Кардиомиопатия при вич инфекции

Со времени первого описания в 1981 г. синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) распространился широко по всему миру. По состоянию на 2009 г., по данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS – UNAIDS) 33,3 млн человек являются носителями ВИЧ, из них 1,5 млн – дети. Более 1,8 млн людей в мире умерли от СПИДА, и каждый день более 7000 инфицируются вирусом (рис.1) [1]. Около 5,2 млн человек нуждаются в антиретровирусной терапии, и столько же пациентов получили ее в 2009 г. В России распространенность ВИЧ составляет около 1 % от численности всего населения. В 2009 г. из 980 000 зарегистрированных в РФ пациентов антиретровирусную терапию получили только 75 900 больных [1]. Однако число пациентов на терапии неуклонно растет, что способствует увеличению продолжительности жизни у ВИЧ-инфицированных больных.

В связи с увеличением сроков дожития пациентов, обусловленным более широким распространением анти ретровирусной терапии, сердечно-сосудистая патологияу ВИЧ-инфицированных больных постепенно начинает занимать значимое место. Так, по данным S. Bozzetteet al. [2], случаи развития застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у таких пациентов составляют от 4 до 28 % (4–5 млн человек в мире). Среди умерших детей в возрасте старше 10 лет наличие сердечно-сосудистой патологии было выявлено на аутопсии в 25 % случаев, и у 28 % больных в анамнезе присутствовало серьезное сердечно-сосудистое событие после установления диагноза ВИЧ. Сердечно-сосудистая патология встречается также и на конечных этапах ВИЧ и является маркером неблагоприятного исхода [2].

К типичным сердечно-сосудистым осложнениям, наблюдающимся у ВИЧ-инфицированных пациентов, могут быть отнесены следующие [3]:

– дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) и дисфункция левого желудочка (ЛЖ);

– опухолевые поражения сердца;

– изолированная гипертрофия правого желудочка;

– коронарная болезнь сердца (КБС);

– дисфункция автономной нервной системы;

– синдром удлиненного интервала QT;

– васкулиты, артериальные аневризмы.

Однако не следует забывать о том, что возникновение сердечно-сосудистых осложнений может быть обусловлено не только наличием ВИЧ-инфекции, но и приемом антиретровирусных препаратов.

ДКМП, миокардиты и систолическая дисфункция ЛЖ являются наиболее частыми осложнениями ВИЧ-инфекции. По данным G. Barbaro [4], распространенность ДКМП до назначения антиретровирусной терапии была 15,9 на 1000 случаев. В другом исследовании встречаемость ДКМП у пациентов с ВИЧ составила 15 % [5]. В 4-летнем проспективном исследовании, включавшем 296 больных, было показано, что ДКМП ассоциируется со снижением количества CD-4-лимфоцитов до уровня 25 % случаев), дру гие бактерии (17 %), Mycobacteria intracellulare (8 %); саркома Капоши и лимфома ассоциировались с 5 % выпотов, цитомегаловирус – с 3 %. Идиопатические перикардиальные выпоты встре чаются чаще туберкулезных. В основе их развития лежит повышение содержания ФНО-? и цитокинов, что приводит к увеличению капиллярной проницаемости. Также важную роль играет наличие тяжелой иммунной дисфункции. Для выявления выпотов рекомендовано осущест вление электрокардиографического (ЭКГ-) и ЭхоКГ скрининга на поздних стадиях ВИЧ, особенно у па циентов с ЗСН, саркомой Капоши, туберкулезом, легочной инфекцией. Больным с клиническими и/или ЭхоКГ-признаками тампонады необходимо выпол нение перикардиоцентеза. При отсутствии признаков тампонады назначают лечение оппортунистической инфекции и/или опухолей. Консервативная стратегия ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с пери кардиальным выпотом также включает применение антибиотиков широкого спектра действия, противо грибковых препаратов и диуретиков. Использование кортикостероидов и нестероидных противовоспали тельных препаратов не рекомендовано, так как это сопровождается увеличением смертности больных. Кроме того, следует помнить, что у пациентов с ВИЧ встречаемость туберкулеза может достигать 40 % [9]. Через месяц (или раньше – в случае клиническо го ухудшения) проводят контрольную ЭхоКГ. Если, несмотря на проводимую терапию, у пациента от сутствует положительная ЭхоКГ динамика, необхо димо рассмотреть вопрос о выполнении перикар диоцентеза и биопсии перикарда/эпикарда с целью выявления других причин выпота. Специфическое лечение ВИЧ-инфекции следует начинать безотлагательно. В ряде исследований по казано, что раннее назначение антиретровирусной терапии в популяции пациентов с ВИЧ способствует снижению встречаемости перикардиальных выпотов. Спонтанное выздоровление при перикардиальном выпоте происходит в 42 % случаев. Однако, несмотря на то что большинство выпотов небольшие и бес симптомные, выживаемость у таких больных ниже по сравнению с таковой в группе без выпота: 36 % против 93 % в течение 6 мес наблюдения (рис. 2) [14].

Рис. 2. Смертность (%) у больных СПИДом с/без ерикардиального выпота ([13] с изменениями)

Встречаемость ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии составляет 1:200, что значительно больше, чем в общей популяции (1:200 000) [15]. В исследовании A. Saidi и J.T. Bricker [16] она была обнаружена у 0,5 % госпитализированных пациентов с ВИЧ. Показатели однолетней выживаемости у пациентов с ВИЧ хуже, чем таковые у больных с первичной легочной гипертен зией. Она не зависит от количества CD-4-лимфоцитов или перенесенной легочной инфекции.

У большинства пациентов при выполнении аутоп сии выявляют сужение легочной артерии, ее ветвей, что может свидетельствовать о наличии артериопатии и ее связи с ВИЧ. Повреждение альвеолярных макро фагов ВИЧ приводит к увеличению содержания су пероксидных анионов, ФНО-?, протеолитических ферментов, которые являются токсичными и вызы вают развитие воспаления в стенке сосуда. Они также обусловливают повышение адгезии лейкоцитов и эн дотелиальной пролиферации. Увеличение гликопро теина Gp-120 (маркер ВИЧ) приводит к повышению уровня эндотелина-1 и ФНО-?, которые в свою оче редь являются мощными вазоконстрикторами. У части пациентов развитие легочной гипертен зии может быть обусловлено внутривенным введе нием талька (у наркоманов), наличием хронических заболеваний печени, легких и коагулопатиями. Также возникновение данного осложнения часто связано с перенесенной ранее тромбоэмболией легочной ар терии или наличием тяжелой дисфункции ЛЖ. Лечение легочной гипертензии включает использо вание антикоагулянтов (после оценки риска-пользы), вазодилататоров, антагонистов эндотелина [17]. В ис следованиях показана эффективность подкожного вве дения аналогов простациклина и эпопростенола в со четании с антиретровирусной терапией [18].

Выживаемость пациентов в течение 1–2 и 3 лет наблюдения составляет 73,6 и 47 % соответствен но. У больных с III–IV функциональным классом по классификации NYHA (Нью-Йоркская кардиоло гическая ассоциация) показатели выживаемости со ставляют 60, 45 и 28 % соответственно [19].

Большинство эндокардиальных повреждений у ВИЧ-инфицированных больных связано с небакте риальным тромботическим эндокардитом (маранти ческий эндокардит). Он идентифицируется у 3–5 % пациентов с ВИЧ и у большинства больных СПИДом [20, 21]. Часто диагноз марантического эндокардита устанавливают на этапе выполнения аутопсии. Кли ническая манифестация может быть обусловлена раз витием тромбоэмболии, но обычно такие эндокарди ты протекают бессимптомно. Лечение марантического эндокардита направ лено на коррекцию коагулопатий и устранение эндотелиального повреждения клапанов. Прием анти коагулянтов назначают после выполнения оценки риск-польза. Встречаемость инфекционного эндокардита оди накова для пациентов с ВИЧ-инфекцией и без нее. Однако в некоторых группах больных его распро страненность выше. Так, у инъекционных нарко манов развитие инфекционного эндокардита заре гистрировано в 6,3–34 % наблюдений [4]. При этом часто отмечают поражение клапанов правого отдела сердца. Наиболее типичными возбудителями явля ются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridians и Salmonella [4, 21, 22]. Реже встречаются Hemophilus influenza, Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans [4]. Лечение инфекционного эндокардита проводят согласно рекомендациям. Введение антибиотиков, как правило, осуществляют внутривенно. Показа ниями к оперативному лечению у пациентов с высо кой ожидаемой продолжительностью жизни служат нестабильная гемодинамика, неэффективность анти биотикотерапии (не получена стерильная гемокуль тура на фоне лечения), тяжелая деструкция клапана. Несмотря на то что клиническая картина эндокар дита идентична у пациентов с ВИЧ-инфекцией и без нее, выживаемость у ВИЧ-инфицированных больных хуже. На конечных этапах развития ВИЧ встречается молниеносное течение этого осложнения.

Опухолевые поражения сердца обычно возника ют на поздних стадиях ВИЧ. Развитие данных ослож нений часто связано с метастазированием, они труд но поддаются лечению. Саркома Капоши встречается у 35 % больных СПИДом и ассоциирована с наличием вируса герпеса 8-го типа. При выполнении аутопсии в 28 % случаев у пациентов этой группы выявляют поражение серд ца, однако первичные опухоли сердца встречаются сравнительно редко [23]. Первичная опухоль, как правило, формируется из эндотелиальных клеток и прорастает в перикарди альный жир вокруг артерии. Типичным клиническим признаком данного осложнения является наличие перикардиального выпота (обычно без опухолевых клеток и инфекционных агентов). Использование ингибиторов протеазы способствует значимому сни жению частоты случаев возникновения саркомы Ка поши. Также возможно проведение антиретровирус ной терапии [24]. Неходжкинская лимфома встречается относи тельно редко. В эпоху доантиретровирусной терапии распространенность ее была 5–10 %, что в 60–100 раз выше по сравнению с частотой встречаемости ее в общей популяции. Данное осложнение в 4 % слу чаев является клинической манифестацией СПИДа. Первичное поражение сердца возникает редко и ас социировано преимущественно с низким уровнем CD-4-лимфоцитов [20, 25]. Клинически первичное поражение сердца про является одышкой, симптомами правожелудочко вой или бивентрикулярной недостаточности, болью в грудной клетке, аритмиями. Лимфома ассоцииро вана с развитием инфаркта миокарда, ЗСН, тахиарит мий, блокад сердца, тампонады, синдрома верхней полой вены [23]. Прогноз у пациентов с неходжкинской лимфомой неблагоприятный, однако при проведении комбинированной химиотерапии возможно достижение ремиссии.

Изолированная гипертрофия правого желудочка с/без его дилатации является редким осложнением ВИЧ и связана с повышением резистентности легоч ных сосудов вследствие различных причин (бронхо легочная инфекция, микроэмболия тромбами или примесями наркотических веществ у инъекцион ных наркоманов). U.C. Rangasetty et al. [26] описали 2 случая развития тяжелой правожелудочковой не достаточности при отсутствии легочной патологии и поражения ЛЖ. Симптомы в этих наблюдениях были полностью купированы на фоне приема анти ретровирусных препаратов.

В эпоху антиретровирусной терапии отмечено значительное улучшение выживаемости пациентов с ВИЧ. Однако это сопровождается повышением у больных риска возникновения КБС. Одновре менно возрастает и значимость факторов риска раз вития КБС. Среди пациентов с ВИЧ наблюдается более высокая доля курящих, а также имеет место расовая диспропорциональность (много африканцев и испано-латиноамериканцев). В случае назначения антиретровирусной терапии также прослеживается увеличение возраста и числа пациентов с ожирением, гиперлипидемией, артериальной гипертензией [27]. В эру доантиретровирусной терапии КБС выяв ляли преимущественно у молодых пациентов, часто на этапе аутопсии. Развитие КБС ассоциировалось с наличием ВИЧ-1, цитомегаловируса, других вос палительных заболеваний (васкулиты, болезнь Ка васаки, артериит Такаясу, узелковый полиартериит) [4, 28, 29]. Артериальная гипертензия встречалась у 25 % па циентов [30]. Распространенность ее возросла в эпоху антиретровирусной терапии, что было обусловлено развитием метаболического синдрома и липодистро фии при проведении специфической терапии ВИЧ [31]. Для пациентов, не получающих антиретрови русной терапии, характерно наличие низких уровней холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности наряду с высоким уровнем триглицеридов. Гипертриглицеридемия является маркером прогрес сирования СПИДа и увеличения вирусной нагрузки у больных [32]. У пациентов с ВИЧ, получающих ингибиторы протеазы, отмечено возникновение гиперлипиде мии, которая, как правило, характеризуется более тя желым течением. В исследовании S. Tsiodras et al. [33] продемонстрировано, что содержание холестерина и триглицеридов в группе, получающей ингибиторы протеазы, было выше в 1,7 и 2,3 раза соответственно. Тяжелое течение гиперхолестеринемии и гипертри глицеридемии ретроспективно было зафиксировано у более чем 60 и 70 % пациентов соответственно. В ряде исследований установлено повышение частоты встречаемости субклинического атероскле роза на фоне приема антиретровирусной терапии. В связи с этим необходимо проведение рутинной оценки уровней липидов у таких пациентов и в слу чае выявления гиперлипидемии должен быть оценен риск смерти [27]. После этого следует решать вопрос о назначении липидснижающих препаратов. Всем пациентам показана диета [34].

К ранним признакам дисфункции автономной нервной системы относят синкопальные и пресин копальные состояния, наличие потливости, диареи, недержания мочи, эректильной дисфункции. Стан дартные пробы (тилт-тест, оценка вариабельности сердечного ритма, стресс-тесты) продемонстрирова ли поражение автономной нервной системы у ВИЧ инфицированных [35]. Наиболее характерно это для больных СПИДом. Назначение антиретровирусной терапии позволяет снизить риск развития данного осложнения.

Удлинение интервала QT и развитие желудочко вых аритмий (чаще torsades depoints) ассоциируется с наличием ВИЧ-инфекции. По мере прогрессиро вания СПИДа число таких пациентов возрастает [36]. Независимым предиктором развития синдрома уд линенного интервала QT служит также вирус гепати та C. При наличии коинфекции риск возникновения данного осложнения удваивается. В исследовании C. Nordin et al. [37] было продемонстрировано, что риск удлинения интервала QT у пациентов с ВИЧ инфекцией составляет 16 %, а в случае сочетания ВИЧ и гепатита С он возрастает до 30 %. Удлинение интервала QT может быть также вызва но приемом некоторых препаратов, используемых для лечения ВИЧ-инфекции и ее осложнений (пентами дин, пириметамин, триметаприм и др.). Применение таких препаратов, как ганцикловир, амфотерицин В, интерферон-?, может провоцировать развитие желу дочковых аритмий.

Васкулит – одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся у пациентов с ВИЧ. Наличие его необходимо заподозрить у лиц с не объяснимой лихорадкой, системностью, артритами, миозитами, гломерулонефритом, периферической нейропатией, необъяснимой гастроинтестинальной, миокардиальной или мозговой ишемией. Назначение иммуномодулирующей, в том числе кортикостероид ной, терапии, как правило, приводит к улучшению течения заболевания [38].

Артериальные аневризмы возникают вследствиеналичия воспаления в артериях и vasa vasorum и обычно встречаются у лиц молодого возраста (около 30 лет) без факторов риска развития атеросклероза, чаще у афроамериканцев, чем у белых. Поражаются преимущественно периферические артерии (от 1 до 10). Клинически аневризмы проявляются болями и опухолевидным образованием в месте поражения. Наиболее эффективный метод диагностики – ангиография. Проведение лечения целесообразно у пациентов с симптомными аневризмами и высокой ожидаемой продолжительностью жизни [38].

ВИЧ-инфекция представляет глобальную эпидемию. Последние годы ознаменованы нарастанием числа ВИЧ-инфицированных пациентов и связанных с этим сердечно-сосудистых осложнений, появление которых ассоциировано со значительным ухудшением прогноза. Благодаря внедрению в клиническую практику антиретровирусной терапии выживаемость таких больных увеличивается, но при этом возрастает заболеваемость артериальной гипертензией, сахарным диабетом, КБС. С другой стороны, недостаточное использование специфической терапии ВИЧ в России приводит к повышению частоты развития таких осложнений, как ДКМП, перикардиальные выпоты, легочная гипертензия, эндокардиты, что свидетельствует о необходимости более широкого назначения антиретровирусной терапии и проведения регулярного обследования пациентов для раннего выявления у них сердечно-сосудистых осложнений.

Bozzette S., Ake C.F., Tam H.K., et al. Cardiovascular and cerebrovascular events in patients treated for human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 2003;348:702–10.

Global HIV/AIDS Medicine. Volberding P.A., Sande M.A., Lange J., et al. eds. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2008.

Barbaro G. Cardiovascular manifestations of HIV infection. Circulation 2002;106:1420–5.

Currie P.F., Jacob A.J., Foreman A.R., et al. Heart muscle disease related to HIV infection: prognostic implications. BMJ 1994;309:1605–7.

Barbaro G., Di Lorenzo G., Soldini M., et al. Intensity of myocardial expression of inducible nitric oxide synthaseinfluences the clinical course of human immunodeficiency virus-associated cardiomyopathy. Gruppo Italiano per lo Studio Cardiologico dei pazienti affetti da AIDS (GISCA). Circulation 1999;100:933–9.

Lipshultz S.E., Easley K.A., Orav E.J., et al. Left ventricular structure and function in children infected with human immunodeficiency virus: the prospective P2C2 HIV Multicenter Study. Pediatric Pulmonary and Cardiac Complications of Vertically Transmitted HIV Infection (P2C2 HIV) Study Group. Circulation 1998;97:1246–56.

Currie P.F., Boon N.A. Immunopathogenesis of HIV-related heart muscle disease: current perspectives. AIDS 2003;17(Suppl 1):21–8.

Barbaro G. Heart and HAART: Two sides of the coin for HIV-associated cardiology issues. World J Cardiol 2010;2(3):53–7.

Lipshultz S.E., Fisher S.D., Lai W.W., Miller T.L. Cardiovascular risk factors, monitoring, and therapy for HIV-infected patients. AIDS 2003;17(Suppl 1):96–122.

Lipshultz S.E., Orav E.J., Sanders S.P., Colan S.D. Immunoglobulins and left ventricular structure and function in pediatric HIV infection. Circulation 1995;92:2220–5.

Barbaro G. Reversible right ventricular dysfunction in HIV-infected patients. South Med J 2006;99:197.

Estok L., Wallach F. Cardiac tamponade in a patient with AIDS: a review of pericardial disease in patients with HIV infection. Mt Sinai J Med 1998;65:33–9.

Академический редактор: Томас Палечек

Антиретровирусная терапия (АРТ) трансформировала клинический профиль вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от острой инфекции с высокой смертностью в лечение, хроническое заболевание. В результате клинические осложнения ВИЧ-инфекции меняются по мере того, как пациенты живут дольше. ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия (ВИЧAC) представляет собой стадию IV, определяющую ВИЧ-инфекцию, и по-прежнему является важной причиной заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных людей, несмотря на АРТ. Причины и клинические проявления ВИЧ-инфекции зависят от степени иммуносупрессии у хозяина. Миокардит от прямой токсичности ВИЧ, оппортунистических инфекций и дефицита питания связан с вызыванием HIVAC, когда вирусная репликация ВИЧ не контролируется, тогда как сердечная аутоиммунная болезнь, хроническое воспаление и кардиотоксичность АРТ вносят вклад в HIVAC у лиц с подавленными вирусными нагрузками. Начало АРТ резко изменило клиническое проявление ВИЧAC в странах с высоким доходом от сильной систолической дисфункции левого желудочка до структуры субклинической дисфункции сердца, характеризующейся аномальной диастолической функцией и напряжением. Однако в странах с низким и средним уровнем дохода HIVAC является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием, связанным с ВИЧ. Четких рекомендаций по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции в настоящее время не хватает, но они должны быть приоритетными с учетом глобального бремени ВИЧ-инфекции.

За последнее десятилетие были достигнуты серьезные успехи в лечении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). К 2013 году 35 миллионов человек во всем мире были инфицированы ВИЧ, и было зарегистрировано 2,1 миллиона новых случаев ВИЧ-инфекции, что почти на 40% ниже, чем в 2001 году [1]. Число случаев смерти от синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) также снизилось на 35% за тот же период времени [1]. Значительная часть выживаемости, наблюдаемая для людей, инфицированных ВИЧ / СПИДом, обусловлена ​​лучшей доступностью антиретровирусной терапии (АРТ). Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) оценивает, что 13,6 млн. Человек получали АРТ по состоянию на июнь 2014 года и что 15 млн получат АРТ к 2015 году [1]. ВИЧ-инфицированные индивидуумы по АРТ могут рассчитывать на то, что они живут дольше, и в результате они подвержены риску развития хронических неинфекционных заболеваний, включая многие формы сердечно-сосудистых заболеваний [2].

ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия (ВИЧAC) развилась с момента ее первого описания в середине 1980-х годов [3]. На протяжении 1980-х и 1990-х годов, до широкого распространения АРТ, наличие сердечной недостаточности у ВИЧ-инфицированных людей в основном было связано с миокардитом, связанным с прямым воздействием ВИЧ, оппортунистических инфекций, аутоиммунных заболеваний, дефицитом питания или тяжелой иммуносупрессией [ 4]. HIVAC характеризовался как симптоматическая, систолическая дисфункция, связанная с расширенным левым желудочком, и показала плохой прогноз для ВИЧ-инфицированных пациентов. Медиана выживаемости составила 101 день для ВИЧ-инфицированных пациентов после диагностики с расширенной кардиомиопатией, по сравнению с 472 днями у пациентов с нормальными показаниями на эхокардиограмме на аналогичной стадии иммуносупрессии [5]. Сегодня систолическая дисфункция заменяется субклинической диастолической дисфункцией как отличительной чертой ВИЧ-инфекции у людей с хорошо контролируемым ВИЧ [6].

Этот переход по профилю болезни обусловлен важными различиями в эпидемиологии и патогенезе для ВИЧAC между странами с высоким доходом (HIC) и странами с низким и средним уровнем дохода (LMIC), которые, насколько нам известно, связаны с различиями в доступности АРТ, ВИЧ подавление вируса, сопутствующие заболевания и оппортунистические инфекции (таблица 1) [6]. Таким образом, наше понимание эпидемиологии и этиологии ВИЧ-инфекции в период до АРТ остается актуальным во многих частях мира, где доступность АРТ остается низкой. В этом обзоре будут рассмотрены вклад в этиологию ВИЧ-инфекции, указывая на текущее, разрозненное бремя ВИЧ-инфекции между HIC и LMIC.

Значительная часть нашего понимания этиологии HIVAC получена из исследований, проведенных в HIC до доступности АРТ. В результате в литературе основное внимание уделялось прямой и косвенной кардиотоксичности инфекций и самого ВИЧ. В более поздней литературе предлагается расширенная роль аутоиммунитета и токсичности лекарств в условиях АРТ. Исследования, проведенные в LMIC, также изучили роль питания при развитии болезней. В то время как большие пробелы в знаниях остаются, существует ряд преобладающих гипотез о многофакторной этиологии ВИЧА.

Воспаление миокарда, вызванное ВИЧ и связанными с ним инфекциями, является ключевым фактором разжигания в развитии ВИЧА. Различные вирусные и оппортунистические инфекции вызывают миокардит в условиях неконтролируемой ВИЧ-инфекции. Прямое вторжение кардиомиоцитов кардиотропными вирусами, включая ВИЧ, приводит к локальному выделению цитокинов и последующей инфильтрации миокарда с клональным расширением В-клеток [8]. Миокардит особенно распространен на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Высокие показатели миокардита связаны с числом лимфоцитов CD4 менее 400 клеток / мм3 и до двух третей необработанных больных СПИДом, имеющих гистологические признаки миокардита при аутопсии [8, 9].

Как вирусные, так и невирусные оппортунистические инфекции были связаны с миокардитом и последующей дисфункцией левого желудочка у пациентов без лечения ВИЧ. Одно из самых больших клинических исследований, проведенных на сегодняшний день, показало, что итальянские пациенты со СПИДом и миокардитом часто коинфицировались кардиотропными вирусами, чаще всего вирусом Coxsackie B3 (32%), вирусом Эпштейна-Барра (8%) и цитомегаловирусом (4%), [10, 11]. Еще более высокие показатели цитомегаловируса (48%) наблюдались у пациентов с дисфункцией левого желудочка с использованием гибридизации in situ [12]. Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans и Mycobacterium avium-intracellulare также были выделены из миокарда пациентов с конечной стадией СПИДа с признаками миокардита и дисфункции левого желудочка при аутопсии [13]. Снижение оппортунистических инфекций у пациентов с АРТ может зависеть от впечатляющего снижения показателей миокардита и снижения распространенности ВИЧ-инфекции, наблюдаемого в HIC [14, 15].

Предполагается, что вирус ВИЧ-1 вызывает миокардит непосредственно через токсичность миоцитов, хотя существуют споры о точном патогенезе. Исследования in vitro кардиомиоцитов человека и крысы показали, что ВИЧ может проникать в миоциты непосредственно через пути, не зависящие от рецепторов CCR5 и CXCR4. Считается, что вторжение происходит через макропиноцитоз, поскольку частицы вирионов ВИЧ-1 с ядрами нуклеокапсидов можно увидеть в вакуолях в миоцитах на сканирующую электронную микроскопию [10, 16, 17]. Последовательности нуклеиновой кислоты ВИЧ-1 могут быть обнаружены в ткани миокарда ВИЧ-инфицированных пациентов с миокардитом путем гибридизации ДНК in situ [12, 18].

Более высокие уровни титров аутоантител к сыворотке наблюдались у ВИЧ-инфицированных взрослых и детей с миокардиальным заболеванием по сравнению с ВИЧ-неинфицированными людьми. Значительно более высокие концентрации анти-альфа-миозиновых антител обнаруживаются у ВИЧ-инфицированных людей по сравнению с ВИЧ-отрицательными контрольными [22]. Уровень сердечных аутоантител постепенно увеличивается по сравнению с ВИЧ-неинфицированным контролем (3%), ВИЧ-инфицированными людьми без сердечной болезни (19%) и ВИЧ-инфицированными пациентами с систолической дисфункцией левого желудочка (43%) [22]. Концентрации аутоантител коррелируют со смертностью у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Инфекция общими и оппортунистическими вирусами может способствовать возникновению сердечной аутоиммунности у ВИЧ-инфицированных индивидуумов путем модификации поверхностных антигенов кардиомиоцитов и воздействия на скрытые клеточные поверхностные эпитопы, что приводит к аномальным аутоиммунным ответам против эндогенных кардиомиоцитов [22]. Персистирующая, скрытая миокардиальная инфекция с кардиотропными вирусами, такая как цитомегаловирус, может вызвать клонированное расширение аутореактивных CD8 T-клеток, которые нацелены на нормальные миоциты и приводят к миокардиту [12].

Дефицит микронутриентов распространен у ВИЧ-инфицированных людей из-за мальабсорбции кишечника, диареи и синдрома истощения. Полученное образование свободных радикалов и травма миокарда были связаны с развитием HIVAC. Селен является наиболее широко изученным дефицитом микроэлементов, поскольку он играет значительную роль в других формах расширенной кардиомиопатии. Селен является важным элементом, используемым при образовании глутатионпероксидазы, фермента, который защищает липидные мембраны от кислородных радикалов и играет решающую роль в предотвращении повреждения миокарда [23]. Отклонения от иммунологической защиты, функции фагоцитов и ответа Т-клеток, как видно из дефицита селена, предрасполагают к дальнейшему повреждению миокарда [23]. Модели животных показали, что мыши, не обладающие селеном, более восприимчивы к повреждениям миоцитов и миокардиту при воздействии стрессоров, таких как вирус Коксаки Б [24].

Дефицит селена ассоциируется с кардиомиопатией у нелеченных ВИЧ-инфицированных лиц. Проспективное исследование 416 ВИЧ-инфицированных пациентов в Руанде показало, что низкий уровень селена в сыворотке был связан с почти в два раза больше шансов развития кардиомиопатии при многофакторном анализе (ОР 1,92, 95% ДИ 1,73-2,04) [25]. Низкие уровни селена селена коррелируют непосредственно с другими известными факторами риска ВИЧА, включая низкий социально-экономический статус и количество CD4 [25, 26].

Хотя дефицит селена может играть роль в риске ВИЧ-инфекции, роль добавок селена в профилактике или лечении ВИЧ-инфекции остается неизвестной. Отчеты о случаях показали улучшение сердечной функции с добавлением у целевых пациентов с дефицитом селена, но, несмотря на многочисленные спасительные эффекты добавок селена у ВИЧ-инфицированных лиц, не существует никаких перспективных доказательств для поддержки приема селена для лечения или профилактики ВИЧAC [23, 27- 29].

В целом, начало АРТ снизило распространенность ВИЧAC в HIC, хотя использование схем зидовудина (AZT) может быть связано с большим риском кардиомиопатии [15, 27]. Зидовудин, ингибитор обратной транскриптазы нуклеозида, ингибирует митохондриальную ДНК-полимеразу, вызывает повреждение митохондрий и приводит к очаговому некрозу миокарда [30]. Лечение АЗТ связано с обратимым дозозависимым повреждением скелетных и кардиальных миоцитов [30, 31]. В сообщениях о случаях ВИЧ-инфицированных взрослых в США в начале 1990-х годов выявлены высокие показатели сердечной дисфункции, связанные с монотерапией АЗТ, которые быстро меняются с прекращением АЗТ [32]. Повышенная масса левого желудочка и пиковое стрессовое напряжение также отмечались у ВИЧ-инфицированных детей после лечения АЗТ [33]. В последнее время воздействие АЗТ также связано с диастолической дисфункцией у ВИЧ-инфицированных [34].

Перикардиальная болезнь часто является первым проявлением сердечной болезни у ВИЧ-инфицированных лиц и имеет высокую смертность в ЛМИК [35]. Перикардит, вызванный Mycobacterium tuberculosis (ТБ), является основной причиной возникновения перикардиальной болезни у ВИЧ-инфицированных людей в сильно эндемичных областях, на которые приходится до 70% всех выделений перикарда и 90% перикардиальных выпот у ВИЧ-инфицированных лиц в некоторых частях -Saharan Africa (SSA) [35, 36]. ВИЧ-инфекция является наиболее важным предрасполагающим фактором для туберкулезной инфекции, и считается, что ВИЧ-инфекция изменяет клиническое проявление перикардиального заболевания [36]. Прямое перикардиальное вторжение в коинфекцию ВИЧ происходит через гематогенное распространение туберкулеза, в отличие от непрямой лимфатической инвазии у ВИЧ-неинфицированных хозяев [37]. У ВИЧ-инфицированных людей перикардиальная туберкулезная инфекция часто приводит к увеличению выпота перикарда, увеличению активности миокарда и менее констриктивному перикардиту по сравнению с ВИЧ-неинфицированными людьми [36]. Исследование управления перикардитом в Африке (IMPI Africa), реестр 185 пациентов с подозрением на перикардит туберкулеза из Камеруна, Нигерии и Южной Африки, показало, что пациенты с ВИЧ чаще проявляли одышку и электрокардиографические изменения, указывая на миоперикардиальные и с меньшей вероятностью присутствовать с асцитом, что указывает на более низкую частоту констриктивного перикардиального заболевания [38].

ВИЧ-инфекция с миопикардитом туберкулеза является основной причиной сердечной смерти среди ВИЧ-инфицированных пациентов, что почти в шесть раз превышает смертность по сравнению с ВИЧ-неинфицированными людьми [37]. ВИЧ-инфекция, похоже, не влияет на ответ на лечение перикардита туберкулеза, хотя ВИЧ-инфицированные люди имеют более высокий уровень рецидива перикардиальной болезни [36]. Использование адъювантных кортикостероидов для лечения перикардита туберкулеза у ВИЧ-инфицированного населения остается спорным. Большое рандомизированное контролируемое исследование, изучающее использование кортикостероидов и / или Mycobacterium indicus pranii иммунотерапии при перикардите ТБ, не выявило различий между преднизолоном и плацебо или M. indicus pranii и плацебо в первичных комбинированных исходах смерти, сердечной тампонады и констриктивного перикардита, хотя пациенты, получавшие преднизолон по сравнению с плацебо, имели значительно более низкие показатели вторичных исходов прогрессирования до констриктивного перикардита и меньше повторных госпитализаций [39]. Наблюдалось также значительное увеличение зараженности ВИЧ-инфекцией у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших как преднизолон, так и M. indicus pranii против плацебо [39].

Широко распространенное использование АРТ изменило фенотип ВИЧАК как субклинические аномалии сердца, включая диастолическую дисфункцию и нарушения сердечной деформации, становится все более распространенным среди ВИЧ-инфицированных людей при эффективном лечении ВИЧ [40]. В ВИЧ-инфицированных популяциях АРТ отмечалось увеличение распространенности бессимптомной дисфункции желудочков, аномальных штаммов и более высокая частота диастолической дисфункции. Распространенность систолической дисфункции уменьшилась в HIC, тогда как диастолическая дисфункция теперь наблюдается у 64% бессимптомных ВИЧ-инфицированных пациентов на АРТ [6, 40, 41]. Исследования магнитно-резонансной томографии предполагают, что эти субклинические изменения могут быть частично обусловлены фиброзом миокарда и стеатозом у пациентов с АРТ [42]. Несмотря на то, что АРТ резко снизило нагрузку ВИЧ-инфекции в HIC, уровень заболеваемости и смертности возрос в LMIC [14].

Большая часть нашего понимания HIVAC исходит из исследований, проведенных в HICs, в основном из Соединенных Штатов и по всей Европе. После широкого распространения АРТ распространенность ВИЧ-инфекции снизилась на 30% в этих регионах [14]. В конце 1980-х годов примерно одна треть всех сердечно-сосудистых смертей, связанных с ВИЧ, была обусловлена ​​расширенной кардиомиопатией, а в исследованиях на аутопсии обнаружено доказательство миокардита в до 40% случаев некардиальной смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов [35, 43]. Проспективное исследование Университета Джона Хопкинса в начале 1990-х годов показало, что заболеваемость дисфункцией левого желудочка в мире составляет 18% в год у ВИЧ-инфицированных пациентов [43]. Однако при постоянном доступе к антиретровирусным препаратам и раннем начале лечения миокардит и расширенная кардиомиопатия практически исчезли как проявления сердечной болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов в HIC сегодня.

С ранним появлением АРТ в HICs заболеваемость систолической дисфункцией уменьшилась, но диастолические аномалии увеличиваются. В метаанализе, проведенном в 2013 году из 11 исследований HIC, было установлено, что среди 2242 ВИЧ-инфицированных людей на АРТ у 8,3% осталась систолическая дисфункция желудочков, в то время как у 43,4% наблюдалась диастолическая дисфункция [44]. Более высокие частоты субклинических аномалий сердца, такие как аномальная релаксация левого желудочка или псевдонормальные формы наполнения, более высокое давление в легочной артерии и снижение толерантности к физической нагрузке, чаще наблюдаются у пациентов с АРТ [40].

Кроме того, бремя сердечной болезни при ВИЧ-инфекции в HICs переходит к увеличению атеросклероза и ишемической болезни сердца. Пациенты с АРТ в HICs живут дольше и подвергаются более традиционным факторам сердечного риска, таким как употребление табака, гиперлипидемия и диабет. Антиретровирусная терапия была связана с повышенным риском развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, а также ускорения образования атеросклероза и нарушений обмена веществ. Как правило, было показано, что иммунная реактивация с АРТ и хроническим воспалением низкого уровня способствует развитию субклинических атеросклеротических изменений и артериальной жесткости [45, 46]. Три основных класса АРТ, ингибиторы протеазы (ИП), ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидов (НИОТ) и ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидов (ННИОТ) все были связаны с некоторой степенью дислипидемии; ИП и НИОТ, ставудин и зидовудин косвенно связаны с развитием атеросклероза посредством значительных изменений в липидном метаболизме и резистентности к инсулину [45, 47, 48]. Сбор данных о неблагоприятных событиях исследования против ВИЧ-инфекции (D: A: D), международное сотрудничество, представляющее более 30 000 ВИЧ-инфицированных пациентов в Европе, США и Австралии, выявило повышенный риск инфаркта миокарда с использованием ПИ и некоторые НИОТ, а именно абакавир и диданозин [45, 49-51]. Тем не менее, систематический обзор в 27 исследованиях, посвященных риску сердечно-сосудистых заболеваний от АРТ, не нашел последовательной связи между этими препаратами и риском миокарда [52]. Дальнейшие проспективные рандомизированные контролируемые исследования необходимы для лучшей оценки взаимосвязи между АРТ и инфарктом миокарда. Между тем, долгосрочные преимущества АРТ по борьбе с ВИЧ-инфекцией и последствиями заболевания, как полагают, перевешивают повышенный относительный риск сердечно-сосудистых заболеваний у ВИЧ-инфицированной популяции.