Дерматологические изменения в ост что вич

1. Какое значение имеет появление кожного заболевания в развитии ВИЧ- инфекции?
Кожные заболевания — частое явление у ВИЧ-инфицированных пациентов. При обследовании 100 типичных амбулаторных пациентов кожные заболевания были отмечены у 92 (92 %) человек. Кожные заболевания могут быть также первым проявлением ВИЧ-инфекции и, кроме того, указывать на ее присутствие своим необычно острым началом, атипичной клинической картиной и повышенной резистентностью к лечению. Помимо прочего, поражение кожи и слизистых может свидетельствовать о начальном симптоме системного процесса, такого как инфекция или неоплазма у ВИЧ-инфицированных пациентов.

2. Какие заболевания кожи чаще всего сочетаются с ВИЧ-инфекцией?
Среди наиболее частых дерматозов, обычно являющихся проявлением ВИЧ-инфекции, отмечаются себорейные дерматиты, ксероз, бактериальные инфекции (например, вызванные золотистым стафилококком), грибковые инфекции (например, кандидоз
кожи и слизистых (рта, глотки, вульвы и влагалища), а также инфекции, вызванные дерматофитами (микоз стоп, голеней, кистей рук, онихомикоз). Нередко обнаруживаются вирусные инфекции, в т. ч. вызванные вирусами папилломы человека (остроконечная кондилома, вульгарные и подошвенные бородавки), а также инфекции, вызванные вирусом простого и опоясывающего лишая, контагиозного моллюска и вирусом Эпштейна-Барра (волосатая лейкоплакия).

3. Обрисуйте спектр клинических заболеваний кожи, связанных с ВИЧ-инфекцией. Кожные заболевания, наблюдаемые при ВИЧ-инфекции Неопластические заболевания
Саркома Капоши
Лимфома
Плоскоклеточная карцинома
Базально-клеточная карцинома
Папулосквамозные заболевания
Себорейный дерматит
Ксероз/приобретенный ихтиоз
Вульгарный псориаз
Синдром Рейтера
Инфекции, вызванные вирусами
Вирусом папилломы человека
Контагиозный моллюск
Вирусом простого лишая
Вирусом опоясывающего лишая
Вирусом цитомегалии
Вирусом Эпштейна-Барра
Болезни, вызванные членистоногими
Чесотка
Инфекционные заболевания
Бактериальные
Инфекции, вызванные золотистым стафилококком
Сифилис
Бациллярный ангиоматоз
Грибковые
Кандидоз
Дерматомикоз
Криптококкоз
Гистоплазмоз
Разные
Эозинофильный фолликулит
Лекарственные сыпи
Гиперпигментация
Фотодерматиты
Зуд

4. Могут ли изменения кожи и слизистых возникать в результате первичной ВИЧ-инфекции?
Да. Самое раннее кожное проявление ВИЧ-инфекции — это экзантема, состоящая из отдельных эритематозных пятен и папул, не превышающих 10 мм в диаметре. В основном они располагаются на туловище, но могут локализоваться также на ладонях и ступнях. Поражения иногда приобретают геморрагический характер. Экзантема при острой ВИЧ-инфекции не отличается клинической или гистологической спецификой. Описанные изменения на слизистой включают язвы в ротовой полости, области гениталий и анального отверстия. Эти изменения сопровождаются острым лихорадочным состоянием.

5. Какой бактериальный возбудитель наиболее часто встречается при ВИЧ-инфекции? Как он себя проявляет?
Staphylococcus aureus — наиболее частый возбудитель кожной инфекции у больных, пораженных ВИЧ. Кожная инфекция, вызванная золотистым стафилококком, в большинстве случаев представляет собой поверхностный фолликулит. Менее часто встречаются импетиго, эктима, фурункулез, целлюлит, абсцессы и пиогенная гранулема. Кроме того, S. aureus может инфицировать элементы первичных дерматозов, таких как экзема, чесотка, герпетические язвы и саркому Капоши, или обсеменять места введения внутривенных катетеров. Стафилококковая колонизация (носительство) в носовой полости и промежностных и межпальцевых складках — известное явление при ВИЧ-инфекции, что вполне может обусловливать повышение частоты кожных инфекций.

6. Какое злокачественное заболевание кожи наиболее характерно для ВИЧ-инфекции?
Саркома Капоши, или, точнее, эпидемическая саркома Капоши. Ее частота снизилась с > 40 % у мужчин со СПИДом в 1981 г. до

7. Каковы клинические кожные проявления эпидемической саркомы Капоши?
При эпидемической саркоме Капоши наблюдаются широко распространенные симметрично расположенные и быстро растущие пятна, узелки, бляшки и опухоли. Наиболее часто поражения располагаются на туловище, конечностях, лице и в ротовой полости. Начальные поражения состоят из эритематозных пятен или папул, которые иногда имеют ореол, напоминающий кровоподтек. Поражения увеличиваются в различной степени и приобретают овальную или удлиненную форму, в зависимости от направления линий расщепления кожи. Поражения бывают разного цвета — от розового до красного, пурпурного и коричневого и способны легко имитировать пурпуру, гемангиомы, невусы, саркоидоз, вторичный сифилис, плоский лишай, базально-клеточную карциному и меланому. Поражения могут характеризоваться изъязвлением, гиперкератозом и геморрагией.
Вследствие отека не исключено возникновение боли и изменение формы, особенно лица и нижних конечностей. Также отмечается симптом Кебнера или формирование новых поражений на месте травм. Иногда развивается и бактериальная инфекция. Элементы заболевания по характеру проявления могут напоминать другие поражения (например, розовый лишай), носить фолликулярную форму (см. рисунок) или располагаться в соответствии с дерматомами.

Саркома Капоши у пациента с положительными тестами на ВИЧ. Множественные фиолетовые бляшки на теле располагаются по направлению линий расщепления кожи и напоминают розовый лишай

8. Как лечить саркому Капоши?
Лечение локализованной саркомы Капоши включает введение винбластина в очаг поражения, радиотерапию, криотерапию жидким азотом и хирургическое удаление. Лечение более распространенной формы заболевания состоит в применении а-интерферона, моно- или сочетанной химиотерапии винбластином, винкристином, блеомицином или доксорубицином (адриамицин).

9. Меняется ли течение сифилиса у ВИЧ-инфицированных?
Хотя течение сифилиса у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов не отличается от обычного, иногда оно имеет некоторые особенности:
• Изменение клинических проявлений сифилиса, в т. ч. появление болезненности при обычно безболезненном шанкре, обусловленное вторичной бактериальной инфекцией. У таких больных может встречаться злокачественный сифилис (весьма редкое проявление вторичного сифилиса) с полиморфными кожными поражениями (пустулы, узелки и язвы с некротизирующим васкулитом)
• Изменения серологических тестов на сифилис, связанные с уменьшением или отсутствием реакций на антитела, включая неоднократные негативные результаты реагиновых проб и тестов на трепонемальные антитела. Имеются также сообщения о серонегативном вторичном сифилисе и об усилении образования антител. Указывалось и на утрату позитивной реакции на антитела к бледной трепонеме
• Сочетанная инфекция с другой болезнью, переданной половым путем
• Уменьшение латентного периода с ускоренным развитием третичного сифилиса в течение нескольких месяцев или лет
• Отсутствие реакции на антибиотикотерапию с развитием рецидивов

10. Что такое волосатая лейкоплакия ротовой полости?
Волосатая лейкоплакия ротовой полости, являющаяся обычно предвестником развития СПИДа, как правило, наблюдается у ВИЧ-инфицированных пациентов, но изредка встречается у неинфицированных пациентов с подавленным иммунитетом после пересадки органов. Возникновение ее обусловлено репликацией вируса Эпштейна-Барра в месте клинического поражения. Волосатая лейкоплакия ротовой полости появляется в первую очередь на боковых поверхностях языка в виде параллельных, вертикально ориентированных белых бляшек, производящих впечатление сморщенных (см. рисунок). Иногда в процесс вовлекаются нижняя и верхняя поверхности языка, слизистые щек и губ, а также верхнего нёба. Налет этот не стирается при поскабливании (как при кандидозе) и обычно не дает симптомов. Гистологически определяются паракератоз, акантоз и баллонные клетки (койлоциты). Гибридизация in situ ДНК вируса Эпштейна-Барра из соскобов с поражений или срезов ткани показывает позитивное окрашивание ядер внутри эпителиальных клеток. Поражения лечатся ацикловиром, зидовудином, подофиллином, третиноином или иссечением, но не поддаются лечению препаратами против кандидоза.

Волосатая лейкоплакия полости рта. Вертикально ориентированные бляшки, производящие впечатление сморщенных, на боковых поверхностях языка у ВИЧ-инфицированного пациента

11. Каким образом сифилис увеличивает риск заражения ВИЧ?
Сифилитический шанкр сам по себе служит источником передачи ВИЧ у ВИЧ-инфицированного человека. Не инфицированный вирусом больной с язвой в области гениталий (например, при первичном сифилисе) подвержен высокому риску заразиться ВИЧ при половом контакте с инфицированным партнером.

12. Назовите 4 формы кандидоза слизистых рта и глотки, наблюдаемые при ВИЧ-инфекции.
Кандидоз рта и глотки, указывающий на прогрессирование СПИДа, проявляется в 4-х клинических формах:
Псевдомембранозная (молочница)
Эритематозная (атрофическая)
Гиперпластическая
Ангулярный хейлит (заеда)
Псевдомембранозный кандидоз проявляется в виде беловатого, похожего на крем или прессованный творог, налета в любом месте полости рта и глотки. Пленки удаляются при соскабливании, оставляя красноватую поверхность.
Эритематозный кандидоз проявляется в виде хорошо очерченных пятен эритемы на нёбе или верхней стороне языка. Элементы эритематозного кандидоза на языке могут выглядеть гладкими, лишенными сосочков.
Гиперпластический кандидоз проявляется в виде белого пленочного покрытия на спинке языка.
Ангулярный хейлит состоит из эритемы, трещин и складок в углах рта. Одновременно могут существовать две и более формы кандидоза.

13. Что собой представляет развивающийся при ВИЧ-инфекции эозинофильный фолликулит?
Наблюдаемый при ВИЧ-инфекции эозинофильный фолликулит — это хронический зудящий дерматоз неизвестной этиологии, характеризующийся отдельными эритематозными, фолликулярными, уртикарными папулами на голове, шее, туловище и верхних частях конечностей. Посевы на бактериальную культуру безрезультатны, а сыпь не поддается лечению противостафилококковыми препаратами. Он сопровождается эози-нофилией в периферической крови, повышением уровня IgE и утяжелением ВИЧ-инфекции (показатель CD4 3 ).
Гистопатологические находки включают периваскулярный и перифолликулярный смешанный инфильтрат с меняющимся количеством эозинофилов и межклеточным отеком устья фолликула или сальную железу со смешанным инфильтратом. Лечение состоит в местном применении сильнодействующих кортикостероидов, приеме антигистаминных препаратов и итраконазола, БУ Ф-облучении.

14. Увеличивается ли при ВИЧ-инфекции частота высыпаний, вызванных лекарствами?
Определенно, и особенно при применении сульфаниламидов и амоксициллина клавуланата. Примерно у половины ВИЧ-инфицированных больных с пневмониями, вызванными Pnevmocystis carinii, в течение нескольких недель с момента начала лечения внутривенным введением триметоприм-сульфаметоксазола, появлялась распространенная сыпь в виде эритематозных пятнышек и папул. При ВИЧ-инфекции сульфаниламиды обычно используются для профилактики и лечения пневмонии, вызванной P. carinii, и токсоплазмоза ЦНС. Имеются сообщения и о более тяжелых реакциях на лекарства в виде синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза.

15. Опишите клинические признаки контагиозного моллюска у ВИЧ-инфицированных людей.
Контагиозный моллюск — инфекция, вызванная поксовирусом,— наблюдается примерно у 8-18 % пациентов с симптомами ВИЧ-инфекции и СПИДом. Хотя поражения, обусловленные контагиозным моллюском, обычно представляют собой куполообразные телесного цвета вдавленные в центре папулы, они также могут иметь необычный вид, поражать нетипичные места и захватывать большую площадь. При ВИЧ-инфекции эти поражения появляются преимущественно на лице, туловище, в складках и на ягодицах, а также в области гениталий (см. рисунок). Нередко наблюдаются поражения и на нижней части лица, где их распространению, вероятнее всего, способствует бритье. Поражения могут быть большими (гигантский моллюск), напоминать рак кожи, обычные бородавки и кератоакантомы и сливаться. Иногда центральное поражение окружено хроническим дерматитом (Molluscum dermatitis). С усугублением иммунных нарушений число поражений увеличивается, и они становятся диффузными. Диссеминированный криптококкоз, гистоплазмоз и инфекция, вызванная Penicillium mameffei, напоминают поражения кожи лица, вызванные контагиозным моллюском.

16. Как лечить контагиозный моллюск?
Лечение включает криотерапию жидким азотом, кюретаж, применение трихлоруксусной кислоты и третиноина, местных средств против бородавок, удаление с помощью лазера. Лечение широко распространенных поражений при далеко зашедшей ВИЧ-инфекции затруднено по причине их многочисленности и склонности к рецидивам.

Контагиозный моллюск. Множественные телесного цвета с вдавлениями в центре папулы на лице ВИЧ-инфицированного больного

17. Увеличивается ли частота обычных и остроконечных бородавок при ВИЧ-инфекции?
Частота инфекций, вызванных вирусом папилломы человека, в т. ч. обычных бородавок и остроконечных кондилом, увеличивается у зараженных ВИЧ. При утяжелении иммунодефицита поражения становятся многочисленными, большими, сливающимися и резистентными к обычному лечению. Остроконечные кондиломы появляются на гениталиях и в области анального отверстия у пассивных гомосексуалистов. При ВИЧ-инфекции повышается частота интраэпителиальной неоплазии в области ануса (у гомосексуалистов) и шейки матки, связанной с заражением вирусом папилломы человека.

18. Что вызывает бациллярный ангиоматоз?
Бациллярный ангиоматоз вызывается грамотрицательным возбудителем рода Bartonella (штаммы В. henselae и В. quintana) и по характеру напоминает риккетсиоз. Болезнь поражает не только кожу, но и печень, селезенку, лимфатические узлы и кости. Кожные поражения состоят из одиночных или множественных папул цветом от красного до фиолетового, выглядящих как сосудистые образования, и узелков, напоминающих гемангиому, пиогенную гранулему или саркому Капоши. Возбудитель обнаруживается в биоптате при обработке его краской Уортина-Старри. Замечена связь между развитием бациллярного ангиоматоза у людей и повреждениями кожи кошками, у которых в крови присутствует R. henselae. Лечение проводится эритромицином и доксициклином.

19. Как у ВИЧ-инфицированных людей протекает инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы?
Первичная инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы, у таких пациентов может сопровождаться осложнениями в виде воспаления легких, энцефалита, гепатита, обильных высыпаний и даже приводить к смерти. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных чаще наблюдается пробуждение скрытой инфекции, вызванной возбудителем опоясывающего лишая, которая проявляется типичным высыпанием на отдельном участке в зоне иннервации, а в случаях выраженного угнетения иммунитета захватывает несколько зон иннервации или становится диссеминированной. Высыпания могут быть везикулобуллезными, геморрагическими, некротическими, напоминать оспенные и сильно болеть. Не исключено возникновение хронических, бородавчатых и экхимозных поражений, проявляющихся в виде бородавчатых узлов с явлениями гиперкератоза и некротическими изъязвлениями.

Синдром приобретенного иммунодефицита – одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед всем человечеством в конце 20-го века. Это заболевание, характеризующееся длительной персистенцией вируса иммунодефицита человека в лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной системы и др., которое приводит к прогрессирующей дисфункции иммунной системы.

Гипотезы возникновения ВИЧ. Согласно антропогенной теории ВИЧ является экхогенным ретровирусом, эволюционировавшим по мере расселения человечества по земле. Согласно зоонозной теории ВИЧ является результатом мутации предшественника вируса, выделенного у макак, бабуинов и зеленых мартышек.

Этиология . ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Это РНК-содержащий вирус. Наличие обратной транскриптазы позволяет транслировать РНК в ДНК, которая внедряется в геном клетки-хозяина, что ведет к развитию пожизненной инфекции. В настоящее время можно говорить о существовании по крайней мере трех генотипов ВИЧ: ВИЧ-1, ВИЧ-2 и HTLV-4. ВИЧ-2 выделен из крови больных в Западной и Центральной Африке.

Патогенез. В связи со сродством вируса к поверхностному антигену СД4, основной мишенью вируса служат СД4+ Т-лимфоциты. Агрессии ВИЧ подвергаются 100% СД4+ Т-лимфоцитов и их предшественники в тимусе и костном мозге, макрофаги всех органов и тканей, хромофинные клетки желудочно-кишечного тракта, гистиоциты кожи, имфоузлов, селезенки, печени, клетки сосудов , глиальные клетки головного мозга, моноциты, часть В-лимфоцитов. Инфицированная ВИЧ клетка теряет способность к дифференцировке и выполнению свойственных ей функций. При интенсивной репродукции вирусных компонентов клетка-мишень гибнет.

Эпидемиология. Источником инфекции при СПИДе является больной человек и вирусоноситель. Инфекционными средами организма являются сперма, кровь и секрет шейки матки. Заражение происходит при половых контактах , парентеральных манипуляциях, переливании крови и ее препаратов, трансплантации органов и тканей, искусственном оплодотворении женщин, от инфицированной матери к ребенку. К группам риска относятся гомосексуалисты, наркоманы, проститутки, больные гемофилией и др.

Клиническая классификация ВОЗ 1992 г. выделяет 5 стадий инфекции:

1. Стадия острого заболевания.
2. Стадия бессимптомного носительства.
3. Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии.
4. СПИД-ассоциированный комплекс.
5. СПИД.

Дерматологические аспекты СПИДа.

Все кожные заболевания, сопровождающие СПИД, делят на 3 группы:

( эозинофильный пустулезный фолликулит, кольцевидная гранулема), поражения слизистой оболочки, волос, ногтей, преждевременное старение кожи.

Саркома Капоши считается редкой болезнью. Поражает она в основном кожу, реже – лимфатические узлы и внутренние органы. Выделяют 4 разновидности саркомы Капоши: классическую, эндемическую, иммуносупрессивную и эпидемическую.

Эпидемическая или СПИД-ассоциированная саркома Капоши имеет следующие особенности: .

1. Развивается в молодом возрасте 9 в среднем 35 лет).

2. Распространенный характер кожных очагов поражения.

3. Склонность к быстрой генерализации с поражением слизистых оболочек. лимфатических узлов и внутренних органов.

4. Частое возникновение изолированных очагов поражений слизистых оболочек и периферических лимфоузлов.

5. Высокая летальность уже в ранние сроки.

У ВИЧ-инфицированных появляется повышенная склонность к появлению вульгарных бородавок. Имеется тенденция к распространению их по кожному покрову, они густо покрывают кисти, стопы и лицо.У больных СПИДом наблюдаются атипичные формы кандидоза в виде подрывающего фолликулита волосистой части головы и затылочной области. Оральный кандидоз часто распространяется на область зева и пищевода. Возможно развитие генерализованного кандидоза при СПИДе.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.

Полимеразная цепная реакция (выявление вирусной РНК), гибридизационный анализ (поиск определенных нуклеиновых кислот), иммуноферментный анализ, радиоиммунный, иммунофлюоресцентный, иммуноблотинг, реакция иммунопреципитации ( обнаружение антител к ВИЧ), метод проточной цитометрии ( СД3+, СД+, СД 8+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты, степень активизации В-клеток, содержание NK).

Основные принципы терапии ВИЧ-инфекции.

В настоящее время в лечении ВИЧ-инфекции применяют следующие группы противовирусных препаратов:

1. Ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидной природы: ламивудин, ставудин, зальцитабин, диданозин,зидовудин,абакавир.

2. Ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозидной природы: невирапин, делаверин, эфавиренц.

3. Ингибиторы вирусной протеазы: индинавир, саквинавир, нелфинавир, ампренавир

Для лечения оппортунистических инфекций используют сульфаниламиды : Бисептол 480, Септрин, Ориприм (пневмоцистная пневмония), пириметамин с сульфадиазином (токсоплазмоз). Амфотерицин В, Дифлюкан, Фторцитозин (криптококкоз), Рифампицин, Изониазид, Приазинамид, Этамбутол и Стрептомицин (туберкулез), Ганцикловир (цитомегаловирусная инфекция), Ацикловир, Валацикловир,Фоскарнет, Ганцикловир, Видарабин (герпетическая инфекция) , Адриамицин,Блеомицин,Винкристин ( саркома капоши), Дитиазанин,Медамин,Метизол (стронгилоидоз).

Также в колмплексной терапии ВИЧ-инфекции применяют иммуностимуляторы: Тималин, Т-активин, Левамизол, Продигиозан, Пирогенал, Интрон-А, Бета-интерферон, Реаферон, Циклоферон, Кагоцел, Амиксин, Арбидол, Эрбисол, элеутерококк, женьшень, экстракт алоэ жидкий.

Меры в отношении факторов передачи возбудителя. Дезинфекция.

При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей , одежды или помещения выделениями больного ( кровь, слюна, моча) проводят их дезинфекционную обработку раствором формалина или гипохлорида натрия в течение 30 мин., либо автоклавируют при температуре 120 градусов С.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Поражения кожи у больных ВИЧ-инфекцией встречаются в 80-85% случаев. В динамике ВИЧ-инфекции поражения кожи носят рецидивирую-щий характер, с периодами обострений и ремиссий, а при далеко зашедших формах болезни приобретают тяжелые, не свойственные их клинике вариан-ты. По данным большинства исследователей, на ранних стадиях заболевания на одного больного приходится приблизительно 2,5 дерматологического синдрома, а на поздних – этот показатель возрастает до 3,7. Часто наблюда-ются дерматиты, экзема, стафиллодермия. Инфекционные поражения кожи связаны с герпетической инфекцией и кандидозом.

Из микотических заболеваний при ВИЧ-инфекции особое значение для практики имеют часто встречающиеся руброфития, паховая эпидермифития и разноцветный лишай. Им свойственны быстрая генерализация с образова-нием обширных очагов по всему кожному покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти, стопы, упорное течение и стойкость к проводимо-му лечению. Руброфития может давать необычные клинические варианты по типу многоформной эритемы, себорейного дерматита, ладонно-подошвенной кератодермии. Она может быть представлена многочисленными плоскими папулами. Закономерно формирование онихий и паронихий.

Себорейный дерматит, распространенность которого среди населения в целом составляет лишь 3%, встречается у 50% ВИЧ-инфици-рованных. Это одно из самых частых неинфекционных осложнений ВИЧ-инфекции, риск и тяжесть которого возрастают по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ-инфицированных себорейный дерматит может осложняться инфекцией, вызванной дрожжевыми грибами.

При разноцветном лишае изолированные пятна могут достигать 20-30 мм. Иногда в области пятен разноцветного лишая развивается слабовыра-женная инфильтрация.

Вирусные заболевания кожи при ВИЧ-инфекции – частое явление. Простой герпес поражает обычно полость рта, гениталии и перианальную область и отличается обилием элементов вплоть до диссеминации, частыми рецидивами, склонностью к эрозированию и изъязвлению, что сопровожда-ется болью. Возможны необычные локализации простого герпеса (подкрыль-цовые впадины, кисти, голени).

При опоясывающем лишае (развивается у 10-20% ВИЧ-инфи-цированных) везикулярные высыпания располагаются асимметрично по ходу ветвей пораженного нерва на фоне отека и гиперемии кожи. Содержимое пу-зырьков серозное, серозно-гнойное или геморрагическое. Возможны слияние пустулезных элементов и образование крупных пузырей с гнойным содер-жимым. Высыпания часто располагаются по ходу тройничного нерва.

Кожный зуд и сыпь могут носить и неспецифический характер, а слу-жить проявлением повышенной чувствительности к лекарственным препара-там. У детей и лиц молодого возраста обнаруживается кожная инфекция, вы-званная контагиозным моллюском и проявляющаяся в виде возвышающихся папул на лице, волосистой части головы, туловище. При ВИЧ-инфекции мо-жет иметь место импетиго, локализующееся преимущественно в параназаль-ной, параоральной областях и имеющее склонность к диссеминации с пере-ходом на подмышечные, паховые и ягодичные области.

Вульгарные бородавки при ВИЧ-инфекции имеют склонность к увели-чению и распространению по кожному покрову. Они густо покрывают в пер-вую очередь кисти, стопы и лицо. То же можно отметить и в отношении ост-роконечных кондилом, локализуемых преимущественно на гениталиях и пе-рианальной области. Увеличение их числа и размеров доставляет больному не только дискомфорт, но и различные осложнения.

Пиококковые поражения кожи при ВИЧ-инфекции многочисленны и разнообразны. Чаще встречаются фолликулиты, приобретающие подчас кли-ническое сходство с юношескими угрями. Их появлению может предшество-вать диффузная эритема. В дальнейшем они распространяются по туловищу, захватывают плечи, бедра, промежность и другие участки кожного покрова. Присоединение зуда часто приводит к экскориациям и экзематизации.

При ВИЧ-инфекции контагиозный моллюск локализуется преимущест-венно в аногенитальной области и вокруг рта, характеризуется множествен-ностью высыпаний, рецидивирующим течением.

Изменения кожных покровов, связанные с нарушениями сосудов, чаще имеют вид телеангиэктазий, эритематозных и геморрагических пятен. Они, как правило, сочетаются с другими кожными проявлениями. Наиболее харак-терны многочисленные, густо расположенные на груди телеангиэктазии, об-разующие порой очаг в форме полумесяца от одного плеча до другого. Фоку-сы телеангиэктазий различных размеров, очертаний и густоты определяются на ушных раковинах, ладонях, пальцах, голенях и других участках кожи. Те-леангиэктазии нередко сопровождаются эритематозными пятнами.

Если ВИЧ-инфекция развивается у больных псориазом, то этот дерма-тоз протекает с диссеминированными пустулезными высыпаниями.

Патология кожи обусловлена как формирующимся иммунодефицитом, так и непосредственным эффектом ВИЧ.

Ниже приведены наиболее частые кожные проявления, связанные с ВИЧ-инфекцией (Fisher B., Warner L., 1987):

- лимфома (чаще В-клеточная);

2. Вирусные инфекции:

- экзантема, обусловленная вирусом Эпштейна-Барра.

3. Бактериальные инфекции:

- язвы (псевдомонадные и полимикробные);

- синдром "обожженной кожи".

4. Микотические инфекции:

5. Смешанные инфекции:

- вирусные, бактериальные, грибковые.

6. Протозойные инфекции:

7. Паразитарные болезни:

8. Сосудистые поражения:

- гиперальгезический псевдотромбофлебитический синдром;

9. Папулосквамозные дерматозы:

10. Поражение слизистой оболочки рта:

- гингивит (простой и некротический).

11. Изменения волос и ногтей:

- изменение цвета ногтей.

12. Обострение уже существующих заболеваний:

- воспалительных дерматозов (псориаз).

13. Прочие дерматозы:

- экзантема и эритродермия;

- ксероз и ихтиоз;

- эозинофильный пустулезный фолликулит;

- папулезные и лихеноидные высыпания;

- локализованный акантолитический дискератоз;

- erythema elevatum et diutinum;

- преждевременное старение кожи.

Развитие кожных поражений первых двух групп обусловлено тяжелой иммунодепрессией, патогенез третьей, возможно, связан с непосредственным воздействием ВИЧ на кожу. Установлено, в частности, что в коже ВИЧ по-ражает не только T-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичного внедрения и накопления ВИЧ в коже.

Косметические дефекты, возникающие на фоне ВИЧ-инфекции или ее лечения, часто не представляют никакой опасности для здоровья, однако причиняют больным дополнительные страдания. В качестве примеров можно привести пожелтение ногтей и выпрямление волос, удлинение ресниц и по-синение ногтей при лечении зидовудином и окрашивание кожи в желто-оранжевый цвет при лечении клофазимином.

Поражение кожи и слизистых оболочек у лиц, инфицированных ВИЧ, характеризуется тем, что обычные неопластические и инфекционные (в большей степени вирусные и грибковые) заболевания приобретают ряд осо-бенностей: возникают в необычных возрастных группах, имеют тяжелое те-чение, проявляются атипично, плохо поддаются терапии. Характер этих из-менений кожи и слизистых зависит от стадии ВИЧ-инфекции, ее клиниче-ских форм, биологических свойств возбудителей вторичных инфекций, сте-пени выраженности иммунодепрессии. Наибольшее диагностическое значе-ние при ВИЧ-инфекции имеют следующие заболевания: саркома Капоши, кандидоз (стойкий кандидоз слизистой оболочки полости рта и перианальной области), простой и опоясывающий лишай, себорейный дерматит, контаги-озный моллюск, "волосатая" лейкоплакия полости рта, вульгарные бородав-ки. Тяжелое течение всех указанных выше дерматозов, их генерализация при наличии общих симптомов (лихорадка, слабость, диарея, потеря массы тела и т.д.) являются плохими прогностическими признаками и свидетельствуют о развитии клинически развернутого СПИДа.

Саркома Капоши. Особенно тяжелую клиническую форму ВИЧ-инфекции составляют злокачественные новообразования, частота которых составляет примерно 40% , что значительно превышает их частоту при дру-гих первичных и вторичных иммунодефицитах. Среди злокачественных но-вообразований наиболее часто встречается саркома Капоши.

При ВИЧ-инфекции саркома Капоши представляет собой несколько иную клиническую форму в сравнении с описанной в 1897 г. венгерским ве-теринаром М.Капоши. Три особенности характеризуют саркому Капоши, не связанную со СПИДом, – заболевание ею мужчин старше 60 лет; довольно частые случаи её выявления среди молодых африканцев-негров; развитие за-болевания у лиц с экзогенно обусловленной супрессией иммунитета. Отно-сительно происхождения саркомы Капоши наиболее распространенным яв-ляется мнение о мультифакторной причине ее возникновения, включающей инфекционные, генетические факторы и факторы влияния окружающей сре-ды.

У больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши носит злокачественный характер и отличается от ее классического варианта. Главной отличительной чертой висцерального типа саркомы Капоши при СПИДе является ее генера-лизованный характер с поражением лимфатических узлов, слизистых оболо-чек и внутренних органов. Кожные покровы и видимые слизистые вовлека-ются вторично. Наружные проявления сначала немногочисленны и локали-зуются главным образом в полости рта, особенно на твердом небе и в облас-ти гениталий. Это сочные, вишневого цвета папулы, поверхность которых покрыта четко контурируемыми петехиями и телеангиэктазиями. Эти высы-пания, легко доступные не только для визуального обследования, но и для биопсии, играют решающую роль в создании диагностической программы. Со временем наружные проявления висцеральной саркомы Капоши, распро-страняясь по коже, могут стать генерализованными.

При дермальном типе саркомы Капоши первично поражаются кожные покровы и слизистые оболочки. Инициальные проявления, в отличие от классической саркомы Капоши, чаще возникают на верхней части туловища, голове, шее и других участках кожи, а также на видимых слизистых оболоч-ках. В дальнейшем процесс приобретает агрессивное течение с распростра-нением по кожному покрову, образованием массивных конгломератов и во-влечением внутренних органов. На определенном этапе разница между вис-церальным и дермальным типами стирается.

Химио- и лучевая терапия при ВИЧ-инфекции неэффективны в силу выраженного злокачественного характера опухоли, поэтому их применять нецелесообразно во избежание ещё большего подавления иммунитета.

Лимфома – вторая по частоте опухоль у больных ВИЧ-инфекцией. Она встречается в 3-4% стучаев заболевания ВИЧ-инфекцией. Примерно 12-16% больных ВИЧ-инфекцией умирают от лимфомы. В отличие от саркомы Ка-поши лимфома не связана с какой-либо группой риска.

Пандемия ВИЧ-инфекции поставила проблему туберкулеза на уровень актуальной, ибо среди ВИЧ-инфицированных возрастной группы 25-49 лет резко возрос туберкулез, причем ареал распространения туберкулеза совпал с уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В США, где заболеваемость ту-беркулезом до 1985 года снижалась со скоростью 6% в год, на фоне эпиде-мии ВИЧ-инфекции в 1985-1992 гг. заболеваемость стала расти со скоростью 3% в год. Заболеваемость туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией состав-ляет 2,5-15% в год, что в 50 раз превышает показатель среди общей популя-ции. Причем, как суперинфекция туберкулез развивается на ранних фазах болезни при относительно высоких показателях CD4+ клеток.

Таким образом, туберкулез возвращается как главная общественная проблема здоровья в развитых странах при сохранении высокого распростра-нения в развивающихся.

Особенности инфицирования и заболевания детей. Дети составляют небольшую часть больных ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция у детей может быть связана с заболеванием матерей, переливанием зараженной крови при гемофилии, некачественными инфекциями, наркоманией. Перенос ВИЧ от зараженных матерей может наблюдаться в 25-30% потомков. Роды у инфи-цированных ВИЧ, очевидно, способствуют более быстрому развитию заболе-вания. Беременность благоприятствует развитию ВИЧ-инфекции, так как она обычно сопровождается иммунодепрессией.

Заражение детей происходит преимущественно в матке, родовых путях и после родов. ВИЧ способен проникать через плаценту. Как показывают ис-следования, плод может быть инфицирован ВИЧ уже на 8-12-й неделе бере-менности. Заражение может быть связано и с грудным вскармливанием, так как вирус выделен из молока инфицированных матерей. По данным агентст-ва Associated Press (США), риск заражения ребенка через материнское моло-ко составляет 10% при длительном грудном вскармливании.

Описаны случаи, когда инфицированные матери рожали близнецов, из которых только один был инфицирован.

Выделены факторы, влияющие на риск вертикальной передачи ВИЧ. Во-первых, это состояние здоровья матери. Чем выше уровень вируса в кро-ви или влагалищных секретах матери и чем ниже ее иммунный статус, тем выше риск передачи вируса ребенку. Также играют роль условия жизни ма-тери – питание, отдых, витамины и др. Характерно, что среднестатистиче-ский риск рождения ребенка с ВИЧ в индустриально развитых странах Евро-пы и США примерно вдвое ниже, чем в странах третьего мира. Наличие предшествующих беременностей повышает риск инфицирования. Как недо-ношенные, так и переношенные дети чаще бывают инфицированными. По-вышает риск рождения ребенка с ВИЧ наличие язв и трещин слизистой обо-лочки влагалища.

Матерям с ВИЧ не рекомендуется вскармливать детей грудью, по-скольку при этом повышается риск передачи ВИЧ.

Дети, зараженные от матерей, начинают болеть через 4-6 мес после инфицирования, и большинство из них обычно погибает в течение 2 лет. У детей меньше, чем у взрослых, продолжительность скрытого периода (чаще он длится не годы, а месяцы).

В России ВИЧ-инфекция у детей была зарегистрирована как внутри-больничное заболевание. Трагедия в Элисте, Ростове-на-Дону, Волгограде определила во многом дальнейшую тактику борьбы с гемоконтактными внутрибольничными инфекциями в стране, поэтому в России внутриболь-ничные вспышки не регистрируются с 1991 г. (В.В. Покровский, 1996).

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей имеет свои особенности. У детей, инфицированных внутриутробно, заболевание манифестирует, как правило, уже в первые месяцы жизни, а у инфицированных при гемотранс-фузиях инкубация достигает нескольких лет (средний инкубационный пери-од для детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией около 12 мес, для детей, ин-фицированных в ходе гемотрансфузий, – 40 мес).

Особенностью ВИЧ-инфекции у детей является также наличие про-грессирующей лимфопении. Почти каждый ребенок страдает бактериальны-ми, вирусными и грибковыми инфекциями.

Наиболее важная иммунологическая особенность детей, больных ВИЧ-инфекцией, – наличие в крови исключительно высокого содержания имму-ноглобулинов и одновременно неспособность вырабатывать антитела при введении антигенов, которые вызывают в нормальных условиях образование антител.

Случаев саркомы Капоши у детей практически не бывает.

Таким образом, если в период новорожденности в результате зараже-ния через плаценту или при переливании крови происходит заражение ВИЧ, то прогноз для этих детей исключительно неблагоприятный – у них следует ожидать прогрессирующего развития заболевания особенно с поражением ЦНС, обусловленного непосредственно ВИЧ.