Хирургическое лечение одонтогенных кист челюстей

Одонтогенные кисты челюстей являются весьма распространенной патологией.
В настоящее время хирургическое лечение данной патологии является наиболее эффективным, так как все одонтогенные околокорневые кисты являются хроническими очагами инфекции, оказывающей неблагоприятное воздействие на организм.
Одонтогенные кисты - внутрикостные полостные образования, появление которых обусловлено либо нарушением развития зубного фолликула, либо хроническим воспалительным процессом в периодонте.
Киста состоит из оболочки, полости, в которой находится опалесцирующая жидкость с кристаллами холестерина.

По морфо- и патогенезу , а также локализации различаются следующие виды кист:
1. Кисты, образующиеся из эпителия зубообразующей пластинки (радикулярные ) :
-периодонтальная
-боковая периодонтальная
-резидуальная (остаточная)
2. Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или фолликула :
-фолликулярная
-примордиальная
-гингивальная
3. Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или островков Маляссе :
-кератокиста

Клиническая картина:
-жалобы могут отсутствовать, а киста может явиться случайной находкой при рентгенологическом обследовании
-при увеличении размеров кисты может возникать деформация челюсти и возникает выбухание слизистой оболочки
- при увеличении размеров кисты в проекции жевательной группы зубов на верхней челюсти, киста может прилегать, оттеснять, проникать в верхнечелюстную пазуху. В связи с чем могут беспокоить головная боль,чувство тяжести в средней зоне лица на стороне поражения, затруднение носового дыхания ( в том числе при прорастании кисты в нижний носовой ход)
-при локализации кисты на нижней челюсти по мере ее роста может возникать компрессия нижнего луночкового нерва, что может привести к онемению на коже и слизистой оболочке нижней губы и подбородка, возможно зубов, на стороне поражения (симптом Венсана). При значительном увеличении размеров кисты возможно возникновение патологического перелома на нижней челюсти.
-обострение процесса может привести к нагноению кисты. Как правило, появляется отек мягких тканей, в некоторых случаях затрудненное открывание рта ( если киста располагается в проекции третьих моляров), при внутриротовом обследовании отмечается гиперемия слизистой оболочки, симптом флюктуации (зыбление), болезненность при дотрагивании, возможна патологическая подвижность причинного зуба.

Диагностика:
1.внутриротовая контактная рентгенограмма
2.ортопантомограмма
3.рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции
4.компьютерная томограмма

Лечение
Существует два метода лечения одонтогенных кист:
1. Цистотомия - удаление части стенки кисты и создание условий для длительного сообщения ( с полостью рта, полостью носа, верхнечелюстной пазухой), устраняющего основной механизм роста кисты- это повышение гидростатического давления.
Показания к проведению цистотомии:
-киста, в полость которой проецируется 3 и более интактных зубов, на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель
-сопутствующие заболевания
-большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки
-обширные кисты нижней челюсти с резким истончением основания челюсти ( толщиной кости менее 1-0,5 см)
2. Цистэктомия- удаление всей оболочки кисты костной полости
Показания к проведению цистэктомии :
-киста, как следствие порока развития одонтогенного эпителия
-киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов
-обширная киста, при которых отсутствуют зубы в ее зоне и сохранен достаточный объем костной ткани ( для верхней челюсти - кисты, прилегающие или оттесняющие верхнечелюстную пазуху без явлений воспаления в пазухе)
Причинные зубы при цистэктомии либо удаляются, либо сохраняются. При этом до оперативного вмешательства корневой канал герметично пломбируют, после чего проводится операция как правило с резекцией верхушки корня.

Данные методики лечения одонтогенных кист являются эффективными, однако необходимо помнить, что болезнь легче предупредить, чем лечить!

Лучшей профилактикой заболеваний являются ежегодное посещение врача-стоматолога для профилактического осмотра и периодическое рентгенологическое наблюдение ранее леченых зубов.

Вход Регистрация

• Главная →
• Новости и статьи по стоматологии →
• Хирургия →
• Лечение одонтогенной кисты нижней челюсти, ассоциированной с глубоко сидящим третьим моляром, для предупреждения повреждения нерва и лучшего лечения периодонта

С увеличением размера одонтогенной кисты возникает и риск развития послеоперационных осложнений. Бояться при этом следует, в основном, повреждения нервных пучков во время и после иссечения кисты, а также переломов нижней челюсти, которые могут развиться после удаления большого объёма костной ткани. Также во внимание следует принимать состояние соседних зубов.

В статье представлена междисциплинарная, безопасная и минимально инвазивная схема лечения большой одонтогенной кисты с глубоко сидящим третьим моляром.

Одонтогенная киста это полостное образование, выстланное изнутри эпителиальной тканью, которое развивается совместно с коронкой непрорезавшегося зуба и рентгенографически представляет собой округлую тень с чёткими контурами вокруг коронки зуба.

Одонтогенные кисты могут стать причиной обширного разрежения костной ткани и даже патологических переломов. Чем больше размер кисты, тем выше риск развития осложнений — повреждения нервных пучков во время или после иссечения кисты, а также патологических переломов вследствие образования после операции значительного костного дефекта. Более того, удаление больших кист может привести к серьёзному поражению поверхностей корней смежных зубов, что, в свою очередь, увеличивает риск развития различных заболеваний периодонта.

Ортодонтическая экстракция это комбинированный ортодонтически-хирургический метод лечения, позволяющий уменьшить риск развития неврологических осложнений и облегчить хирургическую экстракцию третьих нижнечелюстных моляров, располагающихся в опасной близости к каналу нижней челюсти, в том числе и ассоциированных с кистозными образованиями.

В данной статье описывается междисциплинарная методика, позволяющая предотвратить поражение периодонта дистальной поверхности соседнего второго моляра.

Описание клинического случая

Практически здоровая 33-летняя женщина поступила в отделение периодонтологии по направлению семейного врача для лечения кисты больших размеров и ассоциированного с ней глубоко сидящего третьего нижнечелюстного моляра справа.

На обзорной рентгенограмме отмечалась большая округлая тень с чёткими контурами вокруг коронки глубоко сидящего третьего нижнечелюстного моляра справа и захватывающая дистальную часть корня соседнего второго моляра (см. рис. 1). Был поставлен предварительный диагноз одонтогенная киста (для постановки окончательного диагноза требуется гистологическое подтверждение). Глубоко сидящий зуб располагался в вертикальной позиции; верхушки его корней находились в непосредственной близости к нижнему краю нижней челюсти, а бугорок коронки зуба лежал латеральнее и находился близко к дистальной части корня соседнего второго моляра. Компьютерная томограмма подтвердила анатомическую близость корней моляров и канала нижней челюсти, а также кисты и нижнечелюстного канала (см. рис. 2).

Рис. 1. На обзорной рентгенограмме виден глубоко сидящий третий нижнечелюстной моляр справа и большая округлая тень с чёткими контурами вокруг его коронки, захватывающая также дистальную часть корня соседнего второго моляра.

Рис. 2. На компьютерной томограмме хорошо видна анатомическая близость корней моляров и канала нижней челюсти, а также кисты и нижнечелюстного канала.

Кроме того, появилось подозрение на наличие небольшого количества костной ткани на дистальной поверхности второго нижнечелюстного моляра справа, что заставило задуматься о долгосрочном периодонтальном прогнозе данного зуба.

При зондировании дёсневая полость имела глубину 9 мм с лингвальной стороны и 7 мм с буккальной стороны дистальной поверхности корня второго моляра. Степень потери костной ткани гребня челюстной кости была установлена по данным рентгенограммы. Расстояние между эмалево-цементной границей и нижней частью кости составляло 16 мм.

В связи с большим объёмом локальной костной резорбции, близостью кисты к нижнечелюстному нерву, а также большой глубиной посадки зуба, в качестве методики лечения была выбрана ортодонтическая экстракция с одновременной марсупиализацией кисты.

Перед проведением хирургического лечения для создания устойчивой опорной структуры и профилактики нежелательных смещений других зубов, которые могли возникнуть во время экструзии поражённого моляра, пациентке был поставлен ортодонтический аппарат. Лингвальная ортодонтическая дуга была скреплена с первыми нижнечелюстными молярами, а прямо на буккальную поверхность нижнечелюстных моляров и премоляров справа с помощью пломбировочного материала светового отверждения была наложена пассивная разборная проволочная конструкция из нержавеющей стали.

Затем киста были марсупиализирована под местной анестезией, коронка поражённого зуба была удалена хирургическим путём, и прямо на него была наложена ортодонтическая петля (см. рис. 3). Во время выполнения хирургической манипуляции была выполнена инцизионная биопсия стенки кисты; гистологическое исследование подтвердило предварительный диагноз одонтогенной кисты (см. рис. 4).

Рис. 3. Хирургическое лечение заключалось в следующем: А) выполнение доступа к кисте; В) обнажение коронки третьего моляра и наложение на него ортодонтической петли; С) выполнение кортикальной перфорации для марсупиализации; D) частичное ушивание раны.

Рис. 4. На микросъёмке гистологического образца виден тонкий некератинизированный слой эпителия, образованный 2—3 слоями кубических эпителиальных клеток и свободно расположенной фиброзной соединительно-тканной оболочкой. Стрелкой показана случайная слизистая клетка. Длина мерной отметки 0,2 мм.

После первой недели лечения был задействован ортодонтический аппарат. Свободная опорная конструкция была прикреплёна к правому нижнечелюстному моляру справа и связана с окклюзионной поверхностью поражённого зуба для стимулирования процесса прорезывания зуба.

После 7 месяцев ортодонтической экструзии рентгенологически отмечалось значительное уменьшение размера кистозной полости и нарастание костной ткани на дистальной поверхности второго моляра (см. рис. 5). Поскольку теперь корни поражённого зуба располагались на некотором расстоянии от канала нижней челюсти, было принято решение разобрать опорную конструкцию и произвести экстракцию третьего моляра после трёхмесячного выжидательного периода. Во время хирургической операции также была полностью удалена киста. Экстракция зуба и последующее лечение прошли без осложнений. Через два года после операции дёсневая полость имела размеры 2 мм с лингвальной и 3 мм с буккальной стороны дистальной поверхности корня второго моляра. По данным рентгенографии отмечалось значительное увеличение костной ткани гребня челюстной кости; дефект ткани составлял 2 мм — в сравнении с начальными данными произошло восстановление 87,5% дефекта (см. рис. 6).

Рис. 5. После 7 месяцев ортодонтической экструзии была выполнена обзорная рентгенограмма, на которой отмечалось уменьшение размеров полости кисты и нарастание костной ткани с дистальной поверхности второго нижнечелюстного моляра справа.

Рис. 6. Обзорная рентгенограмма, сделанная через 2 года после операции. На дистальной поверхности второго моляра остался минимальный дефект костной ткани.

В данном случае преимущества марсупиализации (которая, как известно, способствует некоторому заполнению остаточной полости костной тканью после декомпрессии кисты) объединились с успешными результатами ортодонтического экстракционного лечения, в ходе которого при экструзии зуба возникли силы, растягивающие периодонтальные волокна, что в итоге привело к нарастанию кости по ходу движения подвергшегося экструзии зуба. Поскольку зуб ушёл вглубь по вертикальной оси, а не по горизонтальной, можно было ожидать большего объёма восстановления костной ткани за счёт смещения эмалево-цементной границы.

В ходе лечения регулярно проводилась тщательная гигиеническая обработка полости рта. В ходе хирургического вмешательства было также произведено удаление зубного налёта с дистальной части второго моляра, примыкающего к пострадавшему зубу, чтобы предупредить развитие возможных инфекционных и токсических осложнений в ходе лечения периодонта.

После семи месяцев ортодонтической экструзии и трехмесячного выжидательного периода, необходимого для адекватного заполнения образовавшейся полости костной тканью, наблюдалось значительное уменьшение объёма полости кисты, а также увеличение объёма костной ткани на дистальной поверхности второго моляра. Через два года после операции на осмотре и при рентгенологическом исследовании наблюдался минимальный костный дефект дистальной поверхности второго моляра (см. рис. 6). Таким образом, сочетание марсупиализации и ортодонтической экструзии зуба с последующей его экстракцией позволило снизить риск развития поражения периодонта с дистальной стороны второго моляра, а также увеличить структурную прочность нижнечелюстной кости. Последнее было тем более важно, что пациент был по профессии инструктором по занятию виндсёрфингом и, следовательно, склонным к патологическим переломам.

Поскольку перед экстракцией с помощью ортодонтической тракции расстояние между корнями зуба и нижнечелюстным нервом было увеличено, признаков поражения нерва не наблюдалось. Более того, во время экстракции зуб оказался достаточно подвижен, что позволило уменьшить объём хирургического вмешательства, что, в свою очередь, снизило риск непрямой травмы нерва из-за развития послеоперационного отёка или гематомы и позволило сохранить больший объём костной ткани с дистальной стороны второго моляра.

Ряд авторов предлагает для удаления глубоко сидящих нижнечелюстных третьих моляров, ассоциированных с одонтогенными кистами, использовать экстраоральный оперативный доступ и общую анестезию. Однако, хотя данная методика и облегчает работу хирурга, она увеличивает риск развития послеоперационного ятрогенного перелома нижнечелюстной кости и развития неврологических осложнений в результате серьёзного повреждения в ходе операции нижнего края нижней челюсти.

Марсупиализация проводится под местной анестезией (что исключает все риски, связанные с общим наркозом), а интраоральный доступ исключает возникновение шрамов на лице пациента. Кроме того, заполнение остаточной полости костной тканью, судя по всему, ускоряется, если марсупиализация сочетается с ортодонтической экструзией ассоциированного с кистой зуба.

К сожалению, зубы с заболеваниями периодонта ортодонтической экстракции не подлежат; то же самое касается и случаев анкилоза. Недостатки данной методики заключаются в том, что требуются две хирургические операции (марсупиализация кисты и открытие зуба, а затем — экстракция зуба) и частые визиты к врачу, что делает лечение более дорогим и ресурсозатратным, по сравнению со стандартной энуклеацией кисты и экстракцией зуба. Кроме того, ортодонтический аппарат может причинять пациенту определённые неудобства.

Мы считаем, что ортодонтическая экстракция зуба в сочетании с марсупиализацией кисты это эффективный метод лечения больших одонтогенных кист, ассоциированных с глубоко сидящими третьими нижнечелюстными молярами. Данная методика значительно уменьшает риск развития осложнений после операции и меньше влияет на состояние периодонта прилегающих вторых моляров.

Dr. Montevecchi is an assistant professor in the department of periodontology, School of Dentistry, University of Bologna, Bologna, Italy.

Dr. Checchi is a researcher in the department of medical sciences, Unit of Dental Sciences and Biomaterials, University of Trieste, Trieste, Italy.

Dr. Alessandri Bonetti is an assistant professor in the department of orthodontics, School of Dentistry, University of Bologna, Bologna, Italy.

Московский государственный медико- стоматологический институт

Реферат выполнила интерн кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников Керимова Эльнара Расуловна.

Московский государственный медико- стоматологический институт

Одонтогенные кисты челюстей являются весьма распространенной патологией. В настоящее время хирургическое лечение данной патологии является наиболее эффективным, что не маловажно, т.к. все околокорневые одонтогенные кисты являются очагами хронической инфекции, оказывающей неблагоприятное воздействие на организм.

В данном реферате пойдет речь об этиологии, патогенезе, методах диагностики, показаниях и методиках хирургического лечения.

Этиология и патогенез.

Одонтогенные кисты - внутрикостные полостные ретенционные образования, появление которых обусловлено либо нарушением развития зубного фолликула, либо хроническим воспалительным процессом в пародонте.

Эпителий, выстилающий полость кисты, происходит из остатков зубообразующей эпителиальной пластинки (островки Маляссе) под воздействием хронического воспаления или из эпителия зубного фолликула. Между эпителиальной выстилкой и костной тканью имеется соединительнотканная прослойка.

Составными элементами кисты являются : оболочка, состоящая из соединительнотканной части и эпителиальной выстилки и полость.

Полость одонтогенной кисты заполнена жидким или полужидким содержимым- скапливающимися продуктами жизнедеятельности эпителиальной выстилки в виде коллоидов и кристаллоидов ( в частности, кристаллов холестерина)

Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки ведет к повышению онкотического давления, что сопровождается увеличением гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость, происходит остеолиз, что ведет к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти.

В этом схематичном рисунке, стрелка А указывает на соединительно-тканную стенку, которая ограничивает кисту. Стрелки B указывают на различные типы эпителия, который может выстилать кисту, развивающуюся в пределах полости рта.

По морфо- и патогенезу, а также локализации различают следующие виды одонтогенных кист:

1) Кисты, образующиеся из эпителия зубообразующей пластинки ( радикулярные)

А) апекальная киста- периодонтальная киста, охватывающая верхушку корня зуба

Б)латеральная периодонтальная киста, прилежащая или охватывающая боковую поверхность корня прорезавшегося зуба

В) резидуальная киста, оставшаяся после удаления зуба

2) Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или фолликула

А) Фолликулярная киста,

Б) Примордиальная киста,

В) Гингивальная киста.

3) Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или остравков Маляссе

Определяется видом, размерами кисты, наличием или отсутствием осложнений в виде нагноения, возникновения патологического перелома челюсти.

Жалобы при кистах небольшого размера, как правило, отсутствуют, и обнаружение кисты является случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу заболеваний соседних зубов.

При увеличении размеров кисты может возникать деформация челюсти и у пациентов возникают жалобы на выбухание слизистой оболочки. В случае, когда киста исходит от зубов верхней челюсти, увеличиваясь в размерах, она оттесняет верхнечелюстную пазуху, вызывая хроническое воспаление выстилающей ее слизистой оболочки и, как следствие, возможны жалобы на головную боль чувство тяжести в средней зоне лица. Прорастание кисты в нижний носовой ход сопровождается затруднением носового дыхания.

При локализации кисты в нижней челюсти возможна компрессия нижнего альвеолярного нерва. Следствием этого могут возникать жалобы на онемение кожи и слизистой в области угла рта, слизистой оболочки альвеолярного отростка. При значительном увеличении размеров кисты возможно возникновение патологического перелома.

Чаще поводом для обращения к врачу является обострение заболевания – нагноение кисты, сопровождаемое болью – самым лучшим мотиватором необходимости лечения.

Клинические симптомы при обострении.

При обследовании больных с нагноившейся кистой выявляется асимметрия лица вследствие отека околочелюстных мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Открывание рта может как в полном объеме, так и ограниченное в случаях нагноения кист, исходным пунктом которых явились третьи моляры. При внутриротовом осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки над местом локализации кисты, возможна отслойка периоста гноем, что будет сопровождаться симптомом флюктуации. Перкуссия причинного зуба, как правило, болезненная. Также может наблюдаться подвижность причинного зуба.

Основное место в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию.

При кистах верхней челюсти элементами рентгенологического исследования являются:

1) Внутриротовая контактная рентгенограмма.

Позволяет оценить степень резорбции костной ткани альвеолярного отростка (при снижении высоты на 1/3 и ниже проведение зубосохраняющей операции нецелесообразно). Состояние канала корня зуба, степень и качество его пломбирования. Наличие отломков инструментов в канале, наличие перфораций. Взаимоотношение кисты с корнями соседних зубов. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти.

Позволяет оценить сразу обе челюсти, возможна оценка состояния верхнечелюстных пазух.

3) Обзорная рентгенограмма черепа в носоподбородочной проекции.

Для оценки состояния верхнечелюстных пазух. Истончение костной перегородки и ее куполообразное смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи

Однако, в случае наличия больших кист проникающих или оттесняющих верхнечелюстную пазуху, лучшим из методов лучевой диагностики следует признать компьютерную томограмму, позволяющую наиболее точно оценить состояние верхнечелюстной пазухи, ее соотношение с кистой, локализацию кисты (щечная, небная)

При рентгенологическом исследовании нижней челюсти применяются:

1) Внутриротовая контактная рентгенограмма.

3) Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции.

4) Компьпьютерная томограмма.

Из других методов диагностики следует отметить электроодонтодиагностику, применяемую с целью установить витальность зубов, прилежащих к кисте. При повышении порога электровозбудимости зубов, прилежащих к кисте, свыше 60мА рекомендуется их эндодонтическое лечение.

Цитологическое и гистологическое исследование.

При подозрении на малигнизацию обязательно проведение цитологического исследования пунктата кисты и гистологическое исследование удаленного образования.

Наиболее часто встречающиеся виды кист челюстей.

Наиболее часто локализуется в области боковых резцов, несколько реже – в зоне центральных резцов, премоляров, первых моляров.

До появления деформации челюсти клиническая картина околокорневой кисты аналогична клинической картине, наблюдаемой при хроническом периодонтите, - периодически появляющиеся болевые ощущения в области причинного зуба, усиливающиеся при накусывании.

Зуб имеет глубокую кариозную полость, пломбу или покрыт коронкой, перкуссия его может вызывать боль. У ряда ольных в области альвеолярного отростка на уровне проекции корня причинного зуба выявляется свищевой ход или рубец. Данные электроодонтометрии указывают на некроз пульпы зуба: порог болевой чувствительности превышает 100мА.

При рентгенологическом исследовании, поимо выявления околокорневой кисты в виде просветления округлой или овальной формы, окружающей корень зуба, важно оценить состояние самого причинного зуба, в частности степень разрушения связочного аппарата (периодонта), состояние канала корня, которое может характеризоваться следующими признаками:

- канал корня не запломбирован;

- канал корня заломбирован не до верхушки;

- канал корня запломбирован до верхушки с выведением пломбировочного материала;

- в канале корня находится обломок инструмента;

- перфорация стенки корня зуба;

- добавочное ответвление от основного канала;

- перелом корня зуба.

В случае удаления причинного зуба без удаления оболочки кисты формируется резидуальная киста.

Рентгенологически эта киста выглядит как четко отграниченное округлое просветление костной ткани, локализующееся в непосредственной близости к

Лечение одонтогенных кист хирургическое и сводится к полному вылущиванию оболочки кисты (цистэктомия) или к ее вскрытию с образованием широкого сообщения с полостью рта (цистотомия).

Полное вылущивание оболочки кисты показано при .небольшой кисте без признаков воспаления, когда к оболочке кисты прилежат один или два зуба. Цистотомия показана при большой кисте, особенно с признаками воспаления, когда полное вылущивание оболочки кисты сопряжено с опасностью повреждения соседних полостей (вскрытие верхнечелюстной пазухи, носовых ходов), обнажения и повреждения сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти или сосудисто-нервных пучков большого количества расположенных рядом зубов.

Обе операции проводят под местным инфильтрационным и проводниковым обезболиванием в зависимости от локализации кисты. Как. правило, на верхней челюсти операции осуществляют под инфильтрационным, а на нижней челюсти — в основном под проводниковым обезболиванием.

Цистэктомия. При подготовке больных к операции должны быть запломбированы каналы зубов, подлежащих резекции. Оперативный доступ осуществляется выкраиванием полулунного или трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута в областр вестибулярной поверхности альвеолярного отростка соответственно расположению кисты. Основание лоскута должно быть обращено к телу челюсти. Края разреза на слизистой оболочке должны на 0,5—1 см заходить за границы костных краев кисты, чтобы линия будущего шва не находилась над полостью. Когда границы кисты на беззубой челюсти простираются до альвеолярного гребня или при операции показано удаление зубов, расположенных в области кисты, выгоднее формировать трапециевидный лоскут. При этом разрез следует проводить у десневого края или через дефект на месте удаленных зубов, это позволит хорошо закрыть костную рану при наложении швов.

Образованный слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости вначале распатором, а затем марлевым тампоном. Обнаруженную над кистой поверхность кости трепанируют копьевидным бором или долотом. Дальнейшее расширение входа в полость кисты проводят костными кусачками. При наличии костного дефекта над кистой расширение входа можно начать сразу же с применением костных кусачек. После достаточного обнажения кисты изогнутым распатором полностью отслаивают оболочку. Оболочка корневой кисты легко отделяется от кости, за исключением участка, спаянного с корнем зуба, послужившего причиной кисты. Корни зубов, обращенные в полость кисты, перед операцией запломбированные цементом, подлежат резекции. В случае недостаточного заполнения канала цементом, обнаруженного во время операции, проводят его ретроградное пломбирование через верхушку срезанного корня.

Плеоморфная аденома (смешанная опухоль). Это доброкачественная опухоль - наиболее распространенная, встречается в 72 % случаев всех эпителиальных опухолей слюнных желез. По частоте поражения на первом месте стоит околоушная слюнная железа, на втором - слизисто-слюнные железы неба, затем соответственно поднижнечелюстная, подъязычная и малые слюнные железы, железы губы, щеки, языка.

Плеоморфная аденома растет безболезненно, медленно, в течение нескольких лет и может достигать больших размеров. При локализации аденомы в околоушной слюнной железе пареза мимической мускулатуры лица не наблюдается. При обследовании определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто с бугристой поверхностью. Консистенция ее плотноэластичная, иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента. Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку. Слюноотделительная функция пораженной железы обычно не страдает. Плеоморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью инкапсулирована, тогда опухолевые клетки проникают в прилегающую железистую ткань. Этим объясняются рецидивы опухоли после экстракапсулярного удаления. Иногда рост опухоли значительно ускоряется (в течение 1 мес), может появиться боль. Такие симптомы характерны для озлокачествления опухоли; в подобных случаях ее трактуют как карциному в плеоморфной аденоме.

Диагноз опухоли уточняют цитологическим исследованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной беловатой массы.

Макроскопически плеоморфная аденома представляет собой опухоль в тонкой просвечивающейся капсуле, на разрезе в виде кашицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.

Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе мезенхимоподобные участки, состоящие миксоидных или хрящеподобных структур, наличие которых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками.

Лечение хирургическое. При локализации опухоли в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстракапсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает передний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, оказана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводят при поражении большей части железы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осуществляют двумя известными методами - Ковтуновича и Редона. Операцию в первом случае начинают с обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором - центрального ствола.

Операция - паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной раковины на 2-3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют мочку уха и продолжают в позадичелюстной и поднижнечелюстной областях. отпрепаровывают кожно-жировой лоскут и отводят кпереди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край железы. При подходе к периферическим ветвям лицевого нерва определяют расположение средней ветви: она находится рядом с протоком околоушной железы по линии, соединяющей козелок с углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления ствола, затем выделяют из железы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитями-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток. Приподнимая ветви нерва, отпрепаровывают глубокий и глоточный отделы железы и удаляют их вместе с опухолью, по ходу перевязывают наружную сонную артерию.

При операции по методу Редона после отведения кожно-жирового лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную сонную артерию. Затем находят ствол лицевого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти. Определяют место разветвления нерва и Отпрепаровывают все три основные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанной.

Операция, включающая удаление только поверхностного слоя железы вместе с опухолью, расположенной над ветвями лицевого нерва, носит название субтотальной резекции желез в плоскости расположения ветвей нерва.

В случае резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы проводят разрез кожи, окаймляющий угол и тело челюсти, отступя вниз на 1,5-2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, m. platysma и фасцию. Обнажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.

Слизистая ретенционная киста чаще образуется в малой слизисто-слюнной железе нижней губы, реже - щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация на нижней губе связана с прикусыванием ее.

Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид полушаровидного возвышения с четкими границами, размером от 0,5 до 2 см, с голубоватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватого цвета, что обусловлено наличием рубцовых изменений вследствие травмы. Пальпаторно киста эластической консистенции с зыблением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожнению ее с выделением прозрачной тягучей жидкости. При инфицировании содержимого возникает воспаление.

Патогистологически стенка кисты представляет собой соединительную ткань с грануляциями, переходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным плоским эпителием.

Слизистую ретенционную кисту необходимо дифференцировать с опухолями малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эластическую консистенцию, иногда с бугристой поверхностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится дифференцировать ее с кавернозной гемангиомой, для которой характерны багрово-синюшная окраска, симптом наполнения.

Лечение заключается в удалении кисты. Проводят два сходящихся полуовальных разреза слизистой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима "москита" отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительнотканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Травмированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или "москитом", причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгутовых швов на слизистую оболочку.