Цитомегаловирусный ретинит при вич

Цитомегаловирусная инфекция распространена повсеместно. В Германии доля серопозитивных к цитомегаловирусу (ЦМВ) составляет 50 70%, а среди гомосексуалистов — более 90%. При тяжелом иммунодефиците (числе лимфоцитов CD4 менее 50 мкл -1 ) реактивация цитомегаловирусной инфекции может привести к ретиниту. В прошлом цитомегаловирусный ретинит у больных СПИДом встречался часто и приводил к слепоте почти в 30% случаев. Сегодня ретинит развивается в основном у больных, которые не получали АРТ, и нередко бывает первым диагностированным проявлением ВИЧ-инфекции (Jacobson, 2000). Воспалительный цитомегаловирусный ретинит встречается также у больных с синдромом восстановления иммунитета, обычно в сочетании с тяжелым эндофтальмитом. Без своевременной диагностики и лечения ЦМВ-ретинит приводит к потере зрения. Почти всегда нарушения зрения обусловлены необратимыми органическими изменениями в глазу, которые сохраняются даже при правильном лечении. В связи с этим ЦМВ-ретинит остается опасным заболеванием даже после появления ВААРТ (Goldberg, 2003).

Другие проявления диссеминированной ЦМВ-инфекции встречаются редко (они составляют около 15% случаев). Возможно поражение любого органа, чаще встречаются пневмония, язвенный эзофагит, колит и энцефалит; описаны также случаи синусита (Jutte, 2001). Клиническая картина зависит от локализации инфекции. Нередко диагноз поставить трудно, иногда это можно сделать только с помощью биопсии (Goodgame, 1993). Данных о лечении этих инфекций недостаточно, обычно назначают такую же системную терапию, как при ЦМВ-ретините (Whitley, 1998).

При любом остром и подостром нарушении зрения — например, нечеткости или появлении плавающих пятен, особенно в одном глазу — нужно провести немедленное (в тот же день!) офтальмологическое обследование. Клинически выраженный ЦМВ-ретинит — это неотложная ситуация: если в поле зрения появилось черное пятно, оно останется навсегда. Лечение может предотвратить дальнейшее ухудшение зрения, но устранить уже возникшие дефекты не способно.

Боль в глазу, жжение, слезотечение и раздражение конъюнктивы для ЦМВ-ретинита не характерны. Часто возникают общие симптомы, такие как лихорадка и потеря веса.

Диагноз ставится при осмотре глазного дна — при выявлении беловатых экссудатов, как правило на периферии сетчатки. Диагностика во многом зависит от опыта офтальмолога, а поскольку инфекция сегодня встречается редко, зачастую возникают затруднения. Если офтальмолог затрудняется с заключением, можно назначить больному ганцикловир внутрь и направить в центральную клинику, в которой есть офтальмолог, специализирующийся на лечении ВИЧ-инфицированных.

Если число лимфоцитов CD4 выше 100 мкл -1 , ЦМВ-ретинит почти исключается, и нужно предполагать другие вирусные инфекции (вызванные вирусом простого герпеса, вирусом varicella-zoster), а также нейросифилис. При выраженном иммунодефиците и числе лимфоцитов CD4 менее 100 мкл -1 первое место в дифференциальной диагностике занимает токсоплазменный хориоретинит. Поэтому, чтобы уменьшить риск неверного диагноза, офтальмологу важно знать иммунный статус больного. Цитомегаловирусные изменения сетчатки нужно также дифференцировать с ватообразными изменениями, которые нередко обнаруживаются у ВИЧ-инфицированных с высокой вирусной нагрузкой. Множественные мелкие очаги без кровоизлияний и экссудатов почти никогда не встречаются при ЦМВ-ретините и почти всегда оказываются ватообразными изменениями. Двусторонний ЦМВ-ретинит также почти не встречается. Эндофтальмит развивается редко, за исключением больных с синдромом восстановления иммунитета. Серологические исследования при ЦМВ-инфекции обычно бесполезны (IgG есть почти всегда, IgM не показательны). В диагностике больше помогают ПЦР на ЦМВ и исследование крови на антиген pp65 для выявления антител к ЦМВ-специфическому фосфопротеину. При отрицательных результатах этих исследований ЦМВ-ретинит и рецидив инфекции маловероятны. Чем выше количество ЦМВ в крови, тем выше риск клинически выраженной инфекции. У больных с положительной ПЦР на ЦМВ риск заболевания повышен в 3 5 раз (Casado, 1999; Nokta, 2002), а прогноз хуже (Deayton, 2004).

Как и при токсоплазмозе в последние годы предпринимаются усилия для более точной оценки антиген-специфического иммунного ответа (Jacobsen, 2004), однако в широкую практику эти исследования пока не вошли.

Лечение цитомегаловирусного ретинита нужно всегда начинать быстро и контролировать его регулярным осмотром глазного дна (сначала 1 раз в неделю; желательно фотографировать глазное дно). Первый этап лечения продолжают 2 3 недели — до рубцевания очагов. Инфекционист, занимающийся лечением ВИЧ-инфекции, и офтальмолог должны тесно сотрудничать, особенно на первом этапе лечения. После рубцевания очагов дозу препарата снижают и переходят на поддерживающее лечение.

За последние годы лечение ЦМВ-инфекции значительно продвинулось вперед. Были лицензированы новые препараты. Большие перемены произошли с появлением валганцикловира для приема внутрь. Многие прежние рекомендации, для разработки которых потребовалось немало усилий, сегодня уже утратили свое значение.

Появление ВААРТ существенно улучшило прогноз. Поэтому у всех больных с ЦМВ-ретинитом нужно начинать ВААРТ как можно скорее. На фоне ВААРТ может восстановиться ЦМВ-специфический иммунный ответ (Komandouri, 1998), благодаря этому даже без специфической терапии виремия за несколько недель может исчезнуть (Deayton, 1999; O’Sullivan, 1999). Однако, если ретинит уже развился, нужно безотлагательно начинать его лечение, так как восстановление иммунитета может занять несколько месяцев.

Валганцикловир — это препарат-предшественник ганцикловира с хорошей всасываемостью при приеме внутрь. В рандомизированном исследовании (Martin, 2002), в которое вошли 160 больных с ретинитом, получены впечатляющие результаты: валганцикловир в таблетках был столь же эффективен как ганцикловир в/в. Профиль токсичности у обоих препаратов примерно одинаков (за исключением более частого при приеме валганцикловира поноса), поэтому при лечении валганцикловиром требуется столь же частое проведение анализа крови, как и при инфузиях ганцикловира. Мы тоже получили хорошие результаты при использовании валганцикловира. Не только ганцикловир, но и другие препараты для системной терапии во многом утратили свое значение и применяются только при рецидивах ЦМВ-ретинита.

При непереносимости ганцикловира или устойчивости к нему (Drew, 1999) можно использовать фоскарнет — препарат, который несколько лет был незаменимым в лечении ЦМВ-инфекции. Недостатки фоскарнета — необходимость ежедневных инфузий препарата, нефротоксичность и очень болезненные язвы на половом члене. При лечении фоскарнетом необходима инфузионная терапия.

Ожидается, что скоро появятся новые препараты для лечения ЦМВ-инфекции, в частности 1263W94 (марибавир). У ВИЧ-инфицированных ЦМВ-ретинит стал редкостью, однако в трансплантологии ЦМВ-инфекция по-прежнему создает много проблем и создает насущную необходимость в появлении новых препаратов с меньшими побочными эффектами.

Анализ трех крупных исследований за 1990 1997 гг. показал, что дополнительное назначение больным с цитомегаловирусным ретинитом Г-КСФ (филграстима) улучшало выживаемость. В частности, сократилась частота бактериальных инфекций. Однако объяснений этому эффекту не найдено даже при тщательном анализе. Сегодня лечение филграстимом в целом не рекомендуется (Davidson, 2002).

Для местного лечения ЦМВ-ретинита предложено несколько методов (обзор: Smith, 1998). В руках опытного офтальмолога эти методы безопасны и редко дают осложнения (инфекции, кровотечения), однако у них есть и недостатки. Еженедельные инъекции ганцикловира или фоскарнета в стекловидное тело, и имплантация твердых лекарственных форм с заменой каждые 6 9 мес (Vitrasert™) не предотвращают ретинита во втором глазу и внеглазных очагов инфекции (Martin, 1999). То же самое относится и к фомивирсену (Vitravene™) — антисмысловому олигонуклеотиду для инъекций в стекловидное тело, который очень эффективен и против полирезистентных штаммов ЦМВ (Perry, 1999). С появлением ВААРТ и валганцикловира значимость местной терапии уменьшилась, и некоторые местные препараты в продажу больше не поступают.

Несмотря на проведение проспективных исследований вопрос первичной профилактики пока не решен. Эффективной вакцины нет. Поэтому лучшим методом профилактики у больных с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл -1 остается осмотр глазного дна раз в 3 месяца (по мере восстановления иммунитета осмотры можно проводить реже). У больных с тяжелым иммунодефицитом осмотр глазного дна необходимо проводить перед началом ВААРТ, чтобы выявить небольшие очаги, которые в случае восстановления иммунитета могут проявиться тяжелым воспалением.

Первый этап лечения продолжают не менее трех недель. При рубцевании очагов переходят на поддерживающую терапию меньшими дозами. Хорошие результаты дает валганциклвир внутрь, получены первые данные о его пригодности для длительной терапии (Lalezari, 2002). Однако этот препарат очень дорогой (три недели первого этапа лечения обойдутся примерно в 4500 евро), и столь же токсичен для костного мозга, как и ганцикловир в инфузиях.

В связи с этим поддерживающую терапию рекомендуется при первой возможности отменять (MacDonald, 1998; Tural, 1998; Jouan, 2001), при условии тщательного офтальмологического наблюдения. Согласно принятым в США рекомендациям, отменять поддерживающую терапию нужно не раньше, чем через 6 мес, при условии, что число лимфоцитов CD4 возросло до 100 150 мкл -1 . Однако мы успешно отменяли ганцикловир и при меньшем числе лимфоцитов CD4, если с помощью ПЦР ВИЧ и ЦМВ в крови не определялись. Одно исследование показало, что у больных, которые получали ВААРТ и поддержи- вающую терапию 18 мес, отмена ганцикловира может быть безопасной при числе лимфоцитов CD4 более 75 мкл -1 (Jouan, 2001).

Таблица 4. Лечение и профилактика ЦМВ-ретинита

Ретинит – это воспаление сетчатки человеческого глаза. В большинстве случаев это заболевание является двусторонним и появляется из-за попадания в сосуды сетчатки инфекции. Так как поражённое место находится близко к сосудистой оболочке, поэтому чаще всего ретинит затрагивает не только сетчатку глаза. Если заражение переходит на сосуды, то паталогия называется хориоретинитом.

Цитомегаловирусный ретинит

По статистике из 100 заболевших людей с ослабленной иммунной системой 30 человек страдают от повреждения сетчатки. Изначально поражается один глаз, но потом, если лечения нет, может заразиться и другой, поэтому важно начинать бороться с воспалением сразу после его обнаружения.

Пигментный ретинит

Пигментный ретинит – заболевание глаз, которое передаётся по наследству. При таком воспалительном процессе у человека сильно ухудшается зрение, вплоть до его полного исчезновения. Так как этот ретинит передаётся по наследству, нужно быть внимательным, симптомы заболевания могут возникать не сразу с рождения, а в подростковом или пожилом возрасте. Но чем позже возникнет это воспаление, тем быстрее происходит ухудшение зрения.

Существует множество разных форм этого воспаления, они, как правило, вызываются мутацией разных генов в организме. Если попробовать найти какую-то общую причину возникновения, то станет понятно, что пигментный ретинит возникает их-ха нарушения метаболизма в фоторецепторах, именно из-за этого в сетчатке глаза происходит накопление различный токсичных веществ, которые и поражают её.

Ретинит Коатса

Ретинит Коатса относят к орфанным заболеваниям. Данный вид воспаления встречается реже, поэтому на 100 тысяч человек всего 1 имеет это заболевание. Что чаще всего жертвами данного воспаления становятся мужчины. В Основном данный вид обнаруживают в возрасте около 7 лет, но также известны случаи, когда его выявляли и в пожилом возрасте. Если удалось быстро и качественно вылечить данное заболевание, то возможность рецидива равна 37-43%.

Причины возникновения заболевания до сих пор не изучены, в связи с малым количеством заболеваний. Ученые-медики не могут точно выявить поражённый ген, который отвечает за возникновение ретинита Коатса. Но есть предположение, что он передаётся так же, как и Пигментный ретинит, то есть наследственным путём, так как в основном воспаления данного типа возникает у людей с родственными связями.

Ученые смогли выявить то, что способствует развитию ретинита, например:

• частое употребление алкогольных напитков;
• употребление наркотических веществ;
• излучения разного характера.

Причины ретинита

Главной причиной ретинита в сетчатке человеческого глаза является занесение токсичных веществ различного типа на саму сетчатку. Ретинит часто возникает во время других заболеваний. Например, люди имеющие сифилис, туберкулёз, менингит и другие подобные заболевания довольно часто подвергаются воспалению сетчатки глаз. Так как иммунная система человека в эти моменты наиболее слабая. К возбудителям воспаления относят разные бактерии, которые в дальнейшем и вызывают ретинит на сетчатке человеческого глаза, а также из-за них и попадает инфекция в сосуды.

Иногда встречаются в медицине и такие случаи, что ретинит возникает даже во время таких заболеваний как грипп, корь и даже герпес. Поэтому нужно внимательно относиться к ухудшению зрения при любой болезни.

Также некоторые виды ретинита могут возникать при механическом повреждении сетчатки глаза. Например, при действии вредных излучений, повреждений от ожогов, а также от воздействия прямых солнечных лучей.

И главная причина возникновения ретинита это наследственность. Много людей имеют это воспаления из-за мутирующих генов в клетках ДНК. Почти одна четвёртая часть поражённых людей заболевают именно таким путём.

Симптомы

Начальные этапы ретинита довольно сложно увидеть, так как первые стадии протекают практически незаметно. Первым симптомом будет являться острая потеря зрения. У человека в короткие сроки начнёт падать зрения, вплоть до его полного исчезновения.

Также есть такой симптом как фотопсия – это появление внезапных вспышек в глазах. Это несомненно меняет восприятие человека об окружающей среде.

Во время ретинита на глазах могут появляться кровяные пятна. Это возникает из-за того, что в сосуды попадает инфекция, потом они расширяются и в итоге лопаются. Этот симптом можно увидеть невооружённым глазом.

Если же вы замечаете, что ваше цветовосприятие начинает меняться, то это тоже признак воспаления сетчатки глаза.

Как только обнаруживается один из симптомов, скоро начнутся выявляться и другие, так как ретинит наступает внезапно и довольно быстро прогрессирует.

Диагностика

Диагностировать симптомы ретинита на начальном этапе крайне сложно. Поэтому выявить это заболевание может только квалифицированный врач. Не стоит заниматься самолечением, к лечению ретинита нужно подходить серьёзно, поэтому стоит всегда консультироваться с офтальмологом.

Диагностика ретинита включает в себя несколько тестов на остроту зрения, определение поля зрения, а также цветовосприятия. Состояние сетчатки глаза можно узнать во время проведения специальной процедуры – биомикроскопии глазного дна. В выявлении ретинита данный процесс занимает одно из важных значений, так как врачи с помощью правильной оценки глазного дна способны сказать результат всей диагностики в 80% случаев. Потому как каждая форма заболевания имеет свои особенности, которые не встречаются у других типов.

Но на этом обнаружение ретинита не заканчивается, есть ещё целый ряд процедур для постановки более точного диагноза. Несомненно, результаты проверки глазного дна играют большую роль, чем все остальные.

Лечение

При обнаружении ретинита, нужно сразу начинать лечение, так как существует большой риск развития слепоты. В каждом случае требуется индивидуальный подход лечения заболевания.

Программа лечения (без обращения к специалисту):

• Применение противовоспалительных препаратов. Чаще всего в самом начале применяют кортикостероиды, они более активны. При уменьшении воспаления нужно перейти на нестероиды, лучше переносимые.
• Для создания лучших условий зрачку, нужны специальные лекарства для его расширения - мидриатики.
• Противомикробная терапия, зависящая от возбудителя. При вирусной флоре- противовирусные, при бактериальной – антибиотики, при грибковой – антибиотики.
• При развитии глаукомы или повышенном давление внутри глаза, необходимо применение диуретиков, защищающих сетчатку глаза от других повреждений.

Лечение с применением лазера используется при ретините Коатса. Луч облитерирует (запаивает) сосуды, которые расширены, для того, чтобы предотвратить расслоение сетчатки.

При пигментном ретините важно принимать витамин А в адекватной дозировке. При появлении первых симптомов и жалоб, нужно незамедлительно обратиться к врачу.

При ЦВМ-ретините применяются иммуностимуляторы и противовирусные средства. Это лечение подавляет активность размножения вирусов. Но нужно сказать, что самолечение не всегда действует правильно, поэтому желательно обратиться к врачу для получения полного рецепта.

Осложнения

Если не лечить ретинит, то последствия могут быть тяжелыми - это и отслойка сетчатки поврежденного глаза, и полная утрата зрения, и потеря глаза, и кровоизлияния в сетчатку, и переход воспаления на другие ткани глаза. В редких случаях может возникнуть одновременно воспаление зрительного нерва и сетчатки.

При отсутствии лечения это заболевание в 95% случаев приводит к слепоте, а в 40% к потере глаза. Полное восстановление зрения при лазерной коагуляции происходит 70% людей, а у остальных частичное восстановление.

Пигментный ретинит медленно поражает зрительный аппарат. Это генетическое заболевание, его невозможно вылечить, он может привести к полной потере зрения.

Профилактика

Известно, что около 40% переболевших ретинитом имеют рецидивы, поэтому нужно учитывать методы предотвращения заболевания. Ретинит любого типа приносит ухудшение в остроте зрения. После того, как человек выздоравливает, он не может полностью вернуть своё зрение, потому что это довольно сложно из-за серьёзности данного заболевания.

Профилактика ретинита заключается в своевременном лечении, которое необходимо для того, чтобы оставить зрение в хорошем качестве. Также к профилактике можно отнести и защиту сетчатки глаза. Если его не подвергать механическим травмам, то риск снова заболеть ретинитом будет минимален.

Для профилактики возможно применение глазных капель, которые будут помогать глазам восстановится после заболевания. Данное лекарство можно спросить у лечащего врача.

Нужно помнить, что ретинит – это довольно опасное заболевание, которое может лишить человека зрения.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Хижняк Тамара Вадимовна, Астахов Юрий Сергеевич, Рахманова Аза Гасановна

Цитомегаловирусный-ретинит это основная причина слепоты у ВИЧ-инфицированных пациентов. Сложность диагностики этой патологии заключается в том, что пациент не испытывает боли и не замечает каких-либо внешних изменений, даже покраснения глаза. С этим связаны запоздалые обращения к офтальмологу, когда необратимые изменения произошли и площадь поражения сетчатки уже велика. Целесообразно обучить врачей-инфекционистов, работающих с такими пациентами, проводить раннюю диагностику, а в случае необходимости, для уточнения диагноза направлять больного к офтальмологу. Это должно способствовать своевременной диагностике данной патологии и уменьшению случаев необратимых изменений глаза, приводящих к слепоте .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Хижняк Тамара Вадимовна, Астахов Юрий Сергеевич, Рахманова Аза Гасановна

к ВОПРОСУ О РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ЦМВ-РЕТИНИТА А ^^

У БОЛЬНЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ . .

(по материалам работы клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина)

Клиническая инфекционная больница имени С. П. Боткина, Санкт-Петербург

Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

ф Цитомегаловирусный-ретинит — это основная причина слепоты у ВИЧ-инфицированных пациентов. Сложность диагностики этой патологии заключается в том, что пациент не испытывает боли и не замечает каких-либо внешних изменений, даже покраснения глаза. С этим связаны запоздалые обращения к офтальмологу, когда необратимые изменения произошли и площадь поражения сетчатки уже велика. Целесообразно обучить врачей-инфекционистов, работающих с такими пациентами, проводить раннюю диагностику, а в случае необходимости, для уточнения диагноза направлять больного к офтальмологу. Это должно способствовать своевременной диагностике данной патологии и уменьшению случаев необратимых изменений глаза, приводящих к слепоте.

ф Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; ЦМВ-ретинит; слепота; Центр СПИД.

ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний [1, 10, 11].

К настоящему времени, в мире, количество ВИЧ-инфицированных граждан достигло 65 миллионов, из которых 25 миллионов человек уже умерли [3].

В Санкт-Петербурге, к концу 2010 года зарегистрировано 40 тысяч жителей, страдающих ВИЧ-инфекцией [3]. Это значит, что показатель частоты этой инфекции в нашем городе на 100 тыс. населения, в 3 раза превышает среднероссийский и составляет 831,8 против 276,8 [3].

Обследование на ВИЧ-инфекцию обязательно для декретированных групп и добровольно, для всех пациентов, обратившихся в медицинские учреждения Санкт-Петербурга. Все данные о впервые выявленной ВИЧ-инфекции поступают в эпидемиологический отдел Центра СПИД. С этого момента начинается наблюдение за пациентом.

Во всех центрах по диспансерному наблюдению за ВИЧ-инфицированными пациентами ведется прием различными специалистами. С целью проведения эпидемиологического расследования, обследования и лечения вторичных или оппортунистических заболеваний необходимо личное присутствие пациентов. Добиться их явки на диспансерный осмотр является целью нашей работы. К сожалению это же является слабым звеном, поскольку факт установления ВИЧ-статуса является

стрессом. Кроме этого, значительная доля ВИЧ-инфицированных пациентов потребители внутривенных наркотиков, для которых актуальней являются проблемы поиска средств, для приобретения наркотика, а не собственное здоровье.

Сложность заключается в том, что на фоне иммунодефицита у человека поражаются все органы и системы. У больных с ВИЧ-инфекцией офтальмолог обнаруживает множество поражений: страдают оболочки глазного яблока (эписклерит, склерит, увеит, хориоретинит); зрительный нерв (неврит, папиллит); защитный аппарат глаза (контагиозный моллюск, блефарит, конъюнктивит, наружный и внутренний ячмень) [13, 14, 17, 18].

К тому же, для ВИЧ-позитивных пациентов характерно сочетание нескольких инфекций [1, 8, 10, 11]. Наиболее часто патология органа зрения у этого контингента вызывается: вирусами (простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусом (ЦМВ), поксвирусом и ретровирусом ВИЧ), ток-соплазмозной, бактериальной (туберкулезной и стафилококковой) инфекцией и грибами (крипто-кокками). Реже встречаются новообразования — саркома Капоши, лимфома и другие [1, 10, 11].

Рис. 1. Офтальмоскопическая картина при ЦМВ-ретините (предоставлены ассистентом кафедры офтальмологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова П. А. Нечипоренко)

Все эти заболевания, даже на фоне адекватной терапии, но без должного контроля, могут стать причиной слепоты и даже привести к потере трудоспособности. На стадии СПИД, чаще других заболеваний к инвалидности приводит ЦМВ-инфекция [13, 14, 15, 17, 18]. Даже в странах с благополучной социально-экономической ситуацией у 5—25 % пациентов слепота является исходом ЦМВ-ретинита [18].

ЦМВ — герпес-вирус 5-го типа, с латентным течением у взрослых. При иммунодефиците возможна генерализация инфекции. Фактором риска, способствующим генерализации, является выраженное нарушение функции иммунной системы, которое заключается в снижении количества CD4 Т-лимфоцитов (ниже 200 в 1 мкл крови) или, при повышении количества РНК ВИЧ, в плазме крови (более 100 000 копий в 1 мл). Именно генерализация ЦМВ приводит к некротическому поражению сетчатки — ЦМВ-ретиниту [4, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 18].

Для офтальмоскопической картины характерно появление на периферии глазного дна белесых, обусловленных некрозом, участков сетчатки, чаще, в наружных сегментах, медленно, в течение нескольких недель, распространяющихся к центру (рис. 1). Распространение некроза происходит вдоль сосудов, что обусловливает появление ге-моррагий. В процесс могут вовлекаться оба глаза, но не симметрично.

По данным Martenet (1990), ЦМВ-инфекция вызывает 95 % глазных осложнений [21]. Отслойка некротизированной сетчатки при ЦМВ-ретините приводит к слепоте. Исследования Jabs (1995), свидетельствуют, что формирование отслойки сетчатки наблюдается у 24 % пациентов, у 28 % из них, на обоих глазах. Отслойка сетчатки, после установления ЦМВ-ретинита, в среднем, диагностируется через 10,5 месяцев, а через 12 месяцев, она наблюдается у 57 % пациентов [19].

При двухстороннем проявлении ЦМВ-ретинита отслойка сетчатк и на втором глазу происходит у 43 % пациентов [19]. Со временем, может сформироваться субатрофия глазного яблока.

Диагноз ЦМВ-ретинита устанавливается на основании характерной клинической картины глазного дна и положительных результатов ПЦР на определение ДНК к ЦМВ. В связи с инфицированием ЦМВ большинства взрослого населения, определение сывороточных антител IgG, методом иммуноферментного анализа, не имеет диагностического значения. Большей диагностической достоверностью обладает сочетание положительного результата при определении IgM и нарастание титра IgG. Пациент с таким набором лабораторных данных требует внимания, прежде всего со стороны инфекциониста, оценки иммунограм-мы — заключения о состоянии иммунного ответа. Наиболее важно знать количество лимфоидных клеток, несущих на своей поверхности клеточный рецептор CD4. Уровень в крови таких клеток позволяет судить о стадии ВИЧ-инфекции, т.е. о вероятном наборе оппортунистических инфекций, у данного пациента. Если происходит снижение количества CD4 лимфоцитов ниже 200 клеток в 1 мкл, то возникает угроза присоединения ряда оппортунистических заболеваний. Самый коварный среди них — ЦМВ, поскольку существенной особенностью этого возбудителя, является медленная репликация, что приводит к длительному течению заболевания.

500 400 -300 -200 -1000

□ Пациенты 4В стадии, направленные на офтальмологический осмотр

| Количество пациентов, страдающих патологией сетчатки и хороидеи

□ Количество пациентов, страдающих ЦМВ-ретинитом

Рис. 2. Количество ВИЧ-инфицированых пациентов осмотренных офтальмологом (п = 1915)

Исходя из вышеизложенного, необходимо найти другой способ, чтобы добиться своевременной диагностики ЦМВ-ретинита у пациентов имеющих низкий уровень CD4 лимфоцитов. Для этого потребуется видоизменить существующую организацию амбулаторной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.

Поскольку ключевым звеном курации ВИЧ-инфицированных пациентов является врач-инфекционист, то, целесообразно ему же проводить первичный осмотр глазного дна. Для этого понадобится организовать дополнительный курс занятий с инфекционистами, работающими с такими пациентами, обучив их основным методикам осмотра глазного дна. Это позволит врачу выявить специфические для ЦМВ-ретинита изменения глазного дна. В случае подозрения на ЦМВ-ретинит — потребуется направить пациента на консультацию к офтальмологу. В дальнейшем курация пациента

с установленным ЦМВ-ретинитом, требует совместного ведения офтальмологом и инфекционо-стом, с целью решения вопроса о тактике дальнейшего ведения.

В Клинической инфекционной больнице им. С. П. Боткина (КИБ), за период 2003 — 2007гг., к офтальмологу направленно 1915 ВИЧ-инфицированных пациентов, из которых патология органа зрения (ПОЗ) выявлена у 590 (30,8 %) человек. Патология сетчатки и хориоидеи обнаружена у каждого десятого пациента (59 человек).

Наши исследования выявили, что каждый пятый направленный на консультацию офтальмолога имел 4В стадию ВИЧ-инфекции — 412 (21,5 %) пациентов, а ЦМВ-ретинит — 18 пациентов, что составило 4,4 % от числа пациентов 4В стадии и 3,1 % от числа имеющих ПОЗ [14]. Если бы инфекционист имел навык первичного осмотра глазного дна, то в первую очередь на консультацию офтальмолога были бы направлены пациенты 4В стадии, у которых обнаружены признаки ЦМВ-ретинита (рис.1).

Следовательно, в срочном, углубленном офтальмологическом осмотре нуждались бы не 412, а лишь 18 (3,1 %) (рис. 2). Безусловно, все пациенты 4В стадии имеют выраженный иммунодефицит и нуждаются в консультативном осмотре офтальмологом, в связи с риском развития ПОЗ, но срочность его проведения может быть разной.

В результате такой реорганизации именно инфекционист, который наблюдает ВИЧ-инфицированного пациента 4 раза в год [1], сможет самостоятельно осмотреть глазное дно, у пациентов имеющих CD4 менее 200 клеток/мкл и, в случае выявления патологии, провести лабораторную диагностику и направить к офтальмологу, для углубленного офтальмологического обследования.

Если бы удалось сократить сроки ожидания приема офтальмолога, это позволило бы интенсифицировать адресное оказание специализи-

Структура патологии сетчатки и хориоидеи у ВИЧ-инфицированных пациентов

Этиология Всего больных

абс. % от общего числа больных с ПОЗ (п = 590)

Генерализованная ЦМВ-инфекция 18 3,05

Бактериальный сепсис 16 2,7

Туберкулез 11 1,9

Токсоплазмоз головного мозга 8 1,4

Менингоэнцефалит неясной этиологии 6 1,0

■ Краснов М. М., 1998, Москва

■ Марченко Н. Р., 1999, Москва

□ Хижняк Т. В., 2003-2007, Санкт-Петербург

■ Информационный бюллетень, 2008, Санкт-Петербург

Рис. 3. Сравнительная характеристика пораженности ЦМВ-ретинитом ВИЧ-инфицированных пациентов ( %)

рованной помощи и тем самым способствовать профилактике развития необратимых изменений сетчатки.

Идея привлечь инфекционистов к офтальмологическому скринингу пациентов этой группы принадлежит Девиду Хайдену, профессору офтальмологии, Калифорнийского Медицинского Центра, в Сан-Франциско. Эта методика успешно работает в Китае, Комбодже, Лаосе, Вьетнаме [18].

Как видно из таблицы 1, на базе КИБ у ВИЧ-инфицированных пациентов ЦМВ этиология ретинита была доказана у 18 (3,1 %) человек [14].

С учетом данных литературы конца 90-х годов и имеющихся в настоящее время, доля ЦМВ-ретинита у ВИЧ-инфицированных пациентов, в Санкт-Петербурге, не превышает 6,6 % [3] (рис. 3).

Тем не менее, в связи с прогнозируемым ростом количества ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих уровень CD4 лимфоцитов менее 200 кл/мкл, в ближайшие годы в нашей стране, необходимо подготовить новую стратегию диспан-

• - / ••V--. Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В Санкт-Петербурге, в 2009 году по данным Центра СПИД числились 166 ВИЧ-инфицированных пациентов, с установленной ЦМВ-инфекцией, что составило 6 % от числа пациентов, находящихся на 4 — 5й стадиях ВИЧ-инфекции, стадиях СПИДа. Факт редкого выявления этой инфекции на нашей территории, у уязвимой группы пациентов удивил нас, поскольку по данным литературы ЦМВ-ретинит может быть обнаружен значительно чаще: от 23 % до 88 % в США, а в Юго-Восточной Азии от 31 % до 44 % [22]. Для изучения данного факта нами проведены дополнительные исследования.

С этой целью на базе КИБ, нами проведен ретроспективный анализ 278 историй болезни умерших пациентов, с установленным диагнозом ВИЧ, за период с 2003 по 2007 год. По данным патологоанатомических протоколов, стадия СПИД определена у 143 (51,4 %) из них (табл.2).

По нашим данным, на момент госпитализации, доказанная манифестная ЦМВ-инфекция имелась у каждого четвертого пациента (72 (25,9 %)), поскольку из анализа были исключены пациенты, имеющие только IgG к ЦМВ (табл. 2).

В итоге патологоанатомической экспертизы, ЦМВ-инфекция установлена у 33 % пациентов.

Т. е. экспертиза проведенная посмертно, позволяет доказать ЦМВ-этиологию еще у 8 % пациентов.

Из всех умерших пациентов, только у 19 (6,8 %) ЦМВ-инфекция подтверждена гистологически. Объяснить это можно, с одной стороны, тем, что в участке ткани, из которой был приготовлен парафиновый срез, отсутствовал искомый материал (особенности распределения ЦМВ очага в ткани), хотя, с целью повышения информативности морфологических исследований, используется несколько макропрепаратов одноименной ткани. А с другой стороны — точно известно, что только у этих 19 человек ЦМВ-инфекция имела активную форму. У 6 (2,2 %) из них эта этиология доказана посмертно и только по результатам аутопсий так как лабораторные данные к этому моменту еще находились в работе.

В группе пациентов, имеющих стадию СПИД, офтальмолог осмотрел 81 (56,7 %) пациента, ЦМВ-ретинит диагностирован у 3 пациентов, т. е. в 2,1 % от числа всех пациентов на стадии СПИД. У всех этих пациентов ЦМВ-ретинит выявлен незадолго до смерти. Подобную ситуацию отмечают Kestelyn и Cunningham (2001г.) подчеркивая, что одной из причин редкого выявления ЦМВ-ретинита, может быть высокая смертность пациентов, на стадии СПИД [20].

Анализируя данные таблицы 2 нами обнаружено, что даже прогрессирующие соматические нарушения у 66,55 % пациентов, у которых ВИЧ-статус установлен незадолго до смерти или посмертно (96 больных с ВИЧ-инфекцией (34,5 %) и 93 на стадии СПИД (33,4 %)) не побуждали их обратится за медицинской помощью. Поэтому маловероятно ожидать самостоятельной явки этой группы пациентов, для прохождения диспансерного осмотра. Подтверждение этому служит тот факт, что в течение первых суток госпитализации умерли — 19 (6,8 %) человек, а умерших до 5 дней

пребывания в стационаре оказалось 113 (40,6 %) из 278 больных.

Лучшим методом профилактики ЦМВ-ретинита у больных с числом CD4 лимфоцитов менее 200 кл/ мкл остается осмотр глазного дна каждые 3 месяца (по мере восстановления иммунитета осмотры можно проводить реже) [1]. В то же время, применение антиретровирусной терапии является профилактикой диссеминации ЦМВ-инфекции и, следовательно, развития ЦМВ-ретинита (или его рецидива). Поэтому своевременная диагностика генерализованных форм ЦМВ-инфекции ускорит назначение антиретровирусной и этиотропной терапии.

На современном этапе развития науки важным принципом работы любого специалиста становится умение совмещать различные навыки. Основным звеном новой модели наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами, имеющими CD4 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

18. Heiden D, Ford N., Wilson D, Rodriguez W. R., Margolis T. et al. Cytomegalovirus retinitis: the neglected disease of the AIDS pandemic // PLoS Med. — 2007. — Vol. 4, N 12, e 334, — P. 1845-1851.

19. Jabs D. A. Ocular manifestations of HIV infection // Trans Am. Ophthalmol. Soc. — 1995. — N 93. — Р. 623-683.

20. Kestelyn P., CunninghamE. HIV-AIDS and blindness // Bull World Health Organ. — 2001. — N 79. — Р. 208-213.

22. Pathai S., Deshpande A, Gilbert C., Lawn S. Prevalence of HIV-associated ophthalmic disease among patients enrolling for an-tiretroviral treatment in India: A cross-sectional study // BMC Infect. Dis. — 2009. — N 9. — Р. 158.

23. Wei L. L., Park S. S., Skiest D. J. Prevalence of visual symptoms among patients with newly diagnosed cytomegalovirus retinitis // Retina. — 2002. — N 22. — Р. 278-282.

EARLY CMV-RETINITIS DIAGNOSTICS IN PATIENTS WITH HIV-INFECTION REVISITED

(upon work materials of the clinical infectious hospital named after S. P. Botkin)

Khijniak T. V., Astakhov Y. S., Rakhmanova A. G.

G Summary. Cytomegalovirus retinitis is the main cause of blindness in HIV-infected patients. The difficulty in diagnostics of this pathology is due to the fact that the patient does not have any pain and does not see any exterior changes, even any eye redness.

This is the reason of late references to an ophthalmologist, when irreversible changes already happened, and the affected retinal area is already large. It is reasonable to teach infectious disease physicians working with such patients, to carry on early diagnostics, and if necessary to specify the diagnosis — to refer the patient to the ophthalmologist. It has to promote timely diagnosis of this pathology and to decrease the case number of irreversible ocular changes leading to blindness.

G Key words: HIV-infection; CMV-retinitis; blindness; AIDS centre.