная задача при лечении отслойки - сближение слоев сетчатки. При наличии разрыва необходимо его блокировать.

Все методы хирургии отслойки сетчатки делятся на экстрасклеральные, когда вмешательство производится на поверхности склеры и эндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока).

1 - витректор 2 - световод 3 - стекловидное тело 4 - сетчатка

Самым современным способом лечения отслойки сетчатки является витрэктомия – удаление стекловидного тела с временным введением в полость глаза силиконового масла или газа для обеспечения прилегания отслойки сетчатки

Эндовитреальная хирургия — это операции, выполняемые со стороны полости глаза. При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три разреза склеры длиной менее 1 мм, через которые вводятся осветитель, инструмент и раствор для поддержания тонуса глазного яблока.

Иногда требуется длительная тампонада полости стекловидного тела, для чего используют газ и силиконовое масло. Газовый пузырь рассасывается около 2 недель, иногда месяц и более (в зависимости от используемого газа и его концентрации), постепенно уменьшается в объеме и замещается внутриглазной жидкостью. Силиконовое масло обычно удаляется из глаза через 2-3 месяца, иногда позже.

Пломбирование склеры: сближение слоев сетчатки происходит за счет создания участка вдавления склеры извне. В проекции разрыва сетчатки к склере посредством швов прикрепляется силиконовая полоска (пломба) нужного размера. При этом склера под полоской вдавливается внутрь, склера и сосудистая оболочка приближаются к сетчатке, созданный вал вдавления блокирует разрыв, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно рассасывается.

В зависимости от вида и локализации разрыва, положение пломб может быть различным (радиальным, секторальным или циркулярным). Иногда применяют циркляж — круговое вдавление эластичной силиконовой нитью или тесьмой в области экватора глазного яблока. В ряде случаев при большом объеме скопившейся субретинальной жидкости может потребоваться ее удаление (дренирование) через небольшой прокол склеры.

Баллонирование склеры. Операция заключается во временном подведении к склере в зоне проекции разрыва специального катетера с баллоном. При нагнетании в баллон жидкости он увеличивается в объеме, создавая такой же эффект вдавления склеры, какой получается при операции пломбирования.

Баллонирование позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон удаляется. Операция баллонирования менее травматична, но имеет довольно ограниченный спектр показаний.

Эффект экстрасклеральных операций может быть закреплен диатермо-, фото-, лазеркоагуляцией и криопексией по границам участка отслойки, которые проводятся со стороны полости глаза траспупиллярно (через зрачок) или транссклерально. Эти методы вызывают спаечные процессы вокруг разрывов и таким образом фиксируют сетчатку.

Прогноз для зрения зависит от давности отслойки сетчатки, локализации разрывов, состояния стекловидного тела. Оптимальный срок операции — не более 2 месяцев с момента отслоения сетчатки. Больные, оперированные по поводу отслойки сетчатки, должны находиться под диспансерным наблюдением офтальмолога и избегать физических перегрузок.

Профилактика отслойки сетчатки

Главная профилактическая мера – своевременное обращение к офтальмологу при появлении первых симптомов отслойки сетчатки и регулярные профилактические осмотры при наличии факторов риска.

После травм глаза должно быть произведено полное офтальмологическое обследование. Осмотр беременных и проведение профилактической лазеркоагуляции при необходимости также могут предотвратить отслойку сетчатки во время родов. Пациентам с высокой близорукостью, дистрофическими изменениями сетчатки или оперированным по поводу отслойки сетчатки противопоказаны некоторые виды спорта, особенно контактные, а также подъем тяжестей.

Читайте также: