Что такое приверженность при вич

Знать и верить для того, чтобы жить…

Уж коль болезнь послал мне мой жестокий рок,

Лекарство –есть , так учит мой урок…

Всем моим пациентам посвящается.

Часть 1.Немного истории.

Вплоть до 2004 года при выявлении у пациентов ВИЧ-инфекции на последних стадиях болезни мне приходилось только констатировать необратимость ухудшения их здоровья в связи с непрерывно прогрессирующим иммунодефицитом. Назначать при этом огромные дозы антибиотиков, противогрибковых препаратов , витаминные препараты, которые уже были бессильны изменить ситуацию со здоровьем в лучшую сторону, и понимать ,что летальный исход рано или поздно неизбежен. Причём стараться избегать любых прямых разговоров о смерти со своими пациентами.

Появление у нас в стране в 2004 году Проекта ПРООН при поддержке Глобального фонда для профилактики и лечения ВИЧ-инфицировнных граждан Республики Беларусь и внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии( АРВТ) для наших пациентов стало настоящим прорывом в оказании им медицинской помощи. Врачи –инфекционисты получили мощное оружие против ВИЧ в виде антиретровирусных препаратов. Тогда стало возможным радикально изменить ход болезни , улучшить качество жизни пациентов и реально продлить им жизнь. ВИЧ-инфекция из ряда смертельных перешла в ряд хронических длительно протекающих болезней.

Часть 2.Что такое АРВТ?

На фоне АРВТ кроме всего уменьшается число осложнений, улучшается качество жизни (пациенты чувствуют себя совершенно здоровыми людьми), значительно продлевается жизнь ВИЧ-положительных пациентов. АРВ-терапия стала неотъемлемой частью комплексной медицинской помощи ВИЧ-положительным пациентам, наряду с профилактикой, лечением сопутствующих болезней.

Основными принципами проведения АРВТ являются:

1.Лечение предоставляется всем пациентам, нуждающимся в нём по медицинским показаниям и выразившим желание лечиться не зависимо от их социального статуса.

2.Лечение представляет собой комбинацию из не менее 3-х антиретровирусных препаратов, схема приёма которых и дозировка подбирается врачом –инфекционистом каждому пациенту индивидуально согласно протоколов лечения, утверждённых Министерством здравоохранения РБ.

3.Лечение должно быть непрерывным, то есть пожизненным. Диспансерное наблюдение, мониторинг за ходом лечения устанавливается лечащим врачом. Основными показателями эффективности лечения являются вирусная нагрузка и количество СД-4 клеток(так называемая иммунограмма).

4. И самое главное: пациент должен быть мотивирован на проведение АРВ -терапии и иметь высокую приверженность к лечению.

Часть 3.Что такое приверженность?

Дословно из толкового словаря приверженность -это привязанность, пристрастие, хорошее отношение к кому-либо, чему-либо.

Приверженность к АРВ-терапии – это приём АРВ препаратов по схеме, назначенной врачом: в определенное время и в определенной дозировке, при соблюдении рекомендуемого режима питания. Таким образом - это хорошее отношение к собственному лечению, полное осознанное понимание важности его для себя, самоконтроль и самодисциплина.

Сюда же можно добавить доверие к лечащему врачу, систематическое добровольное выполнение врачебных рекомендаций по обследованию в ходе лечения.

Приверженность к лечению -это прежде всего хорошее отношение к самому себе и к жизни.

В моей практике за 15 лет работы с ВИЧ-позитивными пациентами не раз возникали случаи полного непринятия АРВ терапии, то есть категорический отказ от неё. При этом пациент охотно обследуется , уточняет свои анализы , данные иммунограмм и даже лечит какие-то другие заболевания. Уверена , что в Интернете или ещё где-либо он получает дополнительную информацию о современных методах лечения ВИЧСПИДа, то есть о своей болезни и её стадии знает немало. Но как только речь заходит о назначении АРВТ , то полный негатив!

Я попыталась проанализировать и как-то систематизировать основные факторы отказа от терапии. Вот что получилось.

На первом месте утверждение пациента ,что он прекрасно себя чувствует, жалоб на здоровье у него нет , анализы в относительной норме. Даже красноречивые иммунограммы ,которые доказывают на продвинутую стадию ВИЧ ни в чём такого пациента убедить не могут.

На втором месте боязнь нанести вред АРВ препаратами своей печени. В основном за свою печень переживают люди с сопутствующим гепатитом. При этом часть из них не оказываются употреблять алкоголь и (или) наркотики, хотя им разъясняется , что вред от них для печени куда более колоссален.

На четвёртом месте страх , что АРВ терапия может убить больного. При этом пациенты иногда приводят примеры , что , дескать , их знакомые жили себе хоть и болели тяжело, но тихо , а вот как начали принимать АРВТ через месяц –второй погибли. Да, к сожалению, такое случалось. Но погибали пациенты не от лечения , а от того , что это лечение было начато очень поздно и помочь им уже оказалось невозможно.

Часть 4.Когда начинать лечение?

Сразу же сделаю одно очень важное пояснение: антиретровирусную терапию чаще всего нет необходимости назначать срочно, то есть по жизненным показаниям. Старт АРВТ- это плановый подход к началу лечения при тщательном дообследовании пациента и с его личного согласия. Исключение составляют ВИЧ-позитивные беременные женщины , АРВ препараты которым назначаются с главной целью - снизить риск вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребёнку во время беременности и родов с 16 недель беременности. Даже на последних стадиях СПИДа при тяжёлом состоянии пациента АРВ терапия назначается спустя 2-4 недели от начала клинического обследования больного. Особенно важно за этот промежуток времени исключить у пациента активный туберкулёзный процесс, поскольку лечение туберкулёза начинается первым, а затем к нему присоединяется антиретровирусная терапия против ВИЧ.

В целом, АРВ терапия должна начинаться при наличии у пациента ВИЧ 3 и 4 стадии. Стадия болезни уточняется врачом –инфекционистом по клиническим и лабораторным критериям. В процессе уточнения стадии болезни велика роль иммунологического обследования пациента, так называемый иммунный статус больного. При сопоставлении всех данных обследования схема АРВ терапии назначается врачом-инфекционистом, разъясняется пациенту и ,при наличии письменного согласия пациента на проведение АРВТ ,лечение стартует. Старт терапии осуществляется чаще всего в амбулаторных условиях, реже в условиях стационара , если состояние больного требует госпитализации. Ход лечения мониторируется проведением общеклинических анализов: общего анализа крови и мочи , биохимического анализа крови , иммунограммами и определением вирусной нагрузки вначале ежемесячно , далее не реже одного раза в шесть месяцев. Эффективность схемы АРВ терапии, а также правильность приёма препаратов пациентом, определяется по иммунограмме.

Часть 5.Что такое иммунограмма?

Иммунограмма – это комплексный анализ крови, в котором исследуются компоненты иммунной системы. Для исследования берётся венозная кровь пациента. Основные компоненты для исследования Т-лимфоциты , так называемые СД-4 клетки. Именно они поражаются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в ходе болезни, и именно от их количества зависит клиническая картина болезни и состояние больного. Количество СД-4 клеток предъявляется лабораторией лечащему врачу как в абсолютных цифрах , так и в процентном соотношении в пересчёте на микролитр(мкл) крови пациента. Если схема АРВ терапии эффективна , то уровень СД-4 клеток неуклонно повышается, это проявляется в улучшении состояния здоровья пациента. Но основным критерием эффективности лечения служит вирусная нагрузка (ВН) - это количество РНК-копий вируса (ВИЧ) в микролитре крови больного, то есть количество вируса в организме человека. Если образно представить болезнь ВИЧСПИД в виде локомотива, то вирусная нагрузка –это скорость , с которой этот локомотив(болезнь) движется к трагическому финишу .Эффективная АРВ терапия подавляет вирусную нагрузку уже в первую неделю от старта. Желаемые показатели ВН в ходе лечения составляют менее 200-500 РНК копиймкл крови , это так называемая неопределяемая вирусная нагрузка. Такие показатели особенно важны при проведении АРВ профилактики ВИЧ у беременных, поскольку сводят риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку практически к нулю. При неукоснительно поддерживаемой высокой концентрации АРВ-препаратов в крови вирусная нагрузка должна оставаться неопределяемой если не всегда, то довольно долго. Необходимая высокая концентрация АРВ препаратов достигается путём их правильного дозирования и режима приёма. Для этого нужно, чтобы пациент принимал назначенную дозу АРВ-препарата строго по часам непрерывно и постоянно, то есть был высоко привержен к лечению.

И ещё важно знать , что самовольное нарушение или прекращение схемы антиретровирусной терапии чревато тем , что вирус ВИЧ приобретает устойчивость (резистентность) к АРВ препаратам, иногда к нескольким сразу, а это приводит к прогрессированию болезни, усложняет подбор новой комбинации АРВ препаратов. В результате эти комбинации от простых становятся сложными , от приёма 2-3 таблеток в сутки увеличиваются до приёма 6-9 таблеток в сутки, что создаёт ещё большие трудности в достижении успеха в лечении.

Вот поэтому так важна приверженность пациента к АРВ терапии.

Кстати будет сказать, что в природе существуют ещё несколько болезней ,при которых необходим пожизненный приём лекарственных препаратов. Одной из таких болезней является сахарный диабет 1 типа, при котором пациент должен получать инсулин по часам всю свою жизнь.

Часть 6.Сложности приёма АРВ-препаратов.

Для того , чтобы понять, что чувствуют хронические больные, когда им приходится пожизненно принимать то или иное лекарство , нужно хотя бы на время встать на их место. Причём не в физическом смысле этого понятия, а, скорее, в психологическом. Тогда будет хоть немного ясно, что собственное лечение –это труд прежде всего над собой, это мужество, терпение и огромная сила воли. Это отказ от некоторых привычек, в первую очередь, вредных!), от традиций, иногда даже отказ от прежнего круга общения. Это непросто. Для ВИЧ-позитивных пациентов пожизненное лечение ещё более психологически сложно , потому что нужно вначале признать свою болезнь, свыкнутся с ней и продолжать жить. Очень многие мои пациенты не посвящают своих близких в тайну своей болезни, а как им тогда объяснить , почему они принимают лекарства?

Поэтому главной сложностью приёма АРВТ я считаю психологический фактор, когда наступает психологическая усталость от непрерывного лечения. Но осознание пользы лечения и огромное терпение позволяет отбросить болезнь далеко назад и продолжать борьбу с болезнью. У меня есть пациенты , которые имеют высокую приверженность к лечению, принимают АРВТ с 2004 года , а это уже более 8 лет. Восемь лет непрерывного почасового приёма таблеток! Более того , есть ВИЧ-позитивные дети , которым уже 12- 14 лет , они принимают АРВ терапию с рождения! Самому старшему юноше, который получил ВИЧ-инфекцию от своей мамы и продолжает АРВТ, уже 20 лет!Это и есть пример высокой приверженности к лечению мам этих детей, но и самих детей ещё в большей степени.

Антиретровирусные препараты –это химические вещества. Зачастую с неприятным вкусом и запахом, причём в одинаковой степени это относится и к таблеткам, и к сиропам. Поэтому вторая сложность приёма АРВТ- это вкусовое восприятие лекарства. Какую –то часть АРВ препаратов нужно принимать натощак , другую часть с едой. Эти рекомендации даются врачом для того , что эффективность всасывания лекарства в желудочно-кишечном тракте была максимальной. Понятно , что весь вкус и запах препарата пациент ощутит сразу. Рекомендую строго придерживаться правилу запивать лекарство достаточным количеством воды , не менее 100 мл, для того чтобы оно быстрее растворилось и всосалось в кровь. Если после приёма лекарства возникла рвота , то не принимайте новую порцию АРВ препарата , а дождитесь следующего приёма очередной дозы. За это время можете съесть или выпить что-то вкусное , но удобоваримое, чтобы уменьшить неприятное послевкусие.

Любой лекарственный препарат имеет побочные эффекты. О них пишут в аннотациях к препарату , о них должен предупреждать лечащий врач. Ещё одна сложность приёма АРВ-препаратов –это боязнь развития побочных эффектов. Поскольку лечение ВИЧ/СПИДа это очень длительный процесс, то побочные эффекты могут возникнуть на всех этапах терапии. Всё это обговаривается с пациентом. Для того , что вовремя заметить побочные эффекты, врач назначает регулярные обследования пациента с исследованием анализов крови и мочи. Чаще всего пациент сам указывает на такие побочные явления как тошнота, понос, головокружение , головная боль ,прибавка в весе, нарушение сна, реже отмечается сыпь. Все эти явления постепенно исчезают самостоятельно , а в случае их затяжного течения врач назначает параллельно другие медикаменты , облегчающие симптомы. Бывает , что врач и вовсе отменяет АРВ-препарат и заменяет его на другой. То или иное решение обсуждается с пациентом и принимается в интересах больного.

Побочные эффекты на фоне АРВТ ,которые могут угрожать жизни больного ,развиваются крайне редко и при отмене препарата имеют обратимый результат.

Хочу предупредить , что употребление алкоголя и(или ) наркотиков, а также курение в ходе АРВТ могут спровоцировать наступление побочных эффектов и утяжеляет их проявления.

Абсолютно все пациенты обычно интересуются побочными эффектами АРВ-препаратов, многие спрашивают о совместимости с другими лекарствами, которые назначаются другими врачами параллельно лечению. И это правильно. Но бывают случаи , когда пациент в большей степени опасается побочных эффектов от терапии , чем последствий , связанных с прогрессированием СПИДа. А вот это большая ошибка! Побочные эффекты можно предупредить , устранить, а вот прогрессию смертельного заболевания без соответствующего лечения –нет. Это надо чётко понимать.

На стартовой фазе АРВТ врач обычно старается назначить эффективную схему , при которой используется минимальное количество таблеток в сутки , чаще всего пять –шесть , а иногда , в случае комбинации двух АРВ-препаратов в одной таблетке, то всего три в сутки. В случае неэффективности АРВ-терапии, схемы лечения должны меняться, а это может привести к увеличению количества таблеток до 8-10 штук в сутки. А неэффективной схема АРВ-терапии может стать и по вине самого пациента ,если он не привержен к лечению и здоровому образу жизни.

Каждый человек –это личность со своими достоинствами и недостатками, со своими страхами и силой. Но всё ,что объединяет людей –это разум и огромная жажда жизни. Жизнь-это бесценный дар , данный нам Богом и природой, ценить его нужно и должно.

Хочу пожелать всем не ошибиться в правильном выборе, продолжать жить и радоваться каждому прожитому дню, дарить заботу и любовь, любить и быть любимыми ,словом ,прожить жизнь так , чтобы всегда оставаться Человеком.

Врач-инфекционист высшей категории Додалева Елена Николаевн Минск.Республика Беларусь.

Конечным результатом приверженности является прием терапии и возникновение или поддержание эффекта лечения. Одним из самых простых способов оценки приверженности является подсчет количества принятых таблеток (или лечебных процедур). Таким образом, процент выполненных назначений является показателем приверженности лечению [2].

Очевидно, что приверженность лечению является основой эффективности лечебных мероприятий. Степень эффективности лечебных мероприятий напрямую связана с приверженностью лечению – то есть, чем выше приверженность, тем больше вероятность успеха лечения. Различные заболевания и схемы лечения имеют различный минимально необходимый уровень приверженности. Так, например, для сравнительно успешного лечения гипертонической болезни достаточно, если пациент принимает более 61% назначенных дозировок медикаментов [3]. Примерно в таком же диапазоне находятся требования для лечения большинства хронических заболеваний [4, 5, 6]. ВИЧ-инфекция и антиретровирусная терапия (АРВТ) выделяются из этого ряда. Минимальная приверженность, необходимая для эффективности АРВТ составляет 90-95% [7, 8, 9].

Столь высокие требования к приверженности антиретровирусной терапии объясняются особенностями вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), в первую очередь его необычайно высокой склонностью к мутациям. Каждая пропущенная пациентом дозировка создает вирусу благоприятные условия для формирования устойчивости к получаемой терапии. Для многих современных препаратов АРВТ порогом резистентности являются 4-6 мутаций, а для некоторых препаратов этот порог составляет всего лишь 1 мутацию. То есть, имеется вероятность того, что пропустив лишь один прием препаратов, человек потеряет возможность применять их в дальнейшем, поскольку они станут не эффективными, ВИЧ сможет размножаться в их присутствии.
Вторая проблема связана с тем, что устойчивые штаммы ВИЧ могут передаваться от человека к человеку. Так называемая первичная резистентность – то есть, когда человек исходно инфицируется устойчивым штаммом вируса в странах ЕС, например, встречается в 10% случаев с тенденцией к увеличению [10]. В этом отношении ситуация с резистентентностью ВИЧ к АРВТ очень сходна с таковой для туберкулеза. Распространение первично-устойчивых штаммов существенно повышает стоимость лечения и снижает выживаемость пациентов [11].

Таким образом, основными последствиями низкой приверженности лечению являются:

1. снижение эффективности терапии и повышение дальнейших затрат на лечение
2. распространение штаммов ВИЧ, устойчивых к АРВТ, среди населения

1. World Health Organization: Report on Medication Adherence. Geneva, World Health Org., 2003.
2. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med. 2005;353:487-97.
3. Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1114-7.
4. Perreault S, Dragomir A, Blais L, Bérard A, Lalonde L, White M. Impact of adherence to statins on chronic heart failure in primary prevention. Br J Clin Pharmacol. 2008 Nov;66(5):706-16.
5. Glasgow RE, Anderson RM. In diabetes care moving from compliance to adherence is not enough. Diabetes Care. 1999;2:2090-2091.
6. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;23:1296-310.
7. Paterson DL, Swindells S, Mohr J et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 2000;133(1):21-30.
8. Casado JL, Sabido R, Perez-Elias MJ et al. Percentage of adherence correlates with the risk of protease inhibitor (PI) treatment failure in HIV-infected patients. Antivir Ther. 1999;4(3):157-161.
9. McNabb J, Ross JW, Abriola K et al. Adherence to highly active antiretroviral therapy predicts virologic outcome at an inner-city human immunodeficiency virus clinic. Clin Infect Dis. 2001;33(5):700-705.
10. Wensing AM, van de Vijver DA, Angarano G et al. Prevalence of drug-resistant HIV-1 variants in untreated individuals in Europe: implications for clinical management. J Infect Dis. 2005;192(6):958-966.
11. Zaccarelli M, Tozzi V, Lorenzini P et al. Multiple drug class-wide resistance associated with poorer survival after treatment failure in a cohort of HIV-infected patients. AIDS. 2005 Jul 1;19(10):1081-9.

В.В.Беляева
Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Минздрава России, Москва

Проблемы, связанные с лечением длительно текущих заболеваний с неблагоприятным прогнозом, не новы для медицинской практики. Однако появление инфекции, вызваной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), потребовало от медицинских работников пересмотра прежних профессиональных стереотипов, в том числе связанных с назначением и проведением лечения. Опыт применения так называемой высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) наглядно показал недостаточность обычной модели взаимоотношений врач - больной в процессе специфической терапии.

Согласно обычно принятой модели врач, основываясь на жалобах пациента, данных анамнеза, клинической картине заболевания и результатах дополнительных методов исследования, использует свой профессиональный опыт, выносит диагностическое суждение и принимает решение о начале терапии. Вовлечение самого пациента в лечебный процесс ограничивается получением согласия на предлагаемое врачом лечение и выполнением врачебных предписаний [1].*

ВИЧ-инфекция создала прецедент, когда для достижения устойчивого терапевтического результата пациентам необходимо длительное время принимать большое количество лекарств, соблюдая строго регламентированные предписания. Очевидно, что традиционно пассивная роль пациента не может обеспечить его адекватное участие в лечении, что требует от врача осознания партнерской роли пациента в терапевтическом процессе.

Лечение ВИЧ-инфекции представляет собой многокомпонентное явление. В нем принимают участие сам пациент, ВИЧ, лекарства и врач, который их назначил. Пациент привносит в этот процесс свои биологические и социально-психологические особенности, врач - профессиональные навыки. ВИЧ обладает способностью к селекции штаммов, устойчивых к одному из принимаемых препаратов или более. Лекарства имеют различные фармакокинетические профили и особенности при сочетании друг с другом. В специальной литературе для характеристики проблем, возникающих при назначении и приеме ВААРТ, утвердился термин "приверженность".

Приверженность терапии означает, что пациент:

• вовремя принимает лекарство;
• принимает его в необходимой, предписанной врачом дозе;
• соблюдает рекомендации по диете.

Соответственно неприверженность к ВААРТ может выражаться в несоблюдении графика приема препаратов, пропуске приема, приеме неправильной дозы (что может выражаться как в самостоятельном ее снижении, так и в приеме двойной дозы после пропуска приема), а также в несоблюдении диеты.

Очевидно, что идеальная цель представляет собой достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании достижение подобного результата очень трудно и употребление 80% назначенных врачом лекарств можно считать хорошей приверженностью. В случае же инфекции ВИЧ такая "хорошая приверженность" приводит в конечном итоге к развитию резистентности и терапевтической неудаче. Повышение же приверженности на 10% приводит к снижению риска прогрессирования заболевания на 21%, а ее 10% снижение увеличивает риск прогрессирования на 16% [2].

Факторы, которые могут повлиять на приверженность

К пациент-независимым факторам, обладающим несомненным влиянием на приверженность, относятся кратность и число единиц приема лекарств, а также наличие побочных эффектов. Поэтому одной из перспективных стратегий повышения приверженности ВААРТ является использование однократных схем приема 1-2 единиц лекарственных препаратов, обладающих минимальными побочными эффектами, особенно такими как тошнота, рвота, диарея [3].

Пациент-зависимые факторы, которые могут оказать влияние на приверженность, с некоторой долей условности можно разделить на социодемографические (невысокий образовательный уровень, бездомность, молодой возраст), а также связанные с наличием психических заболеваний (депрессии и наркозависимости). Следует также учитывать, что такие особенности психического состояния пациентов, как переживание тревоги, подавленности, болевых ощущений, могут привести к снижению приверженности. Пониженная самооценка и употребление алкоголя тоже являются неблагоприятными факторами.

На приверженность ВААРТ может оказать влияние и хорошее самочувствие пациентов, когда они не видят смысла начинать или продолжать лечение. Знание этих факторов может оказаться полезным при прогнозировании приверженности терапии.

Приверженность терапии зависит от:

• уровня стресса, который испытывает пациент, и эффективности его преодоления;
• веры в эффективность терапии;
• состояния баланса между ощущаемой выгодой от приема терапии и наличием ограничений, которые накладывает ее прием;
• наличия социальной поддержки.

Нетрудно заметить, что врач может реально повлиять на три из четырех составляющих, от которых зависит приверженность терапии. Это возможно благодаря использованию консультирования, т.е. собеседования по вопросам приверженности ВААРТ [4].

Консультирование как способ повышения приверженности ВААРТ

При назначении терапии важно оценить психологическую готовность пациента к ее приему. Поэтому, консультируя пациентов перед началом ВААРТ, мы спрашиваем о том, что думает пациент по поводу предстоящего лечения и готов ли он начать прием лекарств. В нашей практике встречались случаи, когда, уже имея на руках препараты для ВААРТ, больные еще не определились со своим отношением к лечению.

Практика также показывает, что наличие таких особенностей, как употребление наркотиков и алкоголя, подавленное настроение, целесообразно выявлять до начала комбинированной терапии. По данным M.Chesney и со-авт. [5], 24% пациентов, которые прерывали терапию, указывали на подавленное настроение в качестве причины такого решения. В большинстве случаев врачи не знают об этих проблемах только потому, что просто не спрашивают об этом. Поэтому перед началом ВААРТ следует проконсультировать пациента у психиатра и нарколога. Заключение специалистов позволит врачу составить представление о наличии у больного депрессии, а также актуальной зависимости от наркотиков или алкоголя, что важно для прогнозирования приверженности ВААРТ и эффективности терапии.

В качестве способа повышения приверженности можно рекомендовать информирование пациентов. Информирование стимулирует принятие решения о начале ВААРТ, а также поддерживает мотивацию на продолжение лечения. Наш опыт работы школы для пациентов, принимающих комбинированную терапию, показал, что сочетание информирования пациентов по различным вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией, с элементами групповой психотерапии, позволяет повысить мотивацию лечения. Было отмечено повышение активности и уровня открытости участников работы школы, с пациентами устанавливался контакт, что проявлялось в желании откровенно обсудить с врачами те эпизоды, когда прием ВААРТ был временно прекращен (согласно самоотчету в качестве основной причины прерывания терапии были внезапные отъезды из дома с недоступностью препаратов). Большинство случаев нарушения приверженности обсуждали во время групповых занятий, при этом отмечено желание участников помочь друг другу и поделиться собственными стратегиями поведения. К примеру, при обсуждении намерения одной из пациенток прервать терапию из-за выраженной тошноты, сопровождающей прием ВААРТ в первый месяц лечения, участники занятия активно высказывались о тех приемах, которые позволили им самим смягчить это побочное действие препаратов. Одним из результатов этого занятия было решение пациентки продолжить лечение, что подтвердилось катамнес-тически.

Большое значение имело влияние консультативной работы по повышению приверженности ВААРТ на самооценку пациентов. В их самоотчете отмечены высказывания, свидетельствующие о появлении чувства удовлетворения от усилий, направленных на улучшение своего состояния, от уменьшения ощущения беспомощности перед лицом болезни. У отдельных пациентов в процессе консультирования отмечены признаки изменения отношения к себе на более положительное. Одна из наших пациенток рассказывала, что она "стала нравиться самой себе", когда в процессе ВААРТ стала заботиться о своем здоровье и изменила образ жизни на более упорядоченный. В дальнейшем она нашла более интересную работу и продолжила образование.

Консультирование по вопросам приверженности ВААРТ способствует созданию устойчивых положительных отношений между врачом и пациентом, что необходимо для поддержания и повышения приверженности в процессе длительного лечения. Важную роль при этом играют согласованные усилия специалистов различного профиля.

Стратегии повышения приверженности ВААРТ

На современном этапе стратегическим направлением повышения приверженности ВААРТ является создание препаратов, способных снизить вирусную нагрузку при однократном приеме наименьшего числа лекарственных форм, обладающих минимальным побочным действием.

С позиций врача, назначающего пациенту ВААРТ, стратегическим направлением повышения приверженности является консультирование. Консультирование позволяет установить доверительные отношения, обнаружить факторы, которые могут оказать негативное влияние на приверженность ВААРТ, предоставить необходимую информацию, обсудить отношение пациента к планируемому лечению, сомнения и опасения по этому поводу, а также оценить его готовность к приему терапии.

Практика назначения ВААРТ на различных стадиях ВИЧ-инфекции свидетельствует о том, что существует взаимосвязь между стадией заболевания и особенностями консультирования по поводу ВААРТ [6].

В случае назначения ВААРТ на острой стадии ВИЧ-инфекции пациенты нуждаются в специальных мероприятиях по подготовке к началу терапии. При проведении консультирования было выявлено, что пациенты испытывали разнообразные отрицательные переживания в связи с обнаружением у них ВИЧ-инфекции, несмотря на то что с момента установления диагноза у некоторых из них прошло 6 мес. Отмечено также наличие реакций психологической защиты по типу отрицания, когда пациенты высказывали сомнения в своей инфицированности. В этих случаях рекомендации врача начать прием ВААРТ не встречали энтузиазма, так как создавалась ситуация, когда человеку рекомендовали лечить болезнь, в существование которой он отказывался верить.

Для 9 наших пациенток в ситуации осознания диагноза ВИЧ-инфекции наиболее травмирующим переживанием было изменение в системе их взаимоотношений с окружающими. Регистрировали случаи, когда конфликты в семье имели доминирующее значение и препятствовали осознанию необходимости принимать решение по поводу ВИЧ- инфекции.

Отсутствие психологической готовности к приему ВААРТ могло повлечь за собой недостаточную приверженность лечению, что потребовало разработки стратегии консультирования пациентов, которая опиралась на включение терапии в процесс совладания с болезнью. В результате отмечалось уменьшение остроты проявлений психологического кризиса, связанного с установлением диагноза ВИЧ-инфекции, пациенты осознавали ВААРТ как способ влиять на состояние своего здоровья, и в конечном итоге удавалось ослабить отрицательное влияние стрессовой ситуации на готовность к началу лечения.

На практике нередки случаи, когда ВААРТ назначают на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Учитывая особенности психической деятельности пациентов (в частности, вероятные нарушения памяти), целесообразно использовать внешние ресурсы приверженности. Так, во время пребывания больного в стационаре помимо медицинских работников, контролирующих прием препаратов, к лечению привлекались родственники и соседи по палате. В дальнейшем в домашних условиях помощь родственников в приеме ВААРТ становилась основным ресурсом приверженности.

Подводя итоги имеющимся в распоряжении врача возможностям консультирования, можно выделить следующие приемы:

1. Пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают ее целей. Важно четко называть цели терапии:

• уменьшение вирусной нагрузки;
• поддержание иммунитета;
• снижение заболеваемости оппортунистическими инфекциями и смертности.

2. При проведении консультирования целесообразно оценить:

• наличие факторов, которые могут привести к неприверженности;
• психологическую готовность пациента к приему терапии.

3. Важно обратить внимание на образ жизни пациента:

• каков его рабочий график;
• часто ли он путешествует;
• сможет ли он принимать лекарства на работе так, чтобы это никто не видел;
• каковы взаимоотношения в семье;
• кто из близких знает о терапии и может напомнить о приеме лекарств.

4. Целесообразно привлекать пациента к созданию плана лечения. Пациент должен быть уверен в том, что его обеспечат необходимым количеством лекарств с учетом непредвиденных ситуаций.

Среди конкретных методик консультирования, направленных на повышение приверженности ВААРТ, можно отметить:

• Информирование пациента. Информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает мотивацию на лечение.
• Обсуждение возможных побочных эффектов назначаемых препаратов.
• Информирование пациента об изменении лабораторных показателей в процессе терапии.
• Обсуждение вопросов, связанных с приверженностью.

По возможности следует создавать "команду" приверженности: пациент, лечащий врач, психотерапевт или психолог. Использование консультирования при активном партнерском участии самого пациента в ВААРТ позволяет добиться оптимальной приверженности и является необходимым условием эффективности терапии.

Литература
1. MoattiJP et al. Living with HIV/AIDS and adherence to antiretrovi-ral treatments. AIDS in Europe: New challenges for social science. Eds J-PMoatti et al. New York 2000; 57- 73.
2. Cbesney MA et al. Advancing Adherence: A Clinician-Patient Collaboration. Eds MAChesney et al. San Francisco. 2001; 1-16.
3. Frank I. Once-Daily HAART: Toward a New Treatment Paradigm. JA1DS2002;31:S. 10-S15.
4. Беляева ВВ., Покровский ВВ., Кравченко АВ. Консультирование при ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей различных специальностей. М., 2003; 77 с.
5. Cbesney MA et al. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: theAACTG adherence instruments. AIDS Care 2000; 12 (3): 255-66.
6. Belyaeva Vet al. Strategy for increasing adherence among patients treated with HAART at the acute stage of HfV-infection. 9th European AIDS Conference (EACS), 2003, Warsaw, Poland N 10.1/1.