Зашивание шеечно-влагалищных свищей.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина - филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяются все современные методы лечения пузырно-влагалищного свища. Предлагаем Вашему вниманию краткий, но подробный обзор данного заболеваний. Его подготовили специалисты НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина.

Виды пузырно-влагалищных свищей в зависимости от причины возникновения:

Травматические пузырно-влагалищные свищи

обычно возникают вследствие травмы мочевого пузыря при различных гинекологических операциях. Наибольшему риску травмы мочевой пузырь подвержен при гистерэктомии (удалении матки) по поводу доброкачественной патологии (миома матки, аденомиоз) и особенно – злокачественных опухолях матки. Также риск травмы мочевого пузыря существует при выполнении пластических операций по поводу опущения тазовых органов. Редкой причиной травмы мочевого пузыря, приводящими к формированию пузырно-влагалищного свища, является введение инородных предметов во влагалище, насильственный половой контакт, огнестрельные и ножевые ранения области таза.

Лучевые пузырно-влагалищные свищи

являются осложнением лучевой терапии в онкогинекологии. Причины их формирования – низкая устойчивость тканей к лучевому воздействию, превышение дозы облучения, нарушения техники проведения лучевой терапии, использование устаревшего оборудования и др.

Пузырно-влагалищные свищи проявляются

постоянным выделением мочи из влагалища. При больших размерах свища самостоятельное мочеиспускание может отсутствовать.

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей используют осмотр в зеркалах на гинекологическом кресле, цистоскопию, цистографию.

Цистоскопия позволяет визуализировать свищ со стороны мочевого пузыря, определить его локализацию относительно устьев мочеточников, оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистография – рентгенологическое исследование, при котором производят контрастирование мочевого пузыря для определения хода свища и ёмкости мочевого пузыря перед планированием операции.

Лечение пузырно-влагалищных свищей

Хирургическое. Сроки лечения различны для травматических и лучевых свищей. При травматических свищах операцию рекомендуется выполнять не ранее, чем через 3 месяца после образования свища, при лучевых – через 6 – 12 месяцев. Это связано с подготовкой тканей к операции, необходимостью купирования воспалительного процесса в зоне свища.

В 90 % случаев при травматических свищах возможно выполнение реконструктивной операции по ушиванию свища влагалищным доступом. В остальных 10 % случаев операцию приходится выполнять абдоминальным доступом. Эффективность операций при травматических свищах составляет 95 – 100 %. При лучевых свищах использую специальные методики операций, связанные с плохим кровоснабжением тканей в зоне свища после лучевой терапии. С этой целью обычно используют хорошо кровоснабжаемые тканевые лоскуты для укрытия швов на мочевом пузыре. Операции выполняют влагалищным и абдоминальным доступом. При уменьшении ёмкости мочевого пузыря после лучевой терапии выполняется кишечная пластика мочевого пузыря.

Отделение, в котором лечат пузырно-влагалищный свищ

Для решения вопроса о лечении пузырно-влагалищного свища необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина !

После консультации необходимо будет пройти обследование или дообследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения.

Отделение уродинамики и нейурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина является ведущим отделением института в лечении пациентов, у которых наблюдаются различные расстройства мочеиспускания и недержания мочи.

Зашивание шеечно-влагалищных свищей.

При выполнении зашивания шеечно-влагалищных свищей могут быть использованы разные способы зашивания свищей. Один из них (модификация И. К. Вачнадзе) основан на расщеплении и послойном зашивании свища. Для этой цели, в зависимости от расположения свища, производится первоначальный очерчивающий свищевое отверстие разрез слизистой наружной поверхности шейки в продольном или поперечном (по отношению к оси шейки) направлениях, а затем отделение от нее слизистой цервикального канала (расщепление слоев). В последующем производится раздельное наложение швов на мышечный и слизистый (наружный) слои кетгутом. Операцию лучше производить после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 7—9. В случаях, если отверстие свища располагается достаточно близко к наружному отверстию цервикального канала, то следует рассечь его и затем после иссечения краев свища вновь восстановить целостность шейки.

При невозможности достаточно мобилизовать слизистую, покрывающую шейку, для перекрытия швов, наложенных на мышечный слой, можно использовать метод, состоящий в высепаровывании стебельчатого лоскута слизистой из области влагалищного заднего свода и перемещении его поверх свища.

Во всех случаях для обеспечения хорошего оттока и нормальной эпителизации слизистой цервикального канала в просвет его полезно ввести на 7—9 дней полихлорвиниловую трубку.

Зашивание шеечно-влагалищных свищей по методике В. И. Ельцова-Стрелкова основано на идее, предусматривающей предупреждение прорезывания накладываемых на свищ швов путем перекрытия их капроновой сеткой, которая как бы «поддерживает» и «укрепляет» канал. Метод, по мнению автора, способствует лучшему заживлению закрытого свища.

Методика зашивания шеечно-влагалищных свищей состоит в последовательном выполнении ряда приемов, представленных на рисунке.

Схема зашивания шеечио-влвгалищного свища по В. И. Ельцову-Стрелкову. а — шеечно-влагалищный свищ. Пунктиром указана линия рассечения мостика между наружным зевом и свищом; б — мостик между наружным зевом и свищом рассечен. Пунктиром указана линия отсепаровки слизистой оболочки канала шейки матки; в — слизистая оболочка канала шейки матки отсепарована от шейки до уровня верхнего края свища;

Шейка матки обнажается при помощи зеркал и пулевыми щипцами максимально низводится. Канал шейки матки на отрезке между свищом и наружным зевом расширяют дилататорами Гегара до № 8—9 и по средней линии шейка рассекается ножницами или скальпелем.

Открытым путем слизистую оболочку канала шейки матки отделяют от подлежащих тканей до уровня верхнего края свищевого хода.

Отсепаровка лоскута производится таким образом, чтобы слизистая оболочка канала вместе с мышечным слоем была не тоньше 5—6 мм.

Схема зашивания шеечио-влвгалищного свища по В. И. Ельцову-Стрелкову. г — на расширителе Гегара формируется канал шейки матки из отсепарованного лоскута; д — сформированный канал «окутывается» капроновой сеткой; е — слизистая канала шейки матки фиксирована к слизистой шейки матки швами. Рана закрывается отдельными кетгутовыми швами в продольном направлении.

В полость матки через внутренний зев вводят расширитель Гегара № 6—8 и на нем отдельными кетгутовыми швами, не прокалывай слизистой оболочки, формируют канал шейки матки. Вновь образованный канал окружают капроновой сеткой, которую фиксируют к подлежащим тканям отдельными капроновыми швами.

В области наружного зева слизистую оболочку вновь образованного канала шейки матки соединяют с влагалищной частью отдельными кетгутовыми швами, располагая их в радиальном направлении. Отдельные кетгутовые швы накладываются и на края стенки влагалища.

Фиксированная капроновая сетка должна быть полностью погружена в ткани и изолирована от внешней среды. Сетка остается в тканях шейки матки.

Вероятно, относительно грубая ткань — капрон — в подобных случаях может быть заменена лавсаном или летилан-лавсаном, так как выбор последнего предпочтительней в силу наличия антибактериальных свойств, способствующих успешности вмешательства. Вероятно, также весьма полезным является оставление после операции в просвете канала дренажной хлорвиниловой трубки (см. метод И. К. Вачнадзе).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Зашивание шеечно-влагалищных свищей.

Операция при зашивании шеечно-влагалищных свищей - методика операции по Вачнадзе. :: Рак шейки матки свищ

Операция при зашивании шеечно-влагалищных свищей - методика операции по Вачнадзе.

Шеечно-влагалищные свищи вызывают значительные анатомические и функциональные нарушения и являются благоприятной почвой для возникновения воспалительных заболеваний и развития рака. Поэтому наличие подобных свищей является показанием к хирургическому лечению. Однако операции по применявшимся ранее методикам, предусматривающим зашивание шеечно-влагалищных свищей, сопровождались большим числом рецидивов и часто хирургическое лечение сводилось к ампутации шейки матки.

В последние годы И. К. Вачнадзе (1965) предложил более целесообразную методику зашивания шеечно-влагалищных свищей, а затем В. И. Ельцов-Стрелков (1967) еще больше усовершенствовал метод оперативного лечения, сочетая его с применением аллопластических материалов. Последний метод с успехом применяется и в нашей клинике.

Наличие обширных рубцовых изменений и нередко большой размер свища являются основными затруднениями при выполнении операции и могут неблагоприятно сказываться на ее .результатах. Поэтому при зашивании шеечно-влагалищных свищей необходимым условием является расщепление рубца между оболочками, покрывающими шейку матки со стороны влагалища и шеечного канала в области свища, с выделением мышечного слоя. Благодаря этому создается необходимая подвижность указанных слоев стенки шейки матки. Излишки слизистой оболочки иссекают.

Зашивание шеечно-влагалищных свищей по Вачнадзе. А: а — наружный зев (1), свищ (2) и линия разреза (3) с рассечением мостика ткани до наружного зева; б — расщепление тканей в окружности свища; в — швы на мышечную часть стенки; г — швы на слизистую оболочку влагалищной части шейки. В: а — пунктиром обозначена линия разреза с сохранением наружного зева (1), 2 — свищ; б — первый ряд мышечно-мышечных швов; в — второй ряд швов на слизистую оболочку шейки. В: а — линия разреза при лоскутном методе; б — первый ряд швов на мышцу; в — первый ряд перекрыт лоскутом из заднего свода влагалища.

Методика операции по Вачнадзе

После обычной подготовки к влагалищной операции шейку матки захватывают пулевыми щипцами и производят расширение шеечного канала дилятаторами Гегара до № 6—7, затем шейку низводят ко входу во влагалище и отводят к лону. С помощью зеркал широко раскрывают влагалище, чтобы сделать доступными для обозрения и манипуляции заднюю стенку шейки матки и прилегающий к ней свод влагалища.

В зависимости от формы и расположения свища методика несколько изменяется.

Обширные свищи, расположенные своим наибольшим размером вдоль оси шейки матки, зашивают в продольном направлении. При наличии тонкого мостика ткани между нижним краем свища и наружным маточным зевом эту перемычку рассекают; при наличии толстой перемычки ее оставляют. Овальным разрезом по окружности свища расщепляют рубцы между слизистыми оболочками и выделяют мышечный слой. После того как создалась достаточная подвижность тканей, на мышечный слой накладывают узловатые кетгутовые швы, начиная с того края, где расхождение раневых краев было наименьшим. При наложении швов необходимо следить, чтобы не прокалывалась слизистая оболочка шеечного канала, а при завязывании каждого шва слизистую оболочку вворачивают внутрь канала. Второй ряд швов накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки.

При обширных свищах, расположенных вблизи заднего свода, автор применяет лоскутный метод операции: после расщепления рубца и выделения мышечного слоя на последний накладывают швы в продольном направлении по отношению к оси шейки матки, а над ним создают второй ряд швов за счет мобилизованной слизистой оболочки заднего свода влагалища.

Зашивание больших шеечно-влагалищных свищей по Вачнадзе. А: а — иссечение клиновидных кусочков ткани из стенки шеечного канала, противоположной расположению свища; б — вид шейки матки на поперечном разрезе после иссечения клиновидных кусочков ткани; в — свищ зашит; В — лоскутный метод зашивания свища в поперечном направлении: а — пунктиром указана линия разреза (1) свища (2); б — первый ряд швов на мышцу; в — второй ряд швов на слизистую оболочку шейки; В — дренирование после ушивания свища: 1 — поливиниловая трубка; 2 — внутренний зев; 3 — фиксирующий трубку шов; 4 — ушитый свищ.

При обширных свищах с деформацией шейки и пролабироваиием противоположной стенки шеечного канала И. К. Вачнадзе рекомендует следующий вариант методики. С целью уменьшения натяжения швов через свищ из противоположной стенки шеечного канала иссекают несколько клиновидных участков ткани, содержащих слизистую и мышечную оболочки. После этого края фистулы, подготовленные для сшивания, соединяются без особого натяжения.

При форме свища, позволяющей произвести ушивание в поперечном направлении, операция производится в лучших условиях и с более благоприятными результатами, так как удается избежать нежелательного натяжения тканей. Кроме того, трофические процессы в тканях при этом нарушаются меньше и не наблюдается резкого сужения шеечного канала. Зашивание свища в поперечном направлении производится по лоскутному методу.

У большинства больных автор вводил на 7 дней в шеечный канал по окончании операции тонкую поливиниловую трубку для постоянного дренирования в послеоперационном периоде.

И. К. Вачнадзе из 21 больной, которой было произведено продольное ушивание свища, у 13 наблюдал полный успех и у 2 — частичный; при поперечном ушивании свища у 33 из 36 больных достигнут полный эффект и у 2— частичный. Результаты лечения ухудшаются при длительном существовании свища.

Оглавление темы "Операции на матке.":
1. Ампутация шейки матки. Клиновидная ампутация влагалищной части шейки матки.
2. Высокая ампутация шейки матки.
3. Конусовидная ампутация шейки матки.
4. Возможные осложнения при ампутациях шейки матки.
5. Круговая диатермоэксцизия или электроионизация.
6. Операция при заращении шеечного канала матки.
7. Операция при зашивании шеечно-влагалищных свищей - методика операции по Вачнадзе.
8. Методика зашивания шеечно-влагалищных свищей по Ельцову-Стрелкову.
9. Зондирование матки. Техника зондирования матки.
10. Расширение шеечного канала матки.

Этиология и профилактика шеечно-влагалищных свищей

Шеечно-влагалищные свищи формируются на фоне различных повреждений шейки матки, в том числе и ее центральных разрывов. Хотя эти фистулы встречаются относительно редко, однако они могут приводить к серьезным последствиям — недонашиванию беременности, воспалению придатков матки, бесплодию. Несомненно, что профилактика возникновения этих свищей, которой в литературе уделено мало внимания, позволит значительно уменьшить число таких больных.

Ключевые слова

Полный текст

Причины возникновения свищей мы выясняли на основании не только анамнеза, но и объективных данных.

У всех наблюдавшихся нами больных свищи имели только акушерскую этиологию. Инструментально-травматическая причина их возникновения (78,7% больных) преобладала над спонтанной (см. табл.).

Причины возникновения свищей

Осложнения в родах и после них

Причины не установлены

Для профилактики шеечно-влагалищных свищей наибольший врачебный интерес представляют те женщины, у которых причиной образования свища явился не внебольничный аборт (ибо механизм возникновения здесь сравнительно прост и меры профилактики известны), а те больные, у которых этиологическим факторам явились повреждения шейки матки как во время спонтанного аборта и родов, так и при производстве искусственного и борта в больничных условиях. Они были у 54 (20,9%) больных.

Из 27 женщин, у которых свищи возникли в результате искусственного аборта, произведенного в медицинских учреждениях, 23 были первобеременными. Из этих 27 больных у 8 искусственный аборт был произведен по медицинским показаниям при беременности свыше 12 недель. Среди них у 5 женщин центральные разрывы задней стенки шейки матки возникли после заоболочечного вливания жидкости. Один из них произошел в клинике I ЛМИ в 1954 г. при врачебном наблюдении у первобеременной 19 лет (беременность 16 недель), имевшей явные признаки инфантилизма. Через 30 часов после вливания вслед за сильными схваткообразными болями последовал выкидыш. При осмотре наружный маточный зев пропускал палец, а в заднем своде обнаружено свежее раневое отверстие (центральный разрыв шейки), свободно пропускавшее 3 пальца. Через месяц сформировался шеечновлагалищный свищ. Никаких затруднений при выполнении заоболочечного вливания не было. Поэтому можно предположить, что центральный разрыв шейки матки возник вследствие ригидности дистального отдела шейки на почве инфантилизма. У части же других больных механизм разрыва, по-видимому, был двояким: неглубокая травма шейки матки при расширении цервикального канала и разрыв шейки в этом месте наименьшего сопротивления под влиянием изгоняемого плодного яйца при ригидном наружном зеве. При искусственном же больничном аборте ранних сроков инструментально-травматическая причина повреждения шейки матки несомненна. Важным признаком инструментально-травматического повреждения является его локализация чаще на боковой стенке шейки, в то время как самопроизвольный центральный разрыв шейки возникает, как правило, на задней стенке. Имеет значение и форма повреждения шейки или шеечно-влагалищного свища: продольное расположение или неправильная форма свидетельствуют скорее об инструментально-травматической причине, а поперечное расположение или круглая форма—о самопроизвольном возникновении.

Благоприятным фоном для инструментально-травматической, сочетанной и самопроизвольной причин развития подобных повреждений является инфантилизм, встретившийся у 3/4 больных.

На нашем материале спонтанное возникновение центральных разрывов шейки матки после аборта с формированием шеечно-влагалищных свищей было у 8 больных. У всех женщин самопроизвольные аборты были поздними (свыше 12 недель), причем у 6 имелись признаки инфантилизма, которому придается большое значение в возникновении центральных разрывов шейки (гиперантефлексия матки, узкая неподатливая шейка). Возникновение самопроизвольных разрывов при выкидышах сроком более 12 недель объясняется началом формирования нижнего сегмента матки, который и является местом наименьшего сопротивления.

У 19 женщин свищи сформировались после родов. 10 свищей явилось следствием самой частой и простой причины—неполного заживления зашитых типичных разрывов шейки матки. У остальных женщин была более редкая причина — самопроизвольное образование центральных разрывов шейки во время родов. У всех беременность была первой, многие были пожилыми или «старыми» первородящими и имели признаки инфантилизма. Несомненно, что последний является благоприятным фоном для возникновения не только центральных, но и любых разрывов шейки матки. У 28 больных причины возникновения свищей оказались неясными.

Одной из редких причин возникновения шеечно-влагалищных свищей служат частичные циркулярные отрывы влагалищной части шейки матки во время родов.

Разобрав этиологию и механизм возникновения шеечно-влагалищных свищей, перейдем к мерам их профилактики.

При производстве операции искусственного аборта на ранних сроках беременности следует педантично соблюдать правила выскабливания, особенно у первобеременных женщин с признаками инфантилизма; при поздних же сроках (консервативные методы — метрейриз, заоболочечное вливание) необходимо, помимо этого, в течение аборта, особенно в его конце, при наличии сильных, болезненных схваток, произвести внутреннее исследование. Наступлению центрального разрыва задней стенки шейки матки обычно предшествует картина так называемого «шеечного аборта». Если плодное яйцо не в силах преодолеть сопротивление ригидного наружного зева, то оно разрывает заднюю стенку шейки. Во избежание этого при шеечном аборте проводят следующие мероприятия: инъекции спазмолитиков (атропин, ношпа, промедол и др.), новокаина, обкалывание шейки матки лидазой, расширение дистальной части шейки матки расширителями Гегара.
При спонтанном аборте (обычно в поздние сроки беременности), как и при позднем аборте по медицинским показаниям, надо активно следить за течением аборта и в случае необходимости проводить те же мероприятия.
Во время родов и после них «у старых» и пожилых первородящих женщин, особенное признаками инфантилизма, а также у повторнобеременных с наличием в анамнезе различных операций на шейке матки и искусственных абортов надлежит внимательно следить за раскрытием наружного маточного зева. При непрогрессировании раскрытия следует применить спазмолитики, введение лидазы, пальцевого расширения наружного зева, а в крайнем случае—его насечки. Наступлению центрального разрыва задней стенки шейки матки, как и при самопроизвольном аборте поздних сроков, предшествует картина угрожающего разрыва: наружный маточный зев смещается спереди, задняя стенка баллонообразно увеличенной шейки выпячивается и истончается. Наличие типичных, продольных разрывов шейки матки требует тщательного соблюдения всех правил их зашивания.

Необходима всесторонняя борьба с абортом, как с главным источником возникновения шеечно-влагалищных свищей.

Зашивание шеечно-влагалищных свищей.

Больную подготавливают и укладывают на операционном столе, как для любой влагалищной операции. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу, максимально низводят ко входу во влагалище и отводят к лону. Шеечный канал в области перемычки между свищом и наружным маточным зевом расширяют дилятаторами Гегара до № 8 или 9. Затем перемычку рассекают скальпелем или ножницами по средней линии. С помощью скальпеля осторожно расслаивают шейку матки от наружного зева до верхнего края свищевого отверстия. Внутренний слой тканей шейки при этом состоит из слизистой оболочки шеечного канала и части мышечной оболочки.

Затем с большой осторожностью (опасно поранить основные веточки маточной артерии, идущие к шейке) продолжают расслоение тканей шейки на 1—2 см выше верхнего края свища, но не заходя выше внутреннего зева матки, что может привести к ранению маточных сосудов и нарушить кровоснабжение шейки матки.

Отсепарованный лоскут из внутренних слоев тканей шейки должен быть не тоньше 5—6 мм; более тонкий может подвергнуться некрозу.

Зашивание шеечно-влагалищного свища по Елъцову-Стрелкову А — пунктиром обозначена линия разреза перемычки между наружным зевом и свищом; Б — перемычка рассечена; В — скальпелем расщеплена шейка матки; внутренний лоскут состоит из слизистой оболочки шеечного канала и части мышечного слоя, отделенных до уровня верхнего края свища;

В полость матки вводят расширитель Гегара № 5—6 и на нем с помощью отдельных кетгутовых швов, не прокалывая слизистую оболочку шеечного канала, формируют из отсепарованного лоскута канал шейки матки. Затем на вновь образованную часть шейки матки, окружающую шеечный канал, накладывают капроновую сетку и фиксируют к подлежащим тканям отдельными капроновыми швами.

У наружного зева соединяют слизистую оболочку вновь образованного канала со слизистой оболочкой влагалищной части шейки матки отдельными кетгутовыми швами, расположенными радиально. Края раны задней поверхности шейки матки соединяют отдельными кетгутовыми швами.

Зашивание шеечно-влагалищного свища по Елъцову-Стрелкову Г — на расширителе Тегара формируется канал шейки матки из от сепарированного лоскута; Д — на вновь образованную часть шейки накладывают капроновую сетку с целью укрепления швов; Е — у наружного зева в радиальном направлении наложены гивы, соединяющие слизис тую оболочку канала со слизистой влагалищной частью шейки матки. Разрез задней поверхности шейки зашивают кетгутовыми швами в продольном направлении.

Капроновая сетка, полностью изолированная от внешней среды, прочно удерживает швы внутреннего слоя, принимая на себя эластическое противодействие, препятствуя натяжению швов и расхождению краев раны внутреннего слоя.

У ряда больных с большими размерами свищей во время формирования канала шейки матки из-за дефекта тканей накладывают дополнительные поперечные швы. В случае резкого сужения шеечного канала с целью дренирования полости матки применяется хлорвиниловая трубка.

В. И. Ельцов-Стрелков наблюдал заживление операционной раны первичным натяжением у 32 из 45 оперированных больных и частичное расхождение только поверхностных швов — у 7.

Читайте также: