Что такое липодистрофия у вич инфицированных

Производится перенаправление с сайта

Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию

Главная
Образ жизни
Проблемы синдрома липодистрофии и способы их решения

ВИЧ-инфицированные пациенты сталкиваются с различными проблемами, среди которых особенным образом выделяется липодистрофический синдром (ЛС), или липодистрофия. Именно она может стать причиной изменения внешнего вида человека, в тяжелых случаях – до неузнаваемости. Почему же подобное происходит и есть ли способы решения данной проблемы?

Что такое липодистрофия при ВИЧ-инфекции?

Возникновение липодистрофии наблюдается как у взрослых, так и у детей. Следует отметить, что данный синдром относительно редко встречается у детей младшего возраста и чаще у подростков.

Наиболее часто встречаются следующие виды липодистрофии:

· уменьшение количества жира (липоатрофия) на лице, ногах, руках, ягодицах, из-за чего вены на конечностях начинают сильно проступать, и щеки выглядят впалыми;

В период с 2000 по 2005 годы в США Калифорнийским университетом (Сан-Франциско) проводилось исследование FRAM (Fat Redistribution and Metabolic Change in HIV infection), которое состояло из двух этапов, проведенных с интервалом в 5 лет. На каждом этапе ВИЧ-инфицированным пациентам измеряли толщину подкожно-жировой складки (ПЖС) и проводили МРИ.

Магниторезонансное исследование (МРИ) – метод исследования внутренних тканей основанный на использовании ядерного магнитного резонанса.

На первом этапе процент пациентов с липоатрофией составил 48%, а на втором наблюдалось его увеличение до 53%. Следовательно, липоатрофия не возникает сразу, а развивается в некоторых случаях с течением длительного времени.

Причины развития липодистрофии

Существует мнение, что фактором, повреждающим митохондрии жировых клеток, может выступать сам вирус иммунодефицита человека. Также изучается наличие генетической предрасположенности к развитию липодистрофии. Однако как говорилось выше, все причины развития липодистрофии неизвестны, а предположения не доказаны и исследования продолжаются до сих пор. (http://aids.belmapo.by/downloads/method_manual&guidelines/dl/Galen_04_GALEN_08_Ru.pdf)

Сильно выраженная липоатрофия чаще всего наблюдается в тех случаях, когда АРВТ начата при количестве CD4+лимфоцитов 200 клеток/мкл и ниже и сопровождается быстрым восстановлением иммунитета.

Диагностика ВИЧ-ассоциированной липодистрофии

Поскольку липодистрофия развивается постепенно в течение длительного времени (около трех лет), человек, живущий с ВИЧ-инфекцией, может сразу не заметить возникшие изменения. Для диагностики липодистрофии используют антропометрическое исследование и сравнительные данные биохимических анализов крови. Также при необходимости определяется инсулинорезистентность.

Тактика лечения синдрома липодистрофии определяется после определения его вида.

Лечение липоатрофии у ВИЧ-инфицированных пациентов

1. Изменение схемы АРВТ, если она содержит препараты, способствующие развитию липодистрофии.

2. Пластическая хирургия. В США сегодня используются различные способы восполнения недостающего подкожного жирового слоя на лице и ягодицах. В частности нередко применяют заменители жира, которыми восстанавливают необходимые формы.

3. Препараты, восстанавливающие подкожно-жировой слой. Их действие направлено на восстановление функции жировых клеток.

Лечение липогипертрофии у ВИЧ-инфицированных пациентов

1. Препараты, уменьшающие подкожно-жировой слой. С целью уменьшения висцерального ожирения начали использовать гормональные препараты, одобренные для лечения больных с ВИЧ-инфекцией.

2. Изменение схемы АРВТ, если она содержит препараты, способствующие развитию липодистрофии.

3. Диета и физические упражнения. Необходимо сбалансированное питание с ограничением животных жиров в комплексе с физической активностью.

Положительный эффект АРВТ на продолжительность и качество жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией настолько велик, что развитие липодистрофии на фоне приема АРВТ не может быть поводом для ее отмены.

Эпидемиология липодистрофии:
- Частота: в зависимости от используемых критериев составляет 25-83 % от всех пациентов, которые принимают антиретровирусные препараты.
- Возраст: все возрастные группы, но в более старшем возрасте проявления более резко выражены.
- Раса: не имеет значения.
- Пол: частота одинакова, у женщин проявления выражены более резко.
- Предрасполагающие факторы: наиболее существенную роль играют ингибиторы протеаз, но это состояние вызывают и другие антиретровирусные препараты. Иногда липодистрофия возникает и без антивирусной терапии. Обычно пациенты получают комбинированное лечение.

Патогенез липодистрофии. Неизвестен, но, вероятно, является многофакторным.
Морфология липодистрофии. Полная или почти полная утрата жира. Можно обнаружить соприкосновение дермы и фасции. Значительно снижено количество и размеры адипоцитов.

• Потеря жира
- Скуловые и щечные жировые подушечки.
- Конечности и ягодицы.

Дифференциальная диагностика липодистрофии. Другие липодистрофии, синдром ВИЧ-истощения, болезнь Кушинга, нарушения питания, нервная анорексия, метаболический Х-синдром, кахексия при раке, синдром мальабсорбции, тиреотоксикоз и множественный симметричный липоматоз.

Клинической картины и анамнеза достаточно для того, чтобы установить диагноз. Лабораторные исследования включают определение уровней глюкозы, липидов и триглицеридов в крови. При подозрении на наличие болезни Кушинга проводят соответствующие лабораторные исследования.

Течение липодистрофии. Липодистрофия не подвергается регрессу без лечения или замены противовирусных препаратов.

Вопросы пациентам с липодистрофией:
• Сведения о приеме лекарств.
• ВИЧ-статус.
• Длительность.
• Сопутствующая гипогликемия, гиперлипидемия, гипертриглицеридемия.

Косметическое улучшение может быть необходимым для того, чтобы стимулировать пациента соблюдать режим приема противовирусных препаратов. Существуют несколько способов для улучшения внешнего вида пациента с ВИЧ-липодистрофией. Среди них надо отметить замену противовирусного препарата, использование заполняющих веществ и липосакцию. Для косметического и метаболического улучшения могут быть полезны диета и физические упражнения.

Существуют несколько способов лечения, которые позволяют улучшить характрно измененную внешность пациентов при этом нарушении. Их можно разделить на две категории: лечение липоатрофии и лечение аккумуляции жира. Кроме того, можно произвести замену противовирусных препаратов. Для этого лучше всего обратиться к лечащему врачу пациента, который занимается лечением ВИЧ-инфекции.

Пероральные средства при липодистрофии лица. Все изменения в схеме противовирусного лечения должны быть сделаны врачом, специализирующимся на лечении ВИЧ-инфекции. Это может уменьшить степень ВИЧ-липодистрофии. Обсуждение этого вопроса выходит за рамки данной книги.

Временные филлеры (заполнители) при липодистрофии лица:
• Поли-L-молочная кислота Sculprra (Sanofi Aventis, Paris, France) одобрена FDA для лечения ВИЧ-липоатрофии лица.
- Синтетический полимер, подвергающийся биологическому разрушению (применяется в викрило-вых швах).
- Кратность проведения процедуры зависит от тяжести липоатрофии.
- Заполняющий материал постепенно деградирует в течение 18-24 месяцев.
- Не требуется проведения тестов на наличие аллергии.

• Radiesse (Bioform Medical Inc., san Mateo, CA) состоит из микросфер гидроксиапатита кальция. Также используется для лечения липоатрофии лица.

Постоянные филлеры при липодистрофии лица:
• Силикон. Не одобрен FDA
- Высокоочищенное 1000-cSI силиконовое масло было исследовано на 77 пациентах.
- Полученные данные указывают, что количество процедур и количество силикона, необходимое для заполнения дефектов, соответствовали начальной тяжести липоатрофии лица.
- Исследователи не отмечают никаких побочных эффектов, но предупреждают, что долговременная эффективность и безопасность еще требуют изучения.

Липосакция/липэктомия при липодистрофии лица:
• При местной липосакции/липэктомии чаще применяют местную, а не общую анестезию.
• Используется также липосакция под контролем УЗИ.
• Эффективна при удалении избытка жира из задне-шейной области.
• Имеется риск рецидива.
• Важно быть уверенным в том, что такие пациенты с многочисленными медицинскими проблемами находятся под соответствующим специальным наблюдением.
• Для лечения липоатрофии лица могут быть эффективными филлеры.

Липодистрофия

Является побочным эффектом АРТ и проявляется в изменении распределения подкожного и висцерального жира в организме.

Как часто: Согласно AIDS Map (исследование за 2001 год), у 83% людей, принимающих АРТ, симптомы липодистрофии развились через 21 месяц лечения, а у 11% участников исследования симптомы носили достаточно выраженный характер.

Другое исследование, проведенное во Франции, показало, что 85% людей, принимающих препараты против ВИЧ, имели хотя бы одно из проявлений липодистрофии в течение первых 18 месяцев лечения, включая увеличение толщины брюшной стенки, увеличение размера талии и истончение подкожно-жировой клетчатки в области нижних конечностей и/или ягодиц.

Лечение: Инъекции полиактида (поли-L-лактозная кислота, New Fill, Sculptra) в лицо; липосакция, чтобы перераспределить подкожный жир на другие части тела; инъекции тезаморелина (Egrifta), который уменьшает избыток отложений жира на животе у людей, принимающих препараты против ВИЧ.

Диарея

Как часто: Встречается очень часто. Считается, что диарея является одной из наиболее распространенных причин, из-за которой, живущие с ВИЧ, прекращают лечение или меняют схему лечения.

Лечение: Применение антидиарейных средств, которые замедляют перистальтику кишечника. К ним относятся Имодиум (лоперамид), Ломотил (дифеноксилат и атропин). Данные препараты необходимо применять только по назначению врача, так как бесконтрольное их применение может нести угрозу жизни и здоровья.

Препарат Майтези (Mytesi) – единственный лекарственный препарат для облегчения симпотомов диареи у ВИЧ-позитивных людей и второе лекарственное средство растительного происхождения, который одобрен FDA. Его получают из сока растения Croton lechleri.

В некоторых ситуациях требуется коррекция АРТ.

Изменения настроения, включая депрессию и тревожность

Как часто: По данным AIDS Beacon, 63% ВИЧ-положительных участников недавно проведенного исследования сообщилио том, что имели симптомы депрессии либо в настоящее время, либо в встречались с ними в прошлом, 26% – имели суицидальные мысли, а 13% участников предпринимали попытку самоубийства.

Лечение: Наиболее эффективными препаратами, облегчающими данное состояние, признаны ингибиторы обратного захвата серотонина. Национальный институт здравоохранения США рекомендует принимать следующие лекарственные средства для лечения депрессии у пациентов с ВИЧ: имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, амитриптилин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин, венлафаксин, нефазодон, тразодон, бупропион и миртазапин.

Остеопороз и остеопения

Остеопения – это патологическое состояние, характеризующееся уменьшением минеральной плотности костей. Разница между остеопенией и остеопорозом в том, что при остеопорозе потеря костной массы значительно выше, что приводит к повышенному риску переломов костей.

Как часто: Гораздо больше людей с ВИЧ имеют остеопению (60%) нежели остеопороз (10-15%). По этой причине переломы чаще встречаются у ВИЧ-позитивных молодых людей. Считается, что чем ниже вес вашего тела, тем больше риск развития остеопороза.

Лечение: Терапия бисфосфонатами с витамином D и добавками кальция, включая: Фосамакс, Бонвиву, Актонель, Ательвию и Рекласт. Также рекомендуют занятия спортом.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Как часто: Это вторая ведущая причина смертности среди людей, живущих с ВИЧ.

Лечение: Необходим комплексный подход, который включает в себя различные виды лечения. Существуют препараты, снижающие уровень холестерина, такие как Крестор (розувастатин) и другие. Полезны программы, которые помогают вам бросить курить, снизить лишний вес и заняться спортом. Необходимо сократить потребление алкоголя и соли. Если ваше артериальное давление не находится на нормальном уровне, то ваш врач поможет назначить необходимые лекарства. Среди вариантов: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов.

Сахарный диабет

Как часто: Существует тип диабета, обусловленный повреждением поджелудочной железы, вызванным лекарствами против ВИЧ. Он менее распространен, чем два других типа, но также опасен.

Лечение: Основными видами лечения являются контроль за уровнем глюкозы в крови, применение сахароснижающих препаратов, лечение инсулином и правильное питание, а также регулярные осмотры врачом для скрининга осложнений, которые легко не заметить.

Артериальная гипертензия

Как часто: Очень часто. Например, Департамент по делам ветеранов США сообщает, что 45% пациентов с ВИЧ имеют диагноз артериальная гипертензия. Однако, среди ученых нет полной уверенности, чо это может быть связано только с ВИЧ-инфекцией или лечением антиретровирусными препаратами, или комбинацией этих факторов.

Лечение: Прекратить курение, снижение веса, ограничение соли. Применяют сосудорасширяющие средства (например, гидралазин), антигипертензивные препараты (см. выше), диуретики (гипотиазид и др.).

В многочисленных исследованиях были описаны дополнительные изменения, наблюдаемые
у пациентов с синдромом липодистрофии, которые имеют потенциальное клиническое
значение, но их точная причина не установлена (Addy 2003). Так в ряде исследований
концентрации адипонектина и лептина (вещества, высвобождаемые из адипоцитов)
коррелировали с показателями, отражающими патологическое перераспределение жира в
организме и изменение метаболизма глюкозы и жиров. Гипоадипонектинемия и
гиполептинемия являются характерными признаками липоатрофии. Гипоадипонектинемия
могла бы быть первичным фактором развития липодистрофии и инсулинорезистентности.
Кроме того, у пациентов с липодистрофией описаны изменения концентрации ФНО-α и
экспрессии генов PPAR-7, ко-активатора-1 PPAR-7 (PGC-1), ИЛ-6 и CD45 как в крови, так и
в жировой ткани (Kannisto 2003, Lihn 2003). Также, вероятно, играют роль факторы,
влияющие на метаболизм лекарственных препаратов (Domingo 2011), генетическая
предрасположенность, гормональные факторы и тип белков ВИЧ (Montes 2010, Pinti 2010,
Wangsomboonsiri 2010, De Luca 2012, Diaz-Delfin 2012, Egana-Gorrono 2012, Gasparatto 2012).

Лечение
Предшествующие попытки скорректировать изменения телосложения, к примеру, путем
переключения терапии или ее полного прекращения, имели только ограниченный успех. По-
видимому, потеря периферического жира особенно резистентна к лечению, улучшение часто
наблюдается только через несколько лет. Метаболические изменения, напротив, достаточно
хорошо поддаются коррекции (см. Таблицу 3).
Клиническая польза липидоснижающих препаратов и сенситайзеров инсулина при
ВИЧ-ассоциированной липодистрофии не подтверждена. Современные рекомендации
Европейского общества СПИДа (EACS) представлены в интернете (www.eacsociety.org/).
Следует учитывать все факторы сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертензия,
обмен глюкозы и липидов) и при необходимости их корректировать. Каждому пациенту до
начала или переключения АРТ и через 6 месяцев после него рекомендуется выполнять
анализы как минимум на уровень холестерина, ЛПВП и триглицеридов (натощак), по
возможности измеряется уровень ЛПНП. Должна также проводиться оценка
дополнительных факторов риска: курение сигарет, артериальная гипертензия (> 140 мм рт.
ст.) или антигипертензивная терапия, ЛПВП 45 лет для мужчин, > 55 лет для женщин). При уровне ЛПВП не менее 60 мг/дл
один фактор риска можно не учитывать. Существует показатель 10-летнего риска,
рассчитанный на основании результатов Фремингемского исследования сердца (Framingham
Heart Study) (http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp).

Таблица 3: Варианты лечения ВИЧ-ассоциированной липодистрофии и метаболических
осложнений
— Мероприятия общего характера (диета, физическая активность, отказ от никотина)
— Переключение АРТ – замена ингибиторов протеазы, замена аналогов тимидина
— Статины, к примеру, аторвастатин (Сортис®) или правастатин (Правазин®)
— Фибраты, к примеру, гемфиброзил (Гевилон®) или Безафибрат (Цедур®)
— Метформин (к примеру, Глюкофаж®) Глитазоны (к примеру, Пиоглитазон®)
— Рекомбинантный человеческий гормон роста (к примеру, Серостим®) или
его аналоги (к примеру, Тесаморелин®)
— Хирургические методы лечения

Если риск выше 20 %, следует рассмотреть возможность коррекции питания и физической
нагрузки, а также возможность переключения АРТ. При наличии ИБС или сахарного диабета
2 типа рекомендуется дополнительное назначение липидоснижающих препаратов. Согласно
современным рекомендациям EACS (EACS 2013), рекомендуемым стандартом является
достижение уровня общего холестерина 1000 мг/дл). К
дополнительным мероприятиям относится замена животных жиров на омега-3-
ненасыщенные жирные кислоты, которые содержатся в жирной рыбе (De Truchis 2007), или
ненасыщенные жирные кислоты, которые содержатся в оливковом масле. Регулярная
физическая активность также оказывает благоприятное действие на уровень триглицеридов,
инсулинорезистентность и патологическое перераспределение жира, поэтому данное
лечебное мероприятие обязательно следует рекомендовать пациентам. Регулярные
тренировки в комбинации с коррекцией питания у ВИЧ-инфицированных пациентов
снижают уровень холестерина и триглицеридов на 11-18 % и 25 % соответственно (Barrios
2002, Driscoll 2004). Отказ ВИЧ-инфицированных пациентов от никотина также снижает
сердечно-сосудистый риск (Petoumenos 2010).

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) применяются у ВИЧ-инфицированных
пациентов преимущественно при гиперхолестеринемии. Тем не менее, с учетом наличия
общих с ИП путей метаболизма (участие фермента системы цитохрома P450 3A4) при
выраженном повышении плазменной концентрации статинов могут наблюдаться
неблагоприятные эффекты (повышение уровня печеночных и мышечных ферментов и т. д.).
Имеются ограниченные данные о ежедневном приеме с осторожностью 10 мг аторвастатина
(Сортис®), 20 мг правастатина (Правазин®) или 40 мг флувастатина (Локол®). Осторожное
повышение дозы более эффективно, чем замена ИП (Calza 2005). Установлено, что
ловастатин (Мевинакор®) и симвастатин (Зокор®) не должны применяться одновременно с
ИП. Статины предлагается назначать при повышенном уровне ЛПНП или повышенном
уровне не-ЛПНП и триглицеридов в пределах 200-500 мг/дл (Stein 2004). Они также
оказывают умеренное воздействие на повышенный уровень триглицеридов и показаны к
назначению при комбинированной гиперлипидемии. В одном из исследований было даже
зарегистрировано благоприятное влияние правастатина на периферическую жировую ткань
(Mallon 2006).

Фибраты, эзетемиб или никотиновая кислота, согласно рекомендациям американских
специализированных обществ (Stone 2014), должны применяться лишь в особых ситуациях
ввиду риска нежелательных явлений. Мы не рекомендуем применение данных препаратов у
ВИЧ-инфицированных пациентов с липодистрофией.

Метформин (Глюкофаж®, 2 x 500-1000 мг/сутки) применялся в двух исследованиях по
изучению синдрома липодистрофии. Было выявлено его положительное влияние на
инсулинорезистентность, кроме того, наблюдалась тенденция к уменьшению количества
абдоминальной (а также подкожной) жировой ткани. В сочетании с физическими
упражнениями прием метформина может приводить к обратному развитию жирового
перерождения мышечной ткани (Driscoll 2004). Следует обратить внимание на
взаимодействие между метформином и долутегравиром, которое может привести к
повышению плазменной концентрации метформина (осторожность: при почечной
недостаточности).

Тиазолидины, к примеру, розиглитазон (Авандиа®) или пиоглитазон (Актос®), не должны
назначаться при липодистрофии. Розиглитазон уже отозван с рынка ввиду неблагоприятного
соотношения рисков и пользы.

Хирургические вмешательства (к примеру, липосакция) могут быть успешными при
локальных подкожных жировых отложениях, тем не менее, нередко встречаются рецидивы и
вторичные осложнения (Guaraldi 2011).

Пластические вмешательства по коррекции липоатрофии лица ранее выполнялись с
использованием дорогостоящих инъекций полилактата, поливинил-геля или аутологичных
жировых клеток (при их достаточном количестве) (Guaraldi 2005, Mest 2004, Casavantes 2004,
Behrens 2008). В нескольких исследованиях, проведенных более чем на 200 пациентах,
изучалось чаще всего 4-кратное введение поли-L-молочной кислоты (Нью-Филл®) при
выраженной липоатрофии лица (Lafaurie 2005, Valantin 2003), после чего данное
лекарственное вещество было зарегистрировано FDA в качестве препарата для лечения
липоатрофии лица (под названием Скульптра®). В Германии может быть рассмотрено
предложение о возмещении стоимости данного препарата через страховые компании.
Однако последнее нельзя гарантировать. Согласно предшествующему опыту, этот метод
представляется успешным вариантом лечения. Тем не менее, он должен применяться только
опытными специалистами, чтобы избежать отрицательных долгосрочных результатов
(Loutfy 2011).

ВИЧ и липодистрофия

Некоторые лекарства, используемые для лечения ВИЧ, могут вызывать липодистрофию. Липодистрофия - это условие, которое изменяет способ использования вашего тела и сохраняет жир. Вы можете потерять жир (называемый липоатрофией) в некоторых областях вашего тела, обычно на лице, руках, ногах или ягодицах. Вы также можете накапливать жир (называемый гиперадипозностью или липодепозицией) в некоторых областях, чаще всего в задней части шеи, груди и живота.

Существует несколько подходов к управлению состоянием и изменениями внешнего вида.

Переключение лекарств от ВИЧ

Некоторые лекарства от ВИЧ, такие как ингибиторы протеазы и ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидов, как известно, вызывают липодистрофию , Если это имеет место для вас, самым простым решением является переключение лекарств. Взятие другого лекарства может остановить прогрессирование липодистрофии и может даже обратить вспять некоторые изменения.

Однако изменение ваших лекарств - это решение, которое требует тщательного рассмотрения вашего общего состояния здоровья. Не прекращайте принимать лекарства. Попросите вашего врача, если другое лекарство - лучший вариант для вас.

Диета и физические упражнения

Упражнения и здоровое питание

Нет никакой конкретной диеты для лечения липодистрофии. Тем не менее, здоровая диета играет важную роль в общем состоянии здоровья и в поддержании подходящей массы тела. Стремитесь к диете, богатой омега-3 жирными кислотами, фруктами и овощами и клетчаткой. Избегайте продуктов с высоким содержанием калорий и углеводов, но с низким уровнем питательной ценности.

Упражнение может помочь вашему телу регулировать инсулин и сжигать лишние калории. Аэробные и силовые упражнения помогают также создавать сильные мышцы.

Лекарства

В 2010 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило фактор высвобождения гормона роста (GRF), называемый тезаморелин (Egrifta) для лечения липодистрофии ВИЧ. Лекарство, которое состоит из порошка и разбавителя, должно храниться в холодильнике и вдали от света. Вы смешиваете его, прокатывая флакон в руках около 30 секунд. Один раз в день вам придется вводить его в живот. Побочные эффекты могут включать покраснение или сыпь, отек, боль в мышцах и суставах.

