Вывих бедра

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Врожденный вывих бедра и дисплазия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Врожденный вывих или подвывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава) - один из наиболее распространенных пороков развития у новорожденного. Заболевание начинает развиваться с первых дней жизни и обычно рано диагностируется. Для врожденного вывиха бедра характерны незначительные проявления в самом начале, неуклонное прогрессирование и полное разрушение тазобедренных суставов при отсутствии своевременного лечения.

Тазобедренный сустав является точкой соединения тазовой и бедренной кости. Сустав образуется путем вхождения головки бедренной кости в чашеобразную вертлужную впадину тазовой кости, что делает его многоосным, то есть способным осуществлять движение во многих направлениях, включая круговое вращение. При врожденной неразвитости (неполноценности) этого сустава двигательная активность оказывается ограниченной вплоть до полной невозможности самостоятельного передвижения.

Вывих затрагивает все элементы сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, суставной сумкой и не дает правильно и достаточно развиться тканям сустава. Патология чаще поражает один сустав, но в 20% случаев встречаются и двусторонние вывихи.

Врожденный вывих бедра относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков.

В России врожденная дисплазия тазобедренного сустава встречается от 50 до 200 случаев на 1000 (5-20%) новорожденных, врожденный вывих бедра - 3-4 случая на 1000 новорожденных. Чаще эта патология встречается у девочек (80% выявленных случаев).

Причины появления врожденного вывиха бедра

Основной и, по сути, единственной причиной врожденного вывиха бедра является дисплазия тазобедренного сустава — врожденная неполноценность сустава, создающая предпосылки для возникновения вывиха. Строго говоря, дисплазия тазобедренного сустава — это не вывих бедра, однако на практике эти два термина употребляют как синонимы.

К факторам, способствующим реализации анатомических предпосылок к вывиху бедра у ребенка, относят недоразвитие вертлужной впадины и слабость связочно-мышечного аппарата тазобедренного сустава. Дисплазия приводит к тому, что тазобедренный сустав не справляется с положенными нагрузками, что приводит к выпадению (вывиху) головки бедренной кости из вертлужной впадины.

В процессе разобщенного сосуществования элементов тазобедренного сустава происходит увеличение степени их недоразвития, что только усиливает смещение головки бедра.

Нарушения формирования тазобедренных суставов возникают еще в период внутриутробного развития ребенка. К факторам, влияющим на формирование этой патологии, относят маловодие во время беременности, инфекционные болезни, многоплодную беременность, тазовое предлежание плода, анемию беременных, крупный плод, кесарево сечение. Поводом для направления на обследование может послужить наличие врожденного вывиха бедра или другой врожденной ортопедической патологии у одного из родителей малыша.

Классификация заболевания

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра различают:

Q65.0 – врожденный вывих бедра односторонний;
Q65.1 – врожденный вывих бедра двусторонний.

Выраженность внешних признаков во многом зависит от формы или стадии, которую приобрело заболевание. Выделяют три степени врожденного вывиха бедра:

Предвывих - головка бедренной кости занимает корректное положение в вертлужной впадине, но дальнейшее правильное развитие сустава невозможно из-за имеющейся дисплазии.

Подвывих - головка бедренной кости все еще располагается в области вертлужной впадины, но занимает неправильное положение, что осложняет двигательную активность и делает невозможным дальнейшее правильное формирование сустава.

Вывих - головка бедренной кости находится за пределами вертлужной впадины, иногда — с повреждением тканей сустава.

Симптомы врожденного вывиха бедра

Важно не пропустить те симптомы, которые указывают на наличие у детей дисплазии тазобедренного сустава и/или врожденного вывиха бедра. К таким симптомам можно отнести:

асимметрию кожных складок - при укладывании ребенка на живот наблюдается асимметрия расположения подколенных, паховых и/или ягодичных складок;
наружную ротацию ноги - стопа ребенка повернута наружу, что особенно заметно во время сна;
укорочение ноги - при укладывании ребенка на спину с выпрямленными ножками заметно, что одна нога короче другой;
ограничение отведения ноги - при попытке отвести ногу ребенка в сторону (во время купания или переодевания) ощущается заметное «сопротивление», в то время как другая нога (при одностороннем вывихе) отводится свободно;
симптом «щелчка» - при попытках приведения бедра к животику ребенка в тазобедренной области слышится характерный щелчок.

При наличии любого из перечисленных симптомов необходимо показать ребенка врачу, чтобы как можно скорее поставить диагноз и приступить к лечению.

Врожденный вывих бедра, который не был диагностирован, обычно ближе к году проявляется хромотой на пораженную сторону во время ходьбы или «утиной» походкой, если патология двусторонняя.

Диагностика врожденного вывиха бедра

Для своевременного обнаружения врожденного вывиха бедра необходим осмотр ортопеда в первые дни жизни, причем с обязательным проведением ультразвукового исследования тазобедренных суставов. УЗИ позволяет уточнить соотношения в суставе с учетом хрящевых частей впадины и головки бедра.

Метод исследования строения тазобедренного сустава для диагностики дисплазии у детей до 1-го года жизни.

Повторный осмотр аналогичным образом выполняют на третьем месяце жизни или раньше - при наличии подозрения на наличие патологии.

Рентгенологический метод является информативным в возрасте не ранее 3 месяцев, когда эффективность лечения при выявлении патологии уже снижается. Для контроля состояния суставов в процессе лечения выполняются контрольные рентгенограммы.

Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава и окружающих тканей для оценки патологических изменений и травматических повреждений.

Компьютерно-томографическое исследование позволяет уточнить изменения структуры и пространственного положения компонентов сустава.

Послойное исследование тканей тазобедренного сустава для диагностики патологических изменений в его структуре.

Магнитно-резонансную томографию назначают только в очень сложных случаях, поскольку у детей процедура требует наркоза.

Исследование, позволяющее оценить состояние тазобедренного сустава и обнаружить изменения в его структуре.

К каким врачам обращаться

Клиническая картина заболевания бывает стертой, поэтому посещать детского ортопеда на первом году жизни ребенка нужно обязательно.

Лечение врожденного вывиха бедра

Лечение подбирается индивидуально для каждого маленького пациента и зависит от возраста, веса, клинической и рентгенологической картины. Лечение, как правило, комплексное и длительное — от нескольких месяцев до года.

Основная задача консервативной терапии заключается в правильном сопоставлении и фиксации головки бедренной кости в вертлужной впадине с целью обеспечения правильного формирования сустава в дальнейшем.

К стандартным методам лечения относят:

Широкое пеленание – две пеленки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки, что позволяет сохранять положение разведения и сгибания под углом 60-80°.
Подушка (шина) Фрейка – специальное ортопедическое приспособление, которое размещается и закрепляется между ногами ребенка, что позволяет зафиксировать бедра в отведенном положении под требуемым углом (90⁰ и более). Ношение шины Фрейка показано детям в возрасте до 1 года при предвывихе или подвывихе бедра, чтобы обеспечить правильное формирование тазобедренного сустава в случае подтвержденной дисплазии. При полном вывихе тазобедренного сустава изделие противопоказано.
Мягкие стремена Павлика являются самым щадящим для тазобедренного сустава и самым удобным для ребенка и родителей ортопедическим изделием, рассматривается как золотой стандарт детской ортопедии. Оно используется для вправления и фиксации врожденного вывиха тазобедренного сустава в функционально выгодном положении до полного созревания сустава.
Функциональные жесткие гипсовые повязки накладывают при высоком вывихе бедра у детей раннего возраста, нелеченных подвывихах у детей 1-1,5 лет с наличием приводящей контрактуры мышц бедра.
Отводящие шины могут быть применены для полной стабилизации сустава. Для детей в возрасте старше 1 года показано ношение отводящих ортезов по Джону и Корну – специальных устройств, которые не позволяют ребенку свести ноги вместе, но одновременно оставляют возможность самостоятельной ходьбы. Такие ортезы носят и при предвывихе или подвывихе бедра, а также в послеоперационный период для корректной реабилитации.

Оптимальный возраст для начала консервативного лечения — первые дни жизни ребенка. Если патология была обнаружена после достижения малышом 1-2 лет или при явном вывихе бедра, то эффективность бандажирования существенно снижается, поэтому врачи рекомендуют оперативное вмешательство.

Хирургическое вмешательство назначают детям старше 12-24 месяцев в случае безрезультатности или бесперспективности (по мнению лечащего врача) консервативной терапии, а также при наличии полного вывиха бедра. В послеоперационный период ребенку показано ношение отводящих ортезов, иногда на длительный срок — до 12 месяцев.

Нужно понимать, что врожденный вывих бедра — это не простой травматический вывих, а следствие неполноценности самого тазобедренного сустава.

В отдельных случаях решить проблему помогает закрытое вправление вывиха. Этот метод наиболее результативен, если возраст ребенка до 24 месяцев, но он не отменяет последующего ношения отводящих ортезов или даже хирургического вмешательства, поскольку без устранения дисплазии тазобедренного сустава проблема будет обнаруживаться снова и снова. В дальнейшем эффективность закрытого вправления снижается, а после 5 лет его применение противопоказано.

Необходимо помнить, что вовремя не вылеченные и не долеченные дисплазии, вывихи и подвывихи бедра могут привести к хромоте и инвалидности. В запущенных случаях речь нередко идет только об устранении болевого синдрома и восстановлении способности опираться на ногу.

Если своевременно не устранить дисплазию, то у ребенка могут развиться остеохондроз, сколиоз, нарушение осанки, коксартроз, плоскостопие, укорочение одной ноги, неоартроз, асептический некроз головки бедренной кости и инвалидность.

Возникновение рецидивов вывихов и подвывихов бедра чаще всего связано с ранним прекращением скелетного вытяжения и преждевременной нагрузкой на поврежденную конечность. Это влечет за собой неблагоприятные последствия, резко нарушающие статико-динамическую функцию конечности, и требует нередко длительного, тяжелого и упорного восстановительного лечения. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет успешно решать проблемы, но проведение такой операции возможно лишь у взрослых пациентов с уже сформировавшимся скелетом.

Профилактика врожденного вывиха бедра

Обязательным является ортопедическое обследование новорожденных. Нельзя туго пеленать ребенка, насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить малыша на ноги.

Головка бедра состоит из хрящевой ткани. Ядро окостенения находится внутри головки бедра и, постепенно увеличиваясь, оно как бы армирует ее изнутри и придает структуре стабильность при осевой нагрузке. При отсутствии ядра окостенения любая осевая нагрузка на бедро приводит к его деформации, вследствие чего может развиться подвывих и далее — вывих бедра. Соответственно, если ядро окостенения не развивается или развивается с задержкой, строго запрещены любые осевые нагрузки: стоять, а тем более – ходить нельзя.

На формирование ядер окостенения влияет, в первую очередь, активность. Рекомендуется ежедневно делать с ребенком гимнастику сразу после рождения. Это должна быть обычная, статическая нагрузка, когда ребенок лежит, а мама разводит его ручки и ножки. Категорически не рекомендуют «динамическую гимнастику» — комплекс упражнений, в котором ребенка крутят, вертят, раскачивают, вращают за руки и ноги и пр. С 2,5 месяцев ребенку можно и даже нужно посещать бассейн.

При своевременно начатом лечении удается полностью устранить врожденный вывих бедра или даже предупредить его развитие, если дисплазия была обнаружена в младенческом возрасте. После первых 3-4 месяцев жизни ребенка прогноз успешности консервативного лечения ухудшается, а необходимый курс терапии занимает гораздо больше времени.

А.Г. Баиндурашвили, С.Ю. Волошин, А.И. Краснов Врожденный вывих бедра у детей грудного возраста. Клиника, диагностика, консервативное лечение и реабилитация. Санкт-Петербург, СпецЛит, 2016, 103 С.
Лечение высокого врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация ассоциация травматологов-ортопедов России, Москва, 2014.
Камоско М.М., Познович М.С. Консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том II. Выпуск 4. 2014. С. 51-60.

Вывих бедра

Версия для слабовидящих

В последние десятилетия происходит резкое увеличение числа транспортных средств и как следствие – дорожно-транспортных происшествий, в структуре травматизма отмечается рост сочетанных и множественных повреждений, включающих травму тазобедренного сустава.

Биомеханика и кровообращение тазобедренного сустава таковы, что его ушибы не проходят бесследно. Особенностью повреждений этого сустава является возможность развития различных осложнений в отдаленном периоде.

Травматические вывихи бедра составляют 5-8% от общего числа вывихов. Вывихи бедра возникают преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте.

Отдаленные результаты лечения во многом зависят от врача первого звена, от правильности оказания первой помощи. Большое значение в возникновении травматических вывихов имеют дорожно-транспортные происшествия. Для решения проблемы лечения рассматриваемой патологии важная роль принадлежит созданию по национальному проекту отделений дорожной травмы в больницах первого и второго звена.

Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости. Он является разновидностью шаровидного сустава – это чашеобразный сустав.

Мощный сухожильно-капсульный аппарат тазобедренного сустава обусловливает тот факт, что травматические вывихи возникают при высокоэнергетичном характере травмы. Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. При этом бедренная кость с коленным суставам являются своеобразным рычагом с точкой опоры, которая расположена внутрисуставно.

Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом.

Механизм возникновения

В основном эту травму получают водители и пассажиры легковых автомобилей и мотоциклов, не использующие ремни безопасности. Типичным механизмом травмы является сильный удар коленом согнутой ноги о приборную доску автомобиля при столкновении с препятствием.. В связи с этим, возникают сопутствующие повреждения, обусловленные ударом колена о приборную доску: ушиб дистального отдела бедра, перелом надколенника, при разогнутом колене – переломы в голеностопном суставе.

Вторая, реже встречающаяся причина, падение с высоты наблюдается у пожилых пациентов.
Из, более чем, сотни больных, наблюдавшихся автором, несколько человек получили вывихи при падении с высоты, один – при переезде его автомобилем. Также один получил эту травму при падении с лошади на ипподроме, между тем, как в исторической литературе ранее это был основной механизм повреждения. Все остальные были водители и пассажиры, сидящие на переднем сиденье легковых автомобилей.

Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы.

Так, задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротация бедра. При каждом виде вывиха головка бедра и вся нижняя конечность занимает определенное положение. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация. При подвздошных вывихах приведение и внутренняя ротация выражены слабее, чем при седалищных. При задних вывихах определяется большая округлость ягодичной области.

Для возникновения переднего вывиха также необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией.

Изолированные вывихи встречаются лишь в 10-20% от всех вывихов. Но даже среди них в результате исследования изолированных вывихов бедра с помощью компьютерной томографии установлено, что в действительности в 13% случаев они сопровождаются переломом переднего отдела головки бедренной кости, сочетающимся с переломом заднего края вертлужной впадины.

Для диагностики вывихов бедра и переломов вертлужной впадины оптимально использование компьютерной томографии, трехмерная компьютерная реконструкция поврежденного сустава. Компьютерная томограмма дает много дополнительной информации относительно, например, вколоченных переломов стенки вертлужной впадины, о наличии костных фрагментов в суставе, степени их раздробления, нераспознанного вывиха, и патологии крестцово-подвздошной области. Основные преимущества КТ включают возможность воссоздания кольцевой формы таза, позволяя визуализировать полную картину.

Краевые переломы составляют 40% от всех переломов вертлужной впадины. Несмотря на то, что переломы задней стенки вертлужной впадины многие авторы относят к простым переломам, нераспознанные или обнаруженные поздно они становятся причиной быстрого прогрессирования анатомических, сосудистых, трофических расстройств во всех структурах и тканях тазобедренного сустава, что часто приводит к тяжелой инвалидизации.

Осложнения вывихов

При вывихах могут быть следующие осложнения: венозные тромбозы, включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), повреждения нервов, прежде всего седалищного, аваскулярный некроз головки бедренной кости, повторный вывих, хроническая боль, коксартроз.

Не только сама травма, но и вправление и последующая иммобилизация переводят вывих бедра в категорию умеренного риска тромботических осложнений, а при сочетанных повреждениях и в высокую.

Седалищный нерв повреждается в 10-19% случаев. Клинически это обычно проявляется в виде потери чувствительности задней поверхности голени и стопы, потери дорсифлексии стопы и реже плантарной флексии, потери глубоких сухожильных рефлексов стопы. Бедренный нерв страдает реже и его повреждения проявляются в виде потери чувствительности соответствующей поверхности бедра, слабости четырёхглавой мышцы и потери сухожильных рефлексов разгибательного аппарата коленного сустава.

Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) возникает вследствие повреждений сосудов, питающих головку, таких как артерия круглой связки головки и артерии, проходящих через капсулу сустава. Сроки оказания квалифицированной медицинской помощи являются важными для прогноза. Аваскулярный некроз головки бедра после немедленного вправления вывиха возникает в 30% случаев. Если же репозиция осуществлялась после 6 часов с момента травмы, то количество аваскулярных некрозов головки бедра резко возрастает.
Консервативное лечение вывихов

Лечение вывиха бедра состоит их трёх этапов: а) вправление; б) длительный покой; в) комплексное физиотерапевтическое и функциональное лечение.

При вывихе разрываются связки, мышцы и, следовательно, проходящие в них сосуды, через которые осуществляется основное питание головки бедренной кости, а оставшиеся неповрежденными сосуды из-за растяжения и перекручивания могут тромбироваться, что ведет к нарушению кровообращения области тазобедренного сустава. Раннее устранение вывиха бедра способствует нормализации кровоснабжения.
Критерием состоявшегося вправления являются отсутствие симптома "пружинистого" сопротивления и возможность полностью разогнуть бедро.

Мы обычно вправление вывиха бедра осуществляем под общим наркозом с применением миорелаксантов. При этом два ассистента фиксируют пациента к столу, вправляющий осуществляет тягу вдоль оси согнутого бедра через собственное плечо, используя голень пациента в качестве рычага, в сочетании с ротационными и приводяще-отводящими движениями бедра, посредством чего и осуществляется вправление. После вправления выполняем контрольную рентгенографию и накладываем скелетное вытяжение. Предпочтение отдаем проведению спицы за надмыщелковую область, а не за бугристость большеберцовой кости, чтобы не страдал коленный сустав, и у пациента была возможность с первых дней заниматься лечебной физкультурой. Сохранению функции тазобедренного и коленного суставов способствует укладка конечности на функциональную шину, угол которой меняется в течение дня.

Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава многообразно. Показаниями к оперативному лечению вывиха бедра служат релюксация, интерпозиция, смещение фрагментов, невправимость, сохраняющийся парез седалищного нерва, сочетание вывиха с переломами бедренной кости, большая величина костных отломков, неконгруэнтность суставных поверхностей после вправления в виде разрыва линии Шентона и увеличения суставной щели по сравнению со здоровым суставом, что может свидетельствовать о недиагностированных внутрисуставных повреждениях, приводящих впоследствии к развитию коксартроза (Karthik K., et al, 2011).

Нередко при закрытом вправлении вывиха бедра, повторяющимся по несколько раз или в течение длительного времени происходит дополнительное повреждение суставного хряща и субхондральной кости. Поэтому Т. Бильрот еще в 1879 году предупреждал: “Что же касается времени, в течении котораго можно производить насильственное вправление, то полчаса мы считаем за maximum. ”. В связи с этим при безуспешности закрытого вправления необходима скорейшая открытая репозиция, своевременность которой обеспечивает удовлетворительные результаты.

Вправление вывиха бедра необходимо выполнять в наиболее краткие сроки. При сочетании с переломом вертлужной впадины при её значительном повреждении её остеосинтез обязателен, как один из основных факторов, препятствующий релюксации. Оптимальным и наименее травматичным в большинстве случаев является задне-наружный доступ с отсечением большого вертела. Одной из важнейших задач послеоперационного периода является быстрейшая активизация больного и движения в оперированном суставе.

Послеоперационное лечение пациентов

После операции всем больным необходимо восстановительное лечение с назначением физиопроцедур, массажа, лечебной гимнастики и медикаментов.

После вправления вывиха бедра иммобилизация гипсовой повязкой недопустима. Для питания поврежденного хряща особенно неблагоприятны статические нагрузки, возникающие при сокращении мышц вследствие болевой реакции. Кроме того, иммобилизация ведет к атрофии мышц и уменьшению их сократительной способности из-за потери миофибрилловых и саркоплазматических белков при одновременном увеличении межмышечной соединительной ткани. Не случайно в качестве одной из моделей дегенеративно-дистрофического процесса в суставе является его иммобилизация. Возможность обратного развития этих изменений зависит от срока гипсовой иммобилизации.

После внутрисуставной травмы (или операции) необходимы движения в поврежденном суставе, благоприятно воздействующие на матрикс регенерирующих тканей. Наряду с анатомической репозицией и внутренней фиксацией они являются важнейшими факторами, ведущими к положительным результатам, в том числе и при переломах вертлужной впадины. Важность пассивных движений в суставе после травмы, операции или воспаления объясняется оптимизацией условий для свободного тока синовиальной жидкости и стимуляцией хрящеобразования. Эти физиологичные упражнения способствуют увеличению выработки синовиальной жидкости, которая является главным источником питания суставного хряща. Методика пассивных движений после операции широко используется в клинической практике, в том числе на функциональной шине Artromot – K4.

Функциональная шина Artromot – K4.

После вправления вывиха необходимо проводить лекарственную терапию. Для улучшения регенерации хряща мы предпочитаем применять такие хондропротекторы, как хондролон, алфлутоп, rumalon, dona. Применение нестероидных противовоспалительных средств (индометацин) значительно снижает вероятность развития гетеротопических оссификатов после операции, но необходимо учитывать, что эти препараты могут угнетать синтез сульфатированных мукополисахаридов, в связи с чем их длительное применение нежелательно.

Лечебная гимнастика этого периода направлена на профилактику атонии кишечника, застойных явлений в легких, активизацию деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшение кровообращения в оперированной конечности, предупреждение мышечной атрофии, подготовку мышц верхних конечностей к пользованию костылями.

Для проведения лечебной гимнастики необходимы утренние гигиенические и лечебные упражнения в виде занятий, проводимых с инструктором и самостоятельно. В этом периоде больным назначаем общеукрепляющие, дыхательные, статические и динамические упражнения, активные движения в суставах оперированной конечности, свободных от иммобилизации, и суставах здоровой конечности.

Особое внимание уделяется упражнениям изометрического характера для четырёхглавой мышцы бедра, ягодичных мышц, мышц голени. Упражнения для плечевого пояса выполняем с отягощением гантелями весом 2-3 кг. Для улучшения условий кровообращения и предупреждения нарушений функции легких больному разрешаем с 3-го дня активно поднимать корпус, пользуясь балканской рамой.

Через 1 год и в дальнейшем больным рекомендуем ежегодно в течение нескольких лет проводить санаторно-курортное лечение с использованием средств физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры.

Лучшие результаты получаются у больных, которым был проведен весь комплекс реабилитационных мероприятий. Необходима быстрейшая активизация больного, в том числе производить пассивные движения в поврежденном суставе при его разгрузке. Нагрузка на ногу может разрешаться только под рентгенологическим контролем, с вниманием на структуру головки бедренной кости и не ранее 6 месяцев после травмы при изолированных вывихах или переломах и не ранее 8 месяцев — при переломовывихах. Больным после травмы необходимо периодически назначать курсы комплексного восстановительного лечения, включающего

физиотерапию, массаж и лечебную гимнастику. Для предупреждения развития дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе необходимо динамическое наблюдение за этими больными не менее 5 лет с ежегодным выполнением рентгенографии.

профессор кафедры травматологии,
ортопедии и ВПХ им.М.В.Колокольцева
«Нижегородской государственной
медицинской академии»
заведующий отделением
травматологии и ортопедии ФБУЗ
"Приволжский окружной медицинский центр"
ФМБА России, доктор медицинских наук
Ежов Игорь Юрьевич

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра является тяжелым врожденным дефектом. Данное заболевание встречается у девочек в 5–10 раз чаще, чем у мальчиков. Двустороннее поражение встречается в 1,5–2 раза реже одностороннего.

Многочисленные современные исследования показали, что в основе врожденного вывиха бедра лежит дисплазия (т. е. нарушение нормального развития элементов тазобедренного сустава) в период внутриутробного развития. Эти первичные нарушения вызывают вторичные - недоразвитие костей таза, полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх, замедление окостенения (оссификации) костных элементов сустава и др.

Дисплазия тазобедренных суставов бывает в трех вариантах:

1. Дисплазия тазобедренных суставов в виде неправильной формы суставной впадины, головки и шейки бедра, без нарушения соотношения суставных поверхностей.

2. Врожденный подвывих головки бедра, когда наряду с неправильной формой суставной впадины, головки и шейки бедра, но здесь уже нарушаются соотношения суставных поверхностей, головка бедра смещается кнаружи и может находиться на самом краю сустава.

3. Врожденный вывих бедра – самая тяжелая форма дисплазии тазобедренных суставов. При нем кроме неправильной формы элементов сустава возникает полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх.

Заболевания матери в первую половину беременности, интоксикации, травмы и т.д.

Неблагоприятная экологическая обстановка в месте постоянного проживания или работы матери.

Клиника врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра у детей

После рождения ребенка дисплазию тазобедренных суставов можно обнаружить в ходе ортопедического осмотра в родильном доме или в поликлинике сразу же после рождения ребенка по основным симптомам:

Ограничение отведения одного или обоих бедер ребенка. Этот симптом определяется следующим образом: ножки ребенка сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и разводят в стороны до упора. В норме угол отведения бедер 160 – 180°. При дисплазии тазобедренных суставов он уменьшается.
Симптом Маркса - Ортолани или симптом «щелчка». Этот симптом можно определить у ребенка только до 3 месяцев, затем он исчезает. Определяется он следующим образом: ножки ребенка сгибаются под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах, затем они приводятся к средней линии и медленно разводятся в стороны, при этом со стороны вывиха слышен щелчок, при котором вздрагивает ножка ребенка, иногда он слышен на расстоянии.
Укорочение ножки ребенка – определяет таким образом: ножки ребенка сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и прижимаются к животу симметрично и по уровню стояния коленного сустава определяют укорочение соответствующего бедра.
Асимметрия кожных складок определяется у ребенка с выпрямленными ногами спереди и сзади. Спереди у здорового ребенка пазовые складки должны быть симметричными, сзади ягодичные и подколенные складки тоже симметричные. Асимметрия их является симптомом дисплазии тазобедренных суставов. Этот симптом непостоянный и имеет второстепенное значение.

У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.

Решающее значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного сустава.

Если Вы обнаружили эти симптомы у своего ребенка, то следует срочно обратиться к детскому ортопеду. Диагностика и лечение детей с предвывихом, подпывихом и вывихом бедра должна производиться в первые 3 месяца жизни, более поздние сроки принято считать запоздалыми.

Осложнения врожденного вывиха бедра

Ребенок с врожденным вывихом бедра чаще всего поздно начинает ходить. У таких детей нарушается походка. Ребенок хромает на ножку с больной стороны, туловище его наклоняется в эту же сторону. Это приводит к развитию искривления позвоночника – сколиоза.

При двустороннем вывихе бедра у ребенка наблюдается «утиная» походка. Но на боли в суставах дети не жалуются.

Не леченная дисплазия тазобедренного сустава у детей, может привести к развитию диспластического коксартроза (смещение головки бедренной кости наружу, уплощение суставных поверхностей и сужение суставной щели, остеофиты по краям вертлужной впадины, остеосклероз, множественные кистовидные образования в наружном отделе крыши вертлужной впадины и головке бедренной кости) у взрослых. Лечение этой патологии у взрослых очень часто возможно только проведением операции эндопротезирования сустава, т.е. замена больного сустава металлическим.

Существуют два основных метода лечения данной патологии: консервативное и оперативное (т.е. хирургическое). Если вовремя и правильно поставлен диагноз, то применяются консервативные методы лечения. В таком случае ребенку индивидуально подбирается шина, которая позволяет удерживать ножки ребенка в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом и отведения в тазобедренных суставах, что способствует правильному их развитию и формированию.

Вправление головки бедра должно происходить медленно, постепенно, атравматично. Всякое насилие при этом недопустимо, так как легко повреждает головку бедра и другие ткани сустава.

Консервативное лечение детей с врожденным предвывихом, подвывихом и вывихом бедра является ведущим методом. Чем раньше удается добиться сопоставления вертлужной впадины и головки бедра, тем лучшие условия создаются для правильного дальнейшего развития тазобедренного сустава. Идеальным сроком для начала лечения следует считать первые дни жизни ребенка, т. е. тогда, когда вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны. Однако консервативное лечение применимо и в случае запоздалой диагностики у детей более старшего возраста, даже старше 1 года, т. е. тогда, когда имеется сформированный вывих бедра.

В настоящее время не рекомендуется закручивать деток «солдатиком», для того, что бы «ножки росли ровными». Ножки от этого расти ровнее не начнут, а вот тазобедренные суставы развиваться будут хуже. Лучше, ребенка пеленать широко, так что бы ножки были разведены в стороны, и ими можно было шевелить, как малышу вздумается. Для этого как нельзя лучше подходят одноразовые подгузники в сочетании с костюмчиками. Если же вы пользуетесь марлевыми подгузниками и пеленками, тогда марлю следует сложить в четыре или более слоев, а пеленки не стягивать туго. Метод широкого пеленания позволяет всем элементам тазобедренного сустава замечательно развиваться. При отсутствии противопоказаний также рекомендуются курсы массажа и гимнастика.

Оперативные вмешательства выполняются, как правило, при застарелых вывихах.

Лечение вывиха тазобедренного сустава

Описание заболевания, симптомы и причины, методы лечения.

Вывих тазобедренного сустава — относительно редкое заболевание, бывает как врожденного, так и приобретенного характера. Анатомические особенности развития мощного связочного и мышечного аппарата прочно фиксируют сустав и препятствуют разобщению суставных поверхностей даже при сильных травмах. Если же вывих бедра все же произошел, пациента незамедлительно транспортируют в больницу. Лечение вывиха бедра — процедура сложная, требующая соответствующей подготовки и адекватного обезболивания. Врожденные вывихи бедра случаются при слабости связок и поддаются лечению еще в момент нахождения ребенка в родильном доме.

Как уже было сказано, вывих бедра не частое явление в травматологии, встречается при падениях с высоты, дорожных травмах и требует достаточно сильного механического воздействия, а также наличия сопутствующих заболеваний, ослабляющих аппарат. Вывих бедра может быть как передний, так и задний по локализации.

Симптомы вывиха бедра типичны, а жалобы пациента не заставляют себя ждать. В первую очередь визуально врач замечает дефект в виде деформации конечности. Сразу появляется интенсивная боль даже при пассивных движениях в суставе. Нарастает отек, движения в бедре невозможны. Вывих тазобедренного сустава часто сопровождается другими сочетанными травмами, например, переломами и сотрясениями головного мозга, о чем необходимо помнить.

Существует два метода лечения — консервативный и хирургический.

Консервативное лечение вывиха бедра

При данном методе пациенту с помощью местного обезболивания производяд вправление сустава. Наибольшее распространение получили два способа устранения вывиха бедра и их модификации. Это способы Кохера и Джанелидзе. Данные методики заслужили свою популярность на протяжении многих десятков лет, что делает лечение вывиха тазобедренного сустава удобным и комфортным.

Способ Кохера предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра или же несвежих вывихов независимо от вида.

Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшего двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15–20 мин.

Способ . Больного укладывают на стол на живот так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют на 15–20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достигнутой цели — отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная рентгенография.

После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев в течение 4 недель. Гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным дисциплинарным вытяжением с грузом 1–2 кг на тот же срок. Показана физиотерапия. Ручное вправление требует соответствующей подготовки медицинского персонала и колоссальных усилий . Предварительно производится обезболивание или даже общий наркоз в случае безуспешности процедуры. Лечение вывиха тазобедренного сустава после вправления продолжается даже при отсутствии других сочетанных травм. Показано ношение плотных фиксирующих корсетов некоторое время в зависимости от характера травмы и самого повреждения.

Хирургическое лечение вывиха бедра

При неэффективности консервативного метода и застарелых вывихах применяют оперативное вправление вывиха. Фактически, хирургическое лечение вывиха бедра — это полноценная операция, которая требует наркоза (в настоящее время приоритетным является спинномозговая анестезия). Метод эффективен и надежен, но, как и любая операция, технически куда более сложен и требует последующей обязательной госпитализации.

Вывих бедра

Интересная медицинская статистика: вывих бедра чаще всего случается у физически развитых людей в молодом возрасте – до 50 лет. Дело в том, что травму в большинстве случаев диагностируют у тех, кто попал в аварию или упал с большой высоты. С детьми, к сожалению, также случаются подобные инциденты, но с людьми более зрелыми ввиду активного образа жизни все же чаще.

С медицинской точки зрения, вывих бедра происходит, когда суставы головки бедренной кости отходят от вертлужной впадины. Кстати, в травматологии с вывихом бедра обращаются не так уже часто. Считается, что на 100 всевозможных вывихов приходится лишь 5 травм бедра.

На деле вывих часто – результат травмы. Однако недуг может быть и врожденным, или возникнуть в процессе роста ребенка – из-за неправильного развития сустава.

Симптомы вывиха бедра

Врач травматолог-ортопед Андрей Родин рассказывает, что первым делом пострадавший ощущает резкую боль. Если человек в шоковом состоянии все же попытается встать на поврежденную ногу, то сделать это не получится – появится резкий дискомфорт. Не получится так же согнуть или поднять ногу – боль только усилится.

К симптомам врачи относят и видимую деформацию. Но не всегда – это зависит от вида вывиха бедра. А еще нога может замереть в неестественном положении и ничего нельзя с этим сделать.

Еще сустав приобретает эластичность, так называемое пружинящее сопротивление – если попытаться пошевелить ногу пострадавшего, она будет возвращаться в прежнее положение.

Также можно наблюдать кровоизлияния под кожей. Моментальные синяки начинают появляться в районе ягодиц, паха. Не исключена припухлость кожных покровов.

Лечение вывиха бедра

Вывих бедра – сложная травма и вправлять его должен только профессиональный травматолог. Никаких народных методов и самостоятельных попыток – могут быть серьезные осложнения!

Диагностика

Диагностика вывихов бедра не вызывает у травматологов затруднений. Легко сопоставить симптомы – резкую боль, невозможность встать на ногу и инцидент, который случился с пострадавшим. Однако врачу важно уточнить положения головки бедренной кости. Для этого пациента отправляют на рентген в двух проекциях.

Иногда проводят компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Это требуется, чтобы исключить возможные костные повреждения.

Современные методы лечения

После вправления делают рентген: врач должен убедиться, что головка кости вернулась на место. Если все сделано верно, то накладывают гипс, который тянется от поясницы до пальцев ноги. Важно, чтобы были зафиксированы три сустава: голеностоп, колено и тазобедренный.

В некоторых случаях используют скелетное вытяжение сроком до месяца. Под наркозом в кость вводят металлическую спицу. К ней крепится медицинская скоба и навешивается груз.

Но и после месяца в таком положении ходить сразу нельзя. Прежде выдают костыли. С ними предстоит ходить до 2,5 месяцев.

Иногда обращаются пациенты с застарелыми вывихами. Бывает, что при сильных попутных травмах врачи могут просмотреть поврежденный сустав. Тогда есть два варианта на усмотрение травматолога: хирургическое вмешательство и открытое вправление. Либо артродез – фиксация сустава в таком положении, чтобы он был полностью обездвижен. Сгибаться он не сможет, но пациент хотя бы будет опираться на поврежденную ногу.

Профилактика вывиха бедра

Специфической профилактики не существует, поскольку чаще всего вывих бедра происходит в результате несчастных случаев. Поэтому важно быть осторожным и не подвергать себя необдуманным рискам.

Вывих бедра

Вывих бедра

Механизм возникновения

Осложнения вывихов

Послеоперационное лечение пациентов

Врожденный вывих бедра

Лечение вывиха тазобедренного сустава

Вывих бедра

Симптомы вывиха бедра

Лечение вывиха бедра

Диагностика

Современные методы лечения

Профилактика вывиха бедра

Популярные вопросы и ответы

Как оказать первую помощь при вывихе бедра?

Какие могут быть осложнения при вывихе бедра?