Кондиломы на губах при вич

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПИДа

Синдром приобретенного иммунодефицита – СПИД, является сравнительно недавно (1981) обнаруженным инфекцион­ным заболеванием. Возбудителем является вирус иммунодефицита человека — ВИЧ, который представляет собой нейро- и лимфо-тропный ретровирус. Заболевание характеризуется различными опу­холями, вторичными оппортунистическими инфекциями с крайне тяжелым течением и неблагоприятным для жизни прогнозом.

Заболевание может проявиться комплексом признаков тяжелого иммунодефицита или протекать бессимптомно. Между этими двумя крайними формами течения существует большое число вариантов клинического и иммунологического проявления СПИДа.

В отличие от других лимфотропных вирусов, вызывающих раз­множение лимфоцитов, ВИЧ разрушает пораженные им хелперы, что ведет к глубоким, необратимым нарушениям всей иммунной системы больного человека, которые проявляются стойким иммуно­дефицитом с отсутствием на высоте болезни хелперов, что и обус­ловливает клинику СПИДа. Существуют данные, что ВИЧ, кроме хелперов, поражает клетки Лангерганса, глиальные клетки ЦНС.

ВИЧ, накапливаясь в лимфоцитах, содержится и в биологических жидкостях больного, однако в достаточных для заражения количе­ствах вирус обнаруживается только в крови, сперме и влагалищных выделениях, крайне редко в женском молоке.

Достоверно установлено, что основным путём передачи ВИЧ является половой. Кроме того, инфекция может передаться при переливании донорской крови или ее препаратов от больного, ис­пользовании нестерильных шприцев, игл и другого инструментария, загрязненного зараженной кровью.

Следует указать на отсутствие инактивирующего влияния сыво­ротки крови на ВИЧ и роль спермы, обладающей иммуносупрес-сивным действием по отношению к крови и другим жидкостям и клеточным образованиям женского организма, что способствует за­ражению СПИДом.

Другие пути передачи инфекции (воздушно-капельный, пищевой, контактно-бытовой) при СПИДе значения не имеют. Не являются переносчиками ВИЧ кровососущие насекомые и членистоногие, так как в их организме вирус быстро погибает.

Среди зараженных ВИЧ 70—75% составляют гомосексуалисты, представляющие основную группу риска. Это объясняется тем, что при половом контакте у этих лиц часто возникают трещины сли­зистой оболочки прямой кишки, анального отверстия, в результате чего вирус легко проникает в кровь. Не исключено наличие в прямой кишке специальных рецепторов (подобных СД-4 на Т-хелперах), в месте локализации которых вирусы проникают через слизистую оболочку прямой кишки в кровь.

При нормальном физиологическом половом контакте между мужчиной и женщиной гораздо реже создается возможность про-

никновения ВИЧ в кровь. В этих условиях значительно чаще заражаются женщины. Конечно, важное эпидемиологическое зна­чение для инфицирования имеют беспорядочные половые сноше­ния.

Второй по значению группой риска являются наркоманы, вво­дящие наркотики внутривенно, особенно при групповом применении нестерилизованных шприцев и игл. Они составляют от 15 до 40% инфицированных ВИЧ.

Третьей группой риска являются проститутки, инфицированность которых постепенно возрастает. В ряде стран до 80% таких женщин инфицированы ВИЧ.

К группам риска следует отнести лиц, которым была перелита донорская кровь или вводились препараты крови без предваритель­ного контроля на наличие ВИЧ, больных гемофилией, жителей стран, где СПИД имеет широкое распространение.

Попав тем или иным путем в кровь, вирус избирательно поражает Т-хелперы, которые становятся носителями вируса и передают его дочерним клеткам при делении, но при определенной мутации вируса он, находясь в клетке, убивает ее. Эти процессы идут с различной скоростью, что в конечном счете определяет длительность скрытого периода, т. е. срока, проходящего от заражения до развития клинически выраженного заболевания. Этот период может длиться лишь 4—6 нед, но чаще — годами.

Характер течения инфекции определяет взаимоотношения между клетками, т. е. Т-хелперами и ВИЧ. При массовом разрушении Т-хелперов у больных развивается клинически выраженный иммунный дефицит, который проявляется различными инфекциями, возникаю­щими у больных в результате потери ими возможности сопротивлять­ся любой инфекции. Кроме того, разрушение Т-хелперов прекращает их организующую и стимулирующую деятельность в защитных ре­акциях организма. Это ведет к снижению активности В-лимфоцитов, продуцирующих антитела, дезорганизации Т-киллеров и макрофагов. При этом, если в начале заболевания количество хелперов просто уменьшается, то в дальнейшем оно катастрофически падает, а в мо­мент разгара болезни хелперы в периферической крови практически отсутствуют. В результате нарушается соотношение хелперов и суп-рессоров — у носителей ВИЧ этот показатель составляет примерно 1,0, а у больных СПИДом уменьшается до 0,4—0,6 и менее.

Следует отметить, что в ответ на внедрение в организм ВИЧ специфические для него антитела появляются в периферической крови не сразу, а спустя 2—8 нед.

ВИЧ вызывает длительно, годами протекающее заболевание, при­чем до настоящего времени никто не может предсказать, когда после заражения появятся у данного пациента различные клиниче­ские проявления. Различные поражения кожи и слизистых оболочек являются весьма частым проявлением заражения ВИЧ. Они возни­кают практически при всех клинических формах заболевания, а не только в стадии развившегося СПИДа, и имеют важное диагности­ческое и прогностическое значение.

Примерно у 20—25% зараженных ВИЧ через 2—8 нед после инфицирования развивается острая стадия болезни, которая вклю­чает повышение температуры тела, поражение миндалин по типу мононуклеоза, диарею, боли в мышцах, развиваются полиаденит с увеличением двух-трех и более групп лимфатических узлов. Они умеренно болезненны, подвижны, не спаяны между собой и с ок­ружающими тканями. Почти у половины таких больных одновре­менно появляется асимптомная, распространенная, симметричная сыпь, напоминающая сыпь при кори или сифилитическую розеолу. Сыпь в основном локализуется на туловище, отдельные элементы возникают на лице, шее и др. Сыпь держится от 3 дней до 2—3 нед.

Острый период болезни длится от нескольких дней до 1 —2 мес, после чего все симптомы болезни исчезают и заболевание переходит в бессимптомную фазу, которая может продолжаться неопределенно длительное время. При этом у ряда больных, перенесших острую форму, сохраняется персистирующая генерализованная лимфадено-патия, не оказывающая влияния на самочувствие этих людей и их половую активность.

В результате постепенно развивающегося под влиянием ВИЧ нарушения иммунной системы, снижения защитных свойств орга­низма-носителя периодически могут возникать различные вирусные, микробные, грибковые заболевания, в том числе и кожи, которые обычно имеют ограниченный характер, торпидное течение и с боль­шим трудом поддаются лечению.

В период носительства при отсутствии других клинических при­знаков у 10% больных обнаруживается себорейный дерма­тит (себорейная экзема), причем в острой фазе болезни он от­мечается реже, а в стадии развившегося СПИДа имеет место у 46—83% больных. У ряда больных себорейный дерматит является первым клиническим признаком СПИДа, возникающим иногда за 1—2 года до появления других клинических симптомов заболевания.

Процесс обычно протекает хронически, с обострениями, локали­зуется на лице периорально, периорбитально, на щеках (прилега­ющих к носу и др.), волосистой части головы, верхней части ту­ловища, т. е. обычно в местах наибольшего скопления сальных желез.

На коже лица, туловища себорейный дерматит характеризуется эритематозными, резко ограниченными, различной величины и очер­таний пятнами, покрытыми чешуйками, нередко жирными или се­ровато-желтыми чешуйко-корками, процесс может сопровождаться сильным зудом, особенно в области волосистой части головы. На лице высыпания иногда напоминают дискоидную красную волчанку, псориаз и др. Полагают, что большое распространение высыпаний и слияние элементов в эритродермическую форму является небла­гоприятным прогностическим признаком. На волосистой части го­ловы себорейный дерматит обычно проявляется обильным шелуше­нием по типу выраженной перхоти.

Особенно следует подчеркнуть роль ВИЧ в возникновении и обострении инфекционных и паразитарных дермато­зов, что объясняется ролью иммунодефицита в их патогенезе. Отсюда частота вирусных поражений кожи, пиодермии, кандидоза (т. е. оппортунистических инфекций) у больных СПИДом.

Из вирусных заболеваний наиболее частым признаком СПИДа являются герпес простой и герпес опоясывающий. Естественно, герпес простой и герпес опоясывающий в подавляющем большинстве случаев возникает не у больных СПИДом, хотя и на фоне иммунодефицита, но временного.

Простой герпес у больных СПИДом отличается тяжелым хро­ническим (более 1 мес) течением с образованием язвенного пора­жения, распространением герпетических высыпаний на различные участки кожи и слизистые оболочки. Герпетические высыпания в виде пузырьков, очень болезненных эрозий и язв могут быть первыми проявлениями СПИДа.

Герпес у больных СПИДом может возникнуть на любом участке кожи и видимых слизистых оболочек, но чаще высыпания появля­ются на губах, половых органах и перианальной области, т. е. в тех же местах, где появляется простой герпес у лиц без заражения ВИЧ. У гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ, может развиться герпетический проктит. При присоединении вторичной ин­фекции герпес у таких больных может иметь сходство с ветряной оспой или импетиго. Следует отметить, что язвенные герпетические поражения отличаются значительной болезненностью.

Единственным терапевтическим средством, которое у таких боль­ных может на время облегчить состояние и даже вызвать временную ремиссию, является ацикловир, вводимый внутривенно.

Опоясывающий лишай у лиц, инфицированных ВИЧ, может возникнуть в любом периоде, причем клиническое течение заболевания может быть различным по тяжести: от легких ограни­ченных малоболезненных до тяжелейших, распространенных, ган­гренозных форм, сопровождающихся сильными болями. У таких больных возможны рецидивы опоясывающего лишая.

Следует учитывать, что возникновение у лиц, составляющих группу риска для ВИЧ, в первую очередь гомосексуалистов, любой оппортунистической инфекции является показателем для обследо­вания такого больного на ВИЧ.

Больные, зараженные ВИЧ, имеют повышенную склонность к появлению простых бородавок, контагиозного моллюска, остроконечных кондилом. Эти высыпания у таких больных имеют распространенный характер, локализуясь чаще всего на лице, во рту, на половых органах, в анальной области. Высыпания рези­стентны к лечению и склонны после их удаления к рецидивам.

Гистологически элементы волосяной лейкоплакии соответствуют элементам простых бородавок.

Стойкий кандидоз, особенно слизистой оболочки рта, пе-рианальной области, может быть одним из ранних клинических симптомов СПИДа. Особенно подозрительным в отношении наличия у пациента ВИЧ является возникновение кандидоза у молодых больных, не получавших антибиотики, цитостатики, кортикостеро-иды.

Кандидоз на слизистой оболочке начинается с молочницы, однако в отличие от обычного кандидоза у больных, инфицированных ВИЧ, образовавшийся белый налет быстро срастается с подлежащей сли­зистой оболочкой и не снимается при поскабливании. После на сильственного удаления такого налета образуются кровоточащие эрозии. Процесс у лиц, инфицированных ВИЧ, отличается быстрой генерализацией поражения, особенно в области крупных складок, быстро возникают кандидозные паронихии и онихии.

Кандидрзные высыпания у больных СПИДом практически не поддаются лечению. Можно попытаться улучшить состояние больных с помощью применения кетоконазола (низорала).

В результате диссеминации процесса возникают висцеральные формы кандидоза, в частности кандидоз кишечника, легких и др.

Таким образом, инфицирование больного ВИЧ создает условия для возникновения, диссеминации, обострения других кожных бо­лезней человека: грибковых поражений (дерматомикозы), отрубе-видного лишая, бактериальных инфекций (в первую очередь вы­званных стафило- и стрептококками), паразитарных заболеваний (чесотка) и др.

Следует еще раз обратить внимание, что среди СПИД-индика­торных заболеваний патология кожи занимает одно из ведущих мест. Перечисленные выше изменения кожи, возникая у гомосек­суалистов и других лиц, входящих в группы риска, всегда должны настораживать врача, заставлять обследовать таких пациентов на наличие у них ВИЧ.

Fact Sheet 510

• ЧТО ТАКОЕ ВПЧ?
• КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ ВПЧ?
• МОЖНО ЛИ ПРЕДОТВРАТИТЬ ВПЧ?
• КАК ЛЕЧИТЬ ИНФЕКЦИИ ВПЧ?
• ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

ЧТО ТАКОЕ ВПЧ?
Есть более 100 вирусов, известных как вирус папилломы человека (ВПЧ.) Они широко распространены. В результате одного из исследований ВПЧ был обнаружен у 77% ВИЧ-положительных женщин. ВПЧ легко передается во время сексуальной активности. Предполагается, что 75% всех сексуально активных людей в возрасте от 15 до 49 получают по меньшей мере один тип ВПЧ-инфекции.
Некоторые типы ВПЧ часто вызывают бородавки на руках или ногах. Инфекция на руках и ногах, как правило, не передается при сексуальной активности.
Некоторые типы ВПЧ вызывают генитальные бородавки (кондиломы) на пенисе, во влагалище и прямой кишке. Люди, живущие с ВИЧ, могут получить такие осложнения, как язвы в прямой кишке и в области шеи. ВПЧ может также вызывать проблемы во рту, на языке или губах.
Другие типы ВПЧ могут вызывать чрезмерный рост клеток, известный как дисплазия. У мужчин и женщин дисплазия может развиться в анальный рак, рак шейки матки и рак пениса.
Дисплазия вокруг ануса называется анальная внутриэпителиальная неоплазия (AIN). Анальная внутриэпителиальная неоплазия – это разрастание новых аномальных клеток в складке ануса.
Дисплазия шейки матки называется цервикальная внутриэпителиальная неоплазия (CIN). AIN или CIN более часто встречаются у людей с ВИЧ-инфекцией, чем у ВИЧ-отрицательных.

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ ВПЧ?
Для выявления ВПЧ медики прежде всего смотрят на проблемы, возникающие при ВПЧ: дисплазию или кондиломы.
Дисплазию можно обнаружить путем цитологических исследований мазков окрашенных по Папаниколау. Они, как правило, применяются для исследования шейки матки у женщин. Их также можно использовать для исследования ануса у мужчин и женщин. Мазок из области исследования проводят для забора клеток. Клетки помещают на стекло и рассматривают1 под микроскопом.
Рефлексивное тестирование на ВПЧ применяется в случае, если результаты мазка Папаниколау не ясны. Тестирование может определить тех, кто нуждается в более тщательном обследовании или лечении. Рефлексивное тестирование определяет, какие типы ВПЧ присутствует, и может показать, требуется ли агрессивное лечение.
Некоторые исследователи считают, что анальный и цервикальный мазки следует проводить ежегодно у групп людей с повышенным риском:
• людей, у которых был принимающий анальный сексуальный контакт
• женщин, у которых была цервикальная внутриэпителиальная неоплазия (CIN)
• тех, у кого менее 500 CD4 клеток.
Вместе с тем, другие исследователи считают, что тщательный врачебный осмотр, как и анальный тест Папаниколау, может обнаружить многие случаи анального рака.
Кондиломы могут появиться в период от нескольких недель до нескольких месяцев после риска получения ВПЧ. Бородавки могут выглядеть как небольшие выпуклости. Иногда они мясистые и выглядят как маленькая цветная капуста. Со временем они могут становиться больше.
Ваш доктор, как правило, может определить при осмотре, есть ли у вас есть генитальные бородавки. Иногда инструмент аноскоп используется для осмотра анальной области. Если необходимо, ткани подозрительной бородавки могут быть взяты для исследования под микроскопом. Это называется биопсия.
Кондиломы вызывает другой тип ВПЧ, не тот, который является причиной рака. Но, если у вас есть бородавки, возможно, у вас есть другие типы ВПЧ, которые могут вызывать рак.

МОЖНО ЛИ ПРЕДОТВРАТИТЬ ВПЧ?
Нет простого способа узнать, инфицирован ли кто-либо ВПЧ. Люди, у которых нет каких-либо признаков или симптомов инфекции ВПЧ, могут передавать эту инфекцию.

Презервативы не полностью предотвращают передачу ВПЧ. ВПЧ могут передаваться при непосредственном контакте с инфицированными областями, которые не подпадают под презерватив.
Возможно, сексуально активные мужчины и женщины с ВИЧ захотят регулярно сдавать анальный и / или вагинальный мазок Папаниколау для исследования аномальных клеток или ранних признаков бородавок. При положительном результате следует продолжить наблюдение для того, чтобы понять, требуется ли лечение.
Вакцина Gardasil была одобрена в 2006 году. Вместе с тем, она не была опробована или одобрена для людей, уже инфицированных ВПЧ.

Сыпь при ВИЧ-инфекции разнообразна и тяжело диагностируются на догоспитальном этапе. Она является самым частым и ранним проявлением заболевания. На разных этапах ВИЧ-инфекции поражение кожи и слизистых оболочек регистрируется у 70 — 84% больных. Угнетение иммунной системы, обусловленное вирусом иммунодефицита (ВИЧ), приводит к развитию у больных инфекционно-воспалительных процессов, протекающих часто с атипичной картиной и широким спектром возбудителей. Отмечается неуклонный рост больных ВИЧ-инфекцией. Увеличивается число больных с различными СПИД-ассоциированными и оппортунистическими заболеваниями, в том числе протекающими с поражениями кожных покровов и слизистых оболочек.

Рис. 1. На фото больная с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа.

Патогенез кожных поражений при ВИЧ-инфекции

Вирионы ВИЧ инфицируют клетки, имеющие на своей поверхности основные вирусные рецепторы СД4 — Т-хелперы, макрофаги, моноциты и фолликулярные дендритные клетки.

В шиповатом и базальном слое эпидермиса располагаются клетки Лангерганса (подтип дендритных клеток). Они реагируют на антигены ВИЧ, захватывают их, обрабатывают и доставляют в лимфатические узлы для представления покоящимся Т-лимфоцитам, вызывая развитие иммунных и цитотоксических реакций.

Инфицированные дендритные клетки при контакте с Т-лимфоцитами вызывают массивную репликацию вирусов и следующую за этим массовую гибель Т-лимфоцитов, которые элиминируются из кожи и лимфатических узлов.

В основе кожных проявлений, возникающих при инфекционных и неинфекционных заболеваниях, развивающихся при ВИЧ-инфекции, лежит поражение клеток иммунной системы и непосредственное воздействие вирусов иммунодефицита, например при папилломавирусной инфекции.

Рис. 2. На фото слева внутриэпидермальные макрофаги (клетки Лангерганса) — подтип дендритных клеток. Дендритные клетки имеют многочисленные разветвлённые отростки мембраны (фото справа).

Причины сыпи при ВИЧ-инфекции

Сыпь является патологическим элементом на кожных покровах и слизистых оболочках, отличающихся внешним видом, цветом и текстурой от здоровых тканей. У больных ВИЧ-инфекцией причиной поражения кожи и слизистых оболочек бывают бактериальные, грибковые и вирусные инфекции (в том числе опухоли), а так же дерматозы неясной этиологии. Поражения кожных покровов и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции носят рецидивирующий характер и постепенно приобретают тяжелое течение, характеризуются стойкостью к лечению, сочетаются с лифмаденопатией. Генерализация поражений на фоне слабости, лихорадки, диареи, потери массы тела и лимфаденопатии говорит о прогрессировании заболевания и перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа.

Наиболее часто в странах Западной Европы и США встречаются: герпетическая инфекция, кандидоз, туберкулез, пневмоцистоз, цитомегаловирусная инфекция и атипичные микобактериозы, на территории РФ — кандидоз полости рта, простой герпес и опоясывающий лишай, волосистая лейкоплакия, себорейный дерматит, вульгарные бородавки, саркома Капоши и контагиозный моллюск.

Патологии кожи и слизистых оболочек, встречающиеся при ВИЧ-инфекции:

• Неопластические процессы, вызванные вирусом герпеса 8 типа — саркома Капоши, вирусом герпеса 4 типа (Эпштейна-Барр) — В-лимфомы, лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома, вирусами папилломы человека — дисплазия и рак шейки матки, рак влагалища, наружных половых органов у мужчин и женщин, области анального отверстия.
• Вирусные инфекции, вызванные вирусами герпеса 1 — 7 типов (герпес и опоясывающий лишай, цитомегаловирусная инфекция, волосистая лейкоплакия, языка). Вирусные инфекции, вызванные вирусами папилломы человека (обыкновенные бородавки, остроконечные и плоские кондиломы). Вирусная инфекция, вызванная представителем семейства вирусов оспы (контагиозный моллюск).
• Бактериальные инфекции: стрепто- и стафилодермии поверхностные и глубокие (фолликулит, импетиго, эктима, целлюлит), бациллярный ангиоматоз.
• Грибковые (микотические) инфекции: кандидоз, актиномикоз, отрубевидный лишай, кокцидиоидоз, криптококкоз, бластомикоз, споротрихоз, гистоплазмоз.
• Протозойные инфекции: амебиаз кожи.
• Паразитарные заболевания: чесотка и чесотка норвежская.
• Изменения, связанные с нарушением функции сосудов: эритема, телеангиэктазии, гемморагические высыпания.
• Папулосквамозные дерматозы: псориаз, себорейный дерматит, розовый лишай.
• Поражение слизистой полости рта: афтозный и ангулярный стоматит, гингивит.
• Поражение волос и ногтей: истончение, избыточный рост волос, очаговая алопеция, изменение цвета и формы ногтей.

Рис. 3. На фото сыпь у ВИЧ-больного с саркомой Капоши.

Сыпь при ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений

Сыпь при ВИЧ-инфекции в острой лихорадочной стадии обусловлена самими вирусами иммунодефицита. В этот период число CD4 + лимфоцитов остается более 500 в 1 мкл. Сыпь представлена эритемой

В стадии первичных проявлений при ВИЧ-инфекции чаще регистрируется эритематозная сыпь (участки покраснения разной величины) и макулопапулезная сыпь (участки уплотнений). Сыпь обильная, имеет багровую окраску, симметричная, локализуется на туловище, ее отдельные элементы могут располагаться так же на шее и лице, не шелушится, больного не беспокоит, имеет схожесть с высыпаниями при кори, краснухе, сифилисе и инфекционном мононуклеозе, исчезает в течение 2 — 3 недель даже без лечения. Изменения на коже часто протекают на фоне повышенной температуры тела и поражений слизистой рта в виде молочницы.

Иногда у больных появляются мелкие кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки до 3-х см. в диаметре (экхимозы), при незначительных травмах могут появляться гематомы.

В острой стадии ВИЧ нередко появляется везикуло-папулезная сыпь, характерная для герпетической инфекции и контагиозного моллюска.

Стадия вторичных заболеваний развивается уже с конца стадии персистирующей генерализованной лимфаденопатии и характеризуется постепенным развитием бактериальных, паразитарных, грибковым, вирусных, протозойных и неопластических процессов.

Рис. 4. Сыпь при ВИЧ-инфекции на туловище — первый признак заболевания.

Сыпь при ВИЧ-инфекции грибковой природы

Грибковые поражения кожи и слизистых оболочек являются самыми распространенными при ВИЧ-инфекции. Наиболее часто встречается кандидоз, руброфития и разноцветный (отрубевидный) лишай. Микозы чаще регистрируются у лиц мужского пола молодого возраста. При резком снижении иммунитета формируются обширные участки поражения кожи и слизистых оболочек. В ряде случаев развиваются глубокие микозы (кокцидиоидоз, криптококкоз, бластомикоз, споротрихоз, гистоплазмоз и хромомикоз), которые регистрируются вне эндемичных для них зонах. Они относятся к группе оппортунистических инфекций и являются признаком быстрого прогрессирования СПИДа.

При ВИЧ-инфекции наиболее часто встречаются заболевания, вызванные условно-патогенной флорой — грибами рода Candida — Candida albicans.

Способствуют патологическому росту возбудителей множество факторов, главным из которых является резкое угнетение иммунитета. Поражения грибами рода кандида регистрируются в ротовой полости, на слизистой гениталий, в складках кожи и перианальной области. Заболевание со временем приобретает тяжелое течение. Отмечается сочетанное поражение кожи, слизистых оболочек и гениталий.

Постепенное снижение иммунитета приводит к распространению инфекции. Заболевание тяжело поддается лечению. Отличительной особенностью кандидоза при ВИЧ-инфекции является развитие болезни у молодых людей, ранее не получавших антибактериальные препараты, кортикостероиды или цитостатики.

Рис. 5. Поражение слизистой полости рта при кандидозе. Слева — острая форма заболевания. Язык гиперемирован, сосочки сглажены, отмечается жжение во рту при употреблении острой пищи. На фото справа — распространенный кандидоз полости рта.

Рис. 6. Кандидоз развивается у 85% ВИЧ-больных. На фото тяжелая форма кандидоза полости рта.

Рис. 7. Часто при ВИЧ-инфекции развивается кандидоз паховых складок и анальной области. Покраснение, зуд и жжение — основные признаки заболевания.

Рис. 8. Кандидозный вагинит. При кольпоскопии видны участки творожистого налета. Зуд и жжение в области наружных половых органов, обильные творожистые выделения из влагалища с неприятным запахом — основные симптомы заболевания.

Рис. 9. Острая форма кандидоза у женщины и мужчины. На фоне резкой гиперемии видны отдельные участки творожистого налета.

Рис. 10. Баланопостит, как последствие кандидоза (молочницы) у ВИЧ-больных.

Грибки (дерматофиты) — частая причиной сыпи при ВИЧ-инфекции. Наиболее часто у больных встречается руброфития, причиной которой является грибок Trichophyton rubrum (красный трихофитон). При заболевании поражается кожа межпальцевых промежутков (чаще на ногах), кожа стоп и ногти. Чуть реже поражается кожа крупных складок, туловища, лица и головы. Грибы долго могут паразитировать на коже человека, не вызывая патологии. Но при угнетении работы иммунной системы они начинают интенсивно размножаться. При ВИЧ-инфекции заболевание носит распространенный характер и трудно поддается лечению.

Рис. 11. Глубокая (фото слева) и подошвенная (фото справа) дерматофития часто встречаются у больных с ВИЧ-инфекцией. При сниженном иммунитете гноеродные бактерии быстро проникают в глубокие слои кожи и разрушают их, а сам грибок распространяется на всю подошву.

К условно-патогенным микроорганизмам относиться располагающийся в устьях волосяных фолликул дрожжеподобный грибок Pityrpsporum orbiculare. При снижении иммунитета грибы проникают в роговой слой эпидермиса и интенсивно размножаются, захватывая обширные участках тела на спине, груди, шее, плечах, животе, редко на коже конечностей.

Рис. 12. Сыпь на коже при отрубевидном лишае часто встречается у ВИЧ-больных. Характеризуется появлением пятен разной величины и конфигурации, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию, резко очерчены, имеют разный оттенок — от розового до бурого, чаще цвета кофе с молоком.

Нередко у ВИЧ-больных развивается себорейный дерматит. До 40% больных страдает данным заболеванием на этапе ВИЧ-инфекции, от 40 до 80% больных — на этапе СПИДа.

Причиной себорейного дерматита являются липофильные грибы Malassezia furfur (Pityrosporum), которые паразитируют на кожных покровах многих людей в местах наибольшего скопления кожного сала: на волосистой части головы — Pityrosporum ovale, на коже туловища — Pityrosporum orbiculare. На фоне резкого угнетения иммунитета себорейный дерматит протекает тяжело и имеет склонность к генерализации. Его появление является негативным прогностическим признаком.

Рис. 13. Вид сыпи у ВИЧ-больных при себорейном дерматите кожи головы и лица.

Рис. 14. Себорейный дерматит лица.

Рис. 15. Тяжелая форма себорейного дерматита при СПИДе.

Сыпь при герпетических инфекциях

Герпетические инфекции регистрируются у каждого третьего больного ВИЧ-инфекцией. Их причиной являются α и γ-герпес-вирусы. Герпетические инфекции при ВИЧ-инфекции протекают тяжело, часто регистрируется рецидивирующее течение и атипичные формы локализации. Длительность инфекционного процесса более 1-го месяца при отсутствии причин, приводящих к иммуносупрессии — отличительная их особенность заболевания.

Вирусы герпеса при ВИЧ-инфекции поражают обширные участки, образованные язвы крупные по размеру и долго не заживают. Рецидивирующее течение заболевания является плохим прогностическим признаком и позволяет заподозрить переход ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа. Наиболее часто высыпания у ВИЧ-больных локализуются на губах и лице, перианальной области и половых органах.

Вирусы простого герпеса 1-го типа (Herpes simplex virus 1) поражают слизистые оболочки глаз, полости рта, кожные покровы лица и верхней половины туловища.

Вирусы простого герпеса 2-го типа (Herpes simplex virus 2) поражают кожу ягодиц и нижних конечностей, слизистые оболочки и кожу половых органов.

Вирусы простого герпеса 3-го типа (Varicella zoster) вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай.

Вирусы герпеса человека 5-го типа (Cytomegalovirus) являются причиной развития цитомегаловирусной инфекции, вирусы герпеса человека 6-го и 7 -го типов — синдрома хронической усталости и депрессии иммунитета.

Вирусы герпеса 4-го типа (Эпштейна-Барр) вызывают инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, назофарингеальную карциному, волосистую лейкоплакию языка, В-клеточную лимфому и др.

Вирусы герпеса 8-го типа являются причиной саркомы Капоши у больных СПИДом.

Рис. 16. Герпетические язвы на губах при ВИЧ-инфекции имеют большие размеры, кратерообразные, неправильной формы с резко гиперемированным дном (фото слева). Герпетические кератиты (фото справа) часто заканчиваются слепотой.

Рис. 17. Вид сыпи у ВИЧ-больных при поражении вирусами герпеса кожи лица. Высыпания множественные и являются плохим прогностическим признаком.

Рис. 18. Рецидивирующий герпес у больной СПИДом.

Рис. 19. Герпесное поражение кожи лица и слизистых оболочек губ у больных с резко сниженным иммунитетом. На фото справа геморрагическая форма герпеса.

Рис. 20. При распространенных высыпаниях заболевание часто осложняется присоединением вторичной инфекции, что наблюдается у лиц с резко сниженным иммунитетом.

Рис. 21. Наиболее тяжело опоясывающий лишай протекает у взрослых с тяжелым иммунодефицитом. Рецидивирующий характер заболевания, стойкая лимфаденопатия и сочетание с саркомой Капоши указывает на развитие СПИДа у больного. Опоясывающий лишай имеет множественные проявления — от везикулярных высыпаний до тяжелых поражений геморрагического и некротического характера. Его появление у лиц из групп риска является показанием к обследованию на ВИЧ-инфекцию.

Рис. 22. Герпесные высыпания в области промежности. Поражена кожа ягодиц и наружных половых органов женщины.

Рис. 23. На фото генитальный герпес у женщины (атипичная форма) и мужчины.

Рис. 24. У ВИЧ-больных нередко развивается герпетический проктит, проявляющийся болезненной эритемой и отеком перианальной области.

Рис. 25. Вид сыпи при ветрянке. Ветрянка у ВИЧ-больных имеет длительное течение — от нескольких недель до нескольких месяцев. Часто после выздоровления заболевание возобновляется вновь (рецидивирует).

Рис. 27. Саркома Капоши входит в группу мезенхимальных опухолей сосудистой ткани и является патогомоничным признаком ВИЧ-инфекции. Встречается у 90% больных СПИДом, лиц молодого возраста (до 35-и лет). У трети из них высыпания локализуются в полости рта. Болезнь носит распространенный характер и быстро прогрессирует.

Рис. 28. Пятна, узелки, бляшки и опухолевидные образования — характерные признаки сыпи у ВИЧ-больных с саркомой Капоши. Чем ниже иммунитет, тем короче жизнь больного. До 80% из них умирают в течение первых 2-х лет.

Рис. 29. Внеузловые (экстранодальные) высокодифференцированные неходжкинские В-клеточные лимфомы в стадии СПИДа регистрируются у 46% больных. При заболевании поражается центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт, печень и костный мозг.

Рис. 30. Неходжкинская лимфома Беркитта является опухолью высокой степени злокачественности. Развивается из В-лимфоцитов, быстро распространяется за пределы лимфатической системы. Интоксикация, лихорадка, исхудание, ночные поты и локальный зуд, отек челюсти и шеи, кишечная непроходимость и кровотечения — основные симптомы заболевания.

Сыпь при ВИЧ-инфекции поксвирусной природы

У лиц с ВИЧ-инфекцией сыпь на лице, шее, груди, подмышечных впадинах, тыла кистей, предплечьях, лобковой области, наружных половых органах и внутренней поверхности бедер может быть проявлением контагиозного моллюска. Его причиной являются два типа поксвирусов (вирусов оспы). Наиболее подвержены заболеванию лица с ослабленным иммунитетом. При контагиозном моллюске на кожных покровах появляются множественные высыпания, имеющие полусферическую форму, размером с булавочную головку розоватого или молочного цвета с пуповидным вдавлением в центре, достигающих размеров до 1,5 см. В узелках различается белая творожистая масса, которая представляет собой среду обитания вирусов. При СПИДе болезнь быстро прогрессирует.

Рис. 31. На фото сыпь при контагиозном моллюске.

Сыпь при ВИЧ-инфекции папилломавирусной природы

Вирусами папилломы человека (ВПЧ) инфицировано до 70% населения Земли. Сегодня изучено более 100 типов вирусов. У ВИЧ-инфицированных больных папилломавирусная инфекция часто является причиной сыпи на коже и слизистых оболочках.

• Неонкогенные ВПЧ вызывают развитие подошвенных и вульгарных бородавок.
• Онкогенные типы вирусовнизкой степени озлокачествления являются причиной остроконечных кондилом, эндоуретральных кондилом, кондилом шейки матки, бородавчатой эпидермрмодисплазии, ларингеального папиломатоза, гигантской кондиломы Бушке—Левенштейна, верруциформной эпидермодисплазии Левандовского-Лютца.
• Онкогенные типы папилломавирусов высокой степени озлокачествления являются причиной развития плоских кондилом, дисплазии шейки матки, рака шейки матки и влагалища, наружных половых органов у мужчин и женщин, области анального отверстия.

У ВИЧ-больных частота заболеваний, вызванных ВПЧ, значительно возрастает. Их течение тяжелое и затяжное. Характерны нетипичные локализации.

Рис. 32. У ВИЧ-больных часто отмечается появление вульгарных бородавок. Они множественные, постепенно увеличиваются в размерах, процесс имеет склонность к генерализации.

Рис. 33. Бородавки у ВИЧ-больных.

Рис. 34. Остроконечные кондиломы на половых органах часто регистрируются у ВИЧ-больных и зависят от числа половых партнеров. Чем ниже иммунитет, тем больше разрастаются кондиломы, вплоть до образования обширных конгломератов.

Рис. 35. Остроконечные кондиломы в области анального отверстия и на языке — частый признак ВИЧ-инфекции. Возникают после половых сношений.

Рис. 36. На фото гигантские остроконечные кондиломы Бушке-Левенштейна. Располагается на половых органах, аноректальной и паховых областях. Часто озлокачествляются.

Рис. 37. Вирус папилломы человека является причиной дисплазии (фото слева) и рака шейки матки (фото справа). Беспорядочная половая жизнь способствует распространению инфекции. Дисплазия шейки матки в 40 — 64% случаев перерождается в раковую опухоль. Нормальная иммунная система сдерживает этот процесс на многие годы (15 — 20 лет). При слабой иммунной системы переход в раковую опухоль происходит в течение 5 — 10 лет.

Сыпь при ВИЧ-инфекции бактериальной природы

На фоне резкого угнетения иммунной системы у ВИЧ-больных часто развиваются поверхностные и глубокие стрепто- и стафилодермии в виде фолликулитов, импетиго, эктим и целлюлита.

Рис. 38. Вид сыпи у больных СПИДом при бациллярном ангиоматозе. Причиной заболевания являются бактерии рода Bartonella. Папулы фиолетовой или ярко-красной окраски, формирующие болезненные узлы — основные элементы сыпи при бациллярном ангиоматозе.

Рис. 39. Норвежская чесотка развивается у лиц с резко сниженным иммунитетом, в том числе у больных СПИДом. Членистоногие паразиты чесоточные клещи — главная причина заболевания.

Сыпь при ВИЧ-инфекции позволяет не только заподозрить проявления иммунодефицита, но и прогнозировать течение заболевания и своевременно назначить антиретровирусную терапию.