Препарат метформин также используется у людей с ВИЧ и диабетом типа 2. Он имеет дополнительное преимущество для уменьшения как висцерального, так и абдоминального жира. Препарат также может уменьшить подкожные жировые отложения. Однако этот эффект может быть проблемой у людей с липоатрофией.

Липосакция

Липосакция может удалить жир из целевых областей.Ваш хирург будет отмечать ваше тело перед началом. Требуется либо местная, либо общая анестезия.

После инъекции стерильного раствора, помогающего с удалением жира, ваш хирург сделает крошечные разрезы, чтобы вставить пробирку под кожу. Трубка соединена с вакуумом. Ваш врач будет использовать обратное движение вперед, чтобы всасывать жир из вашего тела.

Побочные эффекты могут включать отек, кровоподтеки, онемение или боль. Риски операции включают прокол или инфекцию. В конечном итоге могут также возвращаться жировые отложения.

Пересадка жиров

Жир можно пересаживать с одной части тела на другую. Используя свой собственный жир, вы сталкиваетесь с меньшим риском аллергической реакции или отторжения.

В процедуре, подобной липосакции, жир взят из брюшной полости, бедер, ягодиц или бедер. Затем его очищают и фильтруют. Ваш хирург будет вводить или имплантировать его в другую область, чаще всего лицо.

Жир также может быть заморожен для последующего использования.

Наполнитель для лица

Лицевой наполнитель

Поли-L-молочная кислота (Sculptra или New-Fill) является сертифицированным FDA лицевым наполнителем, который вводится в лицо. Процедура проводится врачом. Ваш врач может растянуть кожу, медленно вводя инъекцию. После этого вам обычно дают 20-минутный массаж в месте инъекции. Это помогает веществу обосноваться на месте. Лед используется для уменьшения отечности.

Побочные эффекты могут включать боль в области или узелки. Риски включают аллергическую реакцию и абсцесс абсорбции или атрофию. Обычно необходимо повторить процедуру через 1-2 года.

Гидроксиапат кальция (Radiesse, Radiance) является наполнителем мягкой ткани. Это одобрено FDA для лечения липоатрофии у людей, которые инфицированы ВИЧ.

Во время процедуры ваш врач вставляет иглу в кожу. Они будут медленно вводить вещество наполнителя в линейные нити при извлечении иглы.

Побочные эффекты включают покраснение места инъекции, кровоподтеки, онемение и боль. Процедуру, возможно, потребуется повторить.

Сегодня используются различные наполнители для лица, в том числе:

полиметилметакрилат (PMMA, Artecoll, Artefill)
бычьи коллагены (Zyderm, Zyblast)
человеческие коллагены (CosmoDerm, CosmoPlast)
силикон
гиалуроновая кислота

Это временные наполнители, поэтому может потребоваться повторить вашу процедуру. Не все эти методы рекомендуются также для людей, которые инфицированы ВИЧ. Спросите своего врача о возможной опасности этих веществ и процедур.

У ВИЧ-инфицированных больных часто наблюдаются изменения профиля липидов и липопротеинов в крови.

Наблюдаемые сдвиги могут быть следствием самой ВИЧ-инфекции, противовирусной терапии, изменения состава тела и восстановления иммунной системы. Лечение нарушений липидного обмена у ВИЧ-инфицированных больных требует учета всех этих факторов.
ВИЧ-инфекция, особенно на поздних стадиях, ассоциируется с некоторым повышением уровней триглицеридов и холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Это повышение относят на счет замедления клиренса триглицеридов и (в меньшей степени) увеличения продукции ЛПОНП.
Способностью повышать уровень триглицеридов обладает ряд противовирусных препаратов. Ритонавир (вероятно, за счет стимуляции продукции ЛПОНП) увеличивает их уровень в 2-3 раза. В опытах in vitro этот препарат ингибирует распад аполипопротеина В, который участвует в образовании частиц ЛПОНП. По данным другого исследования, увеличение продукции ЛПОНП обусловлено активацией печеночных белков, связывающих регулируемый стеролами элемент ДНК. Поскольку ритонавир ингибирует фермент CYP3A4 в печени, он увеличивает концентрацию других ИП, разрушаемых этим ферментом. Поддерживающие дозы ритонавира (100 мг дважды в сутки) также повышают уровень триглицеридов, хотя и в меньшей степени. Сочетание лопинавира с ритонавиром увеличивало содержание триглицеридов и холестерина ЛПОНП в плазме здоровых добровольцев соответственно на 83 и 33%. В проспективном исследовании ампренавир у ВИЧ-инфицированных больных увеличивал концентрацию триглицеридов натощак на 90%. Несколько меньшее повышение уровня триглицеридов (на 42-50%) наблюдалось и при введении нельфинавира. Однако не все ИП влияют на уровень триглицеридов; введение индинавира и атазанавира здоровым добровольцам не сказывалось на содержании этих липидов.
Влияние НИОТ на липидный обмен изучено недостаточно. В некоторых (но не во всех) исследованиях повышение уровня триглицеридов наблюдалось при применении ставудина; тенофовир не оказывал такого действия. Не обнаружено изменения метаболизма триглицеридов и при использовании ННИОТ невирапина.
Липоатрофия и липогипертрофия при ВИЧ-инфекции также ассоциируются с повышением уровня триглицеридов. В одном из популяционных исследований уровень триглицеридов выше 300 мг% был обнаружен у 57% больных с такими изменениями распределения жира. Однако неясно, связано ли это с изменением состава тела или с противовирусной терапией.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) снижается. Эффективная терапия сопровождается ростом этого показателя независимо от применяемых препаратов. Возможность прямого влияния ИП на метаболизм холестерина (безотносительно к их действию на ВИЧ) проверялась на здоровых добровольцах. Индинавир, ритонавир, лопинавир/ритонавир и атазанавир не повышали у них уровень холестерина ЛПНП. Повышение этого показателя наблюдалось у ВИЧ-инфицированных больных, получающих ННИОТ (невирапин). При замене ИП на ННИОТ (невирапин и эфавиренц) повышенный уровень холестерина ЛПНП сохранялся. Таким образом, этот эффект при ВИЧ-инфекции объясняется, по всей вероятности, не прямым действием ИП, а просто подавлением активности ВИЧ и улучшением состояния больных.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (до клинического проявления болезни) уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) снижается до 25-35 мг%. С прогрессированием заболевания этот показатель падает более чем вдвое по сравнению с исходным уровнем. Причина такого снижения остается неясной. В одном популяционном исследовании было обнаружено снижение холестерина ЛПВП у ВИЧ-инфицированных больных, получавших ИП. Однако в последующих исследованиях влияние ИП на этот показатель не было подтверждено ни у ВИЧ-инфицированных больных, ни у здоровых добровольцев. На самом деле, нельфинавир, ампренавир и атазанавир даже увеличивали уровень холестерина ЛПВП на 13-21%. В проспективном исследовании ННИОТ невирапин повышал этот показатель у ВИЧ-инфицированных больных на 50%. Эфавиренц также увеличивал его на 15-23%. Эффект эфавиренца и невирапина сохранялся (хотя и был выражен несколько слабее) при замене ИП на ННИОТ. Следовательно, повышение уровня холестерина ЛПВП обусловлено, по всей вероятности, именно терапией ННИОТ. В некоторых исследованиях было обнаружено снижение этого показателя у ВИЧ-инфицированных больных с липодистрофией, но неясно, насколько это связано именно с ВИЧ-инфекцией.
Международное общество борьбы со СПИДом разработало руководство по диагностике и лечению дислипопротеинемии у ВИЧ-инфицированных больных. Уровень липидов натощак следует определять до начала или смены режимов терапии и повторять такие определения через 3-6 месяцев после начала противовирусного лечения. У больных с исходными сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой гиперлипопротеинемией нужно сменить препарат, вызывающий соответствующие сдвиги в липидном обмене. В качестве начальной лечебной меры рекомендуется соблюдение рекомендаций Национальной образовательной программы по гиперхолестеринемии (США).
Гиполипидемическая терапия должна соответствовать типу дислипопротеинемии. У больных с уровнем триглицеридов выше 500 мг% применяют производные фиброевой кислоты. Показано, что гемифиброзил и фенофибрат снижают уровень триглицеридов у ВИЧ-инфицированных больных. К препаратам второй линии относятся ингибиторы оксиметилглутарил-КоА-редуктазы. Как и у ВИЧ-негативных больных, при очень высоком уровне триглицеридов может потребоваться комбинированная фармакотерапия.
Ингибиторы оксиметилглутарил-КоА-редуктазы являются первоочередным средством лечения гиперхолестеринемии. Больным, получающим КАРВТ с ИП, рекомендуются, в частности, правастатин, аторвастатин и флувастатин XL. Эти вещества наименее подвержены действию ферментной системы CYP3A4, активность которой снижается или возрастает под влиянием многих ИП. Именно поэтому не следует использовать симвастатин и ловастатин. У больных, получающих ИП, концентрации симвастатина в крови возрастают на 500-3200%.

ВИЧ, антиретровирусная терапия и риск атеросклероза

Изменения липидного и углеводного обмена, наблюдаемые у ВИЧ-инфицированных больных, поднимают вопрос о возможном повышении риска атеросклероза при ВИЧ-инфекции или ее лечении. В ретроспективных исследованиях было обнаружено повышение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний среди ВИЧ-инфицированных больных. Некоторые авторы относят и антиретровирусную терапию (особенно ИП) к числу факторов риска атеросклероза (таких как возраст, пол, курение, уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП). По данным УЗИ, толщины интимымедии (ТИМ) сонных и бедренных артерий, традиционные факторы риска также способствуют повреждению атеросклеротических бляшек. Однако роль ИП при этом остается недоказанной. При длительном наблюдении за 121 больным, инфицированным ВИЧ, было показано, что увеличение ТИМ зависит только от возраста и степени снижения числа С04 + -лимфоцитов.

Синдром истощения при СПИДе

До внедрения КАРВТ потеря массы тела наблюдалась почти у 30% больных СПИДом. Синдром истощения при СПИДе включает уменьшение мышечной массы, что непосредственно связано с увеличением заболеваемости и смертности таких больных. У мужчин потеря мышечной массы превышает потерю жира. У женщин, напротив, вначале преобладает снижение именно жировой массы. Потеря веса может происходить как постепенно, так и очень быстро. Постепенное исхудание характерно для желудочно-кишечных расстройств, тогда как острое — для оппортунистических инфекций.

Причины истощения при СПИДе изучены недостаточно. Предполагается роль голодания, кахексии, гиперметаболизма и гипогонадизма. Голодание, т. е. сниженное поступление калорий, может быть обусловлено ухудшением аппетита или потерями пищевых веществ вследствие желудочно-кишечных инфекций и диареи. Кахексия характеризуется преимущественным уменьшением мышечной массы вследствие многих причин, связанных с исходным заболеванием. Гиперметаболизм в качестве причины синдрома истощения при СПИДе предполагается на том основании, что у ВИЧ-инфицированных больных повышены энергозатраты в покое (ЭЗП). Однако повышение ЭЗП наблюдается и у больных без потери массы тела. У ВИЧ-инфицированных больных с оппортунистическими инфекциями или желудочно-кишечными расстройствами дефицит калорий не компенсируется снижением ЭЗП, как это наблюдается при обычном голодании. Следовательно, истощение при СПИДе обусловлено сочетанием сниженного потребления калорий с гиперметаболизмом. Сохранение гиперметаболизма препятствует восстановлению массы тела.
Почти у 50% больных мужчин и женщин имеются признаки гипогонадизма. Снижение мышечной и жировой массы прямо связано со степенью уменьшения уровня тестостерона. У больных с потерей веса более 10% наблюдается и резистентность к ГР.
Поскольку потеря веса более 10% ассоциируется с повышением заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных больных, усилия врачей направлены на восстановление аппетита и массы тела (особенно безжировой) у таких больных. Дронабинол (производное каннабинола) повышал аппетит больных с синдромом истощения при СПИДе, но практически не влиял на массу тела. Под действием мегестрола увеличивались как аппетит, так и масса тела, но это происходило в основном за счет жира.
Единственным средством, одобренным в настоящее время FDA для увеличения безжировой массы тела при данном синдроме, остается рекомбинантный ГР. Трехмесячный курс лечения высокими дозами ГР (0,1 мг/кг в сутки) приводил к повышению безжировой массы тела на 3 кг и общей массы — на 1 кг. Однако при этом возникали побочные эффекты в виде отеков и болей в суставах. Меньшие дозы ГР (1,4 мг/сут), вводимые в течение 12 недель, практически не увеличивали безжировую массу тела больных. Лечение рекомбинантным ГР обходится весьма дорого, особенно при использовании высоких доз этого препарата.
Поскольку почти у 50% больных СПИДом обнаруживается низкий уровень тестостерона, для их лечения часто применяют андрогены. По данным метаанализа 6 клинических исследований, терапия тестостероном (особенно при его внутримышечном, а не чрескожном введении) увеличивает безжировую и общую массу тела. Однако тестостерон снижает уровень холестерина ЛПВП, и поэтому длительная андрогенная терапия может повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Аналогичный эффект наблюдался и при использовании анаболических стероидов. При хронической почечной недостаточности применяют инъекции деканоата нандролона. В двух исследованиях было показано, что этот препарат значительно увеличивает безжировую массу и мышечную силу без токсических эффектов. Пероральные препараты анаболических стероидов, оксандролон и оксиметалон, также повышали безжировую и общую массу тела у мужчин и женщин, но их применение сопровождалось токсическими явлениями со стороны печени и дислипопротеинемией.
Использование антицитокиновой терапии при характерном для СПИДа синдроме истощения не дает обнадеживающих результатов. В двух исследованиях была обнаружена слабая прибавка веса больных при лечении талидомидом (ингибитором ФИО). Однако уровень ФИО при этом увеличивался, и у больных наблюдались побочные эффекты в виде сыпи, лихорадки и повышения концентрации вирусной РНК.

Перераспределение жира при ВИЧ-инфекции

Читайте также: