Патогенетические особенности течения туберкулеза при вич инфекции

Кемерово, 2015

Пьянзова, Т.В. Клиника и диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: учебное пособие / Т.В. Пьянзова, И.Ф. Копылова. – Кемерово, 2015. – 30 с.

В руководстве подробно изложены особенности клинических проявлений туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, методы диагностики туберкулеза и их информативность в зависимости от выраженности иммунодефицита, приведены заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, представлен перечень контрольных вопросов по изучаемой теме, тестовые задания с эталонами ответов для самоподготовки.

Рецензенты:

Шибанова Н.Ю.,председатель учебно-методического совета, д.м.н., профессор;

Кобелева Г.В.,доцент кафедры фтизиатрии,к.м.н.

3. Особенности клинического течения туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции…. 6

4. Туберкулез множественных и внеторакальных локализаций на фоне иммуносупрессии ……………………………………………………. 13

5. Диагностика туберкулеза …………………………………………….15

6. Дифференциальная диагностика туберкулеза с другими заболеваниями у пациентов с ВИЧ-инфекцией……………………………………….19

7. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией……………21

9. Вопросы для тестового контроля……………………………………..24

10. Вопросы для подготовки к занятию…………………………………..29

11. Список литературы …………………………………………………. 30

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИФА – иммуноферментный анализ

МБТ – микобактерия туберкулеза

МСКТ ОГК – мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетке

ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека

ТЕ – туберкулиновая единица

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦНС – центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ

Проблема сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией приобрела свою актуальность в России в начале ХХI века в связи с высокой инфицированностью населения микобактериями туберкулеза и значительным увеличением количества новых случаев ВИЧ-инфекции. У больных с ВИЧ-инфекцией риск развития туберкулеза, который является самым частым вторичным заболеванием, в течение одного года составляет 10%. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается 9 миллионов случаев туберкулеза, ВИЧ-ассоциированным туберкулезом болеет 1,1 миллион человек, что составляет 13%. В нашей стране туберкулёз является основной причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией. Количество пациентов с сочетанной инфекцией увеличивается с каждым годом, поскольку ВИЧ-инфекция способствует прогрессированию туберкулеза. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции число CD4-лимфоцитов снижается примерно на 50–80 кл/мкл в год, а иммунная система утрачивает способность ограничивать туберкулезный процесс в организме. У больных ВИЧ-инфекцией, инфицированных туберкулезом, риск развития активной формы туберкулеза составляет около 5–10% в год, по сравнению с риском 5–10% в течение всей жизни человека, не инфицированного ВИЧ. Кроме того, ВИЧ-инфекция увеличивает риск рецидива туберкулеза, что может быть вызвано как реактивацией эндогенной инфекции, так и повторным заражением. Контакт с больным открытой формой туберкулеза сопровождается заболеванием туберкулезом ВИЧ-инфицированных в 50% случаев.

ВИЧ-инфекция вызывается вирусом иммунодефицита человека, этомедленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы (преимущественно Т-хелперов), в результате чего, организм становится высоко восприимчив к инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного. Преимущественные пути передачи: гемоконтактный (чаще при употреблении инъекционных наркотических препаратов), половой и вертикальный (передача ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания). Клинические проявления ВИЧ-инфекции неспецифичны и изменчивы, поэтому диагноз данного заболевания без получения дополнительных результатов анализов на ВИЧ ставится редко. Для скрининговой диагностики применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА), а для подтверждения реактивного результата скринингового теста применяется иммуноблоттинг. Так же существует возможность экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции специальными тест-системами, которые применяются при аварийных ситуациях (укола иглой) и при обследовании рожениц с неизвестным ВИЧ-статусом.

Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных. У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, до 18-месячного возраста в кровимогут определяться материнские антитела к ВИЧ, которые проникли в кровь плода через плаценту. По этой причине для подтверждения или исключения факта вертикальной передачи ВИЧ бесполезно проводить серологическое тестирование на ВИЧ сразу после рождения, поскольку в любом случае будет получен положительный результат. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте старше 12 мес., рожденного от инфицированной ВИЧ матери, свидетельствует об отсутствии у него ВИЧ-инфекции. Критерием, наличия ВИЧ у ребенка, служит обнаружение у него антител в возрасте старше 18 мес.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Клинические проявления туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией напрямую зависят от стадии ВИЧ-инфекции и от уровня клеточной защиты, которая определяется количеством СД4-лимфоцитов в крови больного.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации используется классификация, основанная на клинических проявлениях ВИЧ-инфекции, предложенная В.И Покровским и утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166. Согласно данной классификации выделяют следующие стадии:

I cтадия - инкубации, длится с момента заражения до сероконверсии, т.е. до появления антител в крови пациента (1-3 месяца);

II стадия – стадия первичных проявлений. В этот период продолжается активная репликация вируса и появляется ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и(или) выработки антител. Продолжительность данного периода в среднем составляет около года. Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.

А-бессимптомная, когда клинические проявления отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является только выработка антител;

Б-острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. Во время острой стадии ВИЧ-инфекции нередко отмечается выраженное снижение CD4-лимфоцитов, которое впоследствии возрастает, но, не достигает исходного уровня. Клинически острая ВИЧ-инфекция проявляется в виде лихорадки, слабости, могут появиться высыпания на коже, язвы слизистой оболочки полости рта, фарингит, миалгии, артралгии и ночные поты. Это состояние получило название острый ретровирусный синдром.

В-острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями, на фоне временного снижения Т-лимфоцитов (клеточный провал) развиваются вторичные заболевания. В эту стадию возможно развитие остропрогрессирующего туберкулеза в виде диссеминированных и генерализованых форм.

III стадия – субклиническая, продолжается несколько лет (2-15 лет). Характеризуется постепенным снижением уровня Т-лимфоцитов. Единственным клиническим проявлением, как правило, является увеличение периферических лимфоузлов более чем в двух группах - персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). При этом лимфоузлы безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре. В эту стадию при развитии туберкулеза его клиническое течение не имеет существенных отличий от туберкулеза у лиц без ВИЧ-инфекции.

В дальнейшем у ВИЧ-инфицированных происходит постепенное снижение количества лимфоцитов CD4.

IV стадия - вторичных заболеваний, которые развиваются на фоне прогрессирования иммунодефицита в связи с падением клеточной защиты. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии:

А-характерны потеря массы тела менее 10%, бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Б-потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов.

В-характеризуется кахексией, развитием генерализованных вирусных, бактериальных, микобактериальных, грибковых, протозойных, паразитарных заболеваний. При развитии туберкулеза на данной стадии он носит генерализованный характер с поражением паренхиматозных органов с развитием таких осложнений как менингит и туберкулезный перитонит.

V стадия - терминальная, когда поражение органов носят необратимое течение, а антиретровирусная терапия и лечение оппортунистических и вторичных заболеваний эффекта не дают. Однако, в настоящее время, учитывая широкое внедрение в практику антиретровирусной терапии, постановка этой стадии не рекомендуется.

Риск появления СПИД-индикаторных заболеваний возрастает при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 200. Определение количества лимфоцитов CD4 — самый надежный прогностический показатель характера развития клинического течения туберкулеза и присоединения оппортунистических инфекций, оценки вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции, наступления смерти и составления перечня наиболее вероятных осложнений для проведения дифференциальной диагностики при симптоматическом течении ВИЧ-инфекции, а также для принятия решений относительно антиретровирусной терапии и профилактики оппортунистических инфекций.

Клинические признаки иммунодефицита у пациента с неясной патологией:

• Наличие факторов риска ВИЧ-инфекции

• Симметричная генерализованная лимфаденопатия

• Кандидоз слизистых оболочек полости рта

• Волосатая лейкоплакия языка

• Рецидивирующая пневмония в анамнезе

• Диарея (продолжающаяся более 1 месяца)

• Боли при глотании (чаще обусловлены кандидозом пищевода)

• Рубцы на месте предшествовавших очагов опоясывающего лишая

• Зудящая папулезная сыпь

• Болезненные язвы на половых органах

• Изменения в общем анализе крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения

Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:

• выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

• диссеминация туберкулезного процесса;

• значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).

Ведущим механизмом развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является, как правило, реактивация латентной инфекции, на фоне прогрессирования иммунодефицита. Показателями последнего является концентрация CD4+ T-лимфоцитов в крови пациента. Характеристика особенностей клинического течения и диагностики туберкулеза при различной степени имуносупрессии представлена в таблице 1.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокачественно, имеет склонность к генерализации и прогрессированию вследствие выраженного иммунодефицита.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:

1 —первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных;

2 —одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;

3 —развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).

Эпидемиология. Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 5% на протяжении всей жизни.

Патогенез и патоморфология. Факторами, объясняющими закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний.

ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. Соответственно этому более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному заражению (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация). Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается количество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные грануле- мы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы. Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим числом МВТ с очень слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии ФНО-а. При развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выброса этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета. Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генерализованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются слабость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значительное похудание больного, потеря массы тела составлять 10—20 кг и всегда больше 10% от исходной. Более выраженная клиническая симптомати ка наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ- инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом. Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остает- ся достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ- отрицательных больных. На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза

В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, мезентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мышцах грудной и брюшной полости и головном мозгеу с развитием специфических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение. При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм 3 , что свидетель- ствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обсле- дования, состоящего из: • изучения жалоб и анамнеза пациента; • объективного обследования; • анализов крови и мочи; • рентгенографии органов грудной клетки; • трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по- сева на питательные среды; • оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л; • ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов.

Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить микобактерии.

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов ста новиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции. При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотера- пия должна сочетаться с аниретровирусным лечением: • больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм 3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию; • больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают в конце ин- тенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения; • больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией. Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ- отрицательных больных и проводится по общим правилам. ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2—3 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Туберкулез и ВИЧ часто связаны между собой. Туберкулезом называется хроническое воспалительное заболевание легких, вызванное микобактериями и возникающее на фоне снижения иммунитета. Данная патология часто развивается вторично у больных СПИДом. Особенностями такого туберкулеза являются злокачественное течение и склонность к быстрому прогрессированию с развитием легочной недостаточности.

В чем причины одновременного развития болезней

Факторами риска одновременного возникновения туберкулеза и ВИЧ-инфекции являются:

1. Курение, алкогольная зависимость, наркомания.
2. Заражение микобактериями возможно при тесном контакте с больным активной формой туберкулеза (во время поцелуев). Инфицирование вирусом иммунодефицита происходит половым и парентеральным способом (при постановке татуировок, использовании одного шприца несколькими людьми при введении наркотических средств).
3. Снижение иммунитета (способствует проникновению вирусов и бактерий в организм).
4. Контакт с биологическими жидкостями больных (кровью, мокротой, слюной).

Риск заражения вирусом иммунодефицита повышается при повреждении кожи и слизистых (трещинах, ссадинах, ранах).

Некоторые люди инфицируются при переливании компонентов крови и использовании нестерильных медицинских инструментов.

Восприимчивость к ВИЧ высока.

Туберкулезная инфекция чаще развивается как осложнение ВИЧ, когда снижается количество лимфоцитов и организм перестает бороться с инфекцией. Это происходит на 4Б стадии, т.е. через 7-10 лет с момента заражения ВИЧ. Туберкулезная инфекция вызвана активизацией дремлющей инфекции или повторным контактом с микобактериями.

Симптомы

Особенности течения болезни знает не каждый. Первые клинические проявления во многом зависят от уровня в крови клеток CD4 и сопутствующей патологии. Чаще всего болезнь протекает в инфильтративной или генерализованной форме. Для туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции у взрослых характерны следующие клинические признаки:

1. Общая слабость.
2. Недомогание.
3. Снижение аппетита.
4. Снижение умственной и физической работоспособности.
5. Сильная потливость преимущественно в ночное время суток.
6. Постоянная или интермиттирующая (изменяющаяся в течение суток) лихорадка. Реже температура остается субфебрильной.
7. Периодический кашель с отхождением гнойной мокроты.
8. Боль в груди и боку на стороне поражения (чаще односторонняя).
9. Увеличение лимфатических узлов (шейных, паховых, подмышечных).
10. Прогрессирующее снижение массы тела.
11. Нарушение стула по типу диареи.
12. Кровохарканье. Возникает вследствие распада тканей и повреждения сосудов.

Если развился генерализованный туберкулез при ВИЧ-инфекции, то наблюдаются высокая температура, диспепсия (нарушение пищеварения), головная и мышечная боли, хрипы, одышка, цианоз кожных покровов, рвота и головокружение. На фоне распространения микобактерий (диссеминации) могут поражаться кишечник, кожа, органы зрения, кости, суставы, оболочки мозга и мочеполовые органы.

У мужчин иногда развивается туберкулез яичка.

Он проявляется уплотнением семенника, слабым болевым синдромом, покраснением мошонки и дискомфортом при половых контактах. При ВИЧ-ассоциированном туберкулезе почек появляются опоясывающие боли, примесь крови в моче и отеки. При вовлечении в процесс кожи на теле появляются высыпания в виде пустул (гнойничков), папул (узелков) или везикул (пузырьков), шрамы и грубые рубцы.

Симптомы туберкулеза в случае высокого уровня лимфоцитов в организме могут быть скудными. Наряду с признаками ВИЧ-инфекции и туберкулеза нередко наблюдаются проявления других болезней (саркомы Капоши, кандидоза, лейкоплакии, герпеса). Особенностью туберкулеза легких при ВИЧ является меньшая эффективность антибактериальной терапии.

При подозрении на СПИД и туберкулез необходимо обратиться к врачу и сдать анализы. Может понадобиться консультация фтизиатра, инфекциониста и терапевта. Для постановки диагноза потребуются:

1. Общие клинические анализы крови и мочи. Анализ крови при туберкулезе показывает умеренный лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов), нейтрофилез, ускорение СОЭ и сдвиг формулы влево.
2. Анализ крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека методом ИФА.
3. Иммуноблотинг.
4. Полимеразная цепная реакция. Выявляет геном возбудителя.
5. Определение количества клеток CD4. В норме их более 600.
6. Рентгенография. Выявляет признаки гранулематозного воспаления легких в виде теней.
7. КТ или МРТ.
8. Исследование мокроты на микобактерии.
9. Диаскинтест.
10. Проба Манту.

Схема лечения двойного диагноза

Полностью вылечить человека от ВИЧ-инфекции невозможно. Терапия при сочетанном диагнозе (туберкулезе и ВИЧ) должна быть комплексной. Она включает в себя:

1. Прием лекарственных препаратов.
2. Изменение образа жизни (отказ от курения, правильное питание, отказ от алкоголя и наркотических средств).
3. Физиопроцедуры.
4. Дыхательную гимнастику. Эффективна при дыхательной недостаточности.

Лечение туберкулеза лимфоузлов у ВИЧ-инфицированных не отличается от таковой у ВИЧ-отрицательных. Возможно лишь увеличение частоты побочных эффектов.

Основу терапии ВИЧ, гепатита, туберкулеза составляет прием медикаментов. При диссеминированной и других формах заболевания назначаются следующие антибиотики:

1. Стрептомицин-КМП. Препарат из группы аминогликозидов, выпускаемый в форме порошка для получения раствора для внутримышечных инъекций.
2. Рифампицин (Римпин, Фарбутин, Макокс). Действует бактерицидно (вызывающая туберкулез палочка Коха погибает).
3. Изониазид (Изониазида). Противотуберкулезный препарат 1 линии, применяемый перорально (внутрь).
4. Этамбутол (Екокс). Препарат 2 линии, оказывающий бактериостатическое действие.
5. Пиразинамид (Пизина). Противотуберкулезное средство 1 линии. Выпускается в форме таблеток.
6. Фтивазид.
7. Канамицин.
8. Комбинированные противотуберкулезные лекарства (Рифакомб, Ломекомб, Тубавит, Фтизоэтам). Они содержат от 2 до 5 антибиотиков, что повышает эффективность лечения.

При лечении туберкулеза должны соблюдаться следующие правила:

1. Курс терапии должен длиться 3-6 месяцев.
2. Одновременно используется сразу 3-4 антибиотика.
3. Предпочтение отдается препаратам 1 линии.
4. При неэффективности лекарств 1 ряда используются антибиотики 2 линии.
5. При тяжелых формах болезни с деструкцией и нагноением тканей лекарства рекомендуется вводить инъекционно.
6. В случае активного выделения бактерий больных госпитализируют в противотуберкулезный диспансер.
7. При назначении лекарств учитывают противопоказания.
8. В случае выявления лекарственной устойчивости микобактерий в лечение вносятся коррективы.

При проведении химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных применяются Изониазид (противопоказан при судорожных припадках, эпилепсии, атеросклерозе, полиомиелите, дисфункции почек и печени, индивидуальной непереносимости), Рифабутин (не назначается во время беременности и лактации) и Рифампицин (противопоказан при гепатите, тяжелой почечной недостаточности, желтухе и непереносимости). В схему профилактического лечения часто включают пиридоксин (витамин B6). Химиопрофилактика требуется в случае выявления неактивной формы туберкулеза.

ВИЧ-инфекция лечится противовирусными средствами. К ним относятся:

1. Ингибиторы фермента протеазы. В эту группу входят Саквинавир-ТЛ, Интерфакс, Ритонавир-100, Ретвисет, Ринвир, Лирасепт). Эти лекарства нарушают образование зрелых вирусных частиц, затрудняя инфицирование тканей и замедляя прогрессирование ВИЧ-инфекции.
2. Ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидной природы (наиболее востребованные антиретровирусные средства). В эту группу входят Диданозин, Фадинозин, Видекс, Зидовудин, Азимитем, Виро-Зет, Зидо-Эйч, Ламивудин, Амивирен, Эпивир, Ставудин, Веро-Ставудин, Стаг, Зерит, Актастав, Абакавир, Зиаген, Олитид и Абакавир-ABC. Эти медикаменты нарушают рост вирусной ДНК.
3. Ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозидной природы (Невирапин, Невирпин).

Клинические рекомендации по лечению ВИЧ включают пожизненный прием противовирусных средств.

Уход за больными туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции предполагает:

1. Полноценное и сбалансированное питание. В ежедневном меню должны быть овощи, фрукты, зелень, белок и натуральные соки. Это позволяет повысить иммунитет.
2. Тщательный контроль за правильностью и своевременностью приема медикаментов.
3. Смену постельного и нательного белья (при постельном режиме).
4. Обеспечение доступа свежего воздуха (проветривание помещения).
5. Оказание психологической помощи.
6. Контроль показателей функций жизненно-важных органов (частоты сердцебиения, частоты дыхания, артериального давления).
7. Дезинфекцию посуды и предметов личного пользования больного активной формой туберкулеза.
8. Сбор мокроты в плевательницу.
9. Поддержание оптимального веса.

Принципы ухода за больными должны знать близкие родственники больного и средний медицинский персонал лечебного учреждения.

Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных включает:

1. Своевременное обращение к врачу. При положительных анализах на ВИЧ и просто при подозрении на заболевание нужно обращаться к врачу-инфекционисту. Имеются анонимные центры борьбы со СПИДом, куда можно обратиться, позвонив по телефону.
2. Незамедлительное лечение заболевания на ранних стадиях. Позволяет сильно замедлить болезнь и вести человеку практически полноценную жизнь.
3. Ведение здорового образа жизни (отказ от спиртных напитков, наркотических средств, сигарет, кальянов).
4. Лечение имеющейся хронической бронхолегочной патологии (пневмокониозов, бронхита).
5. Занятие спортом.
6. Ограничение контакта с больными туберкулезом. Микобактерии передаются через воздух и контактно-бытовым путем, поэтому нужно отказаться от бесед, поцелуев и совместного проживания с больными, пользоваться индивидуальной посудой и не пользоваться чужими зубными щетками.

С целью предупреждения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных рекомендуется регулярно проходить плановое обследование. включающее общие клинические анализы (сдаем кровь) и рентгенографию.

Чем опасно сочетание заболеваний

При одновременном наличии у человека ВИЧ-инфекции и туберкулеза возможны следующие последствия:

1. Хроническая дыхательная недостаточность. Проявляется одышкой, бледностью кожи и цианозом.
2. Легочное кровотечение.
3. Развитие оппортунистических инфекций (они развиваются вторично на фоне иммунодефицита). В эту группу входят саркома Капоши, микозы, пневмоцистная пневмония, криптококковый менингит, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, герпес, лейкоплакия, гистоплазмоз, криптоспоридиоз, папилломавирусная инфекция).
4. Кахексия (истощение). У таких больных резко снижается масса тела.
5. Неврологические нарушения.
6. Задержка физического и умственного развития (у детей).
7. Астенический синдром.
8. Легочные осложнения (пневмоторакс, ателектаз, цирроз, образование каверн, образование свищей, фиброз).
9. Сердечная недостаточность.

Сколько проживет человек, не сможет сказать даже самый опытный врач. Средняя продолжительность жизни у ВИЧ-инфицированных составляет около 10-12 лет. На прогноз влияют следующие факторы:

• образ жизни человека;
• уровень лимфоцитов;
• сопутствующая патология жизненно важных органов (сердца, почек, легких, печени);
• своевременность обращения к врачу и лечения;
• соблюдение рекомендаций врача;
• форма туберкулеза (наиболее опасны генерализованная, диссеминированная и кавернозно-фибринозная).

Если своевременно и в полном объеме лечить турбович, то можно продлить человеку жизнь на 20-30 лет. Одновременно с ВИЧ и туберкулезом вместе живут пациенты недолго в случае игнорирования симптомов и самолечения